Ικανότητα και Συγκατάθεση

Οι σύγχρονες αντιλήψεις για την ικανότητα είναι στενά συνδεδεμένες με τα ιδεώδη του αυτο-καθορισμού και της ατομικής επιλογής που κυριαρχούν στις δυτικές κοινωνίες [1] και εξειδικεύονται στο χώρο της υγείας, με την υποχρέωση να δίνει ο κάθε ασθενής τη συγκατάθεσή του για κάθε πράξη και παρέμβαση που αφορά στην υγεία και τα δικαιώματά του. Στο πλαίσιο αυτό, ο σεβασμός της ατομικότητας (πρέπει να) συγκεράζεται με το καθήκον της προστασίας ορισμένων μελών της κοινωνίας, όποτε η συγκατάθεση δίδεται από τρίτο άτομο. Η εν λόγω απόκλιση του δικαίου συνιστά λόγο για μεγαλύτερη προστασία των ατόμων που πάσχουν και όχι δικαιολόγηση του περιορισμού των δικαιωμάτων τους.

Ένα βασικό ερώτημα που τίθεται συχνά αφορά στην ενδιάμεση «γκρίζα» περιοχή μεταξύ της σαφούς ύπαρξης και της σαφούς απουσίας ικανότητας. Παλαιότερα επικρατούσε η άποψη του καθολικού (global) χαρακτήρα της ικανότητας: το άτομο τη διαθέτει για όλα ή δεν τη διαθέτει –all or nothing approach [2,3]. Αυτό οδήγησε σε a priori αδυναμία ολόκληρων ομάδων πληθυσμού να λαμβάνουν οι ίδιοι αποφάσεις ή να συμμετέχουν στη λήψη απλών αποφάσεων που αφορούν είτε στην καθημερινή τους διαβίωση είτε την εφαρμογή μιας θεραπείας.

Σήμερα, γίνεται δεκτό ότι η ικανότητα –ή η έλλειψή της– δεν έχει μόνιμο χαρακτήρα, αλλά αποτελεί ιδιότητα που πρέπει να επανεκτιμάται πριν από κάθε σημαντική απόφαση [4]. Εξακολουθούν όμως να υπάρχουν σημαντικά κενά. Η κυρίαρχη «γνωστική» προσέγγιση έχει δεχθεί κριτική, κυρίως για την εμμονή της στην έννοια του ορθολογισμού, καθώς η έμφαση στις γνωστικές ικανότητες συχνά υποτιμά το ρόλο των συστημάτων της βιογραφίας του ασθενούς, τις διαδικασίες της παροχής φροντίδας [5], αλλά και της έννοιας της προσωπικής ταυτότητας (personal identity), η οποία αποτελεί διευρυνόμενο πεδίο έρευνας.

Οι προσπάθειες πληρέστερου καθορισμού της ικανότητας έφεραν στην επιφάνεια πληθώρα κενών και προβλημάτων, τα οποία οδήγησαν κάποιες ομάδες ψυχιάτρων, δικηγόρων και φιλοσόφων στην αναζήτηση προσεγγίσεων της ψυχικής ικανότητας, όχι απλώς ως κατηγορικής / γνωστικής, αλλά κυρίως ως λειτουργικής έννοιας.

Μολονότι οι έννοιες της συνειδητής συγκατάθεσης και της ικανότητας είναι στενά συνδεδεμένες, η συγκατάθεση και οι εναλλακτικοί τρόποι παροχής της, στις περιπτώσεις που το άτομο θεωρείται ως μη ικανό, έχουν αποτελέσει ένα πολύ ευρύτερο αντικείμενο μελέτης από ό,τι η ίδια η έννοια της ικανότητας (η βασική, δηλαδή, προϋπόθεση παροχής ή μη συγκατάθεσης), γεγονός που πιθανόν εξηγείται από τη σημασία που απέκτησε στο πέρασμα του χρόνου η συγκατάθεση στο νομικό της πλαίσιο.

Στο άρθρο-ορόσημο των Roth και συν. [6] για την έννοια της ικανότητας, τονίζεται ότι ολόκληρο το οικοδόμημα της «ακούσιας νοσηλείας» στηρίζεται σε υπεραπλούστευση των καταστάσεων και όχι στη βαθύτερη διερεύνηση της ικανότητας, ενώ όροι, όπως «υπεύθυνος», «λογικός», «συνειδητά», «κατανόηση», δεν διασαφηνίζονται επαρκώς, με εξ-αίρεση γραπτά ακαδημαϊκού ενδιαφέροντος. Η προκαθορισμένη βεβαιότητα των λέξεων, όταν μεταφέρεται στο επίπεδο της κλινικής πράξης, μπορεί να οδηγήσει σε υπεραπλούστευση που δέχεται έντονες κριτικές [7].

