Γενική Εισαγωγή

Η ταυτότητα ή εξατομίκευση οποιασδήποτε νοσολογικής ενότητας ή είδους παθολογικής οργανισμικής διεργασίας συνίσταται στο απαρτιωμένο σύνθετο πλέγμα αιτιοπαθογενετικών και παθοφυσιολογικών μηχανισμών, καθώς και των κλινικών εκδηλώσεών της. Κατ’ αντιδιαστολή, η ταυτοποίησή της εκκινεί συνήθως από την ανακάλυψη και συστηματική περιγραφή των κανονικοτήτων των κλινικών εκδηλώσεών της και της χρονικής διάρκειάς τους (στάδιο ταυτοποίησης αμιγώς κλινικών συνδρόμων). Η ενδεχόμενη, αργότερα, ανακάλυψη των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, που ενέχονται στην ανάδυση των κλινικών συνδρόμων, αναβαθμίζει την ταυτοποίησή τους ως κλινικο-παθο-φυσιολογικών πλέον συνδρόμων, όπως π.χ. στην περίπτωση της ανακάλυψης της δυσλειτουργίας του μηχανισμού ρύθμισης των επιπέδων γλυκόζης από την ινσουλίνη του παγκρέατος ως κεντρικού παθοφυσιολογικού μηχανισμού του κλινικού συνδρόμου του σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον, η εν λόγω ανακάλυψη δικαιολογεί την περισσότερο εκλεπτυσμένη αναπεριγραφή του εκάστοτε κλινικού συνδρόμου.

Στην περίπτωση του προηγούμενου παραδείγματός μας, η εν λόγω ανακάλυψη επέτρεψε τη διαγνωστική σχάση του κλινικού συνδρόμου του σακχαρώδη διαβήτη σε διαβήτη τύπου-Ι (ινσουλινοεξαρτώμενο) και διαβήτη τύπου-ΙΙ (μη- ινσουλινοεξαρτώμενο). Εξάλλου, τυχόν μεταγενέστερη περαιτέρω πρόοδος και ανακάλυψη αιτιο-παθογενετικών μηχανισμών επιτρέπει την ακόμη περισσότερο εκλεπτυσμένη αναπεριγραφή του κλινικο-παθοφυσιολογικού συνδρόμου και την εκ νέου αναβάθμισή του σε νοσολογική ενότητα, όπως π.χ. στην περίπτωση της πνευμονίας και της αιτιολογικής πλέον διαγνωστικής διάκρισης του κλινικο-παθοφυσιολογικού συνδρόμου της σε βακτηριακή, ιογενή και πλασματοκυτταρική πνευμονία. Τέλος, η ραγδαία πρόοδος της εφαρμογής της Μοριακής Βιολογίας στην Παθολογία δικαιολογεί την ακόμη περισσότερο εκλεπτυσμένη ταυτοποίηση νοσολογικών ενοτήτων.

Κατ’ αντιδιαστολή προς την ιατρική, η σύγχρονη ψυχιατρική νοσολογία διανύει ακόμη εν πολλοίς το πρώτο ακόμη στάδιο, δηλαδή αυτό των αμιγώς κλινικών συνδρόμων. Μεταξύ αυτών δεσπόζουσα θέση κατείχε, καθ’ όλη την διάρκεια του εικοστού αιώνα, η διάκριση μεταξύ σχιζοφρενικών και διπολικών διαταραχών (μανιοκαταθλιπτικής ψύχωσης). Η εν λόγω διάκριση τέθηκε από τον κορυφαίο γερμανό ψυχίατρο Emil Kraepelin (1856-1926), εξού και η απόκλισή τους ως «κραιπελίνειας διχοτομίας» (Kraepelin 1899). Στην αυγή ωστόσο του τρέχοντος αιώνα, αρκετοί ερευνητές, κυρίως από το πεδίο της ψυχιατρικής γενετικής, ορμώμενοι από ευρήματα μελετών, που ανέδειξαν κοινούς γονιδιακούς παράγοντες σε αμφότερες τις διαταραχές, εισηγήθηκαν την κατάλυση της «κραιπελίνειας διχοτομίας» και την αντικατάστασή της από ένα «φάσμα ψυχωτικού συνεχούς» (Craddock N & Owen M 2005). Προπομπό της πρόσφατης αυτής αμφισβήτησης, αποτέλεσε το συστηματικό κριτικό έργο του Timothy Crow, ο οποίος υποστηρίζει σθεναρά την υπόθεση του ψυχωτικού συνεχούς, ορμώμενος ωστόσο από διαφορετική αφετηρία. Κατ’ αυτόν, η ανθρώπινη επιρρέπεια στην ψύχωση συνυφαίνεται με την διεργασία ανάδυσης της γλωσσικής ικανότητας στα μέλη του Homo sapiens sapiens (Crow 1990). Στο παρόν άρθρο, θα επιχειρήσουμε μια συνοπτική ανασκόπηση των συναφών ευρημάτων της σύγχρονης ψυχοπαθολογικής επιστημονικής έρευνας και μια εξίσου βραχεία αποτίμηση της δικαιολογησιμότητας της αμφισβήτησης της «κραιπελίνειας διχοτομίας».

