Ήταν ιδιαίτερα χρήσιμη η σχετικά πρόσφατη (19-2-2008) παρέμβαση του Προϊσταμένου της Εισαγγελίας Πρωτοδικών Θεσσαλονίκης στο θέμα της ελεγχόμενης συνταγογράφησης των «υποκατάστατων» στα ναρκωτικά. Συνηγορώντας υπέρ της δυνατότητας να γίνεται και από ιδιώτες γιατρούς, έδωσε αφορμή να επεκταθεί ο δημόσιος διάλογος πάνω σε ένα από τα πολλά ανοιχτά θέματα της αντιναρκωτικής πολιτικής στην Ελλάδα, που αποδείχτηκε πολυφωνικός, με διχογνωμίες, αλλά και κάποια βασικά σημεία συμφωνίας ανάμεσα στις διαφορετικές απόψεις.

Οι γνώσεις μας γύρω από την αιτιολογία της εξάρτησης είναι ακόμη αρκετά περιορισμένες και, επιπρόσθετα, δεν είναι λίγες οι απόψεις που κατά καιρούς στοιχίζονται πίσω από μονομερείς υποθέσεις βιολογικού, ψυχολογικού, κοινωνικού, οικονομικού, κ.ά. προσανατολισμού. Κατά τη γνώμη μου, καμία από αυτές τις υποθέσεις δεν αρκεί από μόνη της για την ερμηνεία του προβλήματος, που μόνο μέσα από συνδυαστικές αναζητήσεις μπορεί να προκύψει. Γι’ αυτό και ένα πρώτο σημείο συμφωνίας, που αρχίζει να αναφαίνεται ανάμεσα στις διαφορετικές απόψεις, είναι ότι η εξάρτηση αποτελεί τελικά ένα σύνθετο βιο-ψυχο-κοινωνικό φαινόμενο.

Η αιτιολογική υπόθεση που υιοθετεί κάποιος είναι σημαντική γιατί προσδιορίζει, κατά βάση, και τη θεραπευτική του πρόταση. Γι’ αυτό και ένα δεύτερο σημείο συμφωνίας ανάμεσα στα διαφορετικής αφετηρίας προγράμματα, που αποτελεί και σημαντικό στοιχείο των σύγχρονων θεραπευτικών πολιτικών, είναι ο πλουραλισμός των θεραπευτικών προτάσεων. Η εφαρμογή, δηλαδή, όλων των διεθνώς δοκιμασμένων και αξιολογημένων θεραπευτικών προτάσεων, ώστε ο κάθε χρήστης να μπορεί να επιλέξει αυτή που του ταιριάζει καλύτερα.

Το δικαίωμα των ασθενών να επιλέγουν την θεραπευτική πρόταση που θα κληθούν να εφαρμόσουν είναι σήμερα ακλόνητη σταθερά του θεραπευτικού πολιτισμού μας και αυτό αφορά, βέβαια, και τις εξαρτήσεις. Όμως, στους παρεπιδημούντες στην Ιερουσαλήμ είναι γνωστό ότι, με τις επιλογές τους, οι χρήστες ουσιών δημιουργούν μερικές φορές στρεβλώσεις στη ζήτηση θεραπευτικών υπηρεσιών. Αυτό γεννά δύο ζητούμενα. Πρώτον, την επανεξέταση της ελκυστικότητας και της διεισδυτικότητας του κάθε προγράμματος, υπό τον αυτονόητο όρο ότι τούτο δεν θα επιχειρεί να στηρίξει την ελκυστικότητά του στον «στραγγαλισμό» του όποιου άλλου, επίσης διεθνώς, δοκιμασμένου και αξιολογημένου προγράμματος. Δεύτερον, την ανάπτυξη μιας κουλτούρας συνεργασιών ανάμεσα στα θεραπευτικά προγράμματα που θα ξεκινά από την κοινή υποδοχή των θεραπευτικών αιτημάτων και θα προχωρά, τουλάχιστον, έως τη δικτύωσή τους, εν είδη συγκοινωνούντων δοχείων, προκειμένου να προσελκύουν και να συγκρατούν στις τάξεις τους όσο γίνεται περισσότερους χρήστες ουσιών, έχοντας και την ευελιξία της διόρθωσης των αρχικά λαθεμένων ή στη συνέχεια μεταβαλλόμενων θεραπευτικών αιτημάτων και δυνατοτήτων των χρηστών. Από κάθε άποψη, είναι καλύτερο να προσφέρεις στους χρήστες τον έλεγχο, τη φροντίδα και τη στόχευση ενός θεραπευτικού προγράμματος από το να τους εγκαταλείπεις αβοήθητους στο πεζοδρόμιο. Αυτονόητα, αυτό απαιτεί τη δημιουργία ενός δικτύου θεραπευτικών υπηρεσιών κλιμακούμενων απαιτήσεων και στοχεύσεων, από τη μείωση της βλάβης έως την απεξάρτηση, έτσι ώστε να τονωθεί η ελκυστικότητα της θεραπευτικής προσπάθειας· για να μπορέσουμε, πράγματι, να προσελκύσουμε και να συγκρατήσουμε σ’ αυτή όσο γίνεται περισσότερους χρήστες, προσφέροντάς τους διαφοροποιημένες υπηρεσίες, αντίστοιχες με το κίνητρο, το αίτημα, τις δυνατότητες και τις ανάγκες τους.

