Η ανορεξία και η βουλιμία κατέχουν ιδιαίτερη θέση στην ψυχοπαθολογία, καθώς στη συμπτωματολογία τους εμπλέκεται άμεσα και το σώμα, οι ανάγκες του, η λειτουργικότητά του και η ερωτογένειά του, δηλαδή η ικανότητά του να αποτελεί πηγή απολαύσεων.

Πολλές είναι οι θεωρητικές προσεγγίσεις σε ό, τι αφορά την κατανόηση της συγκεκριμένης ψυχοπαθολογίας. επιγραμματικά  και συνοπτικά ωστόσο θα μπορούσαμε ίσως να πούμε ότι ένας βασικός ψυχοπαθολογικός πυρήνας των διαταραχών αυτών, όπως βέβαια και των περισσότερων ψυχοπαθολογιών που εμφανίζονται στην εφηβεία, έγκειται σε κάποια δυσλειτουργία του κανονικού κατά τα άλλα ανταγωνισμού των δυο τάσεων που είναι απαραίτητες για την ανάπτυξη της προσωπικότητας του ατόμου και που συνίστανται: από τη μια, στην αναγκαιότητα σύνδεσης του ατόμου με τους άλλους – δεσμός από τον οποίο «τρέφεται» και εξελίσσεται η αναπτυσσόμενη προσωπικότητα – και από την άλλη, στην ταυτόχρονη αναγκαιότητα διαφοροποίησής του από τους άλλους και συγκρότησης προσωπικής ταυτότητας, ώστε να μπορέσει το άτομο να αναγνωρίσει τον εαυτό του στη μοναδικότητά του.

Η διαδικασία της διαφοροποίησης, του αποχωρισμού, είναι πάντοτε ένα πλήγμα που θέτει τον ναρκισσισμό του κάθε ατόμου σε κίνδυνο, καθώς συνδέεται με την απώλεια και το αίσθημα της εγκατάλειψης. Στις πιο φυσιολογικές συνθήκες, το άτομο αποχωρίζεται τελικά το αντικείμενο, κρατώντας την αναπαράστασή του μέσα στον ψυχισμό του. Εάν όμως το αντικείμενο εμπλέκεται άμεσα με την υπόσταση και την ίδια την ύπαρξη του ατόμου, τότε το άτομο δεν μπορεί να το αποχωριστεί κρατώντας την αναπαράστασή του μέσα στον ψυχισμό του, και αυτός είναι παράγοντας σοβαρών περιπλοκών στη διαδικασία του αποχωρισμού.

Στις ανορεκτικές ασθενείς διαπιστώνεται δυσλειτουργία των μηχανισμών της ενσωμάτωσης και ενδοβολής, με αποτέλεσμα η λειτουργία των εσωτερικευμένων αναπαραστάσεων να πάσχει. Παράλληλα, παρατηρείται μια έντονη επικυριαρχία ενός ασκητικού Ιδεώδους του Εγώ, που καθορίζει την ψυχική τους λειτουργία. Το βασικό χαρακτηριστικό στην ανορεξία είναι ασφαλώς η άρνηση των αναγκών και της πραγματικότητας του σώματος και η χρησιμοποίηση των στερήσεων τού σώματος ως πηγής απόλαυσης. Η άρνηση της τροφής, για να ικανοποιηθεί αυτό το ιδεώδες εγώ, καθίσταται ταυτόσημη με την ίδια τους την ύπαρξη. Αυτός ο απόλυτος όμως έλεγχος (maitrise) και ο χειρισμός του εαυτού μέσα από την άρνηση των σωματικών αναγκών διαμορφώνει και μια ιδιάζουσα σχέση με το αντικείμενο.

Θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η άρνηση της τροφής και η επικυριαρχία του ιδεώδους εγώ παραπέμπουν σε μεγαλομανιακές άμυνες, υπό την έννοια ότι αποσκοπούν στην αποφυγή κάθε είδους εξάρτησης από το αντικείμενο, και να συναγάγουμε ότι το αντικείμενο αυτό θα πρέπει να είναι, γι’ αυτούς τους ασθενείς, ιδιαίτερα απειλητικό, ίσως «καταβροχθιστικό», αν λάβουμε υπόψη μας ότι η όλη παθολογία διαδραματίζεται γύρω από τη λήψη τροφής. Αυτή η πορεία ωστόσο οδηγεί στην αποερωτικοποίηση των ερωτογόνων ζωνών και ιδιαίτερα της σωματικής σφαίρας. Κατά συνέπεια, η άρνηση της απόλαυσης του φαγητού και της σχέσης με τα αντίστοιχα αντικείμενα, που εκφράζονται με την ανορεκτική συμπτωματολογία, διαμορφώνουν αυτό που η E. Kestemberg ονομάζει «οργασμό της πείνας»: με δυο λόγια, ο ανορεκτικός ασθενής περνά από ένα καθεστώς λειτουργίας «αλλοερωτικό» (η σχέση απόλαυσης απαιτεί έναν άλλον, προϋποθέτει έναν βαθμό ετερότητας) σε ένα καθεστώς λειτουργίας «αυτοερωτικό».

Με βάση τα προαναφερθέντα, γίνεται αντιληπτή η δυσκολία της εγκαθίδρυσης θεραπευτικής σχέσης με τις ανορεκτικές ασθενείς. Αυτό που παρατηρείται αρχικά είναι μια μαζική αντίσταση σε κάθε είδους μεταβιβαστική διακίνηση. Οι θεραπευτές που ασχολούνται με ανορεκτικές συχνά υπογραμμίζουν τη στιγμή κατά την οποία μια ανορεκτική ασθενής καταφέρει π.χ. να κλάψει σε μια συνεδρία ως μια στιγμή ιδιαίτερης σημασίας, που βοηθά τη θεραπευτική σχέση να προχωρήσει ένα βήμα, καθώς η έκφραση και το μοίρασμα των συναισθημάτων αποτελούν μια πρώτη εκδήλωση τού «αλλοερωτικού». Κατά συνέπεια, η θεραπευτική διαδικασία μπαίνει τη στιγμή αυτή σε ένα δεύτερο στάδιο, όπου ο θεραπευτής αρχίζει να επενδύεται ως αντικείμενο (έστω και αν αυτό στην αρχή συχνά συγχέεται με το ιδεώδες εγώ) και στο μέτρο που θα καταφέρει να εισαγάγει ένα παιχνίδι αλληλοχειρισμών (jeu manipulatoire), ανάμεσα στον ίδιο και την ασθενή, στο οποίο θα μπορέσουν να επενδύσουν και οι δυο, τότε και η ασθενής θα αρχίσει σταδιακά να ενδοβάλλει τις ερμηνείες και τις παρεμβάσεις του.

Με δεδομένη λοιπόν τη δυσκολία και τη συνθετότητα της εγκατάστασης μιας θεραπευτικής σχέσης με τις ανορεκτικές ασθενείς, στις πιο σοβαρές τουλάχιστον περιπτώσεις, ο Jeammet εισήγαγε την ένδειξη της διεστιακής (ή πολυεστιακής) αγωγής, που περιλαμβάνει τη συνεργασία ψυχιάτρου και ψυχοθεραπευτή στη θεραπεία των ασθενών αυτών.

Στην πορεία, στη θεραπεία των ανορεκτικών ασθενών εφαρμόστηκε η συνεργασία μιας ευρύτερης ομάδας ειδικών (ψυχιάτρου, ψυχοθεραπευτή, σωματικού γιατρού, διατροφολόγου, εργοθεραπευτή κ.ά). Η ύπαρξη μιας διακλαδικής θεραπευτικής ομάδας φαίνεται ότι:

• Βοηθά στην καλύτερη πλαισίωση και οριοθέτηση του ασθενή.
• Επίσης, βοηθά στην πιο ασφαλή μεταβιβαστική διακίνηση, η οποία, επειδή ακριβώς δεν απευθύνεται σε έναν και μόνο θεραπευτή, δεν γίνεται τόσο απειλητική για τον ασθενή, με αποτέλεσμα ο κίνδυνος για διακοπή της θεραπείας, αυξημένος στους ασθενείς αυτούς, να περιορίζεται.
• Ακόμα, η συνεργασία των ειδικών μεταξύ τους στο πλαίσιο της θεραπευτικής ομάδας και η διαφοροποίηση του ρόλου του καθενός χωριστά, βοηθά στην επεξεργασία βασικών μηχανισμών άμυνας των ασθενών αυτών (όπως είναι o διχασμός), στη σύνδεση του ψυχικού με το σωματικό, που μοιάζουν στους ασθενείς αυτούς να είναι αποσυνδεμένα μεταξύ τους, και στη διαμόρφωση της συνθήκης που θα επιτρέψει στον ασθενή να ξαναβρεί πτυχές και διαστάσεις του αντικειμένου που με την ανορεξία έχουν περάσει σε δεύτερη μοίρα.
• Τέλος, η συνεργασία της θεραπευτικής ομάδας προσφέρει και στους ίδιους τους θεραπευτές τον χώρο να μπορέσουν να επεξεργαστούν από κοινού τις σκέψεις και τα αντιμεταβιβαστικά συναισθήματά τους, ώστε να εμπεριέχουν τους δύσκολους αυτούς ασθενείς.

