1. Η πολιτισμική ψυχιατρική αποτελεί κλάδο της ψυχιατρικής που αναγνωρίζει την ετερογένεια των πολιτισμικών μορφωμάτων στα οποία εντάσσονται οι ψυχιατρικοί ασθενείς –και οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας, επίσης– λαμβάνοντάς τα υπ’ όψιν τόσο για τη διάγνωση όσο και για την εφαρμογή των αναγκαίων ψυχιατρικών φροντίδων. Επομένως, μια οιονεί συγκριτική ψυχιατρική είναι σήμερα η [νέα] δια-πολιτισμική ψυχιατρική [Arthur Kleinman (1941-)], έχοντας στο πλάι της την εθνοψυχιατρική, περισσότερο κοντά στην ψυχανάλυση [Georges Devereux (1908-1985), Géza Roheim (1891-1953)]. Ιστορικά, οι απαρχές της πολιτισμικής ψυχιατρικής ρίζωσαν μέσα στις πρώτες συζητήσεις που ανέκυψαν στη διάρκεια του 19^ου αιώνα, γύρω από τη σχέση πολιτισμού και «τρέλας» και την αναζήτηση των «ηθικών» αιτίων της: Ο Parchappe (1839) ενοχοποιούσε τον πολιτισμό βασιζόμενος στην αναφερόμενη σπανιότητα της «τρέλας» μεταξύ των κατοίκων της αγροτικής Γαλλίας και στις αναφορές του Alexander von Humbolt (1769-1835) και άλλων εξερευνητών, από τον 18^ο αιώνα, για την ίδια σπανιότητα μεταξύ των «αγρίων» λαών. Ας σημειωθεί ότι ο «εξωτισμός» των ταξιδιωτικών διηγήσεων του 18^ου αιώνα –συνέχεια μιας παράδοσης που κρατούσε από τον αιώνα των μεγάλων ανακαλύψεων– βρίσκεται και στα πρώτα βήματα της νεογέννητης κατά τον 19^ο αιώνα εμπειρικής ανθρωπολογίας, η συγκρότηση της οποίας στηρίχτηκε και στο αποικιακό σύστημα. Τώρα όμως στη θέση των ερασιτεχνών θα βρεθούν οι «ειδικοί». Η Société des Observateurs de l’Homme, που συγκροτήθηκε από γιατρούς (Pinel, Cabanis), ιστορικούς (Volney), φυσιοδίφες (Cuvier) και περιηγητές (Bougainville) για να μελετηθεί ο άνθρωπος ως φυσικό, ηθικό και νοητικό ον, θα οργανώσει ανθρωπολογικές αποστολές από το 1801 με σκοπό να συγκεντρωθούν πληροφορίες για τους «άγριους λαούς», στο πλαίσιο μιας επιστημονικής διερεύνησης των ανθρωπίνων φυλών. Τον πολιτισμό ενοχοποιούσε και ο Georget (1836), ενώ ο Esquirol (1838) ενοχοποιούσε τις υπερβολές του πολιτισμού. Στο πλαίσιο, όμως, του οργανικισμού, οι νοσηρές επιδράσεις του πολιτισμού ερμηνεύτηκαν με βάση τη φυσιολογία: ο πολιτισμός επιφέροντας υπερερεθισμό του εγκεφάλου οδηγεί σε νοσηρές καταστάσεις. Κατά τον Moreau de Tours (1843), μόνο σε δύο ακραίες συνθήκες υπήρχε προστασία: στην αγρία κατάσταση του ανθρώπου, επειδή ικανοποιούνται μόνο φυσικές ανάγκες και στην πλήρη ανάπτυξη του πολιτισμού, επειδή δρούσαν προστατευτικά οι απολύτως αναπτυγμένες εδώ ηθικές λειτουργίες.^1,2 Στην Αγγλία, τις θέσεις αυτές υποστήριξε ο Maudsley (1835-1918): «ο άγριος έχει λίγες και απλές επιθυμίες (…) είναι ελεύθερος από τα πολλαπλά τεχνητά πάθη (…) τους άγριους ανταγωνισμούς και τις κοινωνικές φιλοδοξίες», δηλαδή αποφεύγει «μια σύγκρουση η οποία αποδεικνύεται, πολλές φορές, πάρα πολύ βαριά για τον εγκέφαλο ενός πολιτισμένου ατόμου».