Οι περιπέτειες της ψυχιατρικής τον 20^ο αιώνα

Παρόλο που οι περιπέτειες της ψυχιατρικής τον 20^ο αιώνα δεν αποτελούν το αντικείμενο του παρόντος άρθρου, η σκιαγράφηση της πορείας της ψυχιατρικής, όπως την αντιλαμβάνεται ένας κλινικός ψυχίατρος στις αρχές του 21^ου αιώνα, όσο μεροληπτική και ελλιπής και να είναι, δεν μπορεί παρά να παρουσιάζει αυτοδικαίως ενδιαφέρον –τουλάχιστον επειδή προσφέρει τη δυνατότητα άσκησης κριτικής–, εφόσον αποτελεί δείγμα της μορφοποιητικής επίδρασης της εκπαίδευσης και της κλινικής εμπειρίας, και εντέλει συνιστά τη βασική προϋπόθεση για οποιαδήποτε συζήτηση γύρω από το θέμα της αυτονομίας της νευρολογίας και της ψυχιατρικής και της προοπτικής επαναπροσέγγισής τους.

Το τέλος του 19^ου και οι αρχές του 20^ου αιώνα βρίσκουν την ψυχιατρική και τη νευρολογία υπό την κοινή σκέπη της δομικής νευροπαθολογίας και της νοσολογικής προσέγγισης των ψυχικών διαταραχών, με χαρακτηριστικούς αντιπροσώπους τον Jean-Martin Charcot, τον Emil Kraepelin και τον Lois Alzheimer. Ακολουθεί η δυναμική εισβολή της ψυχαναλυτικής-ψυχολογικής κυρίως ερμηνευτικής των ψυχικών φαινομένων με την πρωτοκαθεδρία του Sigmund Freud, παρ’ όλες τις αρχικές διαφορετικές προσδοκίες του ιδρυτή της ψυχανάλυσης, η οποία οδηγεί σταδιακά, κατά το πρώτο ήμισυ του 20^ου αιώνα, στη ριζική απόσχιση της ψυχιατρικής από τη νευρολογία, οι οποίες έκτοτε ακολουθούν αυτόνομες πορείες. Με την συνεπικουρία της αδυναμίας εντοπισμού οργανικής αιτιολογίας των ψυχικών διαταραχών (ως εκ τούτου «λειτουργικές» νόσοι) και των κοινωνικών και ιδεολογικοπολιτικών συνθηκών, δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην ψυχολογική και κοινωνική διάσταση της ψυχιατρικής που οδηγεί στην ανάπτυξη της κοινοτικής και κοινωνικής ψυχιατρικής (σημαντικές οι φυσιογνωμίες των Erik Erikson, Adolf Meyer και Alexander Leighton & Jane Murphy) και στο ρεύμα της αποϊδρυματοποίησης.

Τα ρεύματα αυτά κυριαρχούν στο χώρο τουλάχιστον επί τρείς δεκαετίες (1950-1980), οπότε, υπό το φως των καθοριστικών επιστημονικών εξελίξεων στο χώρο της ψυχοφαρμακολογίας (θεραπεία σχιζοφρένειας με χλωροπρομαζίνη [1952] και θεραπεία μανιοκατάθλιψης με λίθιο [1948]), της βιολογίας (ανακάλυψη της διπλής έλικας του DNA από τους Watson, Crick & Wilkins [1953] και εκρηκτική ανάπτυξη της γενετικής), της νευροβιολογίας (ανακάλυψη του πρώτου νευροδιαβιβαστή, της ακετυλοχολίνης, από τον Otto Loewi, δεκαετία του 1920) και της ιατρικής τεχνολογίας (μαγνητική τομογραφία [1977] και διάδοση της νευροαπεικόνισης από την δεκαετία του 1980), επανεμφανίζεται στο προσκήνιο η βιολογική ψυχιατρική, ενώ προοδευτικά υποχωρούν σε σημαντικό βαθμό οι ψυχολογικές θεωρίες και θεραπείες για τις ψυχικές νόσους. Οι τελευταίες δύο δεκαετίες του 20^ου και η πρώτη δεκαετία του 21^ου αιώνα σημαδεύονται από την προσπάθεια συγκερασμού των αποκτηθεισών γνώσεων σε ένα ολιστικό βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο της ψυχιατρικής, όπου η επανασύγκλιση της νευρολογίας και της ψυχιατρικής, στο πλαίσιο του νευροψυχιατρικού «παραδείγματος», είναι όλο και περισσότερο ορατή, εφικτή και επιθυμητή.

Η αναγκαιότητα επαναπροσέγγισης της νευρολογίας και της ψυχιατρικής: το νευροψυχιατρικό «παράδειγμα»

