Ψυχοθεραπεία

Κάθε ψυχοθεραπευτική παρέμβαση μπορεί να περιγράφει και να αναλυθεί στα τρία κύρια συστατικά της: α) τη συλλογιστική (rationale), δηλαδή τη θεωρία ή συλλογιστική αναφορικά με την κατανόηση της ανθρώπινης συμπεριφοράς, β) τη σχέση (relationship), δηλαδή τους κανόνες ή τις αρχές που διέπουν, που διαμορφώνουν το πλαίσιο μέσα στο οποίο λαμβάνουν χώρα τα ψυχοθεραπευτικά συμβάντα και γ) τις τεχνικές (ritual) ή επεμβατικές διαδικασίες, μέσα από τις οποίες μετουσιώνεται η ψυχοθεραπευτική συλλογιστική. Συχνά αναφέρεται στη βιβλιογραφία ο διαχωρισμός των συστατικών της ψυχοθεραπείας σε ειδικά και μη ειδικά. Τα μεν ειδικά συστατικά αναφέρεται ότι είναι ειδικά σε επίπεδο συλλογιστικής και τεχνικών και χαρακτηρίζουν μια συγκεκριμένη μορφή ψυχοθεραπείας, ενώ τα μη ειδικά είναι παρόντα σε οποιαδήποτε μορφή ψυχοθεραπείας και κυρίως εστιάζουν στη θεραπευτική σχέση. Τα μη ειδικά συστατικά, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, μπορεί να θεωρηθούν συνώνυμα της έννοιας «εικονική θεραπεία» (placebo effect).

Ο διαχωρισμός αυτός έχει αμφισβητηθεί, θεωρώντας ότι πρόκειται περισσότερο για μεθοδολογική προσέγγιση που εξυπηρετεί τη μελέτη της ψυχοθεραπείας παρά για σαφή διαφορά ανάμεσα σε συστατικά της ψυχοθεραπείας. Μάλιστα ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν ότι «η πολυπλοκότητα και η λεπτότητα της ψυχοθεραπευτικής διαδικασίας δεν μπορεί να περιορισθεί στο στενό πλαίσιο ειδικών συστατικών, όπως π.χ. οι τεχνικές, γιατί οι τεχνικές αλληλεπιδρούν και συνδέονται τόσο με τα χαρακτηριστικά του θεραπευτή όσο και με την θεραπευτική σχέση». Συνεπώς, αποτελούν ενιαία και αναπόσπαστη οντότητα στη διάρκεια της ψυχοθεραπευτικής διαδικασίας τόσο οι θεραπευτικές τεχνικές, όσο και η προσωπικότητα του θεραπευτή και η θεραπευτική σχέση. Η απαρ-

τιωτική αυτή προσέγγιση, η οποία δεν εμπεριέχει μεθοδολογικά χαρακτηριστικά, επαναφέρει στο προσκήνιο τον ορισμό του θεραπευτή όπως είχε διατυπωθεί από τον Eysenk. Σύμφωνα με τον Eysenk, ο χαρακτηρισμός της ψυχοθεραπείας προϋποθέτει τη διαπροσωπική σχέση ανάμεσα σε δύο ή περισσότερα άτομα εκ των οποίων ο ένας ορίζεται ως θεραπευτής. Ο θεραπευτής θα πρέπει να διαθέτει ειδικές δεξιότητες στη διαχείριση των ανθρωπίνων σχέσεων, δεξιότητες που αποκτήθηκαν στη διάρκεια ειδικής εκπαίδευσης. Αρκετοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι τα ειδικά ή μη ειδικά χαρακτηριστικά του θεραπευτή, όπως η κλινική του εμπειρία, η προσωπικότητα, η επιστημονική του κατάρτιση, ακόμη και ο τρόπος σκέψης ή τα θεωρητικά του πιστεύω, συνεισφέρουν με διαφορετικό τρόπο στο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Επιπλέον, οι ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις και οι αντίστοιχες συλλογιστικές αναζητούν την εφαρμογή τους στη σύγχρονη ψυχιατρική πρακτική και χρησιμοποιούν μεθόδους αξιολόγησης δανεισμένες από τη βιολογική ψυχιατρική, όπως «αποτελεσματικότατα» της ψυχοθεραπείας σε ψυχοπαθολογικές εκδηλώσεις. Επίσης, πέρα από τη διδασκαλία της κάθε μορφής ψυχοθεραπείας, διακρίνεται η αναγκαιότητα εκπαίδευσης του ψυχοθεραπευτή στο καινούργιο πλαίσιο που διαμορφώνουν οι νεότερες εξελίξεις, έτσι ώστε να αποκτήσει την ικανότητα (competence) στην ψυχοθεραπευτική διαδικασία.. Σε αυτή την εκπαιδευτική διαδικασία, ανάμεσα σε όλες τις τροποποιήσεις που υφίσταται η ψυχοθεραπεία τα τελευταία χρόνια, σημαντικό ρόλο κατέχει η επίβλεψη.

