Η «διαταραχή του μετατραυματικού stress» (Post-Traumatic Stress Disorder -PTSD) είναι σχετικά νέα νοσολογική οντότητα. Εμφανίστηκε το 1980, με το DSM-III που όριζε πως μπορεί να εκδηλωθεί «σε κάθε άνθρωπο», μετά από έκθεση σε «ασύνηθες» τραυματικό γεγονός και χαρακτηρίζεται από αναβίωση του γεγονότος, επίμονη αποφυγή των ερεθισμάτων τα οποία σχετίζονται με αυτό, καθώς και συμπτώματα υπερεγρήγορσης.

Πριν από πέντε χρόνια, η διάγνωση αυτή βρέθηκε στο επίκεντρο ζωηρών συζητήσεων με αφορμή ένα άρθρο του Derek Summerfield στο British Medical Journal στο οποίο αναφερόταν ευθέως σε «εφεύρεση» του PTSD: πρόκειται για «κατασκευή» του δυτικού πολιτισμού, εξαγώγιμη και σε άλλους πολιτισμούς, που εξυπηρετεί πολιτικο-οικονομικές σκοπιμότητες, αφού αποτελεί τη μοναδική διάγνωση η οποία, χωρίς να στιγματίζει τον ασθενή, ανοίγει το δρόμο για οικονομικές διεκδικήσεις, μετατρέποντας την κοινωνική κατηγορία του «θύματος» σε νοσολογική οντότητα.¹

Ο Summerfield είναι καθηγητής του πανεπιστημιακού νοσοκομείου St Georges του Λονδίνου και ειδικός σε θέματα ανθρωπιστικής ψυχιατρικής παρέμβασης σε θύματα βασανιστηρίων. Η αντίδρασή του στο PTSD είχε αρχίσει λίγο νωρίτερα² αλλά η σχετική διαμάχη είχε περιοριστεί τότε μεταξύ λίγων ειδικών. Με το νέο του άρθρο, όμως, προκάλεσε θύελλα διαμαρτυριών μέσα από τις στήλες του BMJ και των εκπομπών του BBC που εξαπλώθηκαν γρήγορα και στο Διαδίκτυο.³ Άξια προσοχής είναι, επίσης, και η παρατήρηση της Andreasen⁴ ότι το PTSD είναι η μόνη θελκτική ψυχιατρική διάγνωση που μετά χαράς αποδέχονται και επικαλούνται οι ασθενείς, χρησιμοποιώντας την ως παράδοξη, έστω, βεβαίωση φυσιολογικότητας.

Η ιδέα ότι η έκθεση ενός ατόμου σε κάποια γεγονότα μπορεί να είναι «ψυχοτραυ- ματική» επανέρχεται στο προσκήνιο κατά καιρούς αλλά και γρήγορα «λησμονείται», υποστήριξε πιο πρόσφατα ο Solomon Zahava. Μελετώντας το φαινόμενο αυτής της ιδιότυπης «αμνησίας» θα παρατηρήσει ότι τούτο επιδέχεται πολλαπλές ερμηνείες: μπορεί να οφείλεται σε «αδυναμία» των επαγγελματιών ψυχικής υγείας να υπερβούν τις πολιτισμικές και κοινωνικές νόρμες, σε «τύφλωση» από τις υφιστάμενες ψυχιατρικές θεωρίες, αλλά και σε «άρνηση» που αφορά στην ουσιώδη ανθρώπινη δυσκολία να γίνει αποδεκτή και κατανοητή η ευαλωτότητά μας.

Με ανάλογο τρόπο βλέπει ο Solomon και την «επανόρθωση»: δεν οφείλεται σε κάποια επιστημονική ανακάλυψη που διαφωτίζει εκ νέου το πρόβλημα αλλά σε «επανανακάλυψη» μιας γνώσης που είχε «απωθηθεί» υπό την πίεση μιας κοινωνικής συγκυρίας. Η «αμνησία» αποφεύγεται όταν υπάρχει το κοινωνικό εκείνο πλαίσιο που θα προστατεύει το θύμα και θα δημιουργήσει την αναγκαία συμμαχία μεταξύ κοινωνίας και θύματος. Κάτι τέτοιο έγινε, λέει, στη δεκαετία του 70, όταν το κίνημα εναντίον του πολέμου του Βιετνάμ και αργότερα το φεμινιστικό κίνημα δημιούργησαν το πλαίσιο της επανανακάλυψης μιας (μετά)τραυματικής διαταραχής – του PTSD που διατηρείται και σήμερα παρά την υποχώρηση των κινημάτων αυτών.⁵ Να προσθέσουμε εδώ: παρά το γεγονός, επίσης, ότι ένα μέρος της σημερινής αντίδρασης εναντίον του PTSD, ως επιβλαβούς και επιζήμιου, που θεωρείται πως ιατρικοποιεί την τραυματική εμπειρία και μετατρέπει το θύμα σε ασθενή, προέρχεται από την πλευρά ενός πρώην υπο- στηρικτή, του φεμινιστικού ψυχοθεραπευτικού κινήματος, όπως εκφράστηκε εντελώς πρόσφατα με σχετικό άρθρο της Bonnie Burstow.⁶

Για την κριτική αποτίμηση των προβληματισμών αυτών θα καταφύγουμε στην ιστορία και τη ψυχοπαθολογία των «μετατραυματικών διαταραχών».

