Από τα πρώτα της βήματα η ψυχοσωματική ιατρική αναπτύχθηκε μέσω της ψυχοφυσιολογίας και της ψυχανάλυσης και εξελίχθηκε βαθμιαία έτσι ώστε να καταστεί στις μέρες μας ουσιαστικά μια υποειδικότητα της ψυχιατρικής αφιερωμένη στην ψυχιατρική φροντίδα ασθενών που παρουσιάζουν σύνθετα ιατρικά προβλήματα [1]. Μάλιστα, το 2005, η Επιτροπή Χορήγησης της Ειδικότητας της Ψυχιατρικής των Ηνωμένων Πολιτειών αποφάσισε για πρώτη φορά την θέσπιση εξετάσεων για την χορήγηση του τίτλου της υποειδικότητας της Ψυχοσωματικής Ιατρικής. Η απόφαση αυτή έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς συνιστά μια θεσμική κατοχύρωση ενός πεδίου της ψυχιατρικής που εδώ και δεκαετίες λειτουργεί και αναπτύσσεται διαρκώς, πεδίου που είναι γνωστό ως Συμβουλευτική-Διασυνδετική Ψυχιατρική (Σ-ΔΨ). Σταδιακά, οι υπηρεσίες της διασυνδετικής ψυχιατρικής άρχισαν να λαμβάνουν περισσότερο οργανωμένη μορφή, καλύπτοντας ολοένα και περισσότερες ανάγκες. Έτσι, σήμερα, σε πολλά Γενικά Νοσοκομεία υπάρχουν συγκροτημένα αυτόνομα τμήματα Σ-ΔΨ που παρέχουν ολοκληρωμένες κλινικές υπηρεσίες στους νοσηλευόμενους στις κλινικές του νοσοκομείου ασθενείς, ενώ παρέχουν επίσης εκπαίδευση στο υπόλοιπο μη-ψυχιατρικό προσωπικό του Νοσοκομείου. Συμβάλλουν επίσης ουσιαστικά στην ευαισθητοποίηση όλων όσοι έρχονται σε επαφή με τις υπηρεσίες του νοσοκομείου σε θέματα ψυχικής υγείας και στην ελαχιστοποίηση του στίγματος της ψυχικής νόσου.

      Οι πρόσφατα δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την εκπαίδευση στην Σ-ΔΨ τονίζουν πως οι ειδικοί των τμημάτων Σ-ΔΨ θα πρέπει να είναι σε θέση να κατανοούν επαρκώς και με σαφήνεια τα διάφορα θέματα μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης που αναδύονται από την αλληλεπίδραση μεταξύ των ιατρών, των ασθενών και του προσωπικού του Νοσοκομείου και να έχουν την ικανότητα να αρτιώνουν αυτή την γνώση μέσω της διαμόρφωσης μιας υπόθεσης εργασίας και συνακόλουθα ενός κατάλληλου θεραπευτικού σχεδιασμού [2]. Κι αυτό γιατί στο νοσοκομειακό πλαίσιο, η παλινδρόμηση στην οποία εξ ορισμού βρίσκεται ο πάσχων κινητοποιεί σε αυτόν έντονες μεταβιβαστικές επιθυμίες. Έτσι, για παράδειγμα, σε μια θετική προς τον θεράποντα ιατρό του μεταβίβαση, ο πάσχων επιθυμεί να ευχαριστήσει το γιατρό του, όπως το μικρό παιδί επιθυμεί να ικανοποιήσει τη μητέρα του ώστε να κερδίσει την αγάπη της, συνθήκη που επιτρέπει συνήθως αποτελεσματικές παρεμβάσεις από την πλευρά του θεραπευτή. Από την άλλη πλευρά, η εργασία στην Σ-ΔΨ κινητοποιεί ιδιαίτερα έντονα αντιμεταβιβαστικά συναισθήματα. Πολλές καταστάσεις, στο ιατρικό πλαίσιο, μπορεί να προκαλέσουν στον Ψυχίατρο της Σ-ΔΨ συναισθήματα θυμού, ανταγωνισμού ή ματαίωσης. Η ταυτότητα του ψυχιάτρου ως ιατρού συχνά αμφισβητείται. Συχνά, επίσης, οι ψυχίατροι εργάζονται σε συνθήκες δύσκολες, τόσο από πλευράς θεραπευτικού πλαισίου όσο και από πλευράς σωματικής κόπωσης. Επίσης, από τη φύση του ρόλου του, ο ψυχίατρος είναι υποχρεωμένος να λειτουργήσει ενσυναισθητικά, ταυτιζόμενος συχνά με τη λύπη, τη δυστυχία και την απελπισία του ασθενούς, με κίνδυνο να κατακλυστεί από συναισθήματα ματαιότητας και απαισιοδοξίας. Η ταύτιση με τον ασθενή που πεθαίνει μπορεί να είναι «ακαριαία», κινητοποιώντας στους θεραπευτές ιδιαίτερα έντονα συναισθήματα σχετικά με την δική τους στάση απέναντι στη νόσο, την απώλεια και τον θάνατο. Και μάλιστα, όλα αυτά συμβαίνουν κατακλυσμιαία, καθώς ο ψυχίατρος δεν έχει τον χρόνο να οργανώσει τους αμυντικούς του μηχανισμούς ώστε να προστατευτεί, διεργασία που συνήθως έχει συντελεστεί στην πλειονότητα των ασθενών που καλείται να βοηθήσει.

