1. Ορισμοί και προσεγγίσεις της κοινής αίσθησης για τον πόνο

Ο πόνος είναι το κυριότερο από μια σειρά σωματικά αισθήματα τα οποία οι άνθρωποι επικαλούνται ως αιτίες δυσφορίας ή προειδοποιητικές ενδείξεις σωματικής βλάβης. Οι ορισμοί του ποικίλουν ανάλογα με την επιδιωκόμενη χρήση του όρου όπως προκύπτει ενδεικτικά από τα παρακάτω χαρακτηριστικά παραδείγματα:

• Στο λεξικό της Οξφόρδης ο πόνος αναφέρεται με τέσσερις διαφορετικές αλλά διαπλεκόμενες σημασίες: «(α) το αίσθημα που αισθάνεται κάποιος όταν τραυματίζεται, (β) ταλαιπωρία, δυσφορία, το αντίθετο της ευφορίας, (γ) σωματική δυσφορία, πνευματική δυσφορία, σύγχυση και οδύνη, (δ) σύγχυση απέναντι σε κάτι δύσκολο».¹
• Στην Εγκυκλοπαίδεια και Λεξικό Ιατρικής, Νοσηλευτικής και Φροντίδας Υγείας O’Toole Miller-Keane ο πόνος περιγράφεται ως «αίσθημα δυσφορίας ή αγωνίας που προκαλείται από ερεθισμό ειδικών νευρικών απολήξεων. Ο σκοπός του είναι κυρίως προστατευτικός, δρα ως προειδοποιητική ένδειξη πως οι ιστοί έχουν υποστεί βλάβη και ωθεί προς την εξάλειψη ή την απομάκρυνση από την πηγή της δυσφορίας».²
• Η Διεθνής Ένωση για τη Μελέτη του Πόνου [IASP] ορίζει τον πόνο ως «δυσάρεστη αισθητηριακή ή συναισθηματική εμπειρία που συνδέεται με πραγματική ή εν δυνάμει βλάβη ιστών ή περιγράφεται με όρους τέτοιας βλάβης […]. Ο πόνος είναι πάντα υποκειμενικός. Κάθε άτομο μαθαίνει την εφαρμογή της λέξης με εμπειρίες που σχετίζονται με τραύματα στην πρώιμη ζωή του».³

Στους ορισμούς αυτούς, και ιδιαίτερα στον επίσημο ορισμό της IASP, απεικονίζεται με σαφήνεια η προσπάθεια να γίνει σύνθεση ανάμεσα σε δύο νοηματικά νήματα που θεωρείται πως ανταποκρίνονται στις σημασίες που αποδίδουν οι άνθρωποι στην έννοια όταν την χρησιμοποιούν στην καθημερινή επικοινωνία: από τη μια ο πόνος θεωρείται ως μια συγκεκριμένη οντότητα που εντοπίζεται σε ένα σημείο του σώματος, ενώ από την άλλη αναφέρεται ως υποκειμενικό βίωμα. Στη συνέχεια θα γίνει προσπάθεια να αποκωδικοποιηθούν οι ιδιότητες του κάθε νοηματικού νήματος και να αναδειχθούν οι ομοιότητες, οι διαφορές και κυρίως τα ερωτήματα που προκύπτουν από αυτή τη σύγκριση.

1.1. Ο πόνος ως αντικείμενο εμπειρίας. Το αίσθημα ως αντίληψη

Ο πόνος, σύμφωνα με αυτή την προσέγγιση, έχει διακριτή παρουσία στο σώμα, η οποία είναι συνυφασμένη με ξεχωριστές ιδιότητες, οι οποίες όταν εκδηλώνονται τον αναδεικνύουν σε οντολογικά αυτόνομη υπόσταση:

• έκταση – εντοπίζεται σε συγκεκριμένη περιοχή στο σώμα,
• διάρκεια – χρονικό διάστημα μέσα στο οποίο εκδηλώνεται και εξελίσσεται,
• ένταση – μέτρο του βαθμού στον οποίο γίνεται αντιληπτή η ύπαρξη του πόνου.⁴

Προκύπτει με σαφήνεια από τα παραπάνω πως ο πόνος είναι αιτιακά συνδεδεμένος με ένα φυσικό υπόβαθρο: Η αρχή είναι μια βλάβη ιστών στην έκταση που προσδιορίζεται, η οποία προκαλεί ένα νευρικό ερέθισμα στους νευρώνες της περιοχής, το οποίο γίνεται τελικά αντιληπτό από το υποκείμενο ως αίσθημα πόνου. Το υποκείμενο, δηλαδή, αντιλαμβάνεται ως αίσθημα πόνου το αποτέλεσμα ενός ερεθίσματος που προκαλείται από μια υποκείμενη φυσική διεργασία. Όλα αυτά τα χαρακτηριστικά παραπέμπουν σε μια εμπειρία αντίληψης ενός φυσικού κάτι, δηλαδή ενός συμβάντος το οποίο συνδέεται με συγκεκριμένες φυσικές μεταβολές που συμβαίνουν σε συγκεκριμένες σωματικές δομές. Η αντίληψη αυτή τείνει να συγκριθεί με την αντίληψη από το υποκείμενο μιας οπτικής εμπειρίας ενός αντικειμένου του οποίου η ύπαρξη είναι ανεξάρτητη από αυτό. Από την άλλη είναι μια αντίληψη η οποία έχει τα δικά της ιδιαίτερα υποκειμενικά χαρακτηριστικά, τα οποία αφορούν κυρίως τη δυσφορία που τη συνοδεύει και την αρνητική αξία που υποδηλώνεται από αυτή. Αναδύεται λοιπόν ένα δεύτερο νήμα.

1.2. Ο πόνος ως υποκειμενική εμπειρία. Το νοητικό αίσθημα

Σύμφωνα με τη δεύτερη προσέγγιση της κοινής αίσθησης, ο πόνος θεωρείται ως υποκειμενική εμπειρία. Στον ορισμό της IASP, που αναφέρθηκε προηγούμενα, ο πόνος περιγράφεται ως δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική υποκειμενική εμπειρία με τις ανάλογες ιδιότητες:

• Ιδιωτικότητα: σημαίνει πως για τον δικό μου πόνο έχω προνομιακή επιστημονική πρόσβαση την οποία κανείς άλλος δεν μπορεί να έχει.
• Υποκειμενικότητα: η ύπαρξη του πόνου εξαρτάται καθοριστικά από το δικό μου συναίσθημα. Υπάρχει μόνο επειδή τον αισθάνομαι εγώ και για όσο τον αισθάνομαι.
• Αδιάψευστο: Η εμπειρία του πόνου δεν επιδέχεται διάψευση, δεν είναι δυνατό να σφάλει όποιος δηλώνει πως αισθάνεται πόνο.
• Αυτογνωσία: Όταν αισθάνομαι πόνο, γνωρίζω πως πονώ, και αυτό είναι αναγκαία αλήθεια για την εμπειρία πόνου.

Δεν υπάρχει λοιπόν χάσμα ανάμεσα στην εμφάνιση του πόνου και την πραγματικότητα. Όπως το θέτει ο Kripke: «να είσαι στην ίδια επιστημική κατάσταση με κάποιον που θα μπορούσε να έχει πόνο, είναι να έχεις έναν πόνο, να είσαι στην ίδια επιστημική κατάσταση που αποκτά κάποιος όταν δεν έχει πόνο, είναι να μην έχεις πόνο. Ο πόνος δεν τεκμηριώνεται από συμπτωματικές ιδιότητες, αλλά από την άμεση φαινομενολογική του ποιότητα. Αν κάποιο φαινόμενο εκδηλώνεται με τον ίδιο τρόπο όπως ο πόνος, είναι πόνος».⁵ Είναι σημαντικό αυτό που επισημαίνει ο Kripke: όποιος αναφέρει πως έχει πόνο, έχει πόνο. Κατά συνέπεια αυτό που έχει καθοριστική σημασία στο χαρακτηρισμό δεν είναι οι αντιληπτικές ιδιότητες που αναδείχθηκαν στο πρώτο νήμα, οι οποίες χαρακτηρίζονται συμπτωματικές, αλλά η προσδιοριζόμενη άμεσα από το υποκείμενο φαινομενολογική ποιότητα του αισθήματος.