*

Στα μέσα του 19^ου αιώνα, τα σιδηροδρομικά και εργατικά ατυχήματα, αλλά και η νομοθετική κατοχύρωση της διεκδίκησης αποζημιώσεων γΓ αυτά, έφεραν στο επίκεντρο της προσοχής των Άγγλων ιατρών σωματικά συμπτώματα που προκαλούνταν χωρίς να έχει προηγηθεί σωματική βλάβη. Το 1866 ο J. Erichsen, ένας καθηγητής χειρουργικής στο Λονδίνο, προτείνοντας την ονομασία «railway spine», διατύπωσε την υπόθεση ότι η κάκωση προκαλούσε «υποξείες και χρόνιες φλεγμονώδεις βλάβες των νωτιαίων μεμβρανών». Το 1883 ο Η. Page, ένας άλλος χειρουργός, θα ενοχοποιήσει τις ψυχολογικές επιπτώσεις του ατυχήματος για τα συμπτώματα που επέρχονται μέσα από χημικές μεταβολές στο νευρικό σύστημα. Ο όρος «railway spine» παρέμεινε εν χρήσει ως τις αρχές του Α’ Παγκοσμίου Πολέμου, κυρίως στις αγγλόφωνες χώρες, ενώ στις γερμανόφωνες επικράτησε ο όρος «Schreckneurosen» (νευρώσεις του τρόμου) που είχε εισαγάγει ο Krae- pelin.⁷‘⁸

To 1889, ο γερμανός ψυχίατρος Oppen- heim πρωτοχρησιμοποίησε τον όρο τραυματικές νευρώσεις, «μετατοπίζοντας» και τη βλάβη από το νωτιαίο μυελό στον εγκέφαλο.⁹ Έτσι εισήχθη στην ψυχιατρική η έννοια του «τραύματος», την οποία επεξεργαζόταν συστηματικά, από το 1885, και ο J.M. Charcot, μελετώντας παθολογικές εκδηλώσεις εργατών που χαρακτηρίζονταν από ελαφρό ή τελείως θεραπευμένο σωματικό τραυματισμό και των οποίων η εντόπιση δεν ήταν συμβατή με την κατανομή συγκεκριμένων νεύρων, ενώ υπήρχαν και ομοιότητες με τις παραλύσεις δια της υποβολής. Το ατύχημα ευνοούσε την αυθυποβολή και αυτή με τη σειρά της προκαλούσε την ψυχική παράλυση· εν τέλει, υπό το βάρος του τραυματισμού επερχόταν διχα σμός του υποκειμένου.¹⁰

Αυτή η προσέγγιση άνοιξε στον Freud, που επιχειρούσε να αποσπαστεί από τον εμπειρικό χαρακτήρα της έννοιας του τραύματος, έναν πρόσθετο δρόμο προς τη θεωρία του ασυνειδήτου. Το πρώτο σχετικό μοντέλο παρέπεμπε στο σωματικό τραύμα. Στην υστερία, η παιδική αποπλάνηση θεωρήθηκε αληθινή. Με την εισαγωγή της έννοιας της ψυχικής πραγματικότητας, μεταβλήθηκε και η σημασία του ψυχικού τραύματος: Μια άλλη «πραγματικότητα» μπορούσε να επηρεάζει τον ψυχισμό και να «τραυματίζει». Η «τραυματική νεύρωση» επιβεβαίωνε τη φροϋδική προβληματική. Η έμφαση δινόταν όχι στο τραυματικό γεγονός καθεαυτό, αλλά στον τρόπο με τον οποίο το ψυχικό όργανο αντιδρά σ’ αυτό.¹¹ Στο ίδιο αυτό πλαίσιο των τραυματικών νευρώσεων αναπτύχθηκε και η έννοια της προσποίησης, έτσι ώστε οι ιατροί να καθοδηγούνται, επίσης, και από τις υποψίες τους. Σε μεγάλο βαθμό, η ιστορία των τραυματικών νευρώσεων είναι η ιστορία αυτών των υποψιών και των κοινωνικών ομάδων προς τις οποίες απευθύνονταν. Εξαρχής, ο πονηρός υποκριτής ακολουθούσε κατά πόδας το τίμιο θύμα του ψυχικού τραυματισμού.¹²