Σε ένα τέτοιο δίκτυο υπηρεσιών, τα προγράμματα υποκατάστατων (αλλά και άλλες, αναξιοποίητες ακόμη στη χώρα μας, υπηρεσίες ιατρικής και ψυχοκοινωνικής στήριξης των ενεργών χρηστών), αποτελούν την ελκυστικότερη παράμετρο. Δεν παραγνωρίζω τον κίνδυνο να συνεχίσουμε να αντιλαμβανόμαστε την άποψη αυτή με ανταγωνιστικό και αντιπαραγωγικό τρόπο, μπορούμε όμως να την αξιοποιήσουμε θετικά. Η ελκυστικότητα, πάντως, των υπηρεσιών που παρέχουμε δεν είναι πολυτέλεια, είναι ανάγκη.

Η διαπίστωση ότι τα προγράμματα υποκατάστατων αδυνατούν να ανταποκριθούν στην υπάρχουσα ζήτηση, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι ο ρυθμός ανάπτυξής τους είναι βραδύτατος (κατά μέσο όρο 1½ νέα μονάδα ανά έτος), μας οδηγούν στο απαισιόδοξο συμπέρασμα ότι θα χρειαστούν πολλά χρόνια για να καλυφτεί η επικράτεια. Φυσικός, λοιπόν, ο προβληματισμός κι η αναζήτηση λύσεων από τη διεθνή εμπειρία. Σύμφωνα μ’ αυτήν, οι τρόποι χορήγησης των υποκατάστατων είναι δύο. Χορηγούνται είτε μόνο μέσω εξειδικευμένων κέντρων, όπως συμβαίνει στην Ελλάδα, είτε μέσω ενός μικτού συστήματος, που περιλαμβάνει τόσο εξειδικευμένα κέντρα, όσο και ελεγχόμενη συνταγογράφηση από ένα σώμα ιδιωτών γιατρών που έχουν λάβει την απαραίτητη εκπαίδευση, αναλαμβάνοντας τις αυτονόητες υποχρεώσεις τους, πράγμα που συμβαίνει στις περισσότερες χώρες της Ε.Ε., τις Η.Π.Α., τον Καναδά και την Αυστραλία. Είναι προφανές ότι αυτό το μικτό σύστημα διευρύνει τη βάση υποδοχής των θεραπευτικών αιτημάτων και δίνει λύση στο πρόβλημα της λίστας αναμονής. Δίνει λύση δηλαδή στο πρόβλημα χιλιάδων πασχόντων που ζητούν ενυπόγραφα τη συμμετοχή τους στη θεραπευτική διαδικασία και δεν μπορούν να την λάβουν, κατά παράβαση κάθε έννοιας ορθής, αποτελεσματικής και ευαίσθητης πολιτικής της υγείας. Υπάρχουν όμως και ενστάσεις στην εφαρμογή ενός τέτοιου μέτρου. Θα τις συνοψίσουμε, σχολιάζοντας τες.

