Η διάκριση μεταξύ εαυτού και άλλου είναι μια από τις συνιστώσες της συνείδησης εαυτού. Η ικανότητα να διακρίνει κανείς εάν είναι ο αυτουργός των πράξεων ή των σκέψεών του ή, αντίθετα, η ικανότητα να αποδίδει κανείς σε άλλους την κυριότητα μιας κίνησης ή μιας νοητικής κατάστασης, είναι λειτουργίες ουσιώδεις για την κατασκευή του εγώ. Όσο και εάν η διάκριση μεταξύ εαυτού και άλλου λειτουργεί χωρίς δυσκολία στον ενήλικο, μπορεί να καταστεί προβληματική σε παθολογικές καταστάσεις. Εδώ θα εκθέσουμε ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα εσφαλμένης απόδοσης που παρατηρείται σε ορισμένους σχιζοφρενείς ασθενείς.

Η σχιζοφρένεια παρουσιάζεται με τη μορφή ενός εξαιρετικά πλούσιου συνόλου συμπτωμάτων τα οποία, ως γνωστόν, ομαδοποιούνται σε κλινικές εικόνες λίγο έως πολύ καλά διαφοροποιημένες. Κλασική είναι η διάκριση μεταξύ «αρνητικών» συμπτωμάτων (αναστολή της ψυχοκινητικότητας, παθητικότητα, απόσυρση, συναισθηματική αμβλύτητα) και «θετικών», όπως είναι οι ψευδαισθήσεις, η παρεμβολή σκέψης (ψυχονοητικός αυτοματισμός) ή οι παραληρητικές ιδέες επίδρασης. Υπάρχουν κλίμακες που επιτρέπουν την ποσοτικοποίηση της έντασης αυτών των συμπτωμάτων.¹`² Ο Schneider³ θεωρούσε τα θετικά συμπτώματα ως συμπτώματα «πρώτης γραμμής», απαραίτητα για τη διάγνωση της νόσου. Πίστευε ότι αυτά τα συμπτώματα εκφράζουν τη ρήξη ενός φυσιολογικού μηχανισμού που επιτρέπει την οριοθέτηση μεταξύ εαυτού και άλλων: ο ασθενής ερμηνεύει τις σκέψεις και τις πράξεις του ως προκαλούμενες από εξωγενείς δυνάμεις ή υπό την επίδραση άλλων ατόμων που ασκούν έλεγχο επάνω του.

Αντανάκλαση αυτής της περιγραφής βρίσκουμε στον Janet,⁴ ο οποίος διέκρινε στους σχιζοφρενείς ασθενείς δύο είδη διαταραχής της απόδοσης. Θεωρούσε, δηλαδή, ότι κάθε άτομο διατηρούσε μια αναπαράσταση των δικών του πράξεων και των δικών του σκέψεων, και μια αναπαράσταση των πράξεων και των σκέψεων του άλλου: οι εσφαλμένες αποδόσεις θα ήταν το αποτέλεσμα μιας διαταραχής στην ισορροπία μεταξύ των δύο αναπαραστάσεων. Από τη μια, ένα τυχόν έλλειμμα στην οικειοποίηση θα προκαλούσε κάποια τάση να προβάλλει την προσωπική του εμπειρία σε εξωτερικά γεγονότα ή άτομα: πρόκειται για την περίπτωση των ακουστικών ψευδαισθήσεων· κατ’ αυτές, το άτομο ακούει φωνές που φαινομενικά προέρχονται από το εξωτερικό περιβάλλον, αλλά που στην πραγματικότητα αντιστοιχούν στο δικό του εσωτερικό λόγο, ο οποίος ενίοτε καταγράφεται υπό τη μορφή απειροελάχιστων συσπάσεων των λαρυγγικών μυών.⁵ Από την άλλη, η υπέρμετρη οικειοποίηση θα προκαλούσε στον ασθενή την τάση να αποδίδει στον εαυτό του πράξεις που εκτελούνται από άλλους και να πιστεύει ότι οι δικές του πράξεις μπορούν να επηρεάσουν την πορεία εξωτερικών συμβάντων: πρόκειται για την περίπτωση της μεγαλομανίας.