*

Στη διάρκεια του Α’ Παγκοσμίου Πολέμου πολλοί πολεμιστές εμφάνιζαν σωματικά συμπτώματα, όπως παραλύσεις, τύφλωση, κώφωση, αιμωδίες και κράμπες., χωρίς να τραυματιστούν. Συναισθηματικές αντιδράσεις, όπως φοβίες, έντονο άγχος και κατάθλιψη ήταν επίσης συχνές. Το σύνολο των συμπτωμάτων αυτών ονομάστηκε «σοκ των οβίδων» (shell shock) και αποδόθηκε αρχικά σε οργανική διαταραχή του νευρικού συστήματος. Η αντίληψη αυτή άλλαξε όταν ο αριθμός των πασχόντων στρατιωτών αυξήθηκε δραματικά και τα συμπτώματα περιγράφονταν δε ως «νεύρωση της μάχης» και ερμηνεύονταν ως «ασυνείδητη φυγή από το καθήκον στην αρρώστια». Η υπόνοια υπόκρισης με στόχο την αποφυγή της μάχης ή και τη συνταξιοδό- τηση συνόδευε πάντα τη διάγνωση αυτή, οδηγώντας ακόμη και στη χρήση της ηλεκτροσπασμοθεραπείας για την αντιμετώπισή της.

Τον όρο «shell shock» εισήγαγε ο Charles Myers, ένας κλινικός ψυχολόγος που ήταν υπεύθυνος για την επιστροφή στην Αγγλία των πασχόντων από ψυχικές διαταραχές στρατιωτών του γαλλικού μετώπου. Τα συμπτώματα που κάλυπτε ήταν απώλεια μνήμης, διαταραχές της όρασης, του λόγου, της γνώσης και της όσφρησης καθώς και παραλύσεις. Ο όρος πέρασε γρήγορα από τον ιατρικό λόγο στο ευρύτερο κοινό όπου παρέ- μεινε εν χρήσει για καιρό, ακόμα κι όταν πολλοί κλινικοί -του Myers συμπεριλαμβανομένου- αποδέχτηκαν ότι η αιτιολογία του συνδρόμου ήταν ψυχολογική και δεν σχετιζόταν με τις επιπτώσεις της έκρηξης οβίδων στο ΚΝΣ. Ήδη οι γιατροί άρχισαν να αναφέρονται στις «νευρώσεις του πολέμου». Αν και η ονομασία αυτή δεν υπήρξε ποτέ ιδιαίτερα δημοφιλής, αποκάλυπτε τις υφέρπουσες ταξικές και σεξιστικές αιτίες αυτής της προτίμησης:

• Η προηγούμενη διάγνωση, «σοκ των οβίδων», ετίθετο πολύ συχνότερα σε οπλίτες παρά σε αξιωματικούς. Τα συμπτώματα θύμιζαν εν πολλοίς την υστερία, που θεωρούσαν τότε ως κατεξοχήν γυναικεία διαταραχή, έτσι ώστε να θεωρείται άκρως απαξιωτική η απόδοσή τέτοιων νοσηρών εκδηλώσεων σε άνδρες και μάλιστα αξιωματικούς. Οι γιατροί επεφύλασσαν σε αυτούς τη διάγνωση της νευρασθένειας, μια ασαφώς οριζόμενη διαταραχή που εμφανίστηκε στις ΗΠΑ κατά το δεύτερο ήμισυ του 19^ou αιώνα, συνδεδεμένη περισσότερο με άντρες της αστικής τάξης, όντας αρρώστια του πολιτισμού.
• To «shell shock» έθετε σε κίνδυνο το αξιόμαχο των στρατευμάτων, όχι μόνο επειδή γινόταν αιτία να φυλλορροούν τα στρατεύματα προς τα μετόπισθεν, αλλά και γιατί απειλούσε την έννοια του ανδρισμού τους. Μια τέτοια διάγνωση προϋπέθετε την αποδοχή ότι οι μάχιμοι, που κατεξοχήν ενσάρκωναν ανδρισμό και γενναιότητα, μπορούσαν να πάσχουν από «νευρικές διαταραχές», δηλαδή από διαταραχές που, σε όλο τον 19° αιώνα, τις απέδιδαν στις γυναίκες, λόγω της «συναισθηματικής τους αστάθειας» και της «ανορθολο- γικής τους φύσεως».

Στο πλαίσιο αυτό, το «shell shock» έγινε αποδεκτό καθώς οι εναλλακτικές λύσεις ήταν περισσότερο οδυνηρές για το στρατό και την κοινωνία.¹⁴

