1. Εισαγωγή

Για να συγκρίνουμε το αντικείμενο της ψυχιατρικής με το αντικείμενο της ψυχανάλυσης, όπως παρουσιάστηκε και αναπτύχθηκε στις ομιλίες των φίλων μας καθηγητών D. Widlöcher και C. Melman, και όπως το διασαφήνισαν οι συζητήσεις των συναδέλφων που ακολούθησαν,¹ θα επιχειρήσουμε τώρα μιαν ιστορική και κριτική επισκόπηση αυτού του αντικειμένου της ψυχιατρικής, όπως εμφανίζεται στα πρώτα χρόνια του 21ου αιώνα.

Με τη φράση αντικείμενο της ψυχιατρικής εννοούμε, κατά τρόπο –αναπόφευκτα ως ένα βαθμό– συμβατικό, και χωρίς να προτρέχουμε ως προς τα μελλοντικά αποτελέσματα του εγχειρήματός μας, το πεδίο που ασχολείται με συγκεκριμένο τρόπο η σύγχρονη ψυχική παθολογία, χωρίς να λησμονούμε ότι αναφέρεται σε πολλά επίπεδα τα οποία δεν πρέπει να συγχέονται μεταξύ τους: στη σημειολογία και την κλινική, προφανώς, όπως επίσης και στη θεραπευτική, αλλά και, με μια ξεχωριστή φροντίδα, στον ψυχοπαθολογικό στοχασμό. Εκεί ακριβώς επικεντρώνεται δικαίως το κέντρο όλων των προβληματισμών των ψυχιάτρων.

Θα επιδιώξουμε κατ’ αρχάς να εντοπίσουμε, με κάποια μεθοδολογική αυστηρότητα, την ίδια την ψυχιατρική για να ξέρουμε τι εννοούμε με τον όρο αυτό και να αποφύγουμε τις συγχύσεις που οφείλονται στη γειτνίαση των κλάδων. Κατόπιν θα επιχειρήσουμε να επανεντάξουμε αυτή την ψυχιατρική σε ένα ιστορικό ανάπτυγμα, που θα αρχίσουμε να εξετάζουμε από τα τέλη του Διαφωτισμού για λόγους που θα διευκρινίσουμε παρακάτω. Στο στάδιο αυτό θα προσπαθήσουμε να διασαφηνίσουμε τους ενδεχόμενους δεσμούς της με ορισμένους γειτονικούς κλάδους. Θα έχουμε έτσι στα χέρια μας όλα τα στοιχεία για να συγκρίνουμε το αντικείμενο της ψυχιατρικής με το αντικείμενο της ψυχανάλυσης.

2. Εντοπισμός της ψυχιατρικής

2.1. Ορισμοί της λέξης

Οι σχέσεις της ψυχιατρικής με το σύνολο της ιατρικής δεν είναι βεβαίως ούτε απλές, ούτε απαλλαγμένες από κριτικές και διαμάχες, και σύντομα θα διερωτηθούμε γι’ αυτές· μπορούμε ωστόσο να παρατηρήσουμε από τώρα ότι, εάν στο σύνολο της παθολογίας, η κάθε ασθένεια μπορεί να γίνει αντιληπτή ως η βλάβη ενός καθορισμένου οργάνου ή η προσβολή μιας καθορισμένης λειτουργίας –φόρος τιμής στον G.B. Morgagni στη μια περίπτωση, φόρος τιμής στον C. Bernard στην άλλη– ανάλογο πρότυπο δεν ισχύει με τον ίδιο ξεκάθαρο τρόπο στην ψυχιατρική.

Θα πρέπει επίσης να επανεξετάσουμε τις σχέσεις της ψυχιατρικής με το κεντρικό νευρικό σύστημα, από τις παρακινδυνευμένες υποθέσεις του Georges Cabanis [1], σ’ εκείνες του Étienne Georget [2] στη συνέχεια, έως τη σύγχρονη νευροψυχολογία. Δεν θα μπορούσαμε ωστόσο να ισχυριστούμε ούτε στιγμή ότι αυτή η ψυχιατρική ταυτίστηκε απλά και αποκλειστικά με την προσβολή του εγκεφαλικού φλοιού, χωρίς να διαπράξουμε λογικό σφάλμα, εκλαμβάνοντας το ζητούμενο ως απόδειξη, και να σπεύσουμε να την εξομοιώσουμε με τη νευρολογία.

Με τον ίδιο τρόπο, αλλά υπό την αιγίδα του Xavier Bichat αυτή τη φορά, δεν μπορούμε να ισχυριστούμε ότι η ψυχιατρική αντιστοιχεί σε κάποια διαταραχή του βίου των σχέσεων, που αντιτίθεται στον φυτικό βίο, χωρίς –μπροστά σ’ αυτό το ενδεχόμενο– να βρεθούμε σε τέτοιο επίπεδο γενικότητας, που δεν θα μπορούσε να σημαίνει τίποτε το θετικό ή το συγκεκριμένο.

Δεδομένου ότι τέτοια διαβήματα δεν μας προσφέρουν διεξόδους, μπορούμε να δοκιμάσουμε την τύχη μας στην αναζήτηση ενός ορισμού που λίγο ως πολύ προέρχεται από την ετυμολογία της λέξης ψυχιατρική. Πριν από τον όρο αυτόν ήταν εν χρήσει οι εκφράσεις ψυχική παθολογία ή ψυχική ιατρική (pathologie mentale, médecine mentale). Τόσο η μια όσο και η άλλη σχηματίζονταν από ένα επίθετο δανεισμένο από το mens sive animus, από τα λατινικά των φιλοσόφων, και ένα ουσιαστικό που αναφερόταν στην ιατρική· η υπενθύμιση ωστόσο αυτή δεν προχωράει και πολύ, δυστυχώς, την έρευνά μας.

Ο όρος ψυχιατρική, πλασμένος από τη λέξη ψυχίατρος, που με τη σειρά της έρχεται δάνειος από τα γερμανικά του τέλους του 18ου αιώνα, εμφανίζεται στα γαλλικά από τα μέσα του 19ου αιώνα. Ορισμένοι πιστεύουν ότι θα βγάλουν κάποια άκρη αναλύοντάς τον στα δυο του συστατικά που προέρχονται από τα αρχαία ελληνικά: ψυχή και ιατρός, ενώ το ουδέτερο ίατρον σήμαινε στην αρχαία Αθήνα την αμοιβή του ιατρού. Αυτή η λεξιλογική προσέγγιση μας οδηγεί επομένως στην εκτίμηση ότι η έννοια του όρου είναι σε τελική ανάλυση «η ιατρική της ψυχής», που πάνω-κάτω αντιστοιχεί στο γερμανικό die Medizin der Seele.

Πράγμα που είναι προς εξέτασιν, μια και η εν λόγω ψυχή αποκαλύπτεται ιδιαίτερα πολυσήμαντη: η βιβλική παραδοχή της «πνοής» διακρίνεται από τη χρήση που της έκανε ο Αριστοτέλης, ο οποίος άλλωστε εντόπιζε τρεις έννοιες, αλλά και από τη χρήση που έκαναν οι χριστιανοί, όπως η αθάνατος ψυχή, που έπλασε ο θεός, αλλά και η ψυχή που διώχτηκε από τον επίγειο παράδεισο λόγω του προπατορικού αμαρτήματος, ή ακόμη η ψυχή που σώζεται μόνο από την πίστη κατά τον Λούθηρο, αλλά και η ψυχή της ιανσενιτικής παράδοσης η οποία επιλέγεται ή αποδοκιμάζεται. Δεν πρέπει επίσης να ξεχνάμε ότι στις αρχές του 19ου αιώνα, στη γερμανική ψυχιατρική, οι ψυχιστές, όπως ο J.C. Heinroth, παρόλο που ήταν ακραιφνείς πνευματιστές, πίστευαν ότι η τρέλα τραυματίζει την ίδια την ψυχή, ενώ οι σωματιστές, που έτειναν μάλλον προς έναν ελαφρώς συγκαλυμμένο υλισμό, όπως ο W. Griesinger [3], θεωρούσαν ότι μόνο το σώμα μπορεί να προσβληθεί ενώ η ψυχή, ως δημιούργημα του θεού, είναι ανέγγιχτη από την όποια παθολογία.

Εμείς δεν έχουμε κανένα λόγο να δώσουμε συνέχεια σ’ αυτούς τους σημασιολογικούς συλλογισμούς, που δεν μας οδηγούν σε κανένα σημαντικό συμπέρασμα, εκτός από κάποιος αστεϊσμούς, και μας αφήνουν τελείως αναποφάσιστους για την έννοια της λέξης ψυχιατρική. Άλλωστε πάντοτε η, έστω και δίχως πολλές φιλοδοξίες, εφαρμογή της φιλολογίας, αποδεικνύει το περιορισμένο σημασιολογικό ενδιαφέρον των ετυμολογιών.

