Το αντικείμενο της νευρολογίας (;)
και το αντικείμενο της ψυχιατρικής (;)

Θα επιχειρήσω να καταλάβω τι είναι εκείνο που διαχωρίζει τις δύο ειδικότητες, ποιο είναι το αντικείμενο, το γνωστικό περιεχόμενο της καθεμιάς. Σε τι, δηλαδή, διαφοροποιείται το περιεχόμενο της νευρολογίας από εκείνο της ψυχιατρικής; Το πολύ απλουστευτικό συμπέρασμα της κλινικής εμπειρίας είναι πως η νευρολογία ασχολείται με τις διαταραχές του ελέγχου που ο εγκέφαλος ασκεί γενικώς επί των σωματικών και ειδικώς επί των «ανώτερων» λειτουργιών και η ψυχιατρική ασχολείται με τις διαταραχές του ελέγχου που ο εγκέφαλος ασκεί επάνω στο «νου». Μόνο που και αυτός, αλλά και οποιοσδήποτε άλλος ορισμός ή, μάλλον, διαχωρισμός, γεννά πολλά προβλήματα, όπως, για παράδειγμα, τι είναι αυτές οι «ανώτερες» λειτουργίες (μνήμη, λόγος, πράξη, γνώση, σκέψη τελικά) και σε τι διαφέρουν από το «μυαλό»· κι ακόμη, γιατί, φερ’ ειπείν, ονομάσαμε τη μια ειδικότητα «ψυχ-ιατρική» και όχι «ψυχο-λογία» και την άλλη «νευρο-λογία» και όχι «νευρ-ιατρική».

Η αλήθεια είναι πως, έστω και ανατρέχοντας στις διάφορες άλλες παθολογικές και χειρουργικές ειδικότητες, δεν γίνεται απόλυτα σαφές πώς καθορίζεται το αντικείμενο μιας ειδικότητας: (α) από τις νοσολογικές οντότητες που την απασχολούν, (β) από την αιτιοπαθογένεια, τους τρόπους δηλαδή της αρρώστιας –οπότε, εν προκειμένω, θα μιλούσαμε για «ψυχικούς» μηχανισμούς σε αντιδιαστολή με διαταραχές ή βλάβες του νευρικού συστήματος–, ή (γ) από το πάσχον όργανο ή σύστημα;

Θα προσπαθήσω να δείξω ότι η διαφορά δεν έγκειται σε αυτό το –έτσι κι αλλιώς αμφίσημο– περιεχόμενο, αλλά στη μέθοδο που ακολουθείται κατά την ενασχόληση με αυτό το περιεχόμενο, όπως αυτή διαμορφώθηκε για ιστορικούς, κυρίως, λόγους, στην ουσία, λόγω συνθηκών και λόγω αναγκών. Θα επιχειρηματολογήσω υπέρ του ότι εκείνο που κάνει μια ειδικότητα επιστήμη και της δίνει υπόσταση, δεν είναι το αντικείμενό της καθ’ αυτό, αλλά η μέθοδος που ακολουθεί. Για να πω ότι, αν θέλουμε να έχουμε στα χέρια μας μια επιστήμη, και όχι μια τεχνική που απευθύνεται σε ορισμένα τμήματα της νοσολογίας, θα πρέπει να δούμε τι καλό υπάρχει, όπου υπάρχει. Άρα, η νευρολογία να πάρει από την ψυχιατρική και η ψυχιατρική από τη νευρολογία. Το αν αυτό που θα δημιουργηθεί τελικά θα είναι υπέρ- ή υπό-ειδικότητα, θα το δείξει η ιστορία.

Το έναυσμα και τον σκελετό αυτού του συλλογισμού προσφέρει η ιστορία ενός διαμφισβητούμενου, κάποτε, νοσήματος που τελικά …αποσαφηνίστηκε. Στις 21 Νοεμβρίου του 1822, ο Αντουάν Μπέιλ (Antoine Bayle) δημοσιεύει στη Γαλλία τη διατριβή του, με τον πολύ τετριμμένο τίτλο Έρευνες επί των ψυχικών νόσων. Στην πραγματικότητα, τον απασχολεί μια μόνη οντότητα στην οποία δίνει το όνομα «προϊούσα γενική παράλυση»: πρόκειται για μια σύνθετη «διαταραχή της ευφυΐας, με διαταραχή της ομιλίας, φιλόδοξη μονομανία [αλλά] και διαταραχή της βάδισης». Το παθολογοανατομικό της υπόστρωμα συνίσταται σε «συμφόρηση των μηνίγγων» ή «χρονία αραχνίτιδα». Ο ίδιος ο Μπέιλ –παρά τον ευρύ τίτλο της διατριβής του– δεν συνειδητοποιεί την ιστορική σημασία της και τις επιπτώσεις που μέλλεται να έχει (Morel et al., 2000).

Με τη «νόσο του Μπέιλ» η ψυχιατρική αποκτά, επιτέλους, ένα ιδανικό μοντέλο της ψυχικής νόσου, συμβατό με τις μεγάλες ανατομοκλινικές αρχές που στήριξαν την επιτυχία των άλλων τομέων της ιατρικής. Έτσι, μέσα σε μια καθησυχαστική, οργανικιστική, προοπτική, συνδέει την τύχη της με αυτό που θα εξελιχθεί κατόπιν στη νευρολογία και στρατεύεται σε μια μάταια αναζήτηση νευροανατομικών συσχετίσεων που θα επικυρώνουν τις νοσολογικές οντότητες. Θα χρειαστεί πάνω από μισός αιώνας για να συνειδητοποιηθεί ότι αυτή η «βασιλική οδός» είναι αδιέξοδη, ενώ, ακόμη και σήμερα, ο υπερβολικά μονόπλευρος βιολογίζων προσανατολισμός μερικών σύγχρονων ερευνητών εξακολουθεί ακόμη να απορρέει από την ίδια αυτή προσπάθεια. Θα περάσουν χρόνια μέχρι ο Φουρνιέ να υποψιαστεί, το 1878, τη συφιλιδική φύση της «χρόνιας αραχνίτιδος», και θα περιμένουμε το 1906 και την εφαρμογή της ορολογικής αντίδρασης του Βάσερμαν για να πειστούν οριστικά οι κλινικοί.