Η «νεύρωση του πολέμου» εμφανίστηκε και στη διάρκεια του Β’ Παγκόσμιου Πολέμου. Οι καταστροφές του, οι μαζικές μετακινήσεις πληθυσμών και η φρίκη των στρατοπέδων συγκέντρωσης, «άλλαξαν όχι μόνο την πολιτική και κοινωνιολογική σκέψη αλλά ανατάραξαν ολόκληρο τον ψυχολογικό λογισμό»: Η σύγκρουση των ψυχολογικών θεωριών, σε συνθήκες βίας, υποχρέωσε σε μερικό, έστω, «επαναπροσδιορισμό των απόψεων για τις σχέσεις οργανισμού-περιβάλλοντος και ατό- μου-κοινωνίας. Ο παροξυσμός των φαντασμάτων του ψυχρού πολέμου στις δεκαετίες ’50 και ’60 θα ολοκληρώσει τη στροφή των ενδιαφερόντων της ψυχιατρικής και της ψυχολογίας προς τις καταστάσεις κρίσης, είτε από φυσικές καταστροφές είτε από πολιτική και στρατιωτική βία».¹⁵ Από τα μέσα της δεκαετίας του ’60 και τις αρχές της δεκαετίας του 70 θα πληθύνουν οι αναφορές για τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις του εγκλεισμού σε στρατόπεδα συγκέντρωσης. Τότε ο Horowitz περιέγραψε το «σύνδρομο του επιζήσαντος» που χαρακτηρίζεται και από αισθήματα ενοχής έναντι των νεκρών συγκρατουμένων του.¹⁶

*

Η έννοια της «μετατραυματικής νεύρωσης» δεν υπήρχε στις δύο πρώτες εκδόσεις του DSM (1950,1968). Στο τέλος του πολέμου του Βιετνάμ, η Veterans’Administration δεν δεχόταν ότι τα σοβαρά ψυχικά προβλήματα των βετεράνων ήταν αποτέλεσμα των εμπειριών του πολέμου. Η άρνηση αυτή των επιπτώσεων του πολέμου στη συναισθηματική ζωή των βετεράνων μεταβλήθηκε όταν ασκήθηκε η δέουσα πολιτική πίεση. Το πρώτο βήμα για να αποκτήσουν οι βετεράνοι πρόσβαση σε θεραπεία και να τους καταβληθούν αποζημιώσεις, ήταν να ταυτοποιηθεί και να αναγνωριστεί επίσημα η διαταραχή από την οποία έπα- σχαν.

Ο C. Shatan εισήγαγε τον όρο «Post Vietnam Syndrome» σε άρθρο του στους New York Times, ενώ, ταυτόχρονα, ο R.J. Litton, στο βιβλίο του Home from the war, επέκρινε την «ανίερη συμμαχία» μεταξύ της επίσημης ψυχιατρικής και της στρατιωτικής ηγεσίας: η εισαγωγή της PTSD στο DSM-III ήταν ουσιαστικά πολιτική πράξη, με την οποία μια νοσολογική ομάδα περιλήφθηκε στη νοσογραφία για να της αποδοθεί συγκεκριμένο κοινωνικό και νομικό status η συγκεκριμένη μάλιστα απόφαση πάρθηκε παραβιάζοντας βασικές κατευθυντήριες γραμμές του DSM: α) ενώ η αιτιολογική αναφορά αποφεύγεται κατά την περιγραφή των διαταραχών, η διάγνωση της PTSD συνδεόταν με συγκεκριμένο αιτιολογικό παράγοντα -το τραυματικό γεγονός που οργανώνει γύρω του τα συμπτώματα, β) παρότι ο όρος νεύρωση είχε απομακρυνθεί, το θεωρητικό του υπόβαθρο ήταν παρόν στη συγκεκριμένη διαταραχή, γ) οι κλινικές εικόνες που επικαλούνταν οι βετεράνοι απείχαν πολύ από τα αυστηρά εμπειρικά δεδομένα τα οποία απαιτούνταν για κάθε αναθεώρηση του DSM.¹⁷

Αν και τα κλινικά γνωρίσματα του PTSD δεν διαφέρουν από αυτά της «μετατραυματικής νεύρωσης», οι πολιτικές και κοινωνιολογικές σημασίες του ψυχικού τραύματος είναι απολύτως διαφορετικές. Γι αυτό και Rechtman¹⁸ υποστηρίζει ότι το PTSD είναι περισσότερο συνέπεια της αλλαγής στην νοοτροπία των πολιτών, που εισήγαγε μια νέα οπτική στην μελέτη του ψυχικού τραύματος, παρά μια νέα επιστημονική ανακάλυψη. Ο καθορισμός των βασικών κλινικών γνωρισμάτων του PTSD στο DSM-III δεν ήταν παρά ευθείες συνέπειες της επιθυμίας να απαλλαγούν οι πάσχοντες από οποιαδήποτε υποψία ευθύνης ή συνενοχής για τα όσα υπέστησαν. Έπρεπε, δηλαδή, να θεωρηθεί ότι το τραυματικό γεγονός είναι η μόνη αιτιολογία της νόσου. Αν ήταν όμως έτσι, το τραυματικό γ εγονός θα έπρεπε να προκαλεί σε όλους τα ίδια συμπτώματα. Εντούτοις, τα επιδημιολογι- κά δεδομένα δεν συνάδουν με την υπόθεση ότι «σχεδόν ο καθένας» που θα εκτεθεί σε ένα γεγονός «έξω από την συνήθη ανθρώπινη εμπειρία», όπως θέλει το κριτήριο Κ (DSM-III) θα αναπτύξει PTSD.

