Εκ προοιμίου

Κλινικές και πειραματικές μελέτες έχουν προσφέρει νέες αντιλήψεις για την πολυπαραγοντική φύση του πόνου, υπάρχουν δε πολλές εναλλακτικές μέθοδοι για την αξιολόγηση του και τις θεραπευτικές παρεμβάσεις. Η κατανόηση, η θεραπεία, η αποκατάσταση και η πρόληψη του πόνου απαιτούν μια «συστημική προσέγγιση», που περιλαμβάνει τον ασθενή «ως όλον». Δεν θα ήταν υπερβολικός ο ισχυρισμός ότι ο πόνος αποτελεί κλασική περίπτωση εφαρμογής του βιο-ψυχο-κοινωνικού μοντέλου και της ολιστικής προ-σέγγισης. Η κατάλληλη αντιμετώπιση του ασθενούς απαιτεί από τους ειδικούς ιδιαίτερες δεξιότητες στο χειρισμό των σωματικών, ψυχολογικών, κοινωνικών, οικονομικών και άλλων παραγόντων που συμβάλλουν στην έκφραση του πόνου. Η ύπαρξη διεπιστημονικής ομάδας, που θα συμπεριλαμβάνει και την ενεργητική συμμετοχή του ασθενούς και του οικογε-νειακού του πλαισίου, θα έχει ως αποτέλεσμα την καλύτερη έκβαση του πόνου.

Γενικές αρχές

• Πρωταρχικός στόχος της θεραπείας είναι η ανακού-φιση του πόνου σε ανεκτό επίπεδο χωρίς σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.
• Τα παραδοσιακά αναλγητικά από το στόμα (οπιοειδή και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) φαίνεται ότι δεν ανακουφίζουν το νευροπαθητικό πόνο σε μεγάλο αριθμό ασθενών.
• Η απόκριση κάθε ασθενούς στη θεραπεία είναι μοναδική και η ιδιοσυγκρασία παίζει σημαντικό ρόλο.

Θεραπευτικός σχεδιασμός γίνεται με βάση το βιο-ψυχο-κοινωνικό μοντέλο και περιλαμβάνει τα εξής:

• Αμεση συνεργασία με τους ιατρούς των άλλων ειδικοτήτων • Παρέμβαση στο ψυχοκοινωνικό πεδίο: οι τιθέμενοι στόχοι θα βελτιώνουν τη σωματική και την ψυχοκοι-νωνική λειτουργικότητα του ασθενούς • Ελαχιστοποίηση χρήσης φαρμάκων και ναρκωτικών στις περισσότερες περιπτώσεις. • Αποφυγή σύστασης για «ανάπαυση» ως κεντρικού σημείου της αντιμετώπισης • Θεραπεία άγχους – κατάθλιψης και παρέμβαση για τη μείωση των στρεσογόνων παραγόντων • Κινητοποίηση του ασθενούς, βελτίωση λειτουργικό-τητας • Παρεμβάσεις με συμπεριφορικές – γνωσιακές τεχνικές • Χειρουργικές παρεμβάσεις μόνον όταν υπάρχει ανα-στρέψιμη παθολογία.

Φαρμακευτική θεραπεία

Οπιοειδή και μη-οπιοειδή αναλγητικά

Η ανακάλυψη των ενδορφινών και η ανεύρεση των σημείων δέσμευσης των οπιοειδών στον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό οδήγησαν στη χορήγηση μορφίνης ενδορραχιαίως και επισκληριδίως για την αντιμετώπιση του οξέος πόνου. Παρόλ’ αυτά, η χορήγηση οπιοειδών δεν έλυσε όλα τα προβλήματα του πόνου, αφού με τη χρήση τους ελλοχεύει ο κίνδυνος της βα-ριάς και δυνητικά θανατηφόρας αναπνευστικής κατα-στολής, καθώς και η πιθανότητα ανάπτυξης ανοχής.¹ Ορισμένα οπιοειδή, όπως η κωδεΐνη και η προποξυφαίνη, θεωρούνται ηπιότερα και είναι χρήσιμα στον ελαφρύ πόνο. Για εντονότερους πόνους απαιτείται ισχυρότερο οπιοειδές, π.χ. μορφίνη ελεγχόμενης αποδέσμευσης. Ουσιαστικός κίνδυνος στη συνταγο-γράφηση οπιοειδών υπάρχει σε ασθενείς με ιστορικό κατάχρησης ουσιών. Μη-οπιοειδή αναλγητικά, όπως η ασπιρίνη, άλλα σαλικυλικά, η ακεταμινοφαίνη και μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, είναι χρήσιμα για τη θεραπεία του οξέος και χρόνιου πόνου. Αυτοί οι μη-οπιοειδείς παράγοντες δρουν παρεμβαίνοντας στη σύνθεση των προσταγλανδινών και δια-κόπτουν τον πόνο μειώνοντας τη φλεγμονή στην περιφέρεια.

Αντικαταθλιπτικά

Τα αντικαταθλιπτικά χρησιμοποιούνται συχνά ως επικουρικοί παράγοντες στη θεραπεία των καταστάσεων χρόνιου πόνου. Από αυτά, περισσότερο έχουν μελετηθεί τα ετεροκυκλικά αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλίνη, ιμιπραμίνη, χλωριμιπραμίνη, νορτριπτυλίνη). Τα φάρμακα αυτά έχει διαπιστωθεί ότι εμφανίζουν ήπια έως μέτρια αναλγητική επίδραση στο χρόνιο πόνο.² Σε μελέτες μεταξύ ασθενών με χρόνιο πόνο, τα αντικατα-θλιπτικά φαίνεται ότι έχουν μια επίδραση ανεξάρτητη από οποιαδήποτε επίδραση στη διάθεση, εμφανίζουν αποτελεσματικότητα που ξεκινά με χαμηλότερες δόσεις από τις απαιτούμενες για τη θεραπεία της κατάθλιψης και εμφανίζουν αναλγητική δράση ταχύτερα από το διάστημα (1-3 εβδομάδες) που απαιτείται συνήθως για να παρατηρηθεί ένα καθαρά αντικαταθλιπτικό αποτέλεσμα. Ερευνητές έχουν υποστηρίξει ότι τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μπορεί να δρουν ενισχύοντας τις ανασταλτικές κατερχόμενες φλοιώδεις, υπερμυελικές και μυελικές οδούς, μέσω της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης.

Δοσολογία αμιτριπτυλίνης: (α) ασθενείς >65 ετών: έναρξη με 10 mg, (β) ασθενείς <65 ετών: έναρξη με 25 mg, (γ) Βραδεία τιτλοποίηση – κάθε 3-7 ημέρες, (δ) Συνήθης δόση: 75-100 mg, μερικοί ασθενείς απαιτούν υψηλότερες δόσεις, (ε) Μέγιστο αποτέλεσμα επέρχεται σε 1-4 εβδομάδες.

Τα νεότερα αντικαταθλιπτικά, με ευνοϊκότερο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών, έχουν μελετηθεί επίσης σε ασθενείς με χρόνιο πόνο. Σε μια ανασκόπηση των ελεγχόμενων μελετών των εκλεκτικών αναστο-λέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) για το χρόνιο πόνο διαπιστώθηκαν αλληλοσυγκρουόμε-να αποτελέσματα, γεγονός που υποδεικνύει ότι τα αντικαταθλιπτικά με μεικτή (σεροτονινεργική και νοραδρενεργική) δράση εξακολουθούν να αποτελούν αντικαταθλιπτικά πρώτης επιλογής για την ανακούφιση του πόνου. Ο Ansari³ ανασκόπησε με κριτικό τρόπο τις διαθέσιμες σήμερα ελεγχόμενες με placebo μελέτες, τις μελέτες έκβασης και τις αναφορές περιπτώσεων για τους SSRIs και τα άλλα μη τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά στη θεραπεία του χρόνιου πόνου και κατέληξε στα εξής συμπεράσματα:

Φλουοξετίνη: Σε δοσολογία 40 mg/ημέρα φαίνεται να συμβάλλει στην προφυλακτική θεραπεία της χρονίας καθημερινής κεφαλαλγίας και να είναι ιδιαίτερα ωφέλιμη σε ασθενείς με συννοσηρότητα κατάθλιψης και χρονίας καθημερινής κεφαλαλγίας. Μπορεί να είναι χρήσιμη στη θεραπεία της ινομυαλγίας, ενώ σε δοσολογία 40 mg ημερησίως δεν φαίνεται να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στη διαβητική νευροπάθεια.

Σερτραλίνη: Ο ρόλος της στη θεραπεία της κεφα-λαλγίας παραμένει περιορισμένος, ενώ σε δοσολογία 50-150 mg ημερησίως μπορεί να μειώνει τα συμπτώματα.

Παροξετίνη: Υποστηρίζεται η αποτελεσματικότητα της για την ανθεκτική κεφαλαλγία, ενώ είναι χρήσιμη σε ασθενείς με διαβητική νευροπάθεια σε δόσεις 40 mg ημερησίως.

Φλουβοξαμίνη: Υπάρχουν μερικά στοιχεία που υποστηρίζουν τη χορήγηση 50-150 mg ημερησίως για την κεφαλαλγία και τον ιδιοπαθή πόνο των γεννητικών οργάνων.

Σιταλοπράμη: Σε δοσολογία 40 mg ημερησίως φαίνεται να έχει μικρή αποτελεσματικότητα στη διαβητική νευροπάθεια.

Τραζοδόνη: Μπορεί να είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της παιδικής ημικρανίας. Πιθανόν να διαδραματίζει κάποιο ρόλο στη θεραπεία του πόνου μέσω της αναστολής των κεντρομόλων ερεθισμάτων.

Βουπροπιόνη: Αναφορές περιπτώσεων δείχνουν ότι μπορεί να διαδραματίζει κάποιο ρόλο στη θεραπεία του χρόνιου πόνου και ιδιαίτερα της κεφαλαλγίας.

Βενλαφαξίνη: Ενδέχεται να παίζει κάποιο ρόλο στη θεραπεία ποικίλων τύπων χρόνιου πόνου, και ιδιαίτερα της κεφαλαλγίας, δεδομένης της ομοιότητας της με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ως προς το μηχανισμό δράσης. Έχει μελετηθεί στην αντιμετώπιση της επώδυνης διαβητικής νευροπάθειας και της μεθερπητικής νευραλγίας.⁴

Ντουλοξετίνη: Έχει εγκριθεί από το το FDAια την αντιμετωπιση της επώδυνης διαβητικής νευρπάθειας.⁵

Όσον αφορά στη χρήση των αντικαταθλιπτικών στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα:

Έχουν διεξαχθεί ελάχιστες επαρκώς ελεγχόμενες μελέτες που θα μπορούσαν να επιβεβαιώσουν την αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων.

Αν ένα φάρμακο είναι αποτελεσματικό για έναν τύπο χρόνιου πόνου, δεν είναι υποχρεωτικά αποτελεσματικό και για άλλους τύπους. Για παράδειγμα, η φλουοξετίνη έχει δειχθεί ότι είναι χρήσιμη για τη χρόνια κεφαλαλγία, δεν φαίνεται όμως να είναι αποτελεσματική για τη διαβητική νευροπάθεια.

Δεν μπορεί κανείς να γενικεύσει την αποτελεσμα-τικότητα του αντικαταθλιπτικού. Δηλαδή, αν ένας SSRI είναι αποτελεσματικός για έναν ορισμένο τύπο πόνου, αυτό δεν σημαίνει ότι όλοι οι άλλοι SSRIs θα εμφανίζουν παρόμοια αποτελεσματικότητα. Για παράδειγμα, η παροξετίνη φαίνεται ότι είναι αποτε-λεσματική στον πόνο της νευροπάθειας, όχι όμως και η φλουοξετίνη. Με τη σειρά της, η φλουοξετίνη φαίνεται ότι είναι αποτελεσματική στη χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία, ενώ η σερτραλίνη και η σιταλοπράμη δεν είναι.

Αντισπασμικά. φάρμακα

Τα αντισπασμικά φάρμακα ιστορικά έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στο νευροπαθητικό πόνο.⁶ Η αναλγησία που προκαλούν πιθανόν να σχετίζεται με την επίδραση τους στην επιβράδυνση της μεταβίβασης προσαγωγών ινών των περιφερικών νεύρων, μειώνοντας έτσι τη μετάδοση των επώδυνων αισθητικών πληροφοριών στο ΚΝΣ. Επιπλέον, τα αντισπασμι-κά επηρεάζουν τη δραστηριότητα του γ-αμινοβου-τυρικού οξέος (GABA), υπεύθυνου για την αναστολή των διεργασιών του πόνου στο νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο. Η συγχορήγηση αντικαταθλιπτικών και άλλων φαρμάκων μπορεί να είναι χρήσιμη, γιατί οι αναλγητικοί μηχανισμοί τους συμπληρώνουν ο ένας τον άλλον.

Καρβαμαζεπίνη. Έχει εγκριθεί από τον FDA στη θεραπεία της νευραλγίας του τριδύμου και του γλωσσοφαρυγγικού. Εμφανίζει αρκετές δοσοεξαρτώμενες ανεπιθύμητες ενέργειες και τοξικότητα (π.χ. απλαστική αναιμία, ακοκκιοκυτταραιμία, υπονατριαιμία).⁷

Γκαμπαπεντίνη. Είναι φάρμακο πρώτης γραμμής για το νευροπαθητικό πόνο.⁸ Επιβεβαιωμένα αποτελέσματα: • Μεθερπητική νευραλγία • Διαβητική νευροπάθεια. Ενθαρρυντικά αποτελέσματα: • Πόνος μέλους – φάντασμα • Σύνδρομο μετά πεταλεκτομή • Ημικρανία • Ινομυαλγία • Χρόνιο μετεγχειρητικό στάδιο.

Πρεγκαμπαλίνη. Αποτελεί τη νεότερη εξέλιξη στην αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου. Είναι το μοναδικό φάρμακο που έχει επίσημη ένδειξη από τον Αμερικανικό και τον αντίστοιχο Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων για τον κεντρικό και περιφερικό νευροπαθητικό πόνο.

Κύριος μηχανισμός δράσης της πρεγκαμπαλίνης: • Δεσμεύεται από τους προσυναπτικούς νευρώνες στην α2δ υπομονάδα των εξαρτώμενων από τη διαφορά δυναμικού διαύλων ασβεστίου. Έτσι, εξασθενεί η εισροή ασβεστίου στις προσυναπτικές απολήξεις και μειώνεται η υπερβολική απελευθέρωση διεγερτικών νευροδιαβιβαστών, π.χ. γλουταμικού, νοραδρεναλίνης, ουσίας Ρ • Δεν δρα άμεσα στους υποδοχείς GABA • Δεν μεταβάλλει την πρόσληψη ή το μεταβολισμό του GABA.

Φαρμακολογικά χαρακτηριστικά: • Η πρεγκαμπαλίνη δεν μεταβολίζεται και δεν ανα-στέλλει το μεταβολισμό άλλων φαρμάκων • Αποβάλλεται εξ ολοκλήρου μέσω των νεφρών • Η παρουσία τροφής δεν επηρεάζει την απορρόφησή της • Έχει γραμμική φαρμακοκινητική στο συνιστώμενο ημερήσιο δοσολογικό εύρος • Απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια • Δεν απαιτείται αιματολογικός και ηπατολογικός έλεγχος • Απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια • Δεν απαιτείται αιματολογικός και ηπατολογικός έλεγχος.

Δοσολογία πρεγκαμπαλ/νης: • Έναρξη με δοσολογία 75 mgx2 και προοδευτική αύ-ξηση κάθε εβδομάδα • Ημερήσιο δοσολογικό εύρος 150-600 mg • Υπάρχει σαφής σχέση δόσης-ανταπόκρισης • Η ημερήσια ποσότητα πρέπει να διαιρείται σε 2 δόσεις • Συνήθης δοσολογία 150-300 mg/ημέρα.

Ανεπιθύμητες ενέργειες πρεγκαμπαλίνης: • Πιο συχνές: Υπνηλία, ζάλη • Πιο σπάνιες: Αταξία, κόπωση, τρόμος, ναυτία, εμετός, νυσταγμός • Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι δοσοεξαρτώμενες και υποχωρούν γρήγορα.⁹

Τοπικά αναισθητικά

Επίθεμα λιδοκαΐνης 5% . Περιέχει 700 mg λιδοκάίνης. 1-3 επιθέματα ημερησίως τοποθετούνται στην πάσχουσα περιοχή για 12 ώρες. Τα επίπεδα φαρμάκου στο πλάσμα παραμένουν χαμηλά ακόμη και σε χρόνια χρήση και δεν παρατηρούνται συστηματικές επιδράσεις. Δεν είναι αναγκαία η τιτλοποίηση. Έχει εγκριθεί από τον FDA για την αντιμετώπιση της μεθερπητικής νευραλγίας. Χορηγείται και σε άλλες καταστάσεις νευροπαθητικού πόνου, όπως ο χρόνιος πόνος μετά από θωρα-κοτομή, ο πόνος κολοβώματος, η επώδυνη διαβητική νευροπάθεια κ.ά.¹⁰

Ανταγωνιστές των NMDA υποδοχέων
Κεταμίνη: Είναι ο κύριος εκπρόσωπος της ομάδας αυτών των φαρμάκων • Χορηγείται σε επιλεγμένους ασθενείς σε συνδυασμό με άλλες ομάδες φαρμάκων για αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου • Χορήγηση [επισκληριδίως (10-50 mg), από το στόμα (50 mgx4), ενδοφλεβίως (0,1-1,5 mg/kg/ώρα), υποδορίως (0,1 mg/kg/ώρα).¹¹

Ανταγωνιστές των α₂-αδρενεργικών υποδοχέων:
Κλονιδίνη. Έχει θέση στο νευροπαθητικό πόνο, ιδιαίτερα στο συμπαθητικό επιμένοντα πόνο • Χορήγηση [επισκληριδίως (150-700 μg), ενδορραχιαίως (50-150 μg), ενδοφλεβίως (1-2 μg/kg),ενδομυϊκώς (1-2 μg/kg), από το στόμα (200 μg ημερησίως).¹²

Άλλα φάρμακα

Τα αντιισταμινικά έχουν χορηγηθεί επίσης σ’ έναν αριθμό καταστάσεων πόνου (κεφαλαλγία, μεταφλεγμονώδη άλγη) λόγω της παρέμβασης τους στις φλεγμονώδεις διεργασίες. Οι βενζοδιαζεπίνες και τα αγχο-λυτικά μειώνουν τον πόνο που οφείλεται στο μυϊκό σπασμό (π.χ. ινομυαλγία). Η κλοναζεπάμη, μια μακράς δράσης βενζοδιαζεπίνη, μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο. Τα αντιψυχωσικά έχουν χορηγηθεί σε περιορισμένες μελέτες σε καταστάσεις χρόνιου πόνου (π.χ. η ολανζαπίνη σε μικρό δείγμα ασθενών). Τα κορτικοστεροειδή έχουν χρησιμοποιηθεί σε χρόνιες ιατρικές καταστάσεις που προκαλούν πόνο (φλεγμονές, συμπίεση σπονδυλικής στήλης, κεφαλαλγία οφειλόμενη σε αυξημένη ενδο-κράνια πίεση) και σε επώδυνα σύνδρομα που συνδέονται με καρκίνο, ιδιαίτερα μεταστατικό ηπατικό, καρκίνο οστών κ.λπ. Τέλος, τα μυοχαλαρωτικά, όπως η δανδρολένη και η μπακλοφένη, δρουν πιθανώς καταστέλλοντας πολυσυναπτικά αντανακλαστικά και μειώνοντας έτσι τον πόνο.¹³

Φάρμακα πρώτης γραμμής στο νευροπαθητικό πόνο

Η χορήγηση τους βασίζεται στα θετικά αποτελέσματα πολυάριθμων ελεγχόμενων τυχαιοποιημένων μελετών και περιλαμβάνουν τα εξής: • Πρεγκαμπαλίνη • Γκαμπαμπεντίνη • Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά • Οπιοειδή • Διαδερμικό επίθεμα λιδοκάί’νης 5% • Υδροχλωρική τραμαδόλη [άτυπο αναλγητικό που συνδυάζει κεντρική δράση οπιοειδούς (μ1 υποδοχείς) με μια δευτερογενή αναστολή επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και της νορεπινεφρίνης στο νωτιαίο μυελό] • Επί μη ανταπόκρισης: άλλα, π.χ. κεταμίνη ή συνδυασμοί.¹⁴

Διάρκεια χορήγησης

• Φαίνεται ότι είναι απαραίτητη η χορήγηση των φαρμάκων αυτών για μεγάλο χρονικό διάστημα και για αρκετά από αυτά είναι ασφαλή
• Συνιστάται να μειώνονται τα φάρμακα κάθε 6-12 μήνες και να επανεκτιμάται ο πόνος χωρίς αγωγή.¹⁵

Αντιμετώπιση νευροπαθητικού πόνου – Επεμβατικές μέθοδοι

• Με αποκλεισμό των νεύρων
• Με εμφύτευση συσκευής
• Με ηλεκτρική διέγερση.¹⁶

Αντιμετώπιση νευροπαθητικού πόνου – Μέθοδοι συμπεριφορικής θεραπείας

Βιοανάδραση (biofeedback):
Μετρήσεις των φυσιολογικών μεταβολών με τη βοήθεια Η/Υ – μεταβολές που προηγουμένως θεωρούνταν ακούσιες και οι οποίες υπόκεινται πλέον σε βουλητικό έλεγχο. Οι μετρήσεις μπορούν να περιλαμβάνουν: θερμο-κρασία, δερματική απάντηση σε γαλβανικό ερέθισμα, αναπνοή, χρόνο διέλευσης του σφυγμού, περιφερική πληθυσμογραφία.

«Αυτογενής» εκπαίδευση
Νοητικές ασκήσεις σχεδιασμένες να δημιουργούν χαλάρωση με χρήση εικόνων που υποβάλλουν, οι οποίες κάποιες φορές συνδυάζονται με ασκήσεις μυϊκής χαλάρωσης.

Προοδευτική μυϊκή χαλάρωση
Συστηματικές ασκήσεις χαλάρωσης που περιλαμβάνουν σύσπαση και χαλάρωση ομάδων μυών.

Ύπνωση
Κατάσταση αυξημένης εστίασης ή ενημερότητας, που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένα επίπεδα υποβολής. Σε κάποιους ασθενείς, αυτό μπορεί να μειώσει ή να παρεμποδίσει αισθήματα πόνου.

Γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία
Έλεγχος των αρνητικών σκέψεων, αναγνώριση της σχέσης ανάμεσα σε σκέψεις, συναισθήματα και συμπεριφορές και μεταβολή ή αντικατάσταση δυσλειτουργικών σκέψεων με σκέψεις περισσότερο προσανατολισμένες στην πραγματικότητα.¹⁷