      Ένα ιδιαίτερα κρίσιμο σημείο για την κατανόηση της δυναμικής που αναπτύσσεται στο πλαίσιο της Σ-ΔΨ είναι το γεγονός ότι ο ασθενής παραπέμπεται στον ψυχίατρο της Σ-ΔΨ από τον θεράποντα ιατρό του, κάτι που σημαίνει ότι και ο ιατρός του ασθενούς αναζητά επίσης την ιατρική συμβουλή και βοήθεια του ψυχιάτρου της Σ-ΔΨ. Στην ήδη διαμορφωμένη, δηλαδή, θεραπευτική σχέση μεταξύ θεράποντος ιατρού και ασθενούς, η οποία διαμεσολαβείται ούτως ή άλλως από έντονα μεταβιβαστικά συναισθήματα, παρεμβαίνει ο ψυχίατρος, ως τρίτος πόλος, ο οποίος φροντίζει μεν κυρίως τον ασθενή, «φροντίζει», όμως, κατά μία έννοια και με άλλον τρόπο, και τον θεράποντα ιατρό. Έτσι, ο ψυχίατρος πιθανόν να έχει εδώ τον χαρακτήρα ενός «αντικειμένου» και για τον ιατρό που παραπέμπει, αποκτώντας με τον τρόπο αυτό τον χαρακτήρα ενός «τρίτου αντικειμένου». Μέσα λοιπόν σε αυτό το συγκεκριμένο πλαίσιο της μοναδικής αυτής «θεραπευτικής τριάδας» –ο ασθενής, ο ιατρός και ο ψυχίατρος της Σ-ΔΨ– τα μεταβιβαστικά και αντιμεταβιβαστικά φαινόμενα που αναπτύσσονται ίσως είναι περισσότερο σύνθετα από ό,τι συνήθως.

      Κλασικά ως μεταβίβαση εννοούμε την κατάσταση εκείνη η οποία σχετίζεται με τις αντιδράσεις και τα συναισθήματα του ασθενούς προς τον αναλυτή του, που έχουν τις ρίζες τους στις πρώιμες σχέσεις και φαντασιώσεις του ασθενούς, ενώ η αντιμεταβίβαση αφορά στις στάσεις και τα συναισθήματα του αναλυτή προς τον ασθενή, που πυροδοτούνται από τον ασθενή και προέρχονται από τις πρώιμες σχέσεις του αναλυτή [3,4]. Όμως, η μεταβίβαση και η αντιμεταβίβαση αναπτύσσονται επίσης και σε κάθε στενή σχέση. Όπως ο Brenner [5] έχει τονίσει, «κάθε αντικειμενότροπη σχέση είναι μια νέα προσθήκη στις πρώτες καθοριστικές μορφές προσκόλλησης της παιδικής ηλικίας… Η μεταβίβαση είναι πανταχού παρούσα, αναπτύσσεται σε κάθε ψυχαναλυτική κατάσταση, επειδή ακριβώς αναπτύσσεται σε κάθε κατάσταση όπου ένα πρόσωπο είναι σημαντικό στη ζωή κάποιου άλλου» (σελ. 194-195). Υπό αυτή την έννοια, το πλαίσιο της Σ-ΔΨ διαμεσολαβείται από έντονα και σύνθετα μεταβιβαστικά και αντιμεταβιβαστικά συναισθήματα και αντιδράσεις, που αναδύονται από την ανάπτυξη των σύνθετων σχέσεων μεταξύ των ψυχιάτρων, του προσωπικού των άλλων κλινικών και των ασθενών.