Για να απαντηθούν αυτά τα προβλήματα, οι δημιουργοί του DSM-III εισήγαγαν τρεις «βοηθητικές» έννοιες που «ερμηνεύουν» τα παράδοξα ευρήματα. Έννοιες, όπως «παράγοντες κινδύνου», «ευαλωτότητα» και «ανθε- κτικότητα» ανήκουν στην δεύτερη αυτή σύλληψη του PTSD που επιτρέπουν μια μεγαλύτερη όσμωση μεταξύ φυσιολογικότητας της παθολογικής αντίδρασης και παθολογικότη- τος του τραυματικού γεγονότος. Επίσης, έννοιες όπως «συννοσηρότητα», «προστατευτικοί παράγοντες», «βαθμός έκθεσης», συντελούν στον ίδιο σκοπό. Επιπρόσθετα, η έμφαση άρχισε πλέον να δίνεται στην υποκειμενική αξιολόγηση του γεγονότος (στα συναισθήματα λ.χ. που προκάλεσε).

Έτσι το κριτήριο Α’ μετακινήθηκε από μια υποτιθέμενη αντικειμενικότητα σε μια ρητή πλέον υποκειμενικότητα. Άλλωστε, σε ήπιες περιπτώσεις PTSD το τραυματικό γεγονός μπορεί να μην είναι σαφές αλλά να «ανακατασκευάζεται» από τον κλινικό, ο οποίος ξεκινά από τα συμπτώματα της νόσου και κατευθύ νεται χρονικά προς τα πίσω (προς το ψυχικό τραύμα).¹⁹ Ο Thomas Maier θα παρατηρήσει ότι, τελικά, το κριτήριο Α’ είναι μια απλή ταυτολογία, διότι οι πληροφορίες που αποκτώνται κατά την αναζήτησή του είναι ήδη δεδομένες από την παρουσία ή απουσία των βασικών συμπτωμάτων του PTSD οι λόγοι της διατήρησής του είναι νομικοί και πολιτικοί αλλά όχι επιστημονικοί.²⁰ Τονίστηκε επίσης και μια άλλη συνέπεια, η κατάργηση της διάκρισης μεταξύ θύματος και θύτη: όσοι υπέστησαν βία, αλλά και όσοι την προκάλεσαν σε άλλους, θεωρήθηκε ότι έπασχαν εξίσου από τις συνέπειες ενός βίαιου πολέμου.²¹

Υπήρξε αντίρρηση και για τη χρήση του όρου stress στην ονομασία του PTSD. Ως γνωστόν, ο όρος είχε εισαχθεί το 1936 από τον Καναδό Hans Selye, με τη σημασία της αντίδρασης σε κάθε δυσμενή επίδραση του περιβάλλοντος, ανεξάρτητα από τη φύση της, που εκδηλώνεται με ενεργοποίηση διεγκεφα- λικών δομών, την διέγερση της υπόφυσης και των επινεφριδίων, και την απελευθέρωση αδρεναλίνης. Η εν συνεχεία επέκταση της έννοιας (μεταξύ 1956 και 1982) ώστε να συμπεριλάβει όλες τις αντιδράσεις του ατόμου σε κάθε σημαντική αλλαγή του περιβάλλοντος δεν αλλοίωσε την έννοια. Συνέχισε να εκφράζει μια «οξεία» προσαρμοστική αντίδραση που διαρκεί όσο και το γεγονός που την προκάλεσε. Επομένως, τα συμπτώματα που εμφανίζονται καιρό μετά το πέρας του τραυματικού γεγονότος δεν ανήκουν στο stress αλλά στην διαδικασία συναισθηματικής επεξεργασίας του γεγονότος και στο ψυχικό τραύμα καθεαυτό. Βασιζόμενος σε αυτό το σκεπτικό, ο Crocq πρότεινε, ανεπιτυχώς, τη μετονομασία του PTSD σε «ψυχοτραυματικό σύνδρομο».²²