2.1. Διαχρονικές διευκρινίσεις

Περιοριζόμαστε έτσι σ’ αυτό που μπορούμε να ονομάσουμε a posteriori ιστορική έρευνα, στην αναζήτηση δηλαδή στο παρελθόν του πολιτισμού μας, και για την ακρίβεια στην αρχαιοελληνική, ελληνιστική,ρωμαϊκή, μεσαιωνική και τελικώς ευρωπαϊκή παράδοσή του, από ποιο σημείο και μέσα σε ποιο πλαίσιο εμφανίστηκε και πήρε κάποια υπόσταση κάτι παρεμφερές με αυτό που εννοούμε ως ψυχιατρική. Ας σημειώσουμε εξάλλου ότι όσο κι αν όλες οι γνωστές πνευματικές παραδόσεις συμπεριλαμβάνουν αναπαραστάσεις της τρέλας, φυσικές ή υπερφυσικές, κοινότοπες ή εκκεντρικές, σε ορισμένες από αυτές δεν υπάρχει τίποτε που να αντιστοιχεί, λίγο ή πολύ, σε αυτό που λέμε ψυχιατρική.

Στην κλασική παράδοση, η τρέλα έρχεται από τους θεούς που έχουν την αδιαμφισβήτητη εξουσία να την επιβάλλουν στους ανθρώπους από ιδιοτροπία ή από εκδίκηση. Εξ ου και η τρέλα του Αίαντος: ο Απόλλων και η Άρτεμις προστατεύουν την πόλη του Πριάμου· κανονίζουν να καταληφθεί προσωρινά από τρέλα ο σύμμαχος του Αγαμέμνονα βασιλιάς Αίας, και να πάρει για Τρώες πολεμιστές τις αγελάδες και τα πρόβατα που τροφοδοτούσαν την ελληνική στρατιά και να τα σφάξει, προκαλώντας μεγάλη ζημιά στους πολιορκητές. Άλλο παράδειγμα, η τρέλα του Ηρακλή: η Ήρα τον μισεί επειδή είναι καρπός του παράνομου έρωτα του Διός και της Αλκμήνης· για να εκδικηθεί τον Δία, τρελαίνει τον Ηρακλή, που μπερδεύει τα παιδιά του μ’ εκείνα του εχθρού του Ευρυσθέα και τα σκοτώνει. Μάλιστα, οι δυο πανάρχαιοι αυτοί μύθοι χρησιμοποιήθηκαν αργότερα σε δυο περίφημες τραγωδίες που τους επανέφεραν στην επικαιρότητα, η πρώτη του Σοφοκλή και η δεύτερη του Ευριπίδη.

Από την αυτοκρατορική ωστόσο εποχή, ένας πολιτικός, αλλά και στοχαστής και φιλόσοφος, όπως ο Κικέρων, και ορισμένοι γιατροί, όπως ο Κέλσος ή ο Σέξτος Εμπειρικός, επεσήμαναν ότι, χωρίς να αποκλείουν την ενδεχόμενη επίδραση των θεών στην τρέλα, γνώριζαν, από την ίδια την ιατρική πρακτική, περιπτώσεις υπερπυρετικών νόσων ή εξωγενών δηλητηριάσεων, όπου οι ασθενείς εμφάνιζαν ανάλογες αλλοιώσεις της αντιληπτικής εμπειρίας και της συμπεριφοράς: έπαιρναν τα ζώα στο σφαγείο για στρατιώτες και τους δικούς τους ανθρώπους για εχθρούς. Ejusdem farinae², είτε για τη θεϊκή τάξη πρόκειται είτε για τα πράγματα της φύσεως.

Έκτοτε, η ιατρική μπορούσε να επωμισθεί ορισμένες όψεις της τρέλας, χωρίς να χρωστά τίποτε στη θεϊκή επέμβαση, αντιμετωπίζοντάς την ως φαινόμενο ολοσχερώς φυσικό. Καταφεύγοντας έτσι στη φύση οι γιατροί μπορούσαν, σε ορισμένες τουλάχιστον περιπτώσεις, να εξηγήσουν πλήρως την τρέλα, και να ενσωματώσουν νομίμως τα τεκταινόμενα στην ιατρική τέχνη. Τέτοιες παραδοχές σηματοδοτούν κατά τη γνώμη μας την αρχή της ψυχιατρικής στον κλασικό πολιτισμό: ένα μέρος τουλάχιστον της τρέλας μπορεί να ταυτοποιηθεί, να διαγνωσθεί και να υποβληθεί σε θεραπεία, με αποκλειστική αναφορά στη φύση και στο πεδίο της ιατρικής, που είναι ταυτόχρονα εμπειρικό και ορθολογικό [4].

Χάρη στους Βυζαντινούς, τους Εβραίους και τους Άραβες, η θέση αυτή επαναδιατυπώνεται σε διάφορες συγκυρίες στη διάρκεια του Μεσαίωνα, της Αναγέννησης, του Κλασικισμού, του Aufklärung [Διαφωτισμού], του Θετικισμού και της Νεότερης εποχής, κι εμείς είμαστε οι κληρονόμοι της. Κάθε φορά, κάποιοι εκτιμούν ότι η ιατρική μπορεί να επωμισθεί το σύνολο των φαινομένων της τρέλας ενώ κάποιοι άλλοι, αχάριστοι ορισμένες φορές, περιορίζουν το πεδίο αρμοδιότητάς της. Οι πιο μετριοπαθείς αποδίδουν κάποιο ρόλο, όχι τόσο στο υπερφυσικό, αλλά μάλλον σε κοινωνικά συμπτώματα, όπως η ανομία, η παρέκκλιση και κάθε μορφής κατάχρηση.

Μπορούμε λοιπόν να πούμε ότι αυτό το κίνημα, λαϊκό και ορθολογικό ταυτόχρονα, χρησιμοποιεί τη γνώση της φύσεως για να ερμηνεύσει τον νόμο, με τρόπο που, σε κάποια συγκεκριμένη προοπτική, η ψυχιατρική φτάνει στο σημείο να συγκροτήσει την αλήθεια όλων όσων περικλείει η τρέλα ως προκαταλήψεις και λάθη. Δικαιούμαστε λοιπόν να εκτιμήσουμε ότι ένα μέρος της τρέλας διαφεύγει από αυτόν τον περιορισμό και ότι ο επιστημονικός κλάδος που εξηγεί την τρέλα ως φυσικό φαινόμενο πρέπει να αποδεσμευθεί, εν μέρει τουλάχιστον, από την ιατρική, παραμένοντας ταυτόχρονα στο πεδίο της φύσης· η προέλευσή της όμως δεν αμφισβητείται, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι υπάγεται στην ιατρική.

Αυτή η μακρά αναδρομή που μόλις ολοκληρώσαμε δεν μας προσέφερε κατά κανέναν τρόπο τον αυθεντικό ορισμό της ψυχιατρικής, μας επιτρέπει ωστόσο να εντοπίσουμε την ψυχιατρική στην ιστορία της γνώσης ως την ανανεούμενη προσπάθεια να δοθούν αυτόνομη γνώση, γνώση του πράττειν και στόχοι σε αυτό που η πνευματική μας παράδοση ορίζει ως τρέλα.

3. Μια ιστορική προσέγγιση

Τώρα λοιπόν μπορούμε να διασαφηνίσουμε το αντικείμενο της μοντέρνας ψυχιατρικής επιχειρώντας να τοποθετήσουμε την εμφάνισή της στην επιστημονική πνευματική παράδοση και πρακτική, από τα τέλη του αιώνα των Φώτων έως τη σύγχρονη περίοδο, με μια κρίσιμη καμπή, τον Νοέμβριο του 1977, ημερομηνία του θανάτου του Henri Ey, στον οποίο οφείλουμε την τελευταία και μετριοπαθή απόπειρα παρουσίασης μιας σφαιρικής σύλληψης της ψυχιατρικής μέσω του οργανοδυναμισμού [5].

Θα αρχίσουμε διευκρινίζοντας ποια είναι η ακριβής εμβέλεια της εργασίας μας, εξηγώντας ως προς τι παραμένει μια πραγματιστική προσέγγιση της εν λόγω ιστορίας και για ποιο λόγο δεν αποτελεί –κατά κανέναν τρόπο, παρά κάποια φαινόμενα που απατούν– ένα είδος φιλοσοφίας της ιστορίας της ψυχιατρικής.

