«Η έλλειψη σπιτικού δεν περιορίζεται μόνο στην έλλειψη στέγης. Ένα σπιτικό δεν αποτελεί μόνο φυσικό χώρο: παρέχει ρίζες, ταυτότητα, ασφάλεια, μια έννοια του ανήκειν και ένα μέρος συναισθηματικής πληρότητας.» Έτσι δηλώνει η βρετανική φιλανθρωπική οργάνωση Crisis [1]. Ο τίτλος του κυρίου άρθρου προέρχεται από μια άλλη φιλανθρωπική οργάνωση, την Shelter (Στέγη-Καταφύγιο) [2], η οποία διαχωρίζει τις αιτίες της έλλειψης σπιτικού σε μεμονωμένους παράγοντες όπως τα ναρκωτικά και η κατάχρηση αλκοόλ, στην έλλειψη κοινωνικής υποστήριξης, στο οικογενειακό υπόβαθρο –συμπεριλαμβανομένης της διάλυσης της οικογένειας και των καυγάδων στο σπίτι– και στο θεσμικό υπόβαθρο συμπεριλαμβανομένου του εγκλεισμού στη φυλακή και, όλο συχνότερα  και ίσως προκαλώντας ιδιαίτερη ντροπή σήμερα, στις ένοπλες δυνάμεις.

Μια συστηματική ανασκόπηση που δημοσιεύεται στο τεύχος του PLoS Medicine αυτού του μήνα [3] εξετάζει μόνο μια όψη αυτού του πολύπλοκου θέματος – την επίπτωση των ψυχικών νοσημάτων στους αστέγους στις δυτικές χώρες. Ανάμεσα στις μελέτες που πληρούν τα κριτήρια της ανασκόπησης, η επίπτωση της εξάρτησης από το αλκοόλ κυμαίνεται μεταξύ 8.1% – 58.5% και η εξάρτηση από ναρκωτικές ουσίες από 4.5% – 54.2%. Ως προς τις ψυχώσεις, η επίπτωση κυμαίνεται μεταξύ 2.8% – 42.3% με ανάλογα ποσοστά για τη μείζονα κατάθλιψη. Αυτό που δεν δείχνουν οι αριθμοί αυτοί είναι φυσικά αν η ψυχική νόσος είναι το αίτιο ή το αιτιατό – ή, πράγμα που φαίνεται πιθανότερο, αν οι καταστάσεις αυτές είναι αλληλένδετες και οι αιτίες τους διαπλεκόμενες. Αυτό που επιβεβειαώνουν τα αποτελέσματα είναι πως οι άστεγοι έχουν σοβαρές και πολύπλοκες ανάγκες ιατρικής φροντίδας. Η Helen Herrman, καθηγήτρια του πανεπιστημίου της Μελβούρνης στην Αυστραλία, σημειώνει στην άποψή της για τη μελέτη των Fazel και συνεργατών [4] ότι οι ανάγκες αυτές δεν είναι καλά τεκμηριωμένες: «Αποτελεί εύρημα ότι παρά τα όσα έχουν γραφεί σχετικά με τις ψυχικές νόσους στους αστέγους, και όλες τις εκτιμήσεις σχετικά με την προέλευση του προβλήματος, οι συγγραφείς βρήκαν μόνο 29 εργασίες σχετικές με την ανάλυσή τους». Και φυσικά η ανασκόπηση αυτή αφορά μόνο κατοίκους δυτικών χωρών. Παγκοσμίως, οι ανάγκες ιατρικής φροντίδας ακόμη πιο ευάλωτων αστέγων πληθυσμών, όπως είναι οι πρόσφυγες και όσοι μετακινούνται λόγω πολέμων, είναι ακόμη πιο δύσκολο να ερευνηθούν.