³ Οι σχετικές συζητήσεις εντάθηκαν μεταξύ 1870-80 και εγκατελήφθησαν μετά το 1910,⁴ στο μεταξύ, όμως, ο Jacques Berillon (1851-1922) υπέβαλε, το 1893, στο Συνέδριο του Διεθνούς Ινστιτούτου Στατιστικής, την πρόταση, που έγινε αποδεκτή, για μια Διεθνή Ταξινόμηση των Νόσων των Τραυματισμών και των Θανάτων, όπου δεν υπήρχε κεφάλαιο για τα ψυχικά νοσήματα [θα προστεθεί το 1948 στην 6^η αναθεώρησή του, από όπου εκπορεύονται όλα τα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα].⁵ Στη σύγχρονη εποχή, η ανάδυση του νέου πεδίου της διαπολιτισμικής ψυχιατρικής τοποθετείται τον Απρίλιο του 1956, όταν το ψυχιατρικό και το ανθρωπολογικό τμήμα του πανεπιστημίου McGill, στον Καναδά, δημοσίευσαν, υπό την καθοδήγηση του Eric Wittk-over, το Δελτίο υπό τον τίτλο Transcultural Research in Mental Health Problems.⁶

2. Ο ορισμός της έννοιας πολιτισμικός-ή είναι σαν την άμμο που φεύγει μέσα από τα χέρια: είναι σχεδόν άπιαστος, όσο είναι και η ίδια η έννοια της «κουλτούρας» για την οποία, όπως μας λέει ο Haldipur, υπάρχουν, χωρίς υπερβολή, τόσοι ορισμοί όσοι και οι ασχολούμενοι· ανατρέχοντας μάλιστα στον J. Cox (1977), θα προσθέσει πως είχαν διατυπωθεί ως τότε 165 ορισμοί, κατά βάση ταυτολογικοί.⁷ Ο Στυλιανίδης,⁸ ανατρέχοντας σε παλαιότερη βιβλιογραφία, θα παραθέσει, κατ’ αρχάς, τον ορισμό των Kroeber & Kluckholn (1952) : «Η κουλτούρα, αποτελώντας το χαρακτηριστικότερο επίτευγμα του ανθρώπινου είδους, περιλαμβάνει μοντέλα συμπεριφοράς, εμφανή και υπονοούμενα, τα οποία λειτουργούν ως πρότυπα. Τα μοντέλα αυτά αποκτήθηκαν ή/και διαμορφώθηκαν μέσω συμβόλων, ενώ εκφράζονται και μέσα από τα ανθρώπινα δημιουργήματα. Ο πυρήνας της κουλτούρας αποτελείται από τις παραδοσιακές αντιλήψεις και τις σύμφυτες με αυτές ηθικές αξίες». Ακολούθως, θα επισημάνει ότι μεταγενέστεροι ορισμοί διακρίνουν περισσότερο μεταξύ συμπεριφοράς [πρακτικό επίπεδο] και αξιών, πεποιθήσεων, αντιλήψεων και κοινωνικών αναπαραστάσεων που επηρεάζουν και διαμορφώνουν τη συμπεριφορά [θεωρητικό επίπεδο]. Ιδιαίτερης σημασίας θεωρεί τα γενικά χαρακτηριστικά που παραθέτει κατόπιν: η κουλτούρα είναι επίκτητη, αποτελεί σύστημα νοημάτων, λειτουργεί ως οδηγός διαμόρφωσης της συμπεριφοράς, μαθαίνεται και αναπαράγεται, εξελίσσεται διαρκώς, τα πολιτισμικά μοντέλα συμπεριφοράς περιλαμβάνουν στοιχεία τόσο υποκειμενικά [ιδεολογία] όσο και αντικειμενικά [φαινομενολογία]. Μέσα από την τελευταία αυτή διάκριση, ο Στυλιανίδης θα καταδείξει το νήμα που οδηγεί από την γενικότερη πολιτισμική διερεύνηση στα θέματα υγείας και νόσου, κατ’ επέκταση και στα θέματα που σχετίζονται με την ψυχιατρική. Τα ανωτέρω συνδέονται, βέβαια, ήδη από την εποχή του Tylor (1832-1917), του Boas (1858-1942) και του Durkheim (1858-1917), τόσο με την ανθρωπολογία όσο και με την κοινωνιολογία. Τα φαινόμενα περιγράφονται συνήθως ως κοινωνικο-πολιτισμικά.