Επίβλεψη
Ο ρόλος του επόπτη

Πολλά και διαφορετικά είναι τα ερωτήματα που τίθενται από τον θεραπευτή κατά τη διάρκεια της ψυχοθεραπευτικής διαδικασίας, όπως η ανάγκη ανταπόκρισης για την απόδοση του, η καθοδήγηση σε στιγμή δυσκολίας κατά τη διάρκεια της ψυχοθεραπευτικής διαδικασίας, η αξιολόγηση της δυνατότητας να βελτιώνει τις δεξιότητες του, να αντιλαμβάνεται την πορεία της θεραπείας, να μη νοιώθει μόνος, να διαθέτει τις απαραίτητες δεξιότητες για τη θεραπεία, να μη βλάπτει τον θεραπευόμενο. Τα ερωτήματα αυτά και τις ανάγκες του θεραπευτή έρχεται να επεξεργαστεί ο επόπτης, ως ένα διαφορετικό στάδιο, στην εκπαιδευτική αλληλουχία που απαιτείται, έτσι ώστε να διαμορφωθεί ο ψυχοθεραπευτής. Σύμφωνα με τους Bernard και Goodyear 1992, επίβλεψη είναι η εκπαιδευτική διαδικασία που λαμβάνει χώρα ανάμεσα σε ένα μεγαλύτερο και έμπειρο μέλος, που ορίζεται ως επόπτης, και ένα νεότερο μέλος που είναι ο θεραπευτής. Στόχος της είναι η διασφάλιση της ποιότητας που παρέχεται από τη χορήγηση της ψυχοθεραπείας, η προστασία του θεραπευομένου από την κακή άσκησή της και η επαγγελματική ψυχοθεραπευτική κατάρτιση του νέου εκπαιδευόμενου.

Η επίβλεψη εμπεριέχει την έννοια της παρέμβασης, που παρέχεται από το μεγαλύτερο μέλος της συγκεκριμένης επαγγελματικής ομάδας προς το νεότερο μέλος, και την έννοια της αξιολόγησης. Παρέμβαση και αξιολόγηση υπάρχουν στη σχέση ανάμεσα σε αυτόν που ασκεί την επίβλεψη και εκείνον που ασκεί τη θεραπεία, με στόχο να ευοδώσει την επαγγελματική λειτουργία του τελευταίου, διαμέσου της παρακολούθησης της ποιότητας των επαγγελματικών υπηρεσιών που παρέχει στον πελάτη, ενώ, παράλληλα, ο πρώτος λειτουργεί ως φύλακας του επαγγέλματος. Η επίβλεψη προϋποθέτει ξεχωριστές δεξιότητες και επαγγελματική ικανότητα. Η απόκτησή τους είναι αποτέλεσμα διαρκούς εκπαίδευσης και κλινικής άσκησης. Η απόκτηση επαγγελματικής ικανότητας εμπεριέχει τη συνεπή και συνετή χρήση της επικοινωνίας, της γνώσης για την τρέχουσα έρευνα και την έκβαση της θεραπείας αλλά και των ηθικών αξιών. Γνώση των τεχνικών διδασκαλίας, πλαστικότητα στη διαδικασία της επίβλεψης, ικανότητα να χρησιμοποιεί την επιστημονική γνώση, να μετουσιώνει τα ερευνητικά ευρήματα σε πράξη, να αντιλαμβάνεται τις μαθησιακές ανάγκες του

εκπαιδευόμενου, να έχει κλινική σκέψη και να διερευνά τα συναισθήματα, τις αξίες και τα όρια του. Συνεπώς η επίβλεψη είναι η μαθησιακή συμμαχία ανάμεσα σε επόπτη και σε θεραπευτή. Επόπτης ή επιβλέπων; δύο λήμματα που προσδιορίζουν το πρόσωπο που επιβλέπει το έργο, ή το πρόσωπο που παρατηρεί με προσοχή. Πρόσωπο του οποίου οι δεξιότητες, σε αυτή τη μαθησιακή διαδικασία, δεν είναι όμοιες με αυτές της ψυχοθεραπευτικής διαδικασίας, που η ταυτόσημη θεωρητική κατεύθυνση ή συλλογιστική με τον θεραπευτή ενισχύουν θετικά τον τελευταίο, ο οποίος φαίνεται να υιοθετεί το θεωρητικό προσανατολισμό του πρώτου πολλά χρόνια μετά το τέλος της επίβλεψης. Πρόσωπο που συμπυκνώνει πολλούς παράγοντες, έτσι ώστε να συμμετέχει σε αυτή τη μαθησιακή διαδικασία, που είναι:

