Η εκπαίδευση ενός ψυχιάτρου δεν μπορεί παρά να βασίζεται στην κλινική πράξη. Ο τίτλος όμως, εξειδικεύοντας, υπονοεί την αντιπαράθεση με μια εκπαίδευση διαφορετική, όπως η εκπαίδευση που βασίζεται στην evidence based ψυχιατρική. Όπου evidence, διαβάζω στο Oxford Learner’s Dictionary, μεταφράζεται ως «απόδειξη» ή «μαρτυρία». Στη γλώσσα μας προτιμήθηκε ο όρος «τεκμήριο». Γεννώνται δυο ερωτήματα, πρώτον, «η E.B.P δεν αναφέρεται στην κλινική ψυχιατρική;» και, δεύτερον, «η κλινική ψυχιατρική δεν αναφέρεται σε ένα σώμα μαρτυρίας;» Αν ήθελα να οριοθετήσω σαφώς το θέμα μου, θα έπρεπε να αντιπαραθέσω τις δυο προσεγγίσεις του αντικειμένου, ώστε να γίνει σαφές με την αντιπαράθεση το διακριτό που δεν αναδεικνύεται ως αυτονόητο.

Αν υποθέσουμε ότι κοινός στόχος είναι η καλή ψυχιατρική πρακτική, τότε τοποθετούμε την διάκριση στη μέθοδο προσέγγισης αυτού του στόχου. Στη μια περίπτωση έχουμε την επιλογή της τεκμηρίωσης και στην άλλη την επιλογή που βασίζεται στην κλινική εμπειρία του θεραπευτή ή στην τεκμηρίωση που αναφέρεται στην κλινική πείρα. Και φυσικά, υπήρξε μια εποχή όταν η κλινική εμπειρία αποτελούσε προσόν και διασφάλιζε θεωρητικά μια καλύτερη πρακτική. Αν έπρεπε να αναρωτηθούμε κατά πόσο είναι καλύτερο να διαθέτει κανείς κλινική εμπειρία ή όχι, η απάντηση θα ήταν οπωσδήποτε καταφατική. Στο πλαίσιο της evidence based ψυχιατρικής, η απάντηση δεν θεωρείται εξίσου αυτονόητη, γιατί όποιος διαθέτει καλύτερη και πιο πρόσφατη ενημέρωση έχει το συγκριτικό πλεονέκτημα στην επιλογή της καλύτερης πρακτικής. Πράγμα που σημαίνει ότι μαζί με τη σημασία της κλινικής πείρας εξέρχεται από το σκηνικό το υποκείμενο της ψυχιατρικής πρακτικής, η ιστορία του, η ερμηνευτική του στάση, η οπτική και η θεωρία του. Είναι μια θεμιτή προσέγγιση, αν δεχθούμε την υπόθεση ότι «αυτός που γνωρίζει» δεν είναι ένας καθρέφτης που αντανακλά παθητικά μια κατάσταση πραγμάτων που προϋπήρχε και στην οποία, κατά κάποιο τρόπο, «σκόνταψε», αλλά ένα δρων πρόσωπο, που καταγράφει μια αλήθεια στην δημιουργία της οποίας ο ίδιος συνέβαλε. Με αυτό το δεδομένο, η αντικειμενικότητα μπορεί να απαιτήσει την έξοδο του υποκειμένου από το σκηνικό. Αντιθέτως, το Υποκείμενο που εξασκεί την E.B.P. διεκδικεί το κέντρο της σκηνής, ως εκείνο που λιγότερο επηρεάζει και επηρεάζεται.

Για να εικονογραφήσω αυτό το τελευταίο, δανείζομαι από το Shorter Oxford Textbook of Psychiatry μια ιεράρχηση της αξιοπιστίας της μαρτυρίας (μαρτυρία και όχι απόδειξη, διότι η απόδειξη εξ ορισμού δεν μπορεί να διαβαθμίζεται), κατά σειρά προτεραιότητας:

α.  μαρτυρία προερχόμενη από τη συστηματική ανασκόπηση randomized controlled trials,

β.  μαρτυρία προερχόμενη από μια τουλάχιστον randomized controlled trial,

γ¹. μαρτυρία προερχόμενη από μια τουλάχιστον controlled study without randomization,

γ². μαρτυρία προερχόμενη από τουλάχιστον μια άλλου τύπου quasi-experimental study,

