Στο πρώτο τεύχος του Οκτωβρίου 2004, το PLoS – Medicine υπογράμμισε το ενδιαφέρον του για τη δημιουργία ενός περιοδικού που θα προχωρούσε πέρα από τη βιολογική προσέγγιση της υγείας προκειμένου να ενσωματώσει και τις κοινωνικοοικονομικές, ηθικές και πολιτισμικές της διαστάσεις. Για παράδειγμα, το πρώτο τεύχος περιέλαβε ένα κείμενο με κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με το πώς οι εργαζόμενοι στο χώρο της υγείας θα πρέπει να αντιδράσουν στην περίπτωση βίαιης πολιτικής σύγκρουσης [1], μια συζήτηση για το αν οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να ασχοληθούν με την προληπτική αναζήτηση των γυναικών – θυμάτων ενδοοικογενειακής βίας [2] και μια άλλη για την παγκόσμια κατανομή των παραγόντων κινδύνου ασθένειας [3].

Δυο χρόνια μετά, το τεύχος του Οκτωβρίου 2006 προχώρησε ένα βήμα παραπέρα περιλαμβάνοντας μια συλλογή δέκα άρθρων περιοδικών και πέντε ερευνητικές μελέτες που ασχολούνται αποκλειστικά με την κοινωνική ιατρική. Έχουμε τη χαρά να φιλοξενούμε άρθρα πολλών πρωτοπόρων στο συγκεκριμένο πεδίο, όπως τους διακεκριμένους ανθρωπολόγους Paul Farmer και Arthur Kleinman, τον χειρουργό David Satcher και τον Leon Eisenberg, καθηγητή κοινωνικής ιατρικής και ψυχιατρικής του Harvard.

Οι περισσότεροι από τους αναγνώστες μας συμφώνησαν με την άποψή μας σχετικά με το περιεχόμενο ενός ιατρικού περιοδικού. Κάποιοι διαφώνησαν προτείνοντας πως πρέπει να δημοσιεύουμε «περισσότερο επιστημονικά» άρθρα. Σύμφωνα με αυτές τις επικριτικές φωνές, την εποχή της έρευνας των αρχέγονων κυττάρων, του ανθρώπινου γονιδιώματος και της τεχνολογίας του DNA microarray, η έννοια της κοινωνικής ιατρικής μοιάζει εκτός θέματος και ετεροχρονισμένη.

Όμως, ο απώτερος στόχος ενός ιατρικού περιοδικού δεν μπορεί να είναι άλλος από τη συμβολή στην προαγωγή της υγείας. Αυτό σημαίνει έρευνα όχι μόνο για χημικά μόρια, αλλά και για τις κοινωνικές δομές που συμβάλλουν στην ασθένεια. Είναι αναμφισβήτητο γεγονός ότι τα περισσότερα νοσήματα στον πλανήτη οφείλονται στις κοινωνικές συνθήκες στις οποίες οι άνθρωποι ζουν και εργάζονται [4]. Οι μειονεκτούσες κοινωνικά τάξεις έχουν μειωμένη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, ασθενούν συχνότερα και έχουν μικρότερο προσδόκιμο επιβίωσης από τους προνομιούχους. Παρά τις εντυπωσιακές τεχνολογικές εξελίξεις, οι ανισότητες σε θέματα υγείας οξύνονται παγκοσμίως.

«Το σύνολο της ιατρικής είναι αναπόδραστα κοινωνικό» δήλωσε ο Leon Eisenberg [5] και συμφωνούμε απολύτως. Ας πάρουμε για παράδειγμα την ανακοίνωση σχετικά με την ανακάλυψη της αλληλουχίας του ανθρώπινου γονιδιώματος, ανακάλυψη η οποία, κατά το BBC, ανοίγει τον δρόμο για «την κατάργηση των κληρονομικών νόσων, τον προληπτικό έλεγχο εμφάνισης νοσημάτων, την εξατομικευμένη γενετικώς θεραπεία, τη δημιουργία χιλιάδων νέων φαρμάκων και την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης» [6]. Ίσως με τον καιρό αυτές οι προβλέψεις επιβεβαιωθούν, εν μέρει ή εξ ολοκλήρου. Σίγουρο πάντως είναι πως η έρευνα του ανθρώπινου γονιδιώματος έχει ήδη ανοίξει το κουτί της Πανδώρας εγείροντας πολύπλοκα ηθικά, νομικά και κοινωνικά θέματα. Ανάμεσα στα θέματα αυτά συμ-περιλαμβάνεται η εξασφάλιση ίσης πρόσβασης των ασθενών στους καρπούς της έρευνας αυτής και η εξισορρόπηση των οφελών, των κινδύνων και του οικονομικού κόστους του γενετικού προληπτικού ελέγχου. Ακόμη και το ανθρώπινο γενετικό υλικό είναι «αναπόδραστα κοινωνικό».