      Οι μέχρι σήμερα αναφορές στην βιβλιογραφία σχετικά με τα μεταβιβαστικά συναισθήματα και τις ανάλογες αντιδράσεις που αναπτύσσονται στο πλαίσιο της Σ-ΔΨ εστιάζουν το ενδιαφέρον τους σε ζητήματα που ανακύπτουν στη σχέση μεταξύ των ασθενών και των θεραπόντων ιατρών τους, ή μεταξύ των ασθενών και των ψυχιάτρων της Σ-ΔΨ [4,6], ενώ η μελέτη των αντιμεταβιβαστικών φαινομένων φαίνεται να περιορίζεται στα ζητήματα που αναδύονται από τις προσπάθειες του ψυχιάτρου της Σ-ΔΨ να τεκμηριώσει μια διάγνωση και να προσφέρει σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα μια θεραπεία η οποία θα αποδειχθεί όσο το δυνατόν γρηγορότερα αποτελεσματική [4,7]. Όμως, όπως ήδη έχει γίνει φανερό, ο ψυχίατρος της Σ-ΔΨ έχει να αντιμετωπίσει περισσότερο σύνθετα ζητήματα μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης, και, κυρίως, ζητήματα που προκύπτουν και από την σχέση μεταξύ του θεράποντος ιατρού και του ψυχιάτρου της Σ-ΔΨ [8]. Τέτοια ζητήματα, συχνά διαμεσολαβούνται, επίσης, και από ανάλογα φαινόμενα που προέρχονται από τη σχέση θεράποντος ιατρού και ασθενούς, κάτι που, αν και ιδιαίτερα σημαντικό για την εξέλιξη της θεραπείας του ασθενούς, δεν φαίνεται να τυγχάνει ιδιαίτερης προσοχής. Αυτή η «τριαδική σχέση» –ασθενής, θεράπων ιατρός, ψυχίατρος– διαμεσολαβείται από τα έντονα μεταβιβαστικά και αντιμεταβιβαστικά συναισθήματα όλων των ενεχόμενων σε αυτή την θεραπευτική «τριάδα». Μια περισσότερο ενδελεχής ανάλυση των θεμάτων αυτών, υπό το πρίσμα μιας ψυχαναλυτικής προσέγγισης, θα μπορούσε να προσφέρει ένα γονιμότερο έδαφος συνεργασίας μεταξύ των διαφόρων κλινικών, με σημαντικό όφελος τόσο (και κυρίως) για τον ασθενή, όσο και για τους επαγγελματίες υγείας που εμπλέκονται σε αυτή τη σύνθετη συνεργασία, όπως χαρακτηριστικά δείχνει η περίπτωση που ακολουθεί:

• Η περίπτωση αφορά έναν άνδρα 40 περίπου ετών, ο οποίος είχε εισαχθεί για νοσηλεία στην Αιματολογική-Ογκολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ιωαννίνων, καθώς πρόσφατα διεγνώσθη ότι πάσχει από Χρόνια Μυελογενή Λευχαιμία. Ο θεράπων ιατρός ζήτησε ψυχιατρική συμβουλευτική εκτίμηση λόγω του ότι ο ασθενής παρουσίαζε έντονα προβλήματα συμμόρφωσης με την συνιστώμενη θεραπευτική αγωγή.  Σύμφωνα με τον υπεύθυνο για τον ασθενή αιματολόγο, η συνιστώμενη φαρμακευτική αγωγή ήταν απολύτως απαραίτητη για τη θεραπεία της λευχαιμίας, ενώ δεν προκαλούσε καμία ανεπιθύμητη παρενέργεια τέτοια που να δικαιολογεί την κακή συμμόρφωση του ασθενούς με την αγωγή.