Στη συνέχεια θα υπενθυμίσουμε επί τροχάδην την πρόσφατη εξέλιξη του κλάδου μας, επεξηγώντας τους λόγους που μας οδηγούν να αρχίσουμε τη χρονολογία μας από τα τέλη του 18ου αιώνα και παρακολουθώντας τον στο χρόνο μέσα από τρία επαρκώς σημαντικά παραδείγματα. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να διασαφηνίσουμε το νόημα και το εύρος αυτής της ριζικής και μη-αναγώγιμης ετερογένειας που χαρακτηρίζει το σημερινό πεδίο της ψυχιατρικής.

3.1. Δεν υπάρχει θεμιτή φιλοσοφία της ιστορίας

Θα αρχίσουμε λοιπόν αυτή την παράγραφο με μια προειδοποίηση που θεωρούμε πολύ σημαντική και η οποία θα μας επιτρέψει να αποφύγουμε ατυχή παραστρατήματα. Η διαδοχική παράθεση τριών παραδειγμάτων που θα οδηγήσει χρονολογικά το νήμα της αφήγησής μας και θα μας χρησιμεύσει συχνά ως αναφορά, κινδυνεύει να παρεξηγηθεί ως ένα είδος φιλοσοφίας της ιστορίας, id est μιας a priori αρχής, προγενέστερης και υπέρτερης, για να το θέσουμε έτσι, κάθε συγκεκριμένης εξιστόρησης, η οποία μπορεί να επιβληθεί ως ένας κανόνας που διέπει την αφήγηση εκ των προτέρων και ελέγχει το υλικό τεκμηρίωσης.

Η προσέγγισή μας ωστόσο επιδιώκει απλώς να εισαγάγει ένα ελάχιστο ευκολίας ώστε να προτείνει μια διαφορική χρονολογία, από το διορισμό του Ph. Pinel στο άσυλο της Bicêtre το φθινόπωρο του 1793, έως το παρόν συμπόσιο. Στοχεύοντας αποκλειστικά σ’ αυτό, το ζήτημά μας είναι να αναγνωρίσουμε ότι το σύνολο της ψυχιατρικής της Δυτικής Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής μπορεί να μελετηθεί, με τρόπο ακριβή και πρακτικό, ως διαδοχή τριών περιόδων, η κάθε μια εκ των οποίων σηματοδοτείται από την επικράτηση ενός παραδείγματος που ορίζει όλη την αντίστοιχη ψυχική παθολογία [6,7]:

• πρώτο παράδειγμα, αυτό της παραφροσύνης, ασθένειας μοναδικής, η οποία συνοψίζει όλη την ψυχιατρική σε ένα μόνο είδος και καταλαμβάνει χονδρικά το διάστημα από το 1793 έως το 1854·

• κατόπιν το παράδειγμα των ψυχικών ασθενειών στον πληθυντικό αριθμό, που από το 1854 φτάνει περίπου μέχρι το 1926·

• στη συνέχεια εκείνο των ψυχοπαθολογικών δομών, από το 1926 έως το 1977, που αναδιοργανώνει την πολλαπλότητα με τη χρήση της δομής ως λειτουργικής έννοιας·

• τέλος, έρχεται η εποχή της μεταμοντέρνας ψυχιατρικής, για την οποία δεν μπορούμε να πούμε αν υπάρχει παράδειγμα που της αναλογεί.

Δεν πρόκειται λοιπόν παρά για μια πρακτική περιοδιολόγηση, που μας επιτρέπει να συγκεντρώσουμε πολλές και αρκετά διαφορετικές έννοιες κάτω από μια απλή και λειτουργική αναφορά. Μας φαίνεται ωστόσο ουσιαστικό να ακολουθήσουμε στο διάβημά μας το έργο του μεγάλου ναπολιτάνου ιστορικού και φιλοσόφου B. Croce, στον οποίο οφείλουμε πολλά. Ο Croce έδειξε ότι, στο κάτω-κάτω της γραφής, η απόπειρα καθιέρωσης μιας φιλοσοφίας της ιστορίας, όσο ευφυής και αν μοιάζει, είναι αναπόφευκτα μια απάτη, διότι η ιστορία είναι πάντα και κατ’ ανάγκην a posteriori έτσι ώστε οι μαρτυρίες συγκεντρώνονται και μελετώνται, αλλά δεν εικάζονται ούτε επινοούνται εκ των προτέρων [8].

Γι’ αυτόν ακριβώς το λόγο, το γεγονός ότι καταφεύγουμε στην έννοια του παραδείγματος, που δανειζόμαστε από τον T.S. Kuhn [9], δεν αποτελεί για μας παρά έναν τρόπο παρουσίασης που άλλο στόχο δεν έχει από τη διευκόλυνσή μας. Πρέπει επιπλέον να αναγνωρίσουμε ότι δεν γνωρίζουμε εάν, στο πεδίο της ιστορίας της ιατρικής, η χρήσιμη σε σχέση με ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα έννοια του παραδείγματος, διαθέτει ανάλογα προσόντα σε ό,τι αφορά τις περιόδους πριν από το 1793 και μετά το 1977.

3.2. Οι απαρχές της μοντέρνας ψυχικής παθολογίας

Το να βάλει κανείς τη μοντέρνα ψυχιατρική να ξεκινά από το τέλος του Aufklärung [Διαφωτισμού] δεν μας φαίνεται ολότελα αυθαίρετο, παρόλο που η επιλογή αυτή έχει κάτι το συμβατικό. Είναι, πράγματι, η στιγμή όπου παντού στη Δυτική Ευρώπη, οι παράφρονες δεν αντιμετωπίζονται πλέον ομόφωνα ούτε ως τέρατα, από τα οποία πρέπει να εκκαθαριστεί η κοινωνία, ούτε ως άτυχοι, που τιμωρήθηκαν επαρκώς από το Θεό με την ίδια τους την τρέλα και τους οποίους η ανθρώπινη δικαιοσύνη δεν έχει το δικαίωμα να επιβαρύνει με μια επιπλέον ποινή, αλλά αντιμετωπίζονται ως άρρωστοι που πρέπει να λάβουν ιατρική φροντίδα και, ενδεχομένως, να θεραπευτούν.

Είναι επίσης η φιλανθρωπική περίοδος όπου τα νοσοκομεία παύουν να είναι αποκλειστικά τόποι όπου οι ασθενείς οδηγούνται προς έναν καλό θάνατο, χωρίς να εξεγείρονται απέναντι στον πόνο όντας καθ’ οδόν προς τη σωτηρία, για να εξελιχθούν σε ιατρικά ιδρύματα που εξετάζουν και χορηγούν θεραπεία. Στη Γαλλία, μετά τη δια νόμου (1790) κοσμική αναδιοργάνωση του κλήρου, διαφεύγουν από τον έλεγχο της Εκκλησίας, για να περάσουν στην αρμοδιότητα των δημοτικών αρχών· και αλλού όμως, κάπως έτσι εξελίσσονται τα πράγματα, όπως στην Αυστροουγγρική Αυτοκρατορία, όπου ο Ιωσήφ Β΄ επιβάλλει την ισότητα σε όλες τις εκκλησίες και εμπνέεται από τη λαϊκότητα του Μεγάλου Δουκάτου της Τοσκάνης, που κυβερνάται από το γιο του, τον μέλλοντα Λεοπόλδο Β΄, πρότυπο του πεφωτισμένου δεσπότη, περισσότερο πεφωτισμένου μάλιστα παρά δεσπότη.

Αξίζει επίσης να σημειωθεί εν παρόδω ότι δύο από τους σημαντικότερους μεταρρυθμιστές της περίθαλψης των ψυχοασθενών εκείνη την εποχή, ο V. Chiarugi, στις όχθες του Άρνου, και ο Ph. Pinel, στις όχθες του Σηκουάνα, διορίστηκαν για το καλό των τρελών, ο μεν πρώτος από τον Μέγα Δούκα της Τοσκάνης, μακρινό κληρονόμο του Καρόλου Ε΄ αλλά και τέκνο του Διαφωτισμού, ο δε άλλος από τον τρομερό Δήμο των Παρισίων, που είχε μάλλον λησμονήσει ότι ο Pinel ήταν απλώς γιρονδίνος, και μάλιστα χλιαρός γιρονδίνος.

Αντιστοίχως άξιο αναφοράς είναι το γεγονός ότι, λίγο αργότερα, στη συγκυρία όπου η Πρώτη Γαλλική Δημοκρατία μετατράπηκε σε Αυτοκρατορία και η Αυτοκρατορία αυτή κέρδισε τη νίκη της Ιένας, ο G.W.F. Hegel, υπήκοος ενός μάλλον ασήμαντου Πρώσου βασιλιά, ήταν ο άνθρωπος που εξήγησε σε ποιο βαθμό το μεγαλείο του Pinel συνίστατο στην ακόλουθη ιδιοφυή παρατήρηση: ο πλέον παράφρων από τους παράφρονες διατηρεί πάντα ολίγας φρένας, που του επιτρέπουν να υποβληθεί σε θεραπεία και, ίσως, να θεραπευτεί [10].

