Δάνειος ο εντός εισαγωγικών χαρακτηρισμός που θέτω στον τίτλο για να αποδώσω περιληπτικά την υποδοχή την οποία επεφύλαξε η διεθνής επιστημονική κοινότητα στο DSM-5 που, μετά από πολλές καθυστερήσεις, κυκλοφόρησε εντέλει τον Μάιο του 2013. Έτσι τιτλοφόρησαν την επιστολή τους οι Timothy Carey & Alice Springs στο περιοδικό Australasian Psychiatry Αύγουστος 2013), όπου σχολιάζουν τη νέα έκδοση του DSM.¹

Ο τίτλος τους ταιριάζει απολύτως με τις κύριες αναφορές τους: (α) στην υπέρμετρη ιατρικοποίηση της ψυχιατρικής, (β) τον πληθωρισμό των διαγνωστικών κατηγοριών και (γ) την εντελώς λανθασμένη προσέγγιση της ταξινόμησης των ψυχικών διαταραχών που χρεώνονται εδώ και πολλά χρόνια, μαζί με άλλες κριτικές, στις διαδοχικές εκδόσεις των DSM, όπως έχω από παλιά [1988] αλλά και πρόσφατα [2013] παρουσιάσει· ανάμεσά τους την έντονη κριτική της Nancy Andreasen, που έβλεπε στα DSM τον «θάνατο της φαινομενολογίας» και έγραφε πως «οι διαγνώσεις του DSM- έδωσαν στους ερευνητές μια κοινή γλώσσα, προφανώς όμως τη λανθασμένη γλώσσα».²

Την επιλογή μου να χρησιμοποιήσω το ευφυολόγημά τους και στον δικό μου τίτλο, δικαιώνει πρώτα πρώτα ο Thomas Insel, διευθυντής του πανίσχυρου National Institute of Mental Health (NIMH), όχι μόνο για τη «δηκτική του αποκήρυξη της “βίβλου” των ψυχιάτρων» [τίτλος του περιοδικού La Recherche³] –για εντελώς αντίθετους [όπως θα δούμε] λόγους από αυτούς των αυστραλών συναδέλφων–, αλλά και για την ειρωνική του αποστροφή όταν έγραψε για την παρατεταμένη κυοφορία του νέου DSM: «έγινε περιβόητο για την επαρκώς μακρά επεξεργασία που του επέτρεψε να αλλάξει όνομα και από DSM-V να γίνει DSM-5».

Με χιούμορ το είχε αντιμετωπίσει προγενέστερα και το Nature (25 Απριλίου 2013), στο οποίο σημειωνόταν πως το μόνο που δεν ξεσήκωσε αντιδράσεις ήταν η πρόταση του επικεφαλής της αναθεώρησης David Kupfer για το πέρασμα από το λατινικό IV του προηγούμενου DSM, στο αραβικό 5 της νέας έκδοσης. Ο ίδιος έσπευσε να πει πως η αλλαγή αυτή θα το καθιστούσε «ζωντανό ντοκουμέντο», δηλαδή θα διευκόλυνε περαιτέρω αναθεωρήσεις εντός της ήδη αναθεωρούμενης έκδοσης ως DSM-5.0, -5.1, -5.2, κ.λπ., μια και καθυστερούσε η συμφωνία για τα «διαστασιακά» κριτήρια.⁴ Και μέσα σε αυτό το πλαίσιο, να κι ένας άλλος ενδιαφέρον τίτλος που υποδέχεται το DSM-5, ερχόμενος από την Αυστρία, δια μέσου Κροατίας: «DSM-5: Όσο περισσότερο αλλάζει τόσο παραμένει ίδιο».⁵