3. Πρωτοήρθα σε επαφή με ανάλογους προβληματισμούς όταν άρχισα να εμβαθύνω στα Ταξινομικά Συστήματα, αναλαμβάνοντας τη συγγραφή του σχετικού κεφαλαίου στο προ 20ετίας πανεπιστημιακό σύγγραμμα του Τομέα Νευροεπιστημών του ΑΠΘ Ψυχιατρική,⁹ οπότε και αντιμετώπισα το πρώτο βασικό ερώτημα: τι ακριβώς είναι [ή δεν είναι] ένα ταξινομικό σύστημα. Αποδεχόμενος τη γενική αντίληψη ότι κάθε ταξινόμηση είναι μεν «ανώτερη του χάους» [Claude Levy-Strauss], πλην όμως εμπεριέχει τη βασική και αναπόφευκτη αντινομία να καθηλώνει σε τάξη ό,τι (εκ φύσεως) είναι ασταθές και ευμετάβλητο,¹⁰ θεώρησα απολύτως επιβεβλημένο να τονίσω παράλληλα και την ακόλουθη διατύπωση των Kaplan & Sadock: «ένα ταξινομικό εγχειρίδιο είναι ακριβώς αυτό: δεν είναι ένα σύγγραμμα»,¹¹ όπως, κατά κύριο λόγο, χρησιμοποιήθηκε. Παραπέμποντας σε κείμενο του Wing,¹² παρατηρούσα, επιπρόσθετα, ότι μια ψυχιατρική ταξινόμηση όφειλε να λαμβάνει υπόψη και την «πολιτισμική διάσταση των ψυχοπαθολογικών γεγονότων που σχετικοποιεί αυτονόητα και την εμβέλεια κάθε δυτικο-κεντρικού ταξινομικού συστήματος», εξ ου και οι ανάλογες κριτικές ψυχιάτρων του τρίτου κόσμου. «Εύγλωττη» έβρισκα, επίσης, και την επισήμανση του Lajeunesse ότι η ψυχική παθολογία σ’ αυτές τις χώρες (με το 75% του πληθυσμού της γης) δύσκολα μπορεί να συμπεριληφθεί σε μια διεθνή ταξινόμηση».¹³ Πρόσθετο δεδομένο, η διαπίστωση ότι, μεταξύ 1996-1998, μόνο το 6% της ψυχιατρικής βιβλιογραφίας προερχόταν από τις περιοχές του κόσμου που δεν ανήκουν στον λεγόμενο δυτικό κόσμο, όπου όμως ζει το 90% του συνολικού πληθυσμού της γης.¹⁴

4. Τα χρόνια πέρασαν και η αμφισβήτηση της παγκοσμιότητας των διαγνώσεων στις διαδοχικές εκδόσεις του DSM έγινε ισχυρότερη. Έτσι, το DSM-IV βρέθηκε στην ανάγκη να ασχοληθεί με την αναγνώριση του ρόλου των πολιτισμικών παραγόντων, υπό την πίεση του National Institute of Μental Ηealth Group on Culture and Diagnosis που ασκούσε την κριτική του από το 1990. Στο τελικό κείμενο (1994) έχει περιληφθεί το 42% των προτάσεων, το 8% ενσωματώθηκε σε απλοποιημένη μορφή, ενώ το 50% απορρίφθηκε.¹⁵ Δημιουργήθηκε έτσι ένα ξεχωριστό τμήμα για τα λεγόμενα culture-bound σύνδρομα, υιοθετώντας έναν όρο που είχε προταθεί στη δεκαετία του ’60 από τον Yap,¹⁶ δηλαδή κάποια σπάνια σύνδρομα, αμφίβολης αυθεντικότητας μερικές φορές, αιτιολογικές πεποιθήσεις περισσότερο παρά περιγραφές διαταραχών.¹⁷ Την αντίθεσή του σε αυτά είχε από καιρό εκφράσει και ο Kleinman, τονίζοντας ότι κάθε νόσημα είναι culture-bound.¹⁸ Το DSM-IV αποδείχτηκε, τελικά, μια «συντηρητική» αναθεώρηση: λίγα άλλαξαν, λίγα προστέθηκαν, ενώ κάποιες πολιτισμικές πληροφορίες απλώς ενσωματώθηκαν στο κείμενο που συνοδεύει κάποιες διαταραχές. Στα τέλη της δεκαετίας του ’90, η κυριαρχούσα τάση παρέμενε πάντα η ίδια: στο ίδιο α-θεωρητικό πλαίσιο διαφυλάχτηκε η παγκοσμιότητα της ψυχικής διαταραχής, με αποτέλεσμα να προβληθεί και πάλι ο «πολιτισμικά-ελεύθερος» χαρακτήρας του ταξινομικού συστήματος. Κάποιες οδηγίες, που αναφέρονται στην πολιτισμική ταυτότητα του ασθενούς, την πολιτισμική ερμηνεία των νόσων, τη συσχέτιση πολιτισμικών και κοινωνικών παραμέτρων και την πολιτισμικότητα που χρωματίζει τη σχέση αρρώστου-γιατρού, «στάλθηκαν» στα βάθη των Παραρτημάτων, χωρίς τις σχετικές διαφωτιστικές περιπτώσεις που θα υποβοηθούσαν τους κλινικούς.