      Στην πρώτη συνέντευξη με τον ψυχίατρο της Σ-ΔΨ, ο ασθενής ανέφερε έντονο άγχος και παρουσίαζε συμπτώματα κατάθλιψης, τα οποία συμπεριλάμβαναν εξάντληση, αδυναμία, καταθλιπτική διάθεση, επίμονη δυσφορία, αισθήματα ενοχής και αναξιότητας, νευρικότητα, αϋπνία, αναποφασιστικότητα και αδυναμία να τα βγάλει πέρα με τις συνηθισμένες και καθημερινές του δραστηριότητες και υποχρεώσεις. Καθώς ξεδιπλωνόταν η ιστορία της ζωής του γινόταν όλο και περισσότερο φανερό πως καθ’ όλη τη διάρκειά της υπήρχαν έντονα και επίμονα δυσθυμικά χαρακτηριστικά που δυσχέραιναν σημαντικά τη λειτουργικότητά του. Φανερές ήταν, επίσης, οι συχνές επαναλαμβανόμενες προσπάθειες του ασθενούς να ελέγξει την ψυχιατρική συνέντευξη και συχνά απέφευγε να επεξεργαστεί ένα θέμα όταν του το ζητούσε ο ψυχίατρος. Παραδείγματος χάριν, αρχικά μιλούσε με μεγάλο δισταγμό και τόσο σιγά που πολλές φορές ήταν αδύνατο να ακουστεί, ενώ συχνά αρνιόταν να απαντήσει σε κάποια ερώτηση, παραμένοντας σιωπηλός ή ρωτώντας με τη σειρά του τον ψυχίατρο κάτι άσχετο ή κάτι που είχε σχέση με τις προσωπικές θέσεις και απόψεις του ψυχιάτρου. Αργότερα, επανειλημμένα διέκοπτε την συνέντευξη ζητώντας νερό ή θέλοντας να πάει αμέσως στην τουαλέτα ή ζητώντας να αναβάλει την συνέντευξη γιατί «περίμενε επισκέψεις». Όταν ο ψυχίατρος του επισήμανε αυτή τη στάση και του ζήτησε να τη συζητήσουν, ο ασθενής παραδέχτηκε πως, αν και είχε δώσει την συγκατάθεσή του στον γιατρό του γι’ αυτήν την ψυχιατρική συμβουλευτική εκτίμηση, ένοιωθε έντονα συναισθήματα ντροπής που θα τον έβλεπε ψυχίατρος, κάτι που γι’ αυτόν σήμαινε ότι «κάτι δεν πάει καλά με το μυαλό του». «Εξάλλου», είπε με έναν φανερά ενοχλημένο τρόπο, «δεν είμαι τόσο άρρωστος όσο αυτός, ο γιατρός μου, ισχυρίζεται. Αφού κάνω κάποιες εξετάσεις θα πάρω εξιτήριο και θα επιστρέψω στο σπίτι μου».

      Ο ψυχίατρος διέγνωσε καταρχάς ότι ο ασθενής παρουσιάζει εικόνα κατάθλιψης, κατέγραψε τις απαραίτητες πληροφορίες, ενημέρωσε τον αιματολόγο σχετικά με την κατάσταση του ασθενούς του, έδωσε οδηγίες για την προσθήκη στην φαρμακευτική του αγωγή ενός αγχολυτικού και ενός αντικαταθλιπτικού, ανανέωσε το ραντεβού του με τον ασθενή για την επόμενη ημέρα και ζήτησε εποπτεία στις εβδομαδιαίες μας συναντήσεις του τμήματος της Σ-ΔΨ.

      Στη συνάντηση της ομάδας των εργαζομένων στην Σ-ΔΨ συζητήθηκαν τα περιορισμένα διαθέσιμα στοιχεία από την πρώτη αυτή συνέντευξη, διαμορφώθηκε μια πρώτη υπόθεση εργασίας για την θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς και σχηματοποιήθηκαν κάποιες πρώτες κατευθυντήριες γραμμές ώστε να καταστεί δυνατή μια ψυχοδυναμική αφήγηση ζωής (psychodynamic life narrative), η οποία θα συντελούσε ώστε να ενταχθεί η σωματική νόσος του ασθενούς στο πλαίσιο της τροχιάς της ζωής του. Ο επόπτης επισήμανε την έντονη μεταβιβαστική αντίδραση του ασθενούς που τον οδηγούσε στο να απορρίπτει τον γιατρό του, κάτι που εκφραζόταν με την μη συμμόρφωσή του με την προτεινόμενη φαρμακευτική αγωγή. Η γενικότερη αίσθηση ήταν πως αυτή η αντίδραση ήταν αποτέλεσμα της άρνησης των δικών του αρνητικών και επιθετικών συναισθημάτων, την οποία ακολουθούσε η προβολή τους προς τον θεράποντα αιματολόγο. Κατηγορούσε τον γιατρό του ότι «θεωρούσε την κατάσταση της υγείας του πιο σοβαρή από ό,τι πραγματικά ήταν», κατηγορώντας ουσιαστικά τον γιατρό του για την κατάστασή του. Φαίνεται πως φανταζόταν την κατάστασή του ως μια αυστηρή τιμωρία, η οποία έρχεται από μια σκληρή εξουσιαστική μορφή που αντιπροσωπεύεται από τον γιατρό του, ο οποίος παρατείνει και επιτείνει την δυσφορία του, προκαλώντας μια απαξιωτική συνάντηση με τον ψυχίατρο.