Βραχεία επισκόπηση πρόσφατων ερευνητικών δεδομένων

Η συναφής έρευνα επικεντρώνεται κυρίως στη συγκριτική εξέταση πολλών υποψηφίων αιτιο-παθογενετικών παραγόντων και δευτερευόντως στη σκιαγράφηση των παθογενετικών μηχανισμών στους οποίους αυτοί εμπλέκονται (βλέπε Malhi et al. 2008). Στο πεδίο της αμιγώς γενετικής έρευνας, πρόσφατα ευρήματά της συνηγορούν υπέρ της εν μέρει κοινής γενετικής ευαλωτότητας και επιρρέπειας σε διπολική νόσο και σε σχιζοφρενική διαταραχή. Η κοινή αυτή επιρρέπεια ασκείται: (α) από το γονίδιο που ενέχεται στον σχηματισμό του ενεργοποιητή της οξειδάσης των D-αμινοξέων, που εδράζεται στο χρωμόσωμα 13q, το καλούμενο «διαρρηχθέν» στη σχιζοφρένεια γονίδιο 1 (DISC 1) και (β) από γονίδια που ενέχονται στην ανάπτυξη γλουταμινεργικών οδών αγωγής σημάτων στο ΚΝΣ. Σημειωτέον, ωστόσο, ότι η κατοχή των προηγούμενων γονιδιακών τύπων δεν καλύπτει αθροιστικά παρά μόνον ποσοστό μικρότερο του 10% της κλινικής μεταβλητότητας των ανθρωπίνων φορέων τους (Möller 2008α). Με άλλα λόγια, λιγότερο από ένας στους δέκα φορείς τους παρουσιάζει το κλινικό σύνδρομο της διπολικής ή της σχιζοφρενικής διαταραχής. Το μάλλον ιδιαίτερα χαμηλό αυτό ποσοστό δεν προκαλεί έκπληξη, αν αναλογιστούμε την τεράστια απόσταση που χωρίζει τα γονίδια από τα ενεργά κλινικά σύνδρομα. Η αναγνώριση του τεράστιου μεγέθους της μηχανισμικής απόστασης των γονιδίων από τα κλινικά σύνδρομα οδήγησε πρόσφατα στον αναπροσανατολισμό της ψυχιατρικής έρευνας και την ανάδειξη της τεράστιας σπουδαιότητας των καλούμενων «ενδο -φαινοτύπων». Οι ενδοφαινότυποι συνιστούν λανθάνοντα γνωρίσματα του ατόμου, περισσότερο δεκτικά γονιδιακού καθορισμού, που καθιστούν τους φορείς τους επιρρεπείς σε μεταγενέστερη ψυχική νόσηση, δίχως ωστόσο να την συνεπάγονται, αφού φορείς τους αποτελούν και αρκετοί υγιείς στενοί βιολογικοί συγγενείς των ασθενών. Με άλλα λόγια, οι ενδοφαινότυποι συνιστούν αποκρυσταλλώσεις του αιτιο-παθογενετικού, αλλά όχι του παθοφυσιολογικού πλέγματος των ψυχικών διαταραχών. Ως τέτοιοι ενδοφαινότυποι έχουν μελετηθεί επαρκώς έως σήμερα οι επιδόσεις σε νευρο-ψυχοφυσιολογικές δοκιμασίες όπως αυτές των αντι-σακκαδικών κινήσεων και της προ-παλμικής αναστολής (PPI) της αντίδρασης αιφνιδιασμού, καθώς και σε ποικίλες νευροψυχολογικές δοκιμασίες.