Η πρώτη ένσταση αφορά στην περίφημη ελληνική ιδιαιτερότητα. Θα πρέπει να σημειώσω ότι σ’ όλο τον κόσμο, για τους ίδιους λόγους οδηγούνται οι άνθρωποι στην κατάχρηση και την ουσιοεξάρτηση. Τα ίδια ψυχοκοινωνικά προβλήματα αντιμετωπίζουν οι ίδιοι, οι οικογένειές τους και οι κοινωνίες· από τα ίδια προβλήματα υγείας μαστίζονται και τα ίδια προβλήματα δημόσιας υγείας εγκυμονούν. Θα πρέπει, συνεπώς, να σχετικοποιήσουμε τον τρόπο που κατανοούμε αυτή την ιδιαιτερότητα, ενώ παράλληλα θα πρέπει να δεχθούμε ότι παντού υπάρχουν, πράγματι, κάποιες ιδιαίτερες συνθήκες, γι’ αυτό εξάλλου και δεν υλοποιείται η συνταγογράφηση με πανομοιότυπο τρόπο σ’ όλες τις χώρες, αλλά ανταποκρίνεται στις εθνικές συνθήκες. Σχεδόν πουθενά, όμως, δεν χρησιμοποιείται αυτή η ένσταση-λάστιχο για τον αποκλεισμό του μέτρου.

Η δεύτερη ένσταση συνδέεται με την άποψη ότι η εξάρτηση δεν είναι ασθένεια· προς τι, λοιπόν, η εμπλοκή των γιατρών; Θεωρώ ότι, ανεξάρτητα από το εάν είναι ή δεν είναι ασθένεια η εξάρτηση, οι χρόνιοι εξαρτημένοι χρήστες ηρωΐνης, στους οποίους και απευθύνονται τα προγράμματα υποκαταστάτων, είναι βαριά πάσχοντα άτομα που χρήζουν άμεσης βοήθειας, την οποία ένας εκπαιδευμένος κι ευαισθητοποιημένος γιατρός μπορεί να προσφέρει, εφόσον διαθέτει και τα αποτελεσματικά μέσα· και τα υποκατάστατα είναι τέτοια.

Η τρίτη ένσταση σχετίζεται με την άποψη ότι τα υποκατάστατα δεν είναι φάρμακα. Είναι ασφαλώς ειδικά φάρμακα και το ειδικό έχει να κάνει κυρίως με τους κινδύνους εξωθεραπευτικής κατάχρησής τους. Γιατί η δυνατότητά τους να καταλαμβάνουν τους υποδοχείς, να καταστέλλουν το στερητικό σύνδρομο και να εξαλείφουν τη βιολογική ανάγκη επανάληψής της χρήσης κατά τη διάρκεια δράσης τους δεν αμφισβητείται. Τα υποκατάστατα είναι, λοιπόν, ειδικά αποτελεσματικά φάρμακα, τα οποία βεβαίως καθιστά αποτελεσματικότερα η σύνδεσή τους με ψυχοκοινωνικές υπηρεσίες και έχουν ως στόχο τη σταδιακή αποχή από τη χρήση ουσιών για όσους αυτό είναι εφικτό ή τη διασφάλιση ενός αξιοπρεπούς επιπέδου ζωής, παρότι θα συνεχίσουν να παραμένουν εξαρτημένοι από το φάρμακο-υποκατάστατο, για όσους δεν είναι εφικτός ο πρώτος στόχος. Σε κάθε περίπτωση, λειτουργικός στόχος θα πρέπει να είναι η όσο γίνεται μεγαλύτερη αυτονομία του ασθενούς στον τρόπο λήψης του φαρμάκου, ώστε να μη συνδέεται εσαεί η καθημερινότητά του με την επίσκεψη σε ένα θεραπευτικό πρόγραμμα. Συνεπώς θα μπορούσε και εδώ να παίξει θετικό ρόλο η συνταγογράφηση.

Η τέταρτη ένσταση απορρέει από το φόβο της ανάπτυξης μαύρης αγοράς υποκαταστάτων. Μα αυτή υπάρχει, προϋπήρχε των προγραμμάτων υποκαταστάτων στην Ελλάδα και θα συνεχίσει να υπάρχει, εφόσον δεν καλύπτεται με νόμιμο και συντεταγμένο τρόπο η ζήτηση αυτής της θεραπευτικής προσέγγισης, ακόμα και υπό τους αυστηρούς όρους που έχει θεσπίσει η πολιτεία. Η μαύρη αγορά οφείλεται στην έλλειψη αυτών των υπηρεσιών και κινδυνεύει μόνο από τη νόμιμη και επαρκή προσφορά τους.

