1. Εισαγωγή

Τα παιδιά έχουν δικαιώματα, μεταξύ αυτών στην υγεία (και την ψυχική υγεία), τα οποία συχνά παραβιάζονται παγκοσμίως και μάλιστα πολλές φορές από εκείνους που είναι ταγμένοι να προστατεύουν τους ανήλικους. Φορείς δικαιοσύνης, υγείας, η βιομηχανία διασκέδασης, ΜΜΕ, πολιτικοί, ειδικοί, η εκκλησία, ακόμα και γονείς σε όλο τον κόσμο έχουν συχνά εμπλακεί σε πρακτικές παραβίασης εναντίον των ανηλίκων, π.χ. μέσω σοβαρής σωματικής τιμωρίας, παράνομων υιοθεσιών, σεξουαλικής κακοποίησης και εκμετάλλευσης ως εργάτες ή στρατιώτες.¹

Τα δικαιώματα των παιδιών αποτέλεσαν μία από τις κύριες προτεραιότητες της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για την επίτευξη των στρατηγικών της στόχων, τη χρονική περίοδο 2005-2009. Τα δικαιώματα του παιδιού, και μάλιστα στην υγεία, αναφέρονται επίσης στην πολιτική ατζέντα των Ηνωμένων Εθνών. Η ψυχική υγεία σχετίζεται άμεσα με τα δικαιώματα του παιδιού και βρίσκεται μέσα στους επιδιωκόμενους σκοπούς και των δύο διεθνών οργανισμών.

Ενώ, όμως, υπάρχει σχεδόν καθολική επικύρωση της Σύμβασης των Ηνωμένων Εθνών για τα Δικαιώματα του Παιδιού (δεν έχει επικυρωθεί μόνο από ΗΠΑ και Σομαλία), στην πράξη υπάρχει μεγάλη απόκλιση μεταξύ των διακηρύξεων και της ανάπτυξης υπηρεσιών ΨΥΠΕ για την υποστήριξη της πρόσβασης σε υπηρεσίες προαγωγής ΨΥΠΕ, της γενικής πρόσβασης σε υπηρεσίες και τη μείωση των διακρίσεων.

Πιο συγκεκριμένα, και σύμφωνα με στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, ο βαθμός κάλυψης των αναγκών και η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών ΨΥΠΕ είναι γενικά χειρότεροι από εκείνων των ενηλίκων.² Η ανάγκη για δράση υποστηρίζεται από την εφαρμογή στην πράξη της Σύμβασης των Ηνωμένων Εθνών για τα Δικαιώματα του Παιδιού. Επίσης, η ανάγκη αυτή είναι επιτακτική λόγω του ψυχικού, κοινωνικού και οικονομικού βάρους που συνοδεύει τις ψυχικές διαταραχές και τις επιπτώσεις τους, π.χ. σημαντικές δυσκολίες στις σχέσεις με συνομηλίκους, στις σχολικές επιδόσεις, καθώς και στην ενήλικη ζωή με δυσκολίες στις διαπροσωπικές σχέσεις και αυξημένα ποσοστά εμπλοκής με τον νόμο και τις υπηρεσίες ΨΥΠΕ και κοινωνικής πρόνοιας.^3,4

2. Δικαιώματα Παιδιών και Εφήβων, Ηθική και Δεοντολογία στον Χώρο της Ψυχικής Υγείας

Ο παιδοψυχίατρος (όπως και οι άλλοι ειδικοί ΨΥΠΕ) λειτουργεί ως συνήγορος των παιδιών, προασπίζοντας τα συμφέροντά τους. Οι παιδοψυχίατροι, ως εκ του ρόλου και της παιδείας τους, είναι σε θέση να αναγνωρίζουν τις μοναδικές ανάγκες του κάθε ξεχωριστού παιδιού ή εφήβου, καθώς επίσης και τις βλαβερές επιδράσεις που δέχεται το παιδί από το περιβάλλον του (συνήθως οικογενειακό). Πρωταρχική έγνοια των παιδοψυχιάτρων είναι η καλή ψυχική υγεία και ευεξία και η κατά το δυνατό καλύτερη βιοψυχοκοινωνική ανάπτυξη του συγκεκριμένου παιδιού που παραπέμπεται ή γενικότερα του πληθυσμού των παιδιών.

Η επιστημονική κρίση του παιδοψυχιάτρου και οι πράξεις και λειτουργίες που απορρέουν από αυτή καθορίζονται αποκλειστικά και μόνο από τις ανάγκες των παιδιών, οι οποίες αξιολογούνται στο οικογενειακό και κοινωνικό πλαίσιο ζωής του και οι οποίες στηρίζονται στην επιστημονική γνώση και την εμπειρία, συνολική και ατομική, του κάθε γιατρού.

Στo πλαίσιο της άσκησης του παραπάνω ρόλου τους, οι παιδοψυχίατροι βρίσκονται συχνά αντιμέτωποι με δικαστικές διώξεις από γονείς, οι οποίοι μεταθέτουν τις μεταξύ τους συγκρούσεις στους παιδοψυχιάτρους κατηγορώντας τους, άμεσα ή έμμεσα, για μεροληψία που κρύβει χρηματισμό.⁵ Το υπάρχον δικαστικό σύστημα, αν και προσπαθεί να λειτουργήσει με ικανοποιητικό τρόπο, έχει εγγενείς αδυναμίες, όπως π.χ. έλλειψη επαρκούς σε αριθμό και εκπαίδευση επιστημονικού προσωπικού, εξειδικευμένου προσωπικού ΨΥΠΕ στο δικαστήριο ανηλίκων (που περιοδικά θα αντικαθίστανται), καθώς και έλλειψη επαρκούς ευαισθητοποίησης των δικαστικών λειτουργών σε θέματα ΨΥΠΕ.

Ακόμα πιο σύνθετα γίνονται τα πράγματα αναφορικά με την άσκηση της Παιδοψυχιατρικής σε εξειδικευμένα τμήματα, όπως π.χ. ενδονοσοκομειακής νοσηλείας. Παιδιά που παραπέμπονται για παραμέληση ή κακοποίηση (συναισθηματική, σωματική, σεξουαλική), και προέρχονται από οικογένειες με σοβαρά ψυχοκοινωνικά προβλήματα, μπορεί να χρειαστούν ενδονοσοκομειακή νοσηλεία για να αντιμετωπίσουν αυτές οι καταστάσεις. Υπάρχουν άλλες περιπτώσεις που αυτή επιβάλλεται προκειμένου να γίνει μια ολοκληρωμένη διαγνωστική αξιολόγηση και θεραπεία, εάν χρειαστεί, ή προκειμένου να προστατευθεί ένα παιδί για το οποίο υπάρχουν σοβαρές ανησυχίες. Τέτοιες υπηρεσίες παρέχουν επίσης παρέμβαση στην κρίση μέχρι να σταθεροποιηθεί μια δύσκολη κατάσταση. Άλλοι λόγοι πουν την επιβάλλουν είναι η αδυναμία των γονιών να αντιληφθούν τη βλαπτική επίδραση που υφίσταται το παιδί τους, ιδιαίτερα όταν αυτή είναι μακροχρόνια και αθροιστική, καθώς και η ανάγκη για παρατήρηση του παιδιού, αξιολόγηση και καταγραφή της συμπεριφοράς του.

Στις περιπτώσεις αυτές κρίνεται αναγκαία η νοσηλεία σε ψυχιατρικά τμήματα γενικών παιδιατρικών νοσοκομείων ή ακόμα και σε παιδιατρικά τμήματα, εφόσον αυτό είναι δυνατό, φροντίζοντας ώστε η διάρκεια της νοσηλείας να είναι κατά το δυνατό βραχεία. Αυτό δεν είναι πάντα εφικτό, λόγω του ότι δεν έχει αξιολογηθεί το κατάλληλο περιβάλλον που θα ζήσει το παιδί, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει οικογένεια (θάνατος γονέα, γονέας στο ψυχιατρείο) ή υπάρχουν δικαστικές διαμάχες μεταξύ των γονέων και το παιδί γίνεται πεδίο μάχης των διαφορών τους. Το τελευταίο σχετίζεται και με τις ανεπάρκειες του δικαστικού – νομικού συστήματος και της κοινωνικής πρόνοιας, καθώς δεν υπάρχουν θεσμοί για την εναλλακτική φροντίδα και την προστασία των δικαιωμάτων των παιδιών, π.χ. ανάδοχες οικογένειες.

Άλλο μεγάλο θέμα στην καθημερινή άσκηση της Παιδοψυχιατρικής αποτελεί το απόρρητο έναντι τρίτων. Ενώ ο γιατρός είναι υποχρεωμένος να διατηρεί το απόρρητο, από την άλλη χρειάζεται, όταν του ζητείται, να παρέχει γνωματεύσεις, να συνεργάζεται εγγράφως και προφορικά με το σχολείο και τους εκπαιδευτικούς κ.τ.λ. Εδώ το ζητούμενο της ισορροπίας είναι να μη γίνεται το δικαίωμα του απόρρητου αιτία να στερείται το παιδί από παρεμβάσεις χρήσιμες για τη βελτίωση της ψυχικής του υγείας.⁶ Μια κατάσταση στην οποία εμπλέκεται συχνά ο παιδοψυχίατρος με ιδιαίτερες ηθικές και δεοντολογικές πλευρές, και ως προς την τήρηση του απόρρητου, είναι αυτή του πραγματογνώμονα ή, ακόμα συχνότερα, η καθημερινή του σχεδόν επικοινωνία και συνεργασία με εισαγγελικές αρχές ανηλίκων, δικαστήρια κ.ά. υπηρεσίες, προς τις οποίες πρέπει να απευθύνεται αίροντας εν μέρει τουλάχιστον το απόρρητο που είναι υποχρεωμένος να διασφαλίζει.

3. Παραβίαση των Δικαιωμάτων Παιδιών και Εφήβων και Επιπτώσεις

Η έλλειψη επαρκούς αριθμού εξειδικευμένων κοινοτικών δομών και υπηρεσιών ΨΥΠΕ στη χώρα μας, κατάλληλα στελεχωμένων από καλά εκπαιδευμένους και επαρκείς σε αριθμό επιστήμονες ΨΥΠΕ, αποτελεί ένα μεγάλο εμπόδιο στην προστασία των δικαιωμάτων των παιδιών.

Τα δικαιώματα των παιδιών μπορεί να παραμελούνται ή να παραβιάζονται με ποικίλους τρόπους, ακόμα και προτού αυτά γεννηθούν, π.χ. λόγω μεγάλης φτώχιας και στέρησης των οικογενειών τους. Οι τρόποι αυτοί είναι προφανείς και «παραδοσιακοί», π.χ. κακοποίηση, όσο και λιγότερο προφανείς και «πιο σύγχρονοι», π.χ. στο πλαίσιο συγκρουσιακών διαζυγίων. Άλλοι τρόποι είναι ο εκφοβισμός και η βία στο σχολικό περιβάλλον (bullying), μέσω της σύγχρονης τεχνολογίας (π.χ. cyberbullying), η σεξουαλική εκμετάλλευση, ο σεξουαλικός τουρισμός και η οικονομική εκμετάλλευση. Όλες αυτές οι καταστάσεις μπορεί να επηρεάσουν τη σωματική και ψυχική υγεία, καθώς και τη φυσιολογική ψυχοκοινωνική ανάπτυξη, να οδηγήσουν τα παιδιά σε κακή εκπαιδευτική προσαρμογή, χαμηλές επιδόσεις, πρόωρη εγκατάλειψη του σχολείου με προφανείς τις μακροχρόνιες επιπτώσεις σε οικονομικό κόστος, σε υπηρεσίες πρόνοιας και υγείας στη διάρκεια της ζωής τους. Επίσης, μπορεί να οδηγήσουν σε αυξημένα ποσοστά ανεργίας και μειωμένη κοινωνική ενσωμάτωση και συμμετοχή.

Άλλοι τρόποι παραβίασης των δικαιωμάτων των παιδιών, που σχετίζονται με θέματα ηθικής και δεοντολογίας και συναντώνται στην καθημερινή παιδοψυχιατρική πρακτική, είναι οι ακόλουθοι.

Το όχι ασύνηθες φαινόμενο της ανακύκλωσης περιστατικών μεταξύ υπηρεσιών ΨΥΠΕ λόγω π.χ. άρνησης παροχής υπηρεσιών (με επίκληση έλλειψη εξειδίκευσης ή επαρκούς αριθμού προσωπικού), λόγω άρνησης του προβλήματος και της διάγνωσης από τους γονείς, με αποτέλεσμα την περαιτέρω ταλαιπωρία και «κακοποίηση» των περιστατικών από το σύστημα των υπηρεσιών ΨΥΠΕ, κοινωνικής πρόνοιας και δικαιοσύνης.

Οι συχνά ζητούμενες ψυχιατροδικαστικές εκθέσεις ή/και πραγματογνωμοσύνες, και μάλιστα μερικές φορές από περισσότερες της μίας υπηρεσίες, από εισαγγελικές και ανακριτικές αρχές, περιπτώσεις δηλαδή που συχνά σχετίζονται με συγκρουσιακά διαζύγια.⁵ Άλλο θέμα είναι η χορήγηση ιατρικών πιστοποιητικών και βεβαιώσεων από παιδιάτρους, αναπτυξιολόγους, γενικούς γιατρούς κ.τ.λ., οι οποίοι δεν είναι εξειδικευμένοι σε θέματα που αφορούν την ψυχική υγεία του παιδιού ή χωρίς να τηρούνται οι κανόνες ηθικής και δεοντολογίας λόγω ελλιπούς ελέγχου.

Η παρουσία των παιδιών στα δικαστήρια σε συγκρουσιακά διαζύγια συχνά δεν γίνεται επί τη βάσει όλων εκείνων των κανόνων που εγγυώνται και προστατεύουν την εμπιστευτικότητα και προστασία των ανηλίκων. Η μέσω των ΜΜΕ δημοσιοποίηση περιπτώσεων παιδιών και των αυστηρά προσωπικών τους δεδομένων, συνήθως πάλι σε πλαίσια συγκρουσιακών διαζυγίων.

Η νοσηλεία, συχνά κατόπιν εισαγγελικής εντολής, στο γενικό παιδιατρικό νοσοκομείο και παραμονή, μερικές φορές για μήνες, πολλών παιδιών, προερχόμενα συνήθως από μεγάλες οικογένειες, που έχουν εγκαταλειφθεί ή παραμελούνται σοβαρά από τους γονείς τους λόγω αδυναμίας τους να τα φροντίσουν, και προκειμένου να εξεταστούν οργανικά και ψυχικά, με τελικό προορισμό δυστυχώς κάποιο ίδρυμα. Σήμερα, το θλιβερό και ανησυχητικό αυτό φαινόμενο παίρνει όλο και μεγαλύτερες διαστάσεις με τη διόγκωση της οικονομικής κρίσης. Μερικές φορές μάλιστα οι αναμενόμενες αντιδράσεις των παιδιών που φιλοξενούνται επί μακρόν στο νοσοκομειακό περιβάλλον χωρίς να συντρέχει ιατρικός λόγος ψυχιατρικοποιούνται από γιατρούς άλλων ειδικοτήτων ή μη γιατρούς και ζητείται η νοσηλεία των παιδιών σε ψυχιατρική μονάδα.

Η παράταση της νοσηλείας, χωρίς να χρειάζεται, στη μονάδα ψυχιατρικής νοσηλείας, λόγω έλλειψης εναλλακτικών δομών για παιδιά και εφήβους με σοβαρά ψυχοκοινωνικά προβλήματα, αποτελεί άλλο σοβαρό θέμα που άπτεται των δικαιωμάτων του παιδιού.

Όλοι οι φορείς που ασχολούνται με την ΨΥΠΕ δεν είναι πάντα αρκετά καλά ενημερωμένοι σε θέματα δικαιωμάτων του παιδιού ούτε και με τη σχετική νομοθεσία (π.χ. τι συνιστά ειδικές εκπαιδευτικές ανάγκες και ποιες περιπτώσεις παιδιών/μαθητών αφορούν).

Τέλος, μεγάλο θέμα αποτελεί ο σχετικά περιορισμένος αριθμός υπηρεσιών ΨΥΠΕ, κυρίως εκτός μεγάλων αστικών κέντρων, η ελλιπής μερικές φορές οργάνωση υπηρεσιών ΨΥΠΕ, παρά τις μεγάλες σχετικά εξελίξεις της τελευταίας 25ετίας, και η ανεπαρκής συνεργασία των εντεταλμένων φορέων (μεταξύ αρμοδίων Υπουργείων, μεταξύ υπηρεσιών κ.τ.λ.).⁷

4. Ευάλωτοι Πληθυσμοί Παιδιών και Εφήβων

Σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής (AAP 2010), οι ομάδες αυτές είναι οι ακόλουθες:⁸

• Παιδιά σε χρόνια και μεγάλη φτώχια
• Παιδιά μειονοτήτων (μεταναστών, προσφύγων)
• Παιδιά φυλακισμένων γονέων
• Παιδιά σε ιδρύματα
• Παιδιά με νοητική υστέρηση και συναφή προβλήματα
• Παιδιά γονέων αλκοολικών/χρηστών ουσιών
• Παιδιά οικογενειών αστέγων, ανασφάλιστων, χωρίς πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας

5. Προτάσεις – Συμπεράσματα

Ο κατάλογος των δικαιωμάτων παιδιών οικογενειών με προβλήματα ψυχικής υγείας δημιουργήθηκε από ομάδα επιστημονικών εταιρειών στις ΗΠΑ.⁹ «Τα παιδιά τα καταφέρνουν καλύτερα όταν δέχονται συνεχή και κατάλληλη για τις ανάγκες τους θεραπεία. Λίγα παιδιά δέχονται κάποια θεραπεία και ακόμα λιγότερα τη συνεχή, ποιοτική φροντίδα που χρειάζονται». Σύμφωνα με τις προτάσεις αυτής της ομάδας, θα πρέπει:

• Η θεραπεία να αναζητείται από την οικογένεια, να είναι εστιασμένη στο παιδί και οι οικογένειες να συμμετέχουν στην απόφαση (για τη θεραπεία).
• Τα παιδιά να δέχονται βοήθεια στο σπίτι, σε υπηρεσίες στην κοινότητα και κατά το δυνατό πλησιέστερα στο σπίτι τους.
• Οι υπηρεσίες ΨΥΠΕ να αποτελούν αναπόσπαστο μέρος των υπηρεσιών υγείας συνολικά και να παρέχονται χωρίς διακρίσεις.
• Η παροχή υπηρεσιών ΨΥΠΕ να γίνεται από πολύ καλά εκπαιδευμένους ειδικούς ΨΥΠΕ, οι οποίοι δρουν για το συμφέρον του παιδιού και της οικογένειας, αφού λάβουν τη συγκατάθεσή τους .
• Οι γονείς και τα παιδιά τους δικαιούνται να ενημερώνονται με όσο το δυνατό περισσότερες πληροφορίες για τα οφέλη και τους κινδύνους κάθε θεραπείας, καθώς και για την αναμενόμενη έκβαση.
• Τα παιδιά στα οποία χορηγούνται φάρμακα θα πρέπει να έχουν τακτική ιατρική παρακολούθηση, ώστε να εξαχθεί το μεγαλύτερο δυνατό όφελος και να μειωθεί κάθε κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών.
• Οι οικογένειες να έχουν πρόσβαση σε ένα ευρύ φάσμα υπηρεσιών φροντίδας, που βασίζεται στις ανάγκες τους (ψυχοκοινωνικών, συμπεριφοράς, φαρμακολογικών, εκπαίδευσης κ.τ.λ.) ανεξάρτητα από κόστος.
• Τα παιδιά να λαμβάνουν θεραπεία μέσα σε ένα συντονισμένο και οργανωμένο σύστημα υπηρεσιών (ψυχικής υγείας, κοινωνικής πρόνοιας, εκπαίδευσης, δικαιοσύνης κ.τ.λ.), όπου όλες οι υπηρεσίες εργάζονται σε συνεργασία.
• Τα παιδιά και οι οικογένειές τους δικαιούνται μεγαλύτερη επένδυση στην υψηλής ποιότητας έρευνα σχετικά με τις αιτίες, τη διάγνωση και τη θεραπεία διαταραχών ΨΥΠΕ.
• Τα παιδιά και οι οικογένειές τους χρειάζονται και αξίζουν να δέχονται υπηρεσίες από ειδικούς ΨΥΠΕ με καλή εκπαίδευση και εμπειρία. Οι ειδικοί πρωτοβάθμιας υγείας θα πρέπει να έχουν πρόσβαση σε καλά εκπαιδευμένους ειδικούς και υπηρεσίες ΨΥΠΕ και να παραπέμπουν όποτε χρειάζεται.

Είναι προφανές από τα παραπάνω ότι θέματα ηθικής, δεοντολογίας και δικαιωμάτων του παιδιού και του εφήβου τίθενται στην καθημερινή πρακτική και στον χώρο της ΨΥΠΕ. Είναι απαραίτητο οι ειδικοί ΨΥΠΕ να είναι ενήμεροι και γνώστες αυτών των θεμάτων, όπως και όλοι όσοι ειδικοί ασχολούνται με παιδιά και εφήβους (π.χ. γιατροί, εκπαιδευτικοί, εισαγγελικοί/δικαστικοί/αστυνομικοί λειτουργοί κ.ά.). Τόσο τα δικαιώματα των παιδιών όσο και των οικογενειών τους παραβιάζονται με διάφορους τρόπους και χρειάζεται να προστατεύονται. Οι ειδικοί ΨΥΠΕ πρέπει, επίσης, να προστατεύονται στην άσκηση της εργασίας τους, ώστε να είναι σε θέση να φροντίζουν και να υπερασπίζονται απρόσκοπτα τα δικαιώματα των παιδιών, χωρίς να υφίστανται διώξεις, π.χ. από γονείς σε έντονες δικαστικές διαμάχες. Είναι επιτακτική η ανάγκη για συζήτηση, συνεργασία και αλληλοενημέρωση σε αυτά τα θέματα μεταξύ όλων των εμπλεκομένων φορέων της πολιτείας, π.χ. υγείας, κοινωνικής πρόνοιας, εκπαίδευσης, δικαιοσύνης κ.τ.λ.