δ.  μαρτυρία προερχόμενη από μη-πειραματικές περιγραφικές μελέτες, όπως οι συγκριτικές μελέτες, οι μελέτες συσχέτισης και case control studies,

ε.  μαρτυρίες προερχόμενες από expert committee reports ή τη γνώμη και/ή την κλινική πείρα respected authorities. Εδώ υπεισέρχεται ο ψυχίατρος-υποκείμενο, όπου όμως διαφυλάσσεται η αντικειμενικότητα διά της υπαγωγής του σε μια επιτροπή ή διά της ιδιότητας που απαιτείται, της respected authority: re-spected, από ποιον και με ποια κριτήρια; Κάθε θεωρία έχει την δική της εσωτερική λογική, τα δικά της κριτήρια και τους δικούς της ειδικούς.

Ας χρησιμοποιήσω ένα παράδειγμα, το παράδειγμα της έννοιας compliance -συμμόρφωσης, στα καθ’ ημάς. Λέγεται ότι η διαδικασία ονομασίας των πραγμάτων και των γεγονότων της εμπειρίας είναι ένα πρώιμο στοιχείο της εγκατάστασης μιας σχέσης με τα αντικείμενα. Λέει ο Wittgenstein «αυτό που μπορεί να εκφρασθεί στη γλώσσα αυτοπεριορίζεται από το παιχνίδι της γλώσσας στην οποία εκφράζεται». Κι εμένα μου κάνει έναν συνειρμό η λέξη «συμμόρφωση», με τον στίχο που λέει «διότι δεν συνεμορφώθη προς τας υποδείξεις», που δεν μου φαίνεται να απέχει νοηματικά. Πλην όμως συγχρόνως μου φαίνεται απολύτως λογικό να εξαρτάται η έκβαση μιας θεραπείας από την συμμόρφωση με τις υποδείξεις του θεράποντα. Χωρίς αυτή δεν διεξάγεται καμιά θεραπεία. Έπεται, επομένως, η διερεύνηση των δεδομένων που θα διευκόλυναν ή θα δυσχέραιναν την επίτευξη της συμμόρφωσης. Η ψυχοεκπαίδευση θεωρήθηκε μια απάντηση στο πρόβλημα, με την υπόθεση ότι όσο πιο ενήμερος είναι ο ασθενής για τις δράσεις των φαρμάκων του, τόσο καλύτερη και η συνεργασία του. Πλην όμως, διαπιστώνεται ότι αφενός οι σχιζοφρενείς είναι σημαντικά πιο ενήμεροι από ασθενείς άλλων ιατρικών ειδικοτήτων για τα φάρμακά τους, αφετέρου μόνον το 56% δηλώνουν ότι θα συνέχιζαν την αγωγή, αν είχαν επιλογή, σε αντίθεση με το αντίστοιχο 93% των ασθενών άλλων ειδικοτήτων. Οι λόγοι βέβαια είναι ότι η φύση της ασθένειας είναι διαφορετική, ο σχιζοφρενής αμφισβητεί την ύπαρξη της ασθένειας, η αντίληψη του ρόλου του φαρμάκου είναι διαφορετική, αλλά και κάτι ακόμη: φαίνεται ότι υπάρχει μια τάξη υποκειμενικών δυσφορικών συμπτωμάτων, πέραν των γνωστών παρενεργειών, τα οποία φαίνεται ότι σχετίζονται με την αντίληψη των εσωτερικών σωματικών αισθήσεων που προκύπτουν από την επίδραση των φαρμακευτικών ουσιών στην φυσιολογία του ασθενούς και, επίσης, με την εστίαση της προσοχής του σε αυτά, που αυξάνει με την σειρά της την ένταση των αντιδράσεων στις φαρμακευτικές ουσίες. Αυτοί που συμμορφώνονται ή όχι με την θεραπεία διαφέρουν ως προς αυτή την παράμετρο. Το ενδιαφέρον είναι ότι, όπως προκύπτει, οι μη-συμμορφούμενοι έχουν ούτως ή άλλως δυσμενέστερη πρόγνωση, ακόμα και όταν εξασφαλίζεται η χορήγηση των φαρμάκων. Αν αυτό ισχύει, τότε ο ασθενής που δεν συμμορφώνεται με την αγωγή και ο κακής πρόγνωσης ασθενής με τα υποκειμενικά δυσφορικά συμπτώματα είναι το ίδιο πρόσωπο. Το ζήτημα είναι ότι τα υποκειμενικά δυσφορικά συμπτώματα, (π.χ. «δεν μπορώ να σκεφτώ καθαρά»), σε αντίθεση με την ακαθησία και τα εξωπυραμιδικά, θεωρούνται soft δεδομένα και επομένως αναξιόπιστα ή ύποπτα, σε σύγκριση με μια βολβοστροφή ή έναν οδοντωτό τροχό. Οπότε, ναι μεν η μη-συμμόρφωση είναι αρνητικός παράγων για μια θεραπεία, αλλά η αιτιολογία της είναι πολυπαραγοντική και επομένως η προγνωστική αξία της αξιολόγησής της είναι πολύ σχετική. Η έννοια όμως παραμένει σε χρήση και προτείνονται τρόποι ποσοτικής της εκτίμησης, πράγμα που είναι άλλωστε το πλεονέκτημά της. Το μειονέκτημα βέβαια κάθε ποσοτικής μεθόδου είναι ότι δεν μπορεί να μετρήσει τους ποιοτικούς συντελεστές.