Η συσσώρευση νέων δεδομένων, το εκάστοτε κοινωνικο-πολιτισμικό και ευρύτερο ιστορικό πλαίσιο και τα απορρέοντα επικρατούντα ερμηνευτικά «παραδείγματα» (para-digms) καθορίζουν τον τρόπο που αντιλαμβανόμαστε τα διάφορα ψυχονοητικά φαινόμενα. Δεν προκαλεί συνεπώς έκπληξη το γεγονός ότι το αίτημα, πιθανώς η αναγκαιότητα, για την επαναπροσέγγιση της νευρολογίας και της ψυχιατρικής και η απαρτίωσή τους, μέσα στο ευρύτερο πλαίσιο των νευροεπιστημών με τη μορφή της νευροψυχιατρικής, έχει επανέλθει στο προσκήνιο πιο επιτακτικά από κάθε άλλη φορά, αφού περισσότερο από το 90% των γνώσεων για τον εγκέφαλο έχουν αποκτηθεί τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Μάλιστα, το ζήτημα αυτό δεν μπορεί πλέον να αποτελεί απλά ένα πεδίο φιλοσοφικών και επιστημολογικών διαξιφισμών, εφόσον/καθώς με την αποδοχή ή απόρριψη του νεοαναδυόμενου ερμηνευτικού παραδείγματος διακυβεύεται ουσιαστικά η μελλοντική πορεία και δυνατότητα ανάπτυξης τόσο της νευρολογίας όσο και της ψυχιατρικής αναφορικά με την αιτιοπαθογένεση των διαταραχών του ΚΝΣ και, συνεπώς, η αποτελεσματικότερη θεραπευτική αντιμετώπισή τους.

Παρόλο που η αμοιβαία εκ νέου συνεννόηση και συνομιλία μεταξύ των δύο γνωστικών πεδίων καταρχήν φαίνεται να είναι επιθυμητή από αρκετούς επιστήμονες και από τις δύο πλευρές, αφού «ο διαχωρισμός των δύο κατηγοριών είναι αυθαίρετος και συχνά επηρεάζεται από προσωπικές πεποιθήσεις παρά από αποδεδειγμένες επιστημονικές παρατηρήσεις» (Martin, 2002), τόσο θεωρητικοί όσο και πρακτικοί λόγοι «πολιτικής» οδηγούν σε αντίπαλες συστρατεύσεις και πολεμικές που δεν ευνοούν την τελική υπέρβαση. Στους θεωρητικούς λόγους συμπεριλαμβάνονται αντιπαραθέσεις φιλοσοφικού και επιστημολογικού χαρακτήρα, όπως ο ισχυρισμός ότι δεν έχει και, πιθανώς ότι δεν πρόκειται να επιτευχθεί η χαρτογράφηση των ψυχικών διαταραχών στον εγκέφαλο, και η υποστήριξη μονιστικών ή δυϊστικών θέσεων αναφορικά με τη διάκριση ψυχικών/βιολογικών φαινομένων, ψυχής/σώματος, εγκεφάλου/νου (brain/ mind) και της σχέσης μεταξύ των δύο. Μεταξύ των πρακτικών «πολιτικών» λόγων σημαντικότεροι φαίνεται να είναι ο παγιωμένος μακροχρόνιος (σχεδόν εκατονταετής πλέον) διαχωρισμός των δύο επιστημονικών πεδίων και η αυτόνομη πορεία τους επί πολλές δεκαετίες με οτιδήποτε αυτό συνεπάγεται (παγιωμένες αντιλήψεις, κλινική πρακτική, θεραπευτική προσπέλαση, εκπαίδευση, κ.λπ.) και η επανοριοθέτηση των δύο χώρων που σε αρκετές περιπτώσεις εισπράττεται ως απειλητική για τα κεκτημένα.

Πρόταση για ένα φιλοσοφικό πλαίσιο της ψυχιατρικής

Η υιοθέτηση του νευροψυχιατρικού «παραδείγματος» συνεγείρει την ανάγκη προσδιορισμού του γενικότερου φιλοσοφικού πλαισίου της ψυχιατρικής. Ποικίλες θέσεις έχουν διατυπωθεί, αλλά η τοποθέτηση όπως αυτή διατυπώνεται από τον Kendler βρίσκει σύμφωνη μάλλον τη μεγαλύτερη μερίδα της ψυχιατρικής κοινότητας της εποχής μας. Η τοποθέτηση αυτή συνοψίζεται στα ακόλουθα:

• Ο Καρτεσιανός δυϊσμός (ύλη-νους) δεν ισχύει και πρέπει να εγκαταλειφθεί εφόσον επιδιώκουμε την ουσιαστική κατανόηση των ψυχικών φαινομένων και την αντιμετώπιση των ψυχικών διαταραχών. Εξίσου ανεπαρκείς είναι και οποιουδήποτε τύπου «μονισμοί» οι οποίοι επιβάλλουν ερμηνευτικούς περιορισμούς που δεν φωτίζουν ρεαλιστικά το πολυσύνθετο της ψυχικής εμπειρίας.
• Η ψυχιατρική πρέπει αναμφισβήτητα να θεμελιώνεται πάνω στα «υποκειμενικά», σε πρώτο πρόσωπο, ψυχονοητικά βιώματα του ατόμου, χωρίς όμως να αντιμετωπίζεται το ψυχικό φαινόμενο ως ανεξάρτητο της υποκείμενης εγκεφαλικής λειτουργίας, εφόσον είναι πλέον γνωστό ότι δεν είναι δυνατόν να υπάρξει χωρίς βιολογικό υπόβαθρο. Ορθότερο είναι να θεωρούνται ως διαφορετικοί τρόποι προσέγγισης (διαφορετική προοπτική) της λειτουργίας του ιδίου συστήματος. Η θέση αυτή, δηλαδή ο αυθαίρετος διαχωρισμός ψυχικού φαινομένου και εγκεφάλου, αποτελεί σοβαρό επιχείρημα υπέρ της επαναπροσέγγισης της ψυχιατρικής και της νευρολογίας και των νευροεπιστημών.
• Ο «επιφαινομεναλισμός», δηλαδή η άποψη ότι η σκέψη, το συναίσθημα και οι ενορμήσεις δεν επιδρούν στον υλικό κόσμο, αλλά αποτελούν απλώς επιφαινόμενα, δεν ισχύει. Αντίθετα, πρέπει να γίνει αποδεκτό ότι υπάρχει αμφίδρομη αιτιότητα μεταξύ εγκεφάλου-νου (εγκέφαλος-νους), γεγονός που επικυρώνεται και από τα πρόσφατα ευρήματα που αποδεικνύουν την επίδραση της ψυχοθεραπείας στο νευροβιολογικό υπόβαθρο της συμπεριφοράς.
• Η αιτιολογία των ψυχιατρικών διαταραχών είναι σύνθετη, γεγονός που σημαίνει ότι δεν πρέπει να προσδοκώνται πλέον ανακαλύψεις του «τύπου της σπειροχαίτης». Ως εκ τούτου, ο ερμηνευτικός πλουραλισμός είναι προτιμότερος από τις μονιστικού τύπου προσεγγίσεις, όπως ο «βιολογικός αναγωγισμός», παρόλο που, προς το παρόν, η ψυχιατρική πρέπει να αποδεχθεί «επιμέρους αναγωγισμούς», που θα επιτρέψουν τη σταδιακή απαρτίωση των πολύπλοκων αιτιολογικών διασυνδέσεων που οδηγούν στις ψυχιατρικές διαταραχές. Εντέλει, η ψυχιατρική απαιτείται να προσπεράσει τη διαμάχη των επιστημολογικών «παραδειγμάτων» και να αποδεχτεί την ερμηνευτική πολυπλοκότητα που βασίζεται στα συσσωρευμένα εμπειρικά δεδομένα (Kendler, 2005).

