Εισαγωγή

Ο πόνος είναι η πιο κοινή δυσάρεστη εμπειρία για κάθε άνθρωπο και η συχνότερη αιτία αναζήτησης ιατρικής βοήθειας. Είναι γνωστό ότι ο οξύς, συνήθως, πόνος, εξυπηρετεί την αυτοσυντήρηση του ατόμου, δρώντας ως προειδοποίηση για την αποφυγή ενός φυσικού ή χημικού ερεθισμού που απειλεί την ακεραιότητα του. Συχνά ο πόνος με οξεία έναρξη είναι εντοπισμένος και ερμηνεύεται με γνωστά παθοφυσιολογικά πρότυπα, αντιμετωπίζεται με αιτιολογική και αναλγητική θεραπεία και σπάνια ο ασθενής παραπέμπεται στον ψυχίατρο. Αντίθετα, ο χρόνιος πόνος συνήθως δεν είναι εντοπισμένος, εμφανίζεται ανθεκτικός στις θεραπείες, δεν εξηγείται εύκολα από παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς και συχνά αποτελεί αιτία παραπομπής στον ψυχίατρο [1].

Η συχνότητα της παρουσίας του χρόνιου πόνου στο γενικό πληθυσμό, εκτιμάται γύρω στο 20-25% [2], κυμαινόμενη μεταξύ 2% και 50% [3]. Το μεγάλο εύρος στις εκτιμήσεις αυτές αποδίδεται στις διαφορετικές μεθοδολογικές και εννοιολογικές προσεγγίσεις και στις πολιτιστικές διαφορές, που σχετίζονται με τη βίωση και την έκφραση των επώδυνων συμπτωμάτων [3]. Από τους ασθενείς που υποφέρουν από χρόνιο πόνο, λίγοι είναι εκείνοι που παρουσιάζουν πλήρη ανακούφιση και απαλλαγή με τα φάρμακα, γεγονός που αποδίδεται στη δυσχέρεια κατανόησης των παθοφυσιολογικών μηχανισμών και την έλλειψη θεραπευτικής προσέγγισης σύμφωνα με το βιοψυχοκοινωνικό πρότυπο [2].

Η φύση του χρόνιου πόνου

Oι πρώιμες αιτιοπαθογενετικές θεωρίες για τον πόνο, όπως του Descartes (17^ος αιώνας), στηρίζονταν στην άποψη πως πρόκειται για μια νευροφυσιολογική μεταβίβαση, από την περιφέρεια, σε ανώτερα εγκεφαλικά κέντρα, κάποιας ειδικής αίσθησης, ανεξάρτητης από άλλες αισθήσεις [5]. Προτάθηκαν και άλλες προσεγγίσεις, όπως η θεωρία της εξειδίκευσης, σύμφωνα με την οποία υπάρχουν στον ανθρώπινο οργανισμό υποδοχείς υψηλής εξειδίκευσης στον πόνο, ενώ για τη θεωρία προτύπου ο πόνος είναι το αποτέλεσμα ενός υπερερεθισμού των ίδιων υποδοχέων, οι οποίοι, με ερεθίσματα χαμηλής έντασης, προκαλούν μη επώδυνα αισθήματα [5, 6].