Ο Hayman υποστηρίζει ότι «από την στιγμή που έχουμε αποδώσει ένα όνομα σε μια οσοδήποτε λανθασμένη έννοια τείνουμε να δεχόμαστε ότι το όνομα έχει εγκαταστήσει μια υπαρκτή οντότητα». Έχω δυο μόνον άρθρα σχετικά με το θέμα αυτό (Awad, 1985 και 1993), που δεν αποτελούν evidence, με τα κριτήρια που ανέφερα προηγουμένως. Το παράδειγμα αναδεικνύει δυο πράγματα συγχρόνως: πρώτον, ότι θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω το ζήτημα, ώστε να τεκμηριωθεί ή όχι, και, δεύτερον, ότι ανέκυψε ένα ζήτημα από την παρατήρηση soft δεδομένων. Η παρατήρηση αυτή αναδεικνύει τις δυο προσεγγίσεις της ψυχιατρικής ως συμπληρωματικές. Υπάρχει μια έννοια που θα δανειστώ από το ψυχαναλυτικό πλαίσιο αναφοράς, η έννοια της «θεραπευτικής συμμαχίας», που σημαίνει την εγκατάσταση μιας σχέσης με το υγιές κομμάτι του ασθενούς, όπου ασθενής και θεράπων συμμαχούν απέναντι στο πάσχον κομμάτι. Σε αυτό το πλαίσιο, η συμμόρφωση με την θεραπεία που προτείνεται είναι απλώς μια λέξη της καθομιλουμένης κι όχι μια μετρήσιμη ειδική έννοια και εντάσσεται στη συνολική δυναμική μιας διαρκούς επαναδιαπραγμάτευσης της σχέσης, όπου όλα τα δεδομένα έχουν την σημασία τους. Ακόμη περισσότερο, δεν είναι μια λέξη που θα επέλεγε ο ψυχαναλυτικός θεραπευτής, διότι η συμμόρφωση ως όρος αντίκειται στη φιλοσοφία μιας θεραπευτικής συμμαχίας. Αυτό φαίνεται να υποδεικνύει ότι το συμβατικά αποδεκτό νόημα των λέξεων εξαρτάται από έννοιες ή από κατηγορίες πλαισίων αναφοράς. Η σημασία και η βαρύτητα των λέξεων έχει να κάνει με το θεωρητικό πλαίσιο, στο οποίο χρησιμοποιούνται. Αυτή η τοποθέτηση καταλήγει να διαλευκάνει τη δυσκολία μου με την αντιπαράθεση των δυο ειδών εκπαίδευσης: οι δυο προσεγγίσεις δεν αναφέρονται στον ίδιο ορισμό της μαρτυρίας.

Και εξ αυτού προκύπτει ότι δεν ταυτίζονται με αυτό που ονομάζουν δεδομένο. Σε ότι αφορά τα επιμέρους, συγκεκριμένα δεδομένα μπορεί να συμπίπτουν ή όχι, το ζήτημα είναι στη διαφορά του θεωρητικού ορισμού του «δεδομένου».

