Ορισμός του ψυχικού πόνου

Ο ψυχικός πόνος, μια έννοια ευρέως χρησιμοποιούμενη στην καθομιλουμένη, έχει περιγραφεί ως πυρηνικό χαρακτηριστικό, «η καρδιά» της ανθρώπινης ψυχοπαθολογίας [1]. Η Bolger [2] περιγράφει τον ψυχικό πόνο περισσότερο ως διαδικασία, παρά ως μεμονωμένο γεγονός. Ο ψυχικός πόνος πηγάζει και εξελίσσεται από ένα τραύμα που απειλεί την ενότητα του εαυτού και την ενότητα του ανθρώπου με την κοινωνία, εν ολίγοις την ταυτότητά του. Ο πόνος τότε ορίζεται ως η «διάρρηξη του εαυτού» («brokenness of self») με παράλληλη ενημερότητα αυτού του ρήγματος. Σύμφωνα με τον Baumeister [3], όταν η ενημερότητα του εαυτού γίνεται επώδυνη τότε μπορεί να επιχειρηθεί η αυτοκτονία, ως απόδραση από τον εαυτό, καθώς μεσολαβεί ο φόβος του ανθρώπου ότι δεν θα επιβιώσει από την επώδυνη αντίληψη του εαυτού του. Για τον Orbach, σύγχρονο μελετητή της αυτοκτονίας, τον ψυχικό πόνο συνιστά ένα «εύρος υποκειμενικών εμπειριών που χαρακτηρίζουν την επίγνωση αρνητικών αλλαγών για τον εαυτό και τις λειτουργίες του, η οποία συνοδεύεται από αρνητικά συναισθήματα» [4].

Ο E. Shneidman, ένας από τους πρωτοπόρους θεωρητικούς και ερευνητές της αυτοκτονίας, όρισε τον ψυχικό πόνο (“psychache”) ως «την οδύνη, το μαρτύριο, την αλγεινότητα της ψυχής» και είναι ουσιαστικά ο εισηγητής του ψυχικού πόνου ως λειτουργικού όρου στη βιβλιογραφία [5]. Σύμφωνα με τον Shneidman, ο ψυχικός πόνος αναφέρεται στο «υπερβολικό αίσθημα ντροπής, ταπείνωσης, μοναξιάς ή ακόμα και του φόβου ότι κανείς θα γεράσει και θα πεθάνει μόνος». Αναφέρεται σε μια έντονη εσωτερική αναστάτωση από αρνητικά συναισθήματα, μια εσωτερική επώδυνη εμπειρία, που είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την αυτοκτονία. Ο ίδιος διατύπωσε την άποψη ότι «η αυτοκτονία προκαλείται από τον ψυχικό πόνο» όταν ο πόνος αυτός θεωρείται αβάσταχτος από τον άνθρωπο, επισημαίνοντας πως οι άνθρωποι έχουν διαφορετικά επίπεδα ανοχής και για τον ψυχικό πόνο, όπως ακριβώς ισχύει και για τον σωματικό πόνο Σ’ αυτήν του τη θεώρηση δεν αρνείται φυσικά την πολυπλοκότητα και τις πολλαπλές διαστάσεις του φαινομένου της αυτοκτονίας, αλλά εστιάζει στον «εκ των ων ουκ άνευ», κατά τη γνώμη του, ψυχολογικό παράγοντα που προκαλεί την αυτοκτονία.

Έτσι, ο Shneidman διαφοροποιεί σαφώς την έννοια του ψυχικού πόνου από αυτήν της κατάθλιψης λέγοντας χαρακτηριστικά πως «κανείς μπορεί να ζήσει μια μακρά δύστυχη ζωή με κατάθλιψη… θεωρητικά κανείς δεν έχει πεθάνει ποτέ από κατάθλιψη, αλλά πολλοί άνθρωποι έχουν πεθάνει αυτοκτονώντας».