Η νομική έννοια της ικανότητας

Η ικανότητα λήψης αποφάσεων, καθώς και οι διάφορες μέθοδοι εκτίμησής της, αποτελούν ακανθώδη προβλήματα στο χώρο της Ψυχιατρικής εφόσον συνδεθούν και με την έννοια της αυτονομίας. Παρά τη σημασία της λειτουργικής μορφής της ικανότητας στις αποφάσεις για την καθημερινή ζωή ενός ατόμου, έμφαση έχει δοθεί στην έννοια της ικανότητας ως νομικής οντότητας.

Συνήθως, η εκτίμηση της ικανότητας ενός ασθενούς αποτελεί μέρος της σχέσης του με τον ψυχίατρό του. Όταν όμως αυτή αμφισβητείται, η ανάγκη εκτίμησής της λαμβάνει άλλες διαστάσεις. Στις περιπτώσεις αυτές, ο ρόλος του νόμου στάθηκε ιδιαίτερα σημαντικός, καθώς η ικανότητα μπορούσε επίσημα να καθορισθεί και να τεθεί σε μετρήσιμο πλαίσιο μόνο με νομικά κριτήρια, τα οποία διαμορφώθηκαν με το πέρασμα του χρόνου κατά τέτοιο τρόπο ώστε η μη πλήρωσή τους να συνεπάγεται ανικανότητα του ατόμου [8].

Το θέμα όμως –εκτός από νομικές– έχει σαφώς και φιλοσοφικές προεκτάσεις, καθώς η έννοια της ικανότητας, όχι μόνο «πρέπει να θεωρείται ως το ιστορικό, χρονικό πλαίσιο της δομής του εαυτού» [9], αλλά σχετίζεται επίσης και με την έννοια του Άλλου, του Διαφορετικού [10].

Η απόφαση ότι ένα άτομο δε διαθέτει ικανότητα, το στερεί από βασικά δικαιώματα καθοριστικά για την πορεία της ζωής του. Τόσο στο νομικό όσο και στο ηθικό επίπεδο, χρησιμοποιούμε τον όρο ικανότητα, ενώ στην αγγλοσαξονική βιβλιογραφία συναντώνται δύο όροι –capacity και competence–, που, ως επί το πλείστον, χρησιμοποιούνται ταυτόσημα. Η τάση διαφοροποίησής τους, όμως, κερδίζει συνεχώς έδαφος. Σύμφωνα με τους Tan. και συν. [11], με τον όρο capacity νοούνται τα νομικά κριτήρια για την εκτίμηση της ικανότητας να λαμβάνεται αυτόνομα και έγκυρα μια απόφαση, ενώ ο όρος competence υποδηλώνει την κλινική έννοια της ικανότητας να λαμβάνονται έγκυρες αποφάσεις.

Στο ελληνικό νομικό πλαίσιο, η γενική έννοια της ικανότητας ταυτίζεται με την ικανότητα για συγκατάθεση, η οποία συμπίπτει με την ικανότητα για δικαιοπραξία, σύμφωνα με το Αστικό Δίκαιο ή την ικανότητα για καταλογισμό σύμφωνα με το Ποινικό Δίκαιο. Στο πλαίσιο κατοχύρωσης των δικαιωμάτων των ασθενών, αναγνωρίζεται το δικαίωμά τους να παρέχουν τη συγκατάθεσή τους ή να αρνούνται την προτεινόμενη θεραπεία εφόσον διαθέτουν την ικανότητα.

Σύμφωνα με το άρθρο 47 του Ν. 2071/92, «Ο ασθενής έχει το δικαίωμα να συγκατατεθεί ή να αρνηθεί κάθε διαγνωστική ή θεραπευτική πράξη που πρόκειται να διενεργηθεί σε αυτόν. Σε περίπτωση ασθενούς με μερική ή πλήρη διανοητική ανικανότητα, η άσκηση αυτού του δικαιώματος γίνεται από το πρόσωπο που, κατά το νόμο, ενεργεί για λογαριασμό του».