Πέραν όλων αυτών, η δημοσίευση των προσχεδίων του DSM-5 (2010, 2011, 2012) είχαν προσελκύσει αμέσως πλήθος αντιρρήσεων, με αποτέλεσμα το «μισο-κατηγορικό, μισο-διαστασιακό» σχέδιο, που ετοιμαζόταν για να αντικαταστήσει τις διαταραχές του άξονα ΙΙ, έμεινε μετέωρο, αλλά μόνο κατά το ήμιση. Προτιμήθηκαν πιο «συντηρητικά», κατά τον Kupfer, σχήματα, απορρίφτηκαν δηλαδή πολλές ανανεωτικές προτάσεις και το «υβριδικό σύστημα» περιορίστηκε στο ξεχωριστό τμήμα ΙΙΙ, ενώ ταυτόχρονα καταργήθηκαν οι άξονες κι έτσι οι δέκα κατηγορίες των «διαταραχών προσωπικότητας» του DSM-IV έμειναν ίδιες και εντάχθηκαν στις «ψυχικές διαταραχές».⁶

Τέτοιες αλλαγές όμως δεν είναι χωρίς συνέπειες. Δημιουργούν «κρίση στη νοσολογία», υποστηρίζει ο Steeves Demazeux, αναπτύσσοντας μια λίαν ενδιαφέρουσα ιστορική και επιστημολογική επιχειρηματολογία που μόνο με κίνδυνο να την περιορίσω μπορώ να μεταφέρω εδώ.⁷ Μέχρι το DSM-5, η τοποθέτηση των «διαταραχών προσωπικότητας» στον άξονα ΙΙ ευνοούσε, παρά τον διακηρυσσόμενο α-θεωρητισμό, την εισαγωγή της θεωρίας από το παράθυρο, διατηρώντας τις υποθέσεις για τον αιτιολογικό ρόλο της προσωπικότητας στην ψυχοπαθολογία, κάτι που επιβάρυνε η υπερδιόγκωση της λεγόμενης «συννοσηρότητας» με τις ψυχικές διαταραχές του άξονα Ι, αλλά και εντός του άξονα ΙΙ· προβλήματα, όλα αυτά, που θα έλυνε η «διαστασιακή πανάκεια» που όμως «δεν ήρθε». Τώρα, με την εντός των «ψυχικών διαταραχών» ένταξη των «διαταραχών προσωπικότητας», αναδύονταν όχι μόνο η παλαιά αντιπαλότητα μεταξύ ενός ψυχολογικού και ενός ιατρικού μοντέλου, αλλά και μια «διπλή αναγωγή»: (α) από τις διαταραχές της προσωπικότητας στη διαμόρφωση χαρακτηριστικών της προσωπικότητας και (β) από τις ψυχικές διαταραχές στις διαταραχές προσωπικότητας, επομένως και από τις ψυχικές διαταραχές στη διαμόρφωση χαρακτηριστικών της προσωπικότητας. Ο ψυχικά πάσχων «εξ ορισμού» είναι «λιγότερο κανονικό» (normal) άτομο από ό,τι άλλα. «Αυτή η οντολογική μετάλλαξη του ψυχιατρικού λόγου πρέπει να μελετηθεί με μεγάλη προσοχή», επισημαίνει εν κατακλείδι ο Demenzeux.

