Εισαγωγή

Η αναγκαιότητα της ηθικής στον χώρο της υγείας γίνεται αυτονόητη αρκεί απλώς να στοχαστούμε ότι η ιατρική μπορεί να περιγραφεί ως τέχνη που βρίσκεται στο σταυροδρόμι πολλών επιστημών.¹ Από την πλευρά της επιστήμης, η ιατρική έχει ως αντικείμενο μελέτης τη νόσο· από την πλευρά της τέχνης, η ιατρική δημιουργεί τις συνθήκες για τη συνάντηση του γιατρού με τον πάσχοντα εντός της οποίας ο γιατρός θα αναλάβει μιαν ευθύνη που είναι έννοια της ηθικής.² Πρόκειται για την ευθύνη εκείνη που προκύπτει μέσα σε κάθε ανθρώπινη πράξη όταν αυτή εμπεριέχει τη δυνατότητα επιλογής. Όπως δηλαδή συμβαίνει και σε κάθε ιατρική (διαγνωστική και θεραπευτική) πράξη: Ο γιατρός καλείται να εφαρμόσει μια γνώση και ταυτόχρονα να εκφράσει μια αξιολογική κρίση λαμβάνοντας μιαν απόφαση μεταξύ πολλών δυνατών. Άλλωστε, οι έννοιες της υγείας, της ασθένειας και της νόσου «ενσωματώνουν [και] αξιακές κρίσεις».³

Η ανάπτυξη και ταχεία εξάπλωση της ιατρικής ηθικής κατά τις τελευταίες δεκαετίες δεν άφησε αδιάφορη την ψυχιατρική. Εδώ και τριάντα χρόνια, ο ευρύτατος χώρος της ψυχικής παθολογίας δεν έπαψε να «διηθείται» –κατά την έκφραση των Κ. Fulford και S. Bloch⁴– από τους σύγχρονους βιοηθικούς προβληματισμούς. Μπροστά, βέβαια, στην ηθική της λεγόμενης «high-tech ιατρικής», η ψυχιατρική ηθική φάνταζε ως τώρα σαν το «ασχημόπαπο της βιοηθικής» καθώς δεν την αφορούσαν για καιρό τα ηθικά προβλήματα που έθετε και θέτει ακόμα στις άλλες ειδικότητες η ταχεία και πρωτοφανής ανάπτυξη της βιοτεχνολογίας και των ερευνητικών αναγκών.^5,6 H κατάσταση όμως έχει από καιρό αλλάξει κι όπως επισημαίνει ο J. Hermerén, καθηγητής της ιατρικής ηθικής στο Πανεπιστήμιο του Lound στη Σουηδία, η ψυχιατρική έχει εισέλθει για τα καλά στις πλέον «αντιφατικές και αμφισβητούμενες», από την πλευρά της ηθικής, περιοχές της ιατρικής, όπως είναι τα θέματα της «προσυμπτωματικής» διάγνωσης,⁷ που αναπτύσσονται τα τελευταία είκοσι χρόνια στο πλαίσιο της προληπτικής ψυχιατρικής

Από τον «άνευ θεραπείας χρόνο» στην «πρόωρη παρέμβαση» σε μια ψύχωση

Θα δούμε τις σύγχρονες εξελίξεις στον τομέα της ψυχιατρικής πρόληψης, αρχίζοντας από τη διαπίστωση ότι αυτό που θα ονομαστεί στις αρχές της δεκαετίας του ’90 «πρόωρη, πρώιμη παρέμβαση σε μια ψύχωση» [early intervention in a psychosis] προσέλκυε το κλινικό και ερευνητικό ενδιαφέρον ήδη από τη δεκαετία του ’80.^8,9 Μια παρέμβαση που θα πρέπει να την χαρακτηρίζουμε καλύτερα ως έγκαιρη (εν καιρώ, όταν πρέπει – timely, opportune intervention), όπως από το 2002 τονίζω, παρά πρόωρη ή πρώιμη (πριν την ώρα της, πριν το ωρίμασμα), όπως συνήθως λέγεται.¹⁰ Μέσα σε αυτό το πλαίσιο αναπτύχθηκε και η προβληματική για την αναγνώριση του «πρώτου σχιζοφρενικού επεισοδίου».¹¹ Στόχος, η αποφυγή της χρονιότητας και των συνεπειών της.