Το σχετικό αγγλικό νομοθετικό πλαίσιο βρίσκεται σε φάση μεγάλων ζυμώσεων και τροποποιήσεων, καθώς το θέμα της ικανότητας στην ψυχική υγεία ήρθε στην επιφάνεια το 1989 (Conference of the Mental Health Act Subcommittee), συζητήθηκε δημοσίως από το 1991 έως το 1995 (Law Commission) και επανήλθε από την κυβέρνηση Blair το 1997. Μια από τις κύριες κριτικές ενάντια στην ισχύουσα εκεί νομοθεσία αφορά στο γεγονός ότι, επειδή ο αγγλικός νόμος είναι αντίθετος στη δι’ αντιπροσώπου συγκατάθεση, καταλήγει σε διακριτική μεταχείριση εις βάρος ατόμων που δε διαθέτουν ικανότητα. Η έλλειψη νομοθετικής ρύθμισης της ανικανότητας, όπως ισχυρίζονται πολλοί στην Αγγλία σήμερα, έρχεται σε αντίθεση με την Ευρωπαϊκή Σύμβαση των Δικαιωμάτων του Ανθρώπου [12], η οποία πρόσφατα ενσωματώθηκε στο νομοθετικό πλαίσιο της Αγγλίας (Human Rights Act 1998).

Η διακήρυξη για τα δικαιώματα των ασθενών στην Ευρώπη [13] αναγνωρίζει τη σημασία του θέματος των ασθενών, αναφερόμενη σε θέματα πληροφόρησης, συγκατάθεσης, αντιπροσώπευσης και έρευνας.   Η Σύμβαση Βιοϊατρικής του Συμβουλίου της Ευρώπης [14], η οποία αποτελεί πλέον μέρος του Ελληνικού Δικαίου (N.2619/98), περιλαμβάνει την έννοια της ικανότητας σε τέσσερα βασικά άρθρα (άρθρα 5, 6, 17 και 20).

Σύμφωνα με το πνεύμα της Σύμβασης, εάν ένα άτομο θεωρείται (βάσει της νομοθεσίας κάθε κράτους) ικανό να δώσει συγκατάθεση σε μια παρέμβαση τότε θεωρείται ικανό να εκφράσει και την άρνησή του. Εάν όμως δεν θεωρείται ικανό προς συγκατάθεση, δεν μπορεί να εκφράσει ούτε έγκυρη άρνηση. Μπορεί όμως να εκφράσει τη λεγόμενη αντίθεση (objection), η οποία πρέπει να ληφθεί υπόψη στη συγκεκριμένη περίπτωση.

Η σχέση ικανότητας συγκατάθεσης, ακούσιας νοσηλείας και εφαρμογής θεραπείας αποτελεί ένα από τα πιο ακανθώδη σημεία κάθε νομοθετικής ρύθμισης: αν και γενικά είναι αποδεκτό ότι η ύπαρξη ψυχικών διαταραχών μπορεί να επηρεάζει την ικανότητα του ατόμου να πάρει αποφάσεις που αφορούν στην υγεία του, δεν είναι εύκολο να εκτιμηθεί σε ποιο βαθμό φθάνει η επήρεια αυτή. Αποτελεί δε και ένα σημαντικό πρόβλημα ορθής ψυχιατρικής πρακτικής καθώς οι ψυχίατροι καλούνται, περισσότερο συχνά από γιατρούς άλλων ειδικοτήτων, να υποβάλλουν σε θεραπεία άτομα τα οποία δε συγκατατίθενται. Επιπλέον, το πρόβλημα μπορεί να πάρει διττή μορφή: είτε το άτομο αρνείται θεραπεία που θα το ωφελούσε είτε να συναινεί σε κάτι το οποίο, αν μπορούσε πραγματικά να κατανοήσει, δεν θα το δεχόταν.

Μολονότι τα γενικά κριτήρια αποτίμησης της ικανότητας είναι αποδεκτά, υπάρχουν ακόμη σημεία τριβής, όπως η έννοια του κινδύνου: ορισμένοι υποστηρίζουν ότι όταν η επιλογή του ασθενούς τον εκθέτει σε κινδύνους τότε απαιτείται υψηλότερο κριτήριο εκτίμησης της ικανότητας [15, 16], ενώ άλλοι δεν δέχονται αυτή τη διάκριση [17, 18]. Η αμφισβήτηση παραμένει έντονη όταν η διαπίστωση της ύπαρξης ικανότητας δεν αφορά στην παροχή θεραπείας, αλλά την άρνηση της συγκατάθεσης σε αυτή.

