Α. Εισαγωγή

Η Βασισμένη σε Τεκμήρια Ιατρική [ΒΤΙ] είναι, όπως εύστοχα παρατηρεί ο E. Pellegrino [2002], το νεότερο όνομα για μια πολύ παλιά ιδέα. Από την Ιπποκρατική εποχή, στο Περί Αρχαίας Ιατρικής, περιγράφονται τρόποι που βοηθούν τους γιατρούς να αποφασίζουν ορθολογικά με βάση τα καλύτερα δυνατά τεκμήρια που προκύπτουν από την εμπειρική παρατήρηση. Από τους Ιπποκρατικούς στον Γαληνό, την Αραβική Ιατρική, τον κλινικό εμπειρισμό του Sydenham, τον Bichat, την κλινική σχολή του Παρισιού, τον C. Bernard, ως και την σύγχρονη βιοϊατρική, το αίτημα αυτό παραμένει το ίδιο: η καλύτερη δυνατή θεραπεία για τον ασθενή να αποφασίζεται με βάση την πιο αξιόπιστη σε κάθε περίσταση τεκμηρίωση.

Κι όμως, οι περισσότεροι αναλυτές, ανεξάρτητα αν τηρούν κριτική στάση ή στηρίζουν την ΒΤΙ, την εμφανίζουν ως ένα Νέο Παράδειγμα για την Ιατρική Πρακτική, το οποίο έρχεται σε αντίθεση –κατ’ άλλους σε ανοικτή σύγκρουση– με την παραδοσιακή υπόσταση της Ιατρικής ως θεραπευτικής τέχνης βασισμένης στην αυθεντία του έμπειρου κλινικού. Εμφανίζεται επίσης ως ανάχωμα στην αυθαιρεσία της αυθεντίας του κάθε κλινικού γιατρού, ο οποίος δοκιμάζει ανέλεγκτες μεθοδολογίες βασισμένος στην αμφιλεγόμενη εμπειρία του.

Είναι άραγε τα πράγματα τόσο απλά και ξεκάθαρα; Πιστεύω πως όχι και θα το στηρίξω αναφερόμενος σε τρία προβλήματα. Τον ορισμό της ΒΤΙ, την έννοια του τεκμηρίου και τη σχέση του τεκμηρίου με την τεκμηρίωση στο περιβάλλον μιας κλινικής πρακτικής.

Β. Τα βασικά επιστημολογικά προβλήματα

1. Το πρόβλημα του ορισμού

Το κίνημα της ΒΤΙ άρχισε να αναπτύσσεται έντονα στη Δύση ήδη από τις αρχές της Δεκαετίας του 1990, ως σύστημα αντίθετο στην αυθεντία της προκατειλημμένης ατομικής εμπειρίας. Το 1992, η αμερικανική ομάδα εργασίας για την ΒΤΙ την ορίζει ως «νέο Παράδειγμα για την Ιατρική» που δίνει «λιγότερη έμφαση στην διαίσθηση, την ασυστηματοποίητη κλινική εμπειρία […] και επικεντρώνει στην εξέταση των τεκμηρίων της κλινικής έρευνας», απαιτώντας «νέες ικανότητες από το γιατρό, όπως επαρκή έρευνα βιβλιογραφίας και εφαρμογή τυπικών κανόνων για την τεκμηριωμένη αξιολόγησή της».

Κατά τον πρωτοπόρο της προώθησής της, D. Sackett [Sackett et al., 2000], η ΒΤΙ ορίζεται ως «η συνειδητή, συνεπής και συνετή χρήση των καλύτερων τεκμηρίων της τρέχουσας έρευνας στην λήψη αποφάσεων για τον “ατομικό ασθενή” προσθέτοντας στις επιζητούμενες ικανότητες μια σειρά από “εξωτερικές αρετές”: την ευσυνειδησία, την σύνεση και τη σαφήνεια».

Κατά το Εγχειρίδιο του Πανεπιστημίου του Τορόντο [Sackett et al., 2000], η ΒΤΙ ορίζεται ως «ο ολοκληρωμένος συνδυασμός των καλύτερων τεκμηρίων της έρευνας με την κλινική πείρα και τις αξίες του ασθενούς».

Τις παραπάνω προσεγγίσεις θα τις χαρακτήριζα ως θεμελιωτιστικές, στο μέτρο που βασίζονται σε μια σειρά από ρητές ή άρρητες πεποιθήσεις με βαθιές ρίζες στη θετικιστική παράδοση, οι οποίες έχουν ως αφετηρία τη θέση πως η επιστημονική διαδικασία είναι μεθοδολογικά ενιαία και στοχεύει στην αντικειμενική αλήθεια.

Έναντι αυτής της οπτικής έχουν διαμορφωθεί δύο τουλάχιστον εναλλακτικές προσεγγίσεις:

• Η προσέγγιση που θα μπορούσε να χαρακτηριστεί, κατά την άποψη μου, με τον όρο στοχαστικός ρεαλισμός έχει ως κύριο εκφραστή τον Parker [2002], υποστηρίζεται όμως και από τους Tovey, Goldner, Hurwitz κ.ά. Εκλαμβάνει την ΒΤΙ ως ειδική εννοιολογική κατηγορία η οποία εμπεριέχει σε ισορροπία πειραματικά, παρατηρησιακά, αλλά και αφηγηματικά-ερμηνευτικά τεκμήρια. Θεωρείται πως όλα αυτά μπορούν να συνδυαστούν σε κάθε ιδιαίτερη κλινική περίπτωση με περιεχόμενο που βασίζεται σε στοχαστικά-πιθανοκρατικά θεμελιωμένη υποδομή βασικών γνώσεων.
• Η πλαισιακή προσέγγιση συμπεριλαμβάνει μια σειρά από αναλύσεις που έχουν ως αφετηρία τη θέση πως το πλαίσιο της κάθε ξεχωριστής κλινικής πρακτικής επιδρά στο περιεχόμενο της BTI σε αυτή. Ο Walton [2000] θεωρεί πως σε κάθε πλαίσιο κλινικού διαλόγου η έννοια της ΒΤΙ είναι διαφορετική σε στόχευση, περιεχόμενο και κριτήρια αποτελεσματικότητας. Επομένως δεν αποδίδει σε αυτή κάποιο ενιαίο οντολογικό ή μεθοδολογικό περιεχόμενο. Κατά τους Zarcovich-Upshur [2002], η ΒΤΙ δεν μπορεί να οριστεί κατά οποιοδήποτε τρόπο αν δεν γίνουν δεκτές, ως αναπόσπαστα δομικά και λειτουργικά μέρη, αξιακές παράμετροι. Επιχειρούν μάλιστα να συγκροτήσουν μια επιστημολογία αυτών των παραμέτρων με επίκεντρο τη θέση πως σε κάθε πλαίσιο κλινικής πρακτικής διαμορφώνεται μια ζώνη ανταλλαγών αξιών, προσδοκιών, επιθυμιών, προκαταλήψεων, αλλά και τεκμηρίων που το συγκροτεί ως πλαίσιο δράσης.