Ο Awad (1993) σημειώνει: «με τις μείζονες τεχνολογικές προόδους στην ιατρική έρευνα, πιθανώς δόθηκε μεγάλη βαρύτητα σε σημεία υψηλής τεχνολογίας. Συχνά οι υποκειμενικές εμπειρίες των ασθενών μας θεωρούνται “soft” δεδομένα…» και ο Feinstein (1987) προειδοποιεί εναντίον του πειρασμού να απορρίψουμε την κλινική πληροφορία ως απλώς soft δεδομένο: «όλα τα μοναδικά ανθρώπινα φαινόμενα εκφράζονται ως soft κλινικά δεδομένα […] αν τα αγνοήσουμε, δημιουργούμε μια βιοστατιστική κλινική επιστήμη που είναι αυθαιρέτως απο-ανθρωποποιημένη…».

Ο Shands, αμετακίνητος στον στόχο να καταστήσει την ψυχιατρική κλάδο της φυσικής φιλοσοφίας και να την απομακρύνει από την σκληρή επιστήμη, υποστηρίζει ότι «οι άνθρωποι κατοικούν πρωτίστως σε έναν κόσμο νοήματος μάλλον παρά σε έναν κόσμο φυσικής ύπαρξης». Ο J. Brown, αναφερόμενος στο βιβλίο με τίτλο Αντικειμενική Ψυχιατρική, του G.V. Hamilton, λέει: «στις τελευταίες δυο δεκαετίες υπήρξε ένα έντονο ενδιαφέρον για την εφαρμογή αντικειμενικών και πειραματικών μεθόδων στην ψυχιατρική». Και ο H.S. Sullivan: «εμείς οι ψυχίατροι και ιδιαίτερα ως δάσκαλοι των σπουδαστών της ιατρικής […] ας εντείνουμε τις προσπάθειές μας να διασώσουμε τον άνθρωπο ως άτομο από την ολοκληρωτική εξάλειψη στο πλαίσιο της ιατρικής». Δυο αντιθετικές τοποθετήσεις. Το ενδιαφέρον αυτής της αναφοράς βρίσκεται στις ημερομηνίες: 1941, 1925 και 1928, αντιστοίχως. Η διχογνωμία ως προς το τι συνιστά ένα «δεδομένο» είναι παλιά.

Μπορούμε να θεωρήσουμε ότι αυτό που συνιστά ένα δεδομένο εξαρτάται από το πλαίσιο αναφοράς: οι απαντήσεις είναι απαντήσεις στις ερωτήσεις που θέτει κανείς. Ένα μικροσκόπιο δίνει διαφορετικές περιγραφές της πραγματικότητας, ανάλογα με την μεγέθυνση που επιλέγουμε κι αυτό σημαίνει ότι η εκάστοτε περιγραφή είναι μια αλήθεια και όχι η αλήθεια ή όλη η αλήθεια. Σημαίνει ότι η αλήθεια είναι ζήτημα οπτικής κι επομένως, ο καθένας που περιγράφει μια αλήθεια περιγράφει μια μερική αλήθεια από μια ειδική θέση παρατήρησης. Αυτό δεν σημαίνει φυσικά ότι μπορούμε να επικαλούμαστε αυθαιρέτως το καθετί ως δεδομένο. Κάθε οπτική θέτει τις δικές της προδιαγραφές και έχει αντίστοιχα τους δικούς της περιορισμούς.

Η Edna O’ Shaughnessy (1994) υποστηρίζει ότι τα δεδομένα έχουν διπλή φύση, από τη μια δηλώνουν πώς είναι ο κόσμος κι από την άλλη εξαρτώνται από το είδος μας, τη γλώσσα μας, την θεωρία μας κ.ο.κ. Λέει επίσης ότι όταν ισχυριζόμαστε ότι κάτι είναι γεγονός και δεδομένο σε ένα εμπειρικό πεδίο (όπως οι επιστήμες του ανθρώπου), ισχυριζόμαστε την αλήθεια του, αλλά ο ισχυρισμός μας δεν είναι αλάνθαστος ή μοναδικός για το γεγονός και οφείλει να υποβάλλεται σε μια διαδικασία επαλήθευσης. Τα επιστημονικά γεγονότα δεν είναι στείρα της επίδρασης της επιστημονικής μεθόδου ή της θεωρίας ή της γλώσσας στην οποία εκφράζονται. Το ίδιο γεγονός μπορεί να εμφανισθεί με διαφορετικές περιγραφές και καμιά δήλωση δεν καλύπτει ολοκληρωτικά ένα γεγονός.