Είναι σημαντικό και πρέπει να αναφερθεί πως η άρνηση ενός καταθλιπτικού ατόμου δεν εκτιμάται όπως η άρνηση ενός ψυχωτικού ασθενούς, καθώς η επίδραση της κάθε μορφής ασθένειας στη σταθερότητα των προτιμήσεων και επιλογών του ατόμου ενδέχεται να διαφέρει. Σύμφωνα με τους Bloch, Chodoff και Green [19], η κρατούσα τάση στην περίπτωση των καταθλιπτικών ατόμων είναι να συνδέεται η ικανότητα για άρνηση με τη βαρύτητα της κατάθλιψης.

Στο σημείο αυτό καθίσταται εμφανής, η διαφοροποίηση στην αντιμετώπιση της φυσικής έναντι της ψυχικής ασθένειας. Η άρνηση ενός ασθενούς που πάσχει από σωματική νόσο να υποβληθεί σε θεραπεία, ανεξάρτητα από το ζημιογόνο αποτέλεσμα αυτής, γίνεται πολύ πιο εύκολα αποδεκτή σε σχέση με την άρνηση στο πλαίσιο μιας ψυχικής ασθένειας ακόμα και αν υπάρχει ικανότητα. Η πιο πρόσφατη Σύσταση του Συμβουλίου της Ευρώπης [20] για την ψυχική υγεία προβλέπει τις προϋποθέσεις που πρέπει να συντρέχουν για την παροχή θεραπείας παρά τη θέληση του ασθενούς. Μια από τις προϋποθέσεις είναι η συνεκτίμηση της γνώμης του ιδίου του ασθενούς. Η Σύσταση αναφέρεται σε περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει ικανότητα και ο ασθενής εκφράζει άρνηση (refusal) και σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει ικανότητα και ο ασθενής εκφράζει αντίθεση (objection) στην εισαγωγή ή παροχή θεραπείας. Η εισαγωγή σε νοσοκομείο και η θεραπεία παύουν να είναι ταυτόσημα θέματα και η ακούσια νοσηλεία δε συνεπάγεται πάντα ανικανότητα του ατόμου να συναινέσει στη θεραπεία του.

Τόσο στην Ελλάδα όσο και διεθνώς ισχύει, γενικά, ένα τεκμήριο ικανότητας: η παρουσία μιας διαταραχής δεν συνεπάγεται αυτομάτως την ύπαρξη ανικανότητας, γεγονός που υποδηλώνει σεβασμό στην προσωπικότητα του ατόμου και αναγνωρίζει την ανικανότητα ως ειδική κατάσταση ως «ακραία έκφραση της έκπτωσης της λειτουργικότητας του ατόμου».

Η ικανότητα συναίνεσης είναι ζήτημα πραγματικό που πρέπει να εξετάζεται βάσει των δεδομένων κάθε περίπτωσης χωριστά [21]. Η παραδοχή αυτή βρίσκει την έκφρασή της στις προσπάθειες που γίνονται στις ανεπτυγμένες χώρες για παροχή αναγκαστικής προστασίας μόνο σε έσχατες περιπτώσεις και περιορισμού του αριθμού των ατόμων που δεν θεωρούνται ικανά. Οι νομοθετικές αυτές ρυθμίσεις απορρέουν από το γεγονός ότι στους ιατρικούς και νομικούς κύκλους, τόσο σε ελληνικό όσο και σε διεθνές επίπεδο, έχει αποκρυσταλλωθεί, κατά τα τελευταία χρόνια, η άποψη που δέχεται ότι η ικανότητα γενικά είναι έννοια κυμαινόμενη και εξαρτώμενη από πολλές μεταβλητές του περιβάλλοντος. Σύμφωνα με αυτή την προσέγγιση, η τυπική αναγνώριση πλήρους ανικανότητας είναι θεωρητικά δύσκολη και απαιτεί βάσιμες ενδείξεις αμφισβήτησης της νοητικής ικανότητας ενός ατόμου.

Παλαιότερη Σύσταση του Συμβουλίου της Ευρώπης ορίζει πως «το νομοθετικό πλαίσιο πρέπει –όσο αυτό είναι δυνατό– να αναγνωρίζει ότι υπάρχουν διαφορετικοί βαθμοί ικανότητας και ότι η ανικανότητα μπορεί να ποικίλλει μέσα στο χρόνο. Συνεπώς, τα προστατευτικά μέτρα δεν πρέπει να οδηγούν αυτομάτως σε πλήρη κατάργηση της νομικής ικανότητας. Πρέπει, όμως, να είναι δυνατός ένας πιθανός περιορισμός της νομικής ικανότητας, όταν αυτό είναι αναγκαίο για την προστασία του συγκεκριμένου ατόμου» [22]. Η Σύσταση επεξηγεί στη συνέχεια ότι αυτά τα προστατευτικά μέτρα δεν πρέπει να στερούν αυτομάτως το άτομο από το δικαίωμα ψήφου, το δικαίωμα να συνάπτει διαθήκη, το δικαίωμα να συγκατατίθεται ή να αρνείται οποιαδήποτε παρέμβαση στο χώρο της υγείας ή να λαμβάνει οποιαδήποτε άλλη απόφαση προσωπικού χαρακτήρα, όταν η ικανότητά του το επιτρέπει.