Θα δούμε έτσι τη σύφιλη, αλλά και τον κρετινισμό του Μορέλ, αργότερα, και πολλές άλλες νοσολογικές οντότητες να αλλάζουν χέρια (και ειδικότητα). Και κινδυνεύουμε –ή ελπίζουμε, αναλόγως– να ξαναδούμε ανεστραμμένα το ίδιο φαινόμενο σήμερα, με τη νευροψυχιατρική. Αφού πρώτα έχουμε χάσει «ξέφτια» προς άλλες κατευθύνσεις: οι μεν και οι δε προς την «ψυχολογία», τη βιολογία, τις «νευροεπιστήμες», ειδικά δε οι νευρολόγοι, προς τη φυσική ιατρική και αποκατάσταση.

Στην πραγματικότητα, νοσολογία και αιτιοπαθογένεια διαπλέκονται, δεν είναι σαφώς διακριτές έννοιες. Έτσι, η πρώτη ασθενής που περιγράφει ο Alzheimer, (1864-1915) εδώ και έναν αιώνα (1907), η 50χρονη Aυγούστα Ντ, αρχικά εμφάνισε ζηλοτυπικό παραλήρημα. Ο Αλτσχάιμερ κλείνει την παρουσίασή της ως εξής: «Η παρατήρηση της Αυγούστας Ντ θα πρέπει να μας διδάξει ότι δεν μπορούμε να ικανοποιούμαστε επειδή κατορθώσαμε με κόπο να ταξινομήσουμε το όποιο κλινικά ασαφές περιστατικό σε κάποια από τις ήδη γνωστές ομάδες ασθενειών. Χωρίς αμφιβολία, υπάρχουν πολύ περισσότερες ψυχικές ασθένειες από όσες αναφέρουν τα διδακτικά μας βιβλία».

Η αιτιοπαθογένεια

Έστω τεχνητά ωστόσο, και για ιστορικούς λόγους, ας επιχειρήσουμε να δούμε μία προς μία, την αιτιοπαθογένεια και τις νοσολογικές οντότητες. Θυμίζουμε ότι στην αρχή τα πράγματα δεν ετέθησαν νοσολογικά, αλλά μόνο αιτιοπαθογενετικά. Την εποχή του Kraepelin, ό,τι ο Nissl και ο Αλτσχάιμερ («ο ψυχίατρος με το μικροσκόπιο») μπορούν να βρουν κάτω από το μικροσκόπιό τους το αποκαλούν «νευρολογικό». Ό,τι δεν μπορούν να βρουν είναι «ψυχιατρική» (Shorter, 1997).

Τόσο για τον Morel στη Γαλλία όσο και για τον Κρέπελιν και τους επιγόνους του στη Γερμανία, η «τρέλα» έχει οργανικά αίτια. Το γεγονός αυτό όμως δεν την βγάζει από το χώρο της φρενιατρικής, τότε, και της ψυχιατρικής, αργότερα. Η Πραγματεία του εκφυλισμού (Traité de la dégénérescence) του Μορέλ δημοσιεύεται το 1857 και θα σημαδέψει μακροπρόθεσμα τη γαλλική ψυχιατρική, μέχρι τον πρώτο παγκόσμιο πόλεμο. Ο Μορέλ, πρώτος, προτείνει ένα ενιαίο σύστημα, το οποίο περικλείει το σύνολο των νοσηρών φαινομένων_ τη θεωρία του εκφυλισμού απασχολούν περισσότερο τα αίτια και λιγότερο τα συμπτώματα καθ’ αυτά: «νοσηρή απόκλιση πρωτογενούς τύπου», ο εκφυλισμός αναφέρεται σε κληρονομικά αίτια που είναι υπεύθυνα για τα πάντα, από την πιο ελαφρά εκκεντρικότητα στις πράξεις ή στην «ηθική ευαισθησία» και τις ηθικές αποκλίσεις έως τις πιο βαριές καταστάσεις ηλιθιότητας ή τον κρετινισμό. Ο Μορέλ, στο Νανσύ, γνωρίζει την ενδημική βρογχοκήλη της Λοραίνης, σε εποχή όπου ο κρετινισμός –του οποίου δεν είναι ακόμη γνωστός ο θυρεοειδικός μηχανισμός– αποτελεί σοβαρό πρόβλημα για τους φρενιάτρους. Κατόπιν, στις υποβαθμισμένες εργατικές γειτονιές της Ρουέν, βρίσκεται αντιμέτωπος με τις τρομερές συνέπειες των άσχημων συνθηκών ζωής και του ενδημικού αλκοολισμού. Διαμορφώνει λοιπόν την άποψη ότι η φύση του κλίματος και του εδάφους, η απουσία υγιεινής και η μέθη μπορεί να δημιουργήσουν στα παιδιά «μια ειδική οργανική κατάσταση που δυνατόν να μεταδίδεται επ’ αόριστον από γενιά σε γενιά μέχρις εξαλείψεως της ράτσας» (Morel et al., 2000).