      Η συνάντηση του τμήματος Σ-ΔΨ κατέληξε στο να προταθεί ένα πρόγραμμα ψυχοθεραπευτικής παρέμβασης σχεδιασμένο με βάση τις παραπάνω υποθέσεις εργασίας. Όμως, την επόμενη ημέρα, όταν ο ψυχίατρος πήγε ξανά στην αιματολογική κλινική για το προγραμματισμένο ραντεβού του με τον ασθενή, διαπίστωσε με έκπληξη ότι ο ασθενής είχε πάρει εξιτήριο, χωρίς ο ψυχίατρος να ενημερωθεί, όπως ήταν αναμενόμενο και όπως απαιτείται από το πλαίσιο της συνεργασίας με τις άλλες κλινικές του νοσοκομείου. Θα πρέπει εδώ να σημειωθεί πως μια τέτοια τακτική, να μην ενημερώνεται το τμήμα Σ-ΔΨ,   δεν ήταν συνήθης στην μέχρι τότε συνεργασία μεταξύ των δυο κλινικών.

      Φαίνεται πως η πρώτη εκείνη συνάντηση του ασθενούς με τον ψυχίατρο είχε ως αποτέλεσμα την εγκατάσταση μιας καλής θεραπευτικής σχέσης, γιατί την επόμενη ημέρα ο ασθενής τηλεφώνησε στον ψυχίατρο και του ζήτησε μια νέα συνάντηση. Στην συνεδρία αυτή, ο ψυχίατρος με έκπληξη ανακάλυψε ότι ο αιματολόγος δεν είχε συνταγογραφήσει στον ασθενή την φαρμακευτική αγωγή που είχε συστήσει ο ψυχίατρος, παρόλο που η φαρμακευτική αγωγή που αφορούσε την αντιμετώπιση της λευχαιμίας είχε συνταγογραφηθεί με ακρίβεια και προσοχή. Θα πρέπει και πάλι να επισημανθεί πως ήταν η πρώτη φορά που ο συγκεκριμένος αιματολόγος παρέλειψε να συνταγογραφήσει φαρμακευτική αγωγή που συνεστήθη από ψυχίατρο της Σ-ΔΨ.

Πολλές υποθέσεις, ερμηνείες και εξηγήσεις θα μπορούσαν να διατυπωθούν πάνω σε αυτή την «παραπραξία» του αιματολόγου. Μια ματιά, όμως, στη δυναμική που αναπτύχθηκε σε αυτή την «τριαδική» σχέση ίσως θα μπορούσε να συμβάλει σημαντικά στη συζήτηση κλινικών θεμάτων και προβλημάτων που δημιουργούνται στο πλαίσιο της Σ-ΔΨ.

      Οι παραλείψεις του αιματολόγου κάλλιστα θα μπορούσαν να έχουν ως βάση της γένεσης τους το σύνθετο πεδίο των μεταβιβαστικών και αντιμεταβιβαστικών σχέσεων που αναπτύχθηκαν μεταξύ του ασθενούς, του αιματολόγου και του ψυχίατρου της Σ-ΔΨ. Ο ασθενής είχε πρόσφατα διαγνωσθεί ότι πάσχει από λευχαιμία, η ψυχιατρική του εξέταση έδειξε πως ήταν αγχώδης και καταθλιπτικός, ενώ από το ιστορικό του υπήρχαν ενδείξεις παρουσίας χρόνιων δυσθυμικών συμπτωμάτων. Έχει αναφερθεί πως η διάγνωση καρκίνου σε πολλές περιπτώσεις προκαλεί μια κρίση που συχνά οδηγεί σε παλινδρομήσεις και σε εκτεταμένη χρήση των αμυντικών μηχανισμών της σχάσης (splitting), της άρνησης και της προβλητικής ταύτισης [9]). Έχει επίσης αναφερθεί πως άτομα με δυσθυμία υιοθετούν συχνά τους αμυντικούς μηχανισμούς της προβολής, της παθητικής επιθετικότητας, της εκδραμάτισης και της προβλητικής ταύτισης [10]. Έτσι, στην περίπτωσή μας και στο πλαίσιο της μεταβιβαστικής σχέσης μεταξύ του ασθενούς και του αιματολόγου, είναι πολύ πιθανόν να πυροδοτήθηκε η διαδικασία της προβλητικής ταύτισης. Παραδείγματος χάριν, η αρχέγονη επιθετικότητα, τα αισθήματα ενοχής και η ανάγκη τιμωρίας μπορεί να προβλήθηκαν πάνω και «μέσα» στον αιματολόγο, ο οποίος έγινε με τον τρόπο αυτό ένα διωκτικό αντικείμενο που θα πρέπει ο ασθενής να αποφύγει. Ίσως έτσι εξηγείται και η μη συμμόρφωση του ασθενούς με την φαρμακευτική αγωγή. Έχει, όμως, ιδιαίτερο ενδιαφέρον πως μια παρόμοια διαδικασία προβλητικής ταύτισης φαίνεται πως πυροδοτήθηκε και στην «μεταβιβαστική» σχέση μεταξύ του αιματολόγου και του ψυχιάτρου της Σ-ΔΨ.