2. Το πρόβλημα των τεκμηρίων

Όλες οι αναλύσεις τελικά διασταυρώνονται στην αντιπαράθεση σχετικά με το επιστημολογικό περιεχόμενο των εννοιών τεκμήριο και τεκμηρίωση μιας κλινικής απόφασης.

Ξεκινάμε από την πρώτη έννοια, από το τεκμήριο: Οι υποστηρικτές της θεμελιωτιστικής οπτικής, αλλά και ο «στοχαστικός ρεαλισμός» αποδίδουν το κύρος του ισχυρού τεκμηρίου στα συμπεράσματα που προκύπτουν από τις λεγόμενες «τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές», τις μεταναλύσεις, τις πειραματικές έρευνες στις βασικές επιστήμες.

Στο προαναφερθέν Εγχειρίδιο του Τορόντο [Sackett et al 2000], αναφέρεται καθαρά πως «το καλύτερο τεκμήριο είναι η κλινικά σχετική έρευνα από τις βασικές επιστήμες, ιδιαίτερα όμως οι επικεντρωμένες στον ασθενή κλινικές έρευνες [οι οποίες] αντικαθιστούν τις προηγούμενες με πιο ισχυρά, πιο ακριβή, πιο αποτελεσματικά και ασφαλή συμπεράσματα».

Για τον Sackett et al [2000], η ΒΤΙ απαιτεί ως προϋπόθεση την ύπαρξη «εξωτερικών τεκμηρίων» τα οποία προέρχονται από «στέρεο επιστημονικό» σχέδιο έρευνας και αξιολογούνται με το κριτήριο της ποσοτικοποίησης: όσο πιο ποσοτική είναι η μορφή τόσο πιο αξιόπιστο είναι το κριτήριο.

Οι Popay & Williams [1998], στο ίδιο κλίμα, θεωρούν πως τα τεκμήρια πρέπει απαραίτητα να είναι ποσοτικά θεμελιωμένα σε τυχαιοποιημένες κλινικές έρευνες και αντίστοιχες αναλύσεις καθώς «δεν υπάρχει αλήθεια θεμελιωμένη σε κοινωνικά πλαίσια».

Σε αυτές τις τελευταίες φράσεις βρίσκεται η επιστημολογική βάση όλων αυτών των απόψεων. Τα τεκμήρια πρέπει πάντα να θεμελιώνονται σε απροκατάληπτη και «εξωτερική», ως προς τα υποκείμενα, γνώση, που προκύπτει από μια αντίστοιχη διαδικασία που στοχεύει εύλογα σε μια υπαρκτή και προσβάσιμη αντικειμενική αλήθεια.

Οι κριτικές επικεντρώνονται σε αυτή τη θέση και κυρίως σε δύο συνιστώσες της:

• Στην υπερβολική έμφαση που αποδίδεται στην ποσοτικοποίηση και τις μαθηματικές μεθόδους ανάλυσης των στοιχείων, καθώς με αυτά θεωρούν οι Upshur-Collak [2003] πως αγνοείται ο πλούτος των ρητών και άρρητων διεργασιών, με τις οποίες μαθαίνουν και συγκροτούν την εμπειρία τους οι γιατροί και οι άλλοι επαγγελματίες της υγείας.
• Στο πρόβλημα της εξατομίκευσης στην εφαρμογή των τεκμηρίων. Ο Widder [2004] εκτιμά πως καμιά πειραματική μέθοδος δεν είναι δυνατόν να εκτιμήσει την κλινική σημασία συμπτωμάτων και κατά συνέπεια την ανάγκη θεραπευτικής «παρέμβασης» καθώς κάτι τέτοιο απαιτεί «γνώση της υποκειμενικής του εμπειρίας». Αν κάτι τέτοιο δεν επιτευχθεί, θεωρεί πως μπορεί να ελεγχθεί το βιολογικά αντικανονικό, αλλά όχι να θεραπευθεί η αρρώστια του συγκεκριμένου ασθενούς.

Πιστεύω πως αυτές οι κριτικές αναδεικνύουν το κύριο πρόβλημα της ΒΤΙ, την αντίφασή της με την επιστημολογική υπόσταση του κλινικού εγχειρήματος. Σε αυτό θα επανέλθω παρακάτω. Ας δούμε προς το παρόν τις εναλλακτικές απόψεις.

Η μόνη γνωστή σε μένα εναλλακτική στο θεμελιωτισμό προσέγγιση, που βλέπει το τεκμήριο ως έννοια αυτόνομη, επιστημολογικά εξωτερική στο κλινικό εγχείρημα, είναι αυτή του Parker [2002]. Εντάσσοντας το τεκμήριο στον «στοχαστικό ρεαλισμό» του, o Parker αναζητά το πιθανοκρατικό ποσοτικό τεκμήριο με πηγές τόσο στη βασική επιστήμη όσο και στην κλινική έρευνα. Η ΒΤΙ στοχεύει σε ακρίβεια και κατευθυντικότητα και με αυτή την στόχευση δεν βασίζεται στο μύθο του μέσου ασθενούς, αλλά σε ιδιαίτερους ασθενείς, στους οποίους εφαρμόζεται ένας στοχαστικός ποσοτικός νόμος της επιστήμης που προσεγγίζει σε διαφορετικό για τον καθένα βαθμό την περίπτωσή τους. Δεν χρειάζεται, κατά τον Parker, εμμονή στην εξάλειψη ατομικών διαφορών και προτιμήσεων, απλά η συνειδητή παραδοχή πως στην εφαρμογή των τεκμηρίων σε κάθε άτομο μπορούν να βρεθούν –εκτός από διαφορές– και κοινά στοιχεία στα οποία θα βασιστεί η αποτελεσματικότητα.

3. Το πρόβλημα της τεκμηρίωσης.

Η επιχειρηματολογία στον κλινικό διάλογο.

Οι πλαισιακές προσεγγίσεις, στις οποίες θα αναφερθώ στη συνέχεια, εντάσσουν το τεκμήριο ως αναπόσπαστο εσωτερικό μέρος στην διαδικασία της επιχειρηματολογίας, όπως αυτή εξελίσσεται σε κάθε πλαίσιο κλινικής πρακτικής, και επικεντρώνονται στο πώς αυτή η διαδικασία επιδρά στο ίδιο του το περιεχόμενο και την αποτελεσματικότητα της εφαρμογής.