Η βιοψυχοκοινωνική ερμηνεία των νευροψυχιατρικών διαταραχών, η οποία υιοθετείται από τη νευροψυχιατρική, αποτελεί ένα λογικά αποδεκτό ερμηνευτικό παράδειγμα το οποίο αφήνει παθογενετικά περιθώρια τόσο για το βιολογικό και γενετικό υπόβαθρο της συμπεριφοράς όσο και για τις επιγενετικές επιδράσεις του περιβάλλοντος, δίνοντας διέξοδο στο πρόβλημα της αντιπαράθεσης «φύσης» και «ανατροφής» (nature vs nurture). Ας αναφερθούμε μόνο στις σχετικά πρόσφατες σημαντικές διαπιστώσεις ότι η πρώιμη μητρική φροντίδα και συμπεριφορά καθορίζει τον επιγενετικό προγραμματισμό των απογόνων, όσον αφορά την απάντηση στο stress, μέσω τροποποίησης της έκφρασης των γονιδίων των υποδοχέων των γλυκοκορτικοειδών (Weaver et al., 2004)_ όπως, επίσης, ότι η έκθεση πειραματοζώων σε περιβάλλον πλούσιο σε ερεθίσματα μπορεί να καθυστερήσει την κλινική εκδήλωση της νόσου του Huntington, νόσου με βαρύτατη κληρονομική επιβάρυνση (van Dellen et al., 2000).

Μεταβολές των αιτιοπαθογενετικών ερμηνευτικών «παραδειγμάτων»

Η ανάγκη επαναπροσδιορισμού των αιτιοπαθογενετικών ερμηνειών γίνεται κατανοητή με την παράθεση ορισμένων παραδειγμάτων. Ο επαναπροσδιορισμός αυτός διαφωτίζει συχνά την αρχικά αυθαίρετη υπαγωγή μιας διαταραχής στο χώρο ενδιαφερόντων της νευρολογίας ή της ψυχιατρικής και υπογραμμίζει τη σημασία της μεικτής προσέγγισης.