Η Γερμανική σχολή ακολουθεί πορεία πιο πολύπλοκη από τη Γαλλική: Στην αρχή, στις αρχές του 19^ου αιώνα, η ρομαντική κίνηση της Naturphilosophie και το «ψυχικιστικό» (psy-chiker) ρεύμα, με εκπροσώπους που –αν και τα ονόματά τους μας είναι γνωστά κυρίως από τη νευρολογία (Reil, Heinroth, Burdach, Ideler)– θεωρούν ότι η ψυχική νόσος είναι αρρώστια της ψυχής. Γι’ αυτό και προτείνουν «ηθικές θεραπείες» που περιλαμβάνουν από «ήπια» και «ανώδυνα» βασανιστήρια έως τη σεξουαλική ικανοποίηση για τη γαλήνευση της ταραγμένης ψυχής. Ας σημειωθεί ότι η πραγματεία του Πινέλ που πρότεινε την «ηθική θεραπεία» της ψυχικής νόσου έχει μεταφραστεί στα γερμανικά από το 1801.

Το 1840 κάνει την εμφάνισή της η «σωματιστική σχολή» με κύριους εκπροσώπους της τους –επίσης γνωστούς στη νευρολογία– Griesinger, Meynert, Flechsig, Wernicke, οι οποίοι απορρίπτουν κάθε «ηθική» αιτία. Ο Γκρίζινγκερ πρεσβεύει την εγκεφαλική προέλευση, αλλά μιλά και για την «Verdängung» (απώθηση). Για τον Μάινερτ, γνωστό ως ανατόμο, αλλά και ως δάσκαλο του Φρόυντ, που θεωρεί ότι η ερμηνεία όλων των παθών μας βρίσκεται στην ιστοπαθολογία, γράφει ο μαθητής του, Salgo: «στις ποικίλες μορφές των κυττάρων, στις διάφορες θέσεις τους, καθώς και στην κατεύθυνση των λευκών ινών της εγκεφαλικής μάζας δεν έβλεπε παρά την ανατομική έκφραση των γεγονότων της νοητικής ζωής». Το ρεύμα αυτό συνοψίζεται στο βιβλίο Gehirn und Seele (Εγκέφαλος και Ψυχή, 1896) του Fledwig. Σύμφωνα με τους αντιπάλους του ρεύματος αυτού, δεν πρόκειται παρά για μια «Gehirn Mythologie» (μυθολογία του εγκεφάλου).

Η Πραγματεία ψυχιατρικής του Κρέπελιν –συνομήλικου του Φρόυντ με τον οποίο έχουν τρεις μήνες διαφορά– πραγματοποιεί τρεις εκδόσεις από το 1883 έως το 1915. Εισάγει τον όρο «Πρώιμη άνοια», η οποία περιλαμβάνει την κατατονία ή «τρέλα έντασης», την ηβηφρένεια και το παρανοειδές παραλήρημα. Αλλά ο Μορέλ είχε χρησιμοποιήσει ήδη τον όρο αυτόν για να περιγράψει συγκεκριμένα την καταληκτική κατάσταση των εκφυλιστικών ψυχώσεων, μια ειδική περίπτωση κληρονομικών μορφών τρέλας με έκπτωση της νόησης. Έτσι, η «πρώιμη άνοια» του Κρέπελιν ποτέ δεν γίνεται αποδεκτή στη Γαλλία, τουλάχιστον μέχρι τον πρώτο πόλεμο, θεωρούμενος ως γενικόλογος όρος που χωρά άσχετα μεταξύ τους πράγματα. Παρά την ασυμφωνία στους όρους, και το σύστημα του Κρέπελιν περιλαμβάνει την εξέλιξη της νόσου, αλλά και την «τελική κατάσταση» (Εndzustand), εισάγοντας μιαν αντίθεση ανάμεσα στις επίκτητες ή εξωγενείς ψυχώσεις λόγω τοξικών ή λοιμωδών αιτίων και τις ενδογενείς ψυχώσεις, συνέπεια προδιάθεσης.

Οι ανωμαλίες του μετωπιαίου λοβού [ως] πιθανό υπόβαθρο των διαταραχών συναισθήματος, βούλησης και κρίσης στη σχιζοφρένεια δημοσιεύονται από τον Κρέπελιν το 1919. Ο Αλτσχάιμερ, συνεργάτης του Κρέπελιν, συνδέει τη σχιζοφρένεια με τη συγκεκριμένη δομή του εγκεφάλου, βρίσκοντας με το μικροσκόπιό του (σε 55 ασθενείς!) υπερτροφία των αστροκυττάρων και απώλεια κυττάρων της 2ης και 3ης στιβάδας του μετωπιαίου φλοιού, ενώ, το 1915, ο Southard διαπιστώνει εγκεφαλική ατροφία και «ανώμαλη μετανάστευση προς τις επιπολής φλοιώδεις στιβάδες (Akbarian et al., 1993, Akbarian et al., 1993).