*

Είναι αλήθεια ότι και οι παλαιότερες εκδοχές των DSM- είχαν προκαλέσει αντιδράσεις, καμιά όμως στο μέγεθος αυτών που υποδέχτηκαν τη νέα του έκδοση. Η πλέον καίρια για το κύρος της νέας έκδοσης επήλθε στις 29 Απριλίου 2013, όταν, λίγο πριν την επίσημη παρουσίαση του DSM-5 στο Συνέδριο της APA, ο Thomas Insel, διευθυντής του πανίσχυρου National Institute of Mental Health (NIMH), κατακεραύνωσε το DSM-5, γράφοντας κάτω από τον τίτλο Transforming Diagnosis: «Σκοπός του νέου εγχειριδίου, όπως και των προηγουμένων εκδόσεών του, είναι να προσφέρει μια κοινή γλώσσα για την περιγραφή της ψυχοπαθολογίας. Αν και έχουν περιγράψει το DSM ως τη “Βίβλο” του χώρου αυτού, δεν είναι παρά ένα λεξικό, στην καλύτερη περίπτωση, που δημιουργεί ένα σύνολο από ετικέτες τις οποίες ακολούθως ορίζει. Το ισχυρό του σημείο σε κάθε έκδοσή του ήταν η “αξιοπιστία” του – που εγγυόταν πως οι κλινικοί χρησιμοποιούν τους ίδιους όρους για τις ίδιες καταστάσεις. Η αδυναμία του βρισκόταν στην έλλειψη «εγκυρότητας”. Αντίθετα προς τους ορισμούς που δίνουμε στην ισχαιμία της καρδιάς, του λεμφώματος, του AIDS, οι διαγνώσεις του DSM- βασίζονται σε μια συμφωνία σχετικά με τις δέσμες κλινικών συμπτωμάτων και όχι σε κάποια αντικειμενική εργαστηριακή μέτρηση. Αυτό θα ισοδυναμούσε με το να δημιουργούμε στην υπόλοιπη ιατρική διαγνωστικά συστήματα που να βασίζονται στη μορφή του θωρακικού πόνου ή στην ποιότητα του πυρετού. Είναι αλήθεια πως η άλλοτε συνήθης και σε άλλες περιοχές της ιατρικής διάγνωση με βάση τα συμπτώματα έχει ευρέως αντικατασταθεί κατά τα τελευταία είκοσι πέντε χρόνια, όταν έγινε κατανοητό πως μόνα τους τα συμπτώματα σπανίως αποτελούσαν την καλύτερη θεραπευτική επιλογή. Οι ασθενείς με ψυχικές διαταραχές αξίζουν περισσότερα. Το NIMH έχει βάλει μπρος το σχέδιο των Research Domain Criteria (RDoC) για να τροποποιηθούν οι διαγνώσεις με την ενσωμάτωση γενετικών, απεικονιστικών, γνωσιακών, καθώς και πληροφοριών από άλλα επίπεδα, για να θέσουμε τα θεμέλια ενός νέου ταξινομικού συστήματος. […] Γι’ αυτό και το NIMH θα αναπροσανατολίσει τις έρευνές του εκτός των κατηγοριών του DSM (δικές μου οι πλαγιογράφησεις)».⁸

Σωστή θύελλα, λοιπόν, στην οποία απάντησε ο David Kupfer, επικεφαλής του DSM-5, δηλώνοντας στους New York Times: «Το πρόβλημα που είχαμε να διαχειριστούμε με τα δεδομένα που συλλέξαμε στα πέντε από τα δέκα χρόνια της διαδικασίας αναθεώρησης του DSM-5, ήταν η αποτυχία των νευροεπιστημών και της βιολογίας να μας παράσχουν ένα επίπεδο διαγνωστικών κριτηρίων υψηλής ευαισθησίας (sensitivity) και εξειδίκευσης (specificity), που θα μας επέτρεπε να το εισάγουμε»,⁹ (δική μου η πλαγιογράφηση). Απογοήτευε φυσικά όλους όσοι περίμεναν τη μέγιστη ιατρικοποίηση της ψυχιατρικής, μεταξύ αυτών και τον Insel, στον οποίο δεν παρέλειψε να θυμίσει πως το «όραμά του» θα παραμένει «μακρινό», γι’ αυτό και «δεν μπορεί να μας χρησιμεύσει εδώ και τώρα»,¹⁰ …τι φωνάζει λοιπόν! Στις μεθοδολογικές δυσκολίες που υπάρχουν στις νευροβιολογικές έρευνες αναφέρθηκε πρόσφατα ο Henrik Walter, ανατρέχοντας στον Kapur που, σε συνεργασία και με τον Insel, τις είχαν πρόσφατα επισημάνει: πρώτη πρώτη τον μικρό αριθμό των υποκειμένων ή των ζώων στις έρευνες. Τα προβλήματα μεγαλώνουν, λέει ο Walter, αν προσθέσουμε και τους βιοηθικούς περιορισμούς, μαζί με το γεγονός ότι μόνο έμμεσα μπορούμε να έχουμε πρόσβαση σε ένα όργανο όπως ο εγκέφαλος.¹¹