• η κοσμοαντίληψη (assumptive world]: η παρελθούσα επαγγελματική εμπειρία, η εμπειρία ζωής, η εκπαίδευση, οι αξίες και ο τρόπος που αντιλαμβάνεται τον κόσμο,
• η κοσμοθεωρία (theory/model): η σημασία κοινών σημείων ανάμεσα στη συλλογιστική του θεραπευτή και στη συλλογιστική του επόπτη γύρω από την ψυχοθεραπεία,
• ο τρόπος συμπεριφοράς (style): ο προσωπικός τρόπος με τον οποίο ο επόπτης διαχειρίζεται τη διαδικασία της επίβλεψης και διαμορφώνει τη σχέση με τον θεραπευτή,
• οι τεχνικές ή επεμβατικές διαδικασίες μέσα από τις οποίες μετουσιώνεται η ψυχοθεραπευτική συλλογιστική, συνθήκες (foci): οργανωτικά στοιχεία, όπως η διάρκεια της επίβλεψης αλλά και οργανωτικά στοιχεία της ψυχοθεραπείας, όπως η διάρκεια, η πληρωμή, η διαχείριση και η καταγραφή της πληροφορίας,
• ο τύπος επίβλεψης (format): αναφέρεται στον τρόπο με τον οποίο χορηγείται η επίβλεψη, ατομική, ομαδική, πρόσωπο με πρόσωπο,
• οι τεχνικές επίβλεψης (techniques): αναφέρεται στο τρόπο με τον οποίο ο επόπτης χρησιμοποιεί την επίβλεψη, έτσι ώστε να εκτιμά και μία άλλη διάσταση η οποία είναι τα αναπτυξιακά στάδια των ανθρώπων που εμπλέκονται στη διαδικασία της επίβλεψης (Βλ σχήμα 1).

Ο ρόλος του θεραπευτή

Ο σκοπός της επίβλεψης είναι να βελτιώσει την ικανότητα του θεραπευτή να χορηγεί αποτελεσματικά τη θεραπεία αναπτύσσοντας τις δεξιότητές του, ανιχνεύοντας τις προσδοκίες του για τη θεραπεία και την ίδια την επίβλεψη, κατευθύνοντας το θεραπευτικό προσανατολισμό, καταγράφοντας αξίες, στάσεις, πεποιθήσεις και σε μερικές περιπτώσεις πολιτισμικές πεποιθήσεις. Με αυτό τον τρόπο πιστεύεται ότι ο θεραπευτής θα μπορεί να χορηγεί την ψυχοθεραπεία πιο «αποτελεσματικά». Εάν ο στόχος της επίβλεψης είναι η κατάστρωση σχεδίου της ψυχοθεραπείας όπου, σύμφωνα με τον Μάριο Μαρκίδη, όταν «από επάνω κραδαίνει η σπάθα της αποτελεσματικότητας τότε ο θεραπευτής χάνει το μονοπάτι και το ταλέντο του». Μονοπάτι και ταλέντο αποτελούν τη δημιουργική τέχνη της ψυχοθεραπείας και η ευόδωση του πρώτου αλλά και η αξιοποίηση του δεύτερου αποτελούν το σκοπό της επίβλεψης.

Η επίβλεψη είναι μια διαδικασία όπου εμπλέκονται τρία πρόσωπα, ο θεραπευόμενος, ο θεραπευτής και ο επόπτης. Πρόκειται για ένα τρίγωνο επικοινωνίας που οι πλευρές του καθορίζονται από την αμεσότητα ή όχι της επικοινωνίας. Αν και το τρίγωνο επικοινωνίας στην επίβλεψη είναι πολυσύνθετο, αυτό περιλαμβάνει δύο άμεσες επικοινωνίες ανάμεσα στον θεραπευτή και τον θεραπευμένο, τον θεραπευτή και τον επόπτη και μια έμμεση επικοινωνία ανάμεσα στον επόπτη και τον θεραπευόμενο. Η κάθε του πλευρά περιλαμβάνει πληθώρα από συνειδητά και ασυνείδητα συστατικά αναφορικά με τις σχέσεις, αλλά και διαφορετικά συστατικά που μπορεί να αφορούν τόσο τον επόπτη όσο και τον θεραπευτή.