Αυτοί είναι οι λόγοι που κάνουν θεμιτή, πιστεύουμε, την απόφασή μας να αρχίσουμε τη χρονολόγησή μας από τα τέλη του 18ου αιώνα, εποχή που οι έγκριτοι προκάτοχοί μας ζήτησαν να επωμισθούν ένα μέρος τουλάχιστον της τρέλας, βασισμένοι στις εκτιμήσεις της τότε ιατρικής. Οφείλουμε εξάλλου να επισημάνουμε ότι η ιατρική, στην οποία αναφέρονται, ανήκει ακριβώς στα τέλη αυτά του 18ου αιώνα και διαφέρει ριζικά από τα όσα θα μπορέσει να προσκομίσει λίγο αργότερα η Σχολή του Παρισιού.

3.3. Τα παραδείγματα της μοντέρνας ψυχιατρικής

Όποιος κι αν είναι ο θεσμός τον οποίο πραγματεύεται, ένας ιστορικός της ψυχιατρικής γνωρίζει ότι όλοι οι κλινικοί εκείνης της εποχής αναφέρονται σ’ αυτό που αποκαλείται παραφροσύνη. Πρόθεσή μας είναι να εξετάσουμε ένα παράδειγμα γι’ αυτό το φαινόμενο, με την έννοια του όρου που προσδιορίσαμε. Αυτή η παραφροσύνη αντιπροσωπεύει, λοιπόν, ό,τι η ιατρική εκείνης της περιόδου μπορεί να εξηγήσει από την τρέλα.

Πρόκειται για μια ασθένεια, γεγονός που αρκεί για να μετατραπούν οι παράφρονες σε άτομα που, όσο ακραία κι αν είναι η συμπεριφορά τους, ανήκουν στο πεδίο αρμοδιότητας της ιατρικής, στερώντας έτσι από κάθε νόμιμο δικαίωμα παρέμβασης την αστυνομία ή τη δικαιοσύνη: ως ασθενείς, και ακριβώς λόγω της ασθένειάς τους είναι ανίκανοι για πράξεις που χαρακτηρίζονται ως εγκλήματα ή παραβάσεις.

Η ασθένεια όμως αυτή είναι ενιαία και μοναδική, παρά τις πολλές όψεις που μπορεί να πάρει, όπως η μανία, η μελαγχολία, η ιδιωτεία ή η παραφροσύνη, και μάλιστα μια ασθένεια που αρκεί για να συγκροτήσει από μόνη της μια ειδικότητα, την οποία οι ειδικοί γιατροί που την ασκούν θα ονομαστούν αργότερα φρενίατροι. Ασθένεια που πρέπει να θεραπεύεται σε νέου τύπου ιδρύματα τα οποία μέλλουν να δημιουργηθούν χωρίς να δέχονται άλλους ασθενείς εκτός από τους παράφρονες και τα οποία θα βρίσκονται υπό την αποκλειστική ευθύνη ενός ανθρώπου μόνο, έτσι ώστε αυτά τα ιδρύματα να ενσαρκώνουν, ούτως ειπείν, με τον τρόπο που διοικούνται, τη λογική που είναι αδιαμφισβήτητη και ταυτόχρονα ασκείται πραγματικά.

Η μόνη θεραπεία που θα εφαρμοστεί είναι αυτή που ο Πινέλ ονόμασε ηθική (moral) θεραπεία της τρέλας [11], όπου το επίθετο ηθικός (moral) παραπέμπει όχι στην ηθική αλλά στην ηθική υπόσταση του ανθρώπου, όπως την αντιπαρέθετε ο G. Cabanis στη φυσική του υπόσταση [1]. Η θεραπεία περιελάμβανε τρία συστατικά μέρη: Κατ’ αρχάς την απομόνωση, ένα μέτρο που διαχωριζόταν σαφώς από την ποινή του εγκλεισμού· προστάτευε ωστόσο τον παράφρονα από τα πάθη και την οχλοβοή του κόσμου, διαπιστωμένα εμπόδια για την ίασή του. Κατόπιν την εμβάπτιση σε ένα απολύτως ορθολογικό περιβάλλον, έτσι ώστε, όπως το άγαλμα του Condillac γινόταν άρωμα ρόδου, ο παράφρονας να ξαναγίνει λογικός χάρη στη λογική που επανερχόταν από τα έξω προς τα μέσα. Τέλος, στη μείζονα άσκηση της επιρροής του ατόμου που συγκέντρωνε με τρόπο απόλυτο την εξουσία στα χέρια του –γιατρός και ταυτόχρονα φιλόσοφος και οικείος της καθημερινότητας των παραφρόνων– ο οποίος έβαζε στο παιχνίδι το προσωπικό του κύρος και ό,τι το μη-παράφρον απέμενε πάντοτε στον πλέον παράφρονα από τους παράφρονες.

Τρεις παρατηρήσεις συμπληρώνουν τα στοιχεία αυτά.

Αφενός οι διακεκριμένοι προκάτοχοί μας ήταν ιδιαίτερα αισιόδοξοι διότι, ως μανιώδεις της στατιστικής, θεωρούσαν ότι εάν η ασθένεια δεν είχε εμφανιστεί περισσότερο από έξι μήνες νωρίτερα και εάν ο ασθενής δεν είχε υποβληθεί στις φυσικές αγωγές που συνηθίζονταν τότε στα Γενικά Νοσοκομεία –μέτρα όλα βλαβερά, παράλογα και γενεσιουργά του ανίατου της κατάστασής τους–, η ίαση επιτυγχανόταν στο 90% των περιπτώσεων. Αφετέρου, η αντιδιαστολή οξείας και χρόναιας κατάστασης, που έμελλε να γίνει κεντρική στα μέσα του 19ου αιώνα, δεν τους φαινόταν διόλου κρίσιμη, ενώ η διάρκεια των διαταραχών δεν αποτελούσε, κατά την κρίση τους, πραγματικά σημαντικό στοιχείο. Δεδομένου, τέλος, ότι δεν υπήρχαν κλινικοί τύποι που να διαχωρίζονται ευκρινώς μεταξύ τους, δεν υπήρχε ούτε και σημειολογία αυτή καθαυτήν, δεν υπήρχε δηλαδή ένας επιστημονικός κλάδος που να συγκρατεί έναν αριθμό σημείων, να οργανώνει τους πιθανούς συνδυασμούς τους και να ξέρει να τα συγκεντρώνει κατά ομάδες σε σύνδρομα: αντί αυτού όμως υπήρχαν κλινικές εικόνες, περιγραφές δηλαδή, ζωντανές πολλές φορές, της κατάστασης του ασθενούς, που μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως παραδείγματα για άλλους, πλην όμως αυτό γινόταν στο πλαίσιο μιας ολιστικίζουσας αντίληψης, που δεν επέτρεπε την αποσύνθεσή της σε ξεχωριστά στοιχεία, δεκτικά στο να ξαναβρίσκονται από τη μια εικόνα σε κάποια άλλη. Σημειολογία, αυτή καθαυτήν, δεν μέλλει να οργανωθεί παρά όταν θα χρειαστεί να εφαρμοστεί η διαφορική διάγνωση, η διάζευξη δηλαδή δύο νόσων που δεν αποκρίνονται στην ίδια διαγνωστική κατάφαση, μια εργασία που δεν θα αποκτήσει νόημα παρά μόνο τη στιγμή όπου θα κριθεί χρήσιμο να διαχωριστούν οι ψυχικές ασθένειες μεταξύ τους, με τον ίδιο τρόπο που η Σχολή του Παρισιού είχε δείξει ότι η φθίση δεν ήταν η διαστολή των βρόγχων.

Πρέπει επίσης να επισημάνουμε εν παρόδω ότι το ζήτημα των ενδεχόμενων αιτιολογιών δεν απασχολούσε διόλου την εποχή εκείνη. Με την ονομασία αίτια εννοούσαν μάλλον κάποιος ευνοϊκούς παράγοντες, είτε φυσικούς είτε ηθικούς, όπως τα χτυπήματα στο κεφάλι, τις διακοπές της έμμηνης ρύσης, την κατάχρηση των αφροδίσιων ηδονών, την υπερβολικά σκληρή διαπαιδαγώγηση αλλά και την πολύ ελαστική διαπαιδαγώγηση, και ούτω καθεξής, χωρίς καθόλου να οδηγούνται προς μια ακριβή αιτιακή αναπαράσταση [12].