Στη θεωρία του για τον ψυχικό πόνο και την αυτοκτονία, βλέπει την αυτοκτονία από τη φαινομενολογική σκοπιά κι όχι ως ψυχιατρική διαταραχή – έτσι το ουσιαστικό στοιχείο της ενδοψυχικά είναι ο ψυχικός πόνος, η ψυχική οδύνη. Επηρεασμένος από το έργο του Murray για την προσωπικότητα, ο Shneidman θεωρεί πως ο ψυχικός πόνος εδρεύει στη ματαίωση των ζωτικών αναγκών του ανθρώπου («vital needs»), οι οποίες είναι απαραίτητες για την επιβίωσή του. Ο Shneidman [6] κατέληξε σε 7 πολύ σημαντικές τέτοιες ανάγκες:

• την ανάγκη για επιτεύγματα, την ανάγκη δηλαδή να πετύχει κανείς κάτι δύσκολο ή να αντεπεξέλθει σε μια πρόκληση,
• την ανάγκη για αυτονομία, δηλαδή για ανεξαρτησία,
• την ανάγκη για ένταξη, δηλαδή την ανάγκη για εγγύτητα με αγαπημένους ανθρώπους,
• την ανάγκη για αντίδραση, δηλαδή την ανάγκη να επανορθώνει κανείς για την αποτυχία προσπαθώντας ξανά,
• την ανάγκη να αποφύγει κανείς την ταπείνωση ή τον εξευτελισμό,
• την ανάγκη για τάξη, δηλαδή την ανάγκη να βάζει κανείς τις σκέψεις του σε τάξη, να έχει δομημένη σκέψη,
• την ανάγκη να έχει κανείς υποστήριξη, αγάπη και φροντίδα.

Η ματαίωση αυτών των αναγκών προκαλούν τον ψυχικό πόνο και τελικά τη ματαίωση της ίδιας της επιβίωσης. Η αναγνώριση του ανικανοποίητου αυτών των αναγκών από τον άνθρωπο και η επιδίωξή της πραγμάτωσής τους θεωρείται από το Shneidman ότι συνιστά την ανακούφιση του ψυχικού πόνου, άρα και την αποτροπή από την αυτοκαταστροφική πράξη.

Σύμφωνα με τον ίδιο η πορεία προς την αυτοκτονία περνά από τα ακόλουθα στάδια όπου:

• παρουσιάζονται κοινωνικές ή ψυχολογικές πιεστικές καταστάσεις, αποτυχίες και απορρίψεις,
• επιδρούν άλλοι παράγοντες ευαλωτότητας, όπως γενετικοί και κοινωνικοί παράγοντες,
• οι πιέσεις γίνονται αντιληπτές ως αρνητικές και επώδυνες,
• ο ψυχικός πόνος γίνεται αβάσταχτος,
• αναπτύσσεται η σκέψη ότι ο μόνος τρόπος να ξεφύγει κανείς από τον πόνο είναι η παύση της συνειδητότητάς του,
• ο ψυχικός πόνος ξεπερνά το όριο ανοχής του ανθρώπου.

Η αυτοκτονία σ’ αυτήν την περίπτωση είναι μια λογική συνέπεια για τον Shneidman.

Διερεύνηση του ψυχικού πόνου και της σημασίας του

Για τον Shneidman [5, 7] ήταν απαραίτητη η δυνατότητα μετρήσιμης εκτίμησης του ψυχικού πόνου για την περαιτέρω μελέτη του πέρα από το θεωρητικο-εννοιολογικό επίπεδο. Ο ίδιος πρότεινε ένα εργαλείο μέτρησης, την κλίμακα Psychological Pain Assessment Scale (PPAS), βασισμένη στη λογική των προβολικών δοκιμασιών, αλλά και στην εκτίμηση του σωματικού πόνου. Σκοπός της δοκιμασίας, όπως και σε ένα προβολικό τεστ, είναι η αξιολόγηση της λεκτικής απάντησης μέσω της οποίας θεωρείται ότι επικοινωνείται ο ψυχικός πόνος. Η κλίμακα αυτή βρέθηκε ότι είναι ευαίσθητη στον αυτοκτονικό ιδεασμό στο παρόν, αλλά δεν βρέθηκε συσχέτισή της με το ιστορικό αυτοκτονικότητας [8]. Επιπλέον, πάντα με βάση τη θεωρία του Shneidman, ο Holden και οι συνεργάτες του κατασκεύασαν ένα σύντομο ερωτηματολόγιο με 13 λήμματα [9], ενώ ο Orbach και συνεργάτες ένα μακροσκελέστερο ερωτηματολόγιο με 45 λήμματα [10].