Στη συνέχεια, θα παρουσιαστεί κλινικό υλικό από την πορεία της θεραπείας μιας ασθενούς με ψυχογενή ανορεξία καθαρτικού τύπου, που παρακολουθείται στο πλαίσιο του εξειδικευμένου για τις Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής Κέντρου Ημέρας «ΑΝΑΣΑ».

Πρόκειται για ασθενή 29 χρονών, με πρώτη έναρξη της νόσου στα 16. Κατάγεται από νησί του Αιγαίου, δευτερότοκη κόρη μιας πενταμελούς οικογένειας, με δύο μεγαλύτερους αδερφούς. Περιγράφει τον πατέρα της ως ευφυή, αλλά και πολύ σκληρό με όλους και μαζί της (π.χ. μεταφέρει μια ανάμνηση όπου η ίδια, έφηβη, είναι λιπόθυμη και εκείνος δεν της δίνει σημασία). Απρόβλεπτος στη συμπεριφορά του, με ιστορικό χρήσης αλκοόλ στο παρελθόν, στο πλαίσιο της οποίας χτυπούσε τη μητέρα της. Περιγράφεται ως άνθρωπος με τον οποίον δεν συζήτησαν ποτέ, ούτε ο ίδιος έδειξε ποτέ να αντιλαμβάνεται το πρόβλημα το δικό της με την ανορεξία. Τη μητέρα της την περιγράφει ως πολύ παθητική, όχι και τόσο έξυπνη, μάλλον «μια γυναίκα του χωριού», «κολλημένη» στον σύζυγό της, για τον οποίον θα έκανε τα πάντα προκειμένου να μην τον χάσει, και κολλημένη και στα παιδιά της, χωρίς να έχει ποτέ αναπτύξει τη δική της ζωή. Αναφέρεται μάλιστα ότι κατά περιόδους έπεφτε σε «κατάθλιψη»,  που σχετιζόταν με την ασταθή συμπεριφορά του συζύγου της.

Η ασθενής μεταφέρει με δυσφορία την αίσθησή της ότι έχει μεγαλώσει στη σκιά των αδερφών της, καθώς σε εκείνους, όντας αγόρια, όλα επιτρέπονταν και τους γίνονταν και όλα τα χατίρια, ενώ εκείνη δεν είχε ποτέ την επιβράβευση των γονιών της, ούτε την κατανόησή τους, αλλά πάντοτε έναν πολύ αυστηρό έλεγχο. Ήταν κατά συνέπεια από μικρή «το αγοροκόριτσο», ασχολιόταν με τα αθλήματα της θάλασσας και το ποδόσφαιρο, και μέχρι και τώρα παρακολουθεί ανελλιπώς ποδοσφαιρικούς αγώνες με τους φίλους της. Πολύ καλή μαθήτρια, επένδυσε στις σπουδές και τη μόρφωση, θεωρώντας την ως «μεγάλη αξία για τον άνθρωπο». Η πρώτη της σχέση με αγόρι έγινε γύρω στα 15, στο λύκειο, ένιωθε ερωτευμένη τότε, αλλά τελικά αυτό το άτομο «δεν ήταν κατάλληλο για την ίδια», καθώς δεν είχαν τα ίδια ενδιαφέροντα, ενώ η μητέρα του και ο ίδιος συχνά σχολίαζαν ζητήματα που αφορούσαν στο γυναικείο σώμα, το βάρος και τη θηλυκή εμφάνιση, πράγμα που η ίδια θεωρεί ότι επέδρασε στην πρώτη εκδήλωση της ασθένειάς της. Χώρισαν με το που εκείνη τελείωσε το λύκειο. Έκτοτε οι ερωτικές της σχέσεις είναι «επιφανειακές» και μικρής διάρκειας και δεν αναφέρεται σε αυτές πιο συγκεκριμένα, σαν να μην υπήρχαν ή σαν οι εκάστοτε σύντροφοί της να μην είχαν διαφοροποιημένο πρόσωπο.

Έρχεται στην Αθήνα στα 18 της χρόνια για τις πανεπιστημιακές της σπουδές.  Η απομάκρυνση από το οικογενειακό της περιβάλλον, που της προκαλούσε πολλά προβλήματα, ήταν, σε συνειδητό επίπεδο, πολύ επιθυμητή, «ήθελα τόσο πολύ να φύγω και να έρθω στην Αθήνα, για να ξεκολλήσω από το περιβάλλον μου και τη μητέρα μου», αλλά, όπως λέει με θλίψη:  «τελικά κόλλησα αλλού, στην ανορεξία, και δε μπόρεσα να απολαύσω ούτε αυτήν την ελευθερία».

Ως προς την πορεία της νόσου, η ανορεκτική συμπτωματολογία της εκδηλώθηκε στα 16, με σαφή επιδείνωση με την έλευσή της στην Αθήνα. συνδεόταν πάντοτε με καθαρτικού τύπου συμπεριφορές: βουλιμικά επεισόδια και εκτεταμένη χρήση καθαρτικών σκευασμάτων, με το βάρος της να βρίσκεται σε σχετικές διακυμάνσεις, με μεγάλες περιόδους κατά τις οποίες έφτανε σε πολύ ανορεκτικές τιμές ως προς τον δείκτη μάζας σώματος.

Πέρα από την ανορεξία, αναφέρονται αυτοτραυματισμοί και δυο απόπειρες αυτοκτονίας στην ηλικία των 23- 24 χρόνων, τους οποίους εξηγεί ως «έκφραση του θυμού που είχε για τον εαυτό της», χωρίς να προσδιορίζει περαιτέρω τα αίτια αυτού του θυμού ή να τον συνδέει με κάποια συγκεκριμένα γεγονότα εκείνης της περιόδου.

Από τα 19 της, ξεκίνησε θεραπεία για την ανορεξία της, και ήρθε στην πορεία σε επαφή με διάφορους ψυχιάτρους, διακόπτοντας όμως τη θεραπευτική διαδικασία πάντοτε στα αρχικά της στάδια, χωρίς βελτίωση των συμπτωμάτων της. Έχει πάρει αντικαταθλιπτικές αγωγές, χωρίς να την έχουν βοηθήσει και γι’ αυτό είναι πολύ αρνητική ως προς τη χρήση τους.

Στη φάση της διαγνωστικής εκτίμησης στο πλαίσιο του ΚΗ, εμφανίζει έντονα περιοριστικό τρόπο διατροφής, υπερφαγικά επεισόδια με πρόκληση εμετών και χρήση μεγάλων ποσοτήτων καθαρτικών σε καθημερινή βάση. Το αμέσως προηγούμενο χρονικό διάστημα αναφέρει ότι είχε φτάσει στο χαμηλότερο ΣΒ που είχε ποτέ, τα 35 κιλά. Παραπονιέται για έντονη απώλεια μαλλιών, που αποδόθηκε από τον δερματολόγο στο χαμηλό της βάρος, και επειδή ανησυχεί γι’ αυτό επικοινωνεί μαζί μας για να ξεκινήσει θεραπεία.