Εντούτοις, όλα αυτά δεν κατορθώνουν να αποβάλουν τη σχιζοφρένεια από το χώρο της ψυχιατρικής, όπως αυτό συμβαίνει, φερ’ ειπείν, με τον κρετινισμό και τη σύφιλη. Θα χρειαζόταν ενδελεχής μελέτη των απόψεων της εποχής και αρκετή συζήτηση επάνω σε υποθέσεις για τις αντιδράσεις των γιατρών που εργάζονταν στο κάθε πεδίο, θα αποτολμούσα ωστόσο να αποδώσω τη «μετάταξη» της σύφιλης στο χώρο της παθολογικής νευρολογίας στην οριστική απόδοσή της σε έναν συγκεκριμένο αιτιολογικό παράγοντα –και δη μικροβιακό– με την αντίδραση του Βάσερμαν το 1906. Ας μην ξεχνάμε ότι όλα αυτά απευθύνονται στους κλινικούς και των δύο χώρων που δεν είναι καθόλου πρόθυμοι να αλλάξουν τις συνήθειές τους ως προς τις νοσολογικές οντότητες του αντικειμένου τους: Μοιάζει προφανές ότι η παραμονή της σχιζοφρένειας στο χώρο της ψυχιατρικής σημαίνει ότι τα παθολογοανατομικά δεδομένα δεν αρκούν για να επιφέρουν μια τέτοια αλλαγή όσο αυτά δεν μιλούν για το αίτιο, αλλά και, αλληλένδετα με αυτό, όσο αφήνουν ανοιχτό το βαθύτερο θέμα μιας αποτελεσματικής θεραπείας.

Έτσι λοιπόν, η αιτιοπαθογένεια δεν μοιάζει να μετρά ως κύριος παράγων καθορισμού του αντικειμένου μιας ειδικότητας. Στην εποχή μας, ανάλογες προσπάθειες δεν έχουν μέχρι στιγμής συναντήσει μεγαλύτερη επιτυχία: Χάρη στις απεικονιστικές μεθόδους, από τα τέλη της δεκαετίας του 70 και ύστερα, πληθώρα μελετών ανακαλύπτουν δομικές αλλοιώσεις στη σχιζοφρένεια ή, τουλάχιστον, την απουσία φυσιολογικής ασυμμετρίας διαφόρων δομών (κροταφικός φλοιός κ.λπ.), προβάλλοντας παράλληλα την οργανική-ανατομική της βάση. Παρά και τον συνδυασμό τους με τα «ελάχιστα» («minima») νευρολογικά σημεία, τις νευροψυχολογικές διαταραχές ή τις «λειτουργικές» διαταραχές που σχετίζονται με τις παραπάνω –ας πούμε– ιδιομορφίες, οι προσπάθειες αυτές δεν έχουν καθόλου διαταράξει την «ψυχιατρική» φύση της νοσολογικής οντότητας της σχιζοφρένειας. Και αυτό, παρά τη θεωρητική κάλυψη που προσφέρει η εγκατάλειψη –από το DSM III και ύστερα– του όρου «οργανικό» από τα «αθεωρητικά» ταξινομικά διαγνωστικά συστήματα, του διαχωρισμού δηλαδή μεταξύ ψυχιατρικών διαταραχών «νευρολογικής» προέλευσης και «ιδιοπαθών» ψυχιατρικών διαταραχών.

Ερχόμαστε έτσι στο θέμα των νοσολογικών οντοτήτων οι οποίες είναι είτε «σαφώς» «αμιγείς» νευρολογικές, είτε «σαφώς» «αμιγείς» ψυχιατρικές. Δυστυχώς, όμως, για την ήσυχη ταξινομητική μας συνείδηση, υπάρχουν και οι «ενδιάμεσες» οντότητες: κλασικά οι μετατρεπτικές διαταραχές με «νευρολογικά» συμπτώματα, η νόσος του Parkinson, η επιληψία με την προσωπικότητα του ασθενούς φορέα της, οι μη επιληπτικές κρίσεις, πιθανόν πάντα η σχιζοφρένεια (J. Aarli). Εκεί λοιπόν που θα άρχιζαν να ξεκαθαρίζουν τα πράγματα, τα ενδιάμεσα αυτά προβλήματα μας ξαναβυθίζουν στο χάος!

Στο χώρο της νευρολογίας, ως παραδείγματα προβλημάτων που ζητούν άμεσα «ψυχιατρική» λύση (προσέγγιση θα ’ταν η σωστή λέξη, αλλά θα έρθω αργότερα σε αυτό) θα αναφέρω τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια με τα υπολείμματά τους, τα προβλήματα που θέτει η συνέχιση της λογοθεραπείας στον καταθλιπτικό (αντιδραστικό; λόγω διακοπής αδρενεργικών κυκλωμάτων;) αφασικό, την ίδια την αφασία του Wernicke. Αν ο αφασικός σταματά τη λογοθεραπεία του λόγω της κατάθλιψής του, η βασική αναφορά του θα είναι ο «νευροψυχίατρος». Και πού πάνε οι αφασικοί με Βέρνικε καθώς δεν έχουν παρά προβλήματα λόγου και ανοψίας; Που δυστυχώς δεν είναι σε θέση να αναφέρουν! Είναι επίσης οι διάφορες εστιακές βλάβες που χαρακτηρίζονται κλασικά από «ψυχικά» φαινόμενα, όπως η νοσοαγνωσία, η άρνηση της νόσου και του ίδιου του σώματος, το σύνδρομο της «Αλίκης στη χώρα των θαυμάτων».