1.3. Η ένταση ανάμεσα στα δύο νήματα. Τα επιστημολογικά ερωτήματα

Για να διαφανεί σαφέστερα που ακριβώς εντοπίζεται η διαφοροποίηση ανάμεσα στα δύο νήματα ας συνοψίσουμε τι μας λέει η πρώτη προσέγγιση: Οι πόνοι είναι ενικότητες που εντοπίζονται ως ιδιαίτερες καταστάσεις με συγκεκριμένη χρονική διάρκεια και σε ορισμένα σημεία του σώματος. Προκύπτουν εύλογα εδώ κάποια αλυσιδωτά ερωτήματα:

• Η σχέση του αισθήματος με το φυσικό του υπόβαθρο είναι αναγκαία και ικανή; Δηλαδή, για να υπάρχει πόνος πρέπει να υπάρχει υπόβαθρο φυσικής διεργασίας και όταν αυτό υπάρχει προκαλείται πάντα κάτι που αποκαλείται πόνος; Διαισθητικά, στο βαθμό που ακόμη όσα λέμε κινούνται στο επίπεδο της κοινής αίσθησης περί πόνου, θα λέγαμε πως η αμφιμονοσήμαντη υπόσταση της σχέσης τίθεται σε αμφιβολία και στις δύο κατευθύνσεις της σχέσης πόνος – φυσικό υπόβαθρο. Ας δούμε τι συμβαίνει με την παρακάτω πρόταση: Ο Γιάννης αισθάνεται πόνο που προκαλείται από μια φυσική βλάβη στο πόδι. Αυτό, εκτός από την περίπτωση να είναι μια αληθής πρόταση και ως προς τα δύο σκέλη, μπορεί να σημαίνει δύο ακόμη πράγματα:

– Ο Γιάννης μπορεί να έχει πόνο αν τον αισθάνεται, αλλά δεν διαπιστώνεται στο σημείο που επικαλείται μια υποκείμενη φυσική βλάβη. Αυτό όμως συμβαίνει συχνά π.χ. σε αντανακλάσεις ερεθισμάτων πόνου σε οξείες και κυρίως σε χρόνιες βλάβες.

– Ο Γιάννης μπορεί να έχει πόνο ακόμη και αν δεν τον αισθάνεται, αλλά διαπιστώνεται πως υπάρχει μια φυσική βλάβη. Αυτό θα έπρεπε να ισχύει όταν του έχει χορηγηθεί αναισθητικό, κάτι που όμως είναι προφανώς εσφαλμένο. Το παράδειγμα αυτό, αλλά και άλλα ανάλογα, καταδεικνύουν πως η σχέση ανάμεσα στο αίσθημα πόνου και την υποκείμενη φυσική διεργασία δεν είναι πάντα αμφιμονοσήμαντη ταυτολογία.

Είναι εύλογο λοιπόν να δεχθούμε πως η δήλωση πόνου δεν μπορεί να ταυτιστεί απόλυτα και πάντα με αντίληψη φυσικού συμβάντος και διαφαίνεται πως η κοινή αίσθηση περί πόνου είναι πιο κοντά στο δεύτερο νήμα. Προκύπτουν όμως και γι’ αυτό θεμελιακά ερωτήματα:

– Τι αποδίδει ο Γιάννης ως πόνο στο χέρι, τη νοητική εμπειρία του ή μια φυσική κατάσταση όπως αυτή δίνεται από το αντίστοιχο νευρικό υπόστρωμα; Αν η απάντηση είναι το πρώτο, υπάρχει και σε ποιο βαθμό αιτιώδης σχέση ανάμεσα στην νοητική εμπειρία, το νευρικό υπόστρωμα και τη συμπεριφορά του υποκειμένου;

Όπως λοιπόν η προσέγγιση του πόνου ως αντιληπτικού αισθήματος δεν μπορεί να εξηγήσει τη δυνατότητα να νιώθει κάποιος πόνο σε υγιή σημεία, έτσι και η προσέγγιση του πόνου ως νοητικού αισθήματος δεν μπορεί να δώσει σαφή απάντηση στο δίλημμα που υποδηλώνεται από τα παραπάνω ερωτήματα.⁶

2. Θεωρητικές προσεγγίσεις για την έννοια του πόνου

Στο μέτρο που, με όσα αναφέρθηκαν παραπάνω, αναδείχθηκαν τα διλήμματα τα οποία πηγάζουν από τις νοηματικές ανεπάρκειες και ασάφειες που προκύπτουν για τις δύο θεωρήσεις της κοινής αίσθησης για τον πόνο όταν εφαρμόζονται σε απλά παραδείγματα, στη συνέχεια θα γίνει προσπάθεια να ανιχνευθούν οι απαντήσεις που δίνουν οι διάφορες μεταθεωρητικές προσεγγίσεις στο κεντρικό πρόβλημα που αναδύεται. Το πρόβλημα αυτό συνίσταται στη διερεύνηση ενός ζεύγους ερωτημάτων που αφορά την οντολογική υπόσταση του πόνου:

• Ο πόνος βιώνεται στη συνείδηση ως ένα αντικειμενικό αίσθημα που διαμορφώνεται ως αντίληψη ερεθίσματος ή είναι μια καθαρά υποκειμενική τροπικότητα βιώματος χωρίς κατ’ ανάγκη να υποκαθορίζεται από οποιοδήποτε ερέθισμα;
• Ποιος ο χαρακτήρας της αιτιακής σχέσης ανάμεσα στον πόνο και το πιθανό φυσικό υπόβαθρο του; Ως μια, σχηματική βέβαια, βάση για περαιτέρω συζήτηση, θα χρησιμοποιηθεί o παρακάτω πίνακας, ο οποίος ταξινομεί μια τυπική διαδοχή διεργασιών που συνδέονται με την έννοια του πόνου όπως περιγράφεται στα εγχειρίδια των επιστημών υγείας:
  

  ΕΠΙΠΕΔΟ	ΔΙΕΡΓΑΣΙΑ
  ΜΥΪΚΟ – ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΟ	ΒΛΑΒΗ ΙΣΤΩΝ
  ΝΕΥΡΙΚΟ – ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ	ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΝΕΥΡΙΚΩΝ ΙΝΩΝ
  ΝΟΗΤΙΚΟ	ΠΟΝΟΣ
  ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ	ΕΚΦΡΑΣΗ ΔΥΣΦΟΡΙΑΣ

  Πίνακας 1. Τυπική διαδοχή διεργασιών πόνου

Πιο αναλυτικά: Μια βλάβη ιστών σε κάποιο σημείο του σώματος προκαλεί διέγερση των αντίστοιχων νευρικών ινών και το ερέθισμα μεταδίδεται στον εγκέφαλο. Το υποκείμενο βιώνει ένα αίσθημα πόνου και αντιδρά με μια έκφραση δυσφορίας, λεκτικά ή με μορφασμούς και χειρονομίες. Κάθε μια από αυτές τις διεργασίες αποκτά διαφορετική βαρύτητα στις διάφορες προσεγγίσεις, που θα παρουσιαστούν στη συνέχεια, ανάλογα με την έμφαση που θέλει η κάθε προσέγγιση να δώσει σε κάποια από τα επίπεδα.