Σύμφωνα με τους Zarkovich-Upshur-Collak [2002], το τεκμήριο συλλαμβάνεται σε δύο πλαίσια, το επιστημονικό και το κοινωνικό-προσωπικό και αποτελεί απλά το μέσο για την αξιολόγηση υποθέσεων με επίγνωση της αβεβαιότητας που περικλείει. Κάτι που εγγυάται και τεκμηριώνει σε ένα πλαίσιο, μπορεί να μην εγγυάται και να μην τεκμηριώνει σε ένα άλλο. Δεν υπάρχει καθολικό πλαίσιο δικαιολόγησης για την επάρκεια των τεκμηρίων.

Στο βιβλίο του Η νέα διαλεκτική: Διαλογικά πλαίσια του επιχειρήματος, o Walton [1998] εκτιμά πως τα ερευνητικά τεκμήρια δεν είναι ούτε αναγκαία ούτε ικανά στην διαδικασία λήψης κλινικών αποφάσεων. Οι κρίσεις και οι αποφάσεις στο πλαίσιο κλινικής πρακτικής προκύπτουν από πρακτικούς προθετικούς συλλογισμούς και εκφέρονται με επίγνωση του γεγονότος πως τα κλινικά τεκμήρια και οι ισχυρισμοί που βασίζονται σε αυτά είναι πλαισιακά εξαρτημένοι, ήτοι έχουν περιορισμένο χρόνο ζωής, στοχαστικό χαρακτήρα και εγγενή επαληθευσιμότητα. Για να στηρίξει μεθοδολογικά την πλαισιακότητα της εφαρμογής των τεκμηρίων, ο Walton προχωρά σε μια σχηματική, κατά τη γνώμη μου, αλλά μεθοδολογικά χρήσιμη διάκριση έξι πλαισίων διαλόγου¹ ανάμεσα στους εμπλεκόμενους στην κλινική πρακτική. Είναι ακόμη σημαντική η άποψή του πως, εντός των πλαισίων αυτών, η κλινική διαλεκτική περιγράφεται καλύτερα με σύνθεση μορφών άτυπης λογικής που βασίζονται στην φυσική γλώσσα και συνδυάζουν κλινική εμπειρία, αξίες και τεκμήρια ερευνών σε ισότιμη βάση. Κατά την γνώμη μου, όμως, το σημαντικότερο στην ανάλυση του Walton είναι πως αναδεικνύει μια καίρια επιστημολογική αντίφαση: ενώ η κλινική διαδικασία ως συνδυασμός των έξι πλαισίων είναι διαλεκτική, δυναμική και πλαισιακή, με το ρόλο του τεκμηρίου διαφορετικό σε κάθε πλαίσιο, η κυρίαρχη σήμερα οπτική της ΒΤΙ την αντιλαμβάνεται ως ανεξάρτητη του πλαισίου, κατευθυνόμενη στην αποκάλυψη μιας ενιαίας αλήθειας, αυστηρά προσηλωμένη στην επιστημονική εγκυρότητα όπως αυτή κρίνεται με θεμελιωτιστικά κριτήρια.

Υπάρχει μια όψη της κλινικής πραγματικότητας που, ενώ υπόρρητα περιέχεται στις διάφορες πλαισιακές προσεγγίσεις, δεν αναδεικνύεται με σαφήνεια. Αυτή αφορά τον ρόλο της επικοινωνίας των εμπλεκομένων στη διαδικασία της κλινικής τεκμηρίωσης. Μια ενδιαφέρουσα προσέγγιση του ρόλου αυτού είναι αυτή του Widder [2004]. Έχοντας, όπως προαναφέρθηκε, θέσει το πρόβλημα της γνώσης της υποκειμενικής εμπειρίας ενός ασθενούς, ο Widder υποστηρίζει τη σαφή επιστημολογική προτεραιότητα της αρρώστιας έναντι του νοσήματος, θεωρώντας πως το δεύτερο προκύπτει εννοιολογικά από την πρώτη.

Ο δρόμος που προτείνει για την γνώση της υποκειμενικής εμπειρίας της αρρώστιας, είναι η εμπαθής διαπροσωπική επικοινωνία, καθώς μόνο μέσω αυτής μπορούμε να επιτύχουμε δύο αλληλένδετους στόχους: Πρώτον, αλληλοκατανόηση αξιών και επιθυμιών. Δεύτερον, κατανόηση του τι μετατρέπει μια αντικειμενική κατάσταση βιολογικής διακύμανσης σε προσωπικά βιούμενη παθολογική διεργασία. Εκτιμά, βεβαίως, πως είναι αδύνατο να είναι πλήρης η επίτευξη και των δύο αυτών στόχων. Η κατανόηση της υποκειμενικής εμπειρίας του άλλου δεν είναι ποτέ πλήρης και αυτό δεν αίρεται στο φως οποιωνδήποτε τεκμηρίων. Όμως, η εμπαθής επικοινωνία αποκαλύπτει τους λόγους που καθιστούν ένα συγκεκριμένο άνθρωπο άρρωστο και όχι απλά τις βιολογικές αιτίες του νοσήματός του. Αναλύονται ακόμη οι εμπειρίες απειλής της ζωτικότητας και αυτό οδηγεί σε προσωπικής φύσης επιλογές αντιμετώπισης των συγκεκριμένων προβλημάτων που τις προκαλούν. Κατά συνέπεια, η επικοινωνία αποτελεί αναπόσπαστο επιστημολογικό μέρος της διαδικασίας τεκμηρίωσης. Είναι μέθοδος ουσιαστική, στο μέτρο που υλοποιείται με την συναίσθηση της αβεβαιότητας, αλλά και την επίγνωση πως χωρίς αυτή μόνο τυχαία μπορεί κάποιος να προσεγγίσει με πληρότητα το συγκεκριμένο πρόβλημα ενός ασθενούς.

4. Σύνοψη του διαλόγου – Οι θεμελιωτιστικές προκαταλήψεις και η πλαισιακή απάντηση

Συνοψίζοντας τον διάλογο για την υπόσταση και τη διαδικασία της ΒΤΙ, διαπιστώνω πως οι διαφωνίες έχουν ως υπόβαθρο αντιπαραθέσεις επιστημολογικών πεποιθήσεων – προκαταλήψεων. Για παράδειγμα στις θεμελιωτιστικές προσεγγίσεις κυριαρχούν πεποιθήσεις όπως ότι:

• η επιστημονική εξέλιξη ακολουθεί ευθύγραμμη προοδευτική σωρευτική πορεία,
• υπάρχουν δεδομένα της εμπειρίας που είναι απροκατάληπτα, δηλαδή ουδέτερα και ανεπηρέαστα από αξίες και θεωρητικό εμποτισμό και αυτά προκύπτουν από πειράματα και τυχαιοποιημένες έρευνες,
• τα τεκμήρια πρέπει να έχουν ποσοτικό ή ποσοτικοποιήσιμο χαρακτήρα καθώς έγκυρο είναι ότι είναι μετρήσιμο,
• στην κλινική πρακτική υπάρχει διχοτομικού χαρακτήρα διαχωρισμός ανάμεσα σε εσωτερικά επιστημονικά δεδομένα και εξωτερικές παραμέτρους όπως οι αξίες, οι επιθυμίες, οι αρετές και οι προκαταλήψεις των εμπλεκομένων.