Επί δεκαετίες κυριαρχούσε η ψυχαναλυτική άποψη που είχε προταθεί από τον Sandor Ferenczi (1921) ότι τα κινητικά και φωνητικά τικ που χαρακτηρίζουν κλινικά το σύνδρομο Gilles de la Tourette αποτελούν συμβολική έκφραση του αυνανισμού λόγω καταπίεσης των σεξουαλικών ορμών και αδυναμίας εκδραμάτισής τους. Η οργανική βάση της διαταραχής άρχισε να αναγνωρίζεται πολύ μεταγενέστερα αφότου οι Arthur & Elaine Shapiro και Wayne (1973) διαπίστωσαν ότι τα νευροληπτικά αντιμετωπίζουν αποτελεσματικότερα τα συμπτώματα από οποιαδήποτε άλλη θεραπευτική αντιμετώπιση. Τελικά, το παθοφυσιολογικό υπόστρωμα του συνδρόμου αποσαφηνίζεται το 1997 (Singer, 1997) και μέσα σε λίγα χρόνια αναγνωρίζεται η γενετική βάση της διαταραχής (Robertson, 2000). Εξάλλου, το σύνδρομο Tourette αποτελεί σύνθετη διαταραχή η οποία, πέραν των κινητικών και φωνητικών τικ, συσχετίζεται στενά με την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας και συνηθέστατα συνοδεύεται με άλλες διαταραχές του συναισθήματος και της συμπεριφοράς. Σήμερα είναι γνωστό ότι τα κεντρικά συμπτώματα της διαταραχής, όπως τα τικ και τα ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα, οφείλονται σε ώσεις δραστηριότητας του φακοειδούς και στην υπερδραστηριότητα του κερκοφόρου πυρήνα των βασικών γαγγλίων αντίστοιχα. Μάλιστα, οι δύο διαταραχές φαίνεται να μοιράζονται κοινή γενετική ευαλωτότητα που μπορεί να εκφράζεται είτε ως τικ είτε ως ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα ή και τα δύο. Το σύνθετο της διαταραχής απαιτεί συνεπώς δεξιότητες στις οποίες περιλαμβάνονται η φαρμακοθεραπεία, η συμπεριφορική και η οικογενειακή ψυχοθεραπεία, η γενετική συμβουλευτική και η αποκατάσταση. Αντιστοίχως, μπορούμε να αναφέρουμε και άλλες διαταραχές, οι οποίες μέχρι πρότινος εθεωρούντο διαταραχές κατά βάση ψυχογενούς αιτιοπαθογένειας, αλλά, είναι πλέον γνωστό, ότι σε σημαντικό βαθμό οφείλονται σε συγκεκριμένες δυσλειτουργίες του νευροβιολογικού υποστρώματος, όπως η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας (ADHD) και το σύνδρομο Asperger. Για παράδειγμα, έχει αποδειχθεί, με απεικονιστικές τεχνικές, ότι στη διαταραχή ADHD υπάρχει εκσεσημασμένη υποδραστηριότητα σε διάφορες περιοχές του δεξιού ημισφαιρίου, όπως η πρόσθια περιοχή του προσαγωγίου (περιοχή που εξυπηρετεί την εστίαση της προσοχής σε συγκεκριμένο ερέθισμα), ο προμετωπιαίος φλοιός (περιοχή που εξυπηρετεί τον έλεγχο των παρορμήσεων και τον προγραμματισμό της δράσης) και ορισμένη περιοχή στον άνω ακουστικό φλοιό (περιοχή που εμπλέκεται στην απαρτίωση ερεθισμάτων από διαφορετικές πηγές) της οποίας η περιορισμένη ενεργοποίηση δεν διευκολύνει το άτομο να απαρτιώνει συνολικά τα ερεθίσματα και οδηγεί σε διάσπαση της προσοχής. Αυτές οι νευροβιολογικές δυσλειτουργίες μπορούν να αντιμετωπισθούν θεραπευτικά, πέρα από τις συμπεριφορικές παρεμβάσεις, και φαρμακευτικά με ουσίες όπως η ριταλίνη και η ατομοξιτένη. Εξάλλου, στο σύνδρομο Asperger, κατάσταση που εμπίπτει στο ευρύτερο πλαίσιο των διαταραχών του αυτιστικού φάσματος, οι αμιγώς ψυχολογικού τύπου ερμηνείες της διαταραχής τείνουν να δώσουν τη θέση τους σε πιο απαρτιωτικές βιοψυχοκοινωνικές απόψεις, όπως είναι η «θεωρία του νου» (theory of mind), οι οποίες υποστηρίζονται πλέον και από πρόσφατα απεικονιστικά δεδομένα, τα οποία δείχνουν τον ιδιαίτερο τρόπο επεξεργασίας της εμπειρίας στις περιπτώσεις αυτές. Έχει διαπιστωθεί ότι όταν τα φυσιολογικά άτομα διαβάζουν μια ιστορία, που απαιτεί την κατανόηση-συναίσθηση της ψυχικής κατάστασης ενός άλλου ατόμου, ο αριστερός μέσος προμετωπιαίος φλοιός ενεργοποιείται, ενώ σε άτομα με σύνδρομο Asperger ενεργοποιείται η υποκείμενη περιοχή.

Σε αντιπαραβολή αναφέρουμε την περίπτωση της νόσου του Alzheimer, η οποία, όταν περιγράφηκε το 1907 στην περίπτωση της Frau Auguste D., εκτός από τη χαρακτηριστική ταχεία έκπτωση των ανώτερων νοητικών ικανοτήτων –τα τυπικά ανοϊκά συμπτώματα, που αποτελούν το κατεξοχήν πεδίο ενδιαφέροντος των νευρολόγων–, περιελάμβανε και εξίσου σημαντικά ψυχιατρικά συμπτώματα, όπως παράνοια, κατάθλιψη, διάφορα γλωσσικά ελλείμματα και έκπτωση στη χρήση του λόγου, τα οποία επί δεκαετίες εθεωρούντο δευτερευούσης σημασίας και συνεπώς απομάκρυναν από μια πραγματικά απαρτιωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση. Ανάλογα μπορούν να λεχθούν και για την παραδοσιακά θεωρούμενη νευρολογική νόσο του Parkinson, στην κλινική εικόνα της οποίας εξαιρετικά συχνά προέχουν τυπικά ψυχιατρικά συμπτώματα, όπως κατάθλιψη και ψύχωση, που συχνότατα αγνοούνται από τους νευρολόγους.

Εξάλλου, οι παραδοσιακές παθογενετικές ερμηνείες των μειζόνων ψυχιατρικών διαταραχών, όπως η σχιζοφρένεια, η κατάθλιψη, η διπολική διαταραχή, η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και οι διαταραχές διατροφής, έχουν κλονιστεί ύστερα από τις πρόσφατες ανακαλύψεις που συνδέουν τις καταστάσεις αυτές με τη δυσλειτουργία συγκεκριμένων εγκεφαλικών δομών και νευροβιολογικών συστημάτων. Οι παραδοσιακές ψυχιατρικές ερμηνείες στις περιπτώσεις αυτές εστίαζαν κυρίως στην ύπαρξη ναρκισσιστικής ψυχοπαθολογίας και φτωχής μητρικής φροντίδας, ενώ οι σύγχρονες αντιλήψεις αποδίδουν τα κλινικά συμπτώματα των διαταραχών αυτών στη δυσλειτουργία εγκεφαλικών δομών, όπως ο προμετωπιαίος φλοιός, το μεταιχμιακό σύστημα, τα βασικά γάγγλια και τις φλοιώδεις-υποφλοιώδεις διασυνδέσεις τους, ή στην απορρύθμιση ποικίλων νευροδιαβιβαστικών συστημάτων.