Η επιτυχής επίδοση στη δοκιμασία αντι-σακκαδικών κινήσεων εμπλέκει ουσιωδώς τον ραχιαίο-πλάγιο προμετωπιαίο φλοιό για την καταστολή των αντανακλαστικά εκλυόμενων σακκαδικών κινήσεων. Η χαμηλή επίδοση στη δοκιμασία των αντι-σακκαδικών κινήσεων έχει εκληφθεί ως δείκτης ψυχωτικών γνωρισμάτων τόσο στη σχιζοφρένεια όσο και στη διπολική διαταραχή. Ωστόσο, μολονότι στη σχιζοφρένεια ο εν λόγω δείκτης ανιχνεύεται στους ασθενείς τόσο σε περιόδους έξαρσης όσο και σε περιόδους ύφεσης των ψυχωτικών συμπτωμάτων τους, στους διπολικούς ασθενείς δεν ανιχνεύονται παρά μόνον σε περιόδους έξαρσής. Παρομοίως, ενώ χαμηλές επιδόσεις στη δοκιμασία προπαλμικής αναστολής της αντίδρασης αιφνιδιασμού επιδεικνύουν ασθενείς με σχιζοφρενική διαταραχή τόσο σε έξαρση όσο και σε ύφεση των ψυχωτικών συμπτωμάτων τους, χαμηλές επιδόσεις επιδεικνύουν οι διπολικοί ασθενείς μόνον κατά την περίοδο των επεισοδίων μανίας τους.

Τέλος, ελλείμματα της λειτουργίας της προσοχής ανευρίσκονται τόσο σε σχιζοφρενικούς όσο και σε διπολικούς ασθενείς. Ωστόσο, οι δεύτεροι δεν παρουσιάζουν σημαντική σφαιρική έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών τους ούτε σε περιπτώσεις ιδιαίτερα δυσμενούς κλινικής πορείας τους, κατ’ αντιδιαστολή προς τους πρώτους οι οποίοι παρουσιάζουν συνεχή γνωστικά ελλείμματα τόσο σφαιρικά όσο και ειδικά όπως π.χ. οπτικής μνήμης, οργανωτικών λειτουργιών κ.λπ. Παρομοίως, σε δοκιμασίες λεκτικής επάρκειας (fluency), που ελέγχουν λειτουργίες μετωπο-κροταφικών περιοχών του ΚΝΣ, οι ασθενείς με σχιζοφρένεια παρουσιάζουν ελλειμματική απόδοση, κατ’ αντιδιαστολή προς τους διπολικούς ασθενείς στους οποίους οι εν λόγω λειτουργίες διατηρούνται ανέπαφες (Malhi et al 2008). Εξάλλου, δεν πρέπει να λησμονούνται οι κατά πολύ περισσότερο σοβαρότερες εγκεφαλικές αλλοιώσεις των σχιζοφρενικών ασθενών συγκριτικά προς τους διπολικούς ασθενείς, όπως αυτό καταδεικνύεται από νευροπαθολογικά ευρήματα απεικονιστικών μελετών του εγκεφάλου τους (π.χ. διεύρυνση εγκεφαλικών κοιλιών και ατροφία του ιππόκαμπου), καθώς και η προοδευτική επιβάρυνσή τους στην πορεία του χρόνου (Möller 2008β).