Αυτά τα συμπτώματα πρώτης γραμμής της σχιζοφρένειας, τα οποία αποκαλούνται και «συμπτώματα Schneider», βρίσκονται σήμερα στο επίκεντρο ενός μεγάλου ερευνητικού ρεύματος στο πλαίσιο του οποίου, πέραν της κλινικής περιγραφής, συνεργάζονται ειδικοί από το χώρο των γνωσιακών επιστημών και της νευροαπεικόνισης με στόχο την ταυτοποίηση, σε αυτό το είδος ασθενών, μιας ειδικής διαταραχής σε κάποιο μηχανισμό αναγνώρισης της πράξης. Είναι εντούτοις χρήσιμο, πριν περάσουμε στην περιγραφή αυτών των ερευνών, να υπενθυμίσουμε ορισμένα από τα χαρακτηριστικά της γνωσιακής εικόνας των σχιζοφρενών. Εάν εκφραστούμε, όπως κλασικά γίνεται, με όρους ελλείμματος, διαπιστώνουμε ότι η κύρια διαταραχή βρίσκεται στην αδυναμία για σαφή και συνειδητή επεξεργασία της πληροφορίας: δυσχέρεια στην εκμάθηση αφηρημένων αλληλουχιών, στη χρήση κανόνων για την επίλυση προβλημάτων, στην αξιοποίηση του πλαισίου.⁶ Η διαταραχή αυτή συχνά αποδίδεται σε δυσλειτουργία των μετωπιαίων λοβών, και θα μπορούσε να συνδέεται με κάποιο έλλειμμα στην εργαζόμενη μνήμη, η οποία φυσιολογικά επιτρέπει στα άτομα να προβλέπουν τις επιπτώσεις μιας κατάστασης.⁷ Εντούτοις, είναι αμφίβολο αν αυτό το έλλειμμα, που αφορά στο σύνολο των σχιζοφρενών ασθενών, μπορεί να εξηγήσει από μόνο του τη δυσχέρεια αναγνώρισης της πράξης που παρατηρείται στους ασθενείς με συμπτώματα πρώτης τάξης μόνο.

Παραγνώριση της πράξης σε σχιζοφρενείς ασθενείς

Η υπόθεση ότι η αιτία των διαταραχών απόδοσης σε σχιζοφρενείς είναι η δυσχέρεια στην αναγνώριση των δικών τους πράξεων, ελέγχθηκε από τους E. Daprati και συν.⁸ Η μελέτη έγινε σε ασθενείς που είχαν ομαδοποιηθεί συναρτήσει της συμπτωματολογίας τους, δηλαδή σε ασθενείς με ή χωρίς συμπτώματα πρώτης τάξης, καθώς και ομάδα φυσιολογικών μαρτύρων αντιστοιχισμένων με τους ασθενείς ως προς την ηλικία και το πολιτισμικό επίπεδο. Χρησιμοποιήθηκε μια δοκιμασία η οποία συνίστατο στον καθορισμό, κατά την πορεία διαδοχικών δοκιμών, της κυριότητας ενός χεριού που εμφανιζόταν σε μια οθόνη. Η διευθέτηση ήταν τέτοια, ώστε η θέση του χεριού στην οθόνη να είναι συμβατή με τη θέση του χεριού του υποκειμένου (Εικόνα 1). Μια ηλεκτρονική διάταξη επέτρεπε να εισάγεται, στη θέση του χεριού του υποκειμένου, το χέρι ενός ερευνητή. Σε κάθε δοκιμή, το υποκείμενο και ο ερευνητής ελάμβαναν την οδηγία να εκτελέσουν μια απλή κίνηση του δείκτη, έτσι ώστε το υποκείμενο να βλέπει εμπρός του είτε το δικό του χέρι να εκτελεί την εντελλόμενη κίνηση, είτε το χέρι του ερευνητή να εκτελεί την ίδια κίνηση, είτε το χέρι του ερευνητή να εκτελεί μια διαφορετική κίνηση.

Στο τέλος της δοκιμής (η διάρκεια παρουσίασης του χεριού ήταν πέντε δευτερόλεπτα) ζητούνταν από το υποκείμενο μια απλή απάντηση (εγώ / όχι εγώ) σχετικά με την κυριότητα του χεριού που ήταν προηγουμένως ορατό στην οθόνη. Τα αποτελέσματα αυτής της δοκιμασίας αποκάλυψαν ότι σφάλματα στην απόδοση παρουσιάζονταν ακόμη και στους φυσιολογικούς μάρτυρες κατά την δυσχερέστερη από τις πειραματικές συνθήκες, δηλαδή όταν το χέρι του ερευνητή εκτελούσε την ίδια κίνηση με αυτό του υποκειμένου. Εντούτοις, το ποσοστό σφαλμάτων ήταν σημαντικά μεγαλύτερο στους ασθενείς απ’ ό,τι στους μάρτυρες και, μεταξύ των ασθενών, η ομάδα με συμπτώματα πρώτης τάξης παρουσίαζε το μεγαλύτερο ποσοστό σφαλμάτων (Εικόνα 2). Στις άλλες δύο καταστάσεις, δηλαδή όταν το υποκείμενο έβλεπε το δικό του χέρι να εκτελεί την εντελλόμενη κίνηση και όταν έβλεπε το χέρι του ερευνητή να εκτελεί μια διαφορετική κίνηση, το ποσοστό σφαλμάτων ήταν πολύ μικρό, τόσο στους μάρτυρες όσο και στους ασθενείς.