Καινοτόμες μεθοδολογίες στις νευροεπιστήμες και νεοαναδυόμενες θεραπευτικές προσεγγίσεις

Οι σύγχρονες απεικονιστικές μεθοδολογίες, όπως η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI), με τις ταχέως εξελισσόμενες τεχνικές επεξεργασίας-ανάλυσης της εικόνας (π.χ. voxel-based morphometry, diffusion-weighted imaging, diffusion tensor imaging-DTI), η λειτουργική μαγνητική τομογραφία (fMRI), η φασματοσκοπία μαγνητικού συντονισμού (Magnetic Resonance Spectroscopy), η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (Positron Emission Tomography) και η υπολογιστική τομογραφία εκπομπής μονήρους φωτονίου (SPECT), τεχνικές που βασίζονται στη μέτρηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής, του εγκεφαλικού μεταβολισμού και της κατανομής των υποδοχέων στο κεντρικό νευρικό σύστημα, δημιούργησαν τις προϋποθέσεις για την πέρα από κάθε προηγούμενο λεπτομερή χωροχρονική συσχέτιση (και κατ’ επέκταση αιτιολογική συσχέτιση;) και διερεύνηση των ψυχονοητικών φαινομένων και συμπεριφορών σε συνάρτηση με το νευροβιολογικό τους υπόστρωμα. Επιπλέον, εξελιγμένες νευροφυσιολογικές τεχνικές, όπως η αυτοματοποιημένη ηλεκτροεγκεφαλογραφία (CEEG) και η μαγνητοεγκεφαλογραφία (MEG), συνεπικούρησαν στη μεγιστοποίηση της χρονικής συνάφειας μεταξύ του ερεθίσματος και της εγκεφαλικής απάντησης. Παράλληλα, μετά την ανάπτυξη της νευροψυχοφαρμακολογίας, ιδιαίτερα στο πλαίσιο της βιολογικής ψυχιατρικής, η αλματώδης εξέλιξη της μοριακής βιολογίας και της μοριακής νευροψυχιατρικής, που πυροδοτήθηκε καταρχήν από τη δυναμική εισβολή της γενετικής στις βιολογικές επιστήμες, αλλά και την ανάπτυξη κατά την τελευταία δεκαετία του κλάδου της πρωτεομικής (proteomics), της μεταβολομικής (metabolomics) και της φαρμακογενετικής, δημιούργησε καινοφανείς δυνατότητες για τη μελέτη των νευροψυχικών φαινομένων στο μοριακό επίπεδο.

Στο θεραπευτικό επίπεδο, επίσης αναπτύχθηκαν και άρχισαν να διαδίδονται καινούργιες σωματικές θεραπείες, άλλες με εφαρμογή κυρίως στη νευρολογία και άλλες στην ψυχιατρική. Στην ψυχιατρική, η νευροψυχοφαρμακολογία, με τη δημιουργία όλο και περισσότερο εξειδικευμένων φαρμάκων, που στοχεύουν σε συγκεκριμένους υποδοχείς και με απώτερη προοπτική την εξατομικευμένη φαρμακοθεραπεία που υποβοηθείται από την ανάπτυξη της φαρμακογενετικής, προσφέρει καινούργιες δυνατότητες για την αντιμετώπιση των μειζόνων ψυχιατρικών διαταραχών. Ήδη βρίσκονται στη φάση παραγωγής και δοκιμών πολλές ουσίες που δρουν στοχευμένα σε ποικιλία υποδοχέων (π.χ. α7-/α4β2- νικοτινικοί αγωνιστές ή αλλοστερικοί ρυθμιστές, αναστολείς της ακετυλχολινεστεράσης, D1- αγωνιστές, παράγοντες που δρουν στη θέση της γλυκίνης των NMDA υποδοχέων, AMPAκίνες, αγωνιστές των ΜΤ1 και ΜΤ2 υποδοχέων της μελατονίνης, εκλεκτικοί ανταγωνιστές των CRF1 υποδοχέων, ανταγωνιστές των υποδοχέων ΝΚ1 της νευροκινίνης-1, ανταγωνιστές των υποδοχέων V1 και V3 της βαζοπρεσσίνης, ρυθμιστές του NPY-Y1 υποδοχέα, ανταγωνιστές των MCH-R1 υποδοχέων, ουσίες που δρουν στους GABAεργικούς υποδοχείς κ.ά.) και ενδέχεται να χρησιμεύσουν στην αποτελεσματικότερη θεραπεία της σχιζοφρένειας, της κατάθλιψης και των αγχωδών διαταραχών.