Στα μέσα της δεκαετίας του ’90, η προσοχή στράφηκε και στη λεγόμενη «προψυχωτική περίοδο» που εμπεριέχει ποικίλες πρόδρομες νευρωτικές, συναισθηματικές, βουλητικές, αλλά και σωματικές εκδηλώσεις τις οποίες, αρχικά, μόνο ο ίδιος ο άρρωστος ασαφώς αντιλαμβάνεται, κατόπιν δε και το οικογενειακό ή φιλικό περιβάλλον διαπιστώνει ως «περίεργες» εκδηλώσεις, οι οποίες θα αναγνωριστούν ως «παθολογικές» αργότερα, κατά την αναδρομική διερεύνησή τους, με την ευκαιρία της πρώτης ψυχιατρικής εξέτασης.¹² Η εξέταση αυτή πραγματοποιείται, συνήθως, σε άλλοτε άλλο χρόνο από την εκδήλωση σαφών ψυχωτικών συμπτωμάτων, χωρίς να συμπίπτει κατ’ ανάγκη πάντοτε και με την πρώτη επαρκή θεραπευτική παρέμβαση. Γι’ αυτό απέκτησε, επίσης, σημασία και η διερεύνηση της προγνωστικής αξίας που πιθανόν έχει ο Άνευ Θεραπείας Χρόνος σε μια Ψύχωση (ΑΘΧΨ) (Duration of Untreated Psychosis – DUP), χρόνος που ορίζεται ως το διάστημα μεταξύ της έναρξης των πρώτων θετικών συμπτωμάτων (> 4 σε ένα από τα items της PANSS¹³) και της πρώτης φαρμακευτικής αγωγής με αντιψυχωτικά.¹⁴ Ο προσδιορισμός αυτός δεν έχει τύχει γενικής εφαρμογής, γι’ αυτό και δεν λείπουν τα σχετικά προβλήματα. περισσότερα για το πρώτο σημείο, αλλά όχι ανύπαρκτα και για το δεύτερο όταν, συμπληρωματικά, τίθεται και ο όρος της «αποτελεσματικότητας».¹⁵ Πάντως, διαφέρει από το DU-Illness, όπου εμπεριέχεται και ο χρόνος από την εκδήλωση οποιουδήποτε πρώτου ψυχιατρικού συμπτώματος. Επιπρόσθετα, για λόγους μεγαλύτερης ακρίβειας, κάποιοι προτιμούν να αναφέρονται στον «αρχικό, άνευ φαρμακοθεραπείας χρόνο».¹⁶

Σε πολλούς σχιζοφρενείς η αντιψυχωτική αγωγή αρχίζει εντός του πρώτου χρόνου από την εκδήλωση της ψύχωσης.¹⁷ Το σύνηθες είναι εντός 1 έως 2 ετών.¹⁸ Εντούτοις δεν είναι λίγοι αυτοί που παραμένουν χωρίς θεραπεία για πάρα πολλά χρόνια· στο 1/3 των περιπτώσεων για περισσότερο διάστημα, ακόμα και μέχρι 20 χρόνια.¹⁹ Ιδιαίτερα αισθητό το φαινόμενο στις χώρες του Τρίτου Κόσμου, όπως έδειξε σχετική έρευνα που διεξήχθη στην Ινδία.²⁰

Αξιολογώντας τον «άνευ θεραπείας χρόνο σε μια ψύχωση»