Όταν λοιπόν ισχυρίζομαι ότι κάτι είναι δεδομένο, όταν παρουσιάζω κάτι ως γεγονός, δεν ισχυρίζομαι συγχρόνως ότι είμαι αλάνθαστος: μπορεί να κάνω λάθος και μπορεί τα κλινικά δεδομένα να μην είναι όπως τα βλέπω. Εδώ ακριβώς υπεισέρχεται η προσωπική πινελιά του καθενός: θεωρώ ότι το ενδεχόμενο να κάνω λάθος είναι ένα ρίσκο που δεν μπορώ να αναλάβω; Μου δημιουργεί ανασφάλεια η αδυναμία μου να αγνοώ κάτι; Αναζητώ βεβαιότητες που να καθησυχάσουν το άγχος της αβεβαιότητας; Δίνω χρόνο στον εαυτό μου να αναζητήσει απαντήσεις ή καταφεύγω στην απάντηση που με βγάζει όσο το δυνατόν πιο γρήγορα από την αβεβαιότητα; Είναι η αντικειμενικότητα μια λύση στα προβλήματα επιλογής; Αυτά τα ερωτήματα υποδηλώνουν ότι το είδος των απαντήσεων που αναζητούμε σχετίζεται και με θέματα προσωπικής στάσης έναντι του αγνώστου στην διαδικασία της μάθησης και της γνώσης.

Αν καταφύγω και πάλι στο παράδειγμα της ψυχαναλυτικής προσέγγισης, μπορώ να αναρωτηθώ αν η ακριβής και αντικειμενική εκ των πραγμάτων μαγνητοφώνηση μιας ψυχαναλυτικής συνεδρίας μπορεί να αποδώσει την αλήθεια αυτού που συνέβη στην διάρκειά της. Αυτός είπε πράγματι ακριβώς αυτό κι εκείνος απάντησε ακριβώς έτσι, αλλά ο διάλογος δεν σημαίνει τίποτε χωρίς το θεωρητικό πλαίσιο, που αποδίδει το διαφεύγον νόημα της κυριολεξίας των λέξεων. Ο Milton Viederman έλεγε ότι «τα παρατηρήσιμα γεγονότα και τις πραγματικότητες μπορούμε να τα παρατηρούμε επ’ άπειρον κι αυτά να παραμένουν επ’ άπειρον βουβά». Είναι προφανές ότι ένα γεγονός καθαυτό μπορεί να στερείται σημασίας: ο ήλιος ανατέλλει από την ανατολή. Αυτό είναι μια αντικειμενική πληροφορία, απολύτως παρατηρήσιμη και επιβεβαιούμενη, που θα είχε σημασία μόνον για κάποιον εκτός του πλαισίου της γης μας. Θα είχε επίσης σημασία, αν είχαμε θέσει ένα ερώτημα σχετικά με την φορά περιστροφής της γης.

Ο Ζήνων ο Ελεάτης παρουσίασε, κάπου γύρω στα 400 π.Χ., μια σειρά Παραδόξων, μεταξύ των οποίων και ένα που έλεγε ότι η κίνηση των αντικειμένων στον χώρο είναι μια ψευδαίσθηση. Η επιχειρηματολογία του ήταν μαθηματική και φυσική. Δεν επρόκειτο για μια παραδοξολογία. Το Παράδοξο αυτό παρέμεινε ως παράδοξο μέσα στους αιώνες χωρίς να μπορέσει κανείς να συμβιβάσει την μαθηματική και φυσική του αλήθεια με την αλήθεια της μαρτυρίας των αισθήσεων για την κίνηση. Στα 1977, στον όρο «το Παράδοξο του Ζήνωνα» προστέθηκε μια λέξη. Στο εξής ήταν γνωστό ως «το κβαντικό Παράδοξο του Ζήνωνα». Τριάντα δύο χρόνια αργότερα, στις 27.11.2009, η Ελευθεροτυπία γράφει: «καθηγητής του Πανεπιστημίου της Κρήτης λύνει μετά από 2500 χρόνια το παράδοξο του Ζήνωνα». Η ένταξη του Παράδοξου στο πλαίσιο της Θεωρίας των Κβάντων έκανε δυνατή την λύση του.