Στη νευρολογία, καινούργιες τεχνικές, όπως ο διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός (TMS), ο ερεθισμός του πνευμονογαστρικού (VNS), ο εν τω βάθει εγκεφαλικός ερεθισμός (DBS) και αρτιότερες νευροχειρουργικές επεμβάσεις, υπόσχονται την αντιμετώπιση των πλέον ανθεκτικών σε θεραπεία μορφών της νόσου του Parkinson, της επιληψίας και της πρωτοπαθούς δυστονίας. Οι ίδιες μέθοδοι έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούνται και σε ψυχιατρικές διαταραχές που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία ή υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση των συμβατικών θεραπειών, όπως οι ανθεκτικές καταθλίψεις, η ανθεκτική ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, το σύνδρομο Tourette, και πειραματικά στη σχιζοφρένεια για τις ακουστικές ψευδαισθήσεις. Τέλος, οι μέθοδοι αυτές χρησιμοποιούνται ερευνητικά για τη μελέτη των ανωτέρων νοητικών λειτουργιών. Εξάλλου, τις επόμενες δεκαετίες αναμένεται να προκύψουν νέες θεραπείες που θα χρησιμοποιούν νευρικά βλαστοκύτταρα για την αντιμετώπιση διάφορων νευροεκφυλιστικών νοσημάτων (ν. Alzheimer, ν. Πάρκινσον, ν. Huntington, πολλαπλή σκλήρυνση), αλλά ενδεχομένως και νοσημάτων όπως η σχιζοφρένεια και η κατάθλιψη.

Η διεπιστημονικότητα της νευροψυχιατρικής και το προτεινόμενο κλινικό πεδίο της

Η νευροψυχιατρική αποτελεί ουσιαστικά διασυνδετικό χώρο που τροφοδοτείται και γονιμοποιείται από διάφορα επιστημονικά πεδία σε μια προσπάθεια απαρτίωσης γνώσεων και αξιοποίησής τους προς όφελος της πληρέστερης κατανόησης των ψυχονοητικών φαινομένων τόσο σε ερευνητικό όσο και σε θεραπευτικό επίπεδο. Υπό το πρίσμα αυτό, βρίσκεται σε συνεχή συνομιλία με ειδικότητες ή υποειδικότητες, όπως η παιδοψυχιατρική, η ψυχογηριατρική, η διασυνδετική ψυχιατρική, η ψυχοφυσιολογία, η νευροφυσιολογία, η νευρολογία, η παιδονευρολογία, η νευροψυχολογία, η νευροαπεικονιστική, η υπνολογία, η ιατρική των εξαρτήσεων, η ιατρική της αποκατάστασης, η εσωτερική παθολογία, η ιατρική γενετική κ.ά.

Η χρησιμότητα της νευροψυχιατρικής προσέγγισης, που αντλεί γνώσεις από τα προαναφερθέντα πεδία, καταδεικνύεται από το γεγονός ότι νευροψυχιατρικά συμπτώματα, όπως η κατάθλιψη, το άγχος, η απάθεια, η ευερεθιστότητα, διάφορες ψυχωσικές εικόνες, τα γνωσιακά ελλείμματα, τα ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα και ποικίλες μεταβολές της προσωπικότητας, εμφανίζονται με υψηλή συχνότητα σε πληθώρα νευρολογικών νοσημάτων. Ενδεικτικά αναφέρουμε: Άνοιες διαφόρων τύπων (μετωποκροταφική, νόσος Alzheimer, αγγειακή, άνοια με σωμάτια Lewy), νόσος Parkinson και εξωπυραμιδικά σύνδρομα, πολλαπλή σκλήρυνση, νόσος κινητικού νευρώνα, προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση, όγκοι του εγκεφάλου, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, εντοπισμένα έμφρακτα, επιληψία (κυρίως κροταφική επιληψία), κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, υδροκέφαλος, σύνδρομο Wernicke-Korsakoff, AIDS, χορεία του Huntington, χορεία του Sydenham, νόσος του Wilson, νευροσύφιλις, σύνδρομο Tourette κ.ά.

Η νευροψυχιατρική συνεπώς κινείται στο μεταίχμιο μεταξύ νευρολογίας και ψυχιατρικής προσπαθώντας να εστιάσει κυρίως στις λειτουργίες/δυσλειτουργίες της προσοχής, της εγρήγορσης, της αντίληψης, της μνήμης, της γλώσσας και του λόγου, της νοημοσύνης, άλλων νοητικών λειτουργιών, του εύρους της κινητοποίησης (π.χ. απάθεια) και δευτερευόντως στα κλινικά συμπτώματα που αφορούν είτε τη διάθεση, το συναίσθημα, τη σκέψη, τη συμπεριφορά (που εμπίπτουν κατεξοχήν στην αρμοδιότητα της ψυχιατρικής) είτε την παθολογία της κίνησης και των αισθητηρίων (που εμπίπτουν κατεξοχήν στην αρμοδιότητα της νευρολογίας).

Το κλινικό πεδίο της νευροψυχιατρικής περιλαμβάνει διάφορα εστιακά νευρολογικά σύνδρομα με ψυχιατρική συμπτωματολογία, μείζονα νευροψυχιατρικά σύνδρομα, ποικίλες νευρολογικές καταστάσεις με προέχουσα τη διαταραχή των ανώτερων νοητικών λειτουργιών, του συναισθήματος και της συμπεριφοράς και διάφορες παραδοσιακά θεωρούμενες ως αμιγώς ψυχιατρικές διαταραχές, όπως το σύνδρομο Tourette, η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και ο αλκοολισμός. Αναλυτικότερα, η νευροψυχιατρική προσπαθεί να οριοθετηθεί κλινικά μεταξύ της νευρολογίας και της ψυχιατρικής διεκδικώντας ένα χώρο στον οποίο περιλαμβάνονται ομαδοποιημένα:

• διαταραχές των ανωτέρων νοητικών λειτουργιών, όπως οι άνοιες κυρίως πρώιμης έναρξης που συνδυάζονται συχνά με διαταραχές της κινητικότητας (π.χ. στο πλαίσιο νόσου Huntington και νόσου Parkinson), η ήπια γνωσιακή έκπτωση, το ντελίριο και τα αμνησικά σύνδρομα,
• διαταραχές της κινητικότητας, όπως φαρμακοεπαγόμενες διαταραχές (όψιμη δυσκινησία, όψιμη δυστονία, κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο κ.ά.) και το σύνδρομο Tourette,
• ψυχιατρικές και συμπεριφορικές διαταραχές ως επακόλουθο νευρολογικών παθήσεων, όπως η επιληψία, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, οι όγκοι του εγκεφάλου, οι απομυελινωτικές παθήσεις και άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις του εγκεφάλου,
• διαταραχές της προσοχής και του ελέγχου των παρορμήσεων, όπως η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας και η διαλείπουσα εκρηκτική διαταραχή,
• νευροψυχιατρικές διαταραχές που σχετίζονται με την κατάχρηση και εξάρτηση από εθιστικές ουσίες (π.χ. σύνδρομα τοξίκωσης και στέρησης),
• νευροαναπτυξιακές διαταραχές, όπως η νοητική καθυστέρηση, οι μαθησιακές διαταραχές, η διαταραχή κινητικών δεξιοτήτων, η διαταραχή επικοινωνιακών δεξιοτήτων και η διάχυτη αναπτυξιακή διαταραχή (διαταραχές που εμπίπτουν στο χώρο της παιδοψυχιατρικής) και
• σύνδρομα με ανεξήγητα νευρολογικά συμπτώματα, το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης, τα σύνδρομα μετατροπής και οι διασχιστικές διαταραχές.

Η απαρτίωση της ψυχιατρικής και νευρολογικής προσέγγισης και η ανάδυση του νευροψυχιατρικού «παραδείγματος»

Η ανεξάρτητη πορεία της ψυχιατρικής και της νευρολογίας επί αρκετές δεκαετίες, εκτός από τις επιμέρους αδυναμίες τους, ανέδειξε και καλλιέργησε τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και πλεονεκτήματα της κάθε μίας επιστημονικής ειδικότητας ξεχωριστά. Έτσι, η ψυχιατρική προσέγγιση προσφέρει: (α) έμφαση στη λεπτομερή περιγραφή των υποκειμενικών συμπτωμάτων και του πλαισίου όπου εκδηλώνονται, (β) αναγνώριση της εξατομίκευσης της συμπεριφοράς, (γ) αναγνώριση της πολυπαραγοντικής αιτιολογίας της συμπεριφοράς (π.χ. η εκδήλωση σχιζοφρένειας δεν καθορίζεται μονοδιάστατα από βιολογικά και γενετικά αίτια, αλλά και από οικογενειακούς και κοινωνικούς παράγοντες), (δ) αναπτυγμένες δεξιότητες συνέντευξης, (ε) έμφαση στις δεξιότητες του ιατρού ως «θεραπευτή» που αντιμετωπίζει τον ασθενή ως απαρτιωμένο «βιο-ψυχο-κοινωνικό πρόσωπο» (διαπροσωπικές δεξιότητες, ολιστική βιο-ψυχο-κοινωνική αντιμετώπιση), (στ) ευχέρεια στην αποδοχή της αμφιβολίας και στη διαχείρισή της και (ζ) δυνατότητα συνδυασμού βιολογικών, ψυχολογικών και συμπεριφορικών θεραπειών.

Από την άλλη πλευρά, η νευρολογική προσέγγιση προσφέρει: (α) στέρεες βάσεις στην αντικειμενική κλινική νευρολογική εξέταση, (β) εντοπιστική προσέγγιση των διαταραχών, (γ) στέρεη θεμελίωση στον εμπειρισμό και (δ) κλινικές και παθοφυσιολογικές βεβαιότητες που βασίζονται σε αντικειμενικά εργαστηριακά δεδομένα (νευροαπεικόνιση, νευροφυσιολογία και άλλες ιατρικές εξετάσεις).

Το αμάλγαμα που προκύπτει από την τροφοδότηση αυτών των επιμέρους πλεονεκτικών στοιχείων αποτελεί την αιχμή του «νευροψυχιατρικού παραδείγματος», το οποίο μπορεί να συνοψιστεί στα παρακάτω: (α) αποτελεί αξιωματική θέση ότι ο εγκέφαλος και η συμπεριφορά είναι αξεχώριστες οντότητες, (β) οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ νευροψυχιατρικών διαταραχών και ψυχολογικών παραγόντων αναγνωρίζονται και γίνονται θεμελιακά κατανοητές στο πλαίσιο της εγκεφαλικής λειτουργίας/δυσλειτουργίας, (γ) η ερμηνεία των κλινικών σημείων, συμπτωμάτων και συνδρόμων ως νευρικών διεργασιών έχει προβάδισμα έναντι των συμβατικών ψυχιατρικών διαγνώσεων (π.χ. βασισμένων στο ταξινομικό σύστημα DSM ή ICD) και (δ) η διχοτόμος διάκριση των κλινικών καταστάσεων σε αυστηρά «ψυχιατρικές» ή «νευρολογικές» απορρίπτεται και δίνεται προβάδισμα σε μια πλέον απαρτιωτική προσέγγιση που στοχεύει στην υπέρβαση του δυϊσμού νους/εγκέφαλος που αντικατοπτρίζεται στον παραδοσιακό αυθαίρετο διαχωρισμό ψυχιατρικής/νευρολογίας. Συνεπώς, η νευροψυχιατρική αποτελεί επιστήμη που βρίσκεται στο μεταίχμιο της ψυχιατρικής και της νευρολογίας και όπου οι νευροεπιστήμες κατέχουν κεντρική θέση και γονιμοποιούν συνεχώς το πεδίο της. Στο πλαίσιο αυτό, επιδιώκεται η εφαρμογή των αρχών των νευροεπιστημών και της νευροβιολογίας στη διάγνωση και αντιμετώπιση των διαταραχών των ανώτερων νοητικών λειτουργιών, του συναισθήματος και της συμπεριφοράς λαμβάνοντας υπόψη την εξατομικευμένη ψυχολογική διάσταση των νευροψυχιατρικών διαταραχών.