2.1. Ο πόνος ως συμπεριφορά⁷

Σύμφωνα με αυτή την προσέγγιση, ο πόνος σχετίζεται με ένα πλέγμα συμπεριφορών. Για παράδειγμα, η δήλωση «ο Γιάννης έχει πόνο στο στήθος» μπορεί να υλοποιείται με δύο τρόπους που παραπέμπουν σε αντίστοιχες μορφές συμπεριφοράς: (α) ο Γιάννης κάνει μορφασμούς δυσφορίας έχοντας πιθανά το χέρι στο στήθος, (β) ο Γιάννης απαντά στο ερώτημα «τι αισθάνεσαι;», με την έκφραση «αισθάνομαι έναν πόνο στο στήθος». Στο πλαίσιο αυτής της δήλωσης δεν απαιτείται γνώση ή εκτίμηση σωματικής βλάβης και αντίστοιχης νευρικής διέγερσης. Η «πονικότητα» εκφράζεται από μια φυσική χειρονομία ή και μια γλωσσική συμπεριφορά. Κατά τον Kim, διακρίνονται δύο μορφές συμπεριφορισμού:

• Ο οντολογικός συμπεριφορισμός βασίζεται στην ιδέα πως «δεν υπάρχουν ψυχολογικά γεγονότα πέραν των συμπεριφορικών γεγονότων και δεν υπάρχουν ψυχολογικές καταστάσεις ή συμβάντα πέραν της δυνάμει ή ενεργεία συμπεριφοράς».⁸ Κατά συνέπεια αποδέχεται την ταύτιση της «πονικότητας» με τη γλωσσική ή σωματική συμπεριφορά, ήτοι πόνος = συμπεριφορά πόνου. Μια εκδοχή που αποδέχεται αυτή την ταύτιση χωρίς να υπεισέρχεται με σαφή τοποθέτηση στο οντολογικό πρόβλημα της ύπαρξης μη συμπεριφορικών γεγονότων είναι:
• Ο μεθοδολογικός συμπεριφορισμός σύμφωνα με τον οποίο κανονιστικά απαιτείται από την ψυχολογία να αποδέχεται μόνο τα συμπεριφορικά δεδομένα, άρα οι θεωρίες για τον πόνο οφείλουν να εξηγούν μόνο παρατηρήσιμες συμπεριφορές πόνου και μόνο αυτές να εκλαμβάνουν ως πόνο. Με οποιαδήποτε εκδοχή, στο πλαίσιο του οντολογικού συμπεριφορισμού, οι εσωτερικές διεργασίες και τα αντίστοιχα γεγονότα που προκαλούνται από αυτές αγνοούνται.
• Ο λογικός συμπεριφορισμός αποδέχεται τη συνεπαγωγή πόνος συμπεριφορά πόνου. Ο πόνος εκλαμβάνεται ως αιτία μιας ορισμένης συμπεριφοράς: για τα δεδομένα του δικού μας κόσμου ο πόνος είναι η αιτία των βογκητών, των μορφασμών, των αντίστοιχων γλωσσικών εκφράσεων. Η διαφορά από τον οντολογικό ή και μεθοδολογικό συμπεριφορισμό έγκειται στο γεγονός πως εδώ ο πόνος δεν ταυτίζεται με τη συμπεριφορά, αλλά θεωρείται διαφορετική οντότητα και μάλιστα αίτιο της συμπεριφοράς. Επομένως υπονοείται πως έχουμε τη δυνατότητα να αναζητήσουμε το οντολογικό περιεχόμενο της έννοιας σε εσωτερικές καταστάσεις των οργανισμών που αναφέρονται στο φυσικό υπόβαθρο, ήτοι σε φυσική βλάβη ή και νευρική διέγερση. Στη μορφή αυτή συμπεριφορισμού λοιπόν οι εσωτερικές διεργασίες δεν αγνοούνται, αλλά θεωρούνται αιτίες που προκαλούν μια συμπεριφορά πόνου.

Η κύρια ένσταση στις διάφορες παραλλαγές των συμπεριφορικών θεωριών σχετίζεται με την κοινή για όλες παραδοχή: Υπάρχει σε όλες καίριος ρόλος στη συμπεριφορά πόνου για τον εννοιολογικό προσδιορισμό του. Αυτό εγείρει δύο κύρια προβλήματα: Πρώτον, για να αναγνωρισθεί ο πόνος ως συμπεριφορά προϋπόθεση είναι να έχουν αναδειχθεί κάποιες συμπεριφορές πόνου κοινές για τους οργανισμούς ή τουλάχιστον να έχουν ταξινομηθεί και ιεραρχηθεί κατά είδος. Όμως είναι αδύνατο να επιτευχθεί πέρα από κάθε αμφιβολία μια τέτοια πλήρης κωδικοποιημένη ιεράρχηση, η οποία να ισχύει για κάθε άτομο, για κάθε κοινωνία οργανισμών, για κάθε πολιτιστικό μόρφωμα αυτού του κόσμου. Επομένως η σχέση θα είναι πάντα ενδεχομενική και μαχητή. Δεύτερον, ακόμα και αν προέκυπτε σε κάποιο ιδανικό κόσμο μια τέτοια πλήρης κωδικοποίηση, δεν μπορεί να αποκλεισθεί από το ερευνητικό πεδίο η απαίτηση να υπάρχει βιολογικό υπόβαθρο πραγμάτωσης των συμπεριφορών. Μια ψυχολογία τέτοιας υφής στερείται πληρότητας. Μπορούμε λοιπόν να πούμε συμπερασματικά πως ο πόνος πιθανά να εκδηλώνεται, αλλά δεν μπορεί να ταυτίζεται μόνο με τη συμπεριφορά.

2.2. Ο πόνος ως αντικείμενο – Άμεσος ρεαλισμός

Η γενική ιδέα που συνδέει τις άμεσες ρεαλιστικές προσεγγίσεις είναι πως ο πόνος είναι ένα νοητικό φαινόμενο που έχει άμεση συσχέτιση με την υποκείμενη νευρική διεργασία. Εκφράζεται με δύο διακριτά ρεύματα – εκδοχές:

Α. Στην εκδοχή του εξαλειπτικού αναγωγισμού, ο πόνος ταυτίζεται με τη διέγερση συγκεκριμένων νευρικών ινών, η οποία δεν είναι απαραίτητο να προκαλείται από κάποια βλάβη ιστών. Η θέση αυτή ταυτίζει το νοητικό φαινόμενο του πόνου με την αντίστοιχη εγκεφαλική διεργασία, επομένως η νοητική αιτιότητα καθίσταται φυσική αιτιότητα: Όταν λέω πως έχω πόνο στο χέρι και έτσι το τραβώ απότομα από τη φωτιά, μπορώ να πω πως η κίνηση του χεριού δεν έχει αιτία κάποιο αίσθημα πόνου, αλλά τη διέγερση των νευρικών ινών. Επομένως η έννοια του πόνου είναι περιττή στην αιτιακή αλυσίδα και πρέπει να εξαλειφθεί.⁹ Τα αντεπιχειρήματα έναντι αυτής της άποψης είναι κυρίως τρία:

• Το επιχείρημα της ιδιότητας διαφοροποίησης: για να διαψευστεί μια θεωρία ταυτότητας του πόνου με τη διέγερση των νευρικών ινών, αρκεί να εντοπιστεί μια ιδιότητα, ένα χαρακτηριστικό του πόνου, το οποίο να μη μπορεί να ταυτιστεί με το αντίστοιχο νευρωνικό αντίστοιχο. Αυτό το στοιχείο δεν είναι απαραίτητο να είναι καίριο ή σημαντικό, αρκεί να υπάρξει και τότε η ταυτότητα δεν ισχύει.¹⁰
• Το επιχείρημα της πολλαπλής πραγμάτωσης: Δεν είναι δυνατό να θεωρείται πως σε όλους τους οργανισμούς αυτού του κόσμου ο πόνος υλοποιείται ως διέγερση νευρικών ινών. Υπάρχουν βιολογικές οντότητες που δεν έχουν τέτοιες ίνες ή διαθέτουν ανάλογους αλλά διαφορετικούς μηχανισμούς πραγμάτωσης του πόνου. Άρα για κάθε νοητικό φαινόμενο πόνου υπάρχουν πολλαπλές πραγματώσεις που δεν μπορούν όλες να ταυτιστούν με κάποιο συγκεκριμένο φυσικό και δη νευρωνικό υπόβαθρο.¹¹
• Η αρνητική αξία: Ο πόνος είναι συνυφασμένος με έκφραση δυσφορίας, επομένως υπέχει αρνητική αξιακή φόρτιση για το υποκείμενο που τον υπόκειται. Δεν υπάρχει στο πλαίσιο μιας εξαλειπτικής θεώρησης έδαφος για εξήγηση αυτής της αρνητικότητας καθώς δεν νοείται θετική ή αρνητική αξία σε νευρωνικές διεργασίες.