Στην πρώτη ζύγιση βρίσκεται στα 38 κιλά (BMI: 14), τα οποία δείχνει να μην τα αντέχει, πετάγεται από τη ζυγαριά γιατί «έχει πάρει βάρος και νιώθει ήδη πολύ χοντρή», με βασικό σημείο αιχμής και δυσκολίας αποδοχής τα πόδια της, «καταλαβαίνω ότι τα χέρια μου είναι πολύ αδύνατα και δε μου αρέσουν έτσι, αλλά τα πόδια μου είναι πολύ χοντρά, και θα ήθελα και τώρα ακόμα να έκανα, αν γινόταν, μια πλαστική, για να τα λεπτύνω, αλλά επειδή δεν γίνεται αυτό, ο μόνος τρόπος που υπάρχει για να τα αντέξω, είναι χάσω και άλλο βάρος». Ο αυτοκτονικός ιδεασμός, χωρίς ωστόσο να αναφέρεται κάποιο συγκεκριμένο αυτοκτονικό σχέδιο, δεν την έχει εγκαταλείψει ούτε στην παρούσα φάση, ενώ είναι απόλυτα συνυφασμένος με την αντίληψη της εικόνας σώματος που έχει, και την ιδεώδη εικόνα που απαιτεί από τον εαυτό της, λέγοντας χαρακτηριστικά: «δεν αντέχω άλλο να ζω έτσι: ή θα χάσω όλα τα μαλλιά μου ή θα γίνω χοντρή». Τέλος, χωρίς να υπάρχει ιδιαίτερη συναισθηματική χροιά στον λόγο της, χωρίς δηλαδή να φαίνεται ότι αυτό είναι κάτι που την απασχολεί, αναφέρει ότι στην παρούσα φάση και για μεγάλο χρονικό διάστημα βρίσκεται σε έντονη κοινωνική απομόνωση, καθώς δεν έχει διάθεση να επικοινωνήσει με τους φίλους της, ενώ τα βουλιμικά επεισόδια γεμίζουν το μεγαλύτερο μέρος του χρόνου της, όταν δεν βρίσκεται στη δουλειά.

Σχολιασμός:

Στο ιστορικό της ασθενούς διακρίνονται αρκετά σαφώς τα στοιχεία που προαναφέρθηκαν στην εισαγωγή. Είναι εμφανές πως δεν γίνεται από την ασθενή καμία σύνδεση ανάμεσα στον πάσχοντα ψυχισμό και το πάσχον σώμα της. Έτσι, και ενώ οι αυτοτραυματισμοί συνδέονται έστω και με έναν αρκετά ασαφή τρόπο με τον θυμό της, για την ανορεκτική συμπτωματολογία δεν υπάρχει καμιά άλλη εξήγηση, πέρα από την αναγκαιότητα να προσεγγίσει την ιδεώδη εικόνα του σώματός της, ως προαπαιτούμενη μάλιστα συνθήκη για να αντέξει να ζει (για να αντέξει να ζει, απαιτείται, όπως λέει, να βλέπει και να νιώθει τα πόδια της όσο αδύνατα «πρέπει» να είναι). Η κυριαρχία του Ιδεώδους Εγώ, λοιπόν, και η άρνηση των σωματικών αναγκών, εξασφαλίζει την απόσπαση του σώματος από τον ψυχισμό, που φαίνεται ότι είναι απαραίτητη για να μη βιωθούν οι ενδοψυχικές συγκρούσεις που έχουν να κάνουν με την ικανοποίηση των ερωτογόνων ζωνών, και παράλληλα συνιστά έναν τρόπο άρνησης και ελέγχου του αντικειμένου («ήθελα να ξεκολλήσω από τη μητέρα μου και κόλλησα στην ανορεξία»).

Από την απλή περιγραφή του ιστορικού, γίνεται επίσης αντιληπτό ότι η έντονα αμφιθυμική σχέση της ασθενούς με τη μητέρα της και έτσι η αναζωπύρωση των πιο αρχαϊκών σχέσεων, αναμενόμενη στη φάση της εφηβείας, οδηγεί σε δυσκολία ταύτισης μαζί της, πράγμα που δημιουργεί δυσκολίες και στην οριστική ταύτιση της ασθενούς με το βιολογικό της φύλο και τη συγκρότηση της γυναικείας ταυτότητάς της, γεγονός που καθιστά αβέβαιες και τις σχέσεις της με τους άλλους: περίοδοι μεγάλης κοινωνικής απομόνωσης, ερωτικές σχέσεις πιο «επιφανειακές» ή πλήρης αναστολή της ερωτικής επιθυμίας, που συμπίπτει πάντοτε χρονικά με την επίταση της ανορεκτικής συμπτωματολογίας, την άρνηση της τροφής και την απώλεια βάρους.

Φάσεις της θεραπείας:

Φάση πρώτη
Η ασθενής θέλησε να ξεκινήσει θεραπεία για να αντιμετωπίσει τις σωματικές επιπλοκές της πάθησής της, και μάλιστα δήλωνε πως ήθελε μεν να γίνει καλά και να απαλλαγεί από αυτές, χωρίς όμως να πάρει καθόλου βάρος, αλλά αντιθέτως να χάσει και άλλο, αν και ήξερε πως το χαμηλό ΣΒ της είναι η αιτία που προκαλεί τις σωματικές επιπλοκές. Η παραδοξότητα αυτή, πολύ χαρακτηριστική στις ανορεκτικές ασθενείς, εκφράζει με σαφή τρόπο τον ψυχικό διχασμό-σχάση της ασθενούς, που εκτρέφεται εν προκειμένω από την αποκοπή του σώματος και των αναγκών του από τον ψυχισμό. Η παραδοχή ωστόσο, και κυρίως η δυσφορία, της ασθενούς ως προς έστω και μια σωματική επιπλοκή (την τριχόπτωση) αποτελεί αναμφισβήτητα ήδη ένα άνοιγμα ψυχικό, σε σχέση με την πλήρη άρνηση του σωματικού βιώματος, που επίσης συχνά παρουσιάζουν οι ανορεκτικές ασθενείς. Υπάρχει δηλαδή εδώ ένα σημείο καλής πρόγνωσης, μια δυνατότητα συγκρουσιοποίησης (conflictualisation), χάρη στην οποία φαίνεται ότι θα μπορούσε δυνητικά να εγκατασταθεί η θεραπευτική συμμαχία.

Με βάση τις σκέψεις αυτές, ο θεραπευτικός σχεδιασμός περιελάμβανε την παρακολούθηση της ασθενούς αρχικά από την ψυχίατρο, τον γενικό γιατρό και τη διατροφολόγο της ομάδας. Στο σύστημα αγωγών, που έχουμε κωδικοποιήσει στη μονάδα μας με βάση τη συσσωρευμένη εμπειρία, το μοίρασμα των θέσεων και των ρόλων λειτουργεί με τρόπο αρκετά πάγιο, με τον γενικό γιατρό να παρακολουθεί τις σωματικές παραμέτρους, τον διατροφολόγο να εισάγει και να βοηθά την προσπάθεια διατροφικής επανεκπαίδευσης («δεν ξέρω πότε πεινάω», «δεν ξέρω τι πρέπει να τρώω, ούτε καν ξέρω τι τρώω»…), ενώ ο ψυχίατρος στοχεύει στη διευκόλυνση της κατανόησης και της επεξεργασίας των συναισθημάτων και των δυσκολιών των ασθενών σε σχέση με το φαγητό, αλλά και γενικότερα.