Στο πείραμα των E. Daprati και συν, τα σφάλματα στην απόδοση ήταν πάντα προς την κατεύθυνση της υπέρμετρης οικειοποίησης, καθώς τα υποκείμενα απέδιδαν στον εαυτό τους το χέρι του ερευνητή. Το αποτέλεσμα αυτό μπορεί να οφειλόταν σε συστηματικό λάθος του πειραματικού σχεδιασμού. Πράγματι, στους ασθενείς παρουσιαζόταν ένα μόνο χέρι, κάτι που θα μπορούσε να ευνοεί τις απαντήσεις αυτο-απόδοσης. Για να παρακαμφθεί το πρόβλημα, εφαρμόστηκε μια διαφορετική πειραματική συνθήκη, η οποία επέτρεπε την ταυτόχρονη παρουσίαση και των δύο χεριών, του ερευνητή και του υποκειμένου.⁹ Κατά τη φάση της δοκιμής, τα χέρια είτε παρέμεναν ακίνητα, είτε εκτελούσαν κινήσεις, παρόμοιες ή διαφορετικές. Μετά την δοκιμή, ένα φωτεινό σήμα υποδείκνυε το χέρι στο οποίο έπρεπε να γίνει απόδοση. Στην περίπτωση αυτή, τα σφάλματα απόδοσης μπορούσαν να συμβούν προς αμφότερες τις κατευθύνσεις: ο εξεταζόμενος να αποδώσει το δικό του χέρι στον άλλο, ή να αποδώσει στον εαυτό του το χέρι του άλλου.

Στους ασθενείς με συμπτώματα πρώτης τάξης παρατηρήθηκε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό απαντήσεων ελλειμματικής οικειοποίησης (εσφαλμένη απόδοση του χεριού του υποκειμένου στον άλλο), σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν παρουσίαζαν τέτοια συμπτώματα και με τους φυσιολογικούς μάρτυρες. Κατ’ αντιδιαστολή, το ποσοστό των σφαλμάτων υπέρμετρης απόδοσης ήταν το ίδιο και στις τρεις ομάδες.

Έτσι, ειδικές πειραματικές συνθήκες μπορεί να αποκαλύψουν σφάλματα απόδοσης σε σχιζοφρενείς ασθενείς που ανήκουν σε μια καθορισμένη κλινική κατηγορία, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία συμπτωμάτων πρώτης τάξης, ακόμη και εάν τα συμπτώματα αυτά δεν είναι παρόντα κατά τη στιγμή που εκτελείται η δοκιμασία.¹⁰`¹¹ Τα σφάλματα αυτά λοιπόν μπορεί κάλλιστα να συνιστούν ένα «δείκτη σταθερού γνωρίσματος» του τύπου αυτής της παθολογίας.

Λειτουργική ανατομική των συμπτωμάτων πρώτης τάξης κατά Schneider

Η νευροαπεικόνιση έχει συμβάλλει σημαντικά στην κατανόηση της γένεσης των συμπτωμάτων πρώτης τάξης κατά Schneider. Αυτό το σύνολο τεχνικών επιτρέπει να χαρτογραφήσουμε τις εγκεφαλικές περιοχές που είναι ενεργείς στους ασθενείς κατά τη διάρκεια δοκιμασιών απόδοσης, ή ακόμη κατά τη διάρκεια επεισοδίων εμφανούς διαταραχής. Οι ακουστικο-λεκτικές ψευδαισθήσεις προσφέρονται ιδιαίτερα γι’ αυτό τον τύπο έρευνας. Οι ψευδαισθήσεις αυτές μοιάζουν πράγματι να αντιστοιχούν στην αντίληψη εκ μέρους τους ασθενούς του εσωτερικού του λόγου: όπως αναφέρθηκε ήδη, οι «φωνές» που ακούει ο ασθενής συνοδεύονται συχνά από ανεπαίσθητη μυϊκή δραστηριότητα των φωνητικών οδών. Επομένως, πρόκειται για τυπική περίπτωση εσφαλμένης απόδοσης με ελλειμματική οικειοποίηση, καθώς ο ασθενής αποδίδει τις δικές του σκέψεις σε εξωτερικούς ομιλητές. Η πιο σύγχρονη σχετική εργασία¹² αφορούσε στην καταγραφή, με λειτουργική μαγνητική τομογραφία (fMRI), της εγκεφαλικής μεταβολικής δραστηριότητας ασθενών κατά τη διάρκεια ψευδαισθητικών επεισοδίων. Το πιο αξιοσημείωτο αποτέλεσμα είναι η αύξηση της μεταβολικής δραστηριότητας στην πρωτογενή ακουστική περιοχή (έλικες του Heschl) του κροταφικού φλοιού στο επικρατούν ημισφαίριο. Ενεργοποίηση παρατηρείται επίσης και στις συνειρμικές κροταφικές περιοχές που εμπλέκονται στην αναγνώριση του λόγου. Στο διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ ψευδαισθητικών επεισοδίων, η δραστηριότητα επανέρχεται στο βασικό επίπεδο. Άλλες εγκεφαλικές δομές, μεταξύ των οποίων και τα βασικά γάγγλια, επίσης εμπλέκονται στη διάρκεια των ψευδαισθήσεων.¹³