Όσο για το ρόλο που παραχωρούσαν στον εγκέφαλο, ας μην λησμονούμε ότι, από ανατομική και λειτουργική άποψη, δεν ήταν πολλά πράγματα γνωστά πριν από τη δεκαετία του 1860-1870 και τα έργα του P. Broca [13], κι ύστερα του C. Wernicke [14], πάνω στα φλοιώδη κέντρα του λόγου· ας μην λησμονούμε ότι η ιστολογία του νευρικού συστήματος με τον C. Golgi, κι αργότερα τον S. Raymon y Cajal, χρονολογείται στην πραγματικότητα από τα τέλη του 19ου αιώνα. Πρέπει ωστόσο να πούμε ότι όσο λιγότερο γνώριζαν τον εγκέφαλο, τόσο περισσότερο του απέδιδαν ρόλους: αν ο Ph. Pinel και ο Esquirol παρέμειναν πολύ διακριτικοί έναντί του, εντελώς αντίθετα, ο G. Cabanis και ο E. Georget έκαναν σαν να ήταν τα πάντα γνωστά γι’ αυτόν και σαν να αποτελούσε το κλειδί της ψυχικής παθολογίας.

Αυτό το ενιαίο παράδειγμα της παραφροσύνης κυριάρχησε στη σχετική παθολογία στο πρώτο ήμισυ του 19ου αιώνα, μετά όμως το 1850 άρχισε να υπόκειται σε όλο και πιο ριζική κριτική: δεν υπάρχει δε αμφιβολία ότι ευφυέστερος αλλά και πιο επίμονος επικριτής του στάθηκε ο J.-P. Falret [15]. Κατέκρινε την έννοια αυτή της παραφροσύνης διότι, ακριβώς λόγω της μονολιθικότητάς της, θα απομάκρυνε οριστικά την ψυχιατρική από τη θετική και καινοτόμο ταυτόχρονα εξέλιξη που, από την εποχή της Υπατείας, στο γύρισμα του 18ου προς τον 19ο αιώνα, είχε κατορθώσει να δώσει η Σχολή του Παρισιού στην ιατρική στο σύνολό της, ιδίως στις νόσους της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων, του υπεζωκότος και των πνευμόνων: τη δημιουργία μιας ενεργητικής σημειολογίας, που έδινε προτεραιότητα στα φυσικά σημεία, την ανατομοκλινική μέθοδο που επέτρεπε, in vivo, να αντικατασταθεί η διάνοιξη των πτωμάτων, τη μέριμνα του διαχωρισμού των φυσικών νοσηρών ειδών και τη θεώρηση ολόκληρης της παθολογίας ως ενός δομημένου συνόλου νόσων, σαφώς διακριτών μεταξύ τους, χωρίς να παραγνωρίζονται οι κλινικές μορφές της κάθε μιας τους [16,17].

Ο J.-P. Falret, αλλά και πολλοί άλλοι, ανάμεσα στους οποίους πολύ σύντομα και ο V. Magnan [18], έβλεπαν σ’ αυτήν το μόνο πρότυπο που μπορούσαν να ακολουθήσουν προκειμένου να ενταχθεί η ψυχική παθολογία στη σειρά των ουσιαστικών προόδων της ιατρικής στον 19ο αιώνα, απαρνούμενη μια ενότητα παρωχημένη και αντίθετη με όλα όσα δίδασκε η πραγματική παρατήρηση των αρρώστων. Το 1854 εκδίδει ταυτόχρονα το Περί της ανυπαρξίας της μονομανίας (De la non existence de la monomanie) όπου έρχεται σε οριστική ρήξη με τον δάσκαλό του Esquirol, που είχε πεθάνει πριν από δεκατέσσερα χρόνια, και το Η κυκλική τρέλα (La folie circulaire), όπου προσφέρει στον ευρωπαϊκό ιατρικό κόσμο ένα πρώτο παράδειγμα ψυχικής ασθένειας, που εξατομικευόταν από τη σημειολογία του, την κλινική του και την εξέλιξή του.

Από το 1854 έως το 1926 η ψυχιατρική θα κυριαρχηθεί από το παράδειγμα των ψυχικών ασθενειών (στον πληθυντικό). Το κύριο σημείο αυτού του νέου παραδείγματος έγκειται στη μη-αναγώγιμη πολλαπλότητα των διαφόρων παθήσεων οι οποίες συνιστούν ό,τι η ιατρική θεωρεί εαυτήν ικανή την εποχή εκείνη να χειριστεί στον τομέα της τρέλας. Κατ’ ανάγκην προκύπτει η απαίτηση ενός πρωτότυπου συστήματος από εξειδικευμένα σημεία, οργανωμένα, εν μέρει τουλάχιστον, σε μια σημειολογική δομή. Η δομή αυτή θα επιτρέψει τότε να χαρακτηριστούν τα φυσικά νοσηρά είδη, τα οποία δεν ανάγονται τα μεν στα δε και προσδιορίζονται, το καθένα για λογαριασμό του, από ένα ιδιόμορφο άθροισμα σημείων, από την ιδιαίτερη εξέλιξή τους και, σε ορισμένες περιπτώσεις τουλάχιστον, από μια καθορισμένη αιτιολογία. Μέσα από αυτή την παραδοχή θα μιλήσουν για ψυχικές ασθένειες, πράγμα που επιφέρει τρεις σημαντικές μεταβολές στο πεδίο αρμοδιότητας της ψυχιατρικής παθολογίας.

Από τη μια πλευρά, ξυπνά –ορισμένες φορές αδέξια– το ενδιαφέρον για το ζήτημα της αιτιολογίας, καθώς στη διάρκεια αυτού του παραδείγματος θα αντιδιασταλούν η οργανογένεση και η ψυχογένεση,μολονότι οι πιο σώφρονες και οξυδερκείς από τους προκατόχους μας, όπως ο P. Chaslin [19], προέβλεψαν ένα πολύ μεγάλο μερίδιο για τις αγνώστου προελεύσεως ψυχικές ασθένειες, παραπέμποντας σε δυο λατινικά ρητά: sutor, ne supra crepidam³ αλλά και ignoramus, et ignorabimus⁴. Με τον όρο οργανογένεση εννοούνται εξάλλου διαδικασίες αρκετά ανόμοιες: υπάρχουν ασφαλώς περιπτώσεις, όπως στις άνοιες, όπου είναι γνωστές ακριβείς εγκεφαλικές βλάβες ως προς την τοπογραφία και την ιστοπαθολογία τους, αλλά και εξωγενείς δηλητηριάσεις και γενικές αναφορές, όπως η κληρονομικότητα, χωρίς ωστόσο ακριβή παραπομπή στη γενετική που τότε ήταν στα σπάργανα, ή ακόμη όπως ο ψυχικός εκφυλισμός, του οποίου μια πρώτη, προδαρβινική εκδοχή θα δώσει ο B.A. Morel [20], ενώ ο V. Magnan θα προτείνει μια δεύτερη, σε άμεση σχέση με τη θεωρία της εξέλιξης των ειδών – κληρικοκρατική και τελεολογική η πρώτη, αφιερωμένη στον αγώνα για την επιβίωση και στη τύχη που ευνοεί τους ικανότερους η δεύτερη. Και πρέπει να αναγνωρίσουμε ότι η πρόοδος των εγκεφαλικών εντοπίσεων, την πιο συστηματική επεξήγηση των οποίων θα αποτελέσει το έργο του J. Déjérine [21], δεν θα γνωρίσει καμία κάπως συγκεκριμένη εφαρμογή στην ψυχιατρική. Με την ψυχογένεση στοχεύουν από τη μια πλευρά σε μια ολόκληρη, ενίοτε παράδοξη, αντιδραστική παθολογία, αλλά κι από την άλλη σ’ έναν καινούργιο τρόπο αντιμετώπισης των αιτίων και της θεραπείας ορισμένων νευρωτικών διαταραχών που θα εγκαινιάσουν οι εργασίες του S. Freud και του J. Breuer στην ψυχιατρική του τέλους του 19ου και των αρχών του 20ού αιώνα [22].

Από την άλλη, μπροστά στην κάπως βαρυφορτωμένη ποικιλία όλων αυτών των ψυχικών ασθενειών, το σύναγμα των οποίων δεν είναι διόλου οριοθετημένο, οι γιατροί επιδιώκουν την εισαγωγή μιας κάποιας διάρθρωσης, και για το λόγο αυτό θα επιχειρήσουν να επεξεργαστούν μια καλή νοσογραφία, η οποία – πρέπει να το παραδεχτούμε – θα ταλαντεύεται πάντα ανάμεσα σ’ έναν απλό πίνακα περιεχομένων και μια μεθοδική ταξινόμηση. Την πιο συνετή στάση θα κρατήσει ίσως ο V. Magnan, διακρίνοντας τις μικτές καταστάσεις, δηλαδή τις εγκεφαλικές νόσους που δεν μπορούν να νοσηλευθούν παρά μόνο σε ψυχιατρικά ιδρύματα εξαιτίας των δυσκολιών της συμπεριφοράς, από τις καθαυτές τρέλες, δηλαδή τη συγκαλυμμένη κληρονομιά των μονομανιών [18].