Η τακτική παρακολούθηση της ασθενούς από τον σωματικό γιατρό κρίθηκε, στην αρχική αυτή φάση, αναγκαία για να φροντιστούν οι σωματικές παράμετροι και οι επιπλοκές της νόσου, καθώς μάλιστα η ασθενής, πέρα από την αρχική αναφορά της τριχόπτωσης, προέβαλε στην πορεία και έντονα σωματικά ενοχλήματα, συχνά υποχονδριακού χαρακτήρα, που τα συνέδεε μεν με το χαμηλό σωματικό της βάρος και τη διαταραχή της, αλλά με τρόπο ασαφή και ιδιότυπο. Χαρακτηριστικό παράδειγμα μιας τέτοιας υποχονδριακής αιτίασης, η δυσκολία βάδισης, η οποία μετά από πλήρη διερεύνηση, υπό την καθοδήγηση του γενικού γιατρού, δεν αποδόθηκε σε κάποιο παθολογικό αίτιο. Η ίδια εξακολουθούσε να αποδίδει τη δυσκολία της βάδισης «σε κάποια αγγειοπάθεια», με την έννοια ότι «σπάνε τα αγγεία από τους εμετούς και την πίεση που ασκείται κατά τη διάρκειά τους…» Η πεποίθηση αυτή επαναλαμβανόταν με στερεότυπο και εξαντλητικό τρόπο στις τακτικές συναντήσεις της με τον σωματικό γιατρό της θεραπευτικής ομάδας. Η τακτικότητα ωστόσο των συναντήσεων τους αυτών, την οποία δεν μπορούσαν να της διαθέσουν οι εξωτερικοί ειδικοί (αγγειολόγος, νευρολόγος κ.λπ. κ.λπ.), όπου απευθύνθηκε απλώς για τη διενέργεια των αντίστοιχων εξετάσεων, και οι απαντήσεις που έπαιρνε, βοήθησαν στην εμπέδωση μιας θεραπευτικής συμμαχίας με το συνολικό θεραπευτικό πλαίσιο. Το ότι ο γιατρός και η ομάδα δέχθηκαν να ασχοληθούν με όλες αυτές τις αιτιάσεις σημαίνει ότι δέχθηκαν να επενδύσουν και να καλύψουν τις ναρκισσιστικές ρωγμές που διαισθανόταν η ασθενής, πράγμα που έχει θεραπευτικές ιδιότητες. Είναι αναγκαίο να υπογραμμιστεί εδώ πως, για να επιτευχθεί το αποτέλεσμα αυτό, απαιτείται υπομονή και συνεχής επεξεργασία, μέσα στο πλαίσιο των κλινικών συναντήσεων της θεραπευτικής ομάδας, των αντιμεταβιβαστικών διαστάσεων της σχέσης μας με τις ασθενείς αυτές, ώστε να μην γινόμαστε σαν και αυτές, απαιτητικοί και ανυπόμονοι σε σχέση με κάθε θεραπευτική πρόοδο, δηλαδή σε σχέση με το δικό μας ιδεώδες εγώ. Τελικώς, η ασθενής, έπειτα από αρκετό καιρό, άρχισε να διατυπώνει τη σκέψη ότι «τελικά δεν είναι μάλλον τυχαίο που με πονάνε τα πόδια μου. αφού δεν τα αγαπώ, δεν με αγαπούν και εκείνα…», διατύπωση που ακολουθήθηκε από σαφή βελτίωση της υποχονδριακής αιτίασης περί δυσκολίας στη βάδιση. Η φράση αυτή αποτυπώνει εξάλλου με τρόπο σαφή, κατά την άποψή μας, τις εγγενείς δυσκολίες της ασθενούς στην επένδυση των διαφόρων μελών του σώματος με τρόπο λιβιδινικό, βάση απαραίτητη για την επένδυση και των ψυχικών της διεργασιών, που έχει ως αποτέλεσμα την απουσία αναπαραστάσεων, και επομένως συνδέσεων, την απουσία δηλαδή αυτού που ονομάζουμε «ψυχολογική σκέψη».

Η απουσία ψυχολογικής σκέψης και αυτοεπίγνωσης (insight) που εκφραζόταν με την άρνηση της ασθενούς να κουβεντιάσει για ο,τιδήποτε άλλο πέρα από τον τρόμο που της προκαλούσε η αύξηση του σωματικού βάρους, αποτύπωνε τη δυσκολία της να μπει σε μία λογική επαγωγικών συνειρμών, που θα αποκάλυπταν τις λανθάνουσες σκέψεις που διέπουν κάθε συμπεριφορά, παθολογική ή μη. Αυτή είναι και η έννοια της «ψυχικής αιτιότητας», που δεν είναι συνώνυμη της «ψυχικής αιτιολογίας», καθώς η «αιτιολογία» είναι πιο περίπλοκη στην ψυχιατρική σε σχέση με την αντίστοιχη έννοια που γνωρίζουμε και αναγνωρίζουμε στην ιατρική. Η έννοια ωστόσο της ψυχικής αιτιότητας μάς επιτρέπει να εισαγάγουμε στην ψυχοθεραπευτική δουλειά μας με τον ασθενή την ιδέα ότι τα όσα του συμβαίνουν έχουν νόημα γι’ αυτόν, ότι προκύπτουν από λανθάνουσες επιθυμίες και άγνωστους στη συνείδησή του στόχους, που του είναι χρήσιμο να τα ανακαλύψει αν θέλει να είναι περισσότερο κύριος του εαυτού του. Το διάβημα αυτό φαίνεται να καθίσταται, παραδόξως, ιδιαίτερα αποτελεσματικό με πολλές ανορεκτικές ασθενείς, καθώς χρησιμοποιεί ένα ιδεώδες που είναι και δικό τους – ο έλεγχος τού εαυτού – περνώντας το βέβαια μέσα από την ψυχοπαθολογική μας αντίληψη. Για να μπορέσει ωστόσο να εσωτερικευτεί η έννοια αυτή στη σκέψη των ανορεκτικών ασθενών, απαιτείται συχνά, όπως άλλωστε και εδώ με τη συγκεκριμένη ασθενή, μεγάλο χρονικό διάστημα, κατά το οποίο η ανάγκη ελέγχου του σωματικού βάρους και η προφύλαξη από αυτό που υποθέτουμε σαν ένα παντοδύναμο καταδυναστευτικό αντικείμενο, έτσι όπως αυτό καθρεφτίζεται στο πρόσωπο του θεραπευτή, δεν αφήνει πολλά περιθώρια για μια πιο ελεύθερη διακίνηση υλικού στις συνεδρίες, και συνεπώς και οι ψυχοθεραπευτικοί χειρισμοί περιορίζονται στην απλή εμπαθητική ακρόαση, με ταυτόχρονη, σταθερή επισήμανση της παραδοξότητας που, όπως προαναφέρθηκε, διατύπωνε η ασθενής μας σε σχέση με τη δηλωμένη επιθυμία βελτίωσης, χωρίς όμως αύξηση του βάρους.

Ήταν λοιπόν σαφές στο αρχικό στάδιο της θεραπείας, και για μεγάλο χρονικό διάστημα, ότι η ασθενής προσπαθούσε πάντοτε πριν από το ραντεβού με την ψυχίατρο να έχει εξασφαλίσει μια ζύγιση, και επομένως να έχει ήδη εξασφαλίσει ραντεβού με τη διατροφολόγο «για να επιβεβαιώσει ότι δεν πήρε βάρος – διότι αλλιώς δεν άντεχε να συζητήσει το ο,τιδήποτε, αφού τίποτα άλλο δεν είχε μεγαλύτερη σημασία για την ίδια».

Η ασθενής δυσκολευόταν αρχικά να ανεχτεί ακόμα και τα λίγα γραμμάρια παραπάνω, επιδεικνύοντας σε τέτοιες περιπτώσεις έντονο άγχος και επιθετικότητα, που εκφραζόταν είτε με τη μορφή μιας ενδεχόμενης αυτοτιμωρίας («πρέπει να πονέσω γι’ αυτό», «θα αρχίσω πάλι να χτυπώ το κεφάλι μου στους τοίχους», «θα κόψω το δάκτυλό μου»), είτε με τη μορφή μιας ενδεχόμενης διακοπής της θεραπείας για να απομονωθεί και να μην πάρει άλλο βάρος. Οι εκδραματίσεις με ακυρώσεις ραντεβού ήταν επίσης αρκετά συχνές στη φάση αυτή και απαιτούσαν το έμπρακτο ενεργητικό ενδιαφέρον της ψυχιάτρου, με τηλεφωνική κλήση και επικοινωνία, για να επαναβεβαιωθεί το επόμενο ραντεβού.

Η εμπερίεξη των συναισθημάτων αυτών και των απειλών της ασθενούς από τη διατροφολόγο, που ήταν εξάλλου και εκείνη που πρώτη προσλάμβανε τις απειλές κατά τη ζύγιση της ασθενούς, δεν ήταν αυτονόητη, ούτε εύκολη. Η απειλή αυτοτιμωρίας δημιουργούσε αντιμεταβιβαστικά έντονη ανησυχία, και πολλές φορές χρειάστηκε να αναζητηθεί η ψυχίατρος για να ενημερωθεί για αυτές τις απειλές, πριν μπει στο ραντεβού με την ασθενή. Μετά τα πρώτα ραντεβού φάνηκε λοιπόν πως η χρονική συνάφεια των ραντεβού, το ραντεβού με τη διατροφολόγο λίγο πριν από αυτό της ψυχιάτρου, λειτουργούσε προστατευτικά όχι μόνο για την ασθενή, αλλά και για τους ίδιους τους θεραπευτές.