Στα φυσιολογικά άτομα, αντίθετα, δεν παρατηρείται ενεργοποίηση των ελίκων του Heschl κατά τη διάρκεια του εσωτερικού λόγου: ενεργοποιούνται μόνο οι περιοχές επεξεργασίας του λόγου. Το σύνολο αυτών των αποτελεσμάτων υποδεικνύει ότι οι σχιζοφρενείς ασθενείς εκλαμβάνουν τον εσωτερικό τους λόγο ως δραστηριότητα που προέρχεται εκ των έξω, εξαιτίας της ενεργοποίησης της πρωτογενούς ακουστικής περιοχής.¹⁴

Άλλες μελέτες πραγματεύτηκαν ακόμη πιο άμεσα το πρόβλημα της απόδοσης των πράξεων. Οι μελέτες αυτές έδωσαν έμφαση στο ρόλο μιας ιδιαίτερης περιοχής του φλοιού, της οπίσθιας και κάτω περιοχής του δεξιού βρεγματικού λοβού. Οι S.A. Spence και συν.,¹⁵ χρησιμοποίησαν την τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) για να μετρήσουν την εγκεφαλική δραστηριότητα σε σχιζοφρενείς ασθενείς και σε φυσιολογικούς μάρτυρες κατά τη διάρκεια μιας δοκιμασίας που απαιτούσε τη βουλητική μετακίνηση ενός μοχλού. Στους ασθενείς που κατά τη στιγμή του πειράματος εκδήλωναν συμπτώματα πρώτης τάξης (που είχαν, για παράδειγμα, την εντύπωση ότι οι κινήσεις τους ελέγχονταν από εξωτερικούς παράγοντες), η βρεγματική αυτή περιοχή εμφάνιζε εντονότερη ενεργοποίηση σε σύγκριση με τους μάρτυρες, ή ακόμη σε σύγκριση με τους ίδιους ασθενείς κατά τη φάση της ύφεσης των συμπτωμάτων τους. Πρέπει να σημειωθεί εδώ ότι αυτή η ίδια δεξιά βρεγματική περιοχή ενεργοποιείται σε ασθενείς που, σε συνθήκες ηρεμίας, παρουσιάζουν αυξημένη βαθμολογία στην κλίμακα εκτίμησης θετικών συμπτωμάτων (SAPS), δηλαδή σε ασθενείς που παρουσιάζουν ή είχαν παρουσιάσει στο παρελθόν συμπτωματολογία πρώτης τάξης κατά Schneider.¹⁶ Ας σημειωθεί τέλος ότι η φυσιολογική ανατομική ασυμμετρία, που υπάρχει μεταξύ των δύο κατώτερων βρεγματικών περιοχών υπέρ της αριστεράς, είναι αντεστραμμένη στα άτομα με σχιζοφρένεια, στα οποία η δεξιά περιοχή είναι περισσότερο ανεπτυγμένη.¹⁷