Η βαθιά προκατάληψη, που διακατέχει το θεμελιωτισμό και βρίσκεται στη βάση όλων αυτών των πεποιθήσεων, συνδέεται με την αντίληψη περί υπεροχής της επιστήμης ως τρόπου σκέψης και δράσης, με τις δικές του ιδιαίτερες, καθολικά αποδεκτές κανονιστικές αρχές, αλλά και υπονοεί την παραδοχή πως υπάρχει ένα ιδιαίτερο πλαίσιο αξιών, προτύπων ζωής και σχέσεων που περιχαρακώνει την επιστήμη ως ιδιαίτερη κοινωνική δραστηριότητα.

Στις ίδιες περίπου πεποιθήσεις στηρίζεται και ο στοχαστικός ρεαλισμός του Parker [2002]. Όμως η έμφαση που δίνει στην πιθανοκρατική φύση των τεκμηρίων συνδυάζεται με μια ενδιαφέρουσα πρόταση για την εξατομίκευση της εφαρμογής της BTI με επίγνωση της αβεβαιότητας που πηγάζει από την στοχαστικότητα της κλινικής διαδικασίας.

Οι πλησιέστερες στην προσωπική μου επιστημολογική ματιά προσεγγίσεις είναι οι πλαισιακές. Παρά το σχηματικό χαρακτήρα που πιστεύω πως έχουν τα διαλογικά πλαίσιά του, ο Walton αναδεικνύει μια δυναμική, πλαισιακά εξαρτημένη, αξιακά φορτισμένη επιστημολογική υπόσταση για το κλινικό εγχείρημα. Από την άλλη, ο Widder εμφανίζεται να κάνει μια διχοτομική επιστημολογική διάκριση με την οποία δεν συμφωνώ πλήρως: σκληρά πειραματικά τεκμήρια –αποκαλύπτουν μόνο τη βιολογική διαταραχή και τις αιτίες της, έναντι τεκμηρίων επικοινωνίας– αποκαλύπτουν μόνο την προσωπικά βιούμενη αρρώστια και τους λόγους της. Όμως είναι σημαντικό επιστημολογικά το όριο που θέτει και του οποίου θεωρεί πως πρέπει να έχει επίγνωση κάθε εμπλεκόμενος: δεν είναι δυνατό να κατανοήσει κάποιος πλήρως το υποκειμενικό βίωμα του άλλου. Η δυναμική διαδικασία εμπαθούς επικοινωνίας που προτείνει αποτελεί σίγουρα μια αναπόσπαστη συνιστώσα της κλινικής πρακτικής με ιδιαίτερα σημαντικό καταδεικτικό και αποφασιστικό βάρος.

Γ. Ορισμένες θέσεις για μια πλαισιακή περιγραφή της κλινικής πρακτικής²

Με όσα θα ακολουθήσουν προτείνονται κάποιες παράμετροι που κατατείνουν, στο μέτρο του δυνατού, στη διαμόρφωση της προοπτικής για μια πλαισιακή περιγραφή της κλινικής πραγματικότητας και το ρόλο της ΒΤΙ σε αυτή.

1. Η απάντηση στους διχοτομικούς διαχωρισμούς: διάκριση λειτουργική με διαπλοκή και αλληλεπίδραση

Η άποψη που επιχειρείται να συγκροτηθεί εδώ έρχεται σε αντίθεση με οποιαδήποτε εκδοχή κάθετης διχοτομικής επιστημολογικής διάκρισης ανάμεσα σε έννοιες, διαδικασίες και πρακτικές όπως:

• Γνωσιακή και πρακτική στόχευση: στην κλινική Ιατρική δεν νοείται διάκριση με αδιαπέραστα όρια ανάμεσα στο στόχο της γνωσιακής ιδιοποίησης της πραγματικότητας και στην επιδίωξη πρακτικής της αξιοποίησης. Μάλιστα, κάτι τέτοιο είναι αδιανόητο να γίνεται με τους χαρακτηρισμούς εσωτερικός και εξωτερικός σκοπός, με τον πρώτο να τίθεται εντός του πεδίου και τον δεύτερο να τον θέτει η υπόλοιπη κοινωνία.
• Καθαρή και εμποτισμένη γνώση. Δεν θεωρούμε πως υπάρχει οπτική γωνία από την οποία να μπορεί κάποιος να παρατηρεί τα κλινικά γεγονότα και τις πρακτικές μελέτης τους, ώστε να διαμορφώσει σαφή, ουδέτερα, κοινά αποδεκτά και προ πάντων διαχρονικά κριτήρια διάκρισης της καθαρής από την αξιακά ή πολιτιστικά εμποτισμένη επιστημονική γνώση.
• Θεωρητική γνώση και πρακτική εφαρμογή. Τα όριά τους δεν μπορούν να είναι ξεκάθαρα στο πεδίο της κλινικής Ιατρικής, όπου η ενοποιητική παρουσία της ανθρώπινης υπόστασης ως αντικειμένου, αλλά και εγγενούς σκοπού του όλου εγχειρήματος επιδρά καταλυτικά και αποδομεί τις όποιες οριοθετήσεις.
• Αρρώστια και νόσημα. Η διάκριση αυτή μπορεί να γίνει νοητή μόνο ως προσωρινό περιγραφικό εργαλείο. Το περιεχόμενο και των δύο εννοιών προσαρμόζεται στις απαιτήσεις της κάθε φορά δοσμένης συγκυρίας.
• Ενεργητικό και Παθητικό. Γιατρός και Ασθενής. Η θέση πως ο ασθενής αποτελεί απλά ένα παθητικό αντικείμενο μελέτης και παρέμβασης και ο γιατρός τον μοναδικό παράγοντα που αποφασίζει για την φύση του προβλήματος και τους τρόπους αντιμετώπισής του αποτελεί τη θέση της κυρίαρχης σήμερα βιοϊατρικής θεώρησης που αμφισβητείται εντονότερα απ’ όλες, ακόμη και από μελετητές που αποδέχονται, στον ένα ή τον άλλο βαθμό, τις υπόλοιπες συνιστώσες της θεώρησης αυτής. Συμφωνούμε με τους Bursztajn et al. πως η αμφισβήτηση αυτή είναι εν πολλοίς επιφανειακή αν δεν συνοδεύεται από συνολική αναπροσαρμογή των αντιλήψεων των εμπλεκομένων για το μέτρο της ευθύνης που αναλογεί στον καθένα στη διαδικασία λήψης των αποφάσεων σε κάθε φάση της κλινικής διαδικασίας.
• Διάγνωση και θεραπεία. Η ίδια η κλινική πράξη καθιστά συχνά ανενεργά και ανεδαφικά τα οποιαδήποτε χρονικού ή ποιοτικού χαρακτήρα όρια επιχειρείται να τεθούν ανάμεσα στις δύο διαδικασίες. Παρ’ όλα αυτά, η διάκριση αυτή παραμένει ως ένα λειτουργικό σχήμα προσέγγισης της κλινικής διαδικασίας.