      Θεσπίζει επίσης την αρχή της αναλογικότητας, ορίζοντας ότι η εφαρμογή ενός προστατευτικού μέτρου, όταν αυτό κρίνεται αναγκαίο, πρέπει να είναι ανάλογη του βαθμού ικανότητας του ατόμου στο οποίο αφορά και να προσαρμόζεται στις συγκεκριμένες συνθήκες και ανάγκες.

Η ηθική διάσταση της ικανότητας

Η διερεύνηση του θέματος της ικανότητας απαιτεί λεπτομερή κατανόηση των σκοπούμενων, αλλά και των μη σκοπούμενων κοινωνικών συνεπειών της αναγνώρισής της. Όπως χαρακτηριστικά αναφέρουν δυο από τους σημαντικότερους συγγραφείς στο χώρο της Βιοηθικής, «οι κρίσεις για την ύπαρξη ικανότητας προϋποθέτουν ένα ορισμένο πλαίσιο (context). Μερικά άτομα που θεωρούνται νομικώς ως μη ικανά μπορεί να είναι ικανά να διαχειριστούν τις προσωπικές υποθέσεις τους ή και το αντίστροφο» [23]. Παρόλο που ο Νόμος έχει συμβάλει σημαντικά στη διαμόρφωση κριτηρίων εκτίμησης της ικανότητας, ακόμη και στο νομικό πεδίο, τα πράγματα δεν είναι πάντα σαφή, καθώς και η ίδια η νομική θεωρία διακρίνει σε διαφορετικά επίπεδα και κατηγορίες ικανότητας. Στο χώρο της υγείας αντίστοιχα, η ανάγκη εκτίμησης της ικανότητας αφορά σε περιπτώσεις με σημαντικές διαφοροποιήσεις, όπως στους ηλικιωμένους με γνωστικά προβλήματα (cognitively im-paired adults), τους νοητικά ανάπηρους, τα άτομα που πάσχουν από ψυχικές ασθένειες και τα παιδιά [24, 25].

Η ανάγκη εκτίμησης π.χ. της ικανότητας ενός ηλικιωμένου ατόμου με αρχόμενη άνοια, το οποίο χρήζει ιατρικής θεραπείας για σωματικό πρόβλημα, αποτελεί ένα πολύ συχνό και δύσκολο πρόβλημα της καθημερινής ιατρικής πράξης, παρότι οι τάσεις «πατερναλιστικής» συμπεριφοράς εκ μέρους των ιατρών καλύπτουν την πραγματική έκτασή του.

Οι διαδικασίες αυτές σχετίζονται άμεσα με τις δυο, κυρίως, από τις τέσσερις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής ηθικής, δηλαδή την αρχή της αυτονομίας και την αρχή της ωφέλειας, και ιδίως με την ανάγκη εξισορρόπησής τους, όπου όμως δεν υπάρχει επαρκής εκπαίδευση στο πλαίσιο του ελληνικού ιατρικού συστήματος. Οι δυσκολίες στη διαδικασία εκτίμησης ικανότητας δεν είναι μόνο νομικές, αλλά και ηθικές, ενώ συχνά κρύβουν σημαντικές αξιολογικές κρίσεις ή επιλογές πολιτικής.