Η πέμπτη ένσταση κρούει τον κώδωνα της εμπορευματοποίησης αυτών των υπηρεσιών. Και πράγματι, οι θεραπευτικές υπηρεσίες για τους εξαρτημένους είναι ίσως οι τελευταίες που δεν έχουν εκχωρηθεί στον ιδιωτικό τομέα υγείας, κάτι που πρέπει να διαφυλαχθεί. Από την άλλη πλευρά, όμως, θα πρέπει να δούμε ότι ο εξαρτημένος ασθενής είναι ο μόνος ασθενής που δεν έχει το πλήρες δικαίωμα επιλογής, ανάμεσα στον ιδιωτικό και το δημόσιο τομέα, όταν ο δημόσιος τομέας αδυνατεί να ανταποκριθεί στη ζήτηση κάποιων υπηρεσιών. Έτσι, στην ίδια λογική της μαύρης αγοράς των υποκαταστάτων, άρχισε να δημιουργείται στη χώρα μας και μια γκρίζα αγορά θεραπευτικών υπηρεσιών για χρήστες.

Ο φόβος της εμπορευματοποίησης φαίνεται να συνδέεται περισσότερο με τη χορήγηση υποκαταστάτων από ιδιώτες γιατρούς και λιγότερο με την παροχή ψυχοκοινωνικών υπηρεσιών από τους ίδιους γιατρούς. Δηλαδή, εμπιστευόμαστε έναν ιδιώτη ψυχίατρο να παρέχει ψυχοκοινωνικές υπηρεσίες σε έναν χρήστη, αλλά όχι τον ίδιο ψυχίατρο όταν παρέχει ψυχοκοινωνικές υπηρεσίες χορηγώντας και υποκατάστατα.

      Ως εμπορευματοποίηση, κάτω από τις ιδιαίτερες στην Ελλάδα σχέσεις του ιδιωτικού τομέα υγείας με το ασφαλιστικό σύστημα, αντιλαμβανόμαστε τον κίνδυνο:

• Να επωμισθεί ο βαριά πάσχων και οικονομικά εξαθλιωμένος πληθυσμός ένα σημαντικό οικονομικό κόστος.
• Να παρατηρηθεί ανεξέλεγκτη ένταξη στο σύστημα χορήγησης και, συνακόλουθα, ανεξέλεγκτη συνταγογράφηση υποκαταστάτων.
• Να προκύψει ποιοτική υποβάθμιση των σχετικών υπηρεσιών.

Δύο παρατηρήσεις επ’ αυτών: (α) η διεθνής εμπειρία δεν δικαιώνει αυτούς τους φόβους, εκτός κι αν στηριζόμαστε στις εξαιρέσεις της, (β) θα μπορούσε να υπάρξει ενδιάμεση λύση, προσαρμοσμένη στις όποιες ελληνικές ιδιαιτερότητες και με σεβασμό στα σημεία συμφωνίας και διαφωνίας της πιο πάνω ανάλυσης.

      Θα μπορούσε ένα σώμα εθελοντών ιδιωτών γιατρών, έπειτα από εκπαίδευση, να συμβληθεί με τον ΟΚΑΝΑ και να αναλάβει την περίθαλψη ενός συγκεκριμένου αριθμού χρηστών, με συγκεκριμένους όρους που θα ανταποκρίνονται στο θεραπευτικό πλαίσιο του Οργανισμού. Η εισαγωγή στο σύστημα χορήγησης να γίνεται μόνο μέσω των μονάδων του ΟΚΑΝΑ, ώστε να αποφεύγεται η ανεξέλεγκτη εισαγωγή σ’ αυτό, οι ποιοτικές προδιαγραφές λειτουργίας του να ελέγχονται από τον ΟΚΑΝΑ, ώστε να αποφεύγεται η υποβάθμισή τους, οι γιατροί να αμείβονται από τον ΟΚΑΝΑ κατόπιν κοστολόγησης των υπηρεσιών τους, ώστε να αποφεύγεται η οικονομική αφαίμαξη των χρηστών και των οικογενειών τους.

Η συνοπτική αυτή πρόταση για μια ελεγχόμενη συνταγογράφηση των υποκαταστάτων, με έλλογη υποχρέωση παροχής των συνοδευτικών υπηρεσιών, θα περιόριζε τις ανάγκες του ΟΚΑΝΑ σε νέες μονάδες· αυτές θα χρειάζονταν σε στρατηγικά σημεία της επικράτειας για να ρυθμίζουν τις εισαγωγές και να υποδέχονται τα δυσκολότερα περιστατικά και θα απέτρεπε κάθε πρόθεση χυδαίας εμπορευματοποίησης και ποιοτικής υποβάθμισης αυτών των υπηρεσιών. Προϋπόθεση, βέβαια, η ύπαρξη γιατρών που θα θελήσουν να ασχοληθούν σοβαρά με τους χρήστες ουσιών.