Μια διχοτομική διάκριση των παραπάνω υπονοεί πως οι έννοιες, ορισμοί, θεωρίες ή κανονιστικές παραδοχές της κλινικής Ιατρικής μπορούν να έχουν σαφή:

• Οντολογική αναφορά, από την οποία να πηγάζει ένα ξεκάθαρο νόημα, το οποίο είναι δυνατό να υπόκειται σε διυποκειμενικό έλεγχο με κοινά αποδεκτά και διαχρονικά κριτήρια.
• Μεθοδολογική αναφορά, ήτοι να εφαρμόζονται σε πρακτικές που διαμορφώνονται μέσα σε ένα πλαίσιο διαδικασιών βασισμένο σε ένα σύνολο από κοινά αποδεκτές μεθοδολογικές προκείμενες.

Αυτές οι προϋποθέσεις δεν μπορούν να ισχύσουν στο βαθμό που κατά την διαδικασία διαμόρφωσης, ελέγχου και εφαρμογής των όποιων γενικεύσεων υπεισέρχονται οι αυθόρμητες φιλοσοφικές προκαταλήψεις του κάθε ανθρώπου που εμπλέκεται σε αυτή με οποιοδήποτε ρόλο. Κατά συνέπεια στο περιεχόμενό τους υπάρχει και κυμαινόμενη ασάφεια και διαπλοκή.

2. Εγγενής αβεβαιότητα

Η αβεβαιότητα υπεισέρχεται σε κάθε πτυχή της κλινικής δραστηριότητας ως εγγενής συνιστώσα που προκύπτει από το συνδυασμό τριών αλληλένδετων μεταξύ τους αστάθμητων παραγόντων:

• Ατελής κλινική γνώση. Η κλινική γνώση, που συνιστά το διαγνωστικό υπόβαθρο της κάθε περίπτωσης, αποτελεί ένα ετερόκλητο μίγμα από θεωρητικές παραδοχές, εμπειρικά τεκμήρια (ενδείξεις, συμπτώματα), εντυπώσεις από αφηγήσεις πλοκών (ιστορικά) και τιμές βιολογικών παραμέτρων (εικόνες παθολογικών αποκλίσεων συγκροτημένες σε νοσολογικές οντότητες). Όλα αυτά είναι έντονα διαποτισμένα από τις αξίες, το αυθόρμητο φιλοσοφικό υπόστρωμα και τις προτεραιότητες όσων εμπλέκονται στις διαδικασίες διαμόρφωσης της γνώσης αυτής. Κατά συνέπεια, η πληρότητα του υποβάθρου αυτού δεν είναι σε καμιά περίπτωση σταθερή και κρίνεται κατά περίπτωση.
• Εξατομίκευση. Σε κάθε ιδιαίτερη κλινική διαδικασία, οι εμπλεκόμενοι καλούνται να εξατομικεύσουν το διαγνωστικό υπόβαθρο, δηλαδή να το προσαρμόσουν στις ανάγκες του συγκεκριμένου ασθενούς, στις ιδιαίτερες συνθήκες της κάθε περίπτωσης. Οι διεργασίες της εξατομίκευσης εμπλέκουν εν δυνάμει αναρίθμητες παραμέτρους, πολλές από τις οποίες είναι μοναδικές για κάθε περίπτωση. Το περίπλοκο αυτό σκηνικό, το οποίο μάλιστα συνεχώς μεταβάλλεται, ακόμη και για την ίδια περίπτωση, όσο εξελίσσεται η διαδικασία, αποτελεί μια διαρκώς ανατροφοδοτούμενη πηγή αβεβαιότητας.
• Σχέση και αξίες. Η κλινική πρακτική υλοποιείται σε κάθε ιδιαίτερη περίσταση ως σχέση τουλάχιστον δύο ανθρώπων, δηλαδή ως μοναδική σύνθεση που περιλαμβάνει θεωρητικές παραδοχές με διάφορους βαθμούς αβεβαιότητας, γενικές και ιδιαίτερες προσδοκίες και προτεραιότητες, αξίες και οράματα, συναισθήματα και επιθυμίες. Τα εξατομικευμένα στοιχεία του διαγνωστικού υποβάθρου περνούν υποχρεωτικά από το μοναδικό φίλτρο που διαμορφώνεται στο περιβάλλον αυτής της ιδιαίτερης σχέσης.

Στο βαθμό που ένας μελετητής έχει ενσυνείδητα παραδεχθεί την εγγενή φύση της αβεβαιότητας, ο περιορισμός της αποτελεί μια εύλογη στόχευση σε συνδυασμό με συνεχή προσπάθεια διαχείρισής της στις συνθήκες που επιβάλλονται από τις ιδιαιτερότητες της συγκεκριμένης συγκυρίας.

3. Μια απάντηση στο δίλημμα θεμελιωτισμός ή σχετικισμός: Πλαισιακή ορθολογικότητα

Έχω την γνώμη πως, ιδιαίτερα στο περιβάλλον της καθημερινής κλινικής πρακτικής με τα χαρακτηριστικά που περιγράφηκαν προηγούμενα, δεν υπάρχει, ούτε είναι δυνατό να διαμορφωθεί, ενιαίο διαχρονικό και καθολικής αποδοχής σώμα κριτηρίων, σύμφωνα με το οποίο να μπορεί να κριθεί η ορθολογικότητα μιας πρακτικής, μιας μεθόδου, ενός συλλογισμού ή μιας γενίκευσης. Η ορθολογικότητα αυτή μπορεί να κριθεί μόνο πλαισιακά, δηλαδή μέσα στα όρια του συγκεκριμένου πλαισίου κλινικής πρακτικής. Οι βεβαιότητες, οι συναφείς αλήθειες, με άλλα λόγια οι οντολογικές και μεθοδολογικές παραδοχές, εμποτισμένες με το πλέγμα αξιών που επιβάλλεται στις συνθήκες της συγκεκριμένης περίπτωσης, συγκροτούν ένα πλαισιακά καθορισμένο σώμα κριτηρίων με το οποίο κρίνεται η ορθολογικότητα. Κατά συνέπεια, η δομή και το περιεχόμενο των κριτηρίων καθορίζονται με βάση τις προδιαγραφές που διαμορφώνουν οι ιδιαίτερες εκφάνσεις των διαφόρων στοιχείων του κανόνα εντός του πλαισίου της συγκεκριμένης πρακτικής.