Τα πιο σύγχρονα μοντέλα για τον πόνο άρχισαν να περιλαμβάνουν ψυχολογικούς και ψυχοκοινωνικούς παράγοντες, συνδεόμενους περισσότερο με την αντίληψη του πόνου. Το επικρατέστερο πολυδιαστασιακό μοντέλο είναι το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο πόνου, του οποίου είχαν προηγηθαν άλλα, όπως το GCT (Gate- Control Theory) των Melzack και συν. στη δεκαετία του ’60 [7]. Σύμφωνα με αυτό, η αντίληψη του πόνου εξαρτάται από συνδυασμό νευρικών αλληλεπιδράσεων μεταξύ πάσχοντος ιστού και εγκεφαλικών κέντρων, με άξονα την εξασθένιση του συστήματος ελέγχου του πόνου λόγω περιβαλλοντικών και ψυχολογικών επιδράσεων. Έτσι, ο πόνος είναι το αποτέλεσμα δυναμικής διεργασίας αντίληψης και ερμηνείας ενός ευρέως φάσματος αισθητικών ερεθισμάτων, τα οποία είναι περισσότερο υποκειμενικά παρά αντικειμενικά και καθοριστικά της ιστικής βλάβης. Η συνεχιζόμενη έρευνα γύρω από την Gate-Control θεωρία έδωσε ακόμη περισσότερη έμφαση στους μηχανισμούς της αρνητικής επίδρασης των ψυχολογικών παραγόντων στη διαδικασία ελέγχου του πόνου, την απάντηση και τη συμπεριφορά στον πόνο και τις περιβαλλοντικές επιδράσεις [7]. Παράλληλα, κινητοποιήθηκε το ενδιαφέρον για το ρόλο των πεποιθήσεων γύρω από τον πόνο, της προσοχής στον πόνο και της εκτίμησης της σημαντικότητάς του, των φόβων σε σχέση με τον πόνο και των στρατηγικών αντιμετώπισής του. Δημιουργήθηκε, έτσι, μια παρακαταθήκη για την εξέλιξη της έρευνας που σχετίζεται με την ανικανότητα που προκαλεί ο πόνος και, ταυτόχρονα, ένα πρόπλασμα για τη μετέπειτα ανάπτυξη των βιοψυχοκοινωνικών μοντέλων. Ήδη από 30ετίας είχε γίνει κατανοητή η ανάγκη βιοψυχοκοινωνικής προσέγγισης του χρόνιου πόνου. Ωστόσο, είναι πλέον σαφές ότι οι ψυχολογικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στα αρχικά στάδια. Σύμφωνα με την πολυπαραγοντική θεώρηση του πόνου, βιολογικοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες καθιστούν αναγκαία την κατανόηση και την αντιμετώπισή του, ως συμπτώματος μιας γενικότερης κατάστασης που επιφέρει κάποιο βαθμό αναπηρίας [8]. Η αντίληψη και κατανόηση της επώδυνης αίσθησης επηρεάζει τη συναισθηματική αντίδραση του ατόμου, η οποία ενισχύεται ή εξασθενεί ανάλογα με τη στάση του κοινωνικού περιβάλλοντος, στο οποίο εκφράζεται η συμπεριφορά ως προς τον πόνο.

Ορισμοί – κατηγοροποίηση

Έχουν δοθεί πολλοί ορισμοί για τον πόνο, που συνήθως εμπεριέχουν το αίσθημα του δυσάρεστου, την ύπαρξη ή μη ιστικής βλάβης, την πρωταγωνιστική συμμετοχή του συναισθηματικού παράγοντα και τη συμβολή γνωσιακών διεργασιών. Έτσι, σύμφωνα με τον ορισμό της IASP (International Association for the Study of Pain), πόνος είναι μια δυσάρεστη αίσθηση και συναισθηματική εμπειρία, συνοδευόμενη από υπαρκτή ή ενδεχόμενη ιστική βλάβη ή περιγραφόμενη με όρους μιας τέτοιας βλάβης [9]. Ενώ ο οξύς πόνος αποτελεί συνήθως προϊόν μιας υφιστάμενης παθοφυσιολογικής διεργασίας ή αδρό σύμπτωμα μιας πάθησης ή ενός σωματικού τραυματισμού, ο χρόνιος πόνος αποτελεί ένα πιο πολυπαραγοντικό φαινόμενο που, τις περισσότερες φορές, έχει τον χαρακτήρα μιας ιδιαίτερης νοσολογικής οντότητας.