*

Ο Jean-Francois Lyotard όριζε (1984) τη χρονι- κότητα ως το «παράδοξο του συντελεσμένου μέλλοντος». Στον μεταμοντέρνο αυτόν ορισμό καταφεύγουν σήμερα οι Mather και Marsden,²³ για προσεγγίσουν καλύτερα ορισμένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του PTSD που σχετίζονται με τον χρόνο, τα γεγονότα και την παρουσία τους: οι ασθενείς συχνά αναβιώνουν το τραυματικό γεγονός με τη μορφή ενός εφιάλτη ή flash back, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις το γεγονός αυτό παραμένει απρόσιτο στη συνείδηση και η «παρουσία του υποσημαίνεται με σειρά συμβολικών συμπτωμάτων». Μέσα από αυτή την επισήμανση, οι συγγραφείς αυτοί θέλουν να καταδείξουν πόσο προβληματική είναι η γραμμική και μονοδιάστατη αιτιότητα στο PTSD, στο πλαίσιο της οποίας ο χρόνος «κινείται» από το τραυματικό γεγονός προς το σύμπτωμα, θα καταφύγουν, επιπρόσθετα, και στον Young για να δείξουν πόσο αυτή η απλουστευτική αιτιότητα συνέχει και τη θεώρηση του DSM για το PTSD: «Εφόσον το τραυματικό γεγονός προκαλεί τα συμπτώματα είναι λογικό να προηγείται αυτών. Αν αυτό δεν ισχύει, ο όρος αναβίωση θα έχανε το νόημά του. To PTSD θα μπορούσε να είναι μια διακριτή νοσολογική οντότητα αλλά θα ήταν ανακόλουθη, αφού οι συνέπειες (τα συμπτώματα) προηγούνται της αιτίας τους».²⁴ Αυτό ακριβώς συμβαίνει στις περιπτώσεις που «τα συμπτώματα του ασθενούς προηγούνται της ανακάλυψης (από τον ίδιο ή τον θεράποντα γιατρό του) ενός ιδιαίτερου γεγονότος – ανάμνησης και είναι, κατά κάποιον τρόπο, η αιτία αυτής της ανάμνησης». Το συμπέρασμα του Young: «ο χρόνος σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να κυλά από τις παρούσες ψυχολογικές καταστάσεις προς τα πίσω, στα υπαίτια γεγονότα».²⁵ Στο πλαίσιο του PTSD, η σύνδεση μεταξύ τραυματικού γεγονότος και συμπτωμάτων γίνεται με όρους απουσίας εξ αιτίας της αποτυχίας να αφομοιωθεί το γεγονός σε μια αφήγηση. Η δυσκολία έγκειται στο να κατανοήσουμε πώς μια εμπειρία που αποτυγχάνει να εμφανιστεί ως ανάμνηση μπορεί να ενεργοποιηθεί από συμπτώματα που αποτελούν ένα παράγωγό της. Για να την ξεπεράσουν, οι Mather και Marsden θα επιστρατεύσουν τη φροϋδική έννοια «εκ των υστέρων» (Nachtraglichkeit), καθώς και την συναφή έννοια «differance» (διαφωρά, βλ. παρακάτω) που ανέπτυξε ο Jacques Derrida.

• Η πρώτη έννοια συνδέεται με τη λειτουργία της μνήμης και την ιδιότητα του ψυχισμού να αποδίδει εκ των υστέρων -με αφορμή νέες εμπειρίες- ένα καινούργιο νόημα σε παλαιό- τερα βιώματα.²⁶ Στη φροϋδική θεώρηση, το ψυχικό τραύμα διαμορφώνεται σε δύο χρόνους και από δύο γεγονότα. Το δεύτερο γεγονός ενεργοποιεί το πρώτο που αποκτά των υστέρων νόημα αλλά και την «τραυματική του δύναμη». «Τραυματική δεν είναι η πραγματικότ ητα του πρώτου γεγονότος αλλά η ψυχική πραγματικότητα που αποκτά εκ των υστέρων η ενθύμισή του», σημειώνει ο Χρήστος Απο- στολακέας.²⁷
• Την δεύτερη έννοια εισάγει ο Derrida, γράφοντας με ορθογραφικό λάθος τη λέξη differance), που έχει αποδώσει με ανάλογο λάθος ο Βέλτσος (διαφωρά»), για να τονίσει τη συνύπαρξη των εννοιών «διαφοροποιώ» και «αναβάλλω» που εκφράζει το γαλλικό ρήμα differer. Στόχος του, να τονίσει το γεγονός ότι η διαδικασία της διαφοροποίησης σημαίνει επίσης και αναβολή του πρωταρχικού γεγονότος που, έτσι, δεν είναι ποτέ παρόν το ίδιο.

Μέσα από αυτή την ανάλυση, οι Mather και Marsden θα προβάλλουν τη θέση του Young ότι το PTSD δεν είναι μια απλή κοινωνική συνθήκη αλλά γνωστή από παλιά, κάτω από ποικίλες μορφές, κλινική πραγματικότητα- ότι η «επινόησή» της, τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή, δεν σημαίνει ότι είναι «κατασκευή» στο πλαίσιο πολιτικο-κοινωνικών διευθετήσεων [η θέση αυτή είναι εξ ίσου «πολιτική», λένε, με αυτή που καταγγέλλει] αλλά σημαίνει την «ανακάλυψη» ενός επίπονου συνδρόμου, μιας πραγματικότητας που, αν μη τι άλλο, θυμίζει τον αφορισμό του Baudrillard: «όταν ο υποκρι- νόμενος παράγει αληθινά συμπτώματα, είναι άρρωστος ή όχι;» Τέλος, θα προεκτείνουν την κριτική του Young εναντίον της σχηματικότη- τας με την οποία τα DSM- αντιμετώπισαν την χρονικότητα στον ορισμό του PTSD, επικαλούμενοι τις αντιλήψεις του Derrida: Η ετερότητα του ασυνειδήτου μας φέρνει αντιμέτωπους με ένα παρελθόν που δενπαροντοποιή- θηκε ποτέ και του οποίου το μέλλον δεν θα είναι ποτέ μια παραγωγή ή αναπαραγωγή με τη μορφή της παρουσίας. Το τραύμα είναι ένα σιωπηρό κενό στο ασυνείδητο, μια ανεξήγητη απουσία. Αυτό που συνέβη δεν συνέβη τότε, είναι μόνο ως μνήμη που γίνεται τραυματικό αλλά αυτό δε σημαίνει ότι το τραύμα παρή- χθη τώρα: η ιδιαιτερότητά του έγκειται ακριβώς στο ότι είναι άτοπο. Είμαστε έτσι αιχμάλωτοι ενός παρελθόντος που δεν έχει συντε- λεστεί ή ενός παρελθόντος σε διαρκή επα- νοργάνωση. To PTSD είναι πάντα σε συντελεσμένο μέλλοντα· εφευρίσκει το αφηγηματικό πλαίσιο γι’ αυτό που θα έχει γίνει η αλήθεια, κρύβοντας έτσι το αίνιγμά του στην επανάληψη αυτού που δεν συνέβη ποτέ.²⁸