• Στο πέρας της δεκαετίας του ’90, πρώτης δεκαετίας των σχετικών μελετών, η παρατεταμένη διάρκεια του ΑΘΧΨ είχε αναγορευθεί σε «μείζον, πλην όμως αντιστρεπτό πρόβλημα δημόσιας υγείας»,²¹ όσο κι αν τα αποτελέσματα ήταν εν πολλοίς αντιφατικά. Υπήρχαν εργασίες που συσχέτιζαν τη μεγάλη καθυστέρηση στην έναρξη θεραπείας με τη δυσμενή πορεία της ψύχωσης ή, ειδικότερα, με τη σοβαρότητα των αρνητικών συμπτωμάτων, και άλλες που θεωρούσαν ότι η καθυστέρηση στη θεραπεία συνδέεται με χαμηλή εναισθησία και κοινωνική απομόνωση, ιδίως κατά τους πρώτους μήνες της ψύχωσης.^22,23,24 Υπήρξαν και αποτελέσματα που δεν επιβεβαίωναν τη συσχέτιση παρατεταμένου ΑΘΧΨ και κακής πρόγνωσης²⁵ ή υποστήριζαν πως τέτοιοι συσχετισμοί, όταν υπάρχουν, δεν είναι αιτιολογικοί, καθώς η παράμετρος του «άνευ θεραπείας χρόνου» εξαρτάται από ποικίλα δημογραφικά και κλινικά δεδομένα, όπως το οικογενειακό ιστορικό και το επίπεδο εκπαίδευσης²⁶ ή, ακόμα, πως η συσχέτιση του ΑΘΧΨ με την έκβαση είναι επίπλαστη, καθώς η κακή προνοσηρή λειτουργικότητα συνδέεται ανεξάρτητα και με τον ΑΘΧΨ και με την κακή έκβαση, χωρίς να διαπιστώνεται εν συνεχεία άμεση σύνδεσή της με τις δύο αυτές παραμέτρους.²⁷ Ας σημειωθεί ότι, εκτός της πρώιμης και παρατεταμένης φαρμακευτικής παρέμβασης με καλά αποτελέσματα σε αρρώστους με πρώτο σχιζοφρενικό επεισόδιο,²⁸ και η εντατική ψυχοκοινωνική θεραπεία είχε εξίσου καλά αποτελέσματα στην έκβαση ενός τέτοιου επεισοδίου.²⁹ Υποστηρίχτηκε, επίσης, ότι είναι προβληματική η ωφέλεια από μια εξ αρχής φαρμακευτική παρέμβαση σε πρώτο σχιζοφρενικό επεισόδιο και μικρό ΑΘΧΨ, χωρίς ένα συγκεκριμένο υποστηρικτικό πρόγραμμα.³⁰

Την ίδια εκείνη εποχή, ο McGorry και οι συνεργάτες του αναφέρονταν πρώτα σε όσους δεν έβλεπαν παρά μόνο ένα «επιφαινόμενο» στην καθυστερημένη έναρξη της θεραπείας μιας ψύχωσης και κατόπιν τόνιζαν ότι, αντίθετα, η σμίκρυνση του χρόνου αυτού έχει πραγματική κλινική αξία, στον βαθμό που γίνεται έγκαιρα και αφορά σε μια κρίσιμη περίοδο ολίγων μηνών.³¹ Είχε ήδη δοθεί σημασία στη λεγόμενη «κριτική περίοδο» ως πρώιμη φάση της ψύχωσης (που περιλαμβάνει τον ΑΘΧΨ), κατά την οποία μπορεί να προδικάζεται η μακρόχρονη έκβαση, ενώ διαπιστώνεται και η μέγιστη πλαστικότητα των βιολογικών, ψυχολογικών και ψυχοκοινωνικών επιδράσεων, παρέχοντας έτσι μια ευκαιρία για δευτερογενή πρόληψη.³² Είχε, επίσης, παρατηρηθεί πως οι άρρωστοι με παρατεταμένο ΑΘΧΨ δεν απαντούν εύκολα στις θεραπευτικές προσπάθειες³³ ή πως επέρχονται αλλαγές στο κεντρικό σεροτονινεργικό σύστημα αυτών των αρρώστων.³⁴