¹⁹ Την ίδια εκείνη εποχή, οι Joanne Thakker & Tony Ward θα τονίσουν ιδιαίτερα την προβληματική εφαρμογή του DSM-IV εξ αιτίας της εμμονής του στην δυτικότροπη παγκοσμιότητα της ψυχικής διαταραχής και την περιορισμένη διαπολιτισμική του χρηστικότητα.²⁰ Σε εποχή που οι ταυτότητες προσδιορίζονται πλέον αρκετά συχνά με αναφορά σε πολλαπλά πολιτισμικά σύνολα και οι μεταναστευτικές κινήσεις αυξάνονται παγκοσμίως, όταν αυτές οι αλλαγές επιβάλλουν την ανάγκη να δούμε την πολιτισμική διάσταση σε κάθε κλινική συνάντηση, η πιο βασική παρατήρηση ότι το DSM-IV είναι «πολιτισμικά (δυτικότροπα) κατασκευασμένο» δεν έγινε δεκτή.²¹ Η ανεπάρκεια της λύσης που δόθηκε στο DSM-IV αναγνωρίζεται και σήμερα από τον Francis Lu,²² ο οποίος προσθέτει και τις προσπάθειες που είχαν αναληφθεί ώστε αυτή να περιοριστεί· για παράδειγμα, το Cultural formulation: from the APA practice guideline for the psychiatric evaluation of adults, 2nd edition.²³ Αποκαλυπτική είναι και η πρόσφατη έρευνα που δημοσίευσε στο Asian Journal of Psychiatry ομάδα ψυχιάτρων του πανεπιστημίου του Πεκίνου: 63,8% των 181 ερωτηθέντων ψυχιάτρων χρησιμοποιούν το κινέζικο ταξινομικό σύστημα [CCMD-III, μια προσαρμοσμένη στην κινεζική κουλτούρα εκδοχή του ICD], 28,5% το ICD-10 και 7,7% το DSM-IV· τη δυσκολία της διαπολιτισμικής εφαρμογής των δυτικότροπων ταξινομικών συστημάτων επισημαίνουν 46,8%, ενώ 35,8% τα βρίσκουν απολύτως εμπεδωμένα στις ευρωπαϊκές πολιτισμικές έννοιες και αξίες.²⁴ «Μένει να μάθουμε εάν […] η APA είναι έτοιμη να επιλέξει ανάμεσα στη μείωση της αξίας του εγχειριδίου της στο διαπολιτισμικό επίπεδο και το ριζικό του μετασχηματισμό σε αξιόπιστο διεθνές εργαλείο».²⁵ Ας σημειωθεί πάντως ότι το μεγαλύτερο μέρος των προτάσεων της Ομάδας Εργασίας για την πολιτισμική αναθεώρηση του DSM-IV δημοσιεύτηκε,²⁶ οι δε Baubet κ.σ.,²⁷ θα προβάλλουν ιδιαίτερα τη σημασία ορισμένων εξ αυτών, ιδίως αυτών για την παιδοψυχιατρική²⁸ και τις διασχιστικές διαταραχές.²⁹

5. Πέραν, βέβαια, των ταξινομικών συστημάτων υπάρχει και η κλινική πράξη που μας διδάσκει ενδιαφέροντα πράγματα. Μας μαθαίνει, για παράδειγμα, ότι οι ψευδαισθήσεις δεν μαρτυρούν πάντοτε νοσηρές ψυχικές ή οργανικές καταστάσεις. Δυνατόν να παρατηρηθούν και εκτός πάσης ψυχοπαθολογίας. Είτε στη μια είτε στην άλλη περίπτωση, οι πολιτισμικοί παράγοντες δεν είναι αδιάφοροι στη παραγωγή τους, ακόμα και στην «επιλογή» του είδους τους: στους σχιζοφρενείς των αναπτυγμένων χωρών υπερτερούν οι ακουστικές ψευδαισθήσεις, ενώ στους σχιζοφρενείς των μη αναπτυγμένων χωρών υπερτερούν οι οπτικές. Ακόμη, ιστορικές μελέτες δείχνουν πως, πριν από 100 χρόνια, επικρατούσαν και στον Δυτικό κόσμο οι οπτικές ψευδαισθήσεις, η σταδιακή μείωση των οποίων προς όφελος των ακουστικών, εξέφραζε τη μείωση των θρησκευτικών συμπαραδηλώσεων, μπροστά στην αύξηση των αντίστοιχων ατομικιστικών μιας ανερχόμενης οικονομικά κοινωνίας.