Υπάρχει η άποψη ότι η Ιστορία είναι το πεδίο σπουδής που αποπειράται να αποδώσει νόημα στο παρελθόν, γιατί το παρελθόν δεν έβγαζε νόημα καθώς συνέβαινε. Κατ’ επέκταση, δεν γνωρίζουμε το σημείο όπου βρισκόμαστε, μέχρι που να αφήσουμε πίσω μας αυτό το σημείο. Όμως, αν υπάρχει κάτι που επαναλαμβάνεται στις αναζητήσεις του ανθρώπου, είναι η αναζήτηση σχημάτων και προτύπων, που να δίνουν κατά το δυνατόν μια ολοκληρωμένη εικόνα του κόσμου και του πεδίου μέσα στο οποίο κινούμαστε. Μια αίσθηση ιστορικότητας θα μας επέτρεπε να σκεφτούμε ότι όπως στο παρόν διαρκώς ανασκευάζουμε και βελτιώνουμε τα σφάλματα του παρελθόντος, έτσι και στο μέλλον οι παρούσες αλήθειες μας θα υποβληθούν σε αντίστοιχη επανεκτίμηση. Αυτά τα δεδομένα μας επιτρέπουν μια αναδρομική εκτίμηση, που μας διευκολύνει να μην επιλέγουμε μεταξύ των επαναλαμβανομένων αντιθέσεων, αλλά να αποδεχόμαστε τους καρπούς της κληρονομιάς τους ως παραδείγματα της ικανότητας του ανθρώπου να στοχάζεται. Τα ψυχολογικά δεδομένα και οι θεωρίες δεν χάνουν την κομψότητά τους ή την επεξηγηματική τους αξία αν συνδεθούν εποικοδομητικά με άλλες παρατηρήσεις, από άλλες θεωρίες ή ακόμα και άλλα γνωστικά πεδία, όπως ένα άτομο δεν χάνει την αξιοπρέπειά του ή την ατομικότητά του επειδή ανήκει σε μια ομάδα. Τι υπάρχει λοιπόν να διδάξει κανείς ή να διδαχθεί από την κλινική εμπειρία της ψυχιατρικής; Μπορεί άραγε να υπάρξει μια κλινική εμπειρία εκτός κάποιου θεωρητικού πλαισίου;

Η άποψή μου, όπως είναι άλλωστε φανερό από όσα έχω ήδη παραθέσει, είναι ότι η κλινική εμπειρία είναι πάντοτε μέσα στο πλαίσιο μιας θεωρίας. Η προβαλλόμενη απουσία θεωρίας δεν είναι παρά μια ακόμα θεωρία. Το πρόβλημα βέβαια με αυτό το μυθικό πλάσμα, τον κλινικό ψυχίατρο, είναι ότι εμφανίζεται να γνωρίζει πράγματα, τα οποία δεν μπαίνει στον κόπο να τεκμηριώσει, αντλεί από την πείρα, επικαλείται ιδιότητες εξ αυτής, όπως π.χ. η ικανότητα να «μυρίσει» ένα περιστατικό κ.ο.κ. Αυτές οι μέθοδοι τον περιγράφουν ως απρόβλεπτο ή ιδιόρρυθμο και άλλωστε τέτοιου είδους γνώσεις δεν έχουν τρόπο να μεταδοθούν. Αυτός ο ορισμός του κλινικού δεν είναι παρά μια καρικατούρα, που μπορεί όμως πολύ καλά να αναδείξει προβλήματα στη διδασκαλία της κλινικής εμπειρίας. Όσο πιο καθαρή είναι η έστω προσωπική θεώρηση της ψυχιατρικής τόσο καλύτερα μπορούν να διατυπωθούν οι πληροφορίες. Η κλινική πείρα δεν μπορεί να είναι μόνον συσσωρευμένες πληροφορίες, χρειάζεται πάντοτε μια θεωρητική τοποθέτηση ώστε οι πληροφορίες να αξιολογούνται και να αιτιολογούνται, σύμφωνα με κάποια κριτήρια, ώστε να αναδεικνύουν μια σημασία, που, αυτή, είναι μεταδόσιμη.