Ακόμη, στη σκλήρυνση κατά πλάκας με τα «ψυχικά» της συμπτώματα ή τη σχέση του στρες και της κατάθλιψης με τις ώσεις: Κάποια στιγμή ο άρρωστος θα «ξεφύγει». Προφανώς θα αναλάβει ο «νευροψυχίατρος». Χώρια που οι ώσεις μπορεί να οφείλονται στο στρες που περνά. Αφήνω για το τέλος την κορωνίδα των νευρολογικών αστερισμών, τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, φόβητρο συχνά και των δυο κατηγοριών ειδικών. Για να επιστρέψω, τέλος, στη νόσο του Parkinson, που υποτίθεται πως είναι «αμιγής» «νευρολογική» διαταραχή όπου, όμως, όπως όλοι ξέρουμε, ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα είναι οι κινητικές διακυμάνσεις («ψυχικής» συχνά αρχής) και οι ψευδαισθήσεις ή ψευδαισθητώσεις. Η Quality Standards Sub-committee της Αμερικάνικης Νευρολογικής Εταιρείας υποχρεώνει σε διερεύνηση της κατάθλιψης στους ασθενείς με Parkinson και θέτει το ερώτημα της καλύτερης αγωγής για την κατάθλιψη των ασθενών με Parkinson. Είναι, ωστόσο, προφανές ότι η επιλογή των φαρμάκων γίνεται καλύτερα από τους ψυχιάτρους παρά από τους νευρολόγους. Επίσης, οι ψευδαισθήσεις των παρκινσονικών συχνά οφείλονται στην L-dopa ή στους αγωνιστές της ντοπαμίνης. Άρα, το ζητούμενο θα ήταν η ρύθμιση των αντιπαρκινσονικών φαρμάκων η οποία θα γινόταν λογικά από τους νευρολόγους; Ίσως λοιπόν η πλήρης αντιμετώπιση θα ήταν αποτελεσματική μόνο από τους «νευροψυχιάτρους».

Υστερία, η «Μεγάλη Νεύρωση», μια πάθηση του νευρικού συστήματος

Ο J. Aarli, πρόεδρος της Παγκόσμιας Νευρολογικής Ένωσης, το 2008, θέτει το εξής ερώτημα: Αυτό που δίδασκε ο Charcot ήταν νευρολογία ή ψυχιατρική; Η υστερία –του Σαρκό– βρίσκεται, κατά τη γνώμη μου, στις πηγές του χωρισμού των δυο ειδικοτήτων μας. Η μικρή της ιστορία δείχνει πώς και πότε έγιναν τα πράγματα. Πώς και πότε πήραν την τροπή που ξέρουμε. Γιατί; Αφενός, διότι ο Σαρκό είχε άποψη για την υστερία. Οργανικιστική άποψη. Αφετέρου, διότι συμμετείχε στον καυγά των γιατρών που εργάζονταν στα ψυχιατρικά άσυλα με τους γιατρούς των πανεπιστημιακών «νευρο-ψυχιατρικών» κλινικών. Είναι μια άλλη ιστορία που θα πρόσθετε στη συζήτηση, αλλά θα μας ξεστράτιζε σημαντικά.

Τον Ιανουάριο του 1882, ο Σαρκό γίνεται ο πρώτος καθηγητής της πρώτης έδρας Νευρολογίας στον κόσμο. Έχει τότε ήδη δώσει ιδιαίτερη σημασία στην υστερία και αυτό, εκτός από την αναγέννηση του ενδιαφέροντος που προκαλεί για το συγκεκριμένο θέμα και την ώθηση που θα δώσει στις έρευνες του Φρόυντ, έχει ξεχωριστή σημασία διότι ο Σαρκό μελετά τη «μεγάλη νεύρωση», όπως ακριβώς και τις άλλες παθήσεις του νευρικού συστήματος. Πρόκειται για μια Μέθοδο. Εκείνο που μεταξύ άλλων κάνει τον Σαρκό ξεχωριστό είναι ακριβώς η μέθοδος, που στην περίπτωσή του κινείται από την ανάγκη ταξινόμησης και απόδειξης. Ο Σαρκό κατασκευάζει τεκμήρια με σκοπό να πείσει και, εφόσον ακολουθούμε τη λογική του, πράγματι πείθουν ή τουλάχιστον εντυπωσιάζουν. Έχουν όμως και το χάρισμα, χαρακτηριστικό της επιστημονικής γνώσης, να είναι διαψεύσιμα. Ο Σαρκό δίνει όλα τα στοιχεία, έστω και αν τα ορίζει και τα παρουσιάζει με τρόπο που να στηρίζουν τις απόψεις του. Αρχικά ζωγραφίζει, μέχρι που –χάρη στον Duchenne de Boulogne– ανακαλύπτει την αποδεικτική αξία της φωτογραφίας (Πόταγας, 2007). Ο Σαρκό δεν διαχωρίζει τα νοσήματα του νευρικού συστήματος: με τη βοήθεια της εικονογραφίας χωρίζει συστηματικά και ταξινομεί σε κεφάλαια· διαχωρίζει σε φάσεις. Ωστόσο, αν και διακρίνει τύπους κρίσεων, οι οποίες δεν παύουν να έχουν οργανική αιτία, δεν διαχωρίζει οργανικό και ψυχολογικό.