³⁰ Συχνό ήταν, επίσης, και το φαινόμενο να χαρακτηρίζονται σχιζοφρενείς οι διπολικοί αφροαμερικανοί και ισπανοαμερικανοί ασθενείς, λόγω της εκδήλωσης ψευδαισθητικών φαινομένων, όπως και να διαγιγνώσκεται καθ’ υπερβολή η ψύχωση, δημιουργώντας έτσι σημαντικά θεραπευτικά αι προγνωστικά προβλήματα.³¹ Ακόμα, φαινόμενα «έκστασης» σε ορισμένα πολιτισμικά σύνολα είναι δυνατόν να συγχέονται με παραληρητικές καταστάσεις, ενώ αντιδραστικές καταστάσεις ή συναισθηματικές και νευρωτικές διαταραχές μπορούν να πάρουν τον χαρακτήρα «έκστασης».³² Ανάγκη, λοιπόν, να επισημανθεί και πάλι η διαφορά ανάμεσα σε ασθένεια (ilness) και νόσο (disease), δηλαδή ανάμεσα στην «υποκειμενική εμπειρία» όπως την διηγείται ο πάσχων και την «ανάλογη περιγραφή» των συγγραμμάτων νοσολογίας. Για τις διαγνωστικές ανάγκες της πολιτισμικής ψυχιατρικής, προτείνεται³³ τελευταίως η υιοθέτηση της προσέγγισης «emic» [που προσπαθεί να κατανοήσει τα πολιτισμικά μορφώματα από την ιθαγενή σκοπιά και με όρους του ιθαγενούς συστήματος] αντί της προσέγγισης «etic» [που κατανοεί τα πολιτισμικά μορφώματα με όρους και έννοιες εξωτερικές και ανεξάρτητες προς τα ιθαγενή συστήματα αναφοράς] –όπως τα DSM. Να σημειώσω εδώ ότι οι νέοι αυτοί όροι και η σημασία τους προέκυψαν από τις καταλήξεις της φων-ητικής [phonetic] και φων-ημικής [phonemic] προσέγγισης στη γλωσσολογία.³⁴

6. Το 1997, η Nancy Andreasen παρουσίασε στο Science τη βιολογική «επιστημονική ψυχοπαθολογία» της ως εκπλήρωση του φροϋδικού Σχεδίου.³⁵ Σχεδόν ταυτόχρονα, οι Arthur Kleinman & Alex Cohen τόνιζαν στο Scientific American³⁶ την αδυναμία του βιολογικού μοντέλου να ερμηνεύσει τα συνεχώς αυξανόμενα ποσοστά ενεργού ψυχοπαθολογίας στις χώρες του αναπτυσσόμενου κόσμου, όπου η ταχύτατη ανάπτυξη και η συγκέντρωση πληθυσμών σε πόλεις άνω των 8 εκατομμυρίων κατοίκων, οι οποίες διαρκώς πληθαίνουν, δημιουργεί μέγιστα προβλήματα στην ανάπτυξη υπηρεσιών παροχής ψυχιατρικών φροντίδων, άρα και στην αντιμετώπιση της αυξημένης νοσηρότητας. Κατά τους συγγραφείς, η κατανόηση του προβλήματος θα γίνει όταν συνδεθούν πολιτισμικό και ψυχοπαθολογικό επίπεδο· όχι απλώς μεταφέροντας «σκληρή» επιστημονική γνώση από τη Δυτική Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική στο 80% του πληθυσμού της γης που ζει στην Ασία, την Αφρική και τη Νότιο Αμερική. Στις δύο αυτές θέσεις στηρίχτηκε το ανυπόγραφο editorial του Lancet για να περιγράψει τη σύγχρονη «κρίση στην ψυχιατρική». Έτσι, αν και η Αndreasen έριχνε τότε το βάρος στο βιολογικό «μέλλον της ψυχιατρικής», ο ανώνυμος αρθρογράφος του Lancet τόνιζε πως όσο παραμένει το σχίσμα ανάμεσα στη «στενή» νευροεπιστημονική αντίληψη και την «ευρύτερη» κοινωνικο-πολιτισμική το μέλλον της ψυχιατρικής θα είναι «αναπόφευκτα ζοφερό».³⁷

