Η ημικρανία είναι μια πολύ συχνή παροξυντική νευρολογική διαταραχή από την θεραπεία όμως της οποίας μπορεί να ανακύψουν ποικίλα προβλήματα. Ένα από αυτά είναι η κεφαλαλγία από κατάχρηση αναλγητικών που προσβάλλει σημαντικά την ποιότητα ζωής των πασχόντων και είναι το αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης ανάμεσα σε έναν θεραπευτικό παράγοντα που χρησιμοποιείται υπερβολικά και σε ένα ευαίσθητο άτομο.

Η κεφαλαλγία αυτή συνήθως ακολουθεί την κατάχρηση φαρμάκων για την χρόνια ημικρανία, σπανιότερα για άλλες πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες, χωρίς όμως να αποκλείονται και δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες (π.χ. μετατραυματική), ενώ η παθο-φυσιολογία της εν πολλοίς αγνοείται.

Γνωστή από το 1951, κυρίως λόγω κατάχρησης εργοταμίνης (εργοταμινική κεφαλαλγία), αποτελεί τον σημαντικότερο υπότυπο της χρόνιας καθημερινής κεφαλαλγίας, αλλά με ιδιαίτερη κλινική εικόνα και σαφές βιολογικό υπόστρωμα.

Σύμφωνα με τα κριτήρια της HIS (International Headache Society) και των κατευθυντήριων οδηγιών ICHD-IIR (2004 και νεότερες προσπάθειες 2005, 2006), η διάγνωση τεκμηριώνεται σε ασθενείς με κεφαλαλγία διάρκειας ≥15 ημερ. με μεγάλη κατανάλωση παυσίπονων κατά συστηματικό τρόπο και με διάρκεια >3 μήνες, η δε κεφαλαλγία αναπτύσσεται ή χειροτερεύει κατά τη διάρκεια της κατάχρησης και υποχωρεί ή εξαφανίζεται 2 μήνες μετά την διακοπή των υπεύθυνων φαρμάκων. Σημασία λοιπόν έχει η διάρκεια και όχι ο αριθμός των φαρμάκων.

Είναι προφανές ότι ψυχιατρική συν-νοσηρότητα και άλλες καταχρήσεις ευνοούν την εμφάνιση αυτής της κεφαλαλγίας, ενώ επίσης θεωρείται ότι εμπλέκεται και γενετικός παράγων.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με τη μελέτη Head-HUNT, o επιπολασμός της Κεφαλαλγίας έπειτα από Κατάχρηση Αναλγητικών (ΚΚΑ) πλησιάζει περίπου το 1% (0,7 – 1,7%) του γενικού πληθυσμού, είναι ίδιος σε διάφορες χώρες και αρχίζει να γίνεται ένα σοβαρό και δυσεπίλυτο πρόβλημα σε παιδιά και εφήβους. Το 66% των ασθενών με ΚΚΑ έπασχαν αρχικά από ημικρανία και οι υπόλοιποι από άλλες πρωτοπαθείς, σπανιότερα δευτεροπαθείς, κεφαλαλγίες. Αφορά κυρίως γυναίκες (3 – 5/1), είναι συχνότερη σε άτομα χαμηλότερου εκπαιδευτικού επιπέδου και σε μετανάστες (γερμανικές παρατηρήσεις). Οι περισσότερες αυτές γυναίκες είναι παντρεμένες, εμμηνοπαυσιακές, υποφέρουν από δυσκοιλιότητα, χρησιμοποιούν πολλά φάρμακα (ηρεμιστικά, υπνωτικά, αντιυπερτασικά κ.ά.) και έχουν εύκολη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας. Χρήση νικοτίνης αλλά όχι καφεΐνης, παχυσαρκία και διαταραχές ύπνου, θεωρούνται επιβαρυντικοί παράγοντες.

Ο μέσος όρος της κατάχρησης προσδιορίζεται σε 50 μήνες (10 – 180μ.) Επίσης ο τύπος αυτής της χρόνιας κεφαλαλγίας εξαρτάται από τα χρησιμοποιούμενα φάρμακα. Είναι ημικρανικού τύπου όταν η κατάχρηση αφορά τριπτάνες, ενώ έχει χαρακτηριστικά κεφαλαλγίας τάσεως όταν χρησιμοποιούνται άλλα αναλγητικά.

Όλα τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη συμπτωματική αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας μπορούν να προκαλέσουν ΚΚΑ, αλλά η σχέση μεταξύ της συχνότητάς και συγκεκριμένων φαρμάκων είναι ιδιαίτερα πολύπλοκη. Πολλά βέβαια έχουν αλλάξει τα τελευταία 15 χρόνια, όπως μείωση της χρήσης εργοταμινικών παραγώγων και συνδυασμών αναλγητικών, αύξηση της χρήσης απλών αναλγητικών και είσοδος των τριπτανών στη θεραπεία των ημικρανιών.