Τέλος, από τη στιγμή που εγκαταλείπεται η ενιαία ηθική θεραπεία της τρέλας, επιχειρείται η εφαρμογή ορισμένων κωδικοποιημένων θεραπευτικών πρακτικών· στη διάρκεια μάλιστα της ισχύος αυτού του δεύτερου παραδείγματος παίρνει μορφή η, σημαντική εκείνη την περίοδο, διάσταση ανάμεσα σε φυσικές ή βιολογικές θεραπείες και ψυχοθεραπείες. Πρέπει εξάλλου να αναγνωρίσουμε την ξεχωριστή θέση που καταλαμβάνει τότε η θεραπεία μέσω της ελονοσίας στη γενική παράλυση· ας επισημάνουμε επίσης ότι κατά την εν λόγω περίοδο ο διχασμός στον οποίο μόλις αναφερθήκαμε συνίσταται στην τοποθέτηση της θεραπείας του Sakel και της σεισμοθεραπείας από τη μια πλευρά και της ψυχανάλυσης από την άλλη.

Το έτος 1926 σηματοδοτεί, κατά την ταπεινή μας γνώμη, το πέρασμα από το παράδειγμα των ψυχικών ασθενειών στο παράδειγμα των ψυχοπαθολογικών δομών, διότι είναι η χρονιά που διεξάγεται το Συνέδριο των Γάλλων και γαλλόφωνων ψυχιάτρων και νευρολόγων, αρχικά στη Γενεύη και στη συνέχεια στη Λωζάνη, από τις 2 έως τις 7 Αυγούστου: στη διάρκειά του ο E. Bleuler εκθέτει στα γαλλικά πώς αντιλαμβάνεται την έννοια της σχιζοφρένειας [23]. Αυτή η σύλληψη, στην οποία τα πρωτεία έχει η ψυχική παθολογία έναντι της κλινικής, εγκαινιάζει έναν τρόπο αντίληψης της ψυχικής παθολογίας που εμπνέεται από τη θεωρία της μορφής (gestalt) των W. Koehler και Κ. Kofka, από την ολιστική νευρολογία του K. Goldstein [24], αλλά και από τη φαινομενολογία και την ψυχανάλυση. Στο πλαίσιο της αντίληψης αυτής το σύνολο της ψυχιατρικής προσδιορίζεται όχι πλέον ως μετωνυμική παράθεση ψυχικών ασθενειών, που δεν ανάγονται οι μεν στις δε, αλλά ως ένα πεδίο οργανωμένο από ορισμένες θεμελιώδεις ψυχοπαθολογικές δομές: προσήκουσα αντιδιαστολή των νευρωτικών με τις ψυχωσικές δομές, η οποία συμπληρώνεται, κατά τρόπο λιγότερο αυστηρό, με τις ολιγοφρένειες και τις άνοιες, μέσα σε μια προσπάθεια να διατηρηθεί σε μεγάλο βαθμό η συνοχή, παρά τις κάποιες δυσκολίες, χωρίς ωστόσο να σημειωθεί οπισθοχώρηση στην ενότητα της παραφροσύνης –μια ενότητα που έκτοτε γίνεται ένα απολεσθέν αντικείμενο, το οποίο δεν κατορθώνει να μετατραπεί σε αντικείμενο που ξαναβρίσκεται.

Είναι πράγματι ένας τρόπος να αντιλαμβάνεται κανείς το σύνολο της επικράτειας της ψυχικής παθολογίας, ο οποίος, χωρίς να παύει να της αναγνωρίζει τη δικαιωματική της, αν και δευτερεύουσα, ποικιλία σε νοσηρά είδη που διακρίνονται το ένα από το άλλο, μετατοπίζει την ουσία της προσέγγισης στη βαθύτερη ενότητα του εν λόγω χώρου. Η μανία, η μελαγχολία, τα οξέα ψυχωσικά παραληρήματα, οι ονειροειδείς καταστάσεις, οι συγχυτικο-ονειρικές καταστάσεις και οι συγχυτικές καταστάσεις γίνονται έτσι αντικείμενο δύο συμπληρωματικών εντοπισμών: μέσω μιας κλινικής προσέγγισης ξεχωρίζουν σαφώς τα μεν από τα δε, μέσα όμως από μια ψυχοπαθολογική κίνηση γίνονται αντιληπτά ως μεταβλητά και συνεχή στάδια της ίδιας διαδικασίας, της διαδικασίας των οξέων ψυχώσεων.

Θεωρούμε ότι η λήξη της περιόδου της υπεροχής του παραδείγματος των ψυχοπαθολογικών δομών μπορεί να τοποθετηθεί στο φθινόπωρο του 1977, εποχή του θανάτου του δασκάλου μας Henri Ey, ο οποίος μαζί με τους Ε. Minkowski και P. Guiraud στη Γαλλία, τον L. Binswanger στη γερμανόφωνη παράδοση ή ακόμη και τους D. Cargnello και L. Calvi στην Ιταλία είχε κάνει περισσότερα από οποιονδήποτε άλλο για να κυριαρχήσει η αντίληψη αυτή [25, 26].

Μετά το 1977, δεν ξέρουμε εάν μπορούμε πλέον να μιλάμε για παράδειγμα· έστω και αν η χρήση αυτή παραμένει θεμιτή, οφείλουμε να αναγνωρίσουμε ότι δεν ξέρουμε καθόλου για ποιο παράδειγμα θα μπορούσε να πρόκειται. Για το λόγο αυτό καταλήξαμε, με νοσταλγική διάθεση και για δικό μας τουλάχιστον λογαριασμό, να καταφύγουμε στην πολύ άστοχη έκφραση «μετα-μοντέρνα ψυχιατρική».

3.4. Μια μη-αναγώγιμη ετερογένεια

Έως το σημείο αυτό, παρακάμψαμε με υπερβολική μάλλον ευκολία δύο δυσεπίλυτα προβλήματα: αφενός δεν καθορίσαμε εάν το πεδίο της ψυχιατρικής είναι εν τέλει ομοιογενές ή ετερογενές και, αφετέρου, δεν πραγματευτήκαμε τον τρόπο που, στη μια ή στην άλλη περίπτωση, θα πρέπει να το οριοθετήσουμε με σύνορα που να αποτελούν κατά το δυνατόν λιγότερο ελεύθερες ζώνες ή condominia⁵.

Ας αρχίσουμε με το ζήτημα που σχετίζεται με την ομοιογενή ή ετερογενή φύση του πεδίου της ψυχικής παθολογίας, ανάλογα με τις διάφορες περιόδους που χαρακτηρίστηκε η κάθε μια από το ιδιαίτερό της παράδειγμα.

Για το διάστημα που ισχύει η αναφορά στην παραφροσύνη, το ερώτημα αυτό στερείται βάσης, εφόσον η παραφροσύνη αυτή αποτελεί από μόνη της μια ειδικότητα και οι ποικιλίες της, όπως η μανία, η μελαγχολία, η ιδιωτεία και η άνοια, δεν θίγουν σε τίποτε την εγγενή της ενότητα. Θα λέγαμε μάλιστα ότι αυτή η παραφροσύνη δεν θα μπορούσε, στην ουσία, παρά να είναι ομοιογενής.