Άλλη όμως αυτή η θύελλα του Insel και άλλη αυτή που βλέπει ο Marc-Louis Bourgeois σε άρθρο του στο περιοδικό Encephale (Φεβρουάριος 2014). Υπό το τίτλο «προαναγγελία θυέλλης πάνω από το DSM-5 (Η νέα αντιψυχιατρική)», υπερασπίζεται το DSM-5 ως απλούστερο και πιο μετριόφρων από το προηγούμενο, και καταφέρεται «θυμωμένα» εναντίον όλων όσοι επαναφέρουν την «αντιψυχιατρική» στο προσκήνιο με τις αντι-DSM αντιδράσεις τους, ενσπείροντας τον «αντιφαρμακευτικό πανικό»·¹² κανένα όμως σχόλιο για τις έντονες και ειρωνικές αντιρρήσεις του Insel. Το ίδιο έκανε και ο αποχωρών πρόεδρος της American Psychiatric Association, Dilip Jeste, στο Συνέδριο της (Σαν Φραντσίσκο, 18-23 May 2013), λίγες μόνο βδομάδες μετά τις δηλώσεις του Insel: «Υπήρξαν πάρα πολλές συζητήσεις, όλοι όμως επιθυμούσαμε το ίδιο πράγμα: ένα διαγνωστικό κλινικό εγχειρίδιο που να αντανακλά ό,τι καλύτερο διαθέτει σήμερα η επιστήμη. […] Ελπίζουμε ότι το DSM-5 θα οδηγήσει σε πιο ακριβείς διαγνώσεις, καλύτερη πρόσβαση στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, βελτιώνοντας της έκβαση της κατάστασης των ασθενών. Φυσικά, με την πρόοδο της επιστήμης, θα χρειαστούν αναθεωρήσεις.¹³ Στην ανταπάντησή του, ο νέος πρόεδρος J. Lieberman, θα είναι ακόμα πιο λακωνικός, λέγοντας πως «μάλωσε» με τον «καλό του φίλο» για την πρόσφατη κριτική του στοDSM, αλλά «δεν έδωσε συνέχεια».¹⁴

Δημιουργείται βέβαια η απορία γι’ αυτή την, περίεργη εκ πρώτης όψεως, στάση του Insel. Στον Martyn Pickersgill¹⁵ θυμίζει περισσότερο την «αμφιθυμία» που παράγει το DSM στους επαγγελματίες ψυχικής υγείας, όπως έχει δείξει από το 2010 ο Owen Whooley: «το χρησιμοποιούν, ταυτόχρονα όμως δεν αισθάνονται άνετα με το περιεχόμενό του».¹⁶ Κάτι ανάλογο, λέει, συνέβη το 2010, τον επόμενο μήνα της κυκλοφορίας του πρώτου προσχέδιου του DSM-5. Στo Science δημοσιεύτηκε άρθρο για την ανάπτυξη των RDoC και τη σχέση τους με το προσχέδιο του DSM-5: «Η σύγχρονη έρευνα στις νευροεπιστήμες και τη γενετική μας έχει εφοδιάσει με εκλεπτυσμένες ερμηνείες των ψυχικών νοσημάτων. Ο έλεγχος και η χρήση αυτής της γνώσης για τη βελτίωση της διάγνωσης των ψυχικών διαταραχών αποτελούσε πάντα μια μείζονα ώθηση για την αναθεώρηση του DSM. Όμως, ακόμα και κάποιοι από εκείνους που διευθύνουν την αναθεώρηση υποστηρίζουν πως γνωρίζουμε τόσο λίγα σχετικά με τις βιολογικές βάσεις των ψυχικών νοσημάτων, έτσι ώστε το DSM να συνεχίζει να βασίζεται σε συμπτώματα παρά σε αιτίες».¹⁷