Παρατηρήσεις δείχνουν ότι η χρήση των τριπτανών (η πρώτη εμφάνιση κεφαλαλγίας από κατάχρηση τριπτανών περιγράφηκε το 1994) οδηγεί ταχύτερα στην εμφάνιση ΚΚΑ και με χαμηλότερες δόσεις σε σχέση με τα άλλα χρησιμοποιούμενα αναλγητικά (κυρίως οπιοειδή)· αναλυτικότερα, παρατηρήθηκε εμφάνιση ΚΚΑ με κατάχρηση τριπτανών επί 1,7 έτη και με μέσο όρο 18 δόσεις /μην., ενώ, αντίθετα, για τα οπιοειδή η διάρκεια της κατάχρησης ανερχόταν στα 4,8 έτη και με 114 δόσεις.

Γενετική

Οι μελέτες αποδεικνύουν ότι περιβαλλοντικοί και γενετικοί παράγοντες συντελούν στην εμφάνιση ΚΚΑ μετά την παρατήρηση ότι σημαντικό ρόλο παίζουν τα συνδεδεμένα με ντοπαμίνη γονίδια (SLC6A3), όπως και αυτά που σχετίζονται με τη μεταφορά της σεροτονίνης. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισής της σε οικογενειακό ιστορικό καταχρήσεων (οινόπνευμα, ουσίες).

Συν-νοσηρότης

H ψυχιατρική συν-νοσηρότητα είναι υψηλότερη στα άτομα που πάσχουν από χρόνια ημικρανία παρά από αραιές κρίσεις. Οι ασθενείς με ΚΚΑ έχουν αυξημένο κίνδυνο να κάνουν κατάχρηση και ψυχοδραστικών φαρμάκων, εκτός των αναλγητικών. Κατάθλιψη, υποκλινική καταναγκαστική διαταραχή, άγχος και φόβος για τον επερχόμενο πόνο απαντώνται συχνά στους ασθενείς αυτούς, όπως και φόβος για την απώλεια κοινωνικών εκδηλώσεων και γενικότερα για την επίδραση του πόνου στην ποιότητα ζωής τους.

Ιδιαίτερα ο φόβος για νέα εμφάνιση πονοκεφάλου ή για επιδείνωση του ήδη υπάρχοντος είναι ένας σημαντικός παράγοντας που οδηγεί σε κατάχρηση μεγάλων ποσοτήτων φαρμάκων και τούτο είναι εμφανές από το ότι τα 2/3 των ασθενών με ΚΚΑ είναι εξαρτημένοι από φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη συμπτωματική, οξεία, αντιμετώπιση των κρίσεων.

Μεγάλος αριθμός των ασθενών με χρόνια κεφαλαλγία, που δυνητικά μπορεί να αναπτύξουν ΚΚΑ, πληρούν τα κριτήρια για φαρμακο-εξάρτηση του DSM-1V, αλλά μελέτη με MMPI δεν έδειξε διαφορές στο προφίλ της προσωπικότητας σε σχέση με υγιείς.

Νευροβιολογικό υπόστρωμα

Πολλές μελέτες έχουν αποδείξει ότι υπάρχουν χαμηλά επίπεδα γλουταμικού –βασικού διεγερτικού νευροδιαβιβαστή που εμπλέκεται σε κύριους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της ημικρανίας, όπως η φλοιική εξαπλούμενη καταστολή (CSD), η τριδυμο-αγγειακή ενεργοποίηση και η κεντρική ευαισθητοποίηση στο ΕΝΥ ασθενών με χρόνια ημικρανία και κατάχρηση τριπτανών. Η προσβολή της φλοιικής διεγερσιμότητας εξακολουθεί να είναι αντικρουόμενο πεδίο. Καθημερινή χορήγηση παρακεταμόλης φαίνεται ότι αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης CSD, αλλά και την έκφραση της c-fos πρωτεΐνης στον νωτιαίο πυρήνα του τριδύμου, γεγονός που δείχνει αύξηση της φλοιικής διεγερσιμότητας και της ενεργοποίησης μηχανισμών πόνου. Επίσης, το σύστημα των ενδογενών οπιούχων παίζει σημαντικό ρόλο στην κατάχρηση, όπως φαίνεται από τη μέτρηση anandamide (το πλέον ισχυρό ενδοκανναβινοειδές), καθώς και στο ΕΝΥ ασθενών με κεφαλαλγία από κατάχρηση.

Συμμετοχή του φυτικού νευρικού συστήματος επίσης είναι προφανής όπως αποδεικνύεται από την αύξηση του τελικού χρόνου των περιφερικών δυναμικών στο συμπαθητικό αντανακλαστικό (SSR).