Ο πόνος, πάντως, είτε οξύς είτε χρόνιος, δεν αποτελεί απλώς μια νευροφυσιολογική διεργασία διέγερσης των περιφερικών απολήξεων και διαβίβασής της μέσω νευρικών οδών στο ΚΝΣ, ούτε απλή βιοχημική μεταβολή της κυτταρικής μεμβράνης. Είναι, κυρίως, μια υποκειμενική εμπειρία. Το άτομο που τη βιώνει ενδιαφέρεται, πάνω από όλα, για την άμεση ανακούφισή του και, κατά δεύτερο λόγο, για την αποτροπή επανάληψης της επώδυνης εμπειρίας, αλλά και τη σημαντικότητα του ιστού ή του οργάνου που έχει βλαβεί. Η προσωπικότητα του ασθενούς, οι προηγούμενες ανάλογες εμπειρίες του ιδίου και του περιβάλλοντός του, οι στάσεις και οι συμπεριφορές απέναντι στον πόνο, οι παθολογικές καταστάσεις που ενδεχομένως συνδέονται με αυτόν (π.χ. καρκίνος, ρευματοπάθεια, άλλη σωματική νόσος, αναπηρία, ουσιοεξάρτηση), ο βαθμός διατάραξης της ικανοποίησης και της ποιότητας ζωής, αποτελούν μερικούς από τους παράγοντες που εμπλέκονται και διαμορφώνουν τη βιωματική και τη συμπεριφορική έκφραση του πόνου.

Σε παλαιότερη παθοφυσιολογική προσέγγιση οι Hackett & Buckoms [10] διέκριναν το πρωτογενές και το αντιδραστικό βίωμα του πόνου: (α) το πρώτο παράγεται από τις απαντήσεις των αλγαισθητικών υποδοχέων στα θερμικά, μηχανικά ή χημικά ερεθίσματα που δημιουργούνται από την οργανική ή ιστική συμμετοχή (αλγαισθητικός ή περιφερικός πόνος), (β) το δεύτερο είναι το δευτερογενές στοιχείο που σηματοδοτείται από την ψυχολογική επεξεργασία της αισθητικής αντίληψης του ερεθίσματος. Η παλιά διάκριση του πόνου σε οργανικό και λειτουργικό δεν θεωρείται πια δόκιμη.

Σύμφωνα με την IASP, ο όρος νευρογενής πόνος, αναφέρεται στον πόνο που προκαλείται από βλάβες του νευρικού συστήματος και διακρίνεται σε περιφερικό και κεντρικό [11]. Ο περιφερικός νευρογενής πόνος μπορεί να προέρχεται από παροδική πίεση ή διάταση ενός περιφερικού νεύρου ή ρίζας ή να αντανακλά βλάβη ενός νεύρου (νευροπαθητικός πόνος), όπως συμβαίνει στην πολυνευροπάθεια, άλλες μορφές νευροπάθειας ή τις νευρίτιδες. Ο νευρογενής πόνος κεντρικής προέλευσης, μπορεί να δημιουργηθεί στο πλαίσιο αγγειακού επεισοδίου, πολλαπλής σκλήρυνσης ή τραυματικής βλάβης, ειδικά του νωτιαίου μυελού [11]. Οι όροι νευρογενής και αλγαισθητικός πόνος που καλούνται και σωματογενείς, σε αντιδιαστολή με τον ψυχογενή πόνο, δημιουργήθηκαν με βάση την αιτιολογία του πόνου [12].