4. Η κλινική Ιατρική ως σχέση

Η κλινική Ιατρική με τις παραπάνω προκείμενες, θεωρώ πως έχει το δικό της αυτόνομο ρόλο ως επιστημονικό πεδίο με τα δικά του ειδικά χαρακτηριστικά, τα οποία διαμορφώνουν την ιδιαίτερη υπόστασή του, κατ’ αρχάς ως σιωπηρές κανονιστικές παραδοχές,³ σε ορισμένες όμως περιστάσεις ως ρητοί κανόνες. Αυτές οι ιδιαιτερότητες μπορούν σε αδρές γραμμές να ταξινομηθούν σε τρεις αλληλένδετες ομάδες:

• 1^η ομάδα: Ασχολείται με τη ζωή, το ζωντανό ον, το οποίο, σύμφωνα με τον Foucault, «περιλαμβάνει διαδικασίες αυτορύθμισης και αυτοσυντήρησης· είμαστε σε θέση, με ολοένα μεγαλύτερη λεπτότητα, να γνωρίζουμε τους φυσικοχημικούς μηχανισμούς που τις διασφαλίζουν: αυτοί, ωστόσο, υπογραμμίζουν έναν ειδικό χαρακτήρα που πρέπει να λάβουν υπόψη τους οι επιστήμες της ζωής –εκτός αν οι ίδιες παραλείπουν ό,τι κανονικά συνιστά το αντικείμενο και την ίδια τους την περιοχή» (Κουζέλης, 1993).
• 2^η ομάδα: Έχει ως κύριο αντικείμενό της την αρρώστια ως ανωμαλία, σφάλμα, διαταραχή ρυθμού ζωής, ως ένταση ανάμεσα στο ζωντανό οργανισμό και το περιβάλλον του. Κάτι που για ένα φυσικό ή χημικό αποτελεί απλά μια αμοιβαία μετάθεση στοιχειωδών σωματιδίων, για το γιατρό μπορεί να αποτελεί παθολογική κατάσταση προς ρύθμιση. Αυτή η ενασχόληση με το «αντικανονικό», το «λανθασμένο», το «άρρωστο» συνδέεται αναπόσπαστα με αξίες και διαμορφώνει ιδιαίτερους κανόνες που ξεκινούν από την παραδοχή της ενσωμάτωσης τέτοιων καταστάσεων στη φύση του ζωντανού όντος.
• 3^η ομάδα: Το ενδιαφέρον της κλινικής Ιατρικής εντοπίζεται στον άνθρωπο, ο οποίος, ως έλλογο ζωντανό ον, αναδεικνύεται ως η πιο πολύπλοκη βιολογική οντότητα –και μάλιστα με σαφή κοινωνικό προσδιορισμό– στην οποία η αρρώστια εκδηλώνεται ως πολυπαραγοντική αδυναμία προσαρμογής στο ευρύτερο φυσικό και πολιτισμικό της περιβάλλον.

Σε ατομικό επίπεδο, η μοναδικότητα του κάθε ανθρώπου ως πολυσύνθετης ενιαίας οντότητας, στο μέτρο που εκδηλώνεται,

1. εγείρει ερωτήματα για τον ρόλο των γενικεύσεων και των τεκμηρίων που διεκδικούν πιστοποιητικά καθολικότητας, δεδομένου του αναρίθμητου των παραγόντων που συντελούν στην διαμόρφωση, και την εκτίμηση ως τέτοιας, μιας παθολογικής κατάστασης που αφορά αυτόν τον ασθενή και εξηγείται, αξιολογείται ή υφίσταται παρέμβαση από αυτόν τον γιατρό σε αυτή τη συγκεκριμένη συγκυρία,
2. αναδεικνύει τη σχέση γιατρού-ασθενή, ως ιδιαίτερο μηχανισμό αλληλεπίδρασης για την ανίχνευση, κατάταξη και εξήγηση των συμπτωμάτων. Η κλινική Ιατρική είναι πρώτα από όλα αυτή η μοναδική σχέση. Η σχέση αυτή εμπεριέχει τρεις αλληλένδετους αστάθμητους παράγοντες που επηρεάζουν την αξιοπιστία της πληροφορίας που μπορεί να αντληθεί και να αφομοιωθεί ως κλινική γνώση:

• Η αλληλεπίδραση των υποκειμενικών φιλοσοφικών πεποιθήσεων –των ιδεολογικών προκαταλήψεων– των εμπλεκομένων (θα αναφερθούμε στη συνέχεια).
• Η ποιότητα των περιγραφών του ασθενούς για το ιστορικό και τις ενδείξεις σε συσχετισμό με την ικανότητα του γιατρού να διακρίνει στις περιγραφές αυτές το σωστό από το λάθος.
• Η εγγενώς ανισότιμη σχέση μεταξύ των δύο μερών. Ο γιατρός δεν βιώνει το πρόβλημα του ασθενούς του, επομένως δεν μπορεί να ταυτιστεί με αυτό. Ο ασθενής δεν μπορεί, στις περισσότερες περιπτώσεις, να έχει πρόσβαση στο σύνολο των διαθέσιμων δεδομένων ώστε να οδηγήσει την κλινική διαδικασία στην ορθότερη για το πρόβλημά του διέξοδο.

Όλοι αυτοί οι λόγοι συμβάλουν, στον ένα ή τον άλλο βαθμό, ως επιχειρήματα στην ενίσχυση της θέσης για την ενδεικτικότητα της κλινικής γνώσης. Όπως και αλλού έχει αναφερθεί, η γνώση αυτή συνιστά ένα υβρίδιο που συγκροτείται από ένα μίγμα γνωσιακών, οι οποίες καλύπτουν ένα συνεχές φάσμα από την τυπικά επιστημονική και απρόσωπη γνώση εννοιών και οντοτήτων (γνώση τρίτου προσώπου) ως την καθαρά βιωματική προσωπική γνώση σχέσεων, αξιών, ιδιαιτέρων πρακτικών και δεσμεύσεων (γνώση πρώτου προσώπου).⁴

Στην καθημερινή του πρακτική, ο κλινικός γιατρός αντιμετωπίζει καταστάσεις στις οποίες η μοναδικότητα και το αναντικατάστατο των δεδομένων έχουν αποφασιστική σημασία και έντονη αξιακή φόρτιση, στο μέτρο που καθορίζουν, συχνά με μη αναστρέψιμο τρόπο, την πορεία της ζωής ανθρώπινων υπάρξεων. Σε παρόμοιες καταστάσεις αναδύονται, σύμφωνα με τον Ginzburg, «μορφές γνώσης που ρέπουν προς τη σιωπή –με την έννοια ότι […] οι κανόνες τους δεν επιδέχονται τυποποίηση, ούτε καν λεκτική διατύπωση. Κανείς δεν μαθαίνει το επάγγελμα του εμπειρογνώμονα ή της τέχνης της διάγνωσης απλά και μόνο βάζοντας σε πράξη κάποιους προϋπάρχοντες κανόνες. Σε αυτό τον τύπο γνώσης μπαίνουν στο παιχνίδι […] αστάθμητα στοιχεία: η μύτη, το μάτι, η διαίσθηση⁵ ( Ginzburg 1996).

