Εισαγωγή

Με φόντο το δυσδιάκριτο από επιστημονικής και ανθρωπιστικής πλευράς όραμα της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης, στη ζοφερή πραγματικότητα οικονομικής και κοινωνικής κρίσης που περνάει η χώρα μας, επιχειρείται η επικαιροποίηση του συμφώνου Σπίντλα για τη διασφάλιση της συνεχιζόμενης χρηματοδότησης, μετά την αναθεώρηση του προγράμματος «Ψυχαργώς Γ΄», καθώς και η αναδιοργάνωση του Οργανισμού του Υπουργείου Υγείας. Στο μεταίχμιο της κρίσης προκύπτουν ερωτήματα ως προς τη διαχείριση προβληματισμών:

• του παρελθόντος, όπως είναι τα θέματα στίγματος, προκατάληψης και απομόνωσης στο πρότυπο μιας ασυλικού τύπου φροντίδας,
• του παρόντος, όπως είναι τα θέματα διασφάλισης ποιοτικής και αποδοτικής λειτουργίας των κοινοτικών δομών που έχουν ήδη αναπτυχθεί, της επικράτησης της αντίληψης δικτύου, καθώς και της λειτουργικής διασύνδεσης με άλλες υπηρεσίες στην τροχιά υλοποίησης του επιχειρησιακού σχεδιασμού, αλλά και
• του μέλλοντος, που προσβλέπει στην πλήρη υποκατάσταση της ιδρυματικής φροντίδας από δίκτυο κοινοτικών δομών και στη διασφάλιση του συνεχούς της φροντίδας, καθώς και στην ενσωμάτωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας.

Από παλιά οι αντιστάσεις και ο φόβος, και τώρα η δημοσιονομική λογική με τις έξωθεν παρεμβάσεις διαμορφώνουν το κλίμα στο οποίο θα δοθούν απαντήσεις σ’ αυτά τα ερωτήματα, σε μια ιστορική στιγμή οικονομικής και κοινωνικής επισφάλειας και κρίσης των θεσμών.

Αν γίνει αφαίρεση των παραγόντων της οικονομικής κρίσης, που είναι βέβαιο ότι θα επηρεάσουν την ψυχιατρική μεταρρύθμιση, ο δικός μας προβληματισμός έχει να κάνει με μια βασική υπόθεση, ότι δηλαδή η δημόσια διοίκηση στην Ελλάδα δεν είναι ούτε αποτυχημένη ούτε ανίκανη, αλλά καταγράφει εξαιρετικά σημαντικά πράγματα, φτιάχνει εξαιρετικά σημαντικά έγγραφα, έχει ωραιότατες προτάσεις, όλα αυτά όμως προορίζονται για εσωτερική χρήση και διαμορφώνουν μια κατά προσέγγιση πραγματικότητα η οποία απέχει της αληθινής πραγματικότητας. Αυτή η εικόνα εξυπηρετεί έναν αυτιστικό τρόπο λειτουργίας, ο οποίος αποκόπτει εν τοις πράγμασι όλους όσοι οφείλουν να γνωρίζουν – κυρίως την πολιτική ηγεσία– από το τι πραγματικά συμβαίνει σε διάφορους χώρους της ψυχικής υγείας και ιδιαιτέρα στους Ψυχιατρικούς Τομείς των Γενικών Νοσοκομείων.

Οι Ψυχιατρικοί αυτοί Τομείς, εδώ και μια δεκαετία περίπου, μέσω της αυξημένης μεταφοράς ασθενών, και ιδιαίτερα των ασθενών με αναγκαστική νοσηλεία οι οποίοι είναι το 50% των εισαγωγών σε ετήσια βάση, έχουν μετατρέψει τον σιδηρούν βραχίονα της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης –όσον αφορά όσους έχουν ανάγκη νοσηλείας, καθώς και τους κατά πρώτον νοσούντες– σε άθλιους χώρους ασυλικής νοσηλείας.

 Η γραφειοκρατία δεν παρουσιάζει αξιόπιστα τα ζητήματα αυτά, τα οποία έχουν τη δυνατότητα να γίνουν πράξη, το σύνολο δε των οποίων έχει ονομαστεί Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση και για την οποία το ελληνικό κράτος έχει χρηματοδοτηθεί γενναία από την Ευρωπαϊκή Ένωση.

Στην παρούσα φάση βέβαια έχουν υπεισέλθει και οι παράγοντες της οικονομικής κρίσης έτσι ώστε, από την αρχή της κρίσης μέχρι και σήμερα, η χώρα μας να προβληθεί ως το απόλυτο αρνητικό παράδειγμα από τα διεθνή μέσα μαζικής ενημέρωσης, όπως και τότε με τη δραματική δημοσιότητα που έλαβε η κατάσταση που επικρατούσε στην «αποικία ψυχοπαθών της Λέρου», γεγονός που οδήγησε στην άνθηση του κινήματος της Ελληνικής Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης.

• Η δική μας άποψη είναι αντίθετη από την επικρατούσα της υποχρηματοδότησης. Αντίθετα πιστεύουμε πως τα χρήματα που έχουν επενδυθεί είναι αρκετά, μόνο που η αξιοποίησή τους γίνεται με τον παραδοσιακό τρόπο, όπου ομάδες πίεσης και μικροσυμφέροντα επικρατούν, γεγονός που συγκαλύπτεται μέσω ωραιοποιημένων εγγράφων.
• Παραδείγματα είναι: (α) η μη λειτουργία Ψυχιατρικών Τμημάτων, επί 25 χρόνια, σε μεγάλα νοσοκομεία της πρωτεύουσας στα οποία υπάρχουν συγκροτημένες ομάδες ψυχιάτρων και ψυχολόγων με τη μορφή Ψυχιατρικής Διεύθυνσης, (β) η μεγάλη ανισοκατανομή ανθρώπινου δυναμικού, (γ) η ύπαρξη συστήματος εφημερίας των ψυχιατρικών τμημάτων με στρεβλό και άνισο τρόπο και η διαιώνιση αυτού του συστήματος έως και σήμερα παρότι εφαρμόστηκε ως προσωρινό το 2000 λόγω εκτάκτων συνθηκών και έκτοτε παραμένει εν ισχύει, (δ) η μη αξιοποίηση των πανεπιστημιακών κλινικών, πάρα την κοινή λογική και τις διάφορες σχετικές εισηγήσεις.

Το ανθεκτικό στον χρόνο και ισχυρό σε δυναμική κίνημα της μεταρρύθμισης πάσχει εγγενώς από το γεγονός ότι η αποασυλοποίηση έχει ταυτισθεί με τη μεταρρύθμιση. Από το 1984 έως σήμερα, το θέμα της αποασυλοποίησης έχει σχεδόν «μονοπωλήσει» την προσπάθεια Υπουργείου και στελεχών ψυχικής υγείας. Αποασυλοποίηση και Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση σχεδόν ταυτίστηκαν, παρότι η μελέτη – Κανονισμός 815/1984 –, που θεωρείται αρχή της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης, προέβλεπε την παράλληλη ανάπτυξη Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης και πραγματοποίηση της Αποασυλοποίησης. Εάν είχε υλοποιηθεί η μελέτη, ίσως οι εξελίξεις τα τελευταία 40 χρόνια να ήταν διαφορετικές.

Εκ των πραγμάτων λοιπόν έχει επικρατήσει μια μεγέθυνση των ζητημάτων της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης που σχετίζονται με την αποασυλοποίηση, η οποία μέσω της ακραίας «εξειδίκευσης» έχει επιφέρει μια μακρά αποσιώπηση του τι συμβαίνει στις υπόλοιπες δομές ως προς την ποιότητα λειτουργίας τους, τις συνθήκες νοσηλείας ασθενών και της φροντίδας τους, συμπεριλαμβανομένων και των Ψυχιατρικών Τομέων των Γενικών Νοσοκομείων. Η κατάσταση αυτή οδηγεί συχνά σε αντιπαραθέσεις προσώπων και όχι απόψεων, επειδή θεωρείται πως το «πού» εργάζεται κάποιος αποτελεί σημαντικότερο κριτήριο σε σχέση με το «πώς» εργάζεται για να θεωρηθεί εξ ορισμού υπέρμαχος ή όχι της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης.

Είναι σαφές ότι τα τελευταία χρόνια η ψυχιατρική μεταρρύθμιση στη χώρα μας διέρχεται σοβαρή κρίση, η οποία σε κάποια επίπεδα αγγίζει τα όρια της κατάρρευσης, παρότι αναγνωρίζεται αφενός η αξία της σε σχέση με τη διασφάλιση των δικαιωμάτων των ατόμων με προβλήματα ψυχικής υγείας και αφετέρου ο ρόλος που μπορεί να διαδραματίσει ως φιλοσοφία για τον εκσυγχρονισμό εν γένει των προνοιακών υπηρεσιών.

Παρά τα πολλά χρήματα τα οποία επενδύθηκαν, τα αποτελέσματα είναι μάλλον φτωχά, γεγονός που απαιτεί μακρά συζήτηση με τη συμμετοχή, εκτός των ασχολούμενων με την ψυχική υγεία, και των πολιτικών, οι οποίοι αποφάσισαν το πλαίσιο μέσα στο οποίο κινήθηκε η ψυχιατρική μεταρρύθμιση, και άλλων επιστημόνων όπως κοινωνιολόγων και ειδικών για τα οικονομικά της υγείας.

Επιδημιολογικά δεδομένα: Το μέγεθος του προβλήματος

Μέγιστης σημασίας είναι η αναζήτηση του επιδημιολογικού προτύπου των ψυχικών διαταραχών για την κατανόηση της ανάγκης για φροντίδα. Η αληθινή διάσταση των ψυχικών διαταραχών φάνηκε από μεγάλες επιδημιολογικές έρευνες που έγιναν στην κοινότητα σε διάφορες χώρες του κόσμου. Αυτές οι επιδημιολογικές έρευνες αποτελούν βασικό εργαλείο για την εκτίμηση των αναγκών σε επίπεδο ψυχικής υγείας και την οργάνωση προγραμμάτων (Thornicroft, 2001). Διεθνείς μελέτες της τελευταίες δεκαετίας αναφέρουν ότι περίπου 450 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως υποφέρουν από μια ψυχική ή συμπεριφορική διαταραχή (7% του συνολικού πληθυσμού). Εντούτοις, μόνο μια μικρή μειοψηφία λαμβάνει έστω και την πιο στοιχειώδη θεραπεία (Serrano-Blanco, 2009). Σε ποσοστά 12.2-48.6% ανέρχεται ο δια βίου επιπολασμός των ψυχικών διαταραχών ενηλίκων διεθνώς και σε 8.4-29.1% ο 12μηνος επιπολασμός (World Health Organization, 2008).

Στην Ελλάδα οι μελέτες του επιπολασμού των ψυχιατρικών διαταραχών στον γενικό πληθυσμό είναι περιορισμένες και αφορούν κυρίως αστικά περιβάλλοντα. Παλαιότερες σχετικές έρευνες έχουν δείξει ότι ένα ποσοστό 14 -16% του γενικού πληθυσμού στην Ελλάδα πάσχει από κάποια ψυχική διαταραχή (Mavreas et al, 1986 – Μαδιανός, 2003). Επίσης, αποτελέσματα μελέτης (2004) έδειξαν ότι από σχιζοφρένεια πάσχουν περίπου 100.000 άτομα, από κατάθλιψη 200.000 άτομα, ενώ συνολικά από κάποια ψυχονοητική διαταραχή πάσχουν περί τα 750.000 άτομα. Σε έρευνα στον γενικό πληθυσμό, στο πλαίσιο πολυκεντρικής μελέτης από συνεργαζόμενο κέντρο του ΠΟΥ, σε δείγμα 50.000 ατόμων, βρέθηκε ότι το 29% έπασχε από τουλάχιστον μία ψυχική διαταραχή (Stylianidis et al, 2005 ). Στην έρευνα του ΠΟΥ στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) βρέθηκε ότι ο επιπολασμός των ψυχιατρικών διαταραχών στην ΠΦΥ, στην Ελλάδα, σε ένα μήνα ήταν 22% (Stylianidis et al, 2010). Οι πιο συχνές διαγνώσεις ήταν οι αγχώδεις διαταραχές (14.9%), η κατάθλιψη (6.4%), το αίσθημα ανεξήγητης κόπωσης και καταβολής (4.6%) και η κατάχρηση αλκοόλ (3.5%).

Η οικονομική και κοινωνική κρίση έχει αποδεδειγμένα τραγικές επιπτώσεις σε όλους τους δείκτες υγείας και ψυχικής υγείας του πληθυσμού. Από σχετικές έρευνες αποδεικνύεται ότι η αύξηση κατά 1% της ανεργίας προκαλεί αύξηση κατά 0,8% στις αυτοκτονίες, στις ηλικίες κάτω των 65 ετών, καθώς και αύξηση κατά 0,8% στις ανθρωποκτονίες. Αύξηση δε πάνω από 3% στην ανεργία προκαλούσε αύξηση άνω του 4% στις αυτοκτονίες και στους θανάτους από χρήση αλκοόλ (Stuckler et al, 2009). Μία ενδελεχής μελέτη της βιβλιογραφίας από τους Paul και Moser σχετικά με τις επιδράσεις της ανεργίας στην ψυχική υγεία έδειξε πως ο μέσος όρος των ατόμων που είχαν ψυχολογικά προβλήματα ήταν υπερδιπλάσιος για τους ανέργους (34%), συγκρινόμενος με τα άτομα που εργάζονταν (16%) (Paul & Moser, 2009).

Οι επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης έχουν ήδη αρχίσει να αντανακλώνται στους δείκτες ψυχικής υγείας και στη χώρα μας. Οι κλήσεις στη μία εθνική γραμμή βοήθειας για την αυτοκτονία έχουν παρουσιάσει αύξηση 70%. Το ποσοστό αυτοκτονιών έχει αυξηθεί από 2,8 ανά 100.000 πληθυσμού το 2008 σε 5,2 το 2010 (Giotakos, Karabelas, Kafkas, 2011). Η πιο πρόσφατη εθνική επιδημιολογική έρευνα δείχνει υψηλή θετική συσχέτιση ανάμεσα στην εκδήλωση επιθυμίας θανάτου και την ανεργία, αλλά και την εμφάνιση σοβαρής ψυχοπαθολογίας και ανεργίας (Mavreas et al., 2010). Σύμφωνα με την ίδια έρευνα, 1 στους 6 Έλληνες, ηλικίας 18-70, έχει αναπτύξει κλινικά σημαντική ψυχοπαθολογία και ένας στους 12 (600.000) σοβαρή ψυχοπαθολογία. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι ότι 75% του πληθυσμού που εμφανίζουν κάποιου είδους ψυχοπαθολογία δεν λαμβάνουν κάποιου είδους θεραπεία για το πρόβλημά τους.

Δύο πρόσφατες μελέτες (Wittchen & συν 2011, Gustavvson & συν 2011) συνδύασαν τα επιδημιολογικά δεδομένα των ψυχικών και νευρολογικών διαταραχών από 30 χώρες της Ευρώπης (27 χώρες της ΕΕ, Ελβετία, Νορβηγία, Ισλανδία) προκειμένου να προσδιορίσουν τον επιπολασμό των διαταραχών αυτών, την κοινωνική επιβάρυνση που προκαλούν, καθώς και το ετήσιο οικονομικό κόστος που συνεπάγεται η φροντίδα τους. Τα αποτελέσματα δείχνουν πως ο ετήσιος επιπολασμός των ψυχικών διαταραχών των ενηλίκων ανέρχεται στο 27,1% του πληθυσμού, ενώ η κοινωνική επιβάρυνση που προκαλούν φθάνει το 21,6% της συνολικής επιβάρυνσης από προβλήματα υγείας. Όσον αφορά στο οικονομικό κόστος των ψυχικών διαταραχών στις 30 ευρωπαϊκές χώρες, υπολογίσθηκε σε 798 δις €, με το 37% να αφορά σε άμεσο υγειονομικό κόστος, το 23% σε άμεσο μη υγειονομικό κόστος και το 40% σε έμμεσο κόστος που προκύπτει από την απώλεια παραγωγικότητας.

Πιο συγκεκριμένα για τη χώρα μας, με βάση τα παραπάνω ποσοστά, ο αριθμός των ασθενών με ψυχωτική διαταραχή ανέρχεται στους 132.000 και ο αριθμός των ασθενών με διπολική διαταραχή ανέρχεται στους 99.000 (όπως προκύπτει από αναγωγή των ευρωπαϊκών δεδομένων –Wittchen & συν 2011, Gustavvson & συν 2011– στον ελληνικό πληθυσμό). Μιλάμε δηλαδή για 200.000 περίπου ασθενείς που χρήζουν σταθερής νοσοκομειακής, προ- και μετα- νοσοκομειακής φροντίδας – κοινοτικής φροντίδας, σε πρωτογενές, δευτερογενές και τριτογενές επίπεδο περίθαλψης.

Ο κατακερματισμένος όμως τρόπος με τον οποίο ασχολούμαστε με τη φροντίδα αυτών των ασθενών δεν μας δίνει πάντα το δικαίωμα να αντιληφθούμε τον όγκο, αριθμητικό όχι ποιοτικό, των ανθρώπων που πρέπει να φροντίσουμε και επομένως η ικανότητά μας να τους φροντίσουμε συναρτάται με τα ποιοτικά ή άλλα κριτήρια που διαθέτουμε.

Ιστορική αναδρομή και αποτίμηση του εθνικού σχεδίου δράσης Ψυχαργώς

Στη χώρα μας η κατάσταση άλλαξε αξιοσημείωτα κατά την περίοδο 1981-2001. Το 1981 υπήρχε μόνο μία Ψυχιατρική Μονάδα σε Γενικό Νοσοκομείο (16 κλίνες) και 6 Κέντρα Ψυχικής Υγείας. Το 2000 υπήρχαν 30 μονάδες σε Γενικά Νοσοκομεία (365 κλίνες) και 28 Κέντρα Ψυχικής Υγείας. Επιπροσθέτως, υπήρχαν άλλες 10 Ψυχιατρικές Μονάδες σε Γενικά Νοσοκομεία (χωρίς εγκαταστάσεις εσωτερικών ασθενών), που πρόσφεραν συμβουλευτικές υπηρεσίες και υπηρεσίες εξωτερικών ιατρείων.

Η εφαρμογή της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης ξεκίνησε στη χώρα μας με την ψήφιση του νόμου για το Εθνικό Σύστημα Υγείας (Ν.1397/83), διευρύνθηκε με τον Ν.2071/92 και παγιώθηκε με τον Ν. 2716/99 «Ανάπτυξη και εκσυγχρονισμός των υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας και άλλες διατάξεις». Το πρόγραμμα διαμορφώθηκε κατά το 1997 για την περίοδο 1997-2006 και αναθεωρήθηκε το 2001 για την περίοδο 2001-2010. Τότε καταργήθηκαν 4 από τα 9 ψυχιατρικά νοσοκομεία και μειώθηκε δραστικά ο αριθμός των χρόνιων ασθενών που νοσηλεύονταν στα εναπομείναντα ψυχιατρικά νοσοκομεία. Ως συνέπεια του προγράμματος αποασυλοποίησης, οι ψυχικά νοσούντες που διαβιούσαν σε 452 Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης (ΜΨΑ) ανέρχονταν το 2009 σε 2689 (2002: 1289 ασθενείς σε 146 ΜΨΑ), ενώ αντίστοιχα οι ασθενείς μακράς διαμονής που νοσηλεύονταν στα ΨΝ ήταν λιγότεροι από 2000. Στον εξωνοσοκομειακό-κοινοτικό τομέα, αναπτύχθηκε δίκτυο κοινοτικών υπηρεσιών από τον Δημόσιο Τομέα, αλλά και από ΝΠΙΔ (ΜΚΟ) [ΨΥΧΑΡΓΩΣ Γ΄(2011-2020), Σχέδιο αναθεώρησης του Προγράμματος ΨΥΧΑΡΓΩΣ].

Α. Από το Δημόσιο Τομέα

• 33 Ψηχιατρικά Τμήματα Γενικών Νοσοκομείων
• 13 Παιδοψυχιατρικά Τμήματα
• 39 Κέντρα Ψυχικής Υγείας
• 11 Ιατροπαιδαγωγικά Κέντρα
• 13 Κέντρα Ημέρας
• 5 Νοσοκομεία Ημέρας
• 12 Κινητές Μονάδες
• 2 Μονάδες κατ’ οίκον φραντίδας
• 36 Οικοτροφεία
• 78 Ξενώνες
• 198 Προστατευόμενα Διαμερίσματα
• 15 Κοι Σ.Π.Ε.
• Παροχή υπηρεσιών Ψ.Υ. από Κ.Υ. των 1ης, 3ης, 5ης, & 6ης ΥΠΕ

Β. Από τα ΝΠΙΔ μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα

• 1 Κέντρο Ψηχικής Υγείας
• 1 Νοσοκομείο Ημέρας
• 52 Κέντρα Ημέρας
• 13 Κινητές Μονάδες
• 89 ΟΙκοτροφεία
• 19 Ξενώνες
• 32 Προστατευόμενα Διαμερίσματα
• 4 Κέντρα Αλτσχάιμερ και αυτισμού
• 4 Εργαστήρια

Η συνολική αποτίμηση του προγραμματισμού του ΥΥΚΑ, για την περίοδο 1984-2009, καταδεικνύει ότι ο σχετικός σχεδιασμός ήταν υπηρεσιοκεντρικός και επικεντρωμένος στην υλοποίηση της αποασυλοποίησης, δευτερευόντως δε στην ανάπτυξη κοινοτικών υπηρεσιών. Ποιος όμως υποχρέωσε το υπουργείο να κάνει υπηρεσιοκεντρική παροχή υπηρεσιών και επέλεξε να είναι η αποασυλοποίηση το μείζον ζήτημα;

Πάντως η εκπόνηση ολοκληρωμένου εθνικού σχεδιασμού, η χρηματοδότηση της υλοποίησής του από κοινοτικούς πόρους και η πρόταξη του οράματος της κοινοτικής περίθαλψης συνιστούσαν μια νησίδα καινοτομίας σε ένα τοπίο μιας ασυνάρτητης και μυωπικής δημόσιας διοίκησης. Οι αιτίες για την απουσία μιας ισόρροπης στρατηγικής ήταν κυρίως η σύνδεσή της με τα κοινοτικά χρηματοδοτικά πλαίσια (Καν.815/84, Β’ και Γ΄ Κοινοτικό Πλαίσιο Στήριξης), η απουσία διασύνδεσης με τους φορείς υλοποίησης, η αδυναμία υποβολής ολοκληρωμένων προτάσεων από τις Μονάδες Ψυχικής Υγείας (ΜΨΥ), οι οποίες να υπερβαίνουν τη συντεχνιακή λογική ενίσχυσης της στελέχωσης υφιστάμενων υπηρεσιών, η έλλειψη αποκεντρωμένων υγειονομικών περιφερειών και η απουσία εξειδικευμένων στελεχών στην κεντρική υπηρεσία του Υπουργείου ΥΚΑ. Τροχοπέδη, επίσης, στην ισόρροπη υλοποίηση του σχεδιασμού αποτέλεσε η οικτρή κατάσταση των ΨΝ, που αναδείχθηκε ακόμη περισσότερο με τον καταστρεπτικό σεισμό του 1999, ο οποίος έπληξε το Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής.

Εξαιτίας του σεισμού του 1999 μεγάλο μέρος του προϋπολογισμού, που κατευθυνόταν προς τη δημιουργία νέων δομών, διατέθηκε για την αποκατάσταση του 80% των κτηριακών υποδομών του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Αττικής. Εδώ υπάρχει μια αντίφαση. Η Διοίκηση που υπογράφει το κλείσιμο των Ψυχιατρείων κατευθύνει ποσά στην ανακατασκευή κτηρίων, τα οποία πρόκειται να εγκαταλείψει και να μεταφέρει στα Γενικά Νοσοκομεία. Η διοίκηση δηλαδή επιλέγει λύσεις που δεν μπορεί να υπηρετήσει, τις περιγράφει με μεγάλη επάρκεια, κατηγορεί γι’ αυτό ενδεχομένως τον εαυτό της (;!) και μετά προχωρεί σε συμπεράσματα.

Παράλληλα, στο ίδιο χρονικό διάστημα, δημιουργήθηκε ένα Κέντρο Ημέρας για πρόσφυγες ψυχικά ασθενείς, ένα Κέντρο Ημέρας για ψυχικά ασθενείς μουσουλμανικού θρησκεύματος, ένα Κέντρο Ημέρας για ψυχικά ασθενείς και κατασκευάστηκαν έξι νέα Ψυχιατρικά Τμήματα σε νέα κτήρια Γενικών Νοσοκομείων. Σύμφωνα με την εξωτερική αξιολόγηση του προγράμματος «Ψυχαργώς», τα αδύναμα σημεία του μεταρρυθμιστικού προγράμματος ήταν τα παρακάτω:

• Το σύστημα παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας ήταν αποσπασματικό, ανεπαρκώς συντονισμένο, συχνά με ανεπαρκή παροχή στον πληθυσμό, και αδύναμες διαδικασίες εφαρμογής της συμφωνημένης πολιτικής και βιαστικό και χωρίς περίσκεψη σχεδιασμό.
• Το σύστημα δεν προσέγγισε τα προβλήματα με βάση τις ανάγκες του πληθυσμού σε τοπικό επίπεδο (άλλωστε δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία).
• Μη ισότιμη ανάπτυξη στις διάφορες περιοχές, αλλά ευκαιριακή, ανάλογα με «επιχειρηματικές πρωτοβουλίες», παρά πραγματικές ανάγκες.
• Υπερανάπτυξη του εξειδικευμένου προσωπικού και υπανάπτυξη προσωπικού σε ρόλους υποστήριξης.
• Προβλήματα ηγεσίας και αφοσίωσης και ανυπαρξία της «κρίσιμης μάζας» των μεταρρυθμιστών εκείνων που θα προωθούσαν τη μεταρρύθμιση του συστήματος και θα ανέπτυσσαν νέες πρωτοβουλίες και καινοτομίες.
• Προβλήματα στον συντονισμό των διαφόρων τμημάτων του σχεδιασμού με υπερανάπτυξη ορισμένων από αυτά και υπο-ανάπτυξη άλλων.
• Χάσματα στη φροντίδα ομάδων, όπως παιδιά-έφηβοι, τρίτη ηλικία, «αδικημένες ομάδες» (π.χ. αυτισμός, νοητική υστέρηση, αλκοολισμός).
• Μικρή αλληλεπίδραση των διαφόρων τμημάτων του συστήματος με μη ανταποκρινόμενες στους ρόλους τους και ασυντόνιστες υπηρεσίες.
• Απουσία μηχανισμών και συστημάτων ελέγχου διασφάλισης ποιότητας.
• Απουσία έρευνας υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας.
• Προβλήματα και ρόλος των Τομεακών Επιτροπών Ψ.Υ., οι οποίες έχουν μόνο συμβουλευτικό χαρακτήρα και ανεπαρκή υποστήριξη, από όπου εκπηγάζει και η αδυναμία τους να φέρουν εις πέρας τα καθήκοντά τους. Τυπικό παράδειγμα αποτελεί ο μόνιμος προβληματισμός στα συμβούλια ΚΕΣΥ για την έλλειψη γραμματειακή υποστήριξη στις ΤΕΨΥ, ο οποίος ακόμα δεν έχει επιλυθεί.
• Προβλήματα των τμημάτων εσωτερικής νοσηλείας τα οποία υπερφορτώνονται (ράντζα), ενώ απουσιάζουν τα ειδικά τμήματα νοσηλείας οξέων περιστατικών για τα οποία συχνά είναι απαραίτητη η αναγκαστική νοσηλεία.
• Προβλήματα ποιότητας στις υπηρεσίες κοινοτικής φροντίδας.
• Προβλήματα σεβασμού των δικαιωμάτων των ασθενών.
• Μη συμμετοχή των χρηστών και των οικογενειών τους στις αποφάσεις για το σχεδιασμό και την πολιτική ψυχικής υγείας.
• Προβλήματα λόγω των τεσσάρων ξεχωριστών συστημάτων στον χώρο της Ψ.Υ. (Ψυχιατρικά Νοσοκομεία, Γενικά Νοσοκομεία, ΜΚΟ, Ιδιωτικός Τομέας, αλλά και τα Ασφαλιστικά Ταμεία), τα οποία λειτουργούν ανεξάρτητα και χωρίς συντονισμό μεταξύ τους.

Τα πιο πάνω προβλήματα όπως παρουσιάζονται συνιστούν ένα ακόμη «αυτιστικό» κομμάτι περιγραφής, όπου χρησιμοποιούνται υπηρεσίες, διοικητικοί μηχανισμοί, επαρκέστατοι υπάλληλοι, ομάδες έρευνας, ομάδες εργασίας, καταγράφονται τα προβλήματα τα οποία κάνουν μια εσωτερική κυκλοφορία στο υπουργείο, στους γραμματείς, στους αρμόδιους, σε συνεχή ανακύκλωση, χωρίς κανείς να αντιλαμβάνεται τι ακριβώς συμβαίνει ώστε να διορθωθεί.

Ποιοί διαμορφώνουν αυτή την εικόνα; Ποιος απαγόρευσε στο Υπουργείο να ορίσει μέχρι τώρα ένα συντονιστικό όργανο; Κανείς δεν απαντά, κανείς δεν γνωρίζει, γιατί κανείς δεν αποφάσισε, απλά έτσι δεν έγινε. Οι αλλαγές που πρότεινε η επιτροπή αξιολόγησης αφορούν στη βελτίωση των παραπάνω σημείων, επικεντρώνονται όμως πέραν της κάλυψης των υπαρχόντων κενών, στη δημιουργία ενός Ενιαίου Φορέα Ψυχικής Υγείας με αποκεντρωμένη διάρθρωση, ο οποίος θα διοικεί και θα συντονίζει την παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας στη χώρα.

Σύμφωνο SPIDLA

Ως συνέπεια των προβλημάτων υλοποίησης της Β΄ φάσης του Προγράμματος «Ψυχαργώς» και για να διασφαλιστεί η συνεχής χρηματοδότηση των κοινοτικών δράσεων ψυχικής υγείας, συνάφθηκε, από την άνοιξη του 2009, το Σύμφωνο μεταξύ της Ευρωπαϊκής Επιτροπής και της Ελληνικής Κυβέρνησης το γνωστό ως «Σύμφωνο Spidla», που περιελάμβανε συμφωνημένα σημεία στα οποία έπρεπε να υπάρξουν δράσεις από την πλευρά της Ελληνικής Κυβέρνησης, με επικέντρωση στη συνέχιση της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης μέσω του προγράμματος ΕΣΠΑ και την ανάγκη αξιολόγησης των μέχρι τότε δράσεων. Τα κύρια σημεία του Συμφώνου είναι τα παρακάτω:

1. Η προσήλωση τόσο της Ε.Ε. όσο και των Ελληνικών αρχών στη φιλοσοφία, τις αρχές και τους στόχους του προγράμματος «Ψυχαργώς» και τη συνέχισή του μέσω του Άξονα Προτεραιότητας 5 του Ε.Π. «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού 2007-2013» (ΕΠΑΝΑΔ).
2. Η δέσμευση των Ελληνικών αρχών στην ολοκλήρωση της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης μέσω ΕΣΠΑ 2007-2013.
3. Η αξιολόγηση του προγράμματος «Ψυχαργώς» από Ομάδα Διεθνών Ανεξάρτητων Εμπειρογνωμόνων.
4. Η δέσμευση των Ελληνικών αρχών να εξασφαλίσουν την πλήρη στελέχωση των δομών που δημιουργήθηκαν στο πλαίσιο του «Ψυχαργώς» και να προγραμματίσουν έγκαιρα τη στελέχωση των νέων δομών που πρόκειται να δημιουργηθούν.
5. Η προώθηση, έως 30/6/2009, εκ μέρους των Ελληνικών αρχών της πιστοποίησης και της έκδοσης των αδειών λειτουργίας των ψυχιατρικών δομών των ΜΚΟ, όπως και η σύναψη συμφώνων μεταξύ του ΥΥΚΑ και των ΜΚΟ που θα επικυρώνουν την εκχώρηση και τους όρους προσφοράς των υπηρεσιών ψυχικής υγείας εκ μέρους τους (ποιοτικά πρότυπα, στοιχεία κοστολόγησης, κριτήρια και διαδικασίες παρακολούθησης, αξιολόγησης και οικονομικού ελέγχου).
6. Η σε μόνιμη βάση επίλυση των προβλημάτων τακτικής χρηματοδότησης των ΜΚΟ.
7. Η εκ μέρους των Ελληνικών αρχών ανάπτυξη, στήριξη και εξασφάλιση της ομαλής λειτουργίας των ΚοιΣΠΕ (Κοινωνικών Συνεταιρισμών Περιορισμένης Ευθύνης).
8. Η δέσμευση των Ελληνικών αρχών για την ανάπτυξη μιας επαρκούς μεθόδου συλλογής πληροφοριών που θα παρέχει τη δυνατότητα της συστηματικής και δυναμικής παρακολούθησης της εφαρμογής του προγράμματος της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης.

Ως συνέπεια του Συμφώνου, το Υπουργείο Υγείας υποχρεούται να εναρμονίσει τη στρατηγική του με τα σημεία που περιέχονται σε αυτό και να υποβάλει σε τακτά χρονικά διαστήματα εκθέσεις για την πρόοδο που σημειώνεται στην υλοποίησή τους.

Στην παρούσα φάση, η επικαιροποίηση του συμφώνου Σπίντλα για τη χρηματοδότηση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης αναμένεται να υπογραφεί από το υπουργείο Υγείας και τον προϊστάμενο του Ευρωπαϊκού Κοινωνικού Ταμείου (ΕΚΤ). Το αναθεωρημένο σύμφωνο Σπίντλα θα προβλέπει την επαναχρηματοδότηση των φορέων της αποασυλοποίησης των ψυχικώς πασχόντων, καθώς και τους τρόπους εποπτείας και ελέγχου του τρόπου λειτουργίας του συνολικού συστήματος των σχετικών δομών Ψυχικής Υγείας και αποασυλοποίησης. Απαραίτητη προϋπόθεση για την υπογραφή του, εκτός των ανωτέρω, είναι ο προσδιορισμός σταθερού ύψος δημοσίας χρηματοδότησης της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και της αποασυλοποίησης των ψυχικώς πασχόντων στη χώρα μας, η επιστροφή όλων των αποσπασμένων από το δημόσιο σύστημα Ψυχικής Υγείας ψυχιάτρων, ψυχολόγων και άλλων εργαζομένων σε θέσεις του προγράμματος «Ψυχαργώς», καθώς και η υπογραφή συμβολαίων μεταξύ του υπουργείου Υγείας και των φορέων των δομών αποασυλοποίησης ψυχικώς πασχόντων του προγράμματος.

Παράλληλα η ελληνική πλευρά έχει διαβεβαιώσει τη διαχειριστική αρχή του προγράμματος «Ψυχαργώς» ότι είναι σε θέση να προχωρήσει μέσα στο 2014 στην οριστική αναστολή της λειτουργίας των υφισταμένων ψυχιατρείων της χώρας, αλλά η διαχειριστική αρχή ζήτησε από τις ελληνικές αρχές να καταρτίσουν ένα πιο ρεαλιστικό και αξιόπιστο χρονοδιάγραμμα για την ολοκλήρωση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και της αποασυλοποίησης των ψυχικώς πασχόντων στην Ελλάδα.

Τομεοποίηση – Ψυχιατρικός Τομέας Γενικού Νοσοκομείου

Ο νόμος 2716/99 για την «Ανάπτυξη και τον εκσυγχρονισμό των υπηρεσιών ψυχικής υγείας» θεσμοθέτησε την τομεοποίηση των ψυχιατρικών υπηρεσιών (ακρογωνιαίος λίθος του κοινοτικού συστήματος ψυχικής υγείας είναι ο Τομέας Ψυχικής Υγείας – ΤοΨΥ). Οι Υγειονομικές περιφέρειες της χώρας μας διαιρούνται σε ΤοΨΥ με κριτήρια γεωγραφικά και πληθυσμιακά. Ο ΤοΨΥ λειτουργεί σύμφωνα με τις γενικές αρχές παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας που σκοπό έχουν την πρόληψη, τη διάγνωση, τη θεραπεία, την περίθαλψη, καθώς και την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και κοινωνική επανένταξη ενηλίκων, παιδιών και εφήβων με ψυχικές διαταραχές.

Στους ΤοΨΥ εντάσσονται οι Μονάδες Ψυχικής υγείας, οι οποίες παρέχουν υπηρεσίες στα άτομα με ψυχικές διαταραχές που κατοικούν στην περιοχή αρμοδιότητας του τομέα. Ο Τομέας Ψυχικής Υγείας περιλαμβάνει:

1. Μονάδες και Προγράμματα Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης (ξενώνας, οικοτροφείο, προστατευόμενο διαμέρισμα, κέντρο/μονάδα επαγγελματικής επανένταξης, εργαστήρια).
2. Ψυχιατρικές Μονάδες Γενικού Νοσοκομείου (ψυχιατρικό τμήμα γενικού νοσοκομείου, κέντρο παρέμβασης στην κρίση ενηλίκων, νοσοκομείο ημέρας, δορυφορικός ξενώνας ενηλίκων/ξενώνας βραχείας παραμονής, ψυχιατρικό τμήμα εφήβων γενικού νοσοκομείου, παιδοψυχιατρικό τμήμα γενικού νοσοκομείου).
3. Κοινοτικές Μονάδες Ψυχικής Υγείας (κέντρο ψυχικής υγείας, Ιατροπαιδαγωγικό κέντρο, κινητή μονάδα ψυχικής υγείας, κέντρο ημέρας).
4. Εξειδικευμένα κέντρα (ολοκληρωμένα κέντρα παρέμβασης για άτομα με διαταραχές αυτιστικού τύπου, κέντρο για την αντιμετώπιση της νόσου Alzheimer, κέντρο για την αντιμετώπιση της κρίσης χρηστών εξαρτησιογόνων ουσιών και αλκοολικών).
5. Κοινωνικούς Συνεταιρισμούς Περιορισμένης Ευθύνης.

Οι Μονάδες Ψυχικής Υγείας του ΤοΨΥ θα πρέπει να είναι σε θέση να παρέχουν ολοκληρωμένες υπηρεσίες στον πληθυσμό και για να καταστεί αυτό δυνατό θα πρέπει οι μονάδες αυτές να λειτουργούν σε δίκτυο που θα παρέχει τις ακόλουθες υπηρεσίες: (α) πρόληψη και πρώιμη παρέμβαση, (β) διαγνωστική εκτίμηση και εκτίμηση αναγκών, (γ) συμβουλευτική και θεραπευτικές παρεμβάσεις, (δ) ημερήσια φροντίδα και ψυχοκοινωνική στήριξη, (ε) υποστήριξη των οικογενειών, (στ) στεγαστικές λύσεις στην κοινότητα, (ζ) επαγγελματική κατάρτιση και αποκατάσταση, (η) ευαισθητοποίηση του πληθυσμού σε θέματα ψυχικής υγείας και καταπολέμησης του στίγματος της ψυχικής ασθένειας και (θ) προαγωγή της ψυχικής υγείας.

Με τον ίδιο νόμο ως υπεύθυνη για τη λειτουργία των Μονάδων του ΤοΨΥ, το συντονισμό του έργου τους, την αξιολόγηση των παρεχόμενων υπηρεσιών, τον σχεδιασμό και προγραμματισμό νέων μονάδων ορίζεται η Τομεακή Επιτροπή Ψυχικής Υγείας -ΤΕΨΥ.

Σε αντίθεση με τον ιδανικό τρόπο που αναγράφεται το ζήτημα της «τομεοποίησης» των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, ιδίως στα μεγάλα αστικά κέντρα, εμφανίζεται ιδιαίτερα προβληματικό με υποτυπώδη δικτύωση των εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών με τις μονάδες νοσηλείας και ανεπαρκή οριζόντια επικοινωνία ανάμεσα στις εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες.

Ειδικότερα, είχε επισημανθεί ότι πρέπει να: (α) ενισχυθεί η οριζόντια επικοινωνία μεταξύ των εξωνοσοκομειακών δομών και η δικτύωση των εξωνοσοκομειακών δομών ψυχικής υγείας με τις ψυχιατρικές κλινικές, (β) επανεξεταστούν οι αρμοδιότητες των ΤΕΨΥ, οι οποίες είναι επιφορτισμένες με ευρείας κλίμακας καθήκοντα συντονιστικού τύπου μεταξύ των υπηρεσιών, χωρίς αποφασιστικό ρόλο, (γ) αναβαθμιστούν οι ΤΕΨΥ από γνωμοδοτικό σε αποφασιστικό όργανο, (δ) συνεδριάζουν οι τομείς ανά τακτά χρονικά διαστήματα.

Ουσιώδες τμήμα της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης είναι οι Τομείς των Γενικών Νοσοκομείων, στους οποίους από ιδρύσεως ανατέθηκε η νοσηλεία των ψυχικά πασχόντων με στόχο τη νοσηλεία τους σε ένα νοσοκομείο όπως και κάθε άλλου ασθενή. Η νοσηλεία στους τομείς των Γενικών Νοσοκομείων, πέραν των ιατρικών, ψυχιατρικών και ανθρωπιστικών παραμέτρων, έχει και οικονομικές παραμέτρους. Η βραχεία νοσηλεία και η ταχύτερη επιστροφή στην Κοινότητα είναι δικαίωμα κάθε πάσχοντος. Όμως η σωρεία των ακούσιων νοσηλειών (εισαγγελικών εντολών), περισσότερο από το 50% (50.2-55% κατά μέσο όρο), των συνολικών εισαγωγών, έχουν μετατρέψει τους ΨΤΓΝ σε τόπους όπου κυριαρχούν οι παραβάσεις των δικαιωμάτων των ασθενών και ιδιαίτερα των νέων ασθενών πρώτης νόσησης, οι οποίοι δικαιούνται νοσηλεία που θ’ αυξάνει τις πιθανότητες αποκατάστασης και επιστροφής τους στην κοινότητα και όχι νοσηλεία που θα τους προσβάλει και θα τους περιθωριοποιεί.

Στο δημόσιο, όπως αναφέρεται, υπάρχουν 33 ψυχιατρικά τμήματα Γενικών Νοσοκομείων. Πόσα όμως λειτουργούν με επάρκεια; Κάποια έχουν αναπτυγμένες ψυχιατρικές ομάδες, χωρίς κλίνες και κάποια το αντίθετο.

Ο Ψυχιατρικός Τομέας του Γ.Ν.Ν.Θ.Α., «η Σωτηρία», περιλαμβάνει:

• Κλινική Βραχείας Νοσηλείας (Κ.Β.Ν.), η οποία διαθέτει (20) κλίνες, ιδρύθηκε το 1985 στο πλαίσιο της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης και δέχτηκε τους πρώτους ασθενείς το 1990. Έκτοτε λειτουργεί με πληρότητα που κυμαίνεται από 120-150%, νοσηλεύει περίπου 350 ασθενείς σε ετήσια βάση με μέσο όρο Νοσηλείας 21,5 ημέρες και την τελευταία 12ετία, το 50% των νοσηλευομένων ασθενών είναι ακούσιες νοσηλείες, σύμφωνα με τον Ν2071/92. Το γεγονός όμως αυτό, όπως αντιλαμβάνεστε, θέτει εντελώς ειδικά θέματα ιατρικά, νοσηλευτικά και διοικητικά.
• Υπηρεσία Διασυνδετικής-Συμβουλευτικής Ψυχιατρικής, στελεχωμένη από Ειδικευμένους και Ειδικευόμενους Ιατρούς, Ψυχολόγους και της οποίας προΐσταται Ψυχίατρος με βαθμό Δ/ντή. Η Υπηρεσία αυτή παρακολουθεί και εποπτεύει σε ετήσια βάση περίπου 1500 ασθενείς που νοσηλεύονται για οποιονδήποτε λόγο σωματικής υγείας στο Νοσοκομείο μας. Μεταξύ αυτών των ασθενών νοσηλεύονται περίπου 150-200 απόπειρες αυτοκαταστροφής ετησίως, αρκετοί δε εξ αυτών νοσηλεύονται ακολούθως στην Ψυχιατρική κλινική. Διαθέτει λογισμική υποστήριξη με πρωτότυπο λογισμικό για το οποίο το Νοσοκομείο δεν επιβαρύνθηκε καθόλου.
• Μονάδα Τακτικών Εξωτερικών Ιατρείων (Τ.Ε.Ι.), η οποία παρακολουθεί σε ετήσια βάση 2.000-2.500 ασθενείς και η στελέχωση των οποίων γίνεται εκ περιτροπής από Ειδικευμένους και Ειδικευόμενους Ιατρούς.
• Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (Τ.Ε.Π.), το οποίο δέχεται περιστατικά σύμφωνα με το ειδικό πρόγραμμα των Ψυχιατρικών κλινικών μία έως δύο φορές την εβδομάδα και εξετάζει 1.500 ασθενείς σε ετήσια βάση.
• Ιατρείο Επανερχομένων Ασθενών, το οποίο στοχεύει στην ταχεία επανεξέταση ασθενών, κυρίως πρώην νοσηλευομένων στην κλινική, οι οποίοι χρήζουν γρήγορης επανεξέτασης μετά το εξιτήριο, προς αποφυγή της υποτροπής, και δεν καλύπτονται από τον μακρό χρόνο αναμονής που παρουσιάζουν τα Τ.Ε.Ι.
• Depot Clinic, η οποία παρακολουθεί και εποπτεύει θεραπευτικά και φαρμακευτικά ομάδα χρόνιων ασθενών, οι οποίοι ανήκουν στους δύσκολους ασθενείς και των οποίων η φαρμακευτική αγωγή γίνεται μέσω χορήγησης φαρμάκων μακράς διάρκειας.
• Ειδικό Ιατρείο Ψυχοογκολογίας, το οποίο στόχο έχει την παρακολούθηση ασθενών με καρκίνο, οι οποίοι λόγω της χρονιότητας και βαρύτητας της νόσου αναπτύσσουν ψυχολογικά και ψυχιατρικά προβλήματα.
• Ιατρείο Αυτοκτονικών και Βίαιων Συμπεριφορών, το οποίο όμως δεν λειτουργεί πλήρως για λόγους ελλιπούς στελέχωσης.
• Σε επίπεδο εξωνοσοκομειακών δομών, Ξενώνα Βραχείας Παραμονής (ΞΒΠ) 14 θέσεων για τον οποίο δεν προβλέπεται θέση Ιατρού και παρακολουθείται εκ περιτροπής από το υπάρχον Ιατρικό προσωπικό.
• Κέντρο Ψυχικής Υγείας (Κ.Ψ.Υ.), το οποίο εποπτεύεται από τον Τομέα πλην όμως έχει ανεξάρτητη Δ/νση.

Εδώ θα θέλαμε να κάνουμε ένα σχόλιο για το πώς οι Διοικήσεις των Γενικών Νοσοκομείων αντιλαμβάνονται την ύπαρξη του Ψυχιατρικού Τομέα του Νοσοκομείου τους. Η αντίληψη τους οριοθετείται στο επίπεδο μιας Ψυχιατρικής Κλινικής και πέραν αυτού ουδέν. Το ίδιο βέβαια ισχύει και για τα λοιπά όργανα του νοσοκομείου, περιλαμβανομένων των ιατρικών εκπροσωπήσεων.

ΨΥΧΑΡΓΩΣ Γ΄ 2011-2020

Τα προγράμματα «Ψυχαργώς» είναι άψογα στη δομή και αν τα διαβάσετε βρίσκετε εξαιρετικά κεφάλαια όπου τα πάντα είναι καταγεγραμμένα. Παραμένει βέβαια το ερώτημα γιατί δεν εφαρμόζονται. Το σχέδιο δράσης του «Ψυχαργώς Γ΄» διαρθρώνεται σε 3 άξονες:

• Ο πρώτος άξονας αναφέρεται στον προγραμματισμό των δράσεων για την ανάπτυξη δομών στην κοινότητα, την κάλυψη του συνόλου των αναγκών του τομέα της Ψυχικής Υγείας και διαμορφώνεται σε περιφερειακή βάση, ενώ εξειδικεύεται σε επίπεδο νομού και τομέα.
• Ο δεύτερος άξονας αναφέρεται στον σχεδιασμό των δράσεων για την προαγωγή της ψυχικής υγείας του γενικού πληθυσμού και την πρόληψη της κακής ψυχικής υγείας.
• Ο τρίτος άξονας αναφέρεται σε δράσεις που αφορούν την οργάνωση του συστήματος ψυχιατρικής περίθαλψης (τομεοποίηση, παρακολούθηση, αξιολόγηση) και τις δράσεις έρευνας και επιμόρφωσης του προσωπικού.

Με διάρκεια αποστολής 6 μηνών, για την κατάρτιση ενός νέου δεκαετούς προγράμματος για το «Ψυχαργώς» (2011-2020), συγκροτήθηκε «ομάδα εργασίας», με «συμβουλευτικό χαρακτήρα», οι προτάσεις της οποίας αφορούσαν:

Τη σύσταση Ενιαίου Φορέα Ψυχικής Υγείας με τέσσερις διαφορετικές επιλογές:

1. Υπαγωγή του συστήματος Ψυχικής Υγείας στα υπάρχοντα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία.
2. Υπαγωγή του συστήματος Ψ.Υ. στα Γενικά Νοσοκομεία.
3. Δημιουργία «Περιφερειακών Συστημάτων Ψυχικής Υγείας» στο πρότυπο των «Mental Health Trusts» της Μ. Βρετανίας, στο πλαίσιο του νέου διοικητικού συστήματος των περιφερειών, η οποία και φαίνεται να αποτελεί την πλέον προτιμώμενη επιλογή.
4. Ευέλικτα συστήματα με τοπικές παραλλαγές.

• Προτεραιότητα στη λειτουργία των ΤοΨΥ ως δίκτυο συντονισμένων υπηρεσιών. • Προσδιορισμός προτύπων υπηρεσιών με προτεραιότητα στις κοινοτικές. • Πλήρωση των κενών σε παιδιά-εφήβους, 3η ηλικία, «αδικημένες ομάδες». • Πρόβλεψη για τους νέους ασθενείς μακράς παραμονής. • Έλεγχος των κενών στις στεγαστικές υπηρεσίες. • Κάλυψη των προβλημάτων στη μισθοδοσία του προσωπικού. • Πρόβλεψη μηχανισμών λογοδοσίας. • Δημιουργία μηχανισμών και μοντέλων για την εκτίμηση των τοπικών αναγκών. • Δημιουργία μηχανισμών και εργαλείων ελέγχου των νέων αλλαγών με συμμετοχή χρηστών και οικογενειών. • Δημιουργία μηχανισμών και εργαλείων ελέγχου διασφάλισης ποιότητας. • Προτεραιότητα στην κοινοτική και κοινωνική φροντίδα και τον συντονισμό και την αξιολόγηση του συστήματος. • Προτεραιότητα στην προαγωγή της ψυχικής υγείας του πληθυσμού. • Προτεραιότητα στην εκπαίδευση του προσωπικού κυρίως στα πρακτικά προβλήματα και σε οδηγίες και πρωτόκολλα με βάση την τεκμηριωμένη ψυχιατρική. • Προώθηση των Κοινωνικών Συνεταιρισμών Περιορισμένης Ευθύνης (ΚοιΣΠΕ) ή άλλων μοντέλων εργασιακής αποκατάστασης των ψυχικά ασθενών. • Προστασία των δικαιωμάτων των ψυχικά ασθενών. • Ενίσχυση της έρευνας υπηρεσιών ψυχικής υγείας και της αξιολόγησης κυρίως μέσω των ακαδημαϊκών τμημάτων.

Τα σχόλια σε αυτό το σχέδιο δράσης επικεντρώνονται:

(α) στην εξίσωση του Κέντρου Ψυχικής Υγείας (ΚΨΥ) και του Κέντρου Ημέρας, αφού ένας ΤoΨΥ (Τομέας Ψυχικής Υγείας) μπορεί να έχει ή το ένα ή το άλλο,

(β) στην «κατάργηση των ψυχιατρείων» και τη μεταφορά των ψυχιατρικών κλινικών τους στα γενικά νοσοκομεία είτε ως ψυχιατρικά τμήματα είτε ως «Κέντρα Κρίσης»,

(γ) σε προτάσεις βασισμένες σε λογικές «αποδοτικότητας και αποτελεσματικότητας»,

(δ) στη φιλοξενία ασθενών σε στεγαστικές δομές «απευθείας από την κοινότητα», χωρίς, δηλαδή, προηγούμενη νοσηλεία,

(ε) στον «ηλεκτρονικό φάκελο» για κάθε ασθενή,

(στ) στο κόστος δράσεων: ελέγχεται το οικονομικό κόστος των δράσεων σε συνάρτηση με τους συνολικούς διατιθέμενους πόρους, και στο «σύστημα ψυχικής υγείας» (το οποίο δεν περιγράφεται, ούτε καν αναφέρεται) – μόνο σκόρπιες αναφορές σε «δομές» και «δράσεις» (κατακερματισμένες και αποσπασματικές).

Επίκαιροι προβληματισμοί

Κλείνοντας δεκατέσσερα χρόνια από την ψήφιση του νόμου 2716/1999 «περί εκσυγχρονισμού των υπηρεσιών ψυχικής υγείας», θα πρέπει κάποια στιγμή να αξιολογήσουμε επακριβώς τα βήματα τα οποία έχουν γίνει στη χώρα μας όσον αφορά στην αποκαλούμενη ψυχιατρική μεταρρύθμιση και να επαναπροσδιορίσουμε τις ενέργειες εκείνες που απαιτούνται ώστε τα σχέδια να μην μείνουν στα χαρτιά και το πρόγραμμα να μην μετατραπεί σε παραμύθι που λίγο έως πολύ θα διηγούμαστε στους νεώτερους, αλλά να γίνει πραγματικότητα, παρά το δεδομένο περιορισμό των πόρων κατά την οικονομική κρίση που διανύουμε.

 Το σχέδιο αναθεώρησης του «Ψυχαργώς Γ΄», όπως και τα προηγούμενα σχέδια, ήταν αποτελέσματα επίπονων προσπαθειών, όμως συχνά οι «ασκήσεις επί χάρτου», ως γνωστόν, δεν αποδίδουν τα αναμενόμενα, γιατί, ενώ μπορεί να είναι θεωρητικά σωστές, στην πράξη δεν ανταποκρίνονται στις πραγματικές ανάγκες. Επιπρόσθετα για να εφαρμοστούν αυτά τα σχέδια απαιτείται συνεργασία μεταξύ υπηρεσιών, όπως: (α) Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας (ΥΥΠ), (β) Υγειονομικές Περιφέρειες (ΥΠΕ), (γ) Δ/ση Ψυχικής Υγείας, (δ) Διοικήσεις Γενικών Νοσοκομείων, (ε) Δ/σεις Ψυχιατρικών Τομέων Γενικών Νοσοκομείων, (στ) Ειδικά Ψυχιατρικά Νοσοκομεία, (ζ) Πανεπιστήμιο, (η) Ελληνική Ψυχιατρική Εταιρεία, (θ) Ερευνητικό Κέντρο Προαγωγής Υγείας (ΕΚΕΠΥ), ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ που όμως δεν υφίσταται στην πραγματικότητα.

Συγκεκριμένα το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας (ΥΥΠ) είναι ένας εξαιρετικά γραφειοκρατικός και συγκεντρωτικός μηχανισμός, όπου το κάθε τμήμα έχει στεγανά, δεν υπάρχει δηλαδή επικοινωνία μεταξύ των διαφόρων τμημάτων, μεταξύ των οποίων υπάρχει αλληλοεπικάλυψη που καταλήγει συχνά σε αδιέξοδα γύρω από τη χάραξη πολιτικής. Το υπάρχον προσωπικό του Υπουργείου με τις ταχείες αλλαγές και την έλλειψη εξειδίκευσης δεν είναι σε θέση να κατανοήσει τα προβλήματα και το όριο της κατανόησης εξαντλείται –πλην των εξειδικευμένων υπαλλήλων– στην αναγνώριση της έννοιας της ψυχιατρικής κλινικής. Η έννοια του Τομέα, της σύνθεσης και της κοινότητας είναι άγνωστη στους περισσότερους.

Οι Υγειονομικές Περιφέρειες (ΥΠΕ) είναι σταθμοί μεταστάθμευσης εγγράφων από το Υπουργείο προς τα Νοσοκομεία και από τα Νοσοκομεία προς το Υπουργείο. Αν υπάρχουν εκεί εργαζόμενοι με εμπειρία στα ψυχιατρικά θέματα, κατανοούν τα πράγματα, οι δε υπόλοιποι είναι πνιγμένοι σε τεράστιους όγκους εγγράφων και ασχολούνται με τη διακίνησή τους, αλλά έτσι χάραξη πολιτικής δεν γίνεται.

Η Διεύθυνση Ψυχικής Υγείας είναι μια δομή που κατέχει πολλά, αλλά δεν είναι ξεκαθαρισμένη η ιεραρχία της. Δηλαδή πού αναφέρεται και αυτά που γνωρίζει πού θα τα πει. Επίσης κάθε φορά που θα συνδιοργανώσει κάτι υπάρχει ανταγωνισμός. Είναι η ΥΠΕ ή η Διεύθυνση Ψυχικής Υγείας που το διοργάνωσε; Mε αποτέλεσμα το απόλυτο χάος.

Οι Διοικήσεις των Γενικών Νοσοκομείων έχουν προσανατολιστεί στη σωματική νόσο που έχει τον επείγοντα χαρακτήρα και είναι τελείως ανέτοιμες και ανενημέρωτες σχετικά με τα ζητήματα της ψυχικής υγείας. Η πιθανή δε μεταφορά κλινικών από τα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία στα Γενικά έχει να σκοντάψει σε απίστευτες δυσκολίες με πρώτη και πιο σημαντική αυτήν της πλήρους άγνοιας.

Οι Διευθύνσεις Ψυχιατρικών Τομέων Γενικών Νοσοκομείων είναι κουρασμένες, ασυντόνιστες, με διαφορετικές προοπτικές και στόχους και δεν μπορούν να αποτελέσουν μια συνεκτική ομάδα παρέμβασης που θα κινηθεί γύρω από ενιαίους άξονες, με αποτέλεσμα να λειτουργούν με διαφορετικά πρότυπα και δεν διστάζω να πω ότι η ομάδα Ιατρών και Διευθυντών που εργάζονται στα νοσοκομεία έχουν μερίδιο ευθύνης γι’ αυτήν την κατάσταση.

Τα Ειδικά Ψυχιατρικά Νοσοκομεία αντανακλούν μια συσσώρευση αριθμού γιατρών ειδικευμένων και ειδικευομένων σε μια αντιφατική δομή η οποία αυξάνεται τη στιγμή που καταργείται. Παγιδευμένοι οι εργαζόμενοι εκεί στη μεγάλη φαντασίωση της αποασυλοποίησης, βλέπουν τη μόνη πλευρά της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης που αναπτύχθηκε να καταλήγει τελικά κι αυτή σ’ ένα αναποτελεσματικό σχέδιο δράσης και λειτουργίας.

Το Πανεπιστήμιο παραμένει μακριά απ’ όλα αυτά. Δεν ασχολείται και ούτε καν προσεγγίζει το πρόβλημα, γιατί αν το κάνει πρέπει να επικαλυφθεί από ένα μέρος αυτού του προβλήματος. Έχει επιλέξει να παραμείνει μακριά από αυτήν την κρίσιμη μάχη που γίνεται, που δεν θα την πω μάχη για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση, αλλά καθημερινή μάχη για τα ζητήματα του ψυχικά πάσχοντος, της υγείας, των ιατρών, των νοσηλευτών κ.ά.

Η Ελληνική Ψυχιατρική Εταιρεία, ενώ έχει εξαιρετικές δυνατότητες και έχει κάνει προσπάθειες να οργανώσει τα πράγματα, μένει στο να διατηρεί μια θέση ισορροπιών. Αντίθετα έπρεπε να κινείται, να επισκέπτεται τα Γενικά Νοσοκομεία, να δει που δουλεύουν αυτοί οι άνθρωποι οι οποίοι έχουν αναλάβει το δόρυ της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, κάτω από ποιες συνθήκες εργάζονται, με ποια σύνθεση πληθυσμού και με τι σύνθεση ειδικευμένων και ειδικευομένων και σε τι κτήρια. Αν επισκέπτονταν τις διοικήσεις των Νοσοκομείων και τις ευαισθητοποιούσαν τα πράγματα, θα μπορούσαν να είναι λίγο καλύτερα, όσον αφορά τουλάχιστον την επίγνωση του προβλήματος.

Το Εθνικό Συντονιστικό Κέντρο (ΕΚΕΠΥ) έχει τεράστιες ευθύνες και όχι μόνο διοικητικές, διότι, παρότι είναι πολύ καλός γνώστης των συνθηκών λειτουργίας των Ψυχιατρικών Τομέων των Γενικών Νοσοκομείων, δεν απαντά στις καθημερινές κραυγές αγωνίας και υποδύεται ότι τα πάντα βαίνουν καλώς. Έχει μεγάλο μερίδιο ευθύνης στην κρατούσα κατάσταση για τις παράνομες και εν πολλοίς επικίνδυνες συνθήκες νοσηλείας που επικρατούν.

Το σύστημα ψυχικής υγείας στη χώρα μας ήταν ανέκαθεν δυσλειτουργικό. Οι επικριτές του το χαρακτηρίζουν και νεοϊδρυματικό, με την έννοια της χωροταξικής μετεγκατάστασης των ασθενών στο πλαίσιο του «Ψυχαργώς» χωρίς την αλλαγή του επιστημονικού παραδείγματος, που αποτελεί μεταφορά της ιδρυματικής λογικής στην κοινότητα, γιατί η αποασυλοποίηση, χωρίς τη συνδυαστική λήψη μέτρων για την κοινωνική και επαγγελματική αποκατάσταση των ατόμων με προβλήματα ψυχικής υγείας, οδηγεί σε πολλές περιπτώσεις απλώς στη μετεγκατάσταση και όχι στην αποϊδρυματοποίησή τους, με συνέπεια οι ασθενείς να εξακολουθούν να τελούν σε συνθήκες de facto εγκλεισμού και περιθωριοποίησης.

Το ιδρυματικό μοντέλο κυριαρχεί διότι υλοποιήθηκε η μεταρρύθμιση είτε με την εργολαβική εκδοχή της είτε μέσω προγραμμάτων αποσπασματικά, χωρίς σκοπό και στόχους. Αποτέλεσμα ήταν η διασπορά αυτού του ιδρυματικού μοντέλου και στις κοινοτικές δομές, γεγονός που οδήγησε σε άνθηση μέτρων περιορισμού των ελευθεριών των ασθενών που χαρακτηρίζουν την καθημερινότητα της ελληνικής ψυχιατρικής.

Συνέπεια των ως άνω είναι ότι η Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση δεν έχει ακόμη εδραιωθεί στην Ελλάδα. Έχει τονιστεί η έλλειψη μιας ιδεολογίας, ενός κινήματος, το οποίο θα επικεντρώνεται στη συνεργασία των εργαζομένων στον τομέα της ψυχικής υγείας μεταξύ τους και με τους πάσχοντες και τις οικογένειες τους. Στην ελληνική ψυχιατρική περίθαλψη εμφανίζονται διαχρονικά ατομικές πρωτοβουλίες, οι οποίες κλήθηκαν να καλύψουν την απουσία μιας σφαιρικής κρατικής αντιμετώπισης των θεσμικών ελλείψεων και προβλημάτων.

Η μέχρι τώρα πορεία της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης αξιολογήθηκε ως «στρεβλή», διότι:

• Η μείωση των κλινών των ψυχιατρείων σε συνδυασμό με την απουσία εναλλακτικών κοινοτικών υπηρεσιών (και πώς να υπάρξουν κοινοτικές υπηρεσίες όταν στην Ελλάδα, εν έτει 2013, εξακολουθεί να μην υπάρχει τομεοποίηση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας;) οδήγησε σε δεκάδες επικουρικές κλίνες στα ψυχιατρεία και τις ψυχιατρικές κλινικές των γενικών νοσοκομείων.
• Δεν έχει ακόμη επιτευχθεί η επιδιωκόμενη ιδεολογική και θεσμική αλλαγή που θα οδηγήσει στην αποδόμηση της έννοιας και της πρακτικής του εγκλεισμού και άλλων περιοριστικών της ελευθερίας μεθόδων.
• Δεν αναδιαμορφώθηκε ο μετασχηματισμός των σχέσεων με τους ασθενείς να μετεξελίσσονται σε υποκείμενα της αλλαγής.
• Η λογική και πρακτική της κλίνης, είτε για στέγαση είτε για νοσηλεία, εξακολουθεί να κυριαρχεί σε βάρος της στήριξης και της εναλλακτικής στο άσυλο φροντίδας.
• Στην επίσημη πολιτική τονίζεται η απουσία μακροχρόνιου και σαφούς σχεδιασμού και έλλειψη εφαρμόσιμων κατευθυντήριων γραμμών σε βασικά ζητήματα.
• Προβληματική θεωρείται η παράλληλη ύπαρξη ασυλικού συστήματος και υπηρεσιών παροχής φροντίδας στην κοινότητα.
• Ενώ ως «χάσματα στην ψυχική υγεία» αναφέρονται μεταξύ άλλων η έλλειψη πρόληψης, η ανεπαρκής προσβασιμότητα στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας και η χαμηλή ποιότητα της παρεχόμενης περίθαλψης.

Για να δρομολογηθεί πραγματικά κάποια αλλαγή στον χώρο της ψυχικής υγείας, εκτός από τα χρήματα που χρειάζονται, απαιτούνται: (α) ένα εφαρμόσιμο στρατηγικό σχέδιο για τον χώρο της ψυχικής υγείας, (β) μια διοίκηση που θα μετατρέψει τις νομιμοποιημένες επιλογές σε αγαθά και υπηρεσίες, αλλά που αυτή τη στιγμή βρίσκεται σε δυσχερή κατάσταση και (γ) ο χώρος των επαγγελματιών ψυχικής υγείας να υιοθετήσει ένα άλλο ψυχιατρικό παράδειγμα, που δεν θα εστιάζει στα συμπτώματα του ασθενή αλλά στις ανάγκες του.

Μια ψυχιατρική των δικαιωμάτων, που θα βοηθά τον άρρωστο να αναλαμβάνει την υπαρξιακή και κοινωνική του ευθύνη. Όμως μια τέτοια ψυχιατρική δεν ευδοκιμεί στο καθεστώς της λιτότητας, της μείωσης των πόρων. Αντίθετα κινδυνεύουν με κατάρρευση και παλινδρόμηση και όσα θετικά έγιναν όλα αυτά τα χρόνια.

Ο Επίτροπος Andor επισημαίνει τη μεγάλη σημασία που δίνει η Ευρωπαϊκή Ένωση στην «ανάπτυξη στα κράτη-μέλη πολιτικών που αφορούν στην ψυχική υγεία, οι οποίες δίνουν έμφαση στην καλύτερη ποιότητα περίθαλψης στην κοινότητα και εστιάζονται λιγότερο στην περίθαλψη σε ιδρύματα», αλλά διαπιστώνει πως οι σχετικές δράσεις στη χώρα μας δεν προχωρούν ικανοποιητικά, τουλάχιστον όσον αφορά στην απορρόφηση των πόρων, που είναι μόλις 5,18% (στοιχεία 10/2012), και υπενθυμίζει τις δεσμεύσεις που έχει αναλάβει από το 2011 η Ελλάδα, με βάση το Ευρωπαϊκό Σύμφωνο για την Πνευματική Υγεία και Ευημερία SPIDLA, και καταλήγει τονίζοντας ότι «η Επιτροπή παρακολουθεί προσεκτικά την κατάσταση που αναφέρεται στο μέλλον των μονάδων ψυχικής υγείας».

Σε αυτή τη δύσκολη φάση που διανύουμε, όχι μόνο η δημιουργία κοινοτικών υπηρεσιών, που είναι το ζητούμενο στην Ελλάδα, τίθεται, πλέον, υπό αμφισβήτηση, αλλά και οι νέο-ιδρυματικές δομές, ξενώνες, οικοτροφεία κ.ο.κ., με τη δημιουργία των οποίων ταυτίστηκε η ελληνική «ψυχιατρική μεταρρύθμιση», μπαίνουν σε άμεσο κίνδυνο να κλείσουν (ήδη μερικά έκλεισαν), να συγχωνευθούν κ.ο.κ., για πλείστους λόγους (έλλειψη προσωπικού, περικοπές κ.λπ.).

Η εμπειρία που έχει συσσωρευτεί μέχρι σήμερα από την εφαρμογή των προγραμμάτων ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης, τόσο στον διεθνή χώρο όσο και στην Ελλάδα, απέδειξε την αναγκαιότητα αφενός της ύπαρξης σταθερής πολιτικής βούλησης και αφετέρου της ισχυρής κρατικής υποστήριξης προκειμένου αυτά να εφαρμοσθούν με σχετική επιτυχία. Στη σημερινή όμως πραγματικότητα της οικονομικής και της συνακόλουθης κοινωνικής κρίσης, οι προϋποθέσεις εφαρμογής προγραμμάτων ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης βάλλονται σε όλες τους τις διαστάσεις.

Από την πλευρά μας, ως επαγγελματίες ψυχικής υγείας, έχουμε ηθική και δεοντολογική υποχρέωση να γίνουμε συνεχιστές του ανθρωπιστικού οράματος ενάντια στις προκαταλήψεις και να υπερβούμε την εσωστρέφειά μας, αποτέλεσμα πολλαπλών ματαιώσεων και συσσωρευμένης απογοήτευσης για το μετέωρο βήμα της αποκαλούμενης «μεταρρύθμισης», γιατί η πρόκληση της παροχής ποιοτικής περίθαλψης και φροντίδας στην σημερινή περίοδο είναι περισσότερο αναγκαία από ποτέ. Ακόμα, πρέπει να δούμε την ευρωπαϊκή πραγματικότητα και τους θεσμούς της όχι μόνο ως πηγή χρηματοδότησης, αλλά ως πεδίο προκλήσεων, ανταλλαγών, τεχνογνωσίας.

Είναι σημαντικό επίσης, να μη σκεφτόμαστε μονοδιάστατα το πρόβλημα της δημόσιας ψυχικής υγείας με όρους διεκδίκησης και καταγγελίας του αναξιόπιστου κράτους, αλλά και να προωθούμε νέου τύπου συνέργειες, καινοτομίες, δικτύωση με φορείς και άτομα που δεν ανήκουν μόνο στον κλειστό χώρο της ψυχικής υγείας.

Το πρόβλημα δεν είναι η προστασία της ιδιαιτερότητας της ψυχιατρικής, αλλά η επαναδιαπραγμάτευσή της με άλλους κοινωνικούς συνομιλητές στις σημερινές συνθήκες οικονομικής και πολιτικής κρίσης.