7. Παρόλα αυτά, η κατάσταση βαίνει βελτιούμενη. Η απόλυτη βιολογικοποίηση της ψυχιατρικής άρχισε από καιρό να υποχωρεί μπροστά στα αδιέξοδά της και η πολιτισμική ψυχιατρική να ανέρχεται. Ενδεικτικά είναι δύο παλαιότερα άρθρα: το πρώτο του Eisenberg, στο American Journal of Psychiatry (1995), με τον εύγλωττο τίτλο «The social construction of the brain».³⁸ Το δεύτερο των Henningsen & Kirmayer, στο Transcultural Psychiatry (2000), με τίτλο «Mind beyond the net: implications of cognitive neuroscience for culture psychi-atry».³⁹ Να υπενθυμίσω ότι στις ρίζες της πολιτισμικής ψυχιατρικής βρίσκεται και ένας Kraepelin που ταξίδεψε to 1904 στην Ιάβα, αναζητώντας την παγκοσμιότητα της πρώιμης άνοιας και της μανιο-καταθλιπτικής ψύχωσης, πλην όμως ενδιαφερόμενος και για τις τοπικές ποικιλότητες της ψυχοπαθολογίας.⁴⁰ Ο Kraepelin έβλεπε την παγκοσμιότητα της νόσου αλλά και τη σχετικότητα των συμπτωμάτων: «Δεν βρήκα καταθλιπτικές καταστάσεις πλήρως αναπτυγμένες και με διάρκεια ή είναι πολύ σπάνιες. Απουσιάζουν επίσης ιδέες ενοχής και οι αυτοκτονικές τάσεις»· κι ο Benjamin Bryden που το αναφέρει θα προσθέσει τη φράση του δασκάλου του Η. Clombe που έλεγε, αναφερόμενος στους δυτικούς ψυχιατρους του 19^ου αιώνα: «αναζητώντας τη μελαγχολία δεν αναγνώριζαν την κατάθλιψη» που αναφέρονταν στους δυτικούς ψυχιάτρους του 19^ου αιώνα.⁴¹

8. Ήδη, η πολιτισμική ψυχιατρική κερδίζει συνεχώς αναγνώριση και συσσωρεύει γνώσεις. Ούτως ή άλλως, το «πολιτισμικό» αποτυπώνεται στις συμπεριφορές των ατόμων, είτε αυτά έχουν επίγνωση των επιδράσεών του είτε αυτά λειτουργούν ασυνείδητα, όπως καταγράφουν οι Wen-Shing Tseng & Jon Streltzer στην Εισαγωγή του βιβλίου τους Cultural Competence in Clinical Psychiatry που αναδημοσίευσε το 2004 το περιοδικό Fo-cus.⁴² Στην ψυχοπαθολογία, το πολιτισμικό επίπεδο εντοπίζεται σε τέσσερις ξεχωριστές κλινικές διαστάσεις: α) ως παθογενετικός παράγοντας, β) ως διαγνωστικός παράγοντας, γ) ως θεραπευτικό/ψυχοπροφυλακτικό στοιχείο, δ) ως υπηρεσία/εργαλείο φροντίδας.⁴³ Θα μείνω, κυρίως, στα δύο τελευταία, ευκαιριακά δε μόνο θα αναφερθώ στα πρώτα.

9. Άρρωστοι με σχιζοφρένεια στις αναπτυσσόμενες χώρες ή τις αγροτικές περιοχές των αναπτυγμένων χωρών φαίνεται να έχουν καλύτερη πρόγνωση από ό,τι αντίστοιχοι άρρωστοι αστικών περιοχών. Ο λόγος βρίσκεται στο γεγονός ότι στην πρώτη περίπτωση η οικογένεια του αρρώστου ή η κοινότητα στην οποία ανήκει δείχνουν περισσότερη ανοχή και αποδοχή, μεγαλύτερη προθυμία να τον ενσωματώσουν σε λειτουργικά επίπεδα που ταιριάζουν στις ικανότητες και την προσαρμοστικότητά του. Αντίθετα συμβαίνει στις αναπτυγμένες χώρες, κάτι που μαρτυρούν τα πλήθη των homelessness στις μεγαλουπόλεις.⁴⁴ Όλα αυτά δεν σημαίνουν ασφαλώς ότι οι «καθυστερημένες», αγροτικές κυρίως, περιοχές είναι προφυλαγμένες έναντι των ψυχικών διαταραχών. Το κάλεσμα του J.-J. Rousseau για επιστροφή στη Φύση δεν μπορεί να έχει εδώ εφαρμογή, διότι σε αυτές τις κοινωνίες αναπτύσσονται άλλοι παράγοντες που επιδρούν δυσμενώς στην ανάπτυξη του ψυχισμού, όπως π.χ. οι αυστηρά καθορισμένοι ρόλοι, η παθητικότητα, η απομόνωση, η έλλειψη ευκαιριών για την ανάδειξη της προσωπικότητας σύμφωνα με τις ατομικές ιδιαιτερότητες.