Η άλλη πλευρά της «αμφιθυμία» του Insel θα φανεί όταν στις 13 Μαΐου του 2013 γράψει τα ακόλουθα –αυτή τη φορά μαζί με τον Jeffrey Lieberman, το νέο πρόεδρο της ΑΡΑ: «Σήμερα, το DSM της ΑΡΑ, μαζί με το ICD, αποτελούν την καλύτερη πληροφόρηση για την κλινική διάγνωση των ψυχικών διαταραχών που έχουμε σήμερα στη διάθεσή μας. […] Το  DSM-5 και τα Research Domain Criteria αντιπροσωπεύουν συμπληρωματικά και όχι ανταγωνιστικά πλαίσια εργασίας γι’ αυτό σκοπό».¹⁸ Ιδού όμως τι είχε γράψει αρχικά: «Μερικοί θα δουν τα RDoC ως ακαδημαϊκή άσκηση σε διάσταση με την κλινική. Οι άρρωστοι, όμως, και οι συγγενείς τους θα καλωσορίσουν αυτή την αλλαγή ως πρώτο βήμα προς μια ιατρική ακριβείας [precision medicine], την κίνηση που τροποποίησε τη διάγνωση και τη θεραπεία  του καρκίνου. Τα RDoC δεν είναι τίποτε άλλο παρά ένα σχέδιο να αλλάξει η κλινική πρακτική φέρνοντας μια νέα γενιά έρευνας που θα μας πληροφορήσει πώς να διαγιγνώσκουμε και να θεραπεύουμε τις ψυχικές διαταραχές».¹⁹

Όλη  αυτή  η  συζήτηση  δεν  είναι  άσχετη  με  το  είδος  των  αλλαγών

που προετοιμάζονται στην, αμερικανική τουλάχιστον, ψυχιατρική.

Τα RDoC αποτελούν μέρος μιας ευρύτερης «τεχνοσωματικής έμφασης» που προωθεί το ΝΙΜΗ, γράφει ο Pickersgill: Πρόκειται «για συγκέντρωση σωματικών συσχετίσεων σε ψυχική νόσο/υγεία και χρήση τεχνολογίας που τις καθιστά πλέον ορατές στους ερευνητές και τους κλινικούς»,²⁰ δηλαδή για την τεχνολογία που αναζητά και εντοπίζει τους σχετικούς βιοδείκτες, «όντας μια μορφή βιο-ιατρικοποίησης», όπου η βιολογία εστιάζεται στις σωματικές διαδικασίες και τη σημειολογία της παθολογίας.²¹

*

Η αρχική αντίδραση του Insel ακολουθούσε τις πρόσφατες δηλώσεις του Steven Hyman, παλιού διευθυντή του ΝΙΜΗ, πως «το DSM ήταν εμπόδιο στις έρευνες».²² Υπήρξαν και ανάλογες διαπιστώσεις παλαιότερα, όπως  εκείνες του P. E. Mullen στο Schizophrenia Bulletin (2007): «Ακόμα και το διαγνωστικό επίκεντρο (του DSM), η σχιζοφρένεια, αρχίζει να κομματιάζεται υπό το βάρος γενετικών, νευροαπεικονιστικών, νευροψυχολογικών, κοινωνικών και άλλων ερευνητικών μεθοδολογιών, των οποίων τα αποτελέσματα είναι δύσκολο να νοηματοδοτηθούν μέσα από οτιδήποτε προσεγγίζει τα μοντέλα του εγχειριδίου για τη σχιζοφρένεια», τα δε προβλήματα πολλαπλασιάζονται με τον «πληθωρισμό» των νέων διαγνώσεων.²³ Υπήρχαν πλέον πολλές έρευνες που παρατηρούσαν ευρείες αποκλίσεις και στην εκτίμηση του επιπολασμού, εξ αιτίας της υπεράφθονης συννοσηρότητας και της ασάφειας των ορίων μεταξύ κανονικού και παθολογικού.²⁴ Εξ ου και η πρόταση των Nesse & Stein (2012): τα προβλήματα που δημιουργούν στην ψυχιατρική νοσολογία η ετερογένεια, η συννοσηρότητα, τα ασαφή όρια μεταξύ κανονικού και παθολογικού και η έλλειψη ειδικών βιοδεικτών δεν λύνονται με νέα διαγνωστικά κριτήρια και κατηγορίες, αλλά με ένα «γνήσιο ιατρικό μοντέλο».²⁵ Ιατρικό, ναι! Αλλά ποιο μοντέλο;