Χρειάστηκε αρκετός χρόνος και η συχνή από κοινού συζήτηση στην ομάδα για να κατανοηθούν οι κώδικες της ασθενούς και να προχωρήσει η θεραπευτική διαδικασία. Οι απειλές αυτοτιμωρίας, αλλά και η στερεοτυπία-μονοτονία των αντιδράσεών της δημιουργούσαν από τη μια συναισθήματα ανησυχίας και από την άλλη συναισθήματα ανίας και απογοήτευσης για την πορεία της ασθενούς, που απαιτούσαν και αυτά επεξεργασία.

Ύστερα από κάποιους μήνες θεραπείας και αφού είχε σταθεροποιηθεί πλέον η παρουσία της ασθενούς στα θεραπευτικά της ραντεβού, προέκυψε η απουσία, λόγω άδειας για μια εβδομάδα, της διατροφολόγου. Η ασθενής δεν ακύρωσε παρόλα αυτά το ραντεβού της με την ψυχίατρο. Μπαίνοντας στη συνάντηση ωστόσο ζήτησε με δραματικούς τόνους να ζυγιστεί για να μπορέσει να μείνει στη συνάντηση. Η σκέψη για τη σταθερότητα του συμφωνηθέντος πλαισίου, που απαιτούσε τη μετατόπιση της ζύγισής της σε χώρο και χρόνο έξω από τις ψυχιατρικές συνεδρίες, αλλά και η παράλληλη μέριμνα να νιώσει η ασθενής αρκετά ασφαλής,  οδήγησαν τη θεραπεύτρια να κάνει την πρόταση να γίνει μεν η ζύγιση, αλλά στο τέλος της συνεδρίας. Η ασθενής αποδέχτηκε με σχετική ευκολία την πρόταση αυτή. Ήταν η πρώτη φορά που η τελετουργία της σειράς των συνεδριών μετακινήθηκε σε ένα «παιχνίδι»  μιας θεραπευτικής διαπραγμάτευσης, στην οποία η ασθενής δέχτηκε να συμμετάσχει.

Μετά την πρώτη αυτή φορά, και πάλι η ασθενής ρύθμιζε τα ραντεβού της με τον γνωστό, στερεότυπο τρόπο. Η διαφοροποίηση όμως, που είχε ήδη επέλθει και την οποία είχε αντέξει, φάνηκε ότι ήδη αποφόρτισε την ψυχαναγκαστική επένδυση της ασθενούς ως προς τη σειρά των ραντεβού: η ίδια δεν μιλούσε πια τόσο πολύ για το πόσο σημαντικό ήταν να ζυγίζεται πριν το ραντεβού με την ψυχίατρο, και τότε, άρχισε σιγά σιγά να ανοίγεται και σε άλλα θέματα πλην του σωματικού βάρους της. Είναι ενδιαφέρον ότι και από τη μεριά τους, οι θεραπευτές δεν χρειαζόταν πλέον να επικοινωνούν αμέσως μετά τη ζύγισή της. Ακόμα και εάν οι απειλές της παρέμειναν λεκτικά, είχαν αρχίσει να «συμβολοποιούνται» περισσότερο ως κώδικας επικοινωνίας της ασθενούς με τους θεραπευτές της, και όχι ως ανακοίνωση πράξης αυτοτιμωρητικής εκδραμάτισης.

Θα ήταν λοιπόν ίσως χρήσιμο να δούμε εδώ ότι τα acting out των (ανορεκτικών) ασθενών έχουν κι αυτά τη χρησιμότητά τους, όταν τα χειρισθούμε με τρόπο ευέλικτο, με σαφή δηλαδή μεν αναφορά στο πλαίσιο, αλλά χωρίς περιττές ή υπερβολικές αυστηρότητες ως προς την τήρησή τους. Στην προκειμένη περίπτωση φαίνεται ότι ενδεχομένως, με το συμβάν αυτό, η ασθενής έθεσε σε σύνδεση και επικοινωνία μέσα της τα όσα έκανε με τη διατροφολόγο και τα όσα έκανε με την ψυχίατρο, ότι ενδεχομένως δηλαδή μιας μορφής διχασμός μετριάσθηκε, κάτι που ίσως οδήγησε στη μετέπειτα πιο ρέουσα επικοινωνία.

Μικρές δοκιμές διαφοροποιήσεων στη σειρά των ραντεβού συνέβησαν και άλλες φορές, λόγω απουσίας κάποιου από τους δύο ειδικούς. Όσο πιο καλά το ανεχόταν αυτό η ασθενής, όσο πιο ασφαλής ένιωθε μέσα στο θεραπευτικό πλαίσιο, τόσο πιο πολύ άρχισε να ενδοβάλλει τη διαφοροποίηση των χώρων και των χρόνων των δυο ειδικών, φτάνοντας στο σημείο να δοκιμάσει και η ίδια, από μόνη της, με βάση το δικό της πρόγραμμα, διαφοροποιημένες μέρες και ώρες στα ραντεβού της με τους δυο ειδικούς. Είναι χαρακτηριστικό πως στη φάση αυτή, και ύστερα από σχεδόν έναν χρόνο θεραπείας, άρχισαν να αποτυπώνονται και τα πρώτα σαφή σημάδια βελτίωσης του σωματικού της βάρους.

Το παράδειγμα αυτό στο σύνολό του δείχνει, κατά τη γνώμη μας, τη χρησιμότητα της διακλαδικής ομάδας, η οποία δεν εκπροσωπεί μόνο διαφορετικούς εστιασμούς της αγωγής, αλλά και διαφορετικούς «τόπους», υπό την έννοια μιας «τοπικής». Η ευέλικτη τοπική της ομάδας, που προκύπτει ως αποτέλεσμα της συνεργατικής δουλειάς των θεραπευτών και της κοινής επεξεργασίας μέσα στις κλινικές συναντήσεις της ομάδας, διευκολύνει την αποκατάσταση, διαφοροποίηση και ευελιξία των διαφόρων ψυχικών θεσμών της τοπικής της ασθενούς.

Φάση δεύτερη
Γίνεται λοιπόν εμφανές πως η έντονα αμφιθυμική σχέση των ασθενών με ΔΠΤ με το αντικείμενο, όπως αυτή προαναφέρθηκε, αποτυπώνεται και στις θεραπευτικές τους σχέσεις. Τα άτομα αυτά αναζητούν από τη μια δυαδικές-αποκλειστικές σχέσεις, τις οποίες όμως και φοβούνται. Έτσι, η ατομική θεραπεία, προσφερόμενη στο πλαίσιο μιας πολυκλαδικής ομάδας, τους βοηθά να νιώσουν λιγότερο απειλημένα, ενώ ταυτόχρονα τους εξοικειώνει με το ενδεχόμενο να συνάψουν διαφορετικές, συμπληρωματικές σχέσεις αντί των ατομικών αποκλειστικών.

Μετά λοιπόν την πρώτη φάση συνεργασίας της με τους τρεις ειδικούς, και καθώς η ψυχολογική και σωματική κατάσταση της ασθενούς είχε αρχίσει να σταθεροποιείται, πράγμα που άρχισε να φαίνεται και από το υλικό που έφερνε στις συναντήσεις της με την ψυχίατρο, στο οποίο δεν κυριαρχούσε πλέον αποκλειστικά το σύμπτωμα και το θέμα του βάρους, προτάθηκε στην ασθενή η συμμετοχή της σε ομάδα εργοθεραπείας.

Η κοινωνική της απομόνωση και οι δυσκολίες που υπήρχαν στην αναπαραστατική της λειτουργία θεωρήθηκαν ως οι σημαντικότερες ενδείξεις συμμετοχής της σε μια θεραπευτική ομάδα εργοθεραπείας, η οποία, μέσα από την αποτύπωση-αναπαράσταση του περιεχομένου των σκέψεων και των συναισθημάτων της με τρόπο πιο ελεύθερο και συνειρμικό σε σχέση με τον αυστηρά ελεγχόμενο, εκλογικευμένο και διανοητικοποιημένο λεκτικό, θα ενίσχυε το άνοιγμα και τη διαμόρφωση ενός «μεταβατικού» χώρου, η ύπαρξη του οποίου είναι αναγκαία για την πρόοδο της θεραπείας. Η ασθενής δέχτηκε να συμμετάσχει και τελικά επένδυσε στην ομάδα αυτή.