Οι Fulford και Hope [26], σε μια ενδελεχή κριτική της άποψης των Beauchamp και Childress, βασισμένη στη διάκριση ηθικής θεωρίας και εμπειρικής γνώσης, καθώς και στις έννοιες αρρώστιας και ασθένειας, υποστηρίζουν πως στο καθαρά επιστημονικό μοντέλο, το οποίο ακολουθούν οι Beauchamp και Childress στη θεωρία τους για τις βασικές αρχές της Βιοηθικής, η εφαρμογή αξιολογικών κρίσεων δεν είναι προβληματική, καθώς γίνεται με κριτήρια βασισμένα σε μια διαγνωστική / σωματική προσέγγιση, η οποία δεν αμφισβητείται. Το μοντέλο αυτό, όμως, χωρίς να είναι λανθασμένο, δεν επαρκεί στην Ψυχιατρική, κάτι που γίνεται εμφανές σε ιδιαίτερα προβληματικές καταστάσεις, όπως οι διαταραχές προσωπικότητας, οι σεξουαλικές διαταραχές, το άγχος και η κατάθλιψη. Η κριτική των συγγραφέων βασίζεται στην ιδέα ότι, ενώ η παραδοσιακή επιστημονική άποψη αναλύει την ασθένεια χρησιμοποιώντας τον όρο λειτουργική αδυναμία, η αξιολογική προσέγγιση αναλύει την εμπειρία του ασθενούς, υπό το πρίσμα της έλλειψης ικανότητας.

Χαρακτηριστικές περιπτώσεις δυσκολίας στην εκτίμηση της ικανότητας των ασθενών με ιδιαίτερες ηθικές προεκτάσεις είναι: η κατάθλιψη με άρνηση θεραπείας, η κατάθλιψη με άρνηση συμμετοχής σε έρευνα, τα άτομα με μαθησιακές δυσκολίες κ.λπ.

Εκτίμηση και κριτήρια ικανότητας

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, έχει γίνει σημαντική προσπάθεια διερεύνησης της ικανότητας λήψης αποφάσεων, καθώς και του ρόλου τους στο σχετικό δικαιϊκό χώρο. Μια από τις πρώτες απόπειρες να χρησιμοποιηθούν κάποιες συγκεκριμένες δοκιμασίες για την εκτίμηση της ικανότητας έγινε πριν από περίπου 25 χρόνια από τους Roth και συν. [6]

Οι δοκιμασίες αυτές ταξινομήθηκαν σε 5 κατηγορίες: (α) διενέργεια επιλογής, (β) λογικό αποτέλεσμα της επιλογής αυτής, (γ) επιλογή η οποία στηρίζεται σε ορθολογικά κριτήρια, (δ) ικανότητα κατανόησης και (ε) πραγματική κατανόηση της διαδικασίας. Στη συνέχεια, οι Roth και Appelbaum πρότειναν 4 πιθανά κριτήρια για την εκτίμηση της ικανότητας [27]:

• εκδήλωση της επιλογής από τον ασθενή (evidencing a choice),
• κατανόηση των πραγματικών δεδομένων της περίπτωσης (factual understanding of issues),
• ορθολογική διαχείριση των πληροφοριών (rational manipulation of information) και
• εκτίμηση / αξιολόγηση της φύσης της κατάστασης (appreciation of the nature of the situation).

Ο Appelbaum αναφέρει ότι τα κριτήρια αυτά βασίστηκαν στην προσέγγιση που ακολουθεί η δικαστική πρακτική και δεν αποτέλεσαν μια a priori προσπάθεια δημιουργίας ενός θεωρητικού ιδανικού μοντέλου λήψης αποφάσεων.

Η Προεδρική Επιτροπή των ΗΠΑ [28] για τη μελέτη των ηθικών προβλημάτων στην Ιατρική, σε έκθεσή της (1983), αναφέρθηκε στην ικανότητα ως εξής: «Κάθε καθορισμός της ικανότητας πρέπει να σχετίζεται με τις προσωπικές δυνατότητες του ασθενούς, τις ανάγκες της συγκεκριμένης πράξης που πρέπει να γίνει και τις πιθανές συνέπειες. Η ικανότητα λήψης αποφάσεων απαιτεί, σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό: (α) γνώση ενός συνόλου αξιών και στόχων, (β) ικανότητα επικοινωνίας και κατανόησης πληροφοριών, (γ) ικανότητα του ατόμου να σκέπτεται λογικά για τις επιλογές του».

Η Επιτροπή αυτή είχε συσταθεί από τον πρόεδρο Carter. Παρότι στη δεκαετία του 1980 το έργο της είχε αναγνωριστεί ως εξαιρετικά σημαντικό, η κυβέρνηση Reagan αποφάσισε να μην παρατείνει τη θητεία της. Σήμερα, οι εκθέσεις της Επιτροπής αποτελούν, σε διεθνές επίπεδο, ιδιαιτέρως χρήσιμα κείμενα αναφοράς στα σχετικά θέματα. Η Επιτροπή δεν υιοθέτησε τα κριτήρια των Appelbaum και Roth (αν και επέμενε στην εκδήλωση προτίμησης και στο λογικό αποτέλεσμα της απόφασης του ασθενούς), αλλά θεωρήθηκε σημαντική η αναφορά σε αξίες και στόχους ως συστατικών της έννοιας της ικανότητας λήψης αποφάσεων.