      Η προβλητική ταύτιση είναι μια ασυνείδητη διεργασία κατά την οποία ορισμένες πλευρές του ατόμου απορρίπτονται και αποδίδονται σε κάποιο άλλο άτομο. Η προβλητική ταύτιση συνήθως λαμβάνει χώρα σε τρία στάδια [11,12]: α) ο ασθενής προβάλλει μια αναπαράσταση του εαυτού ή του αντικειμένου στον θεραπευτή, β) ο θεραπευτής ταυτίζεται ασυνείδητα με αυτό που προβάλλεται και αρχίζει να νοιώθει ή να συμπεριφέρεται όπως η προβληθείσα αναπαράσταση του εαυτού ή του αντικειμένου υπαγορεύει, ως απάντηση στην διαπροσωπική πίεση που του ασκείται από τον ασθενή και γ) ιδανικά, το προβληθέν υλικό υφίσταται μια «ψυχολογική επεξεργασία», τροποποιείται από τον θεραπευτή, ο οποίος το «επιστρέφει» στον ασθενή μέσω της επανενδοβολής [3]. Όμως, η προβλητική ταύτιση δεν λαμβάνει χώρα μόνον στις ψυχοθεραπευτικές σχέσεις, αλλά συμβαίνει επίσης και έξω από αυτές [3], όπως επίσης και εντός του νοσοκομειακού πλαισίου [13]. Στις περιπτώσεις αυτές, οι προβολές μπορεί να επιστρέφουν στον προβάλλοντα με μια εντελώς διαστρεβλωμένη μορφή, αντί να εμπεριέχονται από τον δέκτη και να τυγχάνουν της κατάλληλης επεξεργασίας [3], καθώς αυτό που προσδιορίζει την τελική μορφή της αντιμεταβιβαστικής απάντησης δεν είναι άλλο παρά οι συγκρούσεις του ίδιου του προσώπου, επάνω στο οποίο προβλήθηκε το απαράδεκτο για τον προβάλλοντα υλικό [14]. Φαίνεται πως αυτό ακριβώς συνέβη και στην περίπτωσή μας, στις σχέσεις μεταξύ του ασθενούς, του αιματολόγου και του ψυχιάτρου της Σ-ΔΨ.

      Κατά τη διάρκεια της πρώτης φάσης της ενεργοποίησης της διαδικασίας της προβλητικής ταύτισης, ο ασθενής φαίνεται πως απορρίπτει τις δικές του επιθετικές πλευρές και τις προβάλλει, μέσω της μεταβιβαστικής τους σχέσης, στον αιματολόγο, ο οποίος θεωρείται «σκληρός» και «άκαμπτος». Στη συνέχεια, όπως δείχνει η εξέλιξη του περιστατικού, φαίνεται πως ο αιματολόγος ταυτίζεται με το προβληθέν «κακό» αντικείμενο και αρχίζει να νοιώθει και να συμπεριφέρεται όπως του υπαγορεύει η προβληθείσα εχθρική αναπαράσταση, ως απάντηση στην διαπροσωπική πίεση που του ασκείται από τον ασθενή. Τώρα ο αιματολόγος έχει δύο επιλογές: α) να μπορέσει να αναγνωρίσει ότι τα συναισθήματα που νοιώθει ανήκουν στον ασθενή του και απλώς έχουν προβληθεί σε αυτόν, και συνεπώς να μπορέσει να τα επεξεργαστεί και να «επιστρέψει» στον ασθενή το υλικό που προβλήθηκε πάνω του, αφού προηγουμένως το επεξεργασθεί ψυχολογικά και το τροποποιήσει ή β) να «επιστρέψει» στον ασθενή το υλικό που του προβλήθηκε χωρίς καμία επεξεργασία. Στην περίπτωση αυτή, θα συμπεριφερόταν όπως ακριβώς του υπαγορευόταν από το συναίσθημα που ένοιωθε. Κανείς, φυσικά, δεν θα προσδοκούσε από έναν αιματολόγο να κάνει μια τόσο βαθιά αυτο-ανάλυση και να «επεξεργαστεί» το «προβληθέν διωκτικό κακό αντικείμενο του ασθενούς». Ο αιματολόγος απλά έπραξε ασυνείδητα όπως ένοιωθε ή, μάλλον, όπως ένοιωθε ο ασθενής του. Και αντέδρασε όπως ο ασθενής του αντιδρούσε: δεν συμμορφώθηκε με την φαρμακευτική αγωγή. Έτσι, μέσω της «μεταβιβαστικής» του σχέσης με τον ψυχίατρο της Σ-ΔΨ, συμπεριφέρθηκε απέναντι στον ψυχίατρο ακριβώς όπως ο ασθενής του συμπεριφέρθηκε απέναντί του – μη-συμμορφούμενος με την φαρμακευτική αγωγή. Μέσω δε της αντιμεταβιβαστικής του αντίδρασης, «επέστρεψε» στον ασθενή όλη την εχθρότητα και επιθετικότητα που είχε προβληθεί σε αυτόν, χωρίς καμία επεξεργασία. Με τον τρόπο αυτό, ο ασθενής εξήλθε του νοσοκομείου χωρίς καμία πιθανότητα να θεραπευτεί από την κατάθλιψή του. Συνακόλουθα, μέσω της προβολής του αιματολόγου προς τον ψυχίατρο όλης της εχθρότητας του ασθενούς που προηγουμένως είχε προβληθεί σε αυτόν, ο ψυχίατρος κατέστη «ανίκανος και αναποτελεσματικός» ως θεραπευτής!