Ήδη, προς το πέρας της δεκαετίας του εγκεφάλου, δεν έλειψαν οι κριτικές φωνές, όπως εκείνη του G. Tucker για την «ιατρικοποίηση» της ψυχιατρικής: η κατά DSM διαγνωστική διαδικασία, που κυριάρχησε στην έρευνα, τη διδασκαλία και την ψυχιατρική πρακτική, προσέγγισε μεν την ψυχιατρική με την ιατρική, πλην όμως «κατέστρεψε την ουσία της ψυχιατρικής»· η εικόνα διαύγειας και ακρίβειας του ταξινομικού συστήματος ήταν ψευδής και, το κυριότερο, εγκαταλείποντας την ψυχοπαθολογία, «χάσαμε, λέει, τον άρρωστο και την ιστορία του».²⁶ Ο Tucker παραγνώριζε όμως την επίταση μιας παράλληλης θετικιστικής, απόλυτα τεχνοκρατικής στροφής της ίδιας της ιατρικής. Ιδιαίτερα βαρύνων ο λόγος ενός βραβείου Nobel Ιατρικής (καρδιολογίας), του Bernard Lown, που «έβλεπε με βαριά καρδιά» την προϊούσα «καταστροφή» της ιατρικής. Παραδόξως, λέει, όλα άρχισαν όταν, μετά τον πόλεμο, η ιατρική πραγματοποίησε εντυπωσιακά τεχνολογικά επιτεύγματα – τότε άρχισε να μεταφέρεται το κύρος από τον οικογενειακό γιατρό στον επιστήμονα ερευνητή, αλλά και οι άρρωστοι να χάνουν την ατομική τους ταυτότητα, ενώ η εμπιστοσύνη στον γιατρό τους ξέφτιζε²⁷. Είναι προφανές ότι η ψυχιατρική υποβαθμίζεται στον βαθμό που την κάνουν να μοιάζει με μια ιατρική που κι αυτή η ίδια απομακρύνεται από τον συστατικό της πυρήνα, τη σχέση αρρώστου-γιατρού. Η θέση για μια «άλλη ιατρική» απαντά και στον Bourgeois που έχει δίκαιο όταν θυμίζει πως η ψυχιατρική είναι ιατρική ειδικότητα, παραβλέποντας όμως «την ατροφία των ψυχοθεραπευτικών ικανοτήτων» μεταξύ των ψυχιάτρων, την οποία προκαλούσαν τα DSM²⁸, όπως έγραφε ο Melvin Sabshin που βρέθηκε στην ηγεσία της APA (1974-1997) και ήταν συμμέτοχος στη δημιουργία των DSM-III και DSM-IV.

Ιδιαίτερα δριμύς αντίπαλος του DSM-5 είναι από καιρό ο Allen Frances, πρόεδρος της έκδοσης του DSM-IV (1994), ο οποίος έγραφε τον Ιούνιο του 2013: «Δύο ήταν οι κρίσεις εμπιστοσύνης στην περιγραφική ψυχιατρική: η πρώτη δημιουργήθηκε στις αρχές της δεκαετίας του ’70 [και οδήγησε στο DSM-III], η δεύτερη ακριβώς τώρα με την έκδοση του DSM-5. […] Είναι πια καιρός για ένα φρέσκο βλέμμα», που μπορεί να προκύψει με την ευκαιρία της προετοιμασίας του ICD-11 – για να αποφευχθεί, μεταξύ πολλών άλλων αρνητικών, ο «διαγνωστικός πληθωρισμός»²⁹. αρκεί να μην επαναλάβει το ICD-11 τα λάθη που έγιναν με το DSM-5, όπως γράφει ο ίδιος μαζί με τον John Nardo, που μετείχε στη δημιουργία του ICD-10³⁰. Ας σημειωθεί ότι στην αναθεώρηση του ICD-11, η έκδοση του οποίου έχει μεταφερθεί στο 2015, έχει εγγραφεί το Πρόγραμμα για μια Ψυχιατρική του Προσώπου της Παγκόσμιας Ψυχιατρικής Εταιρείας (WPA), που αναπτύσσεται από το 2005, με πρωτοβουλία του τότε Προέδρου της, καθηγητή Juan Mezzich, αποβλέποντας στην απομάκρυνσή μας από την επικεντρωμένη στις διαταραχές ψυχιατρική που έχουν επιβάλλει τα κυρίαρχα ταξινομικά συστήματα DSM-III & IV και ICD-1031.

Ο Allen Frances και ο John Nado θα σταθούν ιδιαίτερα στο σταθερό σφάλμα του να αυξάνει την «ευαισθησία» και να μειώνει την «εξειδίκευση» της ψυχιατρικής διάγνωσης· ο στόχος της επεκτάθηκε προς δύο κατευθύνσεις: (α) χάνοντας το κατώφλι σε υπάρχουσες διαγνώσεις και (β) εισάγοντας νέες στα ασαφή και ελαστικά όρια με την κανονικότητα· αυξάνοντας τον κίνδυνο ψευδών διαγνώσεων, «διευκολύνοντας», για παράδειγμα τη διάγνωση μείζονος κατάθλιψης σε άτομα που βρίσκονται σε κανονικό πένθος³². Μέχρι το 1980, δεν θεωρούσαν παθολογικές τις εκδηλώσεις του πένθους ενός ατόμου. Για να χαρακτηριστούν παθολογικές, το DSM-III έθετε ως όριο τον έναν χρόνο από την «απώλεια». Με το DSM-IV το όριο κατέβηκε στους δύο μήνες, υπήρχε πάντως και όριζε πως έχουμε μείζονα κατάθλιψη «αν τα συμπτώματα δεν εξηγούνται καλύτερα από το πένθος». Τον Φεβρουάριο του 2011, οι Wakefield, Schitz & Mark εφιστούσαν την προσοχή στην τρέχουσα τότε πρόταση για εξάλειψη της τελευταίας αυτής επισήμανσης στο DSM-5³³. Ακολούθησαν και άλλες σχετικές αντιδράσεις, όπως φαίνεται σε ρεπορτάζ του Medscape³⁴. Τον επόμενο χρόνο, οι Wakefield & First επανήλθαν στο θέμα, επιχειρηματολογώντας στο World Psychiatry υπέρ της διατήρησης της επισήμανσης για το «πένθος».

Την ίδια ακριβώς εποχή ο Arthur Kleinman δημοσίευσε στο Lancet ένα άρθρο, με αφορμή τις αντιδράσεις γι’ αυτή την παράλειψη, παραθέτοντας και την προσωπική του περίπτωση. Η γυναίκα του είχε πεθάνει τον Μάρτιο του 2011 κι αυτός «βίωσε την εμπειρία της φυσιολογίας της θλίψης». Η κατάστασή του βελτιωνόταν με τους μήνες, όντας λιγότερο οξεία στα μισά του πρώτου χρόνου της απώλειας, αν και τώρα, πάνω στον χρόνο, είναι πότε πότε κατηφής και αναλογίζεται τη φροντίδα που της πρόσφερε στη διάρκεια της νόσου της (Alzheimer). «Φροντίζω τώρα τις μνήμες μας. Έχει κάτι το λάθος (ή το παθολογικό) αυτό; […] Γιατί να το ιατρικοποιήσουμε; […] Άραγε, αυτή η υπαρξιακή πηγή οδύνης μοιάζει με έναν ανεπιθύμητο και αχρείαστο πονόδοντο; […] Ο πόνος είναι μέρος της ανάμνησης […], τονίζει το τέλος ενός χρόνου και σημαδεύει το πέρασμα σε έναν άλλον χρόνο και μια άλλη διαδρομή ζωής»³⁵.