Β. Στην εκδοχή του αντιληπτικού ρεαλισμού, ο πόνος θεωρείται ως αντίληψη ενός εξωνοητικού φυσικού συμβάντος. Εκδηλώνεται αρχικά ένα φυσικό συμβάν, μια βλάβη ιστών, η οποία προκαλεί μια διέγερση νευρικών ινών, που οδηγεί το νου να αντιλαμβάνεται ως πόνο το αποτέλεσμα της παραπάνω διεργασίας, δηλαδή τη νευρική διέγερση. Αυτή η εκδοχή, που οδηγεί σε άμεση αντιστοίχηση της αντίληψης του πόνου με την αντίληψη ενός οπτικού αντικειμένου, προωθήθηκε τις δεκαετίες του 1960-70, κυρίως από τον Pitcher, προκαλώντας έντονο διάλογο, ο οποίος περιστράφηκε σε άμεσα και καίρια ερωτήματα τα οποία προκύπτουν και έχουν εν μέρει τεθεί και στο αντίστοιχο νήμα της κοινής αίσθησης. Τα προβλήματα αυτά αφορούν κυρίως τη σύγκριση με την οπτική εμπειρία:

• Το πρόβλημα της παραπλάνησης: Σε μια οπτική εμπειρία είναι δυνατόν το υποκείμενο να παραπλανηθεί και επομένως να μην υπάρχει το αντικείμενο της εμπειρίας του. Σε μια εμπειρία πόνου όμως η παραπλάνηση είναι αδύνατη. Όπως έχουμε προαναφέρει, ο πόνος είναι αδιάψευστη εμπειρία.
• Το πρόβλημα της «πονικότητας»: όταν προσδιορίζω μια οπτική εμπειρία ενός αντικειμένου, υπάρχουν κάποια ποιοτικά στοιχεία της,¹² τα οποία μπορώ να προσδιορίσω σαφώς και να έχουν μια διυποκειμενική νομιμοποίηση οι προσδιορισμοί μου αυτοί. Κάτι αντίστοιχο δεν προκύπτει για την εμπειρία πόνου, καθώς είναι μάλλον αδύνατο να προσδιοριστούν αντίστοιχα στοιχεία που να αντικειμενικοποιούν το περιεχόμενο της «πονικότητας».
• Το πρόβλημα της ασυμμετρίας,¹³ συνδέεται άμεσα με το πρόβλημα της παραπλάνησης. Ας το δούμε μέσα από δύο παραδείγματα: «Βλέπω ένα κόκκινο μήλο» «Αισθάνομαι έναν οξύ πόνο στον καρπό του χεριού». Η πρώτη δήλωση αφορά οπτική εμπειρία. Η ορθότητά της συναρτάται με την παρουσία του αντικειμένου. Αν το αντικείμενο είναι παρόν στο οπτικό πεδίο του υποκειμένου η εμπειρία είναι αληθής. Στο μέτρο που το αντικείμενό της είναι ανύπαρκτο, η εμπειρία αυτή είναι αφ’ εαυτής εσφαλμένη και αναιρείται. Η έμφαση είναι στο αντικείμενο. Η δεύτερη δήλωση αφορά εμπειρία πόνου. Η ορθότητά της δεν συναρτάται με το αντικείμενο, δηλαδή μια πιθανή φυσική βλάβη. Στο μέτρο που δεν υπάρχει υπόβαθρο φυσικής βλάβης στο σημείο που αναφέρεται, η δήλωση για την εμπειρία πόνου δεν αναιρείται. Η έμφαση είναι στην εμπειρία. Έχουμε λοιπόν μια ασυμμετρία: Ενώ στις τυπικές οπτικές αντιληπτικές εμπειρίες η έμφαση είναι στο αντικείμενο, του οποίου η ύπαρξη είναι καθοριστική, στις εμπειρίες πόνου η ύπαρξη του αντικειμένου δεν είναι καθοριστική και η έμφαση είναι στην ίδια την εμπειρία. Πώς είναι λοιπόν δυνατόν να είναι γνήσια αντίληψη η εμπειρία πόνου όταν η έμφαση δεν είναι στο αντικείμενό της, το οποίο μάλιστα δεν είναι συχνά υπαρκτό; Η απάντηση σε αυτό το ερώτημα από τους αντιληπτικούς ρεαλιστές δεν είναι ικανοποιητική ως σήμερα.

2.3. Ο Πόνος ως νοητική εμπειρία. Έμμεσος ή αναπαραστατικός ρεαλισμός

Ο πόνος σύμφωνα με αυτή την οπτική είναι μια νοητική εμπειρία η οποία αναπαριστά ή, αν θέλετε, αντιπροσωπεύει στον νου τη φυσική διαταραχή προς την οποία αποβλέπει. Σύμφωνα με τη γενική ανάλυση του αναπαραστατικού ρεαλισμού, η σχέση των βιωμάτων ενός υποκειμένου και των γεγονότων τα οποία βιώνει, διαμορφώνεται ανάμεσα σε δύο πεδία σε αλληλεπίδραση: Το φαινομενολογικό πεδίο είναι το σύνολο των αισθητηριακών τροπικοτήτων με τους οποίους το υποκείμενο βιώνει τις εμπειρίες του επί των φυσικών γεγονότων προς τα οποία αποβλέπει. Το φυσικό πεδίο είναι το σύνολο αυτών των φυσικών γεγονότων. Η σχέση ανάμεσα στα δύο πεδία είναι αιτιακή. Το φυσικό θεωρείται ως αίτιο του φαινομενολογικού και η σχέση ομοιότητας που έχουν συνιστά σχέση αιτιότητας. Η αποβλεπτικότητα της εμπειρίας εκφράζει ακριβώς τον εντοπισμό από το υποκείμενο της αιτιότητας αυτής. Οι αισθητηριακές τροπικότητες [qualia] είναι, κατά τον Block, «σύνολα από εσωτερικές εμπειρικές ποιότητες που ανάγονται στο αναπαραστατικό περιεχόμενο των αντιληπτικών καταστάσεων».¹⁴

Η εμπειρία του πόνου ταυτίζεται με το αναπαραστατικό της περιεχόμενο: αναπαριστά στον χώρο του φαινομενολογικού πεδίου τα γεγονότα του φυσικού πεδίου στα οποία και αποβλέπει. Η αποβλεπτική σχέση ανάμεσα στη νοητική εμπειρία του πόνου και τα γεγονότα βλάβης αποσαφηνίζεται αρκετά με μερικά παραδείγματα που παραθέτει ο Tye:¹⁵

Πίνακας 2. Κατάταξη των ειδών νοητικής εμπειρίας πόνου στον έμμεσο ρεαλισμό.

Σύμφωνα λοιπόν με την προσέγγιση του έμμεσου ρεαλισμού, η εμπειρία του πόνου βιώνεται στο φαινομενολογικό πεδίο ως μια αναπαράσταση που αποβλέπει σε μια υποκείμενη φυσική διαταραχή. Ο χωροχρονικός εντοπισμός της εμπειρίας αυτής ταυτίζεται με το αποβλεπτικό της υπόστρωμα, δηλαδή τη βλάβη ιστών. Επομένως, διαμορφώνεται μια φαινομενολογία της εμπειρίας του πόνου, η οποία αποδίδεται ως εκδήλωση στο φαινομελογικό πεδίο μιας βλάβης ιστών. Οι αισθητηριακές τροπικότητες με τις οποίες βρίσκει την έκφρασή της η εμπειρία του πόνου, νοούνται μόνο ως εργαλεία για τον εντοπισμό των χαρακτηριστικών του φυσικού συμβάντος στο οποίο αποβλέπει, δηλαδή της βλάβης των ιστών. Είναι λοιπόν και ο αναπαραστατικός ρεαλισμός μια μορφή φυσικαλιστικής προσέγγισης για τον πόνο, μια μορφή στην οποία τα qualia δεν έχουν σαφώς προσδιορισμένο οντολογικό περιεχόμενο. Οι αδυναμίες της προσέγγισης αυτής πρέπει να εστιαστούν στο περιεχόμενο αυτό.