      Όπως ο Rodewig [15] επισημαίνει, η ίδια η σωματική νόσος μπορεί να πάρει αφεαυτής τον χαρακτήρα ενός «κακού» αντικειμένου: εν όψει της απειλής που προκαλείται από μια επικίνδυνη σωματική νόσο, το εγώ καταφεύγει σε αμυντικούς μηχανισμούς όπως η σχάση και η διαχωριστική προβλητική ταύτιση θετικών και αρνητικών αντικειμένων ή πλευρών του εαυτού, προβάλλοντας τις παντοδύναμες, εξιδανικευμένες επιθυμίες στον γιατρό και τις αρνητικές επιθυμίες στην ίδια τη νόσο. Αργότερα, έρχεται η απομυθοποίηση του γιατρού, η αποεπένδυσή του ως εξιδανικευμένου αντικειμένου, και ο γιατρός ταυτίζεται με τη νόσο. Έτσι, η νόσος «πηγαινοέρχεται» ανάμεσα στον γιατρό και στον ασθενή [15], με τον γιατρό να γίνεται ένα είδος «κακού» και «διωκτικού» αντικειμένου. Μέσα στο πλαίσιο της Σ-ΔΨ, το οποίο περιλαμβάνει την νόσο και τρεις παίκτες, η κατάσταση αυτή δυνητικά μπορεί να γίνει ακόμη πιο σύνθετη, καθώς ο ασθενής έχει την ευκαιρία να διασπάσει το αντικείμενο σε «κακό» αντικείμενο (στην περίπτωσή μας, τοποθετούμενο στον αιματολόγο) και σε «καλό» αντικείμενο (στην περίπτωσή μας, τοποθετούμενο στον ψυχίατρο της Σ-ΔΨ). Μια τέτοια κατάσταση σαφώς επηρεάζει τον αποτελεσματικό χειρισμό της περίπτωσης, καθώς οι συγκρούσεις του ασθενούς προβάλλονται τώρα προς τα έξω, μακριά του/της, και γίνονται αντικείμενο αντιπαράθεσης μεταξύ των δυο γιατρών.