Η κλινική εμπειρία είναι μια διαρκής παρακαταθήκη υλικού, που έχει καταγραφεί κατά τον ένα ή τον άλλο τρόπο και έχει εξηγηθεί ή και όχι. Είναι μια παρακαταθήκη των ορθών και λανθασμένων επιλογών μας. Είναι επίσης και όλα εκείνα στα οποία δεν δόθηκε σημασία και παρέμειναν χωρίς όνομα. Είναι ένας χώρος πλούσιος σε πληροφορίες, διαθέσιμες στην ανασκόπηση και την νοηματοδότηση. Είναι επίσης η ιστορία της σχέσης μας με τη γνώση και την άγνοια και της στάσης μας απέναντί τους. Είναι η ιστορία όλων των προσωρινών υποθέσεων και της κατάληξής τους. Είναι ένας χώρος υποκειμενικότητας, που ως χώρος ιστορικός επιτρέπει την αναδιαπραγμάτευση της αλήθειας. Η μέθοδος δεν είναι πρωτότυπη ή άγνωστη και αναφέρεται στην αποδόμηση των σχέσεων των πραγμάτων μεταξύ τους για να ανασυντεθούν σε νέες σχέσεις, που συνιστούν μια ανακάλυψη. Πρέπει βέβαια να έχουμε υπόψη μας ότι η δημιουργία και η ανακάλυψη μπορούν να θεωρηθούν ως τα δυο άκρα ενός διπόλου και διακρίνουν αντίστοιχα τον καλλιτέχνη από τον επιστήμονα. Όταν η επεξεργασία και οι κατασκευές υπερβαίνουν την πραγματικότητα των δεδομένων ή τα προσαρμόζουν προκρούστεια σε μια προσχηματισμένη κατασκευή, το τελικό προϊόν τείνει προς την καλλιτεχνική δημιουργία. Αν, αντιθέτως, η επεξεργασία ξεκαθαρίζει ή εκλεπτύνει τα δεδομένα, διασφαλίζει την πραγματικότητά τους και τότε μπορούν τα δεδομένα να οδηγήσουν σε συμπεράσματα που συνιστούν ανακάλυψη. Οι δυο προσεγγίσεις δρουν συμπληρωματικά και η αντικειμενικότητα εξασφαλίζεται από την επιλογή να μην δεσμευθεί κανείς σε καμιά από τις δυο. Πρέπει κανείς να μπορεί να διακρίνει νέες συσχετίσεις στα δεδομένα και το πλεονέκτημα της υποκειμενικότητας είναι ότι μπορεί να αποδώσει, έστω προσωρινά, την ιδιότητα του δεδομένου σε κάτι αναπόδεικτο ακόμη. Όμως, κάτι αναπόδεικτο μπορεί τελικά να αποδειχθεί λανθασμένο ή σωστό. Το σημαντικό είναι να έχει κανείς διάρκεια και μια αίσθηση ιστορικότητας στην σκέψη του και να μην αρκείται σε αυτό που είναι ήδη γνωστό. Με αυτή την έννοια, στην εκπαίδευση με βάση την κλινική εμπειρία, διδάσκει κανείς παράλληλα τις γνώσεις και την σκέψη. Τόσο οι γνώσεις, όσο και ο τρόπος σκέψης υπόκεινται σε αναθεώρηση στην πορεία, αλλά θα χρειαζόμαστε πάντα και γνώσεις και σκέψη. Ένας δάσκαλος ούτως ή άλλως πρέπει να έχει υπόψη του ότι μαζί με όσα διδάσκει, διδάσκει και τον τρόπο της δικής του σχέσης με την γνώση και την άγνοια και αυτός ο παράγων, μαζί με την προσωπικότητα του μαθητή, καθορίζουν τι μεταδίδεται. Με αυτή τη θεώρηση, η διδασκαλία αποτελεί μια αφήγηση: μια λύση στο πρόβλημα της μετάφρασης αυτού που γνωρίζουμε σε μια λεκτικά διατυπωμένη ιστορία, στο πρόβλημα της διαμόρφωσης της ανθρώπινης εμπειρίας προς μια μορφή κατανοητή στους άλλους και αφομοιώσιμη ως νόημα.

• Κάθε διδασκαλία αναδεικνύει τα δεδομένα της ως σημαντικά για την αφήγηση.
• Κάθε θεωρία πρέπει να μπορεί να προβλέπει τα κλινικά δεδομένα.
• Τα κλινικά δεδομένα πρέπει επίσης να μπορούν να αναχθούν στη θεωρία.
• Όπως απαιτείται για μια έγκυρη και αξιόπιστη μετάφραση: ένας μεταφραστής μεταφράζει από τη γλώσσα α στη γλώσσα β, ένας άλλος μεταφράζει από τη γλώσσα β στη γλώσσα α. Αν η μετάφραση είναι αξιόπιστη, έπειτα από αυτή την διαδικασία, θα επιστρέψουμε στο αρχικό κείμενο.
• Αν είμαστε προσεκτικοί στην επιλογή των λέξεων, το νόημα θα διασωθεί.