Ψυχογενής πόνος

Η IASP δεν περιελάμβανε τον όρο ψυχογενής πόνος στις ταξινομήσεις του 1979 και 1994. Οι Turk & Okifuji ορίζουν ως ψυχογενή πόνο τη σχέση του με  ψυχολογικούς παράγοντες, συνήθως επί απουσίας σωματικής παθολογίας που θα μπορούσε να είναι υπεύθυνη για αυτόν [13]. Για τον πόνο αυτό, που έχει ονομαστεί  και «ψυχαλγία», γινόταν μνεία στο ICD-9 στη κατηγορία «διαταραχές πόνου σχετιζόμενες με ψυχολογικούς παράγοντες». Με τα χρόνια, ο όρος ψυχογενής πόνος άρχισε να αμφισβητείται, αν και στο ICD-10 περιγράφεται ως «σωματόμορφη διαταραχή επίμονων αλγών». Κατά το ICD-10, η εγκατάστασή του σχετίζεται με ψυχοπιεστικά γεγονότα της ζωής του ατόμου, το  οποίο προσπαθεί να προσελκύσει την προσοχή και την υποστήριξη των προσώπων του περιβάλλοντός του [14]. Σύμφωνα με τον ορισμό του ICD-10, δεν συμπεριλαμβάνονται στην κατηγορία αυτή τα επώδυνα συμπτώματα της καταθλιπτικής διαταραχής ή οι αναφορές πόνου της σχιζοφρένειας και άλλων ψυχικών διαταραχών ή τα επώδυνα συμπτώματα της κατηγορίας F54 (ψυχολογικοί παράγοντες ή παράγοντες συμπεριφοράς συνδεόμενοι με διαταραχές ή νόσους ταξινομούμενες αλλού). Στο DSM-III (1980) και στο κεφάλαιο των «σωματόμορφων διαταραχών», υπήρχε η κατηγορία «διαταραχή ψυχογενούς πόνου», στην οποία οι ψυχολογικοί παράγοντες είχαν αιτιολογικό ρόλο, δεν υπήρχε οργανική παθολογία ή, και αν υπήρχε, η έκφραση του πόνου ήταν δυσανάλογα εντονότερη. Στο DSM-III-R (1987) περιλαμβάνεται η διάγνωση «σωματόμορφη διαταραχή πόνου», μειώνεται ο πρωταρχικός αιτιοπαθογενετικός ρόλος των ψυχολογικών παραγόντων και δίνεται έμφαση στην ενασχόληση του πάσχοντα με τον πόνο, τουλάχιστον για 6 μήνες. Τέλος, στο DSM-IV (1994) και στο κεφάλαιο των «σωματόμορφων διαταραχών» υπάρχει η κατηγορία «διαταραχή πόνου», στην οποία δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στην κλινική παρουσία και στην υποδηλούμενη ένταση του πόνου, ως μέσου για αναζήτηση κλινικής προσοχής. Ο πόνος προκαλεί σημαντική δυσφορία και επιδείνωση της λειτουργικότητας του ατόμου, ενώ οι ψυχολογικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην έναρξη, ένταση, επιδείνωση ή συντήρηση του πόνου, χωρίς να παραλείπεται η παρουσία της γενικής ιατρικής κατάστασης. Ο πόνος καθορίζεται ως χρόνιος ύστερα από 6 μήνες παρουσίας [15].

Σύγχρονοι ερευνητές προτείνουν την κατάργηση του όρου ψυχογενής πόνος, διότι, αν και ενέχει αιτιολογική προσέγγιση, δε μπορεί να συμβάλλει στη διάγνωση, τη θεραπεία και την προστασία του ασθενούς, καθώς ο ασθενής συχνά στιγματίζεται ως μη πραγματικά πάσχων [16].

Ψυχιατρικές διαταραχές συνδεόμενες με πόνο

• Σωματόμορφες διαταραχές. Εκτός της διαταραχής πόνου και άλλες σωματόμορφες διαταραχές μπορούν να παρουσιάσουν συμπτωματολογία χρόνιου πόνου, όπως η σωματοποιητική διαταραχή, η υποχονδρίαση και η διαταραχή μετατροπής. Θεωρείται ότι η διάγνωση μιας σωματόμορφης διαταραχής τίθεται σε ποσοστό 5% – 15% ασθενών που θεραπεύονται για χρόνιο πόνο [17]. Η απουσία οργανικών ευρημάτων που να μπορούν να δικαιολογήσουν τον πόνο, η ανησυχία για την πιθανότητα ύπαρξης σωματικής πάθησης και η υπερχρησιμοποίηση των υπηρεσιών υγείας χαρακτηρίζουν τους ασθενείς αυτούς [18]. Έχει υποστηριχθεί πως η ετερογένεια της φύσης των διαταραχών που περιλαμβάνονται στην ομάδα των «σωματόμορφων» θα πρέπει να οδηγήσει στην αναθεώρηση ή και την απάλειψη της διαγνωστικής αυτής κατηγορίας στην επόμενη έκδοση του DSM [19].
• Κατάθλιψη. Εμφανίζεται πολύ συχνότερα σε ασθενείς με χρόνιο πόνο, σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, με επιπολασμό που ποικίλει ανάλογα με τη μεθοδολογία και τον τύπο της κατάθλιψης. Καταθλιπτικά συμπτώματα διαπιστώνονται σε άτομα με χρόνιο πόνο (σε ποσοστά μεταξύ 60% και 100% [18], ενώ ο επιπολασμός της μείζονος κατάθλιψης κυμαίνεται μεταξύ 30% και 54%, όντας κατά πολύ υψηλότερος από ό,τι στο γενικό πληθυσμό [20]. Η διαφορική διάγνωση των καταθλιπτικών καταστάσεων σε ασθενείς με χρόνιο πόνο, είναι κάποιες φορές δυσχερής λόγω της άρνησης (denial) των καταθλιπτικών συμπτωμάτων ή της λήψης υπναγωγών και αναλγητικών σκευασμάτων που ενόοτε υπερχρησιμοποιούνται, προκαλώντας φαρμακοεπαγόμενη κατάθλιψη.