Οι παραπάνω ιδέες του Ginsburg συμβάλλουν στην προβολή μιας όψης της κλινικής πρακτικής, η οποία είναι ιδιαίτερα ευδιάκριτη σε ασαφείς ή οριακές περιπτώσεις, στις οποίες εκφράζεται εντονότερα ο ενδεικτικός χαρακτήρας της κλινικής γνώσης και αναδεικνύεται η διάγνωση ως τέχνη της εξατομίκευσης. Πρόκειται για τις συχνές εκείνες περιστάσεις στις οποίες ο γιατρός νοιώθει πως τα δεδομένα δεν επαρκούν, οι δείκτες είναι στο όριο, η εξέλιξη δείχνει απρόβλεπτη. Τότε πρέπει να λειτουργήσει περισσότερο ως ανιχνευτής: (α) αναζητά το ίχνος, την ασήμαντη ένδειξη, το νήμα που θα τον οδηγήσει στη διέξοδο, (β) δεν ακολουθεί, στις περισσότερες περιστάσεις, κανόνες με σαφή διατύπωση και αναφορά, επομένως, (γ) συχνά δεν είναι σε θέση να δικαιολογήσει την κρίση του με επάρκεια.

Ο Ginsburg επικαλείται και χρησιμοποιεί τη διαίσθηση ως έννοια η οποία καλύπτει το υπόβαθρο νοητικών διεργασιών που συντελούνται στην πορεία της ανίχνευσης. Θεωρεί όμως απαραίτητη τη διάκριση δύο επιπέδων έκφρασής της:

• Υψηλή διαίσθηση. Καλύπτει τις διεργασίες που έχουν ως αφετηρία ικανότητες που αποκτήθηκαν με μελέτη, εκπαίδευση και εξάσκηση, δηλαδή με τις μεθόδους πρόσκτησης της εγκύκλιας γνώσης.
• Χαμηλή διαίσθηση. Ο όρος χρησιμοποιείται για να δηλώνει «τόσο τις μυστικές διαισθήσεις, όσο και τύπους διεισδυτικότητας και οξυδέρκειας […]. Είναι ριζωμένη μέσα στις αισθήσεις (έστω υπερπηδώντας τες) –και ως τέτοια δεν έχει καμιά σχέση με την επαισθητή [αντιληπτή] διαίσθηση των διαφόρων ανορθολογισμών του 19^ου και του 20^ου αιώνα. Είναι διαδεδομένη σε όλο τον κόσμο, χωρίς γεωγραφικά, ιστορικά, εθνικά, σεξουαλικά ή ταξικά όρια – και άρα απέχει πάρα πολύ από κάθε μορφή ανώτερης γνώσης που είναι προνόμιο των λίγων εκλεκτών. Είναι κληρονομιά των Βεγγαλέζων, η γνώση των οποίων απαλλοτριώθηκε από τον Sir William Herschel,⁶ των κυνηγών, των ναυτικών, των γυναικών. Συνδέει στενά το ζώο άνθρωπος με τα άλλα ζωικά είδη» (Ginzburg, 1996).

Εκφράζουμε επιφύλαξη για το περιεχόμενο που αποδίδεται στην χαμηλή διαίσθηση, καθώς υπονοεί δυνατότητα προσφυγής σε υπερβατικά, μυστικιστικά πρότυπα εξήγησης τα οποία απορρίπτουμε από θέση αρχής. Ακόμη, θεωρούμε την παραπάνω διάκριση έντονα σχηματική, καθώς δεν μπορούν να διαμορφωθούν σαφή και κοινά αποδεκτά κριτήρια για τα όρια του κάθε επιπέδου. Το σημείο στο οποίο συμφωνούμε με τον Ginsburg, σε σχέση με την ερμηνεία της διαίσθησης, έχει να κάνει με την ύπαρξη μηχανισμών που είναι κοινοί σε κάθε άνθρωπο, οι οποίοι ενεργοποιούνται σε κάθε περίπτωση που γίνεται ορατή μια απειλή για την ύπαρξη. Η ενεργοποίησή τους μπορεί να προκαλέσει την έναρξη ή να συμβάλει αποφασιστικά στην επιτάχυνση ή την αύξηση της αποτελεσματικότητας, νοητικών διεργασιών που συνδέονται με τις διαδικασίες διάγνωσης και αντιμετώπισης προβλημάτων που απειλούν, στον ένα ή τον άλλο βαθμό, την ανθρώπινη ύπαρξη. Οι ιδιαίτερες σε κάθε άνθρωπο εκφάνσεις των μηχανισμών αυτών διαπλέκονται με άλλα στοιχεία και συγκροτούν ένα ιδιαίτερο σύμπλεγμα δυνατοτήτων, την αίσθηση πρακτικής του:

• Κλινικός γιατρός. Οι εμπειρίες από τις περιπτώσεις στις οποίες βιώνεται η ανάγκη και εκδηλώνεται η προσφυγή σε τέτοιους μηχανισμούς, εγγράφονται στη βάση δεδομένων του, με άλλα λόγια στο υπόβαθρο κλινικής γνώσης του. Αποτελούν, λοιπόν, μαζί με τα άλλα στοιχεία της υποκειμενικότητάς του, αναπόσπαστο τμήμα της αίσθησης πρακτικής με την οποία αντιμετωπίζει την επόμενη περίπτωση.
• Ασθενής. Οι περιπτώσεις που χρειάστηκε πάσης φύσεως ιατρική βοήθεια, ιδιαίτερα μάλιστα οι περιστάσεις που αισθάνθηκε, αδιόρατα έστω, πως απειλείται η ύπαρξή του, και πιθανά συνέβαλε με τις εκφάνσεις των μηχανισμών αυτών στην αντιμετώπιση της απειλής, εντυπώνονται με ανεξάλειπτο τρόπο στο προσωπικό του αρχείο. Διαμορφώνουν, επομένως, από κοινού με το υπόστρωμα δυνατοτήτων, αλλά και άλλους παράγοντες, όπως ιδιαίτερες αξίες, προκαταλήψεις και επιθυμίες, την αίσθηση πρακτικής με την οποία θα αντιμετωπίσει το επόμενο προσωπικό πρόβλημα υγείας.