Λίαν ενδιαφέρουσα ήταν και η συζήτηση σχετικά με το εάν και κατά πόσο ο ΑΘΧΨ σχετίζεται με το μέγεθος της γνωστικής έκπτωσης ή τις αναφερόμενες δομικές εγκεφαλικές αλλαγές.³⁵ Μια ομάδα ερευνητών υπό την Andreasen υποστήριξε ότι η λεγόμενη «τοξική υπόθεση» για τη σχιζοφρένεια δεν μπορεί να βρει εδώ στήριγμα.³⁶ Διατυπώνοντας τις μεθοδολογικές αντιρρήσεις της, η ομάδα του McGorry αποδέχτηκε ότι μπορεί να υπάρχουν «ελάχιστες αποδείξεις υπέρ της βιολογικής τοξικότητας του ΑΘΧΨ πλην όμως είναι φανερή η ψυχοκοινωνική τοξικότητά της».³⁷ Η ομάδα της Andreasen ανταπάντησε ότι ο χρόνος αυτός είναι τελικά μια απλοϊκή ποσοτικοποίηση των δυσχερειών που καθυστερούν τη θεραπεία,³⁸ προσθέτοντας λίγο αργότερα ότι, άσχετα με το αν δεν διαπιστώνεται συσχέτιση του ΑΘΧΨ με τη γνωστική έκπτωση και τα ελλείμματα στην εγκεφαλική μορφολογία, η έγκαιρη θεραπεία μειώνει την οδύνη του πάσχοντος.³⁹ O «άνευ θεραπείας χρόνος» και το μέγεθος της γνωστικής έκπτωσης ή οι δομικές εγκεφαλικές αλλαγές δεν φαίνεται να συσχετίζονται.^40,41,42 Πάντως, ακόμη κι αν διαπιστωνόταν η συσχέτιση του χρόνου αυτού με τα αρνητικά συμπτώματα, ο Hann και συν, δεν πρότειναν την έναρξη μιας αντιψυχωτικής αγωγής αμέσως με την εμφάνιση των πλέον πρώιμων συμπτωμάτων της ψύχωσης «ώστε να προστατευθεί ο εγκέφαλος».⁴³ Δεν παραγνωριζόταν, βέβαια, ότι η καλή ή κακή προνοσηρή κοινωνική λειτουργικότητα του αρρώστου προλέγει, συνήθως, την καλή ή κακή, αντιστοίχως, πρόγνωση.^44,45,46,47

Στο πέρας της δεκαετίας του 2000, δεύτερης δεκαετίας των σχετικών ερευνών, τι ακριβώς γνωρίσαμε για την αποτελεσματικότητα της έγκαιρης παρέμβασης σε μια ψύχωση; Δημοσίευμα του 200748 προέβαλε δύο μετα-αναλύσεις, εκ των οποίων η μία βρίσκει μέτρια συσχέτιση του ΑΘΧΨ με την έκβαση της ψύχωσης⁴⁹ κι η δεύτερη θεωρεί τον ΑΘΧΨ ένα δυνητικό προγνωστικό παράγοντα.⁵⁰ Όσο για τη νευροτοξικότητα μιας ενεργούς ψύχωσης, αυτή εξακολουθούσε να καταρρίπτεται: η κοινωνική έκπτωση αρχίζει συνήθως έναν χρόνο μετά την έναρξη της νόσου, ενώ η γνωστική έκπτωση φαίνεται να αρχίζει στην τελική προνοσηρή ή αρχόμενη πρώιμη περίοδο, αλλά οι κλινικές αυτές εκδηλώσεις δεν σχετίζονται με νευροεκφυλιστικές διαδικασίες, έχοντας σχέση με την πλαστικότητα, ακριβέστερα με τον περιορισμό των συναπτικών συνδέσεων.⁵¹