Συμπερασματικά, προκειμένου να συμπληρώσουμε τα άρθρα μοριακής ιατρικής που δημοσιεύσαμε τα τελευταία δύο χρόνια –όπως τα άρθρα σχετικά με τις γενετικές μεταλλάξεις που παρέχουν αντίσταση στα χημειοθεραπευτικά φάρμακα [7,8] ή με τη διφοροποίηση των ινσουλινοπαραγωγών κυττάρων από ανθρώπινα νευρικά πρόδρομα κύτταρα [9]– αφιερώσαμε επίσης χώρο στο περιοδικό για τον προβληματισμό πάνω στον μακρόκοσμο και τις κοινωνικές δυνάμεις που προκαλούν τη νόσο και επηρεάζουν την κατανομή της ανά την υφήλιο. Σε αυτές συμπεριλαμβάνονται οικονομικοί, πολιτικοί, νομικοί θεσμοί και δομές εξουσίας.

Σε όλη αυτή την ιδιαίτερη συλλογή άρθρων, το όνομα ενός πρωτοπόρου της κατανόησης αυτών των κοινωνικών δυνάμεων αναφέρεται επανειλημμένως το όνομα του Rudolf Virchow. Στην ιατρική του αναφορά το 1848, σχετικά με την εμφάνιση τύφου στη Σιλεσία, ο Virchow κατέληξε πως η φτώχεια και οι άθλιες συνθήκες διαβίωσης, όχι η βιολογία, ευθύνονται κατά κύριο λόγο για την επιδημία [10]. Ενώ η κατανόηση των μακροσκοπικών αυτών δυνάμεων παραμένει ο πυρήνας της κοινωνικής ιατρικής, το παρόν τεύχος φανερώνει τους τρόπους με τους οποίους λεπτότερης υφής κοινωνικές δυνάμεις έχουν εξίσου σημαντική επίπτωση στην υγεία. Τα διάφορα επίπεδα στα οποία δρουν οι κοινωνικές δυνάμεις μπορούν να διακριθούν σε τέσσερις τομείς, ξεκινώντας από την κλινική συνάντηση και καταλήγοντας στην κοινωνία και την υφήλιο.

Ο πρώτος τομέας λοιπόν, συγ-κροτείται από τις πολιτισμικές και κοινωνικές πλευρές της σχέσης μεταξύ ασθενών και επαγγελματιών υγείας. Η σχέση αυτή αποτελεί κοινωνική διαπραγμάτευση επηρεαζόμενη από πεποιθήσεις, πρακτικές, συμφέροντα και δυναμικά ισχύος. Η επικοινωνία εντός της σχέσης αυτής μπορεί να έχει μείζονα επίπτωση στην έκβαση της υγείας. Η επίδραση της σχέσης αυτής στην υγεία δεν περιορίζεται στα Δυτικού τύπου αλλοπαθητικά, βιοϊατρικά συστήματα, αλλά είναι εξίσου σημαντική σε άλλα ιατρικά συστήματα ανά τον κόσμο [11].

Ο δεύτερος τομέας έχει να κάνει με τις πεποιθήσεις, τις πρακτικές και τις εμπειρίες των ασθενών. Οι εμπειρίες των ασθενών και η στάση τους απέναντι στην οδύνη δεν περιορίζονται στην κλινική συνάντηση και ποικίλλουν δραματικά στους διάφορους πληθυσμούς. Η κατανόηση των σταθερών της καθημερινότητας των ανθρώπων είναι απαραίτητο προκειμένου να ασχοληθούμε με τους ίδιους και τα νοσήματά τους [12,13].