Οι Appelbaum και Griso επισημαίνουν πως ιδιαίτερα σημαντική είναι και η ικανότητα επικοινωνίας των επιλογών του ατόμου. Η δυνατότητα έκφρασης των επιθυμιών είναι τόσο αυτονόητη ώστε πολλές φορές δεν αναφέρεται καν ως προϋπόθεση ύπαρξης της ικανότητας, συμπεριλαμβάνεται όμως στα κριτήρια άλλων μεθόδων όπως π.χ. του Mac Arthur Test.

Μια βαθύτερη προσέγγιση των διαφόρων κριτηρίων που έχουν προταθεί για την εκτίμηση της ικανότητας δείχνει τον αξιολογικό χαρακτήρα τους. Αν και αρχικά μοιάζουν αντικειμενικά, κάθε απόπειρα εφαρμογής τους αποκαλύπτει τη συμμετοχή υποκειμενικών στοιχείων του θεραπευτή, γεγονός που τονίζει την ανάγκη προσεκτικής εφαρμογής τους [29]. Υποστηρίζεται επίσης πως τα κριτήρια αυτά είναι κυρίως γνωστικής φύσεως, ενώ θετικό ή αρνητικό ρόλο στη διαδικασία λήψης αποφάσεων μπορούν να παίξουν και συναισθηματικοί παράγοντες ή παράγοντες σχετικοί με τα κίνητρα του ατόμου, όπως π.χ. η ελπίδα ή ο φόβος [30].

Τα γνωστικά κριτήρια, υποστηρίζει ο Rudnick, αναφέρονται στις εκροές (έκφραση) και τη διαδικασία (κατανόηση, εκτίμηση, λογική σκέψη), αλλά όχι στις εισροές (πληροφορίες και προτιμήσεις) της διαδικασίας λήψης αποφάσεων.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η συνοχή των προτιμήσεων, εάν, δηλαδή, ο ασθενής εκφράζει επιθυμίες που συμφωνούν με αυτά που συνήθως ήθελε. Η συνοχή θεωρείται ως ένας παραμελημένος παράγοντας στην ικανότητα συγκατάθεσης και αποκτά μεγαλύτερη βαρύτητα σε περιπτώσεις όπως π.χ. η βαρεία μη ψυχωτική κατάθλιψη.

Τη σημασία των συναισθηματικών παραγόντων τονίζει και ο Charland σχολιάζοντας ότι τα συναισθήματα αναφέρονται στη βιβλιογραφία κυρίως διότι θεωρείται πως επιδρούν αρνητικά στην ικανότητα, εμποδίζοντας ή υπονομεύοντας το γνωστικό της υπόβαθρο [31]. Ο ίδιος πιστεύει ότι οι αντιλήψεις για την ικανότητα πρέπει να συμπεριλαμβάνουν τη δυνατότητα βίωσης των συναισθημάτων ως θετικού παράγοντα.

Ο Welie [32] κάνει μια σημαντική καταγραφή των διαφορετικών μεθοδολογιών οι οποίες οδήγησαν στη δημιουργία εργαλείων μέτρησης και εκτίμησης της ικανότητας, όπως το UTD (Understanding Treatment Disclosures), το POD (Perceptions of Disorder), το TRAT (Thinking Rationality About Treatment), το SICIATRI (Structured Interview for Compe-tency Incompetency Assessment Testing and Ran-king Inventory) και το Mac CAT-T (Mac Arthur Competence Assessment Tool-Treatment) που συγκεντρώνει πολλές προτιμήσεις.

Η εφαρμογή βέβαια αυτών των κριτηρίων δεν αποτελεί πανάκεια (π.χ. η περίπτωση των ασθενών με anorexia nervosa) και η κατάσταση περιπλέκεται συνήθως και από το εάν η νομοθεσία μιας χώρας επιτρέπει ή όχι την αναγκαστική νοσηλεία των ασθενών αυτών [33].