Η νευροψυχιατρική σε αναζήτηση ενός σύγχρονου πραγματιστικού πλαισίου άσκησης

Η νευροψυχιατρική ως νεοαναδυόμενο κλινικό και ερευνητικό πεδίο έχει να αντιμετωπίσει πολλές προκλήσεις μεταξύ των οποίων το πλαίσιο όπου μπορεί να ασκηθεί, η διεθνής προσπάθεια κατοχύρωσης και αντιπροσώπευσής της και οι απαραίτητες εκπαιδευτικές διαδικασίες για την προώθησή της. Επί του παρόντος, η νευροψυχιατρική αφορά το τριτοβάθμιο επίπεδο περίθαλψης, κατά προτίμηση στο χώρο ενός πανεπιστημιακού νοσοκομείου, όπου υπάρχει πρόσβαση στη χρήση σύγχρονων και συχνά δαπανηρών απεικονιστικών μεθόδων, όπως MRI, SPECT και PET, καθώς και σε βιντεοτηλεμετρία. Πρέπει να υπάρχει νευρολογική και νευροχειρουργική κάλυψη, καθώς και νευροψυχολογική υποστήριξη και ψυχοθεραπευτική υποστήριξη (κυρίως γνωσιακού-συμπεριφορικού τύπου). Ιδανικά, πρέπει να υπάρχει στελέχωση από εξειδικευμένο προσωπικό που λειτουργεί ως ομάδα (νευροψυχίατρος, νευρολόγος, νευροχειρουργός, απεικονιστής με εξειδίκευση στο ΚΝΣ, νευροψυχολόγος, ψυχοθεραπευτής, κοινωνικός λειτουργός κ.ά.) και πρέπει να υπάρχει δυνατότητα ανάπτυξης εξειδικευμένων ειδικών ιατρείων και διασύνδεσης με ποικίλες δομές αποκατάστασης.

Η προώθηση της νευροψυχιατρικής εξυπηρετείται με τη δημιουργία εθνικών και διεθνών νευροψυχιατρικών οργανώσεων, οι οποίες επιδιώκουν τη διάδοση της νευροψυχιατρικής προοπτικής, όπως η International Neuropsychiatric Association (INA), η Ame-rican Neuropsychiatric Association (ANPA), η British Neuropsychiatric Association (BNPA) και το Ινστιτούτο Νευροψυχιατρικής στο Sydney της Αυστραλίας. Παράλληλα, η κυκλοφορία εξειδικευμένων επιστημονικών περιοδικών, όπως το Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, το Journal of Psychia-try and Neuroscience και το Acta Neuro-psychiatrica, καθώς και η έκδοση σχετικών συγγραμμάτων αναφοράς, όπως το Organic Psychiatry του Lishman, το American Psych-iatric Publishing Textbook of Neuropsychiatry and Behavioral Neurosciences των Yudofsky & Hales και το Neuropsychiatry των Schiffer, Rao & Fogel, καταδεικνύει το momentum που τείνει να αποκτήσει ο κλάδος της νευροψυχιατρικής. Εξάλλου, γίνονται σοβαρές προσπάθειες να εκπονηθεί ειδικό εκπαιδευτικό curriculum το οποίο να οδηγεί στην απόκτηση της εξειδίκευσης της νευροψυχιατρικής. Στο πλαίσιο αυτό, έχει προταθεί η διετής άσκηση στην κλινική ψυχιατρική (1 χρόνος Γενικής Ψυχιατρικής Ενηλίκων, 6μηνο Διασυνδετικής Ψυχιατρικής, 6μηνο Ψυχογηριατρικής), η μονοετής άσκηση στη νευρολογία και η διετής άσκηση στη νευροψυχιατρική σε εξειδικευμένο κέντρο όπου αντιμετωπίζονται νευροψυχιατρικά περιστατικά. Η άσκηση αυτή αποσκοπεί στην απόκτηση δεξιοτήτων (κλινική εκτίμηση, εργαστηριακή διερεύνηση, θεραπευτική αντιμετώπιση) που να οδηγούν στην κατανόηση του δομικού και λειτουργικού υποστρώματος των νοητικών λειτουργιών, του συναισθήματος και της συμπεριφοράς και να επιτρέπουν την ορθολογική και απαρτιωμένη χρήση φαρμακολογικών, συμπεριφορικών, ψυχοκοινωνικών και περιβαλλοντικών παρεμβάσεων για την αντιμετώπιση των νευροψυχιατρικών διαταραχών.