Εκείνος που το επισημαίνει και επισημοποιεί ταυτόχρονα το χωρισμό είναι ο Μπαμπίνσκι, εξαιρετικά επίμονος και συστηματικός με πολύ καθαρή νευρολογική, σημειολογική και κλινική σκέψη. Αυτό που ωστόσο συμβαίνει γίνεται άθελά του: η πρόθεσή του ήταν κακή, ήθελε να διαψεύσει τον πετυχημένο, αλλά καθόλου βοηθητικό πατέρα, τον μέγα Σαρκό. Στην προσπάθειά του αυτή δημοσιεύει, μέσα σε 28 γραμμές, το περίφημο σημείο του, που σκοπό έχει να δείξει αν μια παράλυση είναι υστερική ή όχι. «Οργανική» ή όχι. Και το δείχνει (Κ. Πόταγας, 2007). Μόνο που, όπως θα έλεγε ο Κουν, το παράδειγμα ξαφνικά αλλάζει, ακριβώς χάρη στο σημείο Μπαμπίνσκι: βάζει μεν οριστικά ταφόπλακα πάνω στη δυνατότητα κοινής εργασίας των μεν και των δε, διότι τώρα πια η εξέταση έρχεται απ’ την αρχή να διαχωρίσει το νόσημα σε νευρολογικό ή όχι, τοποθετεί δε όλο το θέμα της παράλυσης ΕΝΤΟΣ της νευρολογίας και από εκείνη τη στιγμή κι ύστερα, δεν υπάρχει πια παρά «περιφερικό» και «κεντρικό». Η υστερία βγαίνει από το χώρο του νευρικού συστήματος και μπαίνει –χρονικές συμπτώσεις γαρ– στο χώρο της «ακρόασης» των ψυχαναλυτών. Ας επισημάνω με την ευκαιρία, για μια ακόμη φορά, την ειρωνεία που κρύβει ο όρος «νεύρωση».

Εκ των υστέρων, εκατόν δέκα χρόνια μετά και εντελώς αναχρονιστικά, αρχίζει ξανά να τίθεται το θέμα της υστερίας με όρους οργανικότητας και να αναρωτιόμαστε αν τελικά ο Μπαμπίνσκι όντως απέδειξε κάτι. Μετά τη συζήτηση για το ρόλο της παθολογίας των βασικών γαγγλίων στις ψυχαναγκαστικές νευρώσεις (OCD), η σύγχρονη βιβλιογραφία των λειτουργικών απεικονιστικών μεθόδων βρίσκει στη διάρκεια των υστερικών παραλύσεων μείωση στην αιμάτωση του αντίπλευρου θαλάμου και των βασικών γαγγλίων (Vuilleumier et al., 2001) ή λειτουργικές διαταραχές στην πρωτογενή κινητική περιοχή ή στην κογχομετωπιαία περιοχή και το πρόσθιο τμήμα της έλικας του προσαγωγίου (Marshall et al., 1997, Halligan et al., 2000). Η ιδέα πίσω από τις μελέτες αυτές θυμίζει έντονα τη σύνδεση που έκανε ο Σαρκό μεταξύ υστερικής παράλυσης και «δυναμικών ή λειτουργικών βλαβών» στην φλοιϊκή κινητική περιοχή, αντίπλευρα της παράλυσης, λειτουργικές βλάβες σχετικές με κάποιο τοπικό οίδημα, αναιμία ή ενεργό υπεραιμία, των οποίων πάντως «κανένα ίχνος δεν βρίσκεται μετά το θάνατο» (Freud & Breuer, 1893).

Το πάσχον όργανο (;)

Το περιεχόμενο μιας ειδικότητας μπορεί να επαφίεται στο ή στα όργανα με την υγεία των οποίων ασχολείται. Όργανο ή σύστημα άλλωστε. Όλοι, στην περίπτωσή μας ασχολούνται με τον εγκέφαλο. Θα μπορούσε κανείς να σκεφτεί ότι οι νευρολόγοι θα είχαν την αποκλειστικότητα του περιφερειακού μέρους του νευρικού συστήματος –όπως προτείνουν οι Άγγλοι συνάδελφοι–, αλλά κι αυτό είναι θέμα οπτικής γωνίας. Όταν ο Sir Henry Head (1861-1940), μεγάλος νευρολόγος της ολιστικής σχολής, αποφάσισε να κόψει το κερκιδικό του νεύρο για να νιώσει από πρώτο χέρι (!) την εμπειρία της αναπηρίας, συνεργάστηκε με έναν ψυχίατρο, τον WHR Rivers. Εδώ επίσης, η έκφραση «έχω τα νεύρα μου» τοποθετεί τον νευρολόγο αντί του ψυχιάτρου ως το προς συμβουλή άτομο όταν πρόκειται ακριβώς για διαταραχές που αναφέρονται στο κεντρικό τμήμα του συστήματος, ένας «ευφημισμός» με σημασία μέχρι παρεξηγήσεως.

Ας ξανάρθουμε λοιπόν στον εγκέφαλο, τις διαταραχές του οποίου –με την ευρεία έννοια– αντιμετωπίζουν και οι δυο ειδικότητες. Ας σημειωθεί παρεμπιπτόντως ότι, στην Ευρώπη, το 35% των ασθενειών αντιπροσωπεύουν εκείνες του εγκεφάλου και, από αυτές, το 62% συνιστούν τις «ψυχικές» διαταραχές (Jönsson & Olesen, 2004).