*

Τα τελευταία χρόνια η διάγνωση της PTSD έχει υποστεί αρκετές και σημαντικές μεταβολές: Ενώ το 1980 αφορούσε σχεδόν αποκλειστικά τους βετεράνους του Βιετνάμ, είκοσι τέσσερα χρόνια μετά η σύνθεση των ασθενών άλλαξε, καθώς τα κριτήρια της διαταραχής του DSM-IV (1994) επέτρεψαν την ένταξη και των απειλητικών της ζωής νοσημάτων, όπως είναι ο καρκίνος,²⁹ ή οι διαταραχές του ενδοκρινικού και ανοσοποιητικού συστήματος.³⁰ Επιπρόσθετα, η διαταραχή αφορούσε πλέον και τα θύματα σεξουαλικής και σωματικής κακοποίησης, γυναίκες και παιδιά.

Η εξέλιξη αυτή οφειλόταν στον πολιτικό αγώνα του φεμινιστικού κινήματος αλλά και συντηρητικών κύκλων στην κοινή τους προσπάθεια για θέσπιση αυστηρότερων ποινών για τους δράστες τέτοιων εγκλημάτων. Νομικοί και ψυχολόγοι αμφισβητούν σήμερα το αυτονόητο της εφαρμογής κριτηρίων που θεσπίστηκαν για μάχιμους στο γενικό πληθυσμό ³¹ Προβληματική θεωρείται αυτή καθε- αυτή η συνένωση, «υπό την ιδίαν στέγην», συναισθηματικών αντιδράσεων έναντι φυσικών καταστροφών, προσωπικών τραγωδιών αλλά και τρομοκρατικών ενεργειών. Για τον Ehrenreich, η χρήση ενός μοναδικού όρου για όλο αυτό το τόσο ετερογενές φάσμα στερείται νοήματος, ενώ στο πρακτικό επίπεδο ακυρώνει την κατανόηση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση του ψυχικού τραύματος.³² Παρ’ όλα αυτά, η «επέκταση» της PTSD βαίνει αύξουσα: υπολογίζεται ότι το 1/5 των γυναικών και το 1/10 των ανδρών στις ΗΠΑ έχουν εμφανίσει επεισόδια PTSD. Παράλληλα, γίνεται λόγος για «διαγενεακή» PTSD (κληρονομούμενη από τους γονείς στα παιδιά), «δευτεροπαθή» PTSD (όταν οι θεραπευτές αναβιώνουν τις τραυματικές αναμνήσεις των ασθενών τους), «προσποιητή» PTSD (ψυχολογική ταύτιση με τις τραυματικές εμπειρίες κάποιου άλλου), αλλά και «μερική» PTSD. Πιστεύεται, ακόμα, ότι η PTSD παίζει σημαντικό ρόλο στην εκδήλωση άλλων διαταραχών: α) ψυχικών -από τη διαταραχή πολλαπλής προσωπικότητας μέχρι τη σχιζοφρένεια, β) σωματικών -παχυσαρκία, καρκίνος, διαβήτης, καρδιακές παθήσεις, κατάχρηση φαρμάκων και αλκοόλ.³³

Παράλληλα, έχει επανέλθει η υπόθεση της προδιάθεσης για την εκδήλωσή της: το 1995 οι R. Yehuda και A. McFarlane υποστήριξαν ότι η διαταραχή δεν αποτελεί προέκταση της «φυσιολογικής απάντησης στο stress», αλλά ένδειξη προδιάθεσης. Πρόκειται δηλαδή για μη φυσιολογική απάντηση σε καταστάσεις, στις οποίες άλλα άτομα θα ανταπεξέρχονταν χωρίς να αναπτύξουν συμπτώματα. Η  υπόθεση αυτή μεταθέτει το κέντρο βάρους από το τραυματικό γεγονός στον ασθενή -ό,τι ακριβώς είχαν αποφύγει οι εισηγητές της PTSD κατά τη σύνταξη του DSM-III. Προς επικύρωση της θεωρίας της προδιάθεσης βαίνουν και οι επιδημιολογικές έρευνες που πραγματοποιήθηκαν από τη δεκαετία του 1980 και εντεύθεν: μόνο ένα μικρό ποσοστό όσων εκτέθηκαν σε τραυματικά γεγονότα ανέπτυξε PTSD. Επιπλέον, έρευνες υποστηρίζουν την υπόθεση ότι υπάρχει και γενετική προδιάθεση για την εκδήλωση της PTSD, μέσω του γονιδίου DRD₂ ³⁴