Σταθερό εύρημα στις σχετικά ολιγάριθμες μελέτες για τον ψυχικό πόνο είναι η συσχέτισή του με τον αυτοκτονικό ιδεασμό και το ιστορικό αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς, που επιβεβαιώνει τη θεωρητική υπόθεση που ελέγχουν. Επίσης, είναι σημαντικές οι ενδείξεις πως ο ψυχικός πόνος συνιστά προβλεπτικό δείκτη για την αυτοκτονικότητα και μάλιστα δείκτη πιο ισχυρό από την κατάθλιψη και την απελπισία, καθώς και ανεξάρτητο από αυτές [11, 12]. Συγκεκριμένα, έχει βρεθεί, σε ερωτηματολόγιο για την εκτίμηση της ποιότητας ζωής –έννοια παρεμφερής με τον ψυχικό πόνο, καθώς περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με συναισθήματα απελπισίας και απώλειας νοήματος της ζωής–, πως η ψυχολογική συνιστώσα της ποιότητας ζωής συμβάλλει σημαντικά στην αυτοκτονικότητα, ανεξάρτητα από την κατάθλιψη, την απελπισία και τις άλλες όψεις της ποιότητας ζωής [13]. Ακόμη, η ένταση του ψυχικού πόνου, όταν εκτιμήθηκε με αριθμητική κλίμακα μέτρησης ανάλογη με αυτήν που χρησιμοποιείται για την εκτίμηση του σωματικού πόνου, συσχετίστηκε με την ένταση του αυτοκτονικού ιδεασμού σε ασθενείς με μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο [14]. Στην ιδία έρευνα βρέθηκε ότι ο ψυχικός πόνος είναι πιο έντονος σε ασθενείς που είχαν κάνει πρόσφατη απόπειρα, αλλά και σε αυτούς που είχαν αποπειραθεί στο παρελθόν. Άλλες μελέτες, με τη χρήση ειδικής κλινικής αυτοσυμπληρούμενης κλίμακας, έδειξαν ότι σε μη κλινικούς πληθυσμούς ο ψυχικός πόνος, παρότι συσχετίζεται με την κατάθλιψη και το άγχος, εξακολουθεί να έχει ανεξάρτητη σχέση με την αυτοκτονικότητα και να αποτελεί ξεχωριστή κλινική οντότητα, που αντιστοιχεί σε μια επίσης ξεχωριστή υποκειμενική εμπειρία, η οποία δεν περιγράφεται επαρκώς από τις υπάρχουσες έννοιες [10, 15]. Σε άλλη μελέτη, με τη χρήση της ίδιας κλίμακας, η «κενότητα» ως συνιστώσα του ψυχικού πόνου βρέθηκε να διακρίνει σταθερά τους αυτοκτονικούς από τους μη αυτοκτονικούς ασθενείς ανεξάρτητα από την κατάθλιψη, το άγχος και την απελπισία [10]. Οι Levi και συνεργάτες [16] βρήκαν επίσης σε ασθενείς έπειτα από απόπειρα αυτοκτονίας ότι ο ψυχικός πόνος συσχετίζεται σημαντικά με την αυτοκτονικότητα, όχι όμως με τη σοβαρότητα των αποπειρών. Εύρημα πρόσφατης μελέτης σε μη κλινικό δείγμα αποτελούμενο από σπουδαστές υποδεικνύει πως ο ψυχικός πόνος παραμένει ο πιο ισχυρός προβλεπτικός δείκτης της αυτοκτονικότητας σε σχέση με την απελπισία και την κατάθλιψη [12]. Στη μελέτη αυτή για την εκτίμηση της αυτοκτονικότητας χρησιμοποιήθηκε κλίμακα αυτοκτονικού ιδεασμού, αλλά και ιστορικό αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς. Παρομοίως, πρόσφατη μελέτη σε ελληνικό μη-κλινικό δείγμα ανέδειξε την ανεξάρτητη από την κατάθλιψη συνεισφορά του ψυχικού πόνου στον αυτοκτονικό κίνδυνο, όπως αυτός μετρήθηκε με ειδική κλίμακα [17]. Mία μόνο μελέτη της σχέσης μεταξύ ψυχικού πόνου, κατάθλιψης και αυτοκτονικότητας βρήκε ότι η κατάθλιψη σχετίζεται ισχυρότερα με τo ιστορικό αυτοκτονικότητας απ’ ό,τι ο ψυχικός πόνος [18].