Στο πεδίο της καθημερινής κλινικής πράξης ως συνέπεια της δυναμικής διαπλοκής αυτών των αισθήσεων πρακτικής, εξελίσσονται διαδικασίες διαρκούς αναδιαμόρφωσης της σχέσης του γιατρού με τον ασθενή του_ σε όλες τις φάσεις συντελείται μια πολυεπίπεδη διαπραγμάτευση ανάμεσα στους εμπλεκόμενους, αντικείμενο της οποίας είναι η αξιολόγηση, ιεράρχηση και σύγκριση των διαφόρων εκδοχών, ώστε να προκύψει μια ερμηνεία για τα δεδομένα, η οποία αποτελεί το καταστάλαγμα της αίσθησης πρακτικής που διαμορφώνεται εντός του πλαισίου της διαπραγμάτευσης αυτής. Στην πορεία της διαπραγμάτευσης, οι ρόλοι των διαφόρων παραγόντων μπορούν να συνοψιστούν ως εξής:

• Ο ασθενής αρχικά περιγράφει και ερμηνεύει το ιστορικό του και τα συγκεκριμένα προβλήματα που τον οδήγησαν να ζητήσει ιατρική συνδρομή δίνοντας το πρώτο υλικό για τη διαμόρφωση του πλαισίου της συγκεκριμένης πρακτικής. Στη συνέχεια, σε κάθε φάση της διαπραγμάτευσης, συμβάλλει με τις προσωπικές του ερμηνείες και επιλογές στην καλύτερη για τον ίδιο έκβασή της, σύμφωνα με όσα εγγράφονται στην προσωπική του αίσθηση πρακτικής.
• Ο γιατρός, με βάση τα όσα ακούει από τον ασθενή, διαμορφώνει ένα αρχικό πλέγμα εκδοχών. Ακολούθως, σε μια μορφή εσωτερικής διαπραγμάτευσης, συγκρίνει τις διάφορες εκδοχές με τα όσα είναι αποτυπωμένα στην αίσθηση πρακτικής που διαμορφώνει ο ίδιος, με βάση τα δεδομένα που προκύπτουν από τη γνωσιακή του βάση και τα αποτελέσματα των κάθε λογής εξετάσεων, και σχηματοποιεί μια πλοκή της συγκεκριμένης περίπτωσης. Την πλοκή αυτή συχνά διαπραγματεύεται με τον ασθενή του και με άλλους συναρμόδιους γιατρούς. Αν αυτό είναι λόγω συνθηκών ανέφικτο, ο γιατρός υποβάλλει την εκδοχή σε πρόσθετους ελέγχους παρατείνοντας την εσωτερική διαπραγμάτευση και, όταν αισθανθεί πως ανταποκρίνεται όσο το δυνατόν περισσότερο στις προδιαγραφές που έχουν διαμορφωθεί, την οριστικοποιεί.
• Οι πάσης φύσεως κλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις λειτουργούν ως υποβοηθητικό εργαλείο διαμόρφωσης της αίσθησης πρακτικής του πλαισίου και όχι ως μοναδικό κριτήριο αξιολόγησης των εκδοχών που διαμορφώνονται σε κάθε φάση.

Τα κριτήρια, που υιοθετούνται σε κάθε ιδιαίτερη πρακτική, αποτελούν και τα ίδια αντικείμενο διαπραγμάτευσης. Τελικά, επιλέγεται η εκδοχή η οποία εμφανίζεται περισσότερο πιθανοφανής και εξυπηρετεί καλύτερα τους στόχους που τίθενται από το πλαίσιο της συγκεκριμένης περίπτωσης. Στη διαδικασία της επιλογής, είναι νοητό να χρησιμοποιηθούν στατιστικές μέθοδοι, μοντέλα ανάλυσης απόφασης, που να επιδιώκουν τη μέγιστη ωφελιμότητα, ακόμη και μέθοδοι αξιολόγησης, που βασίζονται σε πρότυπα που προκύπτουν από ποιοτικού χαρακτήρα μελέτες διαδικασιών κλινικής κρίσης με χρήση παραλλαγών αναλογικού συλλογισμού. Με όποιο τρόπο και αν διαμορφωθούν, τα κριτήρια έχουν τοπική εμβέλεια και εγγενή διαποτισμό από αξίες, πολιτιστικά πρότυπα και κοινωνικά στερεότυπα.

Με αυτά τα δεδομένα η ΒΤΙ μπορεί να συμβάλλει ως εργαλείο ώστε η αναδιαμόρφωση αυτή να κινείται προς κατευθύνσεις αποτελεσματικότερης αντιμετώπισης του συγκεκριμένου προβλήματος της κάθε κλινικής πρακτικής. Καλείται μάλλον να υποβοηθήσει αποφάσεις, να ενισχύσει επιλογές που γίνονται όχι πάντα με τα σαφή και καθαρά κριτήρια τα οποία θέλει η κυρίαρχη βιοϊατρική αντίληψη και η οποία διακατέχει τους εμπνευστές της. Έχω τη γνώμη πως η εφαρμογή της πρέπει να γίνεται, και γίνεται σε όλο και μεγαλύτερο βαθμό, με την επίγνωση των επιστημολογικών περιορισμών που υπαγορεύονται από: (α) την ενδεχομενικότητα, την τοπικότητα, την χρονικότητα των τεκμηρίων, (β) την ιστορικότητα του γνωσιακού υπόβαθρου και (γ) τις αξιακές- πολιτιστικές δεσμεύσεις που υπεισέρχονται σε κάθε πλαίσιο κλινικής πρακτικής.

Από όλα αυτά πηγάζει η πλαισιακή εξάρτηση της εξατομικευμένης εφαρμογής, η οποία δεν αίρει την όποια δυνατότητα της ΒΤΙ να λειτουργήσει ως εργαλείο, ούτε όμως της επιτρέπει να αντικαθιστά την αυθαίρετη αυθεντία των έμπειρων κλινικών γιατρών με μια εξίσου, αν όχι περισσότερο, αυθαίρετη αυθεντία της ουτοπίας, που θέλει τις κλινικές αποφάσεις να λαμβάνονται με βάση καθολικές μεθοδολογικές και οντολογικές προκείμενες, ουδέτερα ερευνητικά τεκμήρια και με διεργασίες που στηρίζονται σε μια ενιαία, πλαισιακά ανεξάρτητη αντίληψη για την ορθολογικότητα.