Το πρόβλημα του οντολογικού περιεχομένου των αισθητηριακών τροπικοτήτων [qualia] τίθεται σε δύο επίπεδα: Πρώτον, στο μέτρο που αυτά τα qualia χρησιμεύουν μόνο ως εντοπιστικά εργαλεία φυσικών ιδιοτήτων, όταν αυτές εντοπιστούν και αποκωδικοποιηθούν, τότε ανάγονται σε αυτές και επομένως η υπόστασή τους είναι πλέον χωρίς περιεχόμενο, επομένως η πορεία προς τον εξαλειπτισμό είναι αναπόδραστη.¹⁶ Δεύτερον, η εμπειρία του πόνου αδρά μπορεί να περιγραφεί ως σύνθεση ανάμεσα σε δύο συνιστώσες: Την αισθητηριακή που αναπαριστά κατά την προσέγγιση αυτή τη βλάβη ιστών και τη συναισθηματική η οποία αποδίδει στην εμπειρία το αξιακό της περιεχόμενο. Αυτή η τελευταία τι ακριβώς αναπαριστά; Πιο συγκεκριμένα ποιο ακριβώς είναι το αποβλεπτικό υπόστρωμα της αρνητικής φόρτισης που συνοδεύει τους περισσότερους πόνους; ¹⁷

2.4. Ο πόνος ως λειτουργία. Η λειτουργιστική προσέγγιση

Πρόκειται για μια προσπάθεια να περιγραφεί ο πόνος παρακάμπτοντας το πρόβλημα των qualia. Σύμφωνα με την οπτική αυτή,¹⁸ ένας οργανισμός έχει τη δυνατότητα να πονάει όταν είναι εφοδιασμένος με έναν μηχανισμό, ο οποίος ανεξάρτητα από τη φυσική του διαμόρφωση ανιχνεύει βλάβη στους ιστούς του. Η σχέση του με τις βλάβες αυτές είναι σχέση αιτιακής απόκρισης με στόχο την απομάκρυνση από την πιθανή εξωτερική αιτία της βλάβης. Έτσι η έννοια του πόνου ορίζεται με όρους της λειτουργίας της, η οποία είναι να υπηρετεί ως αιτιακό ενδιάμεσο ανάμεσα στις εισροές (βλάβη ιστών) και τις εκροές (συμπεριφορές πόνου – μορφασμοί κ.λπ.).

Ο λειτουργισμός δεν είναι συμπεριφορισμός για δύο λόγους: Πρώτον, στο πλαίσιο του λειτουργισμού αποδίδεται στον ίδιο τον πόνο υπόσταση νοητικής λειτουργίας, η οποία μάλιστα έχει αιτιακή δύναμη, ενώ ο συμπεριφοριστής δεν ασχολείται με το ενδιάμεσο μεταξύ φυσικής βλάβης και συμπεριφοράς πόνου. Δεύτερον, ενώ ο συμπεριφορισμός δεν αναγνωρίζει παρά μόνο εξωτερικά ερεθίσματα και έκδηλες συμπεριφορές, ο λειτουργισμός αποδέχεται και θέτει προς διερεύνηση την ύπαρξη εσωτερικών νοητικών καταστάσεων των υποκειμένων του πόνου με αιτιακή δύναμη.

Αν συνδυάσει κάποιος τις δύο αυτές αλληλένδετες διαφορές, η θέση του λειτουργισμού μπορεί να αναγνωρισθεί ως μια μορφή νοητικού ρεαλισμού.

Η εξήγηση του πόνου, για τον λειτουργιστή, περιέχει αιτιακά διασυνδεόμενες λειτουργίες που προκαλούνται από βλάβη ιστών και οδηγούν σε πονική συμπεριφορά. Στη λειτουργιστική προσέγγιση δεν θεωρείται ως κύριο διακύβευμα να προκύψει από την ανάλυση η οντολογική κυριαρχία του φυσικού υποβάθρου ή της νοητικής λειτουργίας, αλλά να αναδειχθεί ο ολιστικός χαρακτήρας της αιτιακής τους συσχέτισης. Κάθε λειτουργία πόνου με τις εισροές και τις εκροές της:

– αλληλεπιδρά με άλλες όμοιες που προέρχονται από την ιστορία του συγκεκριμένου οργανισμού και βρίσκονται στην μνήμη του,

– διασυνδέεται αιτιακά με άλλα γεγονότα της συγκυρίας που ενεργοποιούν συναισθήματα και κινητοποιούν αντίστοιχες αντιδράσεις.

Ακριβώς σε αυτό το τελευταίο σημείο βρίσκεται και η αδυναμία του λειτουργισμού. Ενώ αποδέχεται την αιτιακότητα της λειτουργίας ως ενδιάμεσου ανάμεσα στη φυσική βλάβη και τον πόνο, δεν μπορεί να διαφωτίσει για το χαρακτήρα αυτής της αιτιακής σχέσης. Πιο συγκεκριμένα:

Σε ότι αφορά το πρόβλημα των qualia, τίθεται το ζήτημα: εφόσον αυτά έχουν αιτιακά συναφές υπόβαθρο φυσικές και μάλιστα νευρωνικές διεργασίες, σε τι ακριβώς συνίσταται η ιδιωτικότητά τους; Είναι νοητική η αμιγώς φυσική ενικότητα και που εντοπίζεται; Ο λειτουργισμός αδυνατεί να απαντήσει εδώ και απλά προτιμά να παρακάμψει το ερώτημα.

Σε ότι αφορά την αιτιακή συσχέτιση ανάμεσα στον πόνο ως νοητικό συμβάν-λειτουργία, και το βιολογικό-νευρωνικό και ιστολογικό-υπόβαθρο, δεν μπορεί αυτή να έχει καθολικό νομολογικό χαρακτήρα. Εκτός από το ήδη προαναφερθέν πρόβλημα της πολλαπλής πραγμάτωσης, το οποίο ισχύει και για κάθε λειτουργία πόνου, όχι μόνο για κάθε συμπεριφορά πόνου, αναφύεται και ένα άλλο αλληλένδετο αλλά πιο σύνθετο: Κάθε πόνος που αναφέρει ένα ξεχωριστό άτομο, έχει μικτό περιεχόμενο. Περιέχει εσωτερικές εγκεφαλικές διεργασίες, πραγματικές ή και φανταστικές ιστολογικές βλάβες, εξωτερικές διεργασίες διαμόρφωσης πεποιθήσεων για τον πόνο, γενικές και ειδικές, και τέλος μια ιδιαίτερη ιστορία του κάθε υποκειμένου γενική, αλλά κυρίως ειδική σε ότι αφορά τους πόνους και τις συμπεριφορές πόνου. Το μικτό αυτό περιεχόμενο δεν είναι διαχειρίσιμο με παραγωγικό τρόπο, δηλαδή με αιτιοκρατική αναφορά σε κοινή βάση φυσικών ιδιοτήτων και νομολογική στόχευση καθολικής εφαρμοσιμότητας για όλες αυτές τις ενικότητες των υποκειμενικών βιωμάτων πόνου που αναδύονται συνεχώς από τη συγκυρία.¹⁹