Αυτή η εκσεσημασμένη δραστηριότητα της δεξιάς βρεγματικής περιοχής σε τέτοιους ασθενείς μπορεί να συσχετισθεί με άλλα δεδομένα που αφορούν στο ρόλο της περιοχής αυτής στην αναγνώριση της πράξης. Πρόσφατη εργασία μελέτησε τη δραστηριότητα αυτής της περιοχής με PET, στη διάρκεια μιας δοκιμασίας, όπου φυσιολογικά άτομα καλούνταν να εκτελέσουν κινήσεις, των οποίων τα οπτικά επακόλουθα ήταν δυνατό να τροποποιηθούν: αυτό που έβλεπε το υποκείμενο από την κίνησή του μπορούσε είτε να αντιστοιχεί σε αυτό που πραγματικά είχε εκτελέσει, είτε να παρουσιάζει κάποιο, μικρότερο ή μεγαλύτερο, βαθμό παραμόρφωσης σε σχέση με την εκτελούμενη κίνηση. Όσο μεγαλύτερος ήταν ο βαθμός της παραμόρφωσης, τόσο σημαντικότερη ήταν η δεξιά βρεγματική δραστηριότητα.¹⁸ Μια πιθανή ερμηνεία αυτού του αποτελέσματος είναι ότι ο βρεγματικός λοβός συμβάλλει στην αναγνώριση μιας πράξης, συγκρίνοντας την εκτελούμενη κίνηση με τα αισθητηριακά επακόλουθά της: όσο περισσότερο διαφέρουν τα επακόλουθα από αυτά που αναμένονται, τόσο πιο δύσκολο είναι να αναγνωριστεί η κίνηση, και τόσο περισσότερη νευρωνική δραστηριότητα απαιτεί η επεξεργασία αυτής της διαφοράς.

Η υπέρμετρη δραστηριότητα αυτής της περιοχής που παρατηρείται στους σχιζοφρενείς ασθενείς θα μπορούσε να μαρτυρεί την πάγια αδυναμία τους να αναγνωρίσουν τις ίδιες τους τις πράξεις, και την τάση τους να τις αποδίδουν εσφαλμένα σε τρίτα άτομα. Γνωρίζουμε εξάλλου ότι οι εστιακές βλάβες της δεξιάς βρεγματικής περιοχής επιφέρουν συχνά διαταραχές (γενικά παροδικές) της αναγνώρισης τμημάτων της αντίθετης πλευράς του σώματος (νοσοαγνωσία, ημισωματοαγνωσία),¹⁹ σημεία που θα μπορούσαν να αποτελούν το αρνητικό (και εφήμερο) αντίθετο των διαταραχών απόδοσης που παρατηρούνται στους σχιζοφρενείς ασθενείς.

Στους ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα πρώτης τάξης κατά Schneider, η αύξηση της δραστηριότητας των φλοιϊκών περιοχών που εμπλέκονται στην επεξεργασία του λόγου ή της πράξης, φέρνει στο φως τη διαδικασία αναστολής που φυσιολογικά ασκείται από τον προμετωπιαίο φλοιό σε οπισθιότερες περιοχές. Αυτή η αναστολή μπορεί να ελλείπει σε ασθενείς με σχιζοφρένεια εξαιτίας ελάττωσης της δραστηριότητας του μετωπιαίου λοβού, η οποία συχνά διαπιστώνεται σε αυτή τη νόσο.²⁰ Η άρση της αναστολής περιοχών, όπως είναι η πρωτογενής ακουστική περιοχή ή το κατώτερο βρεγματικό λόβιο, θα μπορούσε να επιφέρει υπερδραστηριότητα αυτών, η οποία δημιουργεί την εντύπωση της ώσμωσης από τον εξωτερικό κόσμο που αισθάνονται οι ασθενείς.

Συμπεράσματα

Τα συμπτώματα που αναφέρθηκαν σε αυτό το άρθρο, τα οποία συνιστούν την ιδιαίτερη ομάδα των συμπτωμάτων πρώτης γραμμής κατά Schneider, εντάσσονται στο συνεχές της φυσιολογικής λειτουργίας και όχι σε μια κάποια «παραδοξότητα». Παραμένει να διευκρινιστεί σε ποιο σημείο της φυσιολογικής λειτουργίας δημιουργείται η ρήξη. Η έννοια του ελλείμματος, δηλαδή της δυσλειτουργίας εξαιτίας κάποιας απουσίας, δε λαμβάνει εξ ολοκλήρου υπόψη τα παρατηρούμενα συμπτώματα: είναι πράγματι παράδοξο να διαπιστώνεται ότι κάποια από αυτά συνοδεύονται από υπερλειτουργία εγκεφαλικών περιοχών. Έτσι, η έννοια της «σύγκρουσης» θα ήταν αναμφίβολα πιο κοντά στην πραγματικότητα: τα συμπτώματα εμφανίζονται ως η έκφραση μιας λειτουργικής απορρύθμισης της συνεκτικότητας μεταξύ εγκεφαλικών περιοχών.

Μετάφραση: Χριστίνα Ανδρέου