Τα πράγματα αλλάζουν στη συνέχεια όταν οι ένδοξοι προκάτοχοί μας αρχίζουν να χωρίζουν μεταξύ τους τα φυσικά νοσηρά είδη, η συνάθροιση των οποίων είχε οπωσδήποτε κάτι το ετερόκλητο. Αυτό είχε χωρίς αμφιβολία κατά νου ο V. Magnan όταν αντιπαρέθετε στο πλαίσιο αυτού του συνόλου τις καθαυτές τρέλες και τις μικτές καταστάσεις [18]. Οι πρώτες χαρακτηρίζονταν τότε από το γεγονός ότι αποτελούσαν μέρος μιας παλαιάς παράδοσης –διατηρώντας ωστόσο δεσμούς κάποιας νόθευσης με τις μονομανίες, που τόσο κακή φήμη είχαν–, καθώς και από την, πρόσκαιρη εύχονταν όλοι, απουσία μιας σοβαρά εδραιωμένης αιτιολογίας· οι δεύτερες ήταν μικτές, λόγω της συγγένειάς τους με αυτό που η νεοαναδυόμενη νευρολογία άρχιζε να ταυτοποιεί ως συγχυτικές καταστάσεις, τρομώδες παραλήρημα και άνοιες, σχετιζόμενες ή όχι με την ηλικία, παρέμειναν ωστόσο στο πεδίο αρμοδιότητας της ψυχικής παθολογίας, καθώς η περίθαλψή τους δεν μπορούσε να γίνει παρά στα ιδρύματα για ψυχικά ασθενείς όπου το ειδικευμένο προσωπικό ανταπεξερχόταν στον δύσκολο χειρισμό των διαταραχών της συμπεριφοράς. Η διχοτόμηση που εγκαινίασε ο V. Magnan δεν αρκούσε πια για να καλύψει αυτή την πολυμορφία και η υπό την έννοια αυτή ετερογένεια της ψυχικής παθολογίας άρχισε να επιβάλλεται.

Είναι βέβαιο πως ένας κλάδος που δήλωνε αρμόδιος ταυτόχρονα για τις ελαφρές νευρώσεις και για καταστάσεις βαριάς, σχεδόν τερατολογικής, νοητικής υστέρησης δεν μπορούσε να διεκδικήσει λογικά οποιαδήποτε ενότητα, πόσω μάλλον που οι θεραπευτικές προσεγγίσεις απέκλιναν τελείως και τα ιδρύματα δεν ήταν πλέον δυνατόν να μοιάζουν ενώ, παράλληλα με τις νοσηλείες, θεσπίζονταν άλλες, όλο και πιο διαφοροποιημένες, μορφές περίθαλψης.

Ενόσω ίσχυε το παράδειγμα των ψυχικών ασθενειών, η οριοθέτηση του πεδίου της ψυχιατρικής γινόταν με τρόπο μάλλον εμπειρικό, γεγονός με δύο επιπτώσεις που χρονίζουν ακόμη. Από τη μια, τα ιδρύματα είχαν την τάση να εξειδικεύονται με μια πραγματιστική λογική, πέρα από κάθε γενική θεωρία της εξειδίκευσης, έστω και αν αυτή η εξειδίκευση υπέβαλλε μια πιο συνετή κατανομή αρμοδιοτήτων. Από την άλλη, η παλαιά ταξινόμηση που δεν είχε πάψει να ισχύει προέβλεπε μια κατανομή των μορφών της ψυχιατρικής παθολογίας που δεν περιοριζόταν στην ευκολία της περίθαλψης των διαφόρων ασθενών, με αποτέλεσμα να εντάσσει τις νευρώσεις, τις ψυχώσεις, τις άνοιες και τις καταστάσεις υστέρησης και, αργότερα, τις οριακές καταστάσεις και τις διαστροφές, σε κατηγορίες που βασίζονταν στην κλινική και στην ψυχοπαθολογία. Το κέντρο του πεδίου αυτού διατηρούνταν από πολύ καιρό, ενώ η περιφέρειά του γινόταν όλο και πιο ασαφής καθώς όλο και περισσότερο απομακρυνόταν από αυτό ακριβώς το κέντρο.

Μια νέα τάση αποκατάστασης της ενότητας σημειώθηκε με το παράδειγμα των ψυχοπαθολογικών δομών, και το έργο του Henri Ey έφερε σε πέρας τη στερνή και πιο μεγαλοπρεπή σύνθεση σ’ αυτόν τον τομέα: η ψυχιατρική ορίστηκε κυριολεκτικά και όχι μεταφορικά από τον Ey ως μια παθολογία της ελευθερίας, στο πλαίσιο της οποίας μπορούμε, δίχως να διαρρήξουμε την ουσιαστική της ενότητα, να διαχωρίσουμε την παθολογία του συνειδησιακού πεδίου, με τις οξείες ψυχώσεις, και την παθολογία της συνείδησης εαυτού, με το εγώ που γίνεται ανοϊκό ή το εγώ που δεν έχει προκύψει (βαριές νοητικές υστερήσεις), το ψυχωσικό εγώ, το νευρωτικό εγώ και το χαρακτηριοπαθητικό εγώ [5].

Εάν το πεδίο της ψυχιατρικής κατά τον 19ο αιώνα μας φαίνεται λοιπόν μη αναγώγιμα ετερογενές, σε βαθμό που ορισμένοι θα ήθελαν να του αποσπάσουν, στην ιδρυματική πρακτική τουλάχιστον, το πεδίο του αυτισμού, κατά παράδοξο τρόπο κάποιοι άλλοι θα επιθυμούσαν να επεκτείνουν πολύ τα όριά του, πέρα ίσως από αυτό που μπορούμε να αναμένουμε από την πραγματική αρμοδιότητα των ψυχιάτρων: συμβουλευτική γάμων, συνήθη πένθη, υπαρξιακές αποτυχίες, debriefing σε ακραίες καταστάσεις, και ούτω καθεξής, χάνοντας τελείως τα όρια της παθολογίας. Και εκεί εντοπίζεται, κατά τη γνώμη μας, ένας κίνδυνος που περνά συνήθως απαρατήρητος.

4. Σχέσεις με τους άλλους επιστημονικούς κλάδους

Όσο αυτόνομη και αν είναι, η ψυχιατρική διατηρεί πληθώρα σχέσεων με πολλούς γειτονικούς της κλάδους, λιγότερο ή περισσότερο κοντινούς. Θα μιλήσουμε λίγο γι’ αυτούς προτού προχωρήσουμε στη σύγκριση του αντικειμένου της με εκείνο της ψυχανάλυσης.

4.1. Γειτνιάσεις και αποστάσεις

Η ψυχιατρική έχει από καιρό σχέσεις με τη γνώση του κεντρικού νευρικού συστήματος, είτε πρόκειται, όπως συνέβη αρχικά, για την ανατομία και τη φυσιολογία του εγκεφάλου, είτε, κατόπιν, για την κλινική νευρολογία ή, πιο πρόσφατα, για τη νευροψυχολογία. Ως προς την πρώτη σχέση, οφείλουμε να παρατηρήσουμε ότι όσο πιο άγνωστος τους ήταν αυτός ο εγκέφαλος τόσο μεγαλύτερο ρόλο θέλησαν να τον βάλουν να παίξει, όπως το αποδεικνύει μια νέα ανάγνωση του G. Cabanis ή του E. Georget, με αποτέλεσμα σήμερα, στα τέλη του 20ού αιώνα, να εμφανιζόμαστε πολύ πιο συνετοί και επιφυλακτικοί απ’ ό,τι στάθηκαν οι ευφυείς προκάτοχοί μας στις αρχές του 19ου αιώνα. Ως προς τη δεύτερη, δεν πρέπει να λησμονούμε δύο ενδιαφέρουσες διαπιστώσεις: αφενός ότι η ψυχιατρική ως σημειολογία και ως κλινική προηγείται σαφώς της νευρολογίας· αφετέρου ότι είναι το ίδιο κίνημα που, με τους J. Babinski, G. Holmes, S. Freud, P. Janet, J. Déjerine επέτρεψε, στα τέλη του 19ου αιώνα, να ανατεθεί στη νευρολογία η νοσηλεία της επιληψίας, της χορείας του Sydenham, της χορείας του Huntington και της νόσου του Parkinson, και να δημιουργηθεί η λεπτή σημειολογία των κινητικών και αισθητικών διαταραχών και των δερματικών και οστεοτενοντίων αντανακλαστικών και, ταυτόχρονα, να αφεθεί στα χέρια της ψυχιατρικής το, έως τότε αδιαίρετο, πεδίο των ενεστωσών νευρώσεων και των νευρώσεων μεταβίβασης. Για την τρίτη, πιο πρόσφατη, σχέση, όπως επίσης και για τη σύγχρονη νευροαπεικόνιση, πρέπει να επισημάνουμε ότι δεν βρίσκουμε τα κλειδιά που θα μας αποκάλυπταν το άλφα και το ωμέγα της ψυχικής παθολογίας, αλλά αντλούμε πολύτιμες πληροφορίες πάνω σε πολλαπλές πτυχές της λειτουργίας των νοητικών δραστηριοτήτων, οι οποίες μας υποχρεώνουν να επανεξετάσουμε αρκετές πλευρές της κλινικής και της ψυχοπαθολογίας, όπως μας καλούν να το κάνουμε οι εργασίες του Henri Hécaen [27] και, αργότερα, του Marc Jeannerod [28].