Ούτως ή άλλως οι έρευνες συνεχίζονταν, αλλά τα αποτελέσματα εξακολουθούσαν να είναι αντιφατικά. Παράδειγμα δύο πρόσφατες (2009) δημοσιεύσεις: η πρώτη διαπιστώνει συσχέτιση μεταξύ αυξημένου ΑΘΧΨ και περιορισμένης βελτίωσης της κλίμακας «Global Assessment of Functioning» σε ομάδα με πρόδρομες ψυχωτικές εκδηλώσεις που παρακολουθήθηκε επί ένα έτος·⁵² αντίθετα η δεύτερη, ανασκοπώντας πρόσφατες κλινικές μελέτες, καταλήγει στο συμπέρασμα ότι «προς το παρόν, τα δεδομένα που αφορούν στο όφελος και τους κινδύνους δεν δικαιώνουν την πρόδρομη παρέμβαση ως καθιερωμένη κλινική πρακτική».⁵³ Στο θέμα των αναζητούμενων δομικών αλλαγών σε εφήβους με υψηλό κίνδυνο για ψύχωση, πρόσφατη επίσης δημοσίευση βεβαιώνει ότι δεν ανευρίσκονται νευροανατομικές αλλαγές σε αυτούς,⁵⁴ ενώ μια άλλη δεν διαπιστώνει συσχέτιση του ΑΘΧΨ με την in vivo αποτίμηση της νευρωνικής λειτουργίας μέσω χημικών δεικτών στις περιοχές του μετωπιαίου και του κροταφικού λοβού αριστερά και του αριστερού θαλάμου σε ομάδα ατόμων με πρώτο επεισόδιο σχιζοφρένειας.⁵⁵ Άλλη όμως έρευνα έδειχνε συσχέτιση του ΑΘΧΨ με την ελάττωση της πυκνότητας του φλοιού στο λιμβικό σύστημα, ιδίως στον ιππόκαμπο,⁵⁶ ενώ ταυτόχρονα, στην ίδια ομάδα ασθενών, ο ΑΘΧΨ αποδείχτηκε πως είναι μέτριος δείκτης της κλινικής έκβασης.⁵⁷

• Οι έρευνες φυσικά συνεχίστηκαν μέχρι σήμερα. Μια μετα-ανάλυση του 2012 βρήκε θετική συσχέτιση μεταξύ ενός μικρού ΑΘΧΨ και λιγότερο σοβαρών αρνητικών συμπτωμάτων, αναφέροντας όμως κάποιους μεθοδολογικούς περιορισμούς.⁵⁸ Αντίθετα, μια δημοσίευση του 2013, δεν επιβεβαίωσε καμιά συσχέτιση μεταξύ ΑΘΧΨύχωση ή ΑΘΧΝόσο και νευρογνωστικών επιδόσεων σε άτομα με «ψυχική κατάσταση σε κίνδυνο» και σε πάσχοντες με «πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο», κάτι που οι ερευνητές απέδωσαν στον νευροαναπτυξιακό χαρακτήρα των σχιζοφρενικών ψυχώσεων και ως εκ τούτου οι όποιες γνωστικές εκπτώσεις παρατηρηθούν υπάρχουν πολύ πριν την έναρξη των ψυχιατρικών συμπτωμάτων.⁵⁹ Άλλοι ερευνητές κατέγραψαν το 2012 τη συσχέτιση του οικογενειακού (πρώτου βαθμού) ιστορικού ψύχωσης με την πρωϊμότερη έναρξη των προδρόμων συμπτωμάτων και της ψύχωσης, αλλά όχι με τη διάρκεια της πρόδρομης περιόδου και, επιπρόσθετα, του οικογενειακού ιστορικού και του άρρενος φύλου με μακρότερο ΑΘΧΨύχωση ή ΑΘΧΝόσο, σημειώνοντας και αυτοί τον περιορισμό του μικρού αριθμού (84) των ατόμων που εξετάστηκαν.⁶⁰ Εξίσου σημαντικό είναι και το εύρημα, άλλης μιας έρευνας του 2012, που ρητώς δηλώνει πως απαιτούνται πρόσθετες αποδείξεις για να υποστηριχθεί πως η απομεμακρυσμένη θεραπεία ενός πρώτου ψυχωτικού επεισοδίου σχετίζεται με κακή γνωστική (της μνήμης κυρίως) και κλινική εξέλιξη.⁶¹

Στο θέμα των εγκεφαλικών «αλλαγών» εξακολουθεί να είναι ασαφές ποιες δομικές ή βιοχημικές αλλοιώσεις προηγούνται της έναρξης της νόσου στον ιππόκαμπο που αποτελεί περιοχή-κλειδί στην παθοφυσιολογία της σχιζοφρένειας. Αναγνωρίζοντας τον προβληματισμό, οι Wood και συν [της ομάδας του Mc Gorry] θα επιχειρήσουν να τον διερευνήσουν μελετώντας πληθυσμό «λίαν-υψηλού-κινδύνου». Τα αποτελέσματά τους έδειξαν την ύπαρξη λεπτών μη ειδικών παθολογικών αλλοιώσεων στον ιππόκαμπο πριν την ανάπτυξη της ψύχωσης, περιορισμένων αριστερά, που είναι κοινές σε περιπτώσεις που αργότερα αναπτύσσουν μια μη ψυχωτική διαταραχή.⁶² Αρνητική και η πλέον πρόσφατη μελέτη που δεν βρίσκει καμιά συσχέτιση μεταξύ ΑΘΧΝόσο [όπου εμπεριέχεται και ο χρόνος από την εκδήλωση οποιουδήποτε πρώτου ψυχιατρικού συμπτώματος] και αλλαγών στον όγκο του εγκεφάλου που παρακολουθήθηκε επί 5ετία με εικόνες μαγνητικής απήχησης.⁶³

Στο πεδίο των ψυχοκοινωνικών παραγόντων δυο εξίσου πρόσφατες μελέτες είναι επίσης χαρακτηριστικές του σύνθετου προβληματισμού που εξακολουθεί να επικρατεί: Η πρώτη (της ομάδας OASIS) διαπιστώνει ότι η εκσεσημασμένη παρουσία ψυχοκοινωνικών προβλημάτων (η ανεργία, ιδίως) σε ομάδα ατόμων που χαρακτηρίζονται ως «λίαν-υψηλού-κινδύνου» για ψύχωση μπορεί να είναι παράγοντας που ευνοεί την ευαλωτότητα για την εκδήλωση ψυχωτικού επεισοδίου.64 Η δεύτερη, μιας μεγάλης ομάδας υπό τον McGorry και πάλι, δεν θεωρεί αναγκαία την άμεση καταφυγή σε αντιψυχωτική αγωγή για όλες τις περιπτώσεις πρώτου ψυχωτικού επεισοδίου, προτιμώντας τις πλέον ασφαλείς ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις, τις οποίες βρήκαν ιδιαίτερα αποτελεσματικές, τουλάχιστον σε μια υποομάδα τέτοιων ασθενών.⁶⁵ Άλλωστε, κατά τον Leucht et al,⁶⁶ η φαρμακοθεραπεία έχει μόνο οριακή επίδραση στη βαρύτητα των αρνητικών συμπτωμάτων, αντίθετα προς κάποιες ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις.

Από την «σχιζοταξία» στους «ενδοφαινότυπους»

Παράλληλα με αυτές τις έρευνες προχωρούσε και ένας άλλος επιχειρήματα προβληματισμός που αποσκοπούσε στην ανίχνευση σε συγγενείς πρώτου βαθμού της λεγόμενης «σχιζοταξίας» –της προδιάθεσης δηλαδή για ανάπτυξη σχιζοφρενικής ψύχωσης– μέσω της ανεύρεσης εκπτωτικών «ευρημάτων» (κλινικών, νευροψυχολογικών, ψυχοφυσιολογικών, νευροαπεικονιστικών) πριν την εκδήλωση των πρόδρομων εκδηλώσεων.^67,68,69 Η περαιτέρω επέκταση του σκεπτικού αυτού θα οδηγήσει στη «στρατηγική του ενδοφαινότυπου», με σκοπό να διερευνηθεί η γενετική της σχιζοφρένειας μέσα από την αναζήτηση των νευροχημικών, ενδοκρινολογικών, νευροανατομικών και νευροψυχολογικών εκείνων δεικτών που βρίσκονται μεταξύ γενότυπου και (εξωτερικού) φαινότυπου και θεωρούνται ως ικανοί να υποδείξουν μια υποκρυπτόμενη ψυχική ευπάθεια· ακριβέστερα να αντανακλά καθένας εξ αυτών ένα γονίδιο, παρά αυτή καθεαυτή την πολυγονιδιακή νόσο που δέχεται και τις ποικίλες επιδράσεις περιβαλλοντικών παραγόντων, εξ ου και η διατύπωση πως «η γονιδιακή αναζήτηση στη σχιζοφρένεια έχει γίνει μια ριψοκίνδυνη δουλειά».⁷¹

Έτσι, η πρόβλεψη για μελλοντική νόσηση δεν φαίνεται να είναι πρακτικά εφικτή. Πιο εύχρηστο είναι να στηριχθεί κανείς στη γνώση ότι πολλοί γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου δεν είναι ειδικοί για τη σχιζοφρένεια, αλλά για αυξημένη ψυχοπαθολογία γενικώς.⁷² Με δεδομένο, μάλιστα, ότι η σχέση ενός ενδοφαινότυπου και μιας ψυχικής διαταραχής βρίσκεται στο επίπεδο της συσχέτισης και όχι της αιτιολογίας, υπάρχει, επίσης, αβεβαιότητα ως προς την εκτίμηση του κινδύνου και του οφέλους από μια προγνωστική διαδικασία και τη συνακόλουθη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής σε ένα ασυμπτωματικό άτομο, γεγονός που απαιτεί αυξημένη ευαισθησία ως προς την εφαρμογή του ηθικού κανόνα της πληροφορημένης συναίνεσης.⁷³

Οι τελευταίες αυτές «επεκτάσεις» του ενδιαφέροντος προς ομάδες υγιών ατόμων έχουν ενταχθεί από καιρό στον πιο «προωθημένο» [γι’ αυτό και με περισσότερα προβλήματα, όπως θα δούμε] χώρο της δευτερογενούς πρόληψης, που σήμερα αρχίζει να προσελκύει ιδιαίτερα το ενδιαφέρον των δημόσιων προγραμμάτων υγείας. Η μετατόπιση του ενδιαφέροντος, στην εκτίμηση του επιπέδου της συνολικής υγείας των πληθυσμών, από τη θνητότητα στην ανικανότητα⁷⁴ θα μπορούσε να είναι μια πρώτη εξήγηση για το ενδιαφέρον να βρεθούν τρόποι ώστε να μειωθεί η ατομική και κοινωνική επιβάρυνση που επιφέρουν τα σοβαρά ψυχικά νοσήματα.⁷⁵

Στο πλαίσιο αυτό ιδρύθηκε τo 1996 η International Early Psychosis Association και τον Φεβρουάριο του 2007 κυκλοφόρησε και το πρώτο (διπλό) τεύχος του περιοδικού Early Intervention in Psychiatry, με αρχισυντάκτη τον Patric McGorry, εκ των πρωτεργατών του κινήματος. Στο ενημερωτικό σημείωμα του εκδότη για την κυκλοφορία του περιοδικού διαβάζουμε: «Σε αντίθεση με τη δεσπόζουσα θέση που κατέχει η φροντίδα υγείας, η πρώιμη διάγνωση και παρέμβαση καθυστέρησε να έρθει στο πεδίο της ψυχιατρικής. Εργαζόμενοι, κατά την τελευταία δεκαετία, για την εκθετική πρόοδο στον τομέα της πρώιμης ψύχωσης, καθώς και την ανάπτυξη του ενδιαφέροντος για την προληπτική ψυχιατρική σε όλο τον κόσμο, είναι πλέον καιρός να διευρύνουμε την εστία της πρώιμης παρέμβασης».⁷⁶

Κεντρικό σημείο εδώ ήταν εξ αρχής η έννοια των «πρόδρομων σημείων» που, κατά την Cornblatt και τους συνεργάτες της, μπορούσε να είναι παραπλανητική καθώς συνεπαγόταν πως η ψύχωση θα ήταν αναπόφευκτη χωρίς παρέμβαση, ενώ δεν είχε αποδειχθεί η σχέση μεταξύ αυτών των σημείων και της κατοπινής σχιζοφρένειας. Προσέθεταν, λοιπόν, ότι ο McGorry είχε προτείνει ως υποκατάστατο τον όρο «ψυχική κατάσταση σε κίνδυνο», ενώ οι ίδιοι προτιμούσαν τον όρο «κλινικός κίνδυνος», διακριτό του όρου «γενετικός κίνδυνος» που αφορούσε σε συγγενείς των πασχόντων, προσθέτοντας ακόμα και τον ηθικό προβληματισμό γύρω από το πρόβλημα της «θεραπείας» σε όσους τεθεί ψευδώς θετική «διάγνωση».⁷⁷ Θα τον θέσουν και άλλοι μέσα από το ερώτημα για τους «κινδύνους» να «είσαι σε κίνδυνο», όχι μόνο για την έκθεση σε φαρμακευτική αγωγή, αλλά και για το στιγματισμό στον οποίο μπορεί να τεθεί κάποιος με «ψευδώς θετική διάγνωση».⁷⁸

Παρόλα αυτά, το 2009 θα προστεθεί και το ερώτημα εάν ο «κίνδυνος για ψύχωση» πρέπει να αποτελέσει μια καινούργια διαγνωστική τάξη στο υπό κατασκευή DSM-V (και τώρα DSM5). Το διατύπωσε ο William Carpenter, μέλος της ομάδας εργασίας για το DSM-V, δηλώνοντας πως εκφράζει προσωπικές του απόψεις. Ο συγγραφέας αποδέχεται ότι η ανίχνευση του κινδύνου προψυχωτικώς είναι σήμερα αδύναμη και αντιφατική, η δε βελτίωσή της με την αναζήτηση των ενδοφαινότυπων ανήκει στο μέλλον· ότι τα κριτήρια εξαρτώνται κατά κύριο λόγο από την έκδηλη ψυχοπαθολογία κι ότι φαινόμενα που μοιάζουν με ψυχωτικά είναι κοινά στον γενικό πληθυσμό, επομένως υπάρχει κίνδυνος στιγματισμού. Πλην όμως θεωρεί πως «το DSMV πρέπει να αντιπροσωπεύει ό,τι είναι επιστημονικώς έγκυρο ακόμα κι αν η ανησυχία για πιθανή κακή χρήση του είναι σοβαρή». Μόνο που δεν κρίνει κατάλληλο τον όρο «πρόδρομο σύνδρομο» γιατί στο ερώτημα «πρόδρομο για ποιο πράγμα» δεν υπάρχει ικανοποιητική απάντηση· ίσως για ψύχωση γενικώς; Πιστεύει πως η πιο ικανοποιητική λύση είναι «σύνδρομο κινδύνου για ψύχωση» [S. Heckers⁷⁹] ή το, κατ’ αυτόν, λιγότερο στιγματιστικό «σύνδρομο κινδύνου», κατ’ αναλογία προς τον κίνδυνο