Ο τρίτος τομέας είναι ο πολιτισμός της ίδιας της ιατρικής. Οι επαγγελματίες και οι θεσμοί της υγείας φέρουν τον δικό τους πολιτισμό που επίσης επεκτείνεται πέραν των κλινικών αλληλεπιδράσεων. Τα συστήματα υγείας και η έρευνα στον χώρο της υγείας περιέχουν προγραμματικά σχέδια, προκαταλήψεις και πεποιθήσεις που μπορούν να προκρίνουν συγκεκριμένες οπτικές ως τις πλέον έγκυρες. Η κατανόηση της ιατρικής κουλτούρας είναι βασική για να γίνει αντιληπτή η στάση των επαγγελματιών υγείας απέναντι στη νόσο, τους ασθενείς και τη θεραπεία [14-16]. Ο τελευταίος τομέας μας φέρνει πίσω στον Virchow και τις μακροσκοπικές δυνάμεις που διαμορφώνουν την υγεία, γνωστές ως κοινωνικοί επικαθοριστές (social determinants) της νόσου. Τα άρθρα του παρόντος τεύχους απευθύνονται σε τουλάχιστον έναν από τους ανωτέρω τομείς όπως φαίνεται παρακάτω :

The PloS Medicine Debate

• Is It Ethical for Patients with Renal Disease to Purchase Kidneys from the World’s Poor?
  Tarif Bakdash, Nancy Scheper-Hughes

• Health Is Still Social: Contemporary Examples in the Age of the Genome
  Timothy H Holtz, Seth Holmes, Scott Stonington, Leon Eisenberg

• How Did Social Medicine Evolve, and Where Is It Heading?
  Dorothy Porter

• Anthropology in the Clinic: The Problem of Cultural Competency and How to Fix It
  Arthur Kleinman, Peter Benson

• “Anecdotal Evidence”: Why Narratives Matter to Medical Practice
  Rafael Campo

• Is There a Global Bioethics? End-of-Life in Thailand and the Case for Local Difference
  Scott Stonington, Pinit Ratanakul

• Ethnic Disparities in Health: The Public’s Role in Working for Equality
  David Satcher

Policy Forums

• Structural Violence and Clinical Medicine
  Paul E Farmer, Bruce Nizeye, Sara Stulac, Salmaan Keshavjee

• Time to Regenerate: Ecosystems and Health Promotion
  Colin D Butler, Sharon Friel

Studen Forum

• Why Should Medical Students Care about Health Policy?
  Rajesh Gupta

Research Articles

• An Ethnographic Study of the Social Context of Migrant Health in the United States
  Seth M Holmes

• Indigenous Health and Socioeconomic Status in India
  V Subramanian, George Davey Smith, Malavika Subramanyam

• Insights into the Management of Emerging Infections: Regulating Variant Creutzfeldt-Jakob Disease Transfusion Risk in the UK and the US
  Maya L Ponte

• Reconstructing Tuberculosis Services after Major Conflict: Experiences and Lessons Learned in East Timor
  Nelson Martins, Paul M Kelly, Jocelyn A Grace, Anthony B Zwi

• Reinterpreting Ethnic Patterns among White and African American Men Who Inject Heroin: A Social Science of Medicine Approach
  Philippe Bourgois, Alexis Martinez, Alex Kral, Brian R Edlin, Jeff Schonberg, Dan Ciccarone

Παρουσιάζοντας την ειδική αυτή συλλογή άρθρων, ο Paul Farmer και οι συνεργάτες του ισχυρίζονται πως, αν και η έρευνα για τη μοριακή βάση της νόσου υπήρξε εξαιρετικά παραγωγική, συνοδεύτηκε από την «αποκοινωνικοποίηση» της επιστημονικής έρευνας. Με άλλα λόγια, υποστηρίζουν ότι εμφανίστηκε η τάση «να θέτουμε αποκλειστικά βιολογικές ερωτήσεις σχετικά με φαινόμενα που είναι στην πραγματικότητα βιοκοινωνικά» [17]. Ελπίζουμε πως τα άρθρα που ακολουθούν θα βοηθήσουν στην «επανακοινωνικοποίηση» της κατανόησης που έχουμε για την κατανομή και τις επιπτώσεις της νόσου.