Πέραν των μεταφυσικών – φιλοσοφικών ερωτημάτων του κατά πόσον χρειάζεται εγκέφαλος για μια φυσιολογική «ψυχική» ζωή (δες σχετικά το L. Feuillet et al., 2007) και κατά πόσον αρκεί ο εγκέφαλος για να είσαι άνθρωπος, να σκέφτεσαι και να αισθάνεσαι (Συζητήσεις στο Ξυλόκαστρο και το σχετικό αφιέρωμα των Σύγχρονων Θεμάτων, 2004), η εντόπιση του περιεχομένου και των δύο ειδικοτήτων στην παθολογία του οργάνου εγκέφαλος φέρνει αναπόφευκτα στο νου την πιθανότητα ο εγκέφαλος να έχει μια διπλή –τουλάχιστον– υπόσταση, αντίθετα π.χ. από την καρδιά για την υγεία και τις παθήσεις της οποίας αρκεί μία και μόνη ειδικότητα. Μήπως λοιπόν το γεγονός ότι ο εγκέφαλος αποτελεί το αντικείμενο δύο ειδικοτήτων σημαίνει ότι ο εγκέφαλος δεν είναι «ένα» όργανο; Σε αυτήν την περίπτωση θα μπορούσαμε να μιλήσουμε για πολλά «όργανα», με τη φρενολογική έννοια, που διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: «συναισθηματικές ή συγκινησιακές» δομές έναντι «νοητικών» δομών. Αυτό θέτει ένα πρόβλημα όταν πρόκειται για οντότητες όπως η σχιζοφρένεια, όπου η διαταραχή συνίσταται, σύμφωνα με κάποιους ορισμούς, στη «διάσπαση συναισθήματος-νόησης», χωρίς κατά κανέναν τρόπο αυτό να στερεί στην σχιζοφρένεια το αδιαφιλονίκητο «ψυχιατρικό» «status» της. Στην ίδια αντίθεση, τα όργανα θα μπορούσαν να είναι όχι πολλά, αλλά δύο, όπως, για παράδειγμα, φλοιός έναντι υποφλοιού. Εδώ, το πρόβλημα βρίσκεται στη διχοτόμηση ad aeternam, καθώς δυο οντότητες όπως η νόσος του Πάρκινσον και η ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση αποδίδονται –μέχρι στιγμής– στην ίδια δομή των βασικών γαγγλίων. Και αυτό μας φέρνει στην τελευταία δυνατή διχοτόμηση του ηγεμονικού οργάνου με μια ανατομική έναντι μιας βιοχημικής προσέγγισης και είναι από καιρό γνωστό ότι τον επιμερισμό αυτόν δεν επιτρέπουν, κυρίως, τα δυο προαναφερθέντα νοσήματα-ναυαρχίδες των δυο ειδικοτήτων μας, η σχιζοφρένεια και η νόσος του Πάρκινσον.

Η μέθοδος

Με τον παραπάνω διαδοχικό αποκλεισμό των διαφόρων άλλων υποθέσεων, φτάνω να πω ότι η διαφορά της ψυχιατρικής (ή της ψυχολογίας, όπως θέλετε) από τη νευρολογία (ή νευροϊατρική) έγκειται στη μέθοδο. Έτσι, αν η νευρολογία έχει καταλήξει στη μελέτη του παράλυτου ποδιού –εστιάζοντας τις απέλπιδες προσπάθειές της στην επισκευή του– δεν έχει ιδέα για το τι αισθάνεται ο φορέας του παράλυτου ποδιού. Ο νευρολόγος κοιτάει. Κυρίως όμως ο νευρολόγος αγγίζει. Ο ψυχίατρος, από την άλλη μεριά, ακούει. Αλλά δεν ακούει μόνο διαγνωστικά. Από την εποχή του Φρόυντ ακούει και θεραπευτικά. Στους συναδέλφους της ψυχιατρικής απομένει να τα βρουν με την «ακουστική» μέθοδο –να την εκμεταλλευτούν ή να την επεκτείνουν– των επιγόνων του Φρόυντ, μεγάλου νευρολόγου και νευροεπιστήμονα.

Όσο για μας τους νευρολόγους, κατόχους της τέχνης να βλέπουμε και να αγγίζουμε, μόνο κέρδος θα ήταν να εντρυφήσουμε σε αυτή τη μέθοδο. Τι όντως ακούει ο ψυχίατρος; Μα την ιδιαιτερότητα του κάθε αρρώστου. Η εγκεφαλική βλάβη τροποποιεί οπωσδήποτε την προσωπικότητα, αλλά μια τέτοια βλάβη συμβαίνει κάθε φορά σε μια μοναδική ατομικότητα, μια διαφορετική προσωπικότητα (Κ. Λυκέτσος 2000). Ένας μαθητής του Κρέπελιν, σε ένα άσυλο κοντά στη Βέρνη, παρουσίασε σε μια μονογραφία του 1920 το υπερπληθωρικό ζωγραφικό έργο του Άντολφ Βέλφλι. Και οι ψυχίατροι έμαθαν από πολύ νωρίς –λόγω της ασυλικής τους εμπειρίας– να χρησιμοποιούν ενάντια στην αρρώστια την έκφραση της «ατομικότητας και της προσωπικότητας», ασκώντας την αποκατάσταση με στόχο την επανένταξη. Για παράδειγμα, το 1950, γίνεται στο Παρίσι το πρώτο Παγκόσμιο Συνέδριο Ψυχιατρικής όπου συγκεντρώνονται ψυχίατροι από τους δύο κόσμους –ταυτόχρονα με την έναρξη του ψυχρού πολέμου –και όπου συνοψίζονται για λογαριασμό μας όλες οι ιδέες που ανθοφορούσαν στη μεταβατική αυτή περίοδο. Ο Φώτης Σκούρας περιγράφει συνοπτικά το κλίμα ελπίδας, αλλά και απόγνωσης που επικρατούσε (Σκούρας, 1950). Αν και τα μεγάλα ονόματα εξακολουθούν να είναι ο Freeman, ο Scoville και οι άλλοι εκπρόσωποι της σχολής των ψυχοχειρουργών, αλλά και ο Sakel, ο von Meduna ή ο Cerletti της ηλεκτροσπασμοθεραπείας, πλήθος άλλων ιδεών εκτίθενται, ακόμη και η χορήγηση εκχυλισμάτων νευρικού ιστού «θεραπευμένων» ζώων σε καταθλιπτικούς ασθενείς. Σταματάω όμως σε αυτήν την ανακοίνωση: “Therapeutic effects of the lobotomies” υπό E. Cunningham Dax, από το Couldson, με υπότιτλο “Creative activity in painting in relation to the operation of leucotomy” (Cunningham Dax E., 1952). «Ο Dax μελέτησε την προσωπικότητα των λοβοτομημένων με σχήματα και ζωγραφιές σε μια ωραία ανακοίνωση που μας έκανε με φωτεινές εικόνες. Η προϊούσα αποκατάσταση της προσωπικότητας του αρρώστου φαίνονταν ξεκάθαρα στις ζωγραφιές που σχεδίαζε ο ίδιος ο άρρωστος» (Σκούρας, 1950). Ακόμη και στην εποχή και το πλαίσιο των λοβοτομών οι ψυχίατροι ενδιαφέρονται για την καλλιτεχνική δημιουργία των αρρώστων! Έστω κι αν τη χρησιμοποιούν ως δικαιολογία και απολογία της ψυχοχειρουργικής (π.χ. ο Φρίμαν, μεταφέρει και πάλι ο Σκούρας, «τόνισε ακόμη μια φορά ότι ‘αν δεν έχουμε τα μέσα να ξαναπροσαρμόσουμε κοινωνικά τους χειρουργημένους αρρώστους μας με την κατάλληλη ψυχοθεραπεία, πιο φρόνιμο είναι να παραιτηθούμε από την ψυχοχειρουργική’»). Άλλωστε, σε αυτό το πρώτο Παγκόσμιο Ψυχιατρικό Συνέδριο ανοίγει η έκθεση της «Ψυχοπαθολογικής Τέχνης» όπου εκτίθεται και το πλήρες έργο του Βέλφλι, πριν ανοίξει το Μουσείο «Ακατέργαστης Τέχνης» στη Λωζάννη (Morel et al., 2000).