Μπορούμε επίσης να διερευνήσουμε τις σχέσεις της ψυχιατρικής με την ανθρωπολογία, την κοινωνιολογία και την εθνολογία, ή ακόμη με την εγκληματολογία και το ποινικό δίκαιο, και ούτω καθεξής. Δύο παρατηρήσεις θα μας βοηθήσουν να αντιληφθούμε την ακριβή σημασία αυτών των ενδεχομένων σχέσεων.

Από τη μια πλευρά, δεν πρόκειται ποτέ για υπαγωγή, ούτε προς τη μια ούτε προς την άλλη κατεύθυνση, διότι εάν η εγκληματολογία, λόγου χάρη, θέτει στην ψυχιατρική ερωτήματα πάνω σε ορισμένες διαταραχές της συμπεριφοράς, τα θέτει σ’ έναν επιστημονικό κλάδο που δεν τον στηρίζει και ο οποίος υπάρχει αυθύπαρκτος, ανεξάρτητα από την εγκληματολογία. Με ανάλογο τρόπο, εάν η νευροψυχολογία παρέχει στοιχεία που ανακινούν το πρόβλημα των ψευδαισθήσεων, η ταυτοποίησή τους προηγείται κατά πολύ, καθώς ανάγεται στον Esquirol και τον J. Baillarger και δεν οφείλει τίποτε στη νευροψυχολογία.

Από την άλλη, η ψυχιατρική με τη σειρά της, δεν παρέχει βάσεις σε κανέναν από αυτούς τους ποικίλους κλάδους, αλλά τους φωτίζει από μια συγκεκριμένη οπτική γωνία και ανταλλάσσει μαζί τους πρότυπα αμοιβαίως αποδοτικά. Όμως η ψυχιατρική, κατ’ αρχάς μέσω της σημειολογίας και της κλινικής της και κατόπιν λόγω των θεραπευτικών της αποτελεσμάτων και του ψυχοπαθολογικού της στοχασμού, αποτελεί αυτή η ίδια τη δική της θεμελίωση, και από εκεί και ύστερα μπορεί δικαιωματικά να προτείνει ερωτήματα στους γειτονικούς της κλάδους. Για παράδειγμα, δεν θα μπορούσαμε να μελετήσουμε την ψυχιατρική παθολογία του λόγου χωρίς να καταφύγουμε στη γλωσσολογία και, ιδιαίτερα, στη δομική γλωσσολογία· όσο όμως κι αν διαφωτίζει τις έρευνές μας αυτές, η δομική γλωσσολογία δεν συνιστά την ψυχιατρική παθολογία του λόγου.

Οι δεσμοί αυτοί μοιάζουν κάπως μ’ εκείνους που υφαίνονται ανάμεσα στην ιστορία και σ’ αυτές που ονομάζουμε, χωρίς ούτε το ουσιαστικό ούτε το επίθετο να αφήνουν περιθώρια για αυταπάτες, βοηθητικές επιστήμες της ιστορίας, όπως η νομισματική και η εραλδική. Προσφέρουν σπουδαίες υπηρεσίες στην εδραίωση στέρεων ιστορικών γνώσεων, ιδίως σ’ ό,τι αφορά στην περίοδο του Μεσαίωνα στη Δυτική Ευρώπη: ωστόσο τόσο η μία όσο και η άλλη είναι επιστημονικοί κλάδοι καθ’ όλα αυτόνομοι και σε μεγάλο βαθμό ανεξάρτητοι από την ίδια την ιστορία, σε καμία όμως περίπτωση δεν διεκδικούν τη θεμελίωση αυτής καθαυτής της ιστορικής γνώσης.

4.2. Το αντικείμενο της ψυχανάλυσης

Πρέπει τώρα, μετά από τους μακρείς αυτούς συλλογισμούς, να δοκιμάσουμε να συγκρίνουμε το αντικείμενο της ψυχιατρικής και το αντικείμενο της ψυχανάλυσης, έτσι όπως τα φώτισαν οι τρεις αναφορές μας. Πιστεύουμε μάλιστα ότι μπορούμε εκ προοιμίου να απορρίψουμε τις επιγραμματικές απαντήσεις, που θα ισοδυναμούσαν με τη διατύπωση δύο ακραίων απόψεων: είτε ότι τα δύο αντικείμενα ταυτίζονται, είτε ότι δεν έχουν απολύτως καμία σχέση μεταξύ τους.

Εάν επεξεργαστούμε λίγο περισσότερο το θέμα, μπορούμε να προτείνουμε τις τρεις ακόλουθες σκέψεις, οι οποίες ωστόσο δεν αποτελούν τα στοιχεία για μια απόπειρα σύνθεσης, όπως αυτές που ανθούσαν άλλοτε στο τέλος των πλέον ακανθωδών συνεδρίων.

• Πρώτη παρατήρηση: Ψυχιατρική και ψυχανάλυση εκπροσωπούν δύο διαφορετικούς τρόπους θεώρησης του ίδιου αντικειμένου, της ψυχικής παθολογίας, όπως τη βιώνει ο ασθενής ως ενδόμυχη οδύνη και όπως την αντιμετωπίζει ο κλινικός ως ανήκουσα σε έναν επιστημονικό κλάδο, θεμελιωμένο από πολύ καιρό και με τρόπο διαφορικό, έστω και αν ψυχιατρική και ψυχανάλυση αντιλαμβάνονται το παθολογικό διαφορετικά.

• Δεύτερη παρατήρηση: Η ψυχανάλυση τείνει μάλλον να αντιμετωπίζει αυτό το παθολογικό μέσα στην ενότητά του και υπό το φως μιας μεταψυχολογίας που γίνεται ανθρωπολογία, ενώ η ψυχιατρική το προσεγγίζει περισσότερο στο πλαίσιο μιας πολλαπλότητας που ξεφεύγει από την πλήρη συστηματοποίηση.

• Τρίτη παρατήρηση: Θα μπορούσαμε να υποκύψουμε στον πειρασμό και να ισχυριστούμε ότι ένα μέρος του αντικειμένου της ψυχιατρικής διαφεύγει από την ψυχανάλυση, αναφερόμενοι στο μέρος αυτό της ψυχιατρικής που σχετίζεται σαφώς με μια πλήρως καθιερωμένη εγκεφαλική ανατομοπαθολογία. Πιστεύουμε όμως ότι αυτή η διευκρίνιση είναι ιδιαίτερα βεβιασμένη, διότι ακόμη και στις ανοϊκές καταστάσεις ο ασθενής είναι διπλά εμπλεκόμενος –τι απογίνονται η προσωπική ζωή και οι σχέσεις του εγώ, του εκείνου και του υπερεγώ στη νοητική έκπτωση; Και τι ρόλο παίζουν οι σχέσεις της μεταβίβασης και της αντιμεταβίβασης; Σ’ αυτήν την περίπτωση δεν πρόκειται μόνο για ψυχοσωματική ιατρική, αλλά για τη διαπίστωση ότι κάθε κλινική και θεραπευτική σχέση με έναν ασθενή ενεργοποιεί μια επικοινωνιακή πλευρά, για την οποία οι έννοιες της μεταβίβασης και της αντιμεταβίβασης παρέχουν το πιο αυστηρό πρότυπο.

5. Επίλογος

Ανατρέχοντας στην ιστορία της ψυχιατρικής και προσπαθώντας να φωτίσουμε τα περάσματα από το παρελθόν αυτό στη σύγχρονή μας κατάσταση, μας έγινε αντιληπτό ότι η μελέτη των σχέσεων του αντικειμένου της ψυχανάλυσης και του αντικειμένου της ψυχιατρικής δεν μπορεί να διατυπωθεί με όρους απλής ταυτότητας ή έντονων διαφορών.

Το αντικείμενο, ως παθολογία που αφορά στο θέμα μας, μοιάζει να είναι το ίδιο, εξεταζόμενο όμως από σκοπιές που η μία δεν πρέπει να περιορίζει την άλλη. Η σκοπιά της ψυχιατρικής είναι κυρίως μια σκοπιά εμπνευσμένη από την ιατρική προσέγγιση που σηματοδοτείται από στάδια χρονολογούμενα από τη Σχολή του Παρισιού: σημειολογική και κλινική εξέταση, συζήτηση της θετικής και διαφορικής διάγνωσης, προγνωστική εκτίμηση, θεραπευτική πρόταση. Η ψυχαναλυτική σκοπιά της μοιάζει ως προς ένα μέρος αλλά διαφέρει ως προς τη μείζονα σημασία που αποδίδει στη μεταβίβαση και την αντιμεταβίβαση. Ωστόσο τα δυο αυτά διαβήματα γειτονεύουν πολύ όταν ψυχαναλυτές και ψυχίατροι φτάνουν σε θεμελιώδεις θεωρήσεις του ψυχοπαθολογικού και μεταψυχολογικού επιπέδου.