Στην Ολλανδία και την Αγγλία, ψυχίατροι και νομικοί έχουν εντρυφήσει περισσότερο στην έννοια της ικανότητας. Στη διάρκεια συζητήσεων, που έγιναν στην ολλανδική Βουλή, σχετικά με τα δικαιώματα των ασθενών, έγινε φανερό ότι ήταν απαραίτητη η έκδοση οδηγιών σχετικά με την εκτίμηση της ικανότητας των ψυχικά ασθενών. Τα ολλανδικά υπουργεία Υγείας και Δικαιοσύνης όρισαν μια Επιτροπή η οποία πρότεινε έναν ορισμό της ικανότητας, βασικό σημείο του οποίου ήταν η κατανόηση των πληροφοριών από τον ασθενή. Επιπλέον, η Επιτροπή τόνισε την ανάγκη προσαρμογής των πληροφοριών στις ανάγκες του κάθε ασθενή [34].

Στην Αγγλία, ο Βρετανικός Ιατρικός Σύλλογος και ο Σύλλογος Βρετανών Νομικών [35] εξέδωσαν από κοινού, το 1995, πρακτικές οδηγίες προκειμένου να παράσχουν καθοδήγηση σε νομικούς και επαγγελματίες υγείας, αλλά και σε όσους φροντίζουν άτομα με ψυχικές ασθένειες. Στις οδηγίες αυτές ορίζεται ότι η ικανότητα δεν συνδέεται με την έκβαση της απόφασης του ασθενούς, αλλά με τη διαδικασία σκέψης που βρίσκεται πίσω από μια απόφαση, ενώ προτείνεται ότι η ύπαρξη νοητικής αναπηρίας (mental disability) είναι αναγκαία, αλλά όχι επαρκής συνθήκη ανικανότητας.

Στην Ιταλία, τη Σουηδία, τη Γερμανία και την Ελλάδα δεν υπάρχουν τέτοιες οδηγίες. Στη Γερμανία όμως, οι Volmann και συν. άρχισαν μια πραγματικά σημαντική προσπάθεια προς την κατεύθυνση αυτή μεταφράζοντας το Mac CAT-T στα γερμανικά και δοκιμάζοντάς το σε ασθενείς με άνοια (dementia), κατάθλιψη και σχιζοφρένεια [36].

Διατήρηση και προστασία της υπάρχουσας ικανότητας

Οι συνέπειες των ψυχικών διαταραχών έχουν σημαντική επίδραση, αρνητική κυρίως, στην ιδιωτική, οικογενειακή και κοινωνική ζωή του ατόμου. Το πρόβλημα οξύνεται διότι οι λεγόμενες ήπιες διαταραχές αγγίζουν όλο και μεγαλύτερο τμήμα του πληθυσμού.

Σε διεθνές επίπεδο γίνεται έντονη προσπάθεια κατοχύρωσης και προστασίας των δικαιωμάτων των ψυχικά πασχόντων και αποφυγής διακριτικής μεταχείρισής τους. Ο καθορισμός ενός ατόμου ως μη ικανού, το θέτει αυτομάτως σε ένα πλαίσιο προστασίας και λήψης αποφάσεων από το νόμιμο εκπρόσωπό του. Καθώς όμως γίνεται αποδεκτό ότι η ικανότητα είναι κυμαινόμενη έννοια, άτομα τα οποία διαθέτουν ικανότητα να αποφασίζουν σχετικά με την παροχή ή μη της συγκατάθεσής τους για μια συγκεκριμένη πράξη, ενδέχεται σε μια συγκεκριμένη περίπτωση (π.χ. επείγον ψυχιατρικό περιστατικό, άγνοια γλώσσας) να μην μπορούν να ασκήσουν την ικανότητα αυτή, δημιουργώντας ειδικές ανάγκες διακριτικής μεταχείρισης και προστασίας. Άτομα τα οποία βρίσκονται σε κάποιο ίδρυμα και επίσης διαθέτουν ικανότητα είναι πιθανόν να υπάγονται στην εποπτεία ατόμων με μεγαλύτερη εξουσία και διαφορετικά συμφέροντα.

Η εξάρτηση, πάλι, από ένα ισχυρό μέλος της οικογένειας του πάσχοντος ατόμου μπορεί να το καθιστά ιδιαίτερα ευάλωτο, παρά την ύπαρξη ικανότητας. Ο «τρωτός» χαρακτήρας της ύπαρξης αυτών των ατόμων μπορεί να εμφανίζεται και στο ιατρικό περιβάλλον με τη μορφή θεραπευτικών υποσχέσεων ή εκμετάλλευσης, ιδίως στις περιπτώσεις για τις οποίες δεν υπάρχουν τυποποιημένες θεραπείες. Ευάλωτες, παρά την ύπαρξη ικανότητας, είναι και ορισμένες ομάδες πληθυσμού όπως οι εθνικές μειονότητες, οι ξένοι κ.λπ.