Στο editorial του, το Lancet θα γράψει: «Η θλίψη δεν είναι νόσος· θεωρείται περισσότερο ως μέρος της ανθρώπινης ύπαρξης και μια κανονική απάντηση στον θάνατο αγαπημένου προσώπου. Είναι ανάρμοστο να τίθενται χρονοδιαγράμματα στη θλίψη – προσοχή, να το σημειώσουν το DSM-5 και το ICD-11»³⁶. Υπήρξε απάντηση: Oι Zisook και Corruble³⁷ έγραψαν πως «ποτέ δεν ταξινομούμε τη θλίψη ως ψυχική νόσο» και η εξάλειψη της σχετικής με το πένθος παραγράφου έσβησε κάθε χρονοδιάγραμμα. Όμως «δεν πρέπει να “κανονικοποιούμε” (normaliser) τα επεισόδια της μείζονος κατάθλιψης» στα οποία μπορεί να μεταπέσει η θλίψη ενός πένθους. Μετά το συνέδριο της ΑΡΑ (Μάιος 2013) οι Kupfer & Regier έδωσαν στη δημοσιότητα τις διευκρινίσεις τους για τις αλλαγές στο DSM-5, ανάμεσά τους και τις αφορώσες στο «επίμαχο» θέμα, όπου πληροφορούσαν πως η επιφύλαξη για το πένθος του DSM-IV εξαλείφθηκε στο DSM-5 και στη θέση της θα τεθεί υποσημείωση που θα υπενθυμίζει στους κλινικούς τη διαφοροποίηση μεταξύ κανονικού πένθους και ψυχικής διαταραχής³⁸, όπως και έγινε (Βλ το κεφάλαιο της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, στη σελ 161). Δεν έλειψαν και πάλι οι αντιρρήσεις, όπως σε πρόσφατο άρθρο [24 Φεβρουαρίου 2014] του Acta Psychiatrica Scandinavica³⁹. Άλλωστε η συζήτησε για το «παρατεταμένο πένθος» [έντονες εκδηλώσεις του πένθους, αλλά χωρίς καταθλιπτικά ή αγχώδη συμπτώματα], αν και έχει ζητηθεί η απόσυρση του⁴⁰, δεν έχει κλείσει και ήδη προωθείται στο πλαίσιο της αναθεώρησης του ICD-11^41,42 Εντέλει,  θα υπάρξει η κατηγορία «persistent complex bereavement disorder» στο DSM-5 που θα ενταχθεί στο τμήμα «Conditions for Further Study» (σελ. 789-792).

*

ΟAllen Frances υποδέχτηκε το DSM-5 και με ένα βιβλίο που έχει τον προκλητικό τίτλο Να σώσουμε τους κανονικούς. Μια εκ των έσω εξέγερση εναντίον των ανεξέλεγκτων ψυχιατρικών διαγνώσεων του DSM-5⁴³. Πέραν του μεγάλου ποσοστού των Αμερικανών, τελευταίως δε και των Ευρωπαίων, που «προσφέρονται» άνετα σε μια ψυχιατρική διάγνωση, «παρατηρήθηκαν τέσσερες μεγάλες επιδημίες ψυχικών διαταραχών στα τελευταία δέκα πέντε χρόνια: ξαφνικά και περιέργως ο αριθμός των διπολικών παιδιών αυξήθηκε κατά 40%, τα αυτιστικά παιδιά κατά 30%, τα υπερκινητικά παιδιά με διαταραχές προσοχής τριπλασιάστηκαν, και οι ενήλικες διπολικοί διπλασιάστηκαν» (σελ. 173-174, της γαλλικής έκδοσης). Από το 2010 αναφερόταν στο BMJ για τις σοβαρές επιπτώσεις των «ψευδώς θετικών επιδημιών» και την επέκταση του πεδίου των ψυχικών διαταραχών και τον περιορισμό του κανονικού με το DSM-5, ιατρικοποιώντας την κοινωνία⁴⁴. Δεν έλειψαν φυσικά τα σχόλια για το κατά πόσο η έντονη κριτική του αντιστοιχούσε σε πραγματικό ενδιαφέρον από κάποιον που γνωρίζει τα πράγματα ή απηχούσε τη δυσαρέσκειά του για τον παραγκωνισμό του⁴⁵. Δεν ήταν βέβαια μόνος σε αυτή την καταιγιστική κριτική που υποδέχτηκε την επίσημη κυκλοφορία του.