Βιολογικές παράμετροι του ψυχικού πόνου – Ψυχικός και σωματικός πόνος

Ο ψυχικός πόνος έχει χαρακτηριστεί και ως χειρότερη εμπειρία από τον σωματικό [19]. Το νευροβιολογικό υπόβαθρό του φαίνεται ότι σχετίζεται με αυτό του σωματικού πόνου. Στην ανασκόπηση των Mee και συνεργατών [20] φάνηκε ότι ο ψυχικός πόνος ενεργοποιεί πολλές από τις αλγοϋποδεκτικές δομές στον εγκέφαλο που συμμετέχουν και στον σωματικό πόνο, όπως τον προμετωπιαίο φλοιό, τη νήσο του Reil και τον θάλαμο, με την εξαίρεση του σωματαισθητικού φλοιού, που φαίνεται να συμμετέχει μόνο στον σωματικό πόνο. Η συγκεκριμένη ανασκόπηση συμπεριέλαβε έρευνες που χρησιμοποίησαν νευρο-απεικονιστικές μελέτες, οι οποίες αναφέρονταν σε καταστάσεις ψυχικού πόνου, όπως το πένθος, η προκαλούμενη θλίψη και ο κοινωνικός αποκλεισμός. Οι συγγραφείς δίνουν έμφαση στη σημασία του ψυχολογικού πόνου και στη μελέτη του ως ξεχωριστό σύμπτωμα σε διάφορες ψυχιατρικές διαταραχές, με έμφαση στην κατάθλιψη, αλλά και στη μελέτη του ψυχικού πόνου σε σχέση με τον χρόνιο σωματικό πόνο. Επιπλέον, έχει βρεθεί σε μελέτη με λειτουργική μαγνητική τομογραφία ότι η κοινωνική απόρριψη ενεργοποιεί τoν φλοιό της πρόσθιας έλικας και τον δεξιό κοιλιακό προμετωπιαίο φλοιό, εγκεφαλικές δομές σημαντικές και για την αντίληψη του σωματικού πόνου [21]. Ακόμη, υπάρχουν ενδείξεις ότι η χρήση οπιοειδών δεν στοχεύει μόνο στην ανακούφιση από τον σωματικό πόνο, αλλά και από τον “κοινωνικό”, καθώς μπορεί επίσης να βοηθούν στην εξασθένηση των σημάτων από την πρόσθια έλικα [22].

Μέχρι στιγμής στη σχετική βιβλιογραφία δεν υπάρχει κλινική μελέτη που να διερευνά τη σχέση ψυχικού και σωματικού πόνου, με εξαίρεση αυτή των Olié και συνεργατών [14], στην οποία όμως χρησιμοποιήθηκαν αριθμητικές κλίμακες για τη μέτρηση τόσο του σωματικού όσο και του ψυχικού πόνου και όχι κάποιο εξειδικευμένο εργαλείο. Επιπλέον, στη μελέτη αυτή διερευνήθηκε η σχέση του σωματικού πόνου με την αυτοκτονικότητα και όχι με τον ψυχικό πόνο.

Δύο πρόσφατες μελέτες εξέτασαν με νευρο-απεικονιστικές μεθόδους τον ψυχικό πόνο. Στη μελέτη των van Heeringen και συνεργατών [23] εξετάστηκε η λειτουργική νευροανατομία του ψυχικού πόνου, μέσω της υπολογιστικής τομογραφίας εκπομπής φωτονίων σε ασθενείς με καταθλιπτική διαταραχή. Δεν βρέθηκε συσχέτιση ανάμεσα στη βαρύτητα της καταθλιπτικής συμπτωματολογίας και τον βαθμό του ψυχικού πόνου, αλλά ανάμεσα στον τελευταίο και τον αυτοκτονικό ιδεασμό. Βρέθηκε επίσης αυξημένη αιματική ροή στον φλοιό του δεξιού ινιακού λοβού, στην αριστερή κάτω κροταφική έλικα, στον δεξιό πλαγιοπίσθιο προμετωπιαίο φλοιό και στη δεξιά πρόσθια κάτω έλικα στους ασθενείς με υψηλά επίπεδα ψυχικού πόνου σε σύγκριση με τους ασθενείς με χαμηλά επίπεδα ψυχικού πόνου. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, ο ψυχικός πόνος δεν συσχετίζεται με την κατάθλιψη, αλλά με τον αυτοκτονικό ιδεασμό, ενώ τα νευροανατομικά ευρήματα για την πλαγιοπίσθια υπερδραστηριότητα στον προμετωπιαίο φλοιό που παρατηρείται σε καταθλιπτικούς ασθενείς, η οποία σχετίζεται με την επεξεργασία των συναισθημάτων – πιθανόν εξηγούν εν μέρει την αντίληψη του ψυχικού πόνου ως αβάσταχτου που σχετίζεται με την αυτοκτονική συμπεριφορά. Η δεύτερη μελέτη, των Reich και συνεργατών [24], εξέτασε τη σχέση του ψυχικού πόνου με την αυτοκτονική συμπεριφορά χρησιμοποιώντας λειτουργική μαγνητική τομογραφία. Καθένας από τους συμμετέχοντες είχε κάνει πρόσφατη φαρμακευτική απόπειρα και κλήθηκε να ανακαλέσει και να αφηγηθεί καταστάσεις «ψυχικού πόνου» – υποκειμενικές «αβάσταχτες» συναισθηματικά καταστάσεις και καταστάσεις «αυτοκτονίας», δηλαδή τη διαδικασία προετοιμασίας της απόπειρας, αλλά και καταστάσεις «ελέγχου», δηλαδή απλές καθημερινές δραστηριότητες. Παρατηρήθηκε μειωμένη ενεργοποίηση περιοχών του μετωπιαίου φλοιού τόσο στις καταστάσεις ψυχικού πόνου, όσο και στις καταστάσεις «αυτοκτονίας». Οι συγγραφείς καταλήγουν στην υπόθεση ότι η ανάκληση επώδυνων εμπειριών είναι πιθανό να πυροδοτεί την παρόρμηση για αυτοκτονική συμπεριφορά.