Παραφράζοντας τον Μάριο Μαρκίδη, επιθυμία του θεραπευτή-ιατρού είναι να γίνει ψυχοθεραπευτής, δηλαδή θεραπευτής που ακούει το λόγο. Το να ακούει είναι η πράξη και το να ερμηνεύει το άκουσμά του είναι η επιθυμία. Η εξίσωση ανάμεσα στην πράξη και την επιθυμία δεν είναι πάντα ανάλογη και δημιουργεί αμηχανία. Η αμηχανία μπορεί να προκύπτει και από την αντιδιαστολή της επιθυμίας να γίνει ιατρός = ίαση = απόλυτη και ενίοτε εξουσιαστική αυθεντία, με την επιθυμία του να γίνει θεραπευτής = ψυχοθεραπευτής = θεραπευτής που ακούει το λόγο. «Επιθυμία του θεραπευτή σημαίνει η επιθυμία που βασιλεύει στην ψυχολογική υπόσταση του ίδιου του θεραπευτή, ώστε να επιλέξει ανάμεσα στους εναλλακτικούς επαγγελματικούς προσανατολισμούς που του προσφέρονται το ελάχιστα προσοδοφόρο αλλά αρκετά ψυχοφθόρο επάγγελμα του ψυχοθεραπευτή». Σύμφωνα με τον Μάριο Μαρκίδη «ψυχοθεραπευτής είναι εκείνος που επιτρέπει στην ασυνείδητη επιθυμία να μείνει εν τέλει ανικανοποίητη, ενώ ταυτόχρονα ευοδώνει την προσπάθεια να μαθευτεί κάτι για τον χαρακτήρα της». Με αυτό τον τρόπο «η επιλογή ψυχοθεραπευτικής συλλογιστικής και τεχνικής είναι ζήτημα δευτερεύον, κι αυτό γιατί καμία ψυχοθεραπευτική συντομία δεν φτάνει ούτως ή άλλως την ψυχοπαρηγορητική συντομία της δράσης μιας φαρμακευτικής ουσίας, ανεξάρτητα από την αγνωσία της τελευταίας ως προς την ιδιαίτερη ταυτότητα του υποκειμένου». Η ιχνηλασία της επιθυμίας του θεραπευτή και η διαχείριση της μεταβίβασης είναι οι στόχοι της επίβλεψης και το καθήκον του επόπτη. Σημαντικοί παράγοντες που έχουν καταγραφεί, επίσης, κατά τη διαδικασία της επίβλεψης, είναι η προηγούμενη εμπειρία σε συμβουλευτική, η κλινική εμπειρία, αλλά και η δυνατότητα να δημιουργεί συναισθηματική κατανόηση, ο θεωρητικός προσανατολισμός όσον αφορά τη συλλογιστική, οι μαθησιακές δεξιότητες του θεραπευτή και τα πολιτισμικά χαρακτηριστικά και τέλος ο τρόπος που αυτός αισθάνεται την παρουσία του (self-presentation).

Προβληματισμοί

Παρόλα αυτά υπάρχουν ορισμένοι προβληματισμοί που αφορούν την επίβλεψη, όπως η αναγκαιότητα διαμόρφωσης ενιαίων αρχών στην εκπαίδευση του υποψήφιου θεραπευτή στην ψυχοθεραπεία. Σε αυτή την διαδικασία πρέπει να αξιολογηθούν, κυρίως, οικονομικές πιέσεις που αλλάζουν πολύ γρήγορα την πρόσβαση στην ψυχοθεραπεία και ιδιαίτερα την μακρόχρονη ψυχοθεραπεία. Αρκετοί επόπτες δεν έχουν εξοικειωθεί με πολλές από τις συλλογιστικές που αφορούν τις ψυχοθεραπείες σήμερα. Η τάση του επόπτη να συγχέει την ψυχοθεραπευτική επίβλεψη με την ψυχοθεραπευτική πρακτική μπορεί και δημιουργεί πολλά προβλήματα στη διαπροσωπική σχέση που αναπτύσσεται ανάμεσα στον επόπτη και τον θεραπευτή κατά τη διαδικασία της επίβλεψης. Τέλος, είναι πολύ συχνή η παρουσία ψυχοθεραπευτικών προγραμμάτων με ελλιπή ή χωρίς επίβλεψη, προγράμματα που σύμφωνα με τον Μάριο Μαρκίδη θα μπορούσαν να ονοματιστούν «ελεύθερης βοσκής προγράμματα» (προσωπική επικοινωνία).