Η νεύρο ψυχολογική προσέγγιση του PTSD δίνει έμφαση στο «γνωσιακό παράδοξο» που αναδεικνύουν τα συμπτώματά του: υπερμνησία σε ό,τι αφορά το τραυματικό γεγονός, δυσκολία στην αποθήκευση και ανάκληση άλλων πληροφοριών παραβλάπτεται τόσο η δηλωτική όσο και η μη-δηλωτική ή διαδικαστική μνήμη. Το «παράδοξο» αυτό πιθανώς οφείλεται, σύμφωνα με την υπόθεση του νοη Praag, σε υποδιέγερση των συστημάτων νοραδρεναλίνης και βαζοπρεσσίνης και δυσλειτουργία του σεροτονινεργικού συστήματος, ιδιαίτερα στο επίπεδο του υποδοχέα SHT1A.³⁵

*

Στο ρηξικέλευθο άρθρο του Summerfield, από όπου ξεκινήσαμε αυτή την ανασκόπηση, τονιζόταν ιδιαίτερα ότι η ιατρικοποίηση της καθημερινής ζωής, που κερδίζει έδαφος στις μέρες μας, τείνει να μετατοπίσει τη δυστυχία από την κοινωνική στην ιατρική αρένα. Πρόκειται όμως για δίκοπο μαχαίρι: παρέχει πρακτικά οφέλη σε μερικούς αλλά το κόστος αυξάνει συν τω χρόνω για τους πολλούς, αν διαφύγουν τον έλεγχο οι πολιτικές και εμπορικές φιλοσοφίες που συμβάλλουν στη μετατόπιση αυτή.³⁶

Ρηξικέλευθο, επίσης, και το πρόσφατο editorial του Robert Becker στο American Journal of Psychiatry, όπου, κάτω από τον τίτλο «PTSD: Μια Διαταραχή και Μια Αντίδραση», αντιπαραθέτει τον παλαιό ψυχιατρικό όρο «αντιδραστική κατάσταση» στον «απρόσωπο όρο της διαταραχής». Οι πολιτικές υγείας ονομάζουν «διαταραχές» τις ιστορίες ανθρώπων και τις αντιδράσεις τους σε τραυματικά γεγονότα. Η ψυχιατρική συμμετέχει στην «συνομωσία» αυτή γιατί, όντας απασχολημένη τα τελευταία χρόνια με την «κατηγοριοποί- ηση και ομογενοποίηση των διαταραχών», απώλεσε την δυνατότητα να «κατανοήσει το πάσχον υποκείμενο». Παλαιότερα, οι βετεράνοι εξαφανίζονταν πίσω από το «στερεότυπο του ανεπιθύμητου». Σήμερα οι ασθενείς με PTSD «εξαφανίζονται» πίσω από το «στερεότυπο της διαταραχής». Η διαταραχή περιγράφει οργανικότητα, ενώ η αντιδραστικότατα μας διασώζει ως ξεχωριστά άτομα. Γράφει χαρακτηριστικά ο Becker: «ίσως γιατί είχα το χρόνο να εξετάσω, είδα πολλούς διαφορετικούς ανθρώπους με πολλές διαφορετικές αντιδράσεις και πολλούς διαφορετικούς τρόπους επούλωσης των τραυματικών αναμνήσεων, οι παλιομοδίτικες ψυχιατρικές αντιδραστικές καταστάσεις παρέμεναν ζωντανές για μένα όλα αυτά τα χρόνια για να μου θυμίζουν ότι η διαφορετικότητα και όχι η ομοιογένεια είναι το χαρακτηριστικό των ανθρώπων».³⁷

Στις επισημάνσεις αυτές θα προσθέσουμε και μια άλλη: η κριτική που ασκείται στην PTSD δεν στοχεύει στην άρνηση της κλινικής πραγματικότητας, αλλά συμβάλλει στην οριοθέτησή της. Σύμφωνα με τον Young, κοινωνικό ανθρωπολόγο ειδικό σε θέματα PTSD, «καμία διαταραχή δεν είναι άχρονη. Συνυπάρχει με τις πρακτικές, τεχνολογίες και τους επιστημονικούς λόγους με τους οποίους διαγιγνώσκεται, μελετάται, θεραπεύεται, αναπαριστάται, καθώς και με τα διάφορα συμφέροντα, θεσμούς και ηθικά επιχειρήματα που κινητοποιούν αυτές τις προσπάθειες»³⁸