Για να παρουσιάσουμε την αβέβαια θέση που κατέχει η ιατρική μεταξύ των επιστημών θα αρκούσε να ανατρέξουμε στις ταραχώδεις σχέσεις της με τη φιλοσοφία από την εποχή της αρχαιότητας ή στις διακυμάνσεις ανάμεσα σε θεωρητικές κατασκευές και εμπειρικά δεδομένα που διατρέχουν όλη την ιστορία της. Τέτοιες αναστατώσεις θίγουν πολύ λιγότερο τα πνεύματα όταν αναταράσσουν τις κοινωνικές επιστήμες παρά όταν διατρέχουν τις νοσηλευτικές πρακτικές, αν και είναι σύνηθες στην περίπτωση της ψυχιατρικής. Είναι δε διασκεδαστικό να ξαναβρίσκει κανείς τη σύγχρονη αντίθεση μεταξύ αγγλοαμερικανικού ιατρικού πραγματισμού και την προτίμηση των λατινογενών στα μεγάλα ψυχοπαθολογικά οικοδομήματα των Λατίνων, ήδη στον 17ο αιώνα, στον ανταγωνισμό μεταξύ του εμπειρισμού του John Locke (16321704) και του ορθολογισμού του René Descartes (1596-1650): Κριτική των θεμελίων της γνώσης, tabula rasa και στην προμετωπίδα, από τη μια η «αισθητή εμπειρία» κι από την άλλη o πρωταρχικός ρόλος του νοητικού και των έμφυτων ιδεών. περιορισμός της έννοιας της αιτιότητας σε απλή συνήθεια ή πεποίθηση στους Άγγλους, και στους Γάλλους ντετερμινισμός μετριασμένος από μεθοδολογική αμφιβολία. Το έδαφος είχε προετοιμαστεί για την επόμενη γενιά από τον Francis Bacon (1561-1626) –«πατέρα της πειραματικής φιλοσοφίας, κατά τον Βολταίρο»–, που αποτόλμησε να κριτικάρει την αριστοτελική παραγωγική λογική και τον απορρέοντα εξ αυτής μεσαιωνικό σχολαστικισμό, εγκωμιάζοντας το συλλογίζεσθαι μέσω παρατήρησης, σύγκρισης και επαγωγής των ξεχωριστών γεγονότων μέσω γενίκευσης.

Κατά τον 18ο αιώνα αυτή η σχολή σκέψης δημιουργούσε τον ριζοσπαστικό σκεπτικισμό του David Hume (1711-1776), τη φιλοσοφία του κοινού νου του σκώτου Reid (1710-1796), την αισθησιοκρατία (sensualisme) των γάλλων Condillac και Cabanis. Για τον τελευταίο, «η μελέτη της φύσης αφορά γενικώς στα γεγονότα και όχι στις αιτίες», τα λεγόμενα δεδομένα γίνονται αμέσως αισθητά στην αντίληψη και δεν σχηματίζονται ούτε γίνονται ορατά με το πείραμα, όπως τα «φαινόμενα».

Στον 19ο αιώνα συνεχίστηκε ο δεσμός του εμπειρισμού με τον συνειρμισμό του βρετανού John Stuart Mill (1806-1873) και τον θετικισμό του γάλλου Hippolyte Taine (1828-1893), που εξισορροπούσε το προερχόμενο εκ του ρομαντισμού εκλεκτικό πνευματοκρατικό ρεύμα. Στον 20ο αιώνα, θα ξαναβρεί ένα κάποιο λούστρο διαμέσου του μετασχηματισμού του σε νέο-θετικισμό (ή λογικό εμπειρισμό) του κύκλου της Βιέννης (R. Carnap).

Περνώντας από τη φιλοσοφία στην ιατρική, παρατηρούμε ότι ήδη από την αρχαιότητα τα θεωρητικά οικοδομήματα του Ιπποκράτη και του Γαληνού, καθώς και οι μεταλλαγές τους από τους πνευματιστές, τους μεθοδιστές, τους δογματικούς και τους εκλεκτικούς, καταπολεμήθηκαν από την εμπειρική σχολή, για την οποία σημαντικό δεν ήταν η αναζήτηση της αρχής μιας νόσου, αλλά η θεραπεία της. Η νοσοκομειακή ιατρική στο Παρίσι των αρχών του 19ου αιώνα, παρά την ιπποκρατική της λατρεία, ήταν η κληρονόμος αυτού του αρχαίου εμπειρισμού [1], λόγω της άρνησής της να αναζητήσει τις αιτίες των νόσων, του ενδιαφέροντός της για τις στατιστικές (την αριθμητική μέθοδο), του σκεπτικισμού και του οπορτουνισμού της (για την Εγκυκλοπαίδεια των Diderot και d’Alembert, ένας «εμπειρικός» ισοδυναμούσε με τσαρλατάνο). Ο Bichat, ο Cabanis και ο Laënnec απέρριπταν τη χρήση του μικροσκοπίου στην ιατρική. Έτσι το επίθετο θετικός αντικαθιστούσε πλέον το επίθετο φιλοσοφικός στους τίτλους των συγγραμμάτων και των ιατρικών άρθρων [1, σ. 23-24]. Μόνο μετά το 1850 θα αρχίσουν να τροποποιούν το ιατρικό πεδίο οι βασικές επιστήμες. Ο Claude Bernard θα ξαναδώσει έτσι λάμψη στην καρτεσιανή λογική, δικαιώνοντας την αναφορά σε θεωρίες που καθίστανται έγκυρες με την υποθετικο-παραγωγική μέθοδο, την οποία αντιπαραθέτει στα παγιωμένα δόγματα και συστήματα [2].

Όσο για τον εμπειρισμό, αυτός παραπέμπει στην παρατήρηση, την παθητική βεβαίωση των ακατέργαστων γεγονότων (π.χ. στην αστρονομία), ενώ ο ορθολογισμός στον πειραματισμό, τροποποιώντας τις διαδικασίες και ποικίλλοντας έτσι τα φυσικά φαινόμενα (όπως στις φυσικο-χημικές επιστήμες). Αμφισβητείται η αποδιδόμενη στον Bacon πατρότητα αυτής της πειραματικής μεθόδου «που o Γαλιλαίος και ο Torricelli είχαν εξόχως εφαρμόσει». Η ιατρική οφείλει να «διεισδύσει στα ενδότερα φαινόμενα της ζώσας μηχανής και να προσδιορίσει τον μηχανισμό σε κανονική και σε παθολογική κατάσταση». Ο Cl. Bernard αποδέχεται εντούτοις πως «η εμπειρική και η πειραματική ιατρική δεν είναι ασύμβατες. οφείλουν όμως να είναι διακριτές μεταξύ τους».

Αυτή την αμφιλεγόμενη –έναντι του εμπειρισμού– θέση, θα την ξαναβρούμε στην ψυχική παθολογία, ήδη από την εποχή των ιδρυτών της. Πιστώνουν γενικώς στον Pinel πως εισήγαγε τους εμπειρικούς κανόνες σε μια θεωρητική και δογματική ιατρική χάριν των δεσμών του με τον Cabanis. Όταν όμως χρησιμοποιεί τον όρο πέντε φορές στην εισαγωγή της πρώτης έκδοσης της πραγματείας του για την ψυχική αλλοτρίωση (1800), το κάνει αντί του όρου ιατρική ή φιλοσοφική, ακολουθώντας δηλαδή τον τρόπο της δυσφήμισης των ρουτινιέρικων θεραπευτικών μεθόδων. Επικαλείται έτσι διαδοχικά έναν «οριοθετημένο εμπειρισμό (τον οποίο) υιοθέτησε υπό ειδικές προϋποθέσεις» (12, σ. V), την «εμπειρική χρήση φαρμάκων (αντίθετα προς) την αληθή ιατρική επιστήμη» (σ. IX), έναν «τυφλό εμπειρισμό σε διαρκή πάλη με τη νόμιμη και κανονική άσκηση της ιατρικής» (σ. XLII) και «κάποιες επιτυχίες τις οποίες οι εμπειρικοί έχουν τον τρόπο να τους δίνουν αξία» (σ. XLIII). Ο Pinel αναφέρει εγκωμιαστικώς τις θεραπευτικές επιτυχίες του υπεύθυνου εισαγωγών στο άσυλο παραφρόνων του Amsterdam, του διευθυντή Poution, του φαρμακοποιού Haslam και του δικού του αρχινοσοκόμου Pussin. Αναλαμβάνει δε για λογαριασμό του αυτές τις θεραπείες, «ώστε να εμπλουτίσει την ιατρική θεωρία για την ψυχική αλλοτρίωση με όλα αυτά τα φώτα, μέσω κάποιου είδους εμπειρισμού, κυρίως για να συμπληρώσει την πρώτη και να επαναφέρει τον άλλο στις γενικές αρχές τις οποίες είχε στερηθεί» (σ. XLVIII-XLIX).

Το πρόγραμμα αυτό δεν θα επεκταθεί στις ταξινομήσεις της εποχής. Πέραν της άνευ παραληρήματος μανίας, ο Pinel διατηρεί τις υποδιαιρέσεις της ψυχικής αλλοτρίωσης που προϋπήρχαν και θεωρεί πάντα αυτό το παραλήρημα ως ενιαία νόσο και δεν ενδιατρίβει πάνω στις αιτίες του. Θέτει στο ίδιο επίπεδο τις οικογενειακές στεναχώριες και τις κρανιακές κακώσεις, όπως και ο Esquirol αργότερα. Την προσήλωση στη στάση αυτή, που συνίσταται στην «παρατήρηση χωρίς αναζήτηση των πηγών, στην ακριβή περιγραφή των γεγονότων χωρίς να τις συνδέσουμε σε μια παραγωγό αιτία», θα επικρίνει για πρώτη φορά ο μαθητής τους Étienne Georget (1795-1828). Οδηγείται έτσι στην αιτιολογική διάκριση μεταξύ της κυρίως λεγομένης ιδιοπαθητικής παραφροσύνης και του ευρέως τομέα των οργανικών ψυχικών διαταραχών υπό τον γενικό όρο οξύ παραλήρημα [9].

Ο μεγάλος όμως ανατροπέας του εμπειρισμού στην ψυχοπαθολογία του 19ου αιώνα είναι ο Jean-Pierre Falret (17941870). Στο πρώτο κλινικό του μάθημα του 1850, επερωτά τις παθητικές «βακώνιες» αφηγηματικές μέσω επαγωγής του ειδικού στο γενικό, μεθόδους παρατήρησης των προγενεστέρων του, όπως και των συστηματικών μεθόδων των συγχρόνων του θεωρητικών – όπως άλλωστε των «ψυχολόγων» (των ψυχικών ιδιοτήτων) και των «σωματιστών» [7]. Αρκεί γι’ αυτόν να υποκατασταθούν όλα αυτά με μια ενεργό παρατήρηση, εξατομικευμένη, διαχρονική, «πειραματική», αρκεί εν ανάγκη να ζορίσουμε λίγο τον ασθενή για να ξεπεράσουμε τις επιφυλάξεις του ή τις αντιστάσεις του: «Να προκαλέσουμε ή να αναζητήσουμε την ανάδυση εκδηλώσεων που δεν εμφανίζονται ποτέ αυτομάτως […] να μελετήσουμε το αλλοτριωμένο άτομο που βρίσκεται κάτω από το βλέμμα μας σε ό,τι τον ξεχωρίζει [..], να μη διαχωρίσουμε ένα γεγονός από το περιβάλλον του, από το έδαφος απ’ όπου βλάστησε κι από όλα τα συμβάντα που το συνοδεύουν […] να υποβάλουμε τους ασθενείς σε μια πραγματικά ελεγχόμενη παρατήρηση με σκοπό να σημειωθούν τα κενά που επιδεικνύει στις απαντήσεις και τις πράξεις του».

Μόνο με αυτό το τίμημα θα επιτύχουν να αντικαταστήσουν την παμπάλαια «αλλοτρίωση» με αυθεντικά ψυχικά νοσήματα, τα οποία θα τα διαφοροποιήσει ένα σύνολο χαρακτηριστικών συμπτωμάτων και εξέλιξης. Αυτό το ορθολογικό διάβημα, που μερικοί χαρακτηρίζουν ως τον «περί μεθόδου λόγο της ψυχιατρικής», θα καταλήξει πενήντα χρόνια αργότερα στην ταξινόμηση του Kraepelin.

Ένας σύγχρονος του Falret, ο François Leuret (17971851), ένας εκ των τελευταίων οπαδών της «ηθικής θεραπείας» του Pinel, προσέγγιζε κατά έναν τελείως διαφορετικό τρόπο τους ασθενείς του, προτιμώντας τη θεραπευτική σχέση έναντι της διαγνωστικής ενασχόλησης, την ακρόαση έναντι της παρατήρησης, διεισδύοντας ευθέως στον ψυχισμό του υποκειμένου [11], κάτι που θα εισπράξει αργότερα ως απρόσμενο μεταθανάτιο εγκώμιο του Freud: «Πριν τον Breuer και τον Janet, είχε διατυπώσει την άποψη ότι μπορεί να βρεθεί κάποιο νόημα ακόμα και στα παραληρήματα των φρενοπαθών αν γνωρίσει κανείς να τα μεταφράσει» (8, σ. 239).

Θα συναντήσουμε τον ίδιο τύπο αντίδρασης και στην επόμενη γενιά. Ο G. de Clérambault (1872-1934), δάσκαλος του Lacan όπως καθένας ξέρει, εκτιμούσε πως ορισμένοι ασθενείς «δεν χρειαζόταν να τους ρωτήσεις, αρκούσε να τους χειριστείς», προκαλώντας τα συναισθήματά τους ή ερεθίζοντάς τους [5, σ. 369, 410]. Αντιθέτως, για τον P. Chaslin (1857-1923), «είναι κακό να μην αφήσεις απολύτως ήσυχο τον ασθενή, νευρωτικό ή αλλοτριωμένο, αφού τον εξετάσεις επαρκώς. Μαρκές συζητήσεις, έστω και θεραπευτικές, τον εξαντλούν ή τον απελπίζουν. Είναι θέμα ιατρικού τακτ» [4]. Ο ίδιος ο Chaslin εξέθετε το 1914 τη γνώμη ότι τα διδάγματα του Falret δεν επέτρεπαν πλέον τη δημιουργία νέων «φυσικών» νοσολογικών ειδών κι έτσι έπρεπε να επανέλθουν σε μια «αμιγώς εμπειρική ταξινόμηση των κλινικών τύπων» [3].

Αν πιστέψουμε τον F. Sulloway, ο Freud μάταια θα αναζητούσε σε όλη του τη ζωή «να καλυφθεί σε έναν αξιοπρεπή εμπειρισμό» [13, σ. 402]. Για την αλήθεια, η ψυχανάλυση δανείζεται και από τα δύο φιλοσοφικά ρεύματα. Άλλωστε ο ιδρυτής της υπήρξε ταυτόχρονα και μεταφραστής του Stuart Mill και μαθητής του Charcot. Η προνομιακή θέση της ακρόασης έναντι του βλέμματος, η επιπλέουσα προσοχή και οι ελεύθεροι συνειρμοί φαίνεται να τον προσεγγίζουν στον εμπειρισμό. Η ψυχική όμως πραγματικότητα, ο αναφερόμενος αιτιολογικός ρόλος της απώθησης στους μηχανισμούς άμυνας και τις ενορμήσεις, η έννοια ενός λανθάνοντος περιεχομένου που υποκρύπτεται στο έκδηλο περιεχόμενο των συμπτωμάτων, το τοποθετούν στη μεριά του ντετερμινισμού.

Οι ερευνητικές μέθοδοι, που επικεντρώνονται στην έννοια της «αντίστασης» που πρέπει να καμφθεί, τοποθετούνται στην αλληλουχία της ύπνωσης και της κάθαρσης, εφόσον είναι «δραστικές» τεχνικές. Η καταγγελία των προϋποθέσεων, των προβολών και της αντι-μεταβίβασης ενός παρατηρητή του ψυχισμού θα συναντήσει τα όρια και τον σχετικισμό των εργαλείων μέτρησης που χρησιμοποιούνται από τον φυσικό ή τον βιολόγο ερευνητή. Ο Freud έβλεπε τον εαυτό του ως εξερευνητή και πειραματιστή, όχι ως στοχαστή: «Αν τουλάχιστον μπορούσαμε να πείσουμε τους τίμιους ανθρώπους να κατανοήσουν πως όλες οι θεωρίες μας στηρίζονται πάνω στην εμπειρία κι ότι δεν είναι απλώς ανοησίες και εξηγήσεις γραφείου» (επιστολή στον Pfister, 1909). Πιο κοντά σε μας, ο Henri Ey, χωρίς να αρνείται την επιστημονική προσφορά του πρώτου συστήματος στην ιατρική επιστήμη του 19ου αιώνα, αντιπαρέθετε τον οπισθοδρομικό εμπειρικό μηχανισμό, που διάνοιγε σε μια κοπιώδη εργασία ανατομής της ψυχικής ζωής (εντάσσοντας εδώ περιέργως και τον Clérambault), στον προοδευτικό δυναμισμό αυτών που «είχαν πάντα μπορέσει να βρουν τη ζωντανή ουσία της τρέλας στη φυσική της κατάσταση που έβλεπαν και παρατηρούσαν» (ο Bleuler, ο Janet και ο Freud έρχονταν να συναντήσουν τον Falret και τον Kraepelin, σ’ αυτή τη δεύτερη ομάδα) [6].

Τα δύο αυτά μοντέλα χάνονται μέσα στους κόλπους μιας ψυχιατρικής που σήμερα κυριαρχείται από τη βασιζόμενη σε ενδείξεις ιατρική: στην ψυχιατρική των διαταραχών και των συνδρόμων, τη συσσωμάτωση συμπτωμάτων ή λειτουργικών διαταραχών, δηλαδή μοναδικά συμπτώματα που καθορίζουν από μόνα τους μια διάγνωση, στοχεύοντας να ενοποιήσουν τα σημειολογικά ποικίλα είδη σε ένα ενοποιημένο σύνολο. σ’ αυτό των νόσων, των καλώς αφοριζομένων «φυσικών» ειδών, που δεν ανάγονται το ένα στο άλλο, μεταξύ των οποίων έχουν καταστρωθεί καθαροί νοσογραφικοί διαχωρισμοί.

Το πρώτο μοντέλο φαίνεται να έχει τον αέρα στην πρύμη του στις τρέχουσες ταξινομήσεις, που σηκώνουν τη σημαία του εμπειρισμού. Η συννοσηρότητα υποκαθιστά τη διαφορική διαγνωστική (που απέκτησε διακριτή εγκυρότητα), οι οντότητες αλληλοκαλύπτονται αμοιβαίως, η αβέβαιη και ποικίλλουσα αιτιολογία δεν κατευθύνει πλέον τη διάγνωση και η εξέλιξη (που απέκτησε προγνωστική εγκυρότητα) είναι απρόβλεπτη, οι κατηγορίες μπορούν να μετατραπούν η μια στην άλλη. Η θεραπευτική απάντηση καθορίζει τις αναθεωρήσεις των ταξινομήσεων, τις νοσογραφικές επεκτάσεις, μέσα από την έννοια του διαγνωστικού «φάσματος»: γι’ αυτό ο πρόσφατος πληθωρισμός των διαγνώσεων των διπολικών διαταραχών με βάση την ευαισθησία στα θυμορυθμιστικά ή τον διαχωρισμό ανάμεσα σε δυσθυμία και διαταραχή προσωπικότητας με βάση τα αντικαταθλιπτικά.

Το μοντέλο όμως της νόσου δεν είπε την τελευταία του λέξη. Σε όλα τα εγχειρίδια ψυχιατρικής, έπειτα από εκείνο του Chaslin (1912), παρατηρείται μια φαινομενικά λογική και ορθολογική πρόοδος που επιβάλλει τη διαδοχή της μελέτης των σημείων και των συμπτωμάτων, κατόπιν των μεγάλων κλινικών εικόνων και των παθολογιών που συγκροτούν, κι αυτό αντιστοιχεί στο αντίστροφο του τρόπου της ιστορικής επεξεργασίας της γνώσης στη ψυχοπαθολογία (στον Falret, η διάκριση μεταξύ βασικών και δευτερευόντων συμπτωμάτων είναι επακόλουθο της κριτικής των μονομανιών και της απομόνωσης της κυκλικής ψύχωσης το 1854). Οι τρέχουσες ταξινομήσεις (DSM-IV και CIM-10) επιφυλάσσουν πάντα μια σημαντική θέση στην αιτιολογία όταν πρόκειται για τον διαχωρισμό μεταξύ οργανικών ψυχικών διαταραχών ή συνδεδεμένων με τη χρήση ουσιών διαταραχών και του υπόλοιπου της παθολογίας (ξαναπιάνοντας τις διαφοροποιήσεις του Georget), του μεγάλου κεφαλαίου των διαταραχών προσαρμογής, του λίαν διάσημου μετατραυματικού στρες, όπως και του άξονα IV du DSM. Μια οντότητα, όπως η σχιζοφρένεια, που έχει περιγραφεί εδώ και ένα αιώνα μέσω της ψυχοπαθολογικής προσέγγισης, αναφέρεται τόσο στην κλινική όσο και στις νευροεπιστημονικές έρευνες αιχμής, ακόμα κι αν οι μεγαλειώδεις περιγραφές του Henri Ey έχουν δώσει τη θέση σε διαγνωστικά κριτήρια και κλίμακες εκτιμήσεως. Γι’ αυτό λοιπόν, εμπειρισμός και ορθολογισμός συνεχίζουν τη συγκατοίκησή τους στην ψυχιατρική, κατά τρόπο λίγο πολύ ειρηνικό, σύμφωνα με τα κέντρα ενδιαφέροντος, τις ανάγκες, τον τρόπο εργασίας ή τον προσανατολισμό αυτών ή εκείνων των ερευνών. Είναι ευχής έργον που αυτή η συγκατοίκηση δεν εκτυλίσσεται πλέον σε συγκρουσιακό επίπεδο, αλλά σ’ αυτό «ενός καλά μετριασμένου σκεπτικισμού» ή ενός «ανεκτικού πολυθεϊσμού» (Lantéri-Laura, [10]), που τόσο μεγάλη ανάγκη έχει η εποχή μας να ξανα-ανακαλύψει τις αρετές τους.