10. Από τη δεκαετία του ’70 έχει βρεθεί ότι η μετάβαση από έναν τρόπο κοινωνικής οργάνωσης σε έναν άλλο, όταν πραγματοποιείται ταχύτατα, ανώριμα και ανοργάνωτα (το παράδειγμα κάποιων χωρών του τρίτου κόσμου), έχει επιπτώσεις στην ψυχική υγεία: από τότε είχε διαπιστωθεί η στενή συσχέτιση μεταξύ της αύξησης του αριθμού των σχιζοφρενών στην Τυνησία και των αλλαγών που είχε επιφέρει εκεί ο μεταφερθείς από τη Δύση τεχνολογικός πολιτισμός. Άλλοι ερευνητές διαπίστωναν απλώς ότι οι ταχείες κοινωνικο-πολιτισμικές αλλαγές διευκόλυναν μόνο την εκδήλωση σχιζοφρενικών ψυχώσεων.⁴⁵ Εδώ και μια δεκαετία, όμως, διερευνώνται στην Ευρώπη οι αυξημένοι δείκτες της επίπτωσης και του επιπολασμού ψυχωτικών διαταραχών μεταξύ μεταναστών πρώτης, κυρίως, γενιάς. Το γεγονός δεν εξηγεί ούτε το χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο ούτε η συνήθως αυξημένη μεταξύ τους ανεργία, αλλά η αποτυχία της ενσωμάτωσης και της πολιτισμικής προσαρμογής, όπως και τα φαινόμενα των διακρίσεων που υφίστανται, ιδίως όταν το μέγεθος μιας ομάδας μεταναστών είναι περιορισμένο.⁴⁶ To φαινόμενο που ευνοεί τέτοιες καταστάσεις περιγράφεται με τον όρο acculturation που έχει αποδοθεί στα ελληνικά ως επιπολιτισμός, πολιτισμική σύμμειξη. Powell, το όνομα του δημιουργού της νεολεξίας αυτής, που την διατύπωσε το 1880 για να εκθέσει τη μετάπλαση των τρόπων ζωής και σκέψης των μεταναστών που έρχονταν σε επαφή με την αμερικανική κοινωνία. Το 1936, οι Redfield et al., έδιναν τον ακόλουθο ορισμό: «Σύνολο φαινομένων που προκύπτουν εκ της άμεσης και συνεχούς επαφής μεταξύ δύο ομάδων ατόμων που ανήκουν σε διαφορετικά πολιτισμικά σύνολα, με επακόλουθο αλλαγές στους τύπους της κουλτούρας καταγωγής στη μια ή και στις δύο ομάδες». Ο όρος αναφέρεται σήμερα στην προβληματική σχετικά με τις επιλογές που πραγματοποιεί ένα άτομο ώστε να «απαντήσει» στην πίεση που δέχεται από την διττή ανάγκη διατήρησης της ταυτότητας και των πολιτισμικών του χαρακτηριστικών, αλλά και εγκαθίδρυσης σχέσεων με την ομάδα υποδοχής του. Στο αγγλοσαξονικό μοντέλο τέτοιες επιλογές είναι: (α) η αφομοίωση εντός της νέας κουλτούρας, (β) η αναδίπλωση στην κουλτούρα καταγωγής του, (γ) η περιθωριοποίηση και προς τις δύο, (δ) η ένταξη με σχέσεις και προς τις δύο κατευθύνσεις· στο γαλλόφωνο μοντέλο (Γαλλία, Καναδάς-Κεμπέκ) οι σχετικές μελέτες ανάγονται, κυρίως, στον ανθρωπολόγο Bastide (1968) που συνιστούσε να υπολογίζουμε τόσο τις εμφανείς αλλαγές όσο και τις ασυνείδητες ψυχικές αλλαγές και περιέγραφε μια διαδικασία αποδιοργάνωσης / επανοργάνωσης μέσω των εννοιών της διαπερατότητας ή συν-πλοκής, ενώ ο εθνοψυχίατρος Devereux μιλούσε για την ανάγκη της ενσωμάτωσης των πολιτισμικών ιδιαιτεροτήτων των μεταναστών στις φροντίδες για την ψυχική τους υγεία των μεταναστών. Πιο πρόσφατα, προτάθηκαν οι όροι trans-culturation και inter-culturation για να καλύψουν πιο δυναμικές εξελίξεις, όπως οι άνευ στόχου αλλαγές και η συνύπαρξη πολιτισμικών χαρακτηριστι-κών.⁴⁷ Οι σχέσεις μεταξύ acculturation και ψυχοπαθολογίας αποδεικνύονται πολύπλοκες, άλλοτε ευνοϊκές, άλλοτε επιβλαβείς, όπως και ουδέτερες.⁴⁸ Στο πλαίσιο πολυπολιτισμικών κοινωνιών αναφέρεται ήδη η ύπαρξη μιας «cultural mal-practice»,⁴⁹ είτε γιατί παραγνωρίζεται η σημασία της συμμετοχής του εξεταζόμενου ατόμου σε μια συγκεκριμένη εθνική/πολιτισμική ομάδα, είτε γιατί χρησιμοποιούνται δοκιμασίες χωρίς πολύ σκέψη, ελαχιστοποιώντας δηλαδή τις πολιτισμικές/εθνικές διαφορές μεταξύ των ατόμων.