Στις συναντήσεις της με την ψυχίατρο έφερνε συχνά υλικό από την ομάδα: η πρόσκληση σε διαφορετικούς τρόπους έκφρασης (ζωγραφική, κολάζ, πηλός), άγνωστους μέχρι στιγμής, και ως εκ τούτου πιθανώς και αμφιλεγόμενους, αλλά παράλληλα και αρκετά ευχάριστους για την ίδια, φάνηκε ότι ήταν για την ασθενή μια πρόσκληση σε μια δουλειά πιο κοντινή στην ονειροπόληση, την αναπαράσταση και τον συμβολισμό, μία κινητοποίηση, μέσα από το «παιχνίδι» της δημιουργίας δικών της εικόνων με τη ζωγραφική, τον πηλό, το κολάζ, της φαντασιωσικής της δραστηριότητας. Είναι γνωστό πως αυτή ακριβώς η ικανότητα «του παιχνιδιού» με όρους ψυχικούς (Winiccott) εκλείπει στους ασθενείς με ανορεξία, υπό το βάρος της ψυχοπαθολογίας τους. Το άνοιγμα όμως αυτό μέσα στο πλαίσιο μιας θεραπευτικής ομάδας, η οποία λειτουργεί ως ναρκισσιστικός εγγυητής, μπόρεσε να γίνει με σχετική ασφάλεια και βοήθησε την ασθενή να ανακαλύψει πράγματα για τον εαυτό της. Εξάλλου η ομάδα αυτή ήταν μια σχετικά ομοιογενής, ως προς την ψυχοπαθολογία και τις ηλικίες των συμμετεχόντων, ομάδα, με αποτέλεσμα να λειτουργήσουν οι πολλαπλές ταυτίσεις, που ενεργοποίησαν κινήσεις ενορμητικές προς επεξεργασία. Ένα από τα θέματα που κυριάρχησε από ένα σημείο και πέρα στη θεματολογία των συνεδριών ήταν αυτό των σχέσεων και πιο συγκεκριμένα των ερωτικών σχέσεων: κάποιες από τις ασθενείς είχαν σχέση, μια είχε κάνει μόλις την πρώτη της ερωτική σχέση σε ηλικία 33 χρονών, και κάποιες άλλες είχαν καιρό να υπάρξουν σε κάποια σχέση. Έτσι, το θέμα των σχέσεων άρχισε να έρχεται στη φάση αυτή και στις συναντήσεις της ασθενούς με την ψυχίατρο, στην αρχή με τη μεταφορά σχολίων και σκέψεων που είχαν διατυπωθεί επί του θέματος μέσα στην ομάδα της εργοθεραπείας.

Στην πορεία, η ασθενής άρχισε να διατυπώνει την ανάγκη της για κοινωνικές-φιλικές επαφές και να αρχίζει να τις καλλιεργεί διστακτικά εκ νέου. Επίσης, για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της θεραπείας, άρχισε να διατυπώνει αμυδρά, έστω και μέσα από έναν αρνητικό τρόπο: «είναι για μένα πολύ δύσκολο να αποκτήσω μια κανονική ζωή, μια σχέση», την αδιαφοροποίητη ακόμα και πολύ αμφιθυμική επιθυμία της για μια ερωτική σχέση. Όχι υπό την έννοια της συναισθηματικής αναγκαιότητας ή της απόλαυσης, όσο υπό το πρίσμα της δημιουργίας μιας οικογένειας, «που θα ήθελε να έχει και αυτή όπως όλοι», αλλά που μάλλον δεν θα μπορέσει ποτέ να αποκτήσει, όχι λόγω της ανορεξίας, αλλά κυρίως λόγω των βουλιμικών επεισοδίων, των οποίων την ύπαρξη δεν θα ήθελε ποτέ να αποκαλύψει στον οποιονδήποτε πιθανό σύντροφό της.

Η ομάδα εργοθεραπείας δεν ολοκληρώθηκε, λόγω συχνών απουσιών, και τελικώς μη σταθερής δέσμευσης τριών από τα πέντε μέλη της. Στην οριστική ανακοίνωση της διακοπής της, η ασθενής αντέδρασε με τον γνωστό τρόπο της απειλής συνολικής διακοπής της θεραπείας. Έχοντας ωστόσο ήδη διαμορφώσει μια σταθερή σχέση εμπιστοσύνης με τους θεραπευτές της, προσήλθε τελικά κανονικά στο αμέσως επόμενο ραντεβού της με την ψυχίατρο, ζητώντας συγγνώμη για τη συμπεριφορά της απέναντι στην εργοθεραπεύτρια, «αντέδρασα έτσι, γιατί θύμωσα που κάποιοι άλλοι, ενώ είχαμε όλοι δεσμευτεί για την ομάδα, τελικά απουσίαζαν πολύ συχνά. εμένα αυτή η ομάδα με έχει βοηθήσει πολύ και δε θα ήθελα να σταματήσει». Ήταν σαφές ότι η ασθενής είχε δίκιο, ότι δηλαδή έχασε ξαφνικά, πρόωρα και χωρίς δική της ευθύνη ένα κομμάτι της θεραπείας της στο οποίο είχε επενδύσει. και αυτό ήταν κάτι που της επικοινωνήθηκε και λεκτικά, ότι δηλαδή ίσως θα έπρεπε να δει και να αποδεχτεί πως δεν είναι δυνατόν πάντοτε να τα ελέγχουμε όλα, και πως και οι θεραπευτές της δεν είναι τέλειοι, ούτε παντοδύναμοι και έτσι δεν κατάφεραν να αποτρέψουν, όπως θα το ήθελαν, την πρόωρη διακοπή της ομάδας εργοθεραπείας. Έτσι προετοιμάστηκε το έδαφος για την επεξεργασία των αισθημάτων ματαίωσης και απώλειας που της διακινήθηκαν από τη διακοπή της ομάδας.

Αν και δεν φάνηκε να μπορεί ακόμα στη φάση αυτή να γίνει επεξεργασία αυτών των συναισθημάτων σε σύνδεση με αναμνήσεις από την παιδική της ηλικία, η ασθενής στις αμέσως επόμενες συναντήσεις με την ψυχίατρο φέρνει υλικό σύνδεσης από το παρόν: αναφέρει πως τελικά κατάφερε να αντέξει την ακύρωση, από τη μεριά της φίλης της, μιας εξόδου την οποία η ίδια ανέμενε, «χωρίς να κάνει εκείνο το βράδυ βουλιμικό επεισόδιο», πράγμα που της συνέβαινε για πρώτη φορά, όπως είπε, εδώ και χρόνια, «απόρησα με τον εαυτό μου, αλλά τα κατάφερα»…

Φάση τρίτη
Τους επόμενους 2-3 μήνες η ασθενής εκφράζει σταθερά έντονο συναίσθημα στις συνεδρίες: απογοήτευση από τον αργό ρυθμό της προόδου της και την ύπαρξη βουλιμικών επισοδίων, που της στερούν τη δυνατότητα να έχει μια φυσιολογική ζωή, αίσθημα αβοήθητου και αδιεξόδου, που ερχόταν σε αντίθεση με τη βελτιωμένη εικόνα ως προς τα συμπτώματά της, αλλά σε πλήρη συμφωνία με την καλύτερη σχέση της με την πραγματικότητα, την καλύτερη σχέση της με τις απαιτήσεις του σώματός της, και την άμβλυνση των μηχανισμών άρνησης και προβολής. Σα να φαίνεται, λοιπόν, ότι αρχίζει να μπαίνει σε μια πιο καταθλιπτική θέση, σε μια φάση αποχωρισμού και μεγαλύτερης αυτονομίας, καθώς πλέον αρχίζει να βλέπει και να αναγνωρίζει καλύτερα την ύπαρξη του άλλου ως ξεχωριστής- διαφοροποιημένης από την ίδια οντότητας, κάτι που όμως είναι για αυτήν μια πολύ δύσκολη νέα πραγματικότητα, για την οποία υπάρχουν επομένως πολύ έντονα αμφιθυμικά συναισθήματα. Η φάση μάλιστα αυτή συμπίπτει χρονικά και με τη διακοπή της ομάδας εργοθεραπείας, πράγμα που μας δίνει ακριβώς τη δυνατότητα να υποθέσουμε πως πιθανώς η καταθλιπτική φάση της ασθενούς σχετίζεται με μια πρώτη μεταβιβαστική εμπειρία με χροιά απώλειας και πένθους, από τη διακοπή της ομάδας, σε μια θεραπευτική διαδικασία που φάνταζε μέχρι εκείνη τη στιγμή για την ίδια σαν μήνας του μέλιτος, με ιδανικά αντικείμενα.