Ανοχή στον ψυχικό πόνο

Τα ερευνητικά δεδομένα για την ανοχή στον ψυχικό πόνο είναι πολύ περιορισμένα. Ωστόσο, ο Shneidman υποστήριζε πως «η αυτοκτονία συμβαίνει όταν υπάρχει χαμηλή ανοχή στον ψυχικό πόνο». Τη θέση αυτή φαίνεται να υποστηρίζει η έρευνα των Ο’ Connor και Leenars [25], οι οποίοι μελέτησαν συγκριτικά τα σημειώματα αυτοχείρων σε δύο διαφορετικές χώρες και βρήκαν πως ο κοινός και πιο σημαντικός ενδοψυχικός παράγοντας, που σχετιζόταν με την αυτοκτονία, είναι ο «αβάσταχτος ψυχικός πόνος». Τα προκαταρκτικά δεδομένα από την πρώτη μελέτη, που χρησιμοποίησε ειδική κλίμακα για την ανοχή στον ψυχικού πόνου, έδειξαν ότι τα χαμηλά επίπεδα ανοχής του ψυχικού πόνου σχετίζονται με την αυτοκτονική συμπεριφορά [26]. Η εφαρμογή της ίδιας κλινικής κλίμακας σε ελληνικό δείγμα ανέδειξε σημαντική επίδραση της ανοχής του ψυχικού πόνου στον κίνδυνο αυτοκτονίας, ανεξάρτητη από την επίδραση της βαρύτητας του ψυχικού πόνου και της κατάθλιψης [17].

Συμπεράσματα

Τα ευρήματα των σχετικών ερευνών υποστηρίζουν την υπόθεση ότι ο ρόλος του ψυχικού πόνου στην αυτοκτονία είναι σημαντικός και επιβεβαιώνουν ότι ο ψυχικός πόνος αποτελεί ξεχωριστή κατασκευή από την κατάθλιψη. Επιπλέον τα λιγοστά μέχρι σήμερα, αλλά σημαντικά στοιχεία συνηγορούν υπέρ της υπόθεσης του Schneidman ότι η έννοια της ανοχής στον ψυχικό πόνο αποτελεί κλειδί στην κατανόηση της επώδυνης εμπειρίας και στη σχέση της με τον αυτοκτονικό κίνδυνο. Αναδεικνύεται συνεπώς και η κεντρική σημασία του ψυχικού πόνου ως θεραπευτικού στόχου, πέρα από την καταθλιπτική συμπτωματολογία, για την πρόληψη της αυτοκτονίας. Παράλληλα, μέσα από την ανάπτυξη των σχετικών ερευνών, που ακολούθησαν τη θεωρητική εργασία του Schneidman, μπορεί κανείς να διακρίνει ένα εξαιρετικό παράδειγμα καθοδήγησης της κλινικής και νευροεπιστημονικής έρευνας από τα ευρήματα της σύγχρονης φαινομενολογίας.