      Η περίπτωση που περιγράφηκε απεικονίζει τις πολλές και διαφορετικές μεταβιβαστικές αντιδράσεις που διαμεσολαβούν το πλαίσιο της Σ-ΔΨ και τονίζει τον ρόλο του ψυχιάτρου της Σ-ΔΨ στην αναγνώριση και επίλυση των διαφόρων μεταβιβαστικών και αντιμεταβιβαστικών ζητημάτων που ανακύπτουν στις σύνθετες αυτές σχέσεις. Στην περίπτωσή μας, εάν ο ψυχίατρος δεν αναγνώριζε την υποκείμενη διεργασία της προβλητικής ταύτισης, θα «επέστρεφε» την προβληθείσα εχθρότητα πίσω στον αιματολόγο χωρίς καμία ψυχολογική επεξεργασία και τροποποίηση. Έτσι, θα κατηγορούσε αποκλειστικά τον αιματολόγο γι’ αυτή του την παράλειψη ή θα κατηγορούσε συνολικά την αιματολογική κλινική για τη δυσλειτουργία της, με συνέπεια να διαταραχθεί σοβαρά το κλίμα καλής συνεργασίας που υπήρχε μεταξύ των δυο κλινικών, της ψυχιατρικής και της αιματολογικής κλινικής. Καθήκον του ψυχιάτρου της Σ-ΔΨ είναι να αναγνωρίζει και να αντιμετωπίζει αποτελεσματικά αυτά τα αντιμεταβιβαστικά θέματα και να «επιστρέφει» το προβληθέν υλικό στον ιατρό της άλλης ειδικότητας τροποποιημένο, παρέχοντας τις κατάλληλες εξηγήσεις και ερμηνείες, ενισχύοντας με τον τρόπο αυτό τις επαγγελματικές σχέσεις μεταξύ των δυο κλινικών.

      Η προβλητική ταύτιση δεν αναπτύσσεται μόνον στους ψυχιατρικούς ασθενείς, αλλά και σε φυσιολογικές ή νευρωτικές οργανώσεις της προσωπικότητας [16]. Όπως ο Hamilton [16] το έθεσε: «όλοι μας, καθώς μεγαλώνουμε και αλλάζουμε, χρειαζόμαστε συνεχώς να προσδιορίζουμε και να ξανα-προσδιορίζουμε τους εαυτούς μας σε σχέση με τους άλλους». Έτσι, η συνεργασία των επαγγελματιών υγείας διαφορετικών ειδικοτήτων είναι κρίσιμος παράγοντας για την επίτευξη ισχυρών θεραπευτικών συμμαχιών τέτοιων, που να επιτρέπουν την έγκαιρη αναγνώριση και επεξεργασία της προβλητικής ταύτισης, η οποία, εάν μείνει άθικτη, μπορεί να διαταράξει σοβαρά τις επαγγελματικές σχέσεις, αλλά και να υπονομεύσει την θεραπεία των ασθενών [17]. Είναι τεκμηριωμένο πως το ιατρικό και το νοσηλευτικό προσωπικό μπορεί να δουλέψει πολύ πιο αποτελεσματικά με τους ασθενείς, όταν του παρέχεται μια δυνατότητα κατανόησης της θεωρίας των πρώιμων αντικειμενοτρόπων σχέσεων, της ανάπτυξης των αμυντικών μηχανισμών της προβλητικής ταύτισης και της σχάσης, και των δικών του αντιμεταβιβαστικών αντιδράσεων απέναντι στους ασθενείς και τις νόσους τους [18]. Η συμμετοχή του μη-ψυχιατρικού προσωπικού στις ομαδικές συναντήσεις και εποπτείες των τμημάτων της Σ-ΔΨ θα μπορούσε να τους επιτρέψει να αντιμετωπίζουν αποτελεσματικότερα αυτά τα σοβαρά και γεμάτα ένταση αντιμεταβιβαστικά συναισθήματα, ενώ η επαφή ιδιαίτερα των ειδικευόμενων ιατρών όλων των ειδικοτήτων με τις μοναδικές αυτές πλευρές του περιβάλλοντος της Σ-ΔΨ θα μπορούσε να αποδειχθεί πολύτιμη.

Η συμμετοχή όλων των εμπλεκόμενων με τον ασθενή, που νοσηλεύεται στο νοσοκομείο επαγγελματιών υγείας, στις συναντήσεις των τμημάτων Σ-ΔΨ θα μπορούσε να συμβάλει επίσης σημαντικά στην διεπιστημονική συζήτηση των σύνθετων θεμάτων που έχουν σχέση με την υγεία και τη νόσο και ίσως, κάποια στιγμή, να βοηθήσει να πλησιάσουμε σε αυτό που είναι από όλους μας επιθυμητό, την αποφυγή της «σχάσης» ανάμεσα σε «ψυχή» και «σώμα», στην προσέγγιση δηλαδή του ασθενούς ως «ενότητας» και όχι ως «χωρισμένης» σε «ψυχή» και «σώμα» οντότητας. Ίσως, τότε, να αποδειχθεί περιττή και η ύπαρξη ακόμη ενός τμήματος «Διασυνδετικής» Ψυχιατρικής, καθώς «Δια-Συνδέω» σημαίνει πως αποδέχομαι ότι τα πράγματα είναι «χώρια» μεταξύ τους και προσπαθώ να τα «Συνδέσω».