Το συναίσθημα του αβοήθητου που μεταδίδει η ασθενής είναι φυσικό να δημιουργεί στη θεραπεύτριά της αντιμεταβιβαστικά ερωτήματα σε σχέση με το «κατά πόσο βοηθιέται στη φάση αυτή η ασθενής», που οδηγεί αρχικά σε μια πρώτη σκέψη για την αναγκαιότητα μιας μεγαλύτερης πλαισίωσης, μήπως δηλαδή να της δοθεί περισσότερος θεραπευτικός χρόνος, λόγω ακριβώς και της απώλειας του θεραπευτικού χρόνου και χώρου της εργοθεραπείας.  Ωστόσο, αυτό που φαίνεται τελικά να λέει η ασθενής, πίσω από αυτά που αναφέρει ως αιτία και πηγή της θλίψης της, είναι ότι νιώθει θλιμμένη επειδή ανακάλυψε πόσο πολλή ανάγκη μας έχει και παράλληλα ανακάλυψε πως αυτή η επένδυσή της δεν είναι αυτονόητο ότι θα βρίσκει πάντοτε πλήρη ικανοποίηση. Πρόκειται ήδη για σημαντικά βήματα στη θεραπευτική πορεία μιας ανορεκτικής ασθενούς: η ανακάλυψη δηλαδή της σημασίας της σχέσης με τον άλλον, και μαζί με αυτό και των ορίων που υπάρχουν στη σχέση αυτή με τον άλλον. Στη φάση αυτή εγγράφεται η παρακάτω συνεδρία:

Συνεδρία
(Κλαίγοντας) Δεν νιώθω καλά. Συνεχίζω να μη νιώθω καλά. Αρχίζω και καταλαβαίνω ότι δε θα μπορέσω ποτέ να γίνω καλά, ότι τα χρόνια έχουν περάσει. Ότι όλη μου η ζωή έχει σφραγιστεί από την ανορεξία, και ότι δε θα μπορέσω ποτέ να ζήσω κανονικά και εγώ. Δε θα μπορέσω ποτέ να κάνω μια σχέση, γιατί με αυτά τα συμπτώματα δεν είναι δυνατόν βέβαια να κάνεις μια υγιή σχέση. Και τώρα που αρχίζω και επιθυμώ να συμβεί κάτι τέτοιο, βλέπω πως τα συμπτώματα αυτά δε μου το επιτρέπουν. Ούτε βέβαια και αυτό το θέμα με το στήθος μου, όσο δεν μπορώ να το λύσω. Τι νόημα έχει λοιπόν να προσπαθώ; Τι νόημα έχει να ζω;

Και χτες ξενύχτησα για να δω στον ΣΚΑΙ ένα ντοκιμαντέρ για την ανορεξία, όπου μιλούσαν ασθενείς με ΔΠΤ που νοσηλεύτηκαν σε μια πολύ διάσημη κλινική στην Αμερική, εξειδικευμένη. Και παρόλο που ήταν στην Αμερική, μια τόσο προχωρημένη χώρα στις επιστήμες, και παρόλο που η κλινική ήταν και πολύ καλή (περιγράφει λεπτομερώς εικόνες), λέγανε πως η νοσηλεία τους κράτησε πολλούς μήνες και πως τον πρώτο καιρό ήταν κλεισμένες μέσα στην κλινική – εγώ δε θα μπορούσα να το αντέξω αυτό με τίποτα. Ούτε να είμαι μέσα σε μια κλινική και να μην μπορώ να κάνω βουλιμικά. Και το ίδιο λέγανε και οι ασθενείς, ότι παρόλο που τις βοήθησε η νοσηλεία, αυτό το κομμάτι ήταν πολύ δύσκολο…

– Εδώ και καιρό μου περιγράφετε αυτό το αίσθημα μιας έντονης απογοήτευσης, και χτες ξενυχτήσατε για να δείτε ένα ντοκιμαντέρ που περιέγραφε μια διάσημη κλινική στην Αμερική εξειδικευμένη για τις ΔΠΤ. Και μου περιγράφετε πολύ αναλυτικά αυτό που είδατε, την διάσημη κλινική, τις συνθήκες της νοσηλείας, σα να βάζετε και τον εαυτό σας μέσα εκεί. Αναρωτιέμαι μήπως όλα αυτά σημαίνουν ότι σκέφτεστε ότι θα είχατε και εσείς ανάγκη, στη φάση αυτή, μια πιο εντατική φροντίδα, ώστε να νιώσετε καλύτερα; Ίσως θα είχατε ανάγκη και μια νοσηλεία ενδεχομένως;

– Σε καμιά περίπτωση, μα εγώ λέω πως δε θα μπορούσα με τίποτα μια νοσηλεία, αυτό σας περιγράφω. Και είναι η πρώτη φορά που δε με καταλαβαίνετε σε αυτό που σας λέω. Εξάλλου αυτή η κλινική δεν είναι καν στην Ελλάδα είναι στην Αμερική και επίσης, εγώ έχω πάρει βάρος τον τελευταίο καιρό, δεν κινδυνεύω πια, δεν είμαι σε φάση που υπάρχει ένδειξη για μια νοσηλεία.

– Σωστά. Αλλά το βάρος δεν αποτελεί το μόνο κριτήριο για μια νοσηλεία. Αποτελεί και αυτό, όπως το έχουμε συζητήσει, μια ένδειξη της ψυχικής δυσκολίας, και είναι λοιπόν αυτή, δηλαδή η ένταση της ψυχικής δυσκολίας, που πρωτίστως καθορίζει την ένδειξη μιας ψυχιατρικής νοσηλείας. Και εσείς τον τελευταίο καιρό μου λέτε ότι δυσκολεύεστε πολύ και ότι δεν μπορείτε να ζήσετε έτσι.

– Σε καμιά περίπτωση. Εξάλλου δε θα το δεχόμουν με τίποτα αυτό το πράγμα. Θα με αναγκάζατε να νοσηλευτώ;

– Όχι, και βέβαια όχι. Μια τέτοια νοσηλεία θα είχε νόημα μόνο αν την οργανώναμε μαζί, με τη δική σας συμμετοχή.

– Δεν με καταλαβαίνετε. Δεν αντέχω να συνεχίσουμε αυτήν τη συζήτηση. Εγώ πουθενά αλλού δεν έχω βοηθηθεί όπως εδώ μαζί σας και σας το έχω πει. Και τώρα είναι η πρώτη φορά που σας λέω κάτι και δε με καταλαβαίνετε και δεν μπορώ αυτό να το αντέξω.

– Προσπαθώ ωστόσο να σας καταλάβω. Με βάση αυτά που μου λέτε. Μου λέτε ότι δεν είστε καθόλου καλά τον τελευταίο καιρό και ότι δεν μπορείτε να ζείτε και προσπαθώ να σκεφτώ, να σκεφτούμε από κοινού, έναν τρόπο να βοηθηθείτε.

– Δεν είναι αυτός ο τρόπος. Της νοσηλείας. Η νοσηλεία δε μπορεί να με βοηθήσει, γιατί δε θα μπορούσα ποτέ να δεχτώ εγώ τέτοιους όρους και περιορισμούς σαν αυτούς που άκουσα να κάνουν σε τέτοιες νοσηλείες. Έχω αναστατωθεί πολύ και δεν μπορώ να συνεχίσω τη συνάντηση. Είναι η πρώτη φορά που δεν καταλαβαίνετε τι σας λέω.

– Υπάρχει βέβαια και αυτή η πιθανότητα, να μην καταλάβω κάτι που μου λέτε. Ή  κάτι που νιώθετε. Και γι’ αυτό είναι σημαντικό εσείς να μου το εξηγήσετε με λόγια, για να μπορέσω να το καταλάβω καλύτερα.

 – Όχι, σήμερα δεν μπορώ, πρέπει να φύγω. Δεν το αντέχω, δε νιώθω καλά.