Γιατί άρθρα όπως των Fazel και συνεργατών που καταγράφουν τις ανάγκες αυτές είναι τόσο σημαντικά; Αν οι ανάγκες ιατρικής φροντίδας συγκεκριμένων ομάδων πληθυσμού δεν μελετούνται ούτε αντιπροσωπεύονται επαρκώς στην ιατρική βιβλιογραφία, είναι πολύ πιθανό οι ανάγκες αυτές να υποεκτιμούνται από τη κοινωνία στο σύνολό της. Σε ένα άρθρο του 1993, παρουσιάζονται δύο περιστατικά αστέγων [5] όπου η ποιότητα ζωής των οποίων βελτιώθηκε ραγδαία με τη διάγνωση και φαρμακευτική θεραπεία της σχιζοφρένειας από την οποία έπασχαν, καταδεικνύει ότι οι άστεγοι συχνά στερούνται της θεραπείας που λαμβάνουν όσοι διαθέτουν οικία. Όπως αναφέρουν οι συγγραφείς, τα άτομα αυτά «έχουν επισφαλή κοινωνική στήριξη που καταρρέει όταν αναπτύσσουν ψύχωση. Αντί να κατευθυνθούν σε ψυχιατρικές δομές και να λάβουν την κατάλληλη θεραπεία, μπορεί να καταλήξουν σε ξενώνες για αστέγους. Εκεί διαμένουν χωρίς ψυχιατρική φροντίδα καθώς το προσωπικό των ξενώνων […] έχει μάθει να ανέχεται οχλήσεις σε μεγαλύτερο βαθμό απ’ ό,τι οι συγγενείς, οι γείτονες ή οι ιδιοκτήτες σπιτιών» [5]. 

Οι περιπτώσεις αυτές δείχνουν ξεκάθαρα την πολυπλοκότητα και τη συνεργική δράση των κοινωνικών και ιατρικών δομών υποστήριξης που απαιτούνται για να διατηρήσουν ένα άτομο υγιές μέλος της κοινωνίας. Ίσως ένας ευνόητος λόγος για τον οποίο είναι δύσκολο να παρέχουμε την απαραίτητη φροντίδα στους αστέγους είναι πως αποτελούν ένα πληθυσμό ανομοιογενή και δύσκολα καταγράψιμο. Πολλοί ισχυρίζονται πως στους αστέγους καταμετρούνται μόνο όσοι κοιμούνται στους δρόμους, αλλά η προσέγγιση αυτή οδηγεί σε υποεκτίμηση του αριθμού τους και του μεγέθους του προβλήματος. Οι στατιστικές στη Μεγάλη Βρεττανία αποκαλύπτουν τις δυσκολίες του εγχειρήματος. Οι κυβερνητικές μελέτες στη Βρετανία κάνουν λόγο για 500 άτομα που κοιμούνται στους δρόμους κάθε βράδυ. Παρόλα αυτά, σύμφωνα με την Crisis, 120.000 νοικοκυριά στη Βρετανία αναγνωρίστηκαν επισήμως άστεγα σύμφωνα με την νομική έννοια του όρου το 2006, ενώ υπάρχουν επιπροσθέτως περί των 400.000 «κρυμμένων αστέγων» ενηλίκων κάθε δεδομένη στιγμή, που μπορεί να έχουν ή και να μην έχουν κάνει αίτηση για να αναγνωριστούν ως τέτοιοι στις αρμόδιες αρχές και κατά συνέπεια δεν προσμετρώνται ούτε δικαιούνται στέγασης.

Το να εκτιμηθούν οι συνέπειες που έχουν οι αριθμοί αυτοί στην υγεία είναι ιδιαιτέρως δύσκολο, μια και τα στοιχεία είναι ανεπαρκή. Μια μελέτη όμως της θνητότητας των αρρένων στους ξενώνες του Τορόντο [6] έδειξε αυξημένα ποσοστά θνητότητας σε όλες τις ηλικιακές ομάδες σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, από 8,3 φορές περισσότερο στις ηλικίες 18-24 ως 2.3 φορές περισσότερο στις ηλικίες 45-64. Μια μελέτη των αστέγων γυναικών, επίσης στο Τορόντο [7], επιβεβαίωσε τους αυξημένους κατ’ αναλογία θανάτους σε νεότερο δείγμα: οι άστεγες ηλικίας 18-44 κινδυνεύουν να πεθάνουν 10 φορές περισσότερο απ’ ό,τι ο γενικός πληθυσμός.