2.5. Ο πόνος ως αιτιακά αδρανές υποκειμενικό βίωμα. Επιφαινομεναλισμός

Το πρόβλημα που θίγεται στα προηγούμενα είναι σαφές πως δεν αφορά μόνο τον πόνο, αλλά κάθε είδους συμβάν που συνδέεται με νοητικές διεργασίες και συνδέεται με τον χαρακτήρα της αιτιακής συσχέτισης ανάμεσα στη νοητική λειτουργία και το φυσικό υπόβαθρο. Ο Davidson πρότεινε γι’ αυτό τη λύση του λεγόμενου ανώμαλου μονισμού: «Δεν υπάρχει κανένας λόγος που θα μας εμπόδιζε να θεωρήσουμε πως κάθε νοητικό συμβάν είναι αιτιακά διασυνδεμένο με τρόπο άμεσο ή μέσω μιας αλυσίδας άλλων συμβάντων, με κάποιο φυσικό συμβάν. Όλα τα συμβάντα είναι φυσικά».⁰ O Davidson διατυπώνει εδώ μια μονιστική θέση καθώς ισχυρίζεται πως όλα τα συμβάντα, συμπεριλαμβανομένων και των νοητικών, είναι φυσικά στο μέτρο που έχουν ως υπόστρωμα αναφοράς φυσικές οντότητες. Δεν απαιτεί να υπάρχουν ιδιαίτεροι νόμοι για τα νοητικά φαινόμενα, ούτε συνδετικοί ψυχοφυσικοί νόμοι ανάμεσα σε νοητικά φαινόμενα και φυσικές οντότητες. Οι νόμοι συνδέουν μεταξύ τους τις φυσικές οντότητες – είδη και ιδιότητες– εκφράζοντας τις αιτιακές διασυνδέσεις ανάμεσα στα συμβάντα, οι οποίες αποτελούν το αιτιακό πλέγμα που δομεί τον κόσμο. Σε ότι αφορά τον πόνο, θεωρείται αμιγώς φυσικό συμβάν, ένα φυσικό είδος, το οποίο συνδέεται με χαλαρές νομολογικές γενικεύσεις με το αντίστοιχο νευρωνικό υπόβαθρο και τη βλάβη ιστών που πιθανά να το συνοδεύει, χωρίς ανάγκη επίκλησης νοητικότητας.

Πρόκειται για μια λύση η οποία οδηγεί στον επιφαινομεναλισμό: Η πονικότητα ως υποκειμενική τροπικότητα είναι επιφαινόμενο, αιτιακά αδρανές. Ενδιαφέρει μόνο το φυσικό υπόστρωμα, σε τρία επίπεδα: βλάβη ιστών – περιφερειακό νευρικό σύστημα – κεντρικό εγκεφαλικό νευρικό σύστημα. Αγνοείται οτιδήποτε άλλο και απλά τα qualia είναι περιττά. Θεωρείται απλά πως δεν υπάρχουν. Η θέση αυτή παραπέμπει, αλλά δεν ταυτίζεται με τον εξαλειπτικό αναγωγισμό. Στο πλαίσιο της δεν αναζητούμε καθολικές γενικεύσεις, δεν επιδιώκουμε πλήρη αναγωγιστική εξήγηση του πόνου. Αντίθετα ο κάθε ερευνητής μπορεί να αναζητήσει αιτιακές συσχετίσεις ακόμη και ολιστικού τύπου ανάμεσα και στα τρία επίπεδα που προαναφέρθηκαν. Απλά δεν επεκτείνει την έρευνά του στα qualia θεωρώντας την έρευνα αυτή περιττή, καθώς είναι αιτιακά αδρανή.

Ακόμη όμως και αυτές οι απόψεις, δεν μπορούν, ή μάλλον έχουν επιμελώς αποφύγει, να απαντήσουν αναφορικά με το περιεχόμενο της πονικότητας: Αν αγνοηθούν τα qualia, σε τι θα μπορούσε να βρει την οντολογική και λειτουργική της έκφραση η ιδιωτικότητα; Ο πόνος είναι εμπειρία ιδιωτική, προνομιακά επιστημικά προσβάσιμη μόνο από το άτομο που τη βιώνει, το οποίο και έχει τις δικές του ιδιαίτερες εκφάνσεις στην έκφρασή της. Αυτές οι εκφάνσεις της ιδιωτικότητας, οι οποίες άλλωστε και συγκροτούν το σύμπλεγμα με τις ιδιαίτερες τροπικότητες του πόνου, επηρεάζονται, συχνά καθοριστικά, όχι μόνο από τις βιολογικές ιδιαιτερότητες του κάθε ατομικού οργανισμού, αλλά και τις ιδιαίτερες πολιτιστικές – κοινωνικές συνθήκες της συγκυρίας στην οποία εκδηλώνεται ο πόνος. Όλα αυτά καμιά από τις ως τώρα θεωρίες δεν μπορεί να τα αποδώσει με πλήρη αιτιακή εξήγηση.

Ακόμη και σε μια θεώρηση στην οποία υπάρχει οντολογική, αλλά και μεθοδολογική πεποίθηση πως θα επιτευχθεί στο κατώτατο δυνατό επίπεδο φυσικού οντολογικού υποβάθρου ενιαία εξήγηση και για τον πόνο, παραμένει το ‘σκληρό πρόβλημα’ της εξατομίκευσης: η μοναδικότητα της πονικότητας του κάθε συγκεκριμένου οργανισμού όπως αυτή εκφράζεται στη δεδομένη μοναδική συγκυρία.²¹

2.6. Ο πόνος ως τροπικότητα. Επιρρηματισμός

Για την υπέρβαση του σκληρού προβλήματος της εξατομίκευσης, ενδιαφέρουσα λύση αποτελεί ο επιρρηματισμός. Στο πλαίσιο αυτής της προσέγγισης, την διυποκειμενικά παραδεκτή έννοια του πόνου νοηματοδοτούν ένα σύνολο από τροπικότητες με τις οποίες βιώνεται μια νευροβιολογική διεργασία. Ο ιδιωτικός πόνος θεωρείται ιδιαίτερη τροπικότητα, δηλαδή ένας ιδιαίτερος τρόπος που ο κάθε οργανισμός βιώνει την εμπειρία της νευρικής διέγερσης από μια, πιθανή αλλά όχι και απαραίτητη, βλάβη ιστών. Τρεις διαπλεκόμενες συνιστώσες διαμορφώνουν κάθε ιδιαίτερη πονική τροπικότητα:

Αισθητηριακή: άμεσα αισθητηριακά ερεθίσματα τα οποία προκύπτουν από τη σχέση ανάμεσα στην βλάβη ιστών και τη νευρική διέγερση.

Γνωσιακή: αποθηκευμένες στη μνήμη προηγούμενες εμπειρίες που διαμορφώνουν την προσωπική ιστορία του υποκειμένου, ειδικά σε σχέση με την εμπειρία πόνου της συγκεκριμένης συγκυρίας, γενικότερα σε σχέση με το ευρύτερο περιβάλλον.

Συναισθηματική: Διαμορφώνεται από τον συνδυασμό των ιδιαίτερων συναισθημάτων που προκαλεί ο συγκεκριμένος πόνος όταν επιδρά στη συναισθηματική συγκρότηση του υποκειμένου. Καθώς αποτελεί τον καθρέπτη της ιδιωτικής πονικότητας, σε αυτή συγχωνεύονται οι επιδράσεις των άλλων δύο συνιστωσών.

Η κύρια κριτική σε αυτή την προσέγγιση έχει ως αφετηρία τον καρτεσιανό δυισμό, που υπονοείται στο διαχωρισμό των τριών συνιστωσών της πονικής τροπικότητας. Σύμφωνα με τον Tye, η άποψη αυτή, ιδιαίτερα όταν επιχειρείται να εφαρμοστεί στη διάκριση πόνων με πολλαπλό εντοπισμό και σύνθετη αιτιολογία, «ενώ απαλλάσσει τη φιλοσοφική ανάλυση από μυστηριώδεις οντολογικές περιγραφές για τα qualia, οδηγείται σε ένα είδος δυισμού όταν αναζητεί άμεσα φαινομενολογικές ποιότητες- τροπικότητες για να εξηγήσει νοητικές καταστάσεις που διαφοροποιούν αντιληπτικές διεργασίες.» ²²