Παθοφυσιολογικά ευρήματα

Η κοινότητα παθοφυσιολογικών μηχανισμών μεταξύ σχιζοφρενικών και διπολικών διαταραχών περιορίζεται σε αυτούς που ενέχονται στην ανάδυση ψυχωτικών συμπτωμάτων –ψευδαισθήσεων και παραληρητικών ιδεών–, ειδικότερα στην υπερδραστηριότητα του ντοπαμινεργικού μεσο-μεταιχμιακού συστήματος. Ως γνωστόν, στο εν λόγω νευρο-ανατομικό και νευρο-χημικό σύστημα προεξάρχουν οι υποδοχείς 2 της ντοπαμίνης (D2) και η δέσμευσή τους από τα αντιψυχωτικά φάρμακα συνοδεύεται κατά κανόνα από ύφεση των εν λόγω συμπτωμάτων. Ωστόσο, ο εν λόγω παθοφυσιολογικός μηχανισμός αδυνατεί να εξηγήσει τόσο τις ιδιαιτερότητες και τις κανονικότητες των ψυχωτικών συμπτωμάτων στις δύο αυτές κατηγορίες διαταραχών όσο και την υπόλοιπη κλινική ψυχοπαθολογία των ασθενών που υπάγονται διαγνωστικά σε αυτές, όπως θα δούμε στη συνέχεια.

Κλινική ψυχοπαθολογία και πορεία

Πέραν της κραιπελίνειας διάκρισης των σχιζοφρενικών από τις διπολικές διαταραχές βάσει της κλινικής πορείας και των γνωστικών ελλειμμάτων των ασθενών –συνεχής με επισώρευση γνωστικών ελλειμμάτων στις πρώτες και φασική δίχως επισώρευση γνωστικών ελλειμμάτων στις δεύτερες–, οφείλουμε να σημειώσουμε τα εξής: η ψυχωτική συμπτωματολογία στις διπολικές διαταραχές, όταν βεβαίως είναι παρούσα, αναβλύζει από το υπέδαφος της ήδη συντελεσθείσας βαθιάς μεταβολής της συναισθηματικής διάθεσης των ασθενών –κατά κανόνα στο απόγειο της τελευταίας– και είναι εναρμονισμένη κατά το θεματικό της περιεχόμενο με αυτήν και αποδράμει κατά την πορεία αποδρομής της μεταβολής της διάθεσης.

Κατ’ αντιδιαστολή, στις σχιζοφρενικές διαταραχές, οι προηγούμενες κανονικότητες χρονικής και θεματικής αλληλουχίας μεταξύ ψυχωτικών συμπτωμάτων και συναισθηματικής διάθεσης απουσιάζουν εκκωφαντικά ή αναστρέφονται πλήρως με προγενέστερη ανάδυση ψυχωτικών συμπτωμάτων και δευτερογενή μόνον επίδρασή τους στη συναισθηματική διάθεση των ασθενών. Άλλωστε, δεν είναι σπάνια η εκδήλωση εκ μέρους τους αμβλυμμένης ή ακόμη και απρόσφορης συναισθηματικής αντίδρασής τους στα ψυχωτικά βιώματά τους. Τέλος, η συχνά αναφερόμενη στα πρόδρομα συμπτώματα των σχιζοφρενικών ασθενών καταθλιπτικόμορφη διάθεση στερείται των ουσιωδών γνωρισμάτων της κατάθλιψης χαρακτηριζόμενη κυρίως από το αινιγματικό βίωμα ανεξήγητης βαθιάς και σφαιρικής μεταβολής του ψυχισμού τους («παραληρητική διάθεση»).

Παρεμπιπτόντως, η σύγχρονη αμφισβήτηση της κραιπελίνειας διχοτομίας και οι περί «ψυχωτικού συνεχούς» υποθέσεις ουδόλως λαμβάνουν υπόψη δύο άλλες διαγνωστικές κατηγορίες: την παραληρητική διαταραχή από την κατηγορία των ψυχώσεων και την μείζονα (μονοπολική) καταθλιπτική διαταραχή από την κατηγορία των διαταραχών της διάθεσης, ούτε καν τον ψυχωτικό τύπο της τελευταίας (παραληρητική ή ψυχωτική κατάθλιψη).