Δύσκολα οι νευρολόγοι «ακούν» ότι το ίδιο συμβαίνει και με τα νευρολογικά νοσήματα: η εγκεφαλική διαταραχή απαντάται σε πολύ διαφορετικές ατομικότητες, σε διαφορετικές προσωπικότητες. Την επισήμανση οφείλω σε έναν ψυχίατρο, τον καθηγητή Θανάση Καράβατο: διάσημοι παρκινσονικοί ήταν αφενός μεν ο Χούμπολντ, μέγας ανθρωπιστής, ιδρυτής του Πανεπιστημίου του Βερολίνου, φιλόσοφος, πρόδρομος των σύγχρονων γλωσσολογικών και ιστορικών θεωριών, αφετέρου δε, ο άλλως πώς διάσημος Αδόλφος Χίτλερ (Βλ. Horowski et al., 2000).

Η νευρολογία αυτοθεωρείται «παθολογία» και εντάσσεται στον γενικότερο τομέα της ακολουθώντας ασθμαίνουσα τις θεραπευτικές προσπάθειες, πάσχοντας όμως στο διηνεκές από την έλλειψη απτών θεραπευτικών αποτελεσμάτων. Αρνείται στον εαυτό της τη δυνατότητα να ενδιαφερθεί ή να παρέμβει στη ζωή των αρρώστων της.

Πιστεύω πως ο σχηματισμός της ειδικότητας της φυσιατρικής υπήρξε απόρροια της εγγενούς αντιπάθειας των νευρολόγων για τους φυσιοθεραπευτές –ανθρώπους που ίσως «αγγίζουν» καλύτερα από αυτούς– και της περιφρόνησης της ιδέας της αποκατάστασης που, ωστόσο, πηγάζει από κάτι βαθύτερο: την απώθηση της ιδέας της πλαστικότητας που θα έθιγε εκείνη τη θαυμαστή, οριοθετημένη, οριστική και οργανική εντοπιστικότητα. Και στην ουσία, θα κατέτασσε επισήμως τη νευρολογία στην παθολογία. Δεν είναι τυχαίο πως στη ρίζα της αποκατάστασης των νευρικών λειτουργιών βρίσκονται άτομα «ύποπτης» ιατρικής υπόστασης, όπως οι πανταχόθεν βαλλόμενοι ολιστές τύπου Head –που έκοβε το νεύρο στο χέρι του για να δει πώς είναι– και Goldstein –που είχε κάτι περίεργες ιδέες περί συνολικών αντιδράσεων του οργανισμού. Που, ωστόσο, ποτέ δεν αμφισβητήθηκε η αξία τους ως νευρολόγων.

Η «νευροψυχιατρική»: Μια χίμαιρα;

Να φανταστούμε ότι έτσι θα γεννηθεί η νευροψυχιατρική; Και ότι θα είναι, ένα είδος «σκουπιδοτενεκέ»; «Σκουπιδοτενεκές» ενδιαφερόντων θεμάτων; Θα παίρνει τα πιο πολύπλοκα, τα πιο ενδιαφέροντα, τα πιο δύσκολα αντιμετωπίσιμα σύνδρομα, με πρόφαση το γεγονός ότι η παθολογία τους αναφέρεται στο μεταιχμιακό σύστημα του ΚΝΣ: στο μεταίχμιο νευρολογίας και ψυχιατρικής. Ή, μήπως, η απόφαση των ψυχιάτρων να «ιατρικοποιηθούν» –αλλά αυτό είναι δικό τους θέμα, δεν ενδιαφέρει εδώ– και των νευρολόγων να ασχοληθούν με την ανάρρωση των ασθενών τους –και άρα με την προσωπικότητά τους και την αποκατάστασή τους– θα φέρει στον εγκέφαλο την αρμονία χωρίς την ανάγκη μιας επιπλέον ειδικότητας που θα διεκδικούν ή θα απορρίπτουν και οι δυο μητέρες ειδικότητες;