3. Μια πρόταση για διάλογο. Ο πόνος ως σύμπλεγμα βιοψυχοκοινωνικών τροπικοτήτων

3.1. To γενικό εννοιολογικό και μεθοδολογικό πλαίσιο

Η πρόταση η οποία προτείνεται για συζήτηση σε όσα ακολουθούν διαμορφώνεται ως μια διεύρυνση της επιρρηματικής προσέγγισης, η οποία έχει δύο αλληλένδετους στόχους: Πρώτον, να υπερβεί την καρτεσιανής αφετηρίας διχοτομία, η οποία υποδηλώνεται από τον ανωτέρω διαχωρισμό των τριών συνιστωσών, και δεύτερον να εντάξει την πονικότητα σε μια ευρύτερη θεώρηση αλληλεπίδρασης υποκειμένου και περιβάλλοντος. Για να υπάρχει ένα όσο το δυνατό σαφέστερο υπόβαθρο διαλόγου, και με πλήρη επίγνωση της σχηματικότητας του όρου, η προσέγγιση χαρακτηρίζεται ως βιοψυχοκοινωνικός ρεαλισμός με το παρακάτω διυποκειμενικό νοηματικό περιεχόμενο: Η έννοια του πόνου γίνεται κατανοητή ως βιοψυχοκοινωνικό σύμπλεγμα από τροπικότητες με τις οποίες εξελίσσονται οι νοητικές διαδικασίες βίωσης μιας εμπειρίας νευρικής διέγερσης, η οποία πιθανό να έχει ως υπόστρωμα έναν συνδυασμό βιολογικών διεργασιών που συνδέονται με εξελισσόμενη βλάβη.

Για να αξιοποιηθεί το παραπάνω γενικό εννοιολογικό πλαίσιο όταν περιγράφεται ο συγκεκριμένος ατομικός πόνος ως μια ενικότητα, δηλαδή ως ένα ιδιαίτερο βιοψυχοκοινωνικό σύμπλεγμα τρόπων με τους οποίους εξελίσσεται η ατομική νοητική διεργασία βίωσης μιας συγκεκριμένης εμπειρίας, χρησιμοποιείται το σχήμα του πίνακα 3. Το σχήμα αυτό αποτελεί μια αποτύπωση της θεωρίας συστημάτων των Weiss (1962, 1973) και Von Bertalanffy (1952). Στηρίζεται στην ιδέα πως η φύση είναι ένα σύμπλεγμα συστημάτων ιεραρχικά δομημένο σε επίπεδα, στο οποίο κάθε σύστημα είναι μια αυτόνομη οντότητα που συγκροτείται από συνδυασμό οντοτήτων-συστημάτων που κατατάσσονται σε απλούστερο επίπεδο και ανήκει η ίδια σε ένα ευρύτερο αυτόνομο σύστημα που κατατάσσεται σε συνθετότερο επίπεδο. Συγκροτείται έτσι μια σειρά από ιεραρχημένα επίπεδα οργάνωσης, κάθε ένα από τα οποία διαμορφώνει το δικό του σύνολο ποιοτήτων και σχέσεων και απαιτεί αντίστοιχα ένα ιδιαίτερο πλαίσιο κανόνων και μεθόδων μελέτης, ερμηνείας και αξιολόγησης. Ο Engel (1977, 1981) εφάρμοσε αυτή τη θεωρία για να αποκωδικοποιήσει τις διεργασίες που αφορούν τη σχέση ενός νοσήματος με τον ιδιαίτερο ασθενή, έχοντας ως αφετηρία την πεποίθηση πως αυτή η προσέγγιση της φύσης «καθιστά δυνατή την αναγνώριση ισομορφιών μεταξύ διαφορετικών επιπέδων οργάνωσης, όπως μόρια, κύτταρα, όργανα, οργανισμός, άνθρωπος, οικογένεια, κοινωνία ή η βιόσφαιρα. Απ’ αυτές τις ισομορφίες μπορεί να αναπτυχθούν θεμελιώδεις νόμοι και αρχές που λειτουργούν από κοινού σε όλα τα επίπεδα οργάνωσης, συγκριτικά με εκείνους που είναι μοναδικοί για τον καθένα.» ²³

3.2. Ανάλυση παραδείγματος

Με τις προδιαγραφές που τέθηκαν παραπάνω και με ανάλογες στοχεύσεις, η συστημική θεώρηση είναι δυνατό να εφαρμοστεί για να περιγραφεί ο πόνος ως βιοψυχοκοινωνική τροπικότητα. Δεν είναι βεβαίως απαραίτητο ούτε και δυνατό, με βάση τα αποτελέσματα της τρέχουσας έρευνας στη νευροφυσιολογία του πόνου, να υπάρχουν αναλύσεις σε όλα τα επίπεδα.

Ακολουθεί στη συνέχεια επεξεργασία που αναφέρεται σε ένα παράδειγμα εφαρμογής της συστημικής περιγραφής σε μυοκαρδιακό πόνο:

Όπως προκύπτει από τις παραπάνω περιγραφές, υπάρχει μια διαρκής δυναμική αλληλεπιδράσεων και διαπλοκών ανάμεσα στα επίπεδα. Έτσι τα επίπεδα κάτω από τον άνθρωπο συνδιαμορφώνουν ένα νευροβιολογικό υπόστρωμα για την ανάδειξη της υπόστασης του πόνου. Για αυτό το υπόστρωμα είναι εύλογο να επικαλεστεί κάποιος την εμβριθή μεταφορά του Wittgenstein,²⁴ και να το παρομοιάσει με την κοίτη ενός ποταμού. Η κοίτη ενός ποταμού αναγνωρίζεται κοινά ως υπόσταση που διαμορφώνει τη ροή του. Κατανοείται επίσης κοινά πως αυτή η ροή αναδιαμορφώνει διαρκώς την κοίτη χωρίς όμως αυτό να επηρεάζει την αναγνώρισή της ως τέτοια. Έτσι συμβαίνει και με τον πόνο. Η βασική υπόσταση – πόνος αναγνωρίζεται με βάση το νευροβιολογικό υπόστρωμα, υπόκειται όμως στη συνέχεια σε συνεχείς αλλαγές, τις οποίες υποκαθορίζει η συνεχής ροή συναισθημάτων που αναδύονται στο επίπεδο άνθρωπος με τις διαπλοκές των σχέσεων αλληλεπίδρασης με τα ανώτερα επίπεδα.

Με την κομβική, υπογραμμισμένη, θέση του επιπέδου άνθρωπος εμπλέκεται η συνείδηση. Έχω επίγνωση του πόνου μου σημαίνει πως έχω έναν έλεγχο επί των νοητικών διεργασιών ανώτερης τάξης που συνδέονται με απόκριση σε πιθανό φυσικό ερέθισμα. Αυτό σημαίνει πως έχω ήδη μια έννοια πόνου συγκροτημένη στο νου μου ή έστω μια ιδέα που παραπέμπει σε αυτή. Αυτή η έννοια ή ιδέα συγκροτείται από το καταστάλαγμα της σύνθεσης προηγούμενων εμπειριών με την πολιτιστική μου υπόσταση. Καθένας διαθέτει έναν προσωπικό μηχανισμό σάρωσης των δικών του διεργασιών πονικότητας, ο οποίος επιγίγνεται συγκεκριμένων νευροβιολογικών γεγονότων, που έχουν ως υπόβαθρο βιολογικές δομές και λειτουργίες που παραπέμπουν σε αντίστοιχες ικανότητες.