Συμπεράσματα

Η βραχεία ανασκόπηση των εργαστηριακών και κλινικών ευρημάτων της σύγχρονης ψυχιατρικής έρευνας καθιστά τουλάχιστον πρόωρη την εγκατάλειψη της κραιπελίνειας διχοτομίας μεταξύ σχιζοφρενικών και διπολικών διαταραχών. Απεναντίας, η τεράστια ετερογένεια των σχιζοφρενικών διαταραχών –που παραλείψαμε να παρουσιάσουμε εδώ– επιτάσσει ως ερευνητική προτεραιότητα την διαγνωστική κατάτμησή τους σε περισσότερες της μίας ψυχωτικές διαταραχές. Επιπλέον, η τεράστια σπουδαιότητα που αποδίδεται στα ευρήματα γενετικών μελετών είναι αδικαιολόγητη, αν λάβουμε υπόψη την τεράστια χρονική και μηχανισμική απόσταση ανάμεσα στην εκ γενετής γενετική επιρρέπεια και την κλινική νόσηση των ασθενών. Απεναντίας, αναδεικνύεται τεράστια η σπουδαιότητα διερεύνησης των εγγύς παθοφυσιολογικών μηχανισμών, καθώς και της ολόπλευρης αξιοποίησης του πλούσιου υπόβαθρου γνώσεων της Κλινικής Ψυχοπαθολογίας για την επιστημονική κατανόηση της νοσολογικής σχέσης μεταξύ των σχιζοφρενικών και των συναισθηματικών διαταραχών. Η πρωτοκαθεδρία των υποκείμενων παθοφυσιολογικών μηχανισμών έναντι των αιτιοπαθογενετικών μηχανισμών επιτρέπει εξάλλου την αποδυνάμωση και της πρώιμης αμφισβήτησης της κραιπελίνειας διχοτομίας στις αρχές του προηγούμενου αιώνα από τον K. Bohnhöffer (Bohnhöffer 1912). Ο τελευταίος, ανασκοπώντας τη συναφή βιβλιογραφία, διαπίστωσε ότι ποικίλοι αιτιοπαθογενετικοί παράγοντες δύναται να οδηγήσουν σε κλινικά παρόμοιες ψυχωτικές διαταραχές, καθώς και ότι ο ίδιος τύπος αιτιοπαθογενετικού παράγοντα δύναται να οδηγήσει σε κλινικά διαφορετικές μεταξύ τους ψυχωτικές διαταραχές. Από τις προηγούμενες διαπιστώσεις ο Bohnhöffer συνήγαγε ότι η κραιπελίνεια διάκριση των ψυχώσεων σε σχιζοφρενική και μανιο-καταθλιπτική ήταν αυθαίρετη, παραβλέποντας τον καθοριστικό ενδιάμεσο ρόλο των εκάστοτε ενεργοποιούμενων παθοφυσιολογικών μηχανισμών. Άλλωστε, είναι πασίγνωστος ο μη ειδικός ρόλος των πανθομολογουμένως μειζόνων αιτιολογικών παραγόντων της ανθρώπινης ψυχοπαθολογίας, όπως αυτών των οξέων ψυχο-πιεστικών συμβάντων και των χρονίων ψυχοκαταπονητικών διεργασιών. Μολονότι μείζονες, οι εν λόγω παράγοντες στερούνται ειδικότητας, αφού ενέχονται στην ανάδυση όλων σχεδόν των κλινικών τύπων ανθρώπινης ψυχοπαθολογίας. Η διαπίστωση αυτή ουδόλως ωστόσο δικαιολογεί την υιοθέτηση κάποιας ενιαίας και αδιαίρετης ψυχικής διαταραχής εν γένει. Αντίθετα, αυτή καταδεικνύει εμμέσως την κεντρικότητα των ενδιάμεσων υποκείμενων παθογενετικών και κυρίως παθοφυσιολογικών μηχανισμών που διαμεσολαβούν την τελική έκβαση της επίδρασής τους στον ανθρώπινο ψυχισμό.