– Τι νιώθετε να μην αντέχετε;

– Αυτό. Ότι δεν με καταλαβαίνετε, για πρώτη φορά. Πρέπει να τελειώσουμε εδώ τη συνάντησή μας, γιατί νιώθω πολύ αγχωμένη…

Σχόλια:
Η ασθενής εισάγει, μέσω του ντοκιμαντέρ που είδε, το θέμα της νοσηλείας, εκφράζοντας παράλληλα την έντονη αμφιθυμία της για αυτήν. Αυτό που φαίνεται δελεαστικό: μια νοσηλεία σε μια φημισμένη και εξειδικευμένη κλινική μιας χώρας με σημαντικά επιστημονικά επιτεύγματα, συνθήκη που ικανοποιεί τις πολύ αυστηρές απαιτήσεις του Ιδεώδους εγώ, είναι ταυτοχρόνως και απωθητικό σενάριο για την ίδια. Λέει ότι θα αρνούνταν τη νοσηλεία ακόμα και εκεί, γιατί δεν θα μπορούσε να αποχωριστεί τα βουλιμικά επεισόδια, από τα οποία όμως και θέλει, σε συνειδητό επίπεδο, να απαλλαγεί, γιατί είναι αυτά που την εμποδίζουν να έχει μια φυσιολογική ζωή. Επίσης, η νοσηλεία παρέχει ένα πλαίσιο πιο εντατικής φροντίδας, την οποία ενδεχομένως θα επιθυμούσε, και την οποία όμως φοβάται, εξ ου και η αναγκαιότητα του ελέγχου του πλαισίου μέσω των βουλιμικών επεισοδίων, που θα συνέχιζαν και εκεί. Υπό αυτό το πρίσμα φωτίζεται η αμφιθυμία της και άρα η δυσκολία της ως προς τη διεκδίκηση της συμπτωματολογικής της βελτίωσης και άρα της αυτονομίας που παρέχει μια «πιο φυσιολογική ζωή».

Οι σκέψεις της θεραπεύτριας για τη σημασία της κινητοποίησης της ίδιας της ασθενούς στη διαμόρφωση της θεραπευτικής πορείας, και επομένως και στη διαδικασία της αυτονόμησής της, συνετέλεσαν στο να χρησιμοποιήσει το υλικό που έφερε η ασθενής στη συνεδρία με τον προαναφερθέντα τρόπο: αφού μου μιλάτε για μια διάσημη κλινική στην Αμερική, αφού εδώ και αρκετό καιρό ζητάτε μια περαιτέρω βοήθεια για να ζήσετε και να προχωρήσετε, και από τη στιγμή που αυτή η πιο εντατική βοήθεια δεν μπορεί να σας δοθεί στο πλαίσιο του ΚΗ, μήπως μου λέτε σήμερα ότι αυτή η λύση θα ήταν μια νοσηλεία; Θα την δεχόσασταν αν την οργανώναμε μαζί;

Η ασθενής αρνείται ένα τέτοιο ενδεχόμενο, προτάσσοντας το ζήτημα της κατανόησης, ζητώντας κατανόηση. Είναι η πρώτη φορά που θέτει η ίδια το αίτημα της ψυχικής κατανόησης, με τρόπο μάλιστα αυθεντικό. Και επ’ αυτού η στάση της θεραπεύτριας σταθερή: είναι εκεί για να ακούσει και να κατανοήσει, αλλά εάν η ίδια η ασθενής δεν κατανοήσει τον εαυτό της, εάν δηλαδή δεν μπορέσει να επεξεργαστεί αυτό που της συμβαίνει ώστε να το διατυπώσει και να το διατυπώσει μάλιστα με λόγια, δεν μπορεί καμιά άλλη παντοδύναμη σκέψη να το κάνει στη θέση της. Η ασθενής επανήλθε στο επόμενο ραντεβού της.

Στην παρούσα φάση και έπειτα από τρεισήμισι χρόνια, η ασθενής συνεχίζει τη θεραπεία της στο ΚΗ, με βασικό άξονα πλέον τις συνεδρίες με την ψυχίατρο. Το βάρος της έχει αποκατασταθεί πολύ ικανοποιητικά, της έχει έρθει η ΕΡ, και επίσης διαπραγματεύεται με πολύ πιο λειτουργικό τρόπο και τα ζητήματα που την αφορούν στο επίπεδο των σχέσεων.

Κλείνοντας, θα είχε ενδιαφέρον να θυμηθούμε τον René Angelergues, ο οποίος  στο βιβλίο του L’homme psychique σημειώνει τα εξής: «Η ψυχική συνάντηση προϋποθέτει την πιθανότητα μιας ψυχικής συγχορδίας (ακόρντο), σχεδόν με τη σημασία του μουσικού όρου. […] Υπόκειται λοιπόν στον θεραπευτή να ευνοήσει τη γέννηση μιας σχέσης με τον ασθενή που θα έχει τα χαρακτηριστικά μιας μεταβιβαστικής σχέσης, ώστε μέσα από αυτήν να δημιουργηθεί μια συγχορδία ψυχική, όχι όμως πάντοτε με στόχο να ερμηνευτεί αυτή η συγχορδία, αλλά απλώς για να υπάρχει διαμορφωμένη και να εγκαθιδρυθεί με τον τρόπο αυτόν η δυνατότητα της ψυχικής επεξεργασίας μαζί με τον ασθενή».

Οι σκέψεις αυτές του Angelergues για την «ψυχική συγχορδία» και την πρωταρχική σημασία της μέσα στη θεραπευτική σχέση, θεωρούμε ότι αποτυπώνουν με τον καλύτερο τρόπο το είδος της βοήθειας που είχε η ασθενής αυτή στο πλαίσιο της θεραπείας της, όπου οι ερμηνείες δεν είχαν ιδιαίτερα σημαντικό θεραπευτικό ρόλο.

Τόσο το προηγούμενο ιστορικό της συγκεκριμένης ασθενούς, με τις επαναλαμβανόμενες διακοπές των ατομικών θεραπευτικών διαδικασιών, όσο και η συμβολή, όπως αυτή αναλύθηκε προηγουμένως, του καθενός από τους επαγγελματίες διαφορετικών κατευθύνσεων φαίνεται να δείχνουν πως η διαμόρφωση μιας ψυχικής συγχορδίας με τη συγκεκριμένη ασθενή ευνοούνταν μέσα σε ένα πολυπρόσωπο τέτοιο πλαίσιο. Η ναρκισσιστική της επανεπένδυση, μέσα από τη φροντίδα των διαφορετικών ειδικών, ήταν απαραίτητη προϋπόθεση για να μπορέσει στη συνέχεια να επενδύσει η ασθενής αυτή και στην ψυχοθεραπευτική διαδικασία. 

Από την άλλη μεριά, η συνεργασία της θεραπευτικής ομάδας που κατέστησε δυνατή τη σύνθεση μιας ενιαίας θεραπευτικής γραμμής, με την ταυτόχρονη διαφοροποίηση των χώρων και των ρόλων των ειδικών, φαίνεται ότι συνετέλεσε καθοριστικά στην ασφαλή μετακίνηση της ασθενούς από το μοντέλο των αποκλειστικών δυαδικών και πολύ αμφιθυμικών σχέσεων της με τους άλλους, και επομένως και στην πρόσκτηση μιας πιο σταθερής και καλύτερα διαφοροποιημένης εικόνας εαυτού. Έτσι, αποτυπώθηκε σταδιακά η συμπτωματολογική, αλλά και η γενικότερη λειτουργική βελτίωση της.

Εάν λοιπόν θελήσουμε να μιλήσουμε και για τη δουλειά της θεραπευτικής ομάδας με όρους μουσικούς, θα μπορούσαμε να πούμε ότι η συνεκτική λειτουργία μιας θεραπευτικής ομάδας μοιάζει με τη λειτουργία μιας ορχήστρας, στην οποία τον ρόλο του μαέστρου αναλαμβάνει ο βασικός θεραπευτής – ψυχίατρος, που συντονίζει τη συμμετοχή του κάθε μέλους της ορχήστρας στον κατάλληλο χρόνο και με τον κατάλληλο ρυθμό, έτσι ώστε να ευοδωθεί η διαμόρφωση μιας ψυχικής συγχορδίας της θεραπευτικής ομάδας με τον ασθενή.