11. Σημαντική θέση στους προβληματισμούς κατέχουν και οι πολιτισμικές θεραπευτικές ιδιαιτερότητες. Στην ψυχοθεραπεία, για παράδειγμα, οι μεταβιβάσεις και αντιμεταβιβάσεις φαίνεται να επηρεάζονται από το εθνικό και πολιτισμικό υπόβαθρο, τόσο των θεραπευτών όσο και των ασθενών. Σημαντική είναι επίσης η ανάπτυξη της εθνοψυχοφαρμακολογίας, κυρίως με βάση τα σύγχρονα πορίσματα της φαρμακοκινητικής και φαρμακοδυναμικής. Ιδιαίτερη θέση κατέχει και η φαρμακογενετική, που αναπτύχθηκε μετά τις πρώτες (από το 1948 κι έπειτα) παρατηρήσεις πως οι απαντήσεις στα φάρμακα ποικίλουν μεταξύ των ατόμων και των φυλών,^50,51 όντας μερικές φορές γενετικώς καθορισμένες.⁵² Στο πλαίσιο αυτό αναπτύχθηκαν και οι πρώτες μελέτες σχετικά με τις ενζυματικές επιδράσεις στη δράση των φαρμάκων στον άνθρωπο.^53,54 Ως γνωστόν, η πηγή της ευρύτατης μεταξύ των ατόμων μεταβολικής ποικιλότητας φαίνεται να είναι η πολυμορφική έκφραση τριών, κυρίως, ισοενζύμων (2D6, 2C9, 2C19) που προκαλούν και τις γενετικές διαφορές μεταξύ δύο βασικών ομάδων ανθρώπων, των (ολίγων) «ανεπαρκώς μεταβολιζόντων», που είναι επιρρεπείς στην εμφάνιση ανεπιθύμητων φαρμακολογικών ενεργειών, ακόμα και με συνήθεις δόσεις –ιδίως όταν το θεραπευτικό εύρος είναι λίαν στενό– και των (πολλών) «ισχυρώς μεταβολιζόντων».⁵⁵ Οι μελέτες αυτές δεν είναι πάντα χωρίς προβλήματα (δυσκολία να επαναληφθούν τα αποτελέσματα, ατελής γνώση των μηχανισμών των νοσημάτων, αλλά και της απάντησης ενός φαρμάκου κ.λπ.), κι αυτό περιορίζει τον φαρμακογενετικό ενθουσιασμό. Η μέσω της φυλής, βέβαια, προσέγγιση της φαρμακογενετικής αποτελεί έναν «βολικό» τρόπο για την αναζήτηση γενετικών διαφορών, πλην όμως παραμένει εξαιρετικά αντιφατική με δεδομένη την πολυπλοκότητα τόσο της γενετικής δομής όσο και των διαντιδράσεων μεταξύ γονιδίων και περιβάλλοντος, πέραν των ηθικών «παρεπόμενων» της χρήσης φυλετικών διαφορών που έχουν σημαδέψει, αρκετές φορές, την ιατρική.⁵⁶ Υπάρχει, βέβαια, και το απολύτως πολιτισμικό στοιχείο στη χρήση των φαρμάκων: μέχρι τώρα οι αμερικανοί συνάδελφοι χορηγούν υψηλότερες δόσεις ψυχοφαρμάκων από ό,τι οι ευρωπαίοι συνάδελφοι. Αυτό το περιγραφικό, μόνο, φαινόμενο αποδίδεται στη λεγόμενη «κουλτούρα του χαπιού» που διαχέεται στις ΗΠΑ, από ένα κοινό που αναζητά επιμόνως τη μακροζωία και τη νεότητα. Τα πολιτισμικά στοιχεία πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν όταν σχεδιάζονται κλινικά προγράμματα προσαρμοσμένα στις ανάγκες των αρρώστων και την αποστολή των ιατρικών ομάδων, αλλά και τη σκιαγράφηση των στόχων της πολυπολιτισμικής ομάδας.⁵⁷

12. Τα μοντέλα των υπηρεσιών παροχής ψυχιατρικών φροντίδων ποικίλουν ανάλογα με τη μορφή της κάθε πολυπολιτισμικής κοινωνίας. Οι Kirmeyer και Minas προσδιορίζουν διάφορους τύπους: α) τις πολυεθνικές και πολυπολιτισμικές «αυτοκρατορικές» συγκεντρώσεις (Μ. Βρετανία), β) τα κράτη όπου οι πολίτες έχουν κοινή καταγωγή και γλώσσα (Γερμανία, Ιαπωνία), γ) τα κράτη του λεγόμενου ρεπουμπλικανικού μοντέλου όπου οι νέο-αφικνούμενοι αποδέχονται [υπό επερώτηση σήμερα] την κοινή κουλτούρα και την θέση τους ως πλήρη μέλη της κοινωνίας (Γαλλία), δ) το πολυπολιτισμικό μοντέλο, που μοιάζει με το παραπάνω, αλλά ταυτόχρονα γίνεται αποδεκτή η συγκρότηση πολιτισμικής κοινωνίας εντός του κράτους (Αυστραλία, Καναδάς).⁵⁸ Τα μεταναστευτικά κύματα ευνοούν προφανώς την ανάπτυξη της πολιτισμικής ψυχιατρικής και εκεί όπου δεν υπάρχει. Η δημιουργία ειδικών ιατρείων σε χώρες όπως η Γαλλία, η Αυστραλία, ο Καναδάς, η Σουηδία είναι υποδειγματική για πολλές νέες επεκτάσεις. Ανάλογα ιατρεία λειτουργούν ήδη και στη χώρα μας: στην Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική του Αιγινήτειου Νοσοκομείου (Αθήνα) και στο ΨΝΘ (Θεσσαλονίκη).