Διαταραχή της ισορροπίας σεροτονίνης/ενδορφινών, των υποδοχέων της 5-ΗΤ, αλλά και αύξηση της συγκέντρωσης στο ΕΝΥ υποθαλαμικών νευροπεπτιδίων (ορεξίνες), CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide), CRF (corticotrophin releasing factor) και ποικίλες ορμονικές διαταραχές έχουν περιγραφεί, αν και προς το παρόν δεν είναι εύκολο να εκφρασθεί μια ολοκληρωμένη και καλά τεκμηριωμένη άποψη.

Νευροαπεικονιστικές μελέτες

Πολλοί μελετητές προσπάθησαν να μελετήσουν ποιες εγκεφαλικές περιοχές και ποια νευρωνικά κυκλώματα εμπλέκονται στην κεφαλαλγία από κατάχρηση. Μετρήσεις με ΡET ανέδειξαν περιοχές υπομεταβολισμού που ανήκουν σε δίκτυα ελέγχου του πόνου, όχι όμως στον κογχο-μετωπιαίο φλοιό που θεωρείται σημαντική περιοχή για τη δημιουργία εξαρτήσεων.

Οι παρατηρήσεις αυτές ενισχύουν την άποψη ότι αποτέλεσμα της νευρωνικής πλαστικότητας είναι η αύξηση της απαντητικότητας στους πυροδοτικούς μηχανισμούς της ημικρανίας και ότι η αυξημένη χρήση τέτοιων φαρμάκων μπορεί να προκαλέσει αύξηση των κατιόντων ευοδωτικών επιδράσεων που ενισχύουν τις ώσεις από το τριδυμο-αγγειακό σύστημα με αποτέλεσμα υπερευαισθητοποίηση και δερματική αλλοδυνία, αλλά και μείωση των διάχυτων ρυθμιστικών ανασταλτικών μηχανισμών ελέγχου του πόνου.

Θεραπευτική προσέγγιση

Αν και δεν υπάρχουν γενικώς αποδεκτές κατευθυντήριες διεθνείς οδηγίες, θεωρείται απαραίτητη η διακοπή των φαρμάκων των οποίων γίνεται κατάχρηση για την αποτοξίνωση του ασθενούς και διακοπή του πόνου, αλλά και λόγω των γενικότερων επιπλοκών που μπορούν να προκαλέσουν (αιματολογικών κ.λπ., που κυρίως όμως αφορούσαν την εργοταμίνη), όπως και για να βελτιωθεί η απαντητικότητα στην επακόλουθη οξεία και προφυλακτική θεραπεία.

Από τους περισσότερους ειδικούς συνιστάται η άμεση διακοπή, με παράλληλη φαρμακευτική υποστήριξη, ενδονοσοκομειακά, ενώ, από άλλους, η σταδιακή απομάκρυνση, με αντίστοιχη πάλι υποστήριξη εκτός νοσοκομείου.

Η σταδιακή απομάκρυνση προτιμάται σε κατάχρηση βενζοδιαζεπινών, βαρβιτουρικών και άλλων κατασταλτικών, για αποφυγή στερητικού συνδρόμου. Αυτό μπορεί να εκδηλωθεί με κεφαλαλγία, ναυτία, εμέτους, υπόταση, ταχυκαρδία, διαταραχή ύπνου, ανησυχία και νευρικότητα, διαρκεί 2 – 10 μέρες σπάνια μέχρι και 4 εβδομάδες.

Κατά τη διάρκεια της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας, στον ασθενή θα χορηγηθούν για λίγες μέρες στεροειδή, υγρά, αντιεμετικά και εξατομικευμένη προφυλακτική θεραπεία των πονοκεφάλων του που οδήγησαν στην κατάχρηση.

Συνδυασμός φαρμακολογικής προσέγγισης και βραχείας διάρκειας ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία προσφέρουν το καλύτερο αποτέλεσμα.

Η επανεμφάνιση της αρχικής κεφαλαλγίας είναι πάρα πολύ πιθανή εξέλιξη, αφορά περίπου το 30% των ασθενών μετά 1 έτος, σπανιότερα όταν η κατάχρηση αφορά τις τριπτάνες, αλλά εξαρτάται από πολλούς άλλους παράγοντες, π.χ. φύλο, διάρκεια και τύπο της προηγούμενης κεφαλαλγικής διαταραχής, προηγούμενες προφυλακτικές θεραπείες, διάρκεια κατάχρησης κ.λπ.

Συμπερασματικά

Η κεφαλαλγία από κατάχρηση αναλγητικών είναι μια γενικότερη κεφαλαλγική διαταραχή και όχι απλή επιπλοκή της θεραπείας των κεφαλαλγιών. Απαιτούνται πολλές ακόμα μελέτες για την καλύτερη κατανόηση του φαινομένου αυτού και τεκμηριωμένες συστάσεις για τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Οι γιατροί όμως πρέπει να εξοικειωθούν με τη διαταραχή αυτή που παρουσιάζει συνεχή αύξηση της συχνότητας της, αλλά και επέκτασή της στην παιδική και εφηβική ηλικία.