Η παρουσία της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής είναι συχνότερη σε άτομα με κοιλιακό ή θωρακικό πόνο (9.3%), πόνο στα άκρα (7.9%) και τη ράχη (6.2%), χωρίς οργανική παθολογία, ενώ ο αριθμός των εντοπίσεων του πόνου έχει μεγαλύτερη σημασία για τη γενική λειτουργικότητα, παρά κάθε μία ειδική εντόπιση [20]. Η μείζων καταθλιπτική διαταραχή επιβαρύνει ακόμη περισσότερο την ποιότητα ζωής και τη γενική λειτουργικότητα των ασθενών με χρόνιο πόνο, οι οποίοι βιώνουν και μεγαλύτερο κλινικό φορτίο. Θεωρείται δεδομένο ότι ο ανεπαρκώς ελεγχόμενος πόνος αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής και αυτοκτονικής συμπεριφοράς σε ασθενείς με καρκίνο [21]. Αντίστροφα, και η σχέση της κατάθλιψης με τον πόνο έχει επίσης σημαντικό ενδιαφέρον: Η μείζων καταθλιπτική διαταραχή, συνοδεύεται συχνότατα από επώδυνα σωματικά συμπτώματα που, κατά τους Ohayon M & Schatzberg A (2010), διαπιστώνονται σε ποσοστό 43.4% [22]. Άλλωστε, στα 2/3 των ασθενών που απευθύνονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη για σωματικά –κυρίως επώδυνα– συμπτώματα, διαγιγνώσκεται μείζων καταθλιπτική διαταραχή. Σε παλαιότερη μελέτη μας, διαπιστώσαμε ότι από το σύνολο των εξετασθέντων καταθλιπτικών ασθενών από την Κινητή Μονάδα Ψυχικής Υγείας Υπαίθρου Ν. Έβρου, ποσοστό 45% – 62% παρουσίαζε επώδυνα σωματικά συμπτώματα, κυρίως από το μυοσκελετικό και το γαστρεντερικό σύστημα [23]. Συχνά, οι επίμονες περιπτώσεις σωματοποίησης, που οφείλονται κυρίως σε κατάθλιψη, οδηγούν τους γιατρούς στη σύσταση νοσηλείας στο γενικό νοσοκομείο για διερεύνηση της σωματικής συμπτωματολογίας, κυρίως χρόνιου πόνου, όπως και εμείς διαπιστώσαμε να συμβαίνει στο 15.2%  του συνόλου των παραπομπών στη Συμβουλευτική-Διασυνδετική Ψυχιατρική Υπηρεσία [24]. Ένα σημαντικό πρόβλημα των ατελών θεραπευτικών προσεγγίσεων της μείζονος κατάθλιψης είναι η μερική ύφεση, λόγω της οποίας παραμένουν υπολειμματικά συμπτώματα, κυρίως επώδυνα σωματικά. Οι επιπτώσεις των υπολειμματικών αυτών συμπτωμάτων είναι: (α) μεγαλύτερος κίνδυνος υποτροπής των επεισοδίων, (β) αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών και των οικογενειών τους, (γ) αυξημένη χρησιμοποίηση των υπηρεσιών υγείας, (δ) περισσότερες ανάγκες κοινωνικής υποστήριξης, (ε) αυξημένος κίνδυνος αυτοκτονίας και κατάχρησης ουσιών [25].