Είναι κατά συνέπεια εύλογο να γίνει αποδεκτό πως όταν κάποιος αναφέρει πως νιώθει πόνο, αυτό είναι ένα καταστάλαγμα μιας έλλογης πεποίθησης. Δηλαδή διαθέτει α. μια αισθητηριακή αντίληψη των ερεθισμάτων β. μια ιδέα πονικότητας που έχει διαμορφωθεί από το καταστάλαγμα που προαναφέρθηκε και γ. ένα σύστημα επεξεργασίας των ερεθισμάτων. Διαμορφώνει λοιπόν μια ιδιαίτερη τροπικότητα ερμηνείας των ερεθισμάτων, η οποία βεβαίως δεν μπορεί να υπέχει αξίωση καθολικής πληρότητας, σαφήνειας και συνέπειας, με δεδομένη την επίδραση παραγόντων που αφορούν κυρίως τα συνθετότερα επίπεδα που διαμορφώνουν τη γενική πολιτιστική υπόσταση, αλλά και την συγκυριακή ιδιοσυγκρατική συμπεριφορά του επιπέδου άνθρωπος.²⁵

Η ανωτέρω σκιαγράφηση δεν μπορεί να είναι κοινή για όλες τις τροπικότητες ακόμη και αν αφορά το ίδιο υπόβαθρο βλάβης ιστών. Δεν είναι επίσης αντιπροσωπευτική ακόμη και για το ίδιο άτομο σε διαφορετικές συγκυρίες, στο μέτρο που η εξέλιξη του πόνου είναι το ίδιο ρευστή καθώς όλοι οι συγκυριακοί σχεσιακοί παράγοντες, αλλά και αυτοί του νευροβιολογικού υποστρώματος, υπόκεινται σε συνεχή αλλαγή. Εκείνο που επιδιώκεται είναι να αποσαφηνιστεί, στο μέτρο του δυνατού, ο όρος βιοψυχοκοινωνική τροπικότητα ως νοηματική υπόσταση, που προτείνεται στο παρόν για την έννοια του πόνου. Να γίνει δηλαδή κατανοητό πως στη διαμόρφωσή της συμμετέχουν και συνδυάζονται στον ένα ή τον άλλο βαθμό όλα τα επίπεδα συγκρότησης ενός οργανισμού και όχι μόνο αυτό, αλλά συνδιαμορφώνουν την έννοια και τα επίπεδα πάνω από τον οργανισμό, αναδεικνύοντας έτσι σχεσιακούς παράγοντες, οι οποίοι σε διαπλοκή με το υποκείμενο επηρεάζουν την πονική τροπικότητά του.

3.3. Χαρακτηριστικά της πρότασης που απαντούν στα αρχικά ερωτήματα

Η ανάλυση για το σύμπλεγμα τροπικοτήτων, το οποίο αναφέρεται ως πόνος με βάση το προτεινόμενο σχήμα, προσδίδει στο εννοιολογικό του περιεχόμενο νοήματα που μπορούν να δώσουν ερευνητικές κατευθύνσεις για πληρέστερες απαντήσεις στα ερωτήματα, που τέθηκαν στην αρχή, αναφορικά με τη σχέση της τροπικότητας πόνου με το υποκείμενο και το φυσικό υπόβαθρο, ήτοι βλάβη ιστών – αντιληπτικό ερέθισμα – εγκεφαλικές λειτουργίες. Τα χαρακτηριστικά του συνοψίζονται στα ακόλουθα:

Α. Πολυεπιπεδικότητα – Διεπιπεδικότητα. Η πρόταση διαπλέκει το υποκείμενο με όλα τα επίπεδα οργάνωσης οντοτήτων, δομικά απλούστερα και συνθετότερα, με τα οποία άμεσα ή έμμεσα σχετίζεται αιτιακά. Δίνει λοιπόν τη δυνατότητα για μια αντίστοιχα πληρέστερη αιτιακή αναφορά για την οντότητα του πόνου, στην κατεύθυνση που, σύμφωνα με τον Engel, θα μπορούσε να μετριάσει την αντίθεση ολισμού – αναγωγισμού και να βελτιώσει την επικοινωνία μεταξύ των επιστημονικών αντικειμένων «εφόσον η θεωρία συστημάτων ισχυρίζεται πως όλα τα επίπεδα οργάνωσης διαπλέκονται μεταξύ τους με μια ιεραρχική σχέση και επομένως αλλαγή σε ένα επιφέρει αλλαγή στα άλλα». ²⁶

Β. Δυναμική ασάφεια. Η νομολογική συσχέτιση ανάμεσα στον πόνο ως τροπικότητα και το βιολογικό υπόστρωμα διακρίνεται από μια κυμαινόμενη ασάφεια. Αυτό σε πρώτη ανάγνωση μπορεί να εκληφθεί ως αδυναμία. Όμως έχουμε ως δεδομένο πως το περιεχόμενο της βιοψυχοκοινωνικής τροπικότητας του πόνου είναι μικτό, αποτελείται από εσωτερικές διεργασίες, εξωτερικές διεργασίες διαμόρφωσης πεποιθήσεων και στοιχεία από την ιστορία του υποκειμένου. Επομένως, η στόχευση νομολογική αιτιακή συσχέτιση δεν μπορεί να είναι μια παραγωγική σχέση με απαίτηση για καθολικότητα. Από την άλλη, όπως εύγλωττα τονίζει ο Douglas, “ o πόνος δεν είναι το πράγμα που αισθανόμαστε, είναι ο τρόπος που αισθανόμαστε κάτι, […], είναι η ποιότητα του αισθήματος. Οι ποιότητες δεν έχουν τόπο».²⁷ Κατά συνέπεια, η κυμαινόμενη αυτή ασάφεια στον εντοπισμό, όχι μόνο δεν συνιστά μειονέκτημα, αλλά σε συνδυασμό με την πολυεπιπεδική και διεπιπεδική διαπλοκή, προσδίδει ευελιξία στην εξατομίκευση των αιτιακών συσχετίσεων της πονικής τροπικότητας, μετατοπίζοντας την έμφαση στην εξήγηση της υποκειμενικότητάς της.

Γ.     Εξηγητική πρόσβαση στην υποκειμενικότητα του πόνου. Στο μέτρο που αναλύει τον πόνο ως βιοψυχοκοινωνικό σύμπλεγμα τροπικοτήτων που αποδίδεται στο άτομο ως ιδιαίτερη ποιότητα – τρόπος αίσθησης μιας ιδιαίτερης εμπειρίας, η πρόταση μπορεί να επικεντρώσει σε εύλογες απαντήσεις στα τρία κύρια ζητήματα που τέθηκαν στον διάλογο που παρουσιάστηκε στο παρόν και συνδέονται με την υποκειμενικότητα της πονικότητας: Πρώτον, σε ό,τι αφορά την προνομιακή πρόσβαση του υποκειμένου στον πόνο του: Ο πόνος θεωρείται ως ιδιαίτερη ποιότητα βιώματος, ήτοι ως το μοναδικό σύμπλοκο του χαρακτήρα της ιδιαίτερης αίσθησης με την οποία κάποιος αντιλαμβάνεται ένα αντικείμενο ή γεγονός, και τη φυσική αντίδραση που συνοδεύει την αντιληπτική αυτή εμπειρία. Σε αυτό το σύμπλοκο μόνο το υποκείμενο ως επίπεδο – άνθρωπος έχει την προνομιακή σχέση βίωσης, η οποία του επιτρέπει, με δεδομένη την αυτεπίγνωσή του, να τεκμηριώσει την αίσθησή του και να την εκφράσει με τη δική του μόνο πρόσβαση, ως μοναδική ποιότητα – τροπικότητα, ως τον δικό του πόνο.

Δεύτερον, σε ό,τι αφορά την ασυμμετρία: ο πόνος ως σύμπλεγμα τροπικοτήτων μεταφέρει την έμφαση από το φυσικό συμβάν βλάβης και το ερέθισμα που το συνοδεύει στην ίδια την εμπειρία. Αυτό συμβαίνει γιατί εκλαμβάνεται ως ποιότητα βίωσης μιας εμπειρίας και όχι ως αντίληψη ενός ερεθίσματος κάτι που άλλωστε δεν είναι απαραίτητο να υπάρχει ως υπόστρωμα.²⁸

Τρίτον, αναφορικά με την αρνητική αξιακή φόρτιση: ο πόνος αποδίδεται ως μοναδική βιοψυχοκοινωνική ποιότητα βιώματος, με μόνη σαφή αποβλεπτική αναφορά την αξίωση υπέρβασης που πηγάζει από την κατά τεκμήριο αρνητική αξιακή του φόρτιση. Αυτή η τελευταία εξηγείται ως συνδυασμός της κινητοποίησης των μαθημένων πλαισίων του νευρικού συστήματος, των συνεπειών της άμεσης αισθητηριακής αντίληψης της φυσικής βλάβης, εφόσον υφίσταται, και του άγχους που αποδίδεται στη σχέση με το άμεσο και ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον.