Εισαγωγή

Η ψυχιατρική σαν κλάδος της ιατρικής, διατρέχεται από μια επώδυνη κρίση ταυτότητας. Η επικράτηση των «α-θεωρητικών» ταξινομητικών συστημάτων (ICD-10, DSM-IV) θέτει σε επίπονη διερώτηση την ίδια την ουσία της κλινικής ματιάς, της κλινικής πρακτικής, της ηθικής απέναντι στην εκφραζόμενη υποκειμενική, ψυχική, κοινωνική οδύνη, που αδυνατεί να αντικειμενικοποιηθεί, να γίνει κωδικός της νιοστής ανανεωμένης ταξινόμησης των ψυχιατρικών νόσων.

Στο πλαίσιο του άρθρου αυτού θα παρατεθούν ορισμένες παρατηρήσεις που αφορούν στην περιοριστική λειτουργία της ταξινομητικής ψυχιατρικής σε σχέση με την αναγκαιότητα κατανόησης και εξατομικευμένης αντιμετώπισης της υποκειμενικής οδύνης, τον ρόλο της ψυχανάλυσης σχετικά με την κοινότητα, την κοινωνική, την ατομική οδύνη και την αφηγηματική ταυτότητα και τέλος, κάποιες σκέψεις σχετικά με το μέλλον της ψυχοπαθολογίας και της ψυχιατρικής του ατόμου στο σύγχρονο ιατρικό και τεχνολογικό περιβάλλον.

Η νοσογραφική ψυχιατρική ταξινόμηση έναντι της αβεβαιότητας της υποκειμενικής οδύνης

Οι ταξινομήσεις δημιουργούνται γιατί απαντούν σε διαφορετικές και πολλαπλές ανάγκες. Κάθε ταξινομητικό σύστημα διαθέτει τους κανόνες του, τον κατάλογο των γνώσεων και των επιστημονικών αντικειμένων σε μια δεδομένη επιστημονική περιοχή.

Η «κλινική μέθοδος», όπως αναδύεται από την ιστορία της ιατρικής και την Ιπποκράτειο παράδοση αποτελείται από ένα σύνολο κανόνων και πρακτικής της εξέτασης των ασθενών και έχει σαν βασικό στόχο να διακρίνει από ποια ασθένεια πάσχει ο ασθενής, τι θεραπεία έχει ανάγκη και να αξιολογήσει τις πιθανότητες έκβασης της ασθένειας.

Η ιατρική πρακτική στην ουσία της αποτελεί την εφαρμογή της κλινικής ιατρικής γνώσης, ενώ κάθε ταξινομητικό σύστημα αναδεικύει συστηματικά απρόβλεπτες ερωτήσεις καθώς ορισμένες ασθένειες «πλήττουν» περισσότερα του ενός όργανα ή ταξινομούνται ανάλογα με τις αιτίες, τα συμπτώματα ή τις ομαδοποιήσεις συμπτωμάτων.

Ένα άλλο υπαρκτό πρόβλημα είναι ότι οι αιτίες και η παθογένεια πολλών ασθενειών παραμένουν ή εξαιρετικά πολύπλοκες (πολυπαραγοντικές) ή άγνωστες. Η διάγνωση περιορίζεται τότε στη συμπτωματολογία ή στην περιγραφή των συνδρόμων. Επίσης, το γεγονός ότι εμφανίζονται διαρκώς νέες ασθένειες, που τροποποιούν συνεχώς τα ταξινομητικά συστήματα (ICD-, DSM-), τα οποία καταλήγουν να «ταξινομούν» τελικά αυτό που είναι άγνωστο ή άτυπης κλινικής έκφρασης, δηλαδή κάτι που είναι α-ταξινόμητο. Τέλος, για ορισμένες ταξινομήσεις, το θέμα του άρρωστου υποκειμένου δεν παρουσιάζει κανένα ενδιαφέρον, ούτε λαμβάνονται υπόψη οι πολλαπλές υποκειμενικές εμπειρίες και η έκφραση των συμπτωμάτων, ενώ για άλλα συστήματα υπάρχει μία σαφής διάκριση της νοσογραφίας και της κλινικής σημειολογίας από τη συνάντηση με τον ασθενή.

Το DSM-IV και DSM-V των ψυχικών διαταραχών συγκροτήθηκε από την Αμερικάνικη Ψυχιατρική Εταιρεία για να απαντήσει σε ανάγκες τόσο της καθημερινής κλινικής, όσο και της έρευνας. Οι καλές προθέσεις του DSM (λήψη αντικειμενικά ορθών κλινικών αποφάσεων, αξιοπιστία των διαγνωστικών κατηγοριών, α-θεωρητική προσέγγιση, συμβατότητα με το ΙCD, συναίνεση γύρω από τους διαγνωστικούς όρους, αξιοπιστία δεδομένων για ερευνητικά πρωτόκολλα κλπ.) φαίνεται να έχουν αποδειχθεί σε μεγάλο μέρος ανεφάρμοστες στην πράξη.

Είναι ενδιαφέρον να παρατηρήσουμε ότι οι τελευταίες εκδόσεις του DSM εκπλήσσουν από το γεγονός ότι δεν λαμβάνουν καθόλου υπόψη τη σκέψη και την υποκειμενικότητα του ασθενούς, εφ’ όσον θεωρείται ως μη αντικειμενική· ότι υπογραμμίζουν κυρίως τα αντικειμενικά σημεία της συμπεριφοράς και ότι συνειδητά αγνοούν κάθε ψυχοπαθολογική υπόθεση για τη δημιουργία της συμπτωματολογίας του ασθενούς, επιθυμώντας να διαφυλάξουν την οικουμενική αποδοχή του συστήματος, μακριά από θεωρητικές και ιδεολογικές έριδες. Ωστόσο, αυτή η «δήθεν» «α-θεωρητική» προσέγγιση παραμένει βαθύτατα θεωρητικά προσανατολισμένη σε μία μπηχιεβιορίστικη προοπτική.

Στο πολύπλοκο πεδίο της ψυχοπαθολογίας είναι τουλάχιστον παράδοξο να μη λαμβάνουμε υπόψη τις διαδικασίες σκέψης του ασθενούς, στον βαθμό που ακόμα και σήμερα, έναν αιώνα μετά από την 1^η ταξινόμηση του Kraepelin, αγνοούμε σε μεγάλο βαθμό το πώς η ηλεκτρική δραστηριότητα των εγκεφαλικών νευρωνικών δικτύων μετασχηματίζονται σε σκέψη.

Επίσης, γνωρίζουμε ότι οι σύγχρονες τεχνολογίες νευροαπεικόνισης του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος μας επιτρέπουν να εντοπίσουμε περιοχές του εγκεφάλου που ενεργοποιούνται ή απενεργοποιούνται σε συνάρτηση με τις διαφορετικές διαδικασίες της σκέψης, αλλά δεν μας επιτρέπουν να απαντήσουμε στο ερώτημα της γένεσης της σκέψης (φυσιολογικής ή παθολογικής) ή να εντοπίσουμε ανατομοκλινικές βλάβες στο Κ.Ν.Σ. να συνδέονται με τις διαταραχές της σκέψης.

Με αυτό τον μηχανιστικό τρόπο, η έκφραση της σκέψης με τη γλώσσα δεν προσφέρει καμία αντικειμενική πληροφορία (!), ενώ αντίθετα η ταξινομητική λογική του διαγνωστικού διαβήματος στηρίζεται στις απαντήσεις κλειστών ερωτηματολογίων, στις βιολογικές και γενετικές εξετάσεις, στα ευρήματα της σύγχρονης νευροαπεικόνισης, στην αναζήτηση χρόνιας τοξίκωσης από ουσίες, αλκοόλ, κλπ.

Ο ακραίος απλουστευτικός βιολογισμός ακυρώνει έτσι σαν αντιεπιστημονικό κάθε διάβημα διεύρυνσης του «μαύρου κουτιού» της ψυχοπαθολογίας, στον βαθμό που δεν εγγράφεται στο σχήμα ερέθισμα    απάντηση. Ο πολλαπλασιασμός των ενδείξεων για χρήση ψυχοτρόπων σε νεοεμφανιζόμενες ασθένειες της παιδικής ηλικίας (π.χ. Υπερκινητικό Σύνδρομο), με ανυπολόγιστες συνέπειες για την ψυχική υγεία των παιδιών και την ψυχική οικονομία της οικογένειας, δεν μοιάζει να «απασχολεί» καθόλου τις φαρμακευτικές εταιρείες μπροστά στην διευρυνόμενη αγορά.

Η εξέλιξη αυτή της παντοδύναμης κυριαρχίας των ταξινομητικών συστημάτων φαίνεται να ανάγει απλουστευτικά όλο τον πλούτο ενός αιώνα κλινικής ψυχιατρικής και φαινομενολογίας σε μία αποκωδικοποίηση σημείων και ενδείξεων. Το γεγονός ότι κάθε άτομο έχει μία προσωπική ιστορία, ιδιαίτερες αναμνήσεις, μια ιδιότυπη και μοναδική σκέψη, συγκεκριμένες δεξιότητες, δυνατά και αδύνατα σημεία, προτιμήσεις, επιθυμίες, μία ιδιαίτερη σεξουαλικότητα, μια μοναδική περιέργεια για τη ζωή, μία αναπαράσταση της ύπαρξής του, μία καλλιτεχνική ευαισθησία και προσωπική αισθητική, έναν μοναδικό τρόπο αλληλεπίδρασης με το περιβάλλον και δημιουργίας κοινωνικών δεσμών, όλα αυτά τα στοιχεία και υποκειμενικά χαρακτηριστικά φαίνεται να «μην επιδρούν καθοριστικά» στην έκφραση και δημιουργία των ψυχικών διαταραχών. Είναι σαν να αναγνωρίζουμε ένα DVD από τη χημική του σύσταση, αγνοώντας όλη την εγγραφή σε αυτό λόγου, μουσικής, εικόνων, συναισθημάτων, αλυσίδας ψυχικών αναπαραστάσεων.

Το διαγνωστικό διάβημα που βασίζεται στην ταξινομητική λογική και κουλτούρα του DSM, ιδιαίτερα στην ακρότητά του, όταν η ταξινόμηση αποτελεί αυτοσκοπό, φαίνεται να αγνοεί ότι στην ψυχιατρική, η υποκειμενικότητα είναι το θεμέλιο της κλινικής πρακτικής και καμία άλλη ιατρική ειδικότητα δεν δικαιολογεί σε τέτοιο βαθμό την «ιατρική του υποκειμένου»: Το αντικείμενο του ψυχιατρικού διαβήματος είναι ότι κάποιος είναι εκεί και κανείς δεν μπορεί να αγνοήσει την παρουσία ή να συσκοτίσει τα προβλήματα που μας θέτει σαν υποκείμενο.

Ο Ιπποκράτης απαιτούσε από τον κλινικό να παρατηρεί τον ασθενή χωρίς προπαρασκευασμένη ιδέα: ζητούσε στους μαθητές του να παρατηρούν, να ακούνε, να ψηλαφούν, να αισθάνονται τον ασθενή και να έρχονται σε επαφή και σχέση μαζί του, να ενημερώνονται για το ιστορικό και το πλαίσιο εμφάνισης της νόσου. Η παρατήρηση, η σκέψη και η σύνδεσή της με τη θεωρία και τη νοηματοδότηση της κλινικής πρακτικής της διαφορο-διάγνωσης και της θεραπευτικής απόφασης.

Η συνάντηση δύο ατόμων, το ένα που ζητάει, το άλλο που απαντά, δεν μπορεί ποτέ να οδεύει προς μία μόνο κατεύθυνση. Το πάσχον υποκείμενο, μέσα από την έκφραση της υποκειμενικής οδύνης εκπαιδεύει τον θεραπευτή του, δεν αποτελεί μόνο ένα σύνολο σημείων προς αποκωδικοποίηση και ταξινόμηση, δεν απαντά μόνο σε ειδικές θεωρητικές υποθέσεις ανεξαρτήτως επιστημολογικής προέλευσης. Έχει πρωταρχικά ανάγκη να αναγνωριστεί στην ετερότητά του, στις «εσωτερικές ιστορίες ζωής» του (L. Binswager, 1924), να συγκροτήσει την ταυτότητά του μέσα από τη σχέση του με τους Άλλους, να συγκροτήσει την αφηγηματική του ταυτότητα και μοναδικότητα μέσα από την έκφραση της υποκειμενικής του οδύνης (Ricoeur, 1996).

Η Ψυχανάλυση φοβάται την Κοινότητα;

Η διερώτηση της θέσης της ψυχανάλυσης στην κοινότητα και τις ανάγκες της, τα πολύπλοκα ψυχοκοινωνικά αιτήματα, η σύνδεσή της με τη δημόσια υγεία, τον πολιτικό τομέα, αναδεικνύει τόσο σύνθετα επιστημολογικά και κλινικά θέματα που είναι δύσκολο να καλυφθούν στο πλαίσιο αυτού του άρθρου. Η παρουσία μίας ψυχιατρικής ομάδας που θα αναφέρεται στην ψυχανάλυση σαν πλαίσιο και εργαλείο κλινικής σκέψης συναντά πολλές ζώνες αβεβαιότητας: η επαγγελματική ταυτότητα του ψυχιάτρου και του ψυχαναλυτή,  η ιδιαιτερότητα της ψυχιατρικής απέναντι στην παγκοσμιοποίηση των αγορών και τις πολλαπλές εκφράσεις της κοινωνικής και ατομικής οδύνης (Ehrenberg, 2007), η ψυχιατρικοποίηση της κοινωνικής απόκλισης που απαιτείται από τις δημόσιες αρχές, η αποδόμηση της δημόσιας υγείας προς όφελος της οικονομίας της αγοράς, όπου όλα, συμπεριλαμβανόμενων και των δημόσιων υπηρεσιών, εμπορευματοποιούνται, η επικράτηση των συντεχνιών και των συντηρητικών επαγγελματικών πρακτικών, η έκπτωση της ποιότητας της καθημερινής ζωής στις μητροπόλεις, τα διογκούμενα φαινόμενα διάλυσης του κοινωνικού κράτους και ανόδου της κοινωνικής της ανασφάλειας (Castel, 2005), όλα αυτά, που πολύ απέχουν από μια εξαντλητική λίστα, σκιαγραφούν το νέο κοινωνικό πλαίσιο όπου ο πόνος, ο ψυχαναλυτής και η κοινότητα συναντώνται.

Οι θεωρητικές προσεγγίσεις στους κόλπους της ψυχαναλυτικής κοινότητας γίνονται πιο εκλεπτυσμένες, χωρίς καμία να μπορεί να απαντήσει με ικανοποιητικό τρόπο στα ηθικά και επιστημονικά διλήμματα μίας κλινικής χωρίς πολιτική δέσμευση απέναντι στις αυξανόμενες κοινωνικές ανισότητες. Στο σημείο αυτό τίθενται θέματα διαχείρισης και  κατανόησης των αναγκών του ατομικού και συλλογικού πόνου που δεν συνιστά εκ των προτέρων κάποια γνώριμη ψυχοπαθολογική οντότητα. Αντίθετα θέτει σε επερώτηση την ταυτότητα του ψυχαναλυτή απέναντι στην κυριαρχία της βιολογικής ψυχιατρικής και τη διεύρυνση του πεδίου των νοσογραφικών παρεμβάσεων.

Γνωρίζουμε ότι η αρχική σημασία της λέξης «πόνος» ήταν σκληρή εργασία, μόχθος. Διατυπώνουμε την υπόθεση εργασίας ότι η ψυχανάλυση οφείλει να ακροαστεί τον πόνο και το πλαίσιο όπου αυτός αναδύεται, μέσα από μία επίπονη ψυχική εργασία αναπλαισίωσης και νοηματοδότησης των κοινωνικών δεσμών, που αποτελούν το σημείο συνάρθρωσης της υποκειμενικής με την κοινωνική οδύνη.

Κοινωνική οδύνη και εργασία με τους κοινωνικούς δεσμούς

Το κίνημα της κριτικής ψυχιατρικής σηματοδοτήθηκε έντονα από την ψυχαναλυτική κουλτούρα στη Γαλλία, η οποία θεμελίωσε την τομεοποίηση, το κίνημα της κοινοτικής ψυχιατρικής στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, το κίνημα της αποϊδρυματοποίησης στην Ιταλία, που παρά τις πρακτικές και θεωρητικές τους αποκλίσεις συναντώνται σε ένα κοινό τόπο: ότι ο πόνος του ατόμου δεν εκφράζει παρά ένα κομμάτι της ψυχιατρικής νοσογραφίας που τίθεται σε ριζική αμφισβήτηση, και ότι η συνάντηση της ψυχιατρικής ομάδας με το πάσχον άτομο στην κοινότητα έχει σαν προτεραιότητα την αναδόμηση των κοινωνικών δεσμών του ατόμου, που έχουν γίνει εύθραυστοι και εφήμεροι, αν όχι ανύπαρκτοι.

«Η υπεράσπιση της ζωής παραμένει η πρώτη ευθύνη για τους ζώντες. Η ψευδαίσθηση χάνει κάθε αξία όταν μας ματαιώνει» (Freud, 2001). Ο Freud είχε συλλάβει καλά την ουσία της ανθρώπινης οδύνης: Όταν κάθε συλλογική και ατομική αυταπάτη αγγίζει τα όρια της ανθεκτικότητας του ατόμου και της κοινωνικής ομάδας, όταν «κάθε μυθικό βίωμα της μάζας για μία εναλλακτική πολιτική και κοινωνία διαρρηγνύεται» (Louzoun, 2005), όταν κάθε μεγάλη ουτοπία συρρικνώνεται στην καλύτερη περίπτωση, σε μία διαχείριση στο πλαίσιο της κοινωνίας της αγοράς, πώς είναι δυνατό να υπερασπιστούμε τη ζωή σαν ζωντανές υπάρξεις που δεν υποφέρουν; Τα υποκείμενα σε συνθήκες εφήμερου βιώνουν μία μόνιμη ναρκισσιστική αιμορραγία, απέναντι σε ένα πένθος που είναι αδύνατο να ζήσουν, λόγω του ότι οι συνεχείς απώλειες σε συνθήκες διαρκούς ρευστότητας, σε μια ζωή που στερείται στέρεα σημεία πραγματικής και συμβολικής αναφοράς καθιστούν την ψυχική εργασία του πένθους σχεδόν αδύνατη (Στυλιανίδης, 2011).

«Για να μπορούν να τοποθετηθούν οι ψυχαναλυτές και γενικότερα οι θεραπευτές απέναντι στον κοινότοπο πόνο» (Arendt, 1966), πρέπει να προσπαθήσουν να συνδέσουν δημιουργικά την κοινωνική οδύνη με την ψυχοπαθολογική κατανόηση. Ωστόσο, αυτή η διαφοροποίηση και ο καλύτερος ορισμός των αντικειμένων μελέτης και πρακτικής δεν μας απαλλάσσει από το να σκεφτόμαστε συνεχώς μέσα στο κοινωνικό πλαίσιο και, λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες του καθένα, να προσπαθήσουμε να  ανακατασκευάσουμε τους δεσμούς και τη ζωή του ατόμου που υποφέρει από μία βαριά ψυχοπαθολογία. Δεν έχουμε το δικαίωμα να κάνουμε οικονομία της προσπάθειας να κινητοποιήσουμε τους πόρους της ομάδας, ψυχικούς, συναισθηματικούς και υλικούς, πριν και προκειμένου να ανακουφίσουμε αυτό τον πόνο. Η ψυχανάλυση παραμένει αμήχανη, συχνά σιωπηλή και διστακτική απέναντι στην υπερχειλίζουσα ροή των κοινωνικών αιτημάτων και της ανάγκης για προσωπική εμπλοκή. Κάθε ψυχική επένδυση, κάθε κοινωνική και πολιτική δέσμευση κοστίζει ακριβά, όπως επίσης και ο κοινωνικός κομφορμισμός και η εκλογίκευση της απόσυρσης από το κοινωνικό γίγνεσθαι που υποστηρίζεται από κάποιους ψυχαναλυτές. Αλλά για ποια κοινότητα μπορούμε να μιλήσουμε σήμερα;

Η έννοια της κοινότητας είναι ο πυρήνας της ατομικής και κοινωνικής ταυτότητας, της πολιτικής και της δράσης (Payne, 1998). Η κοινότητα βρίσκεται στο σταυροδρόμι ποικίλων εννοιών, αναφορών και πεποιθήσεων. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η αλληλεγγύη, της οποίας η σύγχρονη σημασία περιέχει αμφισημία: Από την μία πλευρά του σημασιολογικού της φάσματος, η άποψή μας εστιάζει στην υπεράσπιση των δικαιωμάτων των αδύναμων κοινωνικών ομάδων και τη δημιουργία διευρυμένων συμμαχιών προκειμένου να  ενισχυθεί αυτή η υπεράσπιση. Από την άλλη πλευρά του φάσματος, η προσοχή οφείλει να εστιασθεί στην υπεραπλούστευση της σκέψης και  την εκ νέου ανάδυση του εθνικισμού, του εθνοκεντρισμού και του θρησκευτικού φονταμενταλισμού (Ramon, 2001).

Η συνοχή και η απαρτίωση της κοινωνίας γίνονται εξαιρετικά ευάλωτες λόγω της αυξανόμενης εντροπίας των εσωτερικών κινήσεων κατακερματισμού από τα ίδια τα συστατικά του κοινωνικού κορμού. Πρόκειται για τον κατακερματισμό της ταυτότητας των κοινωνικών ομάδων, για τα αποκλίνοντα ενδιαφέροντα και συντεχνιακά συμφέροντα, τη μετάλλαξη των δεσμών του ατόμου με την ομάδα, καθώς και τη διαδικασία στιγματισμού κάθε διαφορετικότητας και παρέκκλισης από τον κοινωνικό κανόνα.

Η ετερότητα αντιμετωπίζεται σαν εν δυνάμει απειλή της εύθραυστης ταυτότητας και η κοινωνική οδύνη ομάδων που αποκλείονται μοιάζει να ανατροφοδοτεί έναν φαύλο κύκλο προβολών και αποδιοπομπαίου τράγου. Υπάρχει τεράστια διεθνής βιβλιογραφία (Mechanic, 2001) που αφορά στην ανάλυση παραγόντων που σχετίζονται με την επικράτηση και εξέλιξη της ψυχικής ασθένειας. Οι πιο κεντρικοί από τους παράγοντες αυτούς είναι οι διογκούμενες κοινωνικο-οικονομικές διαφορές, οι κοινωνικές ανισότητες, η φτώχεια, η ποιότητα του περιβάλλοντος, τα γεγονότα ζωής, η εγκληματικότητα, οι εθνικές και πολιτισμικές διαφορές, το στρες και οι ανισότητες στην πρόσβαση στο σύστημα υγείας, η περιρρέουσα παράνοια και αποκλεισμός του διαφορετικού.

Το πρόβλημα για την ψυχιατρική κοινότητα και για την ψυχανάλυση παραμένει ανοιχτό: πώς να τοποθετηθούν απέναντι σ’ αυτά τα επίπεδα διαφορετικών εννοιών και πολλαπλών πολιτισμικών κωδίκων, όπου τα όρια ανάμεσα στην κοινωνική και την ατομική οδύνη, ανάμεσα στην ψυχική ασθένεια και την ψυχική υγεία παραμένουν ρευστά και αβέβαια.

Είμαστε πολύ μακριά από την ψυχαναλυτική ιδεολογία της ιδρυματικής ψυχοθεραπείας της δεκαετίας του ΄60 και του ψυχιατρικού τομέα των δεκαετιών ’70 – ’80, που κάποιες φορές κυριαρχούνταν από το ψυχαναλυτικό πρόταγμα «ακροαζόμαστε και περιμένουμε την έκφραση της επιθυμίας». Η διολίσθηση σε ένα θεραπευτικό ακτιβισμό και μία πολιτική δράση «απενοχοποιητική» σε ένα πρώτο επίπεδο, καθιστά επείγον να σκεφτεί κανείς τις απαντήσεις στις επείγουσες καταστάσεις και τις κοινωνικές κρίσεις. Υπό την προϋπόθεση να μην ψυχιατρικοποιεί ή να ψυχολογικοποιεί άκριτα κοινωνικές αντιθέσεις, ανισότητες και συγκρούσεις. Αντίθετα, να επεξεργάζεται συλλογικά μία προσέγγιση κατανόησης και ανακούφισης των νέων παθολογιών του κοινωνικού αποκλεισμού.

Αρκετοί ερευνητές και κλινικοί ανακάλυψαν τον όρο «ψυχοκοινωνική κλινική», καταδεικνύοντας έτσι τη διάσταση του θέματος και τον ψυχικό πόνο σε σύνδεση με μία συγκεκριμένη κοινωνική κατάσταση που επηρεάζει το άτομο σε όλες τις διαστάσεις του. Στο πλαίσιο της νέο-φιλελεύθερης αγοράς και της προφανούς πλέον κρίσης του Κράτους – Προστάτη και της μεγάλης αβεβαιότητας σε όλα τα επίπεδα της κοινωνικής ζωής, η ψυχοκοινωνική κλινική πρέπει να βρίσκεται σε μόνιμη διαπραγμάτευση με το επίπεδο του φόβου και της κοινωνικής ανασφάλειας του ατόμου (Christophe Dejours, αναφέρεται στο Louzoun 2005): «φόβος απώλειας της θέσης του και της παρούσας κατάστασης μέσα στην κοινωνία, φόβος για το δικαίωμα στην ελεύθερη σκέψη, φόβος να παρασυρθεί κοινωνικά από τη διαδικασία του αποκλεισμού και την αβεβαιότητα».

Απέναντι σε αυτή την κατάσταση μόνιμου κοινωνικού φόβου και «ρευστής πραγματικότητας» (Μπάουμαν 2006), το άτομο που υποφέρει μπορεί να αντιδράσει μέσα από τη φωνή του μίσους, της καταστροφικότητας, της βίαιης εκφόρτισης, της επίθεσης σε κάθε δεσμό που είναι δυνατό και δημιουργηθεί γύρω του.

Αυτή η επιθετικότητα, με άλλα λόγια αυτή η καταστροφικότητα, μπορεί να τροφοδοτηθεί από τις μεγάλες ανεπάρκειες της κοινωνικής πολιτικής, της υγείας και της ψυχικής υγείας, τις ανεπαρκείς απαντήσεις και τη μετατόπιση των πραγματικών αναγκών του ατόμου και της αβεβαιότητας του κοινωνικού άγχους. Το υποκείμενο που υποφέρει ταλαντεύεται ανάμεσα στο κενό και στην ικανοποίηση της δικής του φαντασίωσης πληρότητας (κάτι που το καθιστά ανίκανο να πραγματοποιήσει το ψυχικό ταξίδι του πένθους, της διάψευσης της ελπίδας και φυσικά της εξιδανίκευσης) και συχνά το οδηγεί ψυχικά να επιλέξει την επιβίωση μέσω της βίας, του φθόνου του Άλλου, αυτού που κατέχει. Πρέπει να επιβιώσει ψυχικά, καταστρέφοντας τον κόσμο του Άλλου: αυτή η «λύση» μοχθηρή, ψυχωσική, οριακή ή ψυχοπαθητική, δεν αποτελεί μόνο ένα κακό συμβιβασμό των ενδοψυχικών συγκρούσεων. Αναπαριστά επίσης, μία συλλογική άμυνα απέναντι στις καταστάσεις ακραίας φτώχιας και κοινωνικής αβεβαιότητας, όπου κάθε δεσμός και κάθε ψυχική επένδυση με διάρκεια καθίσταται μία ομαδική αυταπάτη.

Η νέα κλινική που αναδύεται σε αυτές τις συνθήκες κοινωνικο-οικονομικής κρίσης, πρέπει να αποτελέσει ένα συστηματικό θεωρητικό και κλινικό αντικείμενο μελέτης στη διογκούμενη δυσφορία και ρευστότητα του πολιτισμού μας. Οι ταξινομήσεις και το minimum των γνώσεων, δεν μπορούν σε κανένα επίπεδο να αντικαταστήσουν την κλινική ανάλυση, τη θεραπευτική σχέση και συμμαχία με κάθε συγκεκριμένο ασθενή, σε μία δεδομένη κατάσταση και πλαίσιο, τη δυνατότητα ιστορικοποίησης της οδύνης του υποκειμένου στο θεωρητικό πλαίσιο που πραγματοποιείται η συνάντηση θεραπευτή – θεραπευόμενου. Στην κλινική αυτή οπτική, «στην επιστήμη του ψυχισμού», το ίδιο το ανθρώπινο ον, πρέπει να είναι ταυτόχρονα «εργαλείο μέτρησης» και «παρατηρητής», δηλαδή θεωρητικός. Πρόκειται για μία μοναδική περίπτωση στην επιστήμη. Αλλά χωρίς αποδοχή αυτής της κατάστασης, δεν μπορεί να υπάρχει επιστήμη του ψυχισμού (Angelergues, 1993).

Για μια ψυχιατρική του υποκειμένου

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η ψυχιατρική του υποκειμένου συνδέεται εννοιολογικά και ιστορικά με το ερώτημα των ταξινομήσεων. Παρά τις διακηρύξεις για την προσήλωσή τους στο βιο – ψυχο – κοινωνικό μοντέλο αντιμετώπισης της ψυχικής νόσου, το σύνολο σχεδόν των εκπαιδευτικών εγχειριδίων κλινικής ψυχιατρικής είναι εστιασμένο σε κριτήρια καθαρά περιγραφικά των διαταραχών. Η εγγραφή της υποκειμενικότητας της οδύνης, της αφηγηματικής ταυτότητας του ατόμου εξαφανίζεται απέναντι στην ανάγκη μίας αυστηρής «επιστημονικής αντικειμενικότητας». Το DSM-IV και το ICD-10 εννοιολογικά προσδιορίζονται από τον βιολογισμό και τον συμπεριφορισμό. Ωστόσο, υπάρχουν ακόμα και στο εσωτερικό της Παγκόσμιας Ψυχιατρικής Εταιρείας, διαφορετικές προσεγγίσεις που προάγουν έναν διάλογο και αίτημα ανανέωσης της παραδοσιακής ψυχιατρικής, μέσα από την ανάδειξη των «ιδιογραφικών εκφράσεων» που βασίζονται στην αφήγηση των ασθενών (Mezzich et al., 2003, Mezzich  & Berganza , 2005, Mundt & Backenstrass, 2005).

Το επιστημολογικό και μεθοδολογικό ερώτημα που τίθεται με έμφαση μέσα από αυτές τις προσεγγίσεις –που εν μέρει συναντούν τις φιλοσοφικές αρχές της κριτικής ψυχιατρικής και της κλινικής που βασίζεται σε ηθικές αρχές (Fulford, 2005)– είναι πώς να ταξινομήσει κανείς χωρίς να συσκοτίζει την υποκειμενικότητα και την ιδιαιτερότητα σε ανάγκες και επιθυμίες του ψυχικά πάσχοντος.

Η επιστημολογική πρόκληση είναι ανάγκη της συνάρθρωσης, της ταξινόμησης, σαν κοινός παρονομαστής επικοινωνίας των ψυχιάτρων με την πολυπλοκότητα του κοινωνικού πλαισίου όπου εκφράζεται η υποκειμενική οδύνη. Ένας σημαντικός γάλλος κλινικός, ο καθηγητής E. Zarifian (1999), θεωρούσε ότι κάθε απόπειρα να ορισθεί μία ψυχική διαταραχή πρέπει να εμπλέκει τρία επίπεδα: «το επίπεδο της βιολογίας, το επίπεδο της λειτουργίας, δηλαδή το πώς, και το επίπεδο του υποκειμενικού νοήματος, δηλαδή το γιατί». Κάθε προσέγγιση ή ταξινόμηση που δεν περιλαμβάνει και τα τρία αυτά επίπεδα, θεωρείται απλουστευτικός αναγωγισμός και επιστημονικά ανεπαρκής.

Πώς θα ήταν δυνατόν να ληφθούν υπόψη στην ταξινόμηση και διάγνωση τα συμπτώματα σε σχέση με τα διαγνωστικά κριτήρια των ταξινομήσεων, μία διευρυμένη δυνατότητα χρησιμοποίησης των 5 αξόνων του DSM, (ιδιαίτερα σε περιπτώσεις συν-νοσηρότητας), μία λεπτομερής περιγραφή του «αντικειμενικού» κοινωνικο – πολιτισμικού περιβάλλοντος και του υποκειμενικού βιώματος της οδύνης;

Όσον αφορά στην υποκειμενική οδύνη και την περιγραφή της, είναι ενδιαφέρον να προταθούν για συζήτηση οι εξής 4 άξονες:

1. Το βίωμα του ασθενούς που αφορά στη συνύπαρξη με την ψυχική αρρώστια και τις συνέπειές της στην καθημερινότητα, στην υποκειμενική και κοινωνική ζωή. Αυτή η φαινομενολογική διάσταση δεν μπορεί παρά να είναι περιγραφική. Ωστόσο, αποτελεί ένα βασικό στοιχείο ορισμού και κατανόησης της κατάστασης του ασθενούς στον κόσμο (Botbol M, 2009).
2. Η ψυχονοητική λειτουργία του ατόμου, που αποτελεί υπόβαθρο της συμπτωματολογίας και της σφαιρικής οργάνωσης των ψυχολογικών λειτουργιών, λαμβάνοντας υπόψη όχι μόνο τα έκδηλα συμπτώματα των διαταραχών, αλλά επίσης την προσωπικότητα όπου αυτά εγγράφονται και τους συμβιβασμούς που εγκαθίστανται μεταξύ συγκρούσεων και αμυνών, φυσιολογικών και παθολογικών, καθώς και την αλληλεπίδραση μεταξύ των συμπτωμάτων και του περιβάλλοντος. Στην ουσία αναφερόμαστε στη σύνδεση των μηχανισμών άμυνας και των εμπλεκομένων στοιχείων στη διαδικασία υποκειμενικοποίησης με τη δομική οργάνωση του εσωτερικού κόσμου του υποκειμένου στην ολότητά του.
3. Tο συνειδητό και ασυνείδητο νόημα του συμπτώματος, των διαταραχών και των συνεπειών τους για το υποκείμενο, όπως επίσης και τον τρόπο με τον οποίο αυτό το νόημα εγγράφεται στη συνολική του ιστορία και τις αφηγηματικές κατασκευές του. Πρόκειται γι’ αυτό που ονομάζεται μεταφορική ή συμβολική διάσταση της ψυχικής διαταραχής και της συνάρθρωσής της με το πολιτισμικό πλαίσιο έκφρασής της (Στυλιανίδης, 2008). Αυτά τα στοιχεία είναι καθοριστικά για την επεξεργασία από τη θεραπευτική ομάδα ενός εξατομικευμένου σχεδίου φροντίδας και για το είδος της ψυχοθεραπευτικής προσέγγισης που απαιτείται.
4. H θέση που έχει η οικογένεια και το μικρό-κοινωνικό περιβάλλον του ατόμου, προκειμένου να προσδιορισθεί με επάρκεια η κλινική έκφραση της οδύνης σε συνάρτηση με το οικογενειακό σύστημα και τη διερεύνηση της οικογένειας και των πόρων του υποστηρικτικού συστήματος, για το βαθμό που είναι δυνατόν να συνοδεύσει το πάσχον υποκείμενο στην κοινωνική και εργασιακή ενσωμάτωσή του. Αυτή η εκτίμηση από τη θεραπευτική ομάδα θα καθορίσει και το είδος της παρέμβασης που απαιτείται προκειμένου να συμμετέχει η οικογένεια και το ίδιο το άτομο σαν εταίροι στο σχέδιο φροντίδας και ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης του υποκειμένου.

Συμπυκνώνοντας τις αναφερθείσες παρατηρήσεις μπορεί να υποστηριχθεί ότι για μια κλινική του υποκειμένου οι ακόλουθες διαστάσεις είναι απαραίτητες: • Ψυχοδυναμικές, όπως οι μηχανισμοί άμυνας, η σχέση με το αντικείμενο, η προβληματική των βασικών ενδοψυχικών συγκρούσεων • Οι τρόποι αλληλεπίδρασης • Τα μοντέλα επένδυσης και αποχωρισμού από τα αντικείμενα • Οι γνωσιακοί και μαθησιακοί τρόποι και διαδικασίες • Η θέση του υποκειμένου στο οικογενειακό και κοινωνικό – πολιτιστικό πλαίσιο όπου ανήκει • Οι διάφορες φαινομενολογικές διαστάσεις, ιδιαίτερα η υποκειμενική οδύνη και η συνάρθρωσή της με την κοινωνική οδύνη • Οι τρόποι προσαρμογής • Οι τύποι προσωπικότητας • Οι διαθέσιμοι ψυχικοί, οικογενειακοί και κοινοτικοί πόροι για την επεξεργασία ενός εξατομικευμένου σχεδίου θεραπείας και φροντίδας του υποκειμένου.

Δίκην συμπεράσματος

Συμπερασματικά, μπορεί να θεωρηθεί ότι τίποτα φαινομενικά δεν εμποδίζει την ψυχιατρική κοινότητα, σε συνεργασία με τις συλλογικότητες των οικογενειών και των ληπτών των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, να αντιμετωπίσει την πρόκληση της υπεραπλουστευτικής ταξινόμησης στην ψυχιατρική, προς όφελος των αναγκών της πραγματικής κλινικής πρακτικής, δηλαδή των ίδιων των θεραπευόμενων.

Μία τέτοια προοπτική θα διεύρυνε ουσιαστικά την εκπαίδευση των νέων ψυχιάτρων και ψυχολόγων, εμπλουτίζοντας την τεχνική προσέγγιση αποκωδικοποίησης συμπτωμάτων και θεραπευτικών πρωτοκόλλων των πρώτων και την υποταγή σε δογματικά ψυχοθεραπευτικά μοντέλα των δεύτερων.

Η πολυπλοκότητα και οι νέες ανάγκες της καθημερινής κλινικής πράξης και η ρευστότητα του οικονομικού – κοινωνικού περιβάλλοντος υπερβαίνει κατά πολύ τόσο το βιο-ιατρικό μοντέλο, όσο και τις δογματικές αντιλήψεις περί καθαρότητας, που κυριαρχούν ακόμα τόσο στον ψυχαναλυτικό χώρο, όσο και στα άλλα μεγάλα θεωρητικά ψυχοθεραπευτικά ρεύματα (συστημικό, γνωσιακό – συμπεριφορικό).

Οι αντιστάσεις του ψυχιατρικού χώρου σε μία τέτοια προσέγγιση είναι ισχυρές: Διακυβεύεται η ναρκισσιστική παντοδυναμία, μία σειρά από συντεχνιακές συνήθειες απέναντι σε ένα νέο στιλ δουλειάς. Κυρίως όμως τίθεται σε επερώτηση η εξουσία του βιο-ιατρικού ψυχιατρικού λόγου, όταν πρέπει να συν-κατασκευάσει κρίσιμες θεραπευτικές αποφάσεις με τη συμμετοχή των οικογενειών και των ληπτών των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Με μία επιφύλαξη: αρκεί αυτή η διαπραγματευτική ισχύς των «νέων εταίρων» να μην εκφυλισθεί σε ένα νέου τύπου lobbying, με βαθύτερο στόχο μία υπέρ-αναπλήρωση τραυματισμών και οδύνης, που προέρχονται από συχνά ανάλγητες ψυχιατρικές πρακτικές.

Η πρόκληση της ακρόασης, κατανόησης και ανακούφισης της υποκειμενικής οδύνης παραμένει ανοικτή για μία ψυχιατρική για το άτομο, από το άτομο, με άλλα άτομα.