Εισαγωγή

Η πολλαπλή σκλήρυνση είναι μια σύνθετη νευρολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από απομυελίνωση και αξονική απώλεια [1]. Σε ένα μοντέλο όπου πολλοί γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες αλληλεπιδρούν σε διαφορετικούς χρόνους, πριν και μετά την έναρξη της σκλήρυνσης, ταιριάζει σε μεγάλο βαθμό η συζήτηση περί φύσεως vs περιβάλλοντος για να προσδιοριστεί η προδιάθεση και ο εκπεφρασμένος κλινικός φαινότυπος [2]. Στους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνονται σήμερα το HLA, το κάπνισμα, ο ιός Epstein-Barr (EBV) και η βιταμίνη D [3,4,5].

Υπάρχουν πρώιμες μελέτες ασθενών-μαρτύρων (cases-control studies) που υποδεικνύουν πως ένα ιστορικό καπνίσματος θα μπορούσε να ευνοήσει την προδιάθεση στην πολλαπλή σκλήρυνση, πλην όμως δεν κατάφεραν να αποδείξουν κάποια σοβαρή σημαντικότητα ή ανέλυαν ταυτόχρονα έναν μεγάλο αριθμό από άλλους παράγοντες [6,7]. Έκτοτε όμως, ένας αριθμός τέτοιων μελετών και μελετών κοόρτης (population cohort studies) κατέληγαν, με σχεδόν καθολική συμφωνία, στο συμπέρασμα ότι το να καπνίζει κάποιος τσιγάρα αυξάνει την προδιάθεση στην πολλαπλή σκλήρυνση [4, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. Έρευνες μάλιστα από τη Νέα Ζηλανδία δείχνουν πως η καπνιστική συμπεριφορά ενδέχεται να συμβάλει στη γεωγραφική κατανομή του κινδύνου για πολλαπλή σκλήρυνση σε αυτή την περιοχή [19, 20].

Μια προηγούμενη μετα-ανάλυση έξι μελετών δημοσιευμένων μέσα στο 2007 έδειξαν μια γενική αναλογία κινδύνου (RR – risk ratio) του 1.24 (95% confidence interval (CI) 1.04-1.48), με τιμή p 0.01, στο πιο συντηρητικό μοντέλο που χρησιμοποιήθηκε [21]. Έκτοτε προέκυψαν άλλες, πολύ ευρύτερες μελέτες που επιχείρησαν να κατανοήσουν τη σύνδεση μεταξύ καπνίσματος τσιγάρου και προδιάθεσης στην πολλαπλή σκλήρυνση. Επίσης, υπάρχουν αποδείξεις από την παράλληλη ανάλυση αρκετών μελετών, ανάλογων προς τις παραπάνω, ότι η καπνιστική συμπεριφορά δεν αλλάζει σημαντικά μετά τη διάγνωση, γεγονός που δείχνει πως έρευνες της τρέχουσας καπνιστικής συμπεριφοράς μπορεί να είναι επίσης κατατοπιστικές [4]. Η πρόβλεψη του κινδύνου για πολλαπλή σκλήρυνση αποτελεί ένα πεδίο που βρίσκεται ακόμα εν τω γεννάσθαι. Πάντως, οι ακριβείς εκτιμήσεις της προδιάθεσης  στην ασθένεια σε σχέση με περιβαλλοντικούς παράγοντες είναι απολύτως σημαντικοί για την επιτυχία τέτοιου είδους προβλέψεων [22]. Η σχέση μεταξύ καπνίσματος και δευτερογενούς εξέλιξης είναι προς το παρόν λίαν αμφιλεγόμενη, καθώς κάποιες έρευνες υποδεικνύουν ένα αυξημένο κίνδυνο για εξέλιξη, ενώ κάποιες άλλες δεν δείχνουν καμία επίδραση [12, 23, 24, 25, 26].

Στη μελέτη μας σκεφτήκαμε να διευρύνουμε τις προηγούμενες μετα-αναλύσεις, έτσι ώστε να εμπεριέχουν όλες τις μεταγενέστερες, καθώς και τις πληροφοριακές έρευνες σχετικά με την καπνιστική συμπεριφορά και τον κίνδυνο εμφάνισης πολλαπλής σκλήρυνσης. Δευτερευόντως, επιχειρήσαμε να επαληθεύσουμε αν υπάρχει κάποια σχέση μεταξύ καπνίσματος και γεωγραφικού πλάτους και μεταξύ καπνίσματος και κινδύνου για δευτερογενή εξέλιξη στην πολλαπλή σκλήρυνση.

Μέθοδος

Στρατηγική έρευνας

Αναζητήσαμε στο Oldmedline και το Medline άρθρα δημοσιευμένα από το 1960 έως το Μάιο του 2010 με κωδική φράση: “(smok* OR cigarett*) AND (multiple sclerosis OR ms)”. Ερευνήσαμε τις περιλήψεις των μελετών κοόρτης ή ασθενών-μαρτύρων και ελέγξαμε τις βιβλιογραφίες τους για πιθανές πρόσθετες έρευνες. Συμπεριλάβαμε εκείνες τις μελέτες που ανέφεραν καπνιστική συμπεριφορά και είχαν ομάδα ελέγχου, είτε ήταν μελέτες ασθενών-μαρτύρων είτε ήταν μελέτες κοόρτης. Εξαιρέθηκαν οι έρευνες που έδιναν ανεπαρκή δεδομένα για να υπολογιστεί το 95% CIs για RRs ή όπου η καπνιστική συμπεριφορά ποίκιλλε κατά τη διάρκεια της αναφερόμενης ερευνητικής περιόδου. Οι ειδικοί στο θέμα μας δεν γνώριζαν άλλες πιθανές μη δημοσιευμένες έρευνες που διεξάγονταν κατά τον χρόνο της συγγραφής και θα μπορούσαν να συμπεριληφθούν.

Στατιστική ανάλυση

Χρησιμοποιήσαμε το στατιστικό πρόγραμμα Reference Manager 5.0 για να υπολογίσουμε το γενικό RR, 95% CI για να ελέγξουμε την αλληλεπίδραση και την ετερογένεια των μελετών. Χρησιμοποιώντας την υπόθεση της σπάνιας ασθένειας, συνδυάσαμε υπολογισμούς από αναλογία πιθανοτήτων (OR) και RR [27]. Για άρθρα που δεν ανέφεραν RR και 95% CIs, αλλά περιείχαν επαρκείς πληροφορίες για να τα υπολογίσουμε, χρησιμοποιήσαμε τις μεθόδους που περιγράφηκαν στο [28]. Η μετα-ανάλυση διενεργήθηκε ξεχωριστά, για μοντέλα συντηρητικά (που λαμβάνουν υπόψη μόνο έρευνες όπου η καπνιστική συμπεριφορά περιγράφηκε πριν από την έναρξη της νόσου) και μοντέλα μη συντηρητικά (όπου εξετάζονται όλες οι έρευνες, ανεξαρτήτως αν η καπνιστική συμπεριφορά αναφέρεται πριν από την έναρξη της νόσου ή είναι τρέχουσα). Τα RRs συνεπώς υπολογίστηκαν για τις υποκατηγορίες των μελετών και συγκρίθηκαν μεταξύ μελετών ασθενών-μαρτύρων και μελετών κοόρτης. Το γεωγραφικό πλάτος το αποσπάσαμε από τα άρθρα είτε με βάση το πλάτος του κέντρου έρευνας, αν αυτή διεξαγόταν σε κάποια γνωστή περιοχή, είτε λαμβάναμε το μέσο γεωγραφικό πλάτος της χώρας, εάν επρόκειτο για εθνική έρευνα. Έτσι ελέγξαμε αν υπήρχε αλληλεπίδραση μεταξύ γεωγραφικού πλάτους και αναλογίας φύλου, τόσο μέσω της σύγκρισης των RRs με βάση τη μέση τιμή κάθε παράγοντα όσο και μέσω της σταθμισμένης γραμμικής προσαρμογής των φυσικών λογάριθμων των RRs στο MATLAB.

Αποτελέσματα

Συμπεριλαμβάνονται μελέτες για το κάπνισμα και την προδιάθεση σε πολλαπλή σκλήρυνση.

Με τα κριτήρια της αναζήτησής μας εντοπίσαμε 1.490 έρευνες. Ταυτοποιήσαμε 14 μελέτες  για να ληφθούν υπόψη στο σχετικό με την προδιάθεση στην πολλαπλή σκλήρυνση τμήμα της μετα-ανάλυσης [4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. Αυτές οι έρευνες αντιπροσωπεύουν στοιχεία από 3.052 περιπτώσεις και 457.619 υποκείμενα ελέγχου. Αποκλείσαμε μια έρευνα που ανέφερε κάπνισμα κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης, καθώς η συχνότητα του καπνίσματος άλλαξε κατά τη διάρκεια της περιόδου ελέγχου [29]. Αποκλείσαμε δύο έρευνες επειδή υπήρχαν ανεπαρκή στοιχεία για να υπολογιστεί το 95% CI για RR και δεν μπορούσαμε να έρθουμε σε επαφή με τους συγγραφείς [30, 31]. Δύο επιπλέον έρευνες απορρίφθηκαν επειδή δεν περιείχαν ομάδα ελέγχου [32. 33]. Ένας αριθμός από μελέτες δεν συμπεριλήφθηκαν, καθώς περιείχαν διπλά στοιχεία για το κάπνισμα σε μία κοόρτη που ήδη μελετούνταν σε μια μετα-ανάλυση [34, 35, 36, 37]. Επίσης, αφαιρέσαμε τα διπλά στοιχεία που ήταν δημοσιευμένα στο άρθρο των Simon et al. [4].

Κάπνισμα και προδιάθεση σε πολλαπλή σκλήρυνση

10 έρευνες κρίθηκαν κατάλληλες για να συμπεριληφθούν στο προαναφερθέν συντηρητικό μοντέλο του καπνίσματος και του κινδύνου για πολλαπλή σκλήρυνση που έδειξαν ένα υψηλά σημαντικό αυξημένο κίνδυνο για πολλαπλή σκλήρυνση σχετιζόμενο με το κάπνισμα, χωρίς στατιστικώς σημαντική ετερογένεια (RR 1.48, 95% CI 1.35-1.63, p < 10, ετερογένεια: χ² = 7.38, p = 0.60, σχήμα 1). Περικλείοντας και τις 14 έρευνες στο μη συντηρητικό μοντέλο παρουσιάστηκαν παρόμοια αποτελέσματα (RR 1.52, 95% CI 1.39-1.66, p < 10^-19, ετερογένεια: χ² = 12.99, p = 0.45, σχήμα 2). Δεν ανιχνεύθηκαν σημαντικές διαφορές στη σύγκριση υποομάδων μελετών με βάση κριτήρια σχεδιασμού ή διαγνωστικά, ή όταν διχοτομήθηκαν με βάση το μέσο γεωγραφικό πλάτος ή την αναλογία φύλου (εξαιρώντας έρευνες που εξέταζαν αποκλειστικά άνδρες ή γυναίκες) (πίνακας 1). Το μέγεθος της επίδρασης των ατομικών μελετών φάνηκε να κατανέμεται ομοιόμορφα γύρω από το μέγεθος της επίδρασης της μετα-ανάλυσης, υποδεικνύοντας πως δεν υπήρξε μεγάλος βαθμός μεροληψίας (bias) στις δημοσιεύσεις (σχήμα 3).

Αλληλεπίδραση με το γεωγραφικό πλάτος και την αναλογία φύλου

Ελέγξαμε το γεωγραφικό πλάτος και την αναλογία φύλου για συσχέτιση με τον φυσικό λογάριθμο του RR σε κάθε έρευνα, χρησιμοποιώντας σταθμισμένη γραμμική προσαρμογή (σχήμα 4). Δεν βρέθηκε κάποια σημαντική συσχέτιση για καμία από τις δύο μεταβλητές (γεωγραφικό πλάτος: r²<0.01, p = 0.99, αναλογία φύλου: r² = 0.09, p = 0.40).

Κάπνισμα και δευτερογενής εξέλιξη στην πολλαπλή σκλήρυνση

Εντοπίσαμε 5 έρευνες που ανέφεραν δεδομένα για τη δευτερογενή εξέλιξη στην πολλαπλή σκλήρυνση και την καπνιστική συμπεριφορά [12, 23, 24, 25, 26]. Ο Pittas και οι συνεργάτες του έδωσαν RR περισσότερο για την ποσότητα των τσιγάρων που κάπνισαν τα άτομα της έρευνας παρά για καπνιστές έναντι μη καπνιστών κι αυτό δεν μπορούσε να περιληφθεί στην τελική ανάλυση [26]. Η δική μας μετα-ανάλυση από τις εναπομένουσες 4 έρευνες κατέδειξε ένα RR καπνίσματος για την εξέλιξη από υποτροπιάζουσα- διαλείπουσα πολλαπλή σκλήρυνση σε δευτερογενή εξελικτική (προϊούσα) πολλαπλή σκλήρυνση, που δεν επέδειξε σημαντικότητα ούτε υψηλά στατιστικώς σημαντική ετερογένεια (RR 1.88, 95% CI 0.98-3.61, p = 0.06, ετερογένεια: χ = 13.76, p = 0.003, σχήμα 5).

Συζήτηση

Η μετα-ανάλυσή μας περικλείει δεδομένα από μεγάλο αριθμό περιπτώσεων πολλαπλής σκλήρυνσης και ομάδων ελέγχου. Έχει υποστηριχθεί σθεναρά ότι το κάπνισμα του τσιγάρου συνδέεται με την προδιάθεση στην πολλαπλή σκλήρυνση, αλλά φαίνεται πως αυτός ο περιβαλλοντικός παράγοντας είναι, έτσι και αλλιώς, απίθανο να ευθύνεται από μόνος του για την συνολικές αποκλίσεις στον επιπολασμό.

Η ποιότητα των υπό μελέτη ερευνών ποίκιλε αρκετά, όπως μπορεί κάποιος να παρατηρήσει στις λεπτομέρειες του πίνακα 1. Η ανάλυση ευαισθησίας υπέδειξε πως τα συγκεκριμένα διαγνωστικά κριτήρια ή ο τύπος των δεδομένων του καπνίσματος που χρησιμοποιήθηκαν, ελάχιστα διαφοροποιούν τη σχέση μεταξύ της προδιάθεσης στην πολλαπλή σκλήρυνση και του καπνίσματος (πίνακας 1). Παρότι οι περισσότερες έρευνες συνυπολόγισαν πολλές ακόμα συνυπάρχουσες μεταβλητές, όπως η ηλικία, το φύλο και το γεωγραφικό πλάτος, θα πρέπει να αναγνωριστεί πως κι άλλες άγνωστες συνυπάρχουσες μεταβλητές μπορεί να ευθύνονται για τα παρατηρούμενα αποτελέσματα. Εμείς δεν παρατηρήσαμε καμία συμμετοχή του γεωγραφικού πλάτους στον κίνδυνο για πολλαπλή σκλήρυνση από το κάπνισμα. Εντούτοις, ενδέχεται να παραλείψαμε κάποια γεωγραφική επίδραση καθώς διέφεραν οι βαθμοί γεωγραφικής μετακίνησης των ατόμων στους υπό μελέτη πληθυσμούς.

Μια κομβική έννοια για να επαληθεύσεις κάποια αιτιακή σχέση με οποιονδήποτε περιβαλλοντικό παράγοντα είναι η αλληλεπίδραση μεταξύ προδιάθεσης και δόσης. [38] Πολλές από τις μελέτες που αναλύθηκαν στην παρούσα μετα-ανάλυση έδειξαν αύξουσα προδιάθεση στην πολλαπλή σκλήρυνση με τον αυξανόμενο αριθμό τσιγάρων που καπνίζει κάποιος [6, 9, 10, 11, 16], όμως αυτό δεν ήταν καθολικό εύρημα [7, 13]. Η σημαντική συσχέτιση μεταξύ του βαθμού της προδιάθεσης στην πολλαπλή σκλήρυνση και της ποσότητας των τσιγάρων στο χρόνο φανερώνει ότι το κάπνισμα μπορεί να έχει μεγαλύτερη επίδραση στην προδιάθεση νωρίτερα στη ζωή, αν και τούτο είναι δύσκολο να αξιολογηθεί αν δεν διαθέτουμε τον ακριβή αριθμό των τσιγάρων ανά ημέρα [11]. Δυστυχώς, η ετερογένεια στην καταγραφή αυτών των δεδομένων (ποσότητα πακέτων στο χρόνο, τσιγάρα ανά ημέρα, κ.λπ.) καθιστά προβληματική τη μετα-ανάλυση αυτών των πτυχών στις έρευνες.

Τα αποτελέσματά μας υποστηρίζουν τη συσχέτιση μεταξύ καπνίσματος και κινδύνου για δευτερογενή προϊούσα πολλαπλή σκλήρυνση, όμως το υψηλό επίπεδο ετερογένειας μεταξύ των μελετών, και στο σχεδιασμό και στα στατιστικά αποτελέσματα, περιορίζει την ικανότητά μας να καταλήξουμε σε ασφαλή συμπεράσματα. Μολοταύτα, η εμφάνιση μιας δοσοεξαρτόμενης επίδρασης στην πρόοδο της ασθένειας και τη σοβαρότητά της είναι ενδεικτική ενός αιτιολογικού δεσμού [25, 26]. Διάφορες μελέτες τονίζουν ότι το κάπνισμα σε νεαρή ηλικία αυξάνει την πιθανότητα για προϊούσα και σοβαρή πολλαπλή σκλήρυνση [25, 26].

Ο μηχανισμός σύμφωνα με τον οποίο το κάπνισμα επηρεάζει την προδιάθεση και την εξέλιξη της πολλαπλής σκλήρυνσης είναι ασαφής. Από έρευνες πληθυσμών που έκαναν χρήση φύλλων ταμπάκου, που δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο για πολλαπλή σκλήρυνση, δεν φαίνεται να παίζει ρόλο μόνο η νικοτίνη [8, 10]. Φαίνεται πιο πιθανό ο μηχανισμός αυτός να εμπλέκει στοιχεία από το κάπνισμα του τσιγάρου, μια υπόθεση που υποστηρίζεται από μια έρευνα που δείχνει ότι ο κίνδυνος για πολλαπλή σκλήρυνση μπορεί να αυξηθεί με βιοχημικές αποδείξεις παθητικής έκθεσης στον καπνό [39]. Ένας πολύ πιθανός μοριακός υποψήφιος είναι το οξείδιο του αζώτου, το οποίο παίζει καθοριστικό ρόλο στην απομυέλωση και στην αξονική απώλεια [40, 41]. Το κάπνισμα του τσιγάρου έχει έναν καλά τεκμηριωμένο ρόλο στην προδιάθεση σε αυτοάνοσες ασθένειες, καθιστώντας τη βιολογική επίδραση στο ανοσοποιητικό σύστημα πολύ πιθανή [42]. Μελέτες σε ζώα έχουν καταδείξει πως η έκθεση στον καπνό επηρεάζει διάφορα τμήματα του ανοσοποιητικού συστήματος, όπως τη φυσική ανοσία, τα Β- και Τ- λεμφοκύτταρα και τα killer cells [43, 44, 45]. Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, μια αυτοάνοση ασθένεια στην οποία το κάπνισμα είναι σημαντικό στον προσδιορισμό της προδιάθεσης, έχει αναγνωριστεί μια αλληλεπίδραση μεταξύ των HLA αλληλόμορφων, του καπνίσματος τσιγάρων και της ανοσίας στην α-ενολάση [46]. Είναι πιθανόν ο μηχανισμός της σύνδεσης του καπνίσματος με την προδιάθεση στην πολλαπλή σκλήρυνση μπορεί να εμπλέκει παρόμοια αυτοανοσία σε πρωτεΐνες με μετεγγραφικές διαφοροποιήσεις. Μια άλλη πιθανότητα είναι πως το κάπνισμα θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο για λοιμώξεις της άνω αναπνευστικής οδού, ένας παράγοντας κινδύνου που έχει καθοριστεί για την πολλαπλή σκλήρυνση [47, 48].

 Παράλληλα με το να φωτίσουν τον μηχανισμό, σύμφωνα με τον οποίο το κάπνισμα επηρεάζει την προδιαθεση στην πολλαπλή σκλήρυνση και, πιθανώς, την εξέλιξή της, οι μελλοντικές μελέτες θα έπρεπε να διερευνήσουν πώς οι περιβαλλοντικοί παράγοντες αλληλεπιδρούν για να προσδιορίσουν τον κίνδυνο για πολλαπλή σκλήρυνση. Ο Simon και οι συνεργάτες του έχουν ήδη επισημάνει ότι υψηλοί τίτλοι αντισωμάτων ενάντια στα αντιγόνα EBV αλληλεπιδρούν με έναν πολυδιάστατο τρόπο με το κάπνισμα στην προδιάθεση για πολλαπλή σκλήρυνση, παρότι ο μηχανισμός με τον οποίο αυτό λαμβάνει χώρα παραμένει ατεκμηρίωτος [4]. Παρόλο που ο Simon και οι συνεργάτες του δεν βρήκαν κάποια αλληλεπίδραση μεταξύ HLA τύπων και καπνίσματος, τα στοιχεία από άλλες αυτοάνοσες ασθένειες αποδεικνύουν πως κάτι τέτοιο θα μπορούσε να συμβαίνει [46, 49, 50]. Θα είχε επίσης ενδιαφέρον να διευκρινιστεί η οποιαδήποτε μεταβολή, που σχετίζεται με το φύλο, σε όψεις του κινδύνου για πολλαπλή σκλήρυνση μετά από κάπνισμα και αν αυτός ο κίνδυνος έχει αλλάξει με το χρόνο. Λαμβάνοντας υπόψη την αυξημένη αναλογία του φύλου που παρατηρείται στην πολλαπλή σκλήρυνση, θεωρείται πιθανό ότι οποιαδήποτε εναλλακτική καπνιστική συμπεριφορά θα μπορούσε να εξηγήσει τουλάχιστον ένα μέρος από αυτή την τάση [51, 52]. Μόνο με τον συνδυασμό των παραγόντων κινδύνου, η επικεντρωμένη στον ασθενή πρόβλεψη της προδιάθεσης στην πολλαπλή σκλήρυνση θα μπορούσε να γίνει μια ρεαλιστική πιθανότητα.