Η διαδικασία

Η διερεύνηση της επίβλεψης οδήγησε σε ορισμένα ευρήματα, όπως ο χρόνος που αναλώνεται από τον επόπτη σε διδασκαλικού ή μαθησιακού περιεχομένου παρεμβάσεις. Στην επίβλεψη, περισσότερος χρόνος προσφέρεται στην παροχή πληροφοριών και υποδείξεων, παρά στη συναισθηματική υποστήριξη ή στην αναζήτηση των συναισθηματικών αναγκών του θεραπευτή, υπογραμμίζοντας με αυτό τον τρόπο ότι η ψυχοθεραπεία διαφέρει από την επίβλεψη. Η τελευταία λαμβάνει χαρακτηριστικά κυρίως εκπαιδευτικής διαδικασίας που, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, ακολουθεί συγκεκριμένα στάδια: το συμβόλαιο της επίβλεψης, δηλαδή τους κανόνες και τις υποχρεώσεις έτσι ώστε να είναι διαφανής η σχέση με τον επόπτη και, ακολούθως, ο σχεδιασμός της επίβλεψης ή το μονοπάτι που καλείται να διανύσει ο θεραπευτής για να ολοκληρωθεί ως ψυχοθεραπευτής. Το τελευταίο το χαράσσουν η καταγραφή / αξιολόγηση (monitoring /evaluating) της συμπεριφοράς του θεραπευτή, όπως αυτή συνδέεται με τον επαγγελματικό του ρόλο, η διδακτική / συμβουλευτική (instructing / advising) με πληροφορίες, η ενημέρωση και οι υποδείξεις για την θεραπεία που προέρχονται από την επαγγελματική εμπειρία και τις δεξιότητες του επόπτη. Βασικό χαρακτηριστικό σε αυτό το στάδιο είναι η σχέση που διαμορφώνεται ανάμεσα στον επόπτη και τον θεραπευτή που μπορεί να ορισθεί ως σχέση δασκάλου και μαθητή σε επίπεδο επικοινωνίας και που σε μεγάλο βαθμό ελέγχεται από τον επόπτη. Ο επόπτης δρα ως υπόδειγμα / (modeling) επαγγελματικής συμπεριφοράς και πρακτικής, έχοντας τα χαρακτηριστικά του μέντορα, η επικοινωνία είναι αμφίδρομη, μια και εγκαθίσταται πλέον το συνεργατικό μοντέλο επικοινωνίας. Ακολούθως, ο επόπτης ευοδώνει και διευκολύνει την επίλυση προβλημάτων ή και κλινικών δυσκολιών κατά τη διαδικασία της ψυχοθεραπείας, προσφέροντας πληροφορίες, διδάσκοντας δεξιότητες επικοινωνίας και περιγραφής των συμπτωμάτων. Τέλος, ο επόπτης ενισχύει και υποστηρίζει (supporting /sharing) τον θεραπευτή μέσα από συναισθηματική κατανόηση, υποστήριξη και εποικοδομητική αντιπαράθεση· είναι το στάδιο που ο ρόλος του επόπτη είναι λιγότερο ρόλος δασκάλου. Ασχολείται με την εννοιοδότηση, δηλαδή τη διαδικασία που καθιστά ικανό τον θεραπευτή να αντιλαμβάνεται ή να καταγράφει μέσα από τη συλλογιστική της ψυχοθεραπείας το τρέχον αίτημα ή πρόβλημα του θεραπευόμενου (conceptualization). Αυξάνει το αίσθημα της επάρκειάς του και ελαχιστοποιεί την ανάγκη για κατεύθυνση από τον επόπτη μέσα από την αυτοαξιολόγηση (self-evaluation), με την οποία ο θεραπευτής έχει ή αποκτά την ικανότητα να αναγνωρίζει τα όρια του και τα αποτελέσματα που σχετίζονται με την ψυχοθεραπευτική διεργασία και τον συγκεκριμένο ασθενή.

Παρόλα αυτά, ο τρόπος με τον οποίο η επίβλεψη επηρεάζει τη μεταμόρφωση ή την εξέλιξη του νέου θεραπευτή σε επαγγελματία θεραπευτή δεν έχει γίνει ακόμη δυνατόν να αναλυθεί και αυτό αποδίδεται κατά κάποιο τρόπο στην απουσία ευαίσθητων εργαλείων ικανών να ανιχνεύσουν τις πολλές παραμέτρους οι οποίες δραστηριοποιούνται σε αυτή την διαδικασία.