Η μείζων καταθλιπτική διαταραχή συνδέεται με επώδυνα σωματικά συμπτώματα και, λόγω της συνοσηρότητας, με σωματικές παθήσεις [26]. Οι Howard και συνεργάτες (2007) αναφέρουν ότι οι συχνότερες σωματικές παθήσεις σε διπολικούς ασθενείς είναι οι μυοσκελετικές (66%), οι αρθρίτιδες (65%), οι παθήσεις στομάχου (63%) και οι κεφαλαλγίες (58%) [27]. Οι δε ρευματικές παθήσεις παρουσιάζουν συχνά αυξημένη συνοσηρότητα με ψυχιατρικές διαταραχές, κυρίως κατάθλιψη. Πιο αναλυτικά, το 23,5-67% ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα παρουσιάζουν ψυχιατρική νοσηρότητα, με συχνότερη ψυχική διαταραχή την κατάθλιψη (14,5-54,7%) [28, 29, 30]. Στην ινομυαλγία, η ψυχιατρική συνοσηρότητα εγγίζει το 88%, με συχνότερη τη μείζονα κατάθλιψη σε ποσοστό 74% [31, 32]. Στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, η ψυχιατρική νοσηρότητα κυμαίνεται μεταξύ 17% και 75% [33]. Συχνότερη ψυχική διαταραχή είναι επίσης η κατάθλιψη σε ποσοστά 10,8 έως 39,6% [33]. Κατ’ άλλους, τα ποσοστά κατάθλιψης φτάνουν σε ποσοστό 47%, με συχνότερο το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο σε ποσοστό 28% και τη συναισθηματική διαταραχή με καταθλιπτικά χαρακτηριστικά σε ποσοστό 19% [34]. Αγχώδεις, ψυχωτικές και γνωστικές διαταραχές εμφανίζονται επίσης σε ποικίλα ποσοστά [33, 34, 35]. Σε ασθενείς με σύνδρομο Sjögren, η ψυχιατρική νοσηρότητα, με συχνότερες τις συναισθηματικές και τις γνωστικές διαταραχές, διαπιστώνεται σε ποσοστά μέχρι και 80% [36].

Για την ερμηνεία του υψηλού επιπολασμού ψυχιατρικών διαταραχών σε ασθενείς με ρευματικές παθήσεις συζητούνται κοινοί ψυχονευροανοσολογικοί μηχανισμοί, η προσβολή του ΚΝΣ, οι ανεπιθύμητες ενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής (π.χ. με κορτικοστεροειδή), οι ψυχικές αντιδράσεις στο στρες της νόσου και η ύπαρξη ιστορικού ψυχικής διαταραχής.

• Άγχος. Στην πλειονότητα των ασθενών με χρόνιο πόνο, συνυπάρχει άγχος σχετιζόμενο με τον πόνο. Το άγχος ή ο φόβος, εντείνουν τον πόνο, κάτι για το οποίο οι ασθενείς είναι συχνά ανημέρωτοι, αλλά και προαναγγέλουν μια δυσλειτουργική προσαρμογή στο χρόνιο πόνο [1]. Αγχώδεις διαταραχές παρατηρούνται σε υψηλά ποσοστά και σε χρόνιες ρευματικές παθήσεις.
• Άλλες ψυχιατρικές διαταραχές. Αναφορές χρόνιου πόνου είναι δυνατόν να παρατηρηθούν σε ασθενείς με παραληρητική διαταραχή, σωματικού τύπου. Η παράδοξη φύση του προβαλλόμενου πόνου και οι παραληρητικές ερμηνείες των επώδυνων συμπτωμάτων υποδεικνύουν την παρουσία της ψυχωτικής διαταραχής. Ακατανόητα προσποιητή διαταραχή και υπόκριση μπορούν επίσης να παρουσιαστούν με επίμονο και χρόνιο αναφερόμενο πόνο, συνοδευόμενο από ανάλογες διαταραγμένες συμπεριφορές πόνου. Διαταραχές προσωπικότητας, όπως η αντικοινωνική και η μεθοριακή είναι δυνατόν να εμφανίσουν αναφορές χρόνιου πόνου, μέσω των οποίων δημιουργούνται προβληματικές σχέσεις με τους γιατρούς [1].

Νεότερες απόψεις

Τα τελευταία χρόνια έχει εισαχθεί στη βιβλιογραφία η έννοια των «Συνδρόμων Κεντρικής Ευαισθησίας» (Central Sensitivity Syndromes, CSS), στα οποία περιλαμβάνονται γνωστά επώδυνα σύνδρομα, όπως η ινομυαλγία, το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, η κεφαλαλγία τάσης, το προεμμηνορυσιακό σύνδρομο, η πρωτοπαθής δυσμηνόροια, το σύνδρομο ανησύχων κνημών, η προσωπαλγία, η διάμεση κυστίτιδα, το ουρηθρικό σύνδρομο, η κροταφογναθική αρθρίτιδα [37]. Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, π.χ. κατάθλιψη, άγχος, διαταραχή μετατραυματικού στρες και ανεπαρκείς στρατηγικές αντιμετώπισης, είναι συχνοί και ο ρόλος τους είναι σημαντικός στον πόνο, την κόπωση, την αϋπνία. [37, 38].

Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι τα «σύνδρομα κεντρικής ευαισθησίας» στηρίζονται στο βιοψυχοκοινωνικό πρότυπο και η ονοματολογία αυτή θα πρέπει να επικρατήσει έναντι των υφιστάμενων διαγνωστικών όρων ψυχιατρικής φύσης, όπως «ιατρικώς ανεξήγητα συμπτώματα», «διαταραχές σωματοποίησης», «σωματοποιητική διαταραχή», «λειτουργικά σωματικά σύνδρομα», «σωματόμορφες διαταραχές». Η βιολογική διάσταση των συνδρόμων αντικατοπτρίζει την υφιστάμενη νευρο-ενδοκρινo-ανοσολoγική (Neuro-Endocrine-Immune, NEI) δυσλειτουργία [39].

Οι υποστηρικτές των βιοψυχοκοινωνικά εξηγούμενων «συνδρόμων κεντρικής ευαισθησίας» προτείνουν αντικατάσταση του όρου «λειτουργικές παθήσεις» με τον όρο «διαταραχές νευρο-ενδοκρινο-ανοσολογικής παθολογίας» και, κατ’ αντιστοιχία, αντικατάσταση του όρου «οργανικές παθήσεις» με τον όρο «παθήσεις με δομική παθολογία» [39].

Η προτεινόμενος όρος «σύνδρομο σύνθετου περιφερικού πόνου» (Complex Regional Pain Syndrome), συνδέει το χρόνιο πόνο με δυσλειτουργία του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η οποία επηρεάζει το δέρμα, μέσω βλαβών των αγγείων και των ιδρωτοποιών αδένων, και τους βαθύτερους ιστούς, μέσω διαταραχής του σωματοαισθητικού συστήματος που προκαλεί τροφικές μεταβολές, ενδοθηλιακές βλάβες και οίδημα και, στη συνέχεια, φλεγμονώδεις διεργασίες [40].

Η ψυχοκοινωνική διάσταση στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου

Τα κομβικά σημεία της βιοϊατρικής θεώρησης του χρόνιου πόνου ήταν η ανακούφισή του ως νοσηρού σωματικού φαινομένου, συνήθως με βιολογικούς τρόπους (φάρμακα κ.ά) και με τον «ασθενή» σε παθητικό ρόλο, χωρίς γνώμη και συμμετοχή στη διάγνωση και τη θεραπεία. Τα σημεία αυτά διαφοροποίηθηκαν και εξελίχθηκαν σε μια θεώρηση του πόνου ως βιοψυχοκοινωνικής εμπειρίας-διαταραχής, όπου ο ενεργητικός ρόλος του πάσχοντα ενισχύεται με τη συμμετοχή του στη θεραπευτική διαδικασία και τη θεραπευτική συμμαχία που ευνοεί τη διαμόρφωση θεραπευτικής σχέσης τύπου ενήλικα-ενήλικα [41]. Το θεραπευτικό έργο ασκείται από την ομάδα πόνου, στην οποία συμμετέχουν επαγγελματίες υγείας σχετικών ειδικοτήτων και επεκτείνεται, πέραν της ανακούφισης του πόνου, προς την αύξηση της λειτουργικότητας σε όλους τους διαταραγμένους τομείς ζωής και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Η προσοχή μετακινείται από την καθαρά σωματική θεώρηση του πόνου στις αλληλεπιδράσεις με το ψυχοκοινωνικό πλαίσιο του ατόμου, το οποίο συνθέτουν η περιβαλλοντική υποστήριξη, οι ψυχοπιεστικές καταστάσεις ζωής και τα ψυχολογικά εφόδια, όπως οι μηχανισμοί άμυνας και οι στρατηγικές αντιμετώπισης.

Εκτός από την εκτίμηση της έντασης, μια ολοκληρωμένη διερεύνηση του χρόνιου πόνου και της επάρκειας των θεραπευτικών προγραμμάτων οφείλει να περιλαμβάνει και άλλες μεταβλητές, όπως είναι η σωματική και συναισθηματική λειτουργικότητα, η υποκειμενική αξιολόγηση από τον εξεταζόμενο της ικανοποίησης από τα θεραπευτικά προγράμματα και του βαθμού βελτίωσης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες και ο βαθμός διάθεσης για συνεργασία του ασθενούς. Η πρωταρχικότητα του ενεργητικού ρόλου του ασθενούς διαμορφώνει ακόμα και την επιλογή των κλιμάκων μέτρησης της έντασης του πόνου. Για την προσωπική τους εκτίμηση του πόνου, οι ασθενείς προτιμούν τη χρήση αριθμητικών και λεκτικών κλιμάκων αξιολόγησης παρά τις οπτικές αναλογικές κλίμακες, οι οποίες συμπληρώνονται δυσκολότερα από άτομα μεγαλύτερης ηλικίας και από χρήστες οπιοειδών [42].

Η χορήγηση εικονικού φαρμάκου δεν διαφοροδιαγνώσκει μεταξύ «υγιών ψυχολογικά» και αυτών που έχουν «ψυχολογικά προβλήματα», αφού η χορήγηση placebo μπορεί να δράσει αναλγητικά σε οποιοδήποτε άτομο, κινητοποιώντας το ενδογενές σύστημα αναλγησίας. Από την άλλη, οι ασθενείς με χρόνιο πόνο και οργανική παθολογία (π.χ. καρκίνο) έχουν ορισμένα δικαιώματα καθορισμένα από διεθνή κέντρα πόνου, όπως να γίνεται πιστευτός ο πόνος του από το περιβάλλον και να ελέγχεται ανεξάρτητα από την αιτία ή την έντασή του, ο δε ασθενής να προσεγγίζεται με σεβασμό, χωρίς να θεωρείται φαρμακοεξαρτώμενος, όταν χρειάζεται αναλγητικά [21].

Οι ειδικές ψυχολογικές παρεμβάσεις στοχεύουν κυρίως στην ανάπτυξη ενεργητικών στρατηγικών αυτοδιαχείρισης και παράλληλη μείωση των παθητικών στρατηγικών (φάρμακα, ανάπαυση, θερμικοί ερεθισμοί κ.α.). Δίνεται έμφαση στην ανάπτυξη στρατηγικών που απευθύνονται στην κοινότητα, κυρίως με τη μορφή ενημέρωσης, δεδομένου ότι τα ερευνητικά δεδομένα συνηγορούν για μια επικράτηση δραστηριοτήτων των ασθενών τύπου φόβου-αποφυγής και στρατηγικών αντιμετώπισης παθητικού τύπου [43, 44].