Μιλώντας πρακτικά, γιατί να υπάρχει ένας τόσο μεγαλύτερος κίνδυνος θανάτου στους αστέγους; Και πάλι η απάντηση δεν είναι τόσο απλή. Ο Hwang [6] σημειώνει ότι οι άστεγοι είναι εκτεθειμένοι στα στοιχεία της φύσης, αλλά φυσικά υπάρχουν και άλλοι, πολύ δυσκολότερο να τροποποιηθούν παράγοντες, κάποιοι από τους οποίους μπορεί να είναι η αιτία και όχι η συνέπεια της στέρησης οικίας. Εκτός από τις μείζονες ψυχιατρικές νόσους που αναφέρονται στο άρθρο του Fazel και συνεργατών, άλλα ζητήματα υγείας που υπερεκπροσωπούνται ή προσθέτουν ένα επιπλέον βάρος στους αστέγους είναι η βία [8], συμπεριλαμβανομένων των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων [9], η εγκυμοσύνη (ιδιαίτερα στις ανήλικες) [10], το AIDS [11], και οι σχετικές με το κάπνισμα ασθένειες (η καπνοβιομηχανία έχει στο παρελθόν στοχεύσει συγκεκριμένα στους αστέγους) [12]. Αυτό που δεν μπορεί με κανένα τρόπο αυτή η ούτως ή άλλως συνοπτική αναφορά να παρουσιάσει πλήρως, είναι η πολυπλοκότητα των αναγκών για ιατρική φροντίδα των αστέγων καθώς και ότι καμία μεμονωμένη προσέγγιση δεν μπορεί να είναι η κατάλληλη για όλους.

Όντας ένα από τα πλέον ορατά και δυσεπίλυτα προβλήματα των σύγχρονων κοινωνιών, η ύπαρξη αστέγων αποκαλύπτει σε όλη τους την έκταση τα δομικά προβλήματα του σύγχρονου κοινωνικού ιστού. Η παγκόσμια οικονομική κρίση υπενθύμισε σε όλους πόσο επισφαλής μπορεί να γίνει ένας φαινομενικά ακλόνητος τρόπος ζωής και ότι οι ασφαλιστικές δικλίδες για τους πιο τυχερούς αφορούν πολύ απλά πολύ λίγους, ειδικά όταν δυσκολεύουν οι καιροί. Η αντιμετώπιση επομένως του προβλήματος της ύπαρξης αστέγων απαιτεί όχι μόνο τη συνειδητοποίηση του μεγέθους του και τη σχέση του με την ασθένεια (όπως αναλύουν οι Fazer και συνεργάτες), αλλά και την υπεράσπιση ενός συχνά παραμελημένου βασικού ανθρωπίνου δικαιωματος: την ίση πρόσβαση στην ιατρική φροντίδα. Η μελέτη του Τορόντο σχετικά με τη θνητότητα των αρρένων αστέγων είχε και ένα παρήγορο εύρημα καθώς η παρατηρούμενη θνητότητα ήταν τουλάχιστον πολύ χαμηλότερη από ό,τι στις Ηνωμένες Πολιτείες. Οι συγγραφείς υποθέτουν οτι αυτό έχει να κάνει με την ανώτερη παροχή υπηρεσιών υγείας για τους ανασφάλιστους στον Καναδά. Παρόλα αυτά, η δυνατότητα και μόνο πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας δεν εξασφαλίζει πως οι πλέον αδύναμοι θα επωφεληθούν αυτής. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, μια χώρα που καλύπτει την ιατρική φροντίδα για ολους τους πολιτες, οι άστεγοι εξετάζονται από γενικούς ιατρούς 40 φορές λιγότερο συχνά απο ό,τι ο γενικός πληθυσμός.

Απαιτούνται καινοτόμες λύσεις με τη συνεργασία διαφορετικών φορέων από όλο το φάσμα των υπηρεσιών υγείας και κοινωνικής μέριμνας, όπως για παράδειγμα οι στοχευμένες ιατρικές παρεμβάσεις σαν τα κινητά ιατρεία. Φιλανθρωπικοί οργανισμοί όμως, όπως η Crisis και η Shelter, έχουν ήδη προειδοποιήσει ότι ο κίνδυνος να καταλήξει κανείς άστεγος για πολλούς ανθρώπους είναι πιο κοντινός από όσο έχουμε υποθέσει και σήμερα, περισσότερο από ποτέ, οι άστεγοι δεν μπορούν να θεωρούνται ακόμη εκτός της κοινωνίας. Επιτακτική είναι η ανάγκη ισχυρής πολιτικής βούλησης που θα εισάγει το θέμα των αστέγων στην καθημέρα πολιτική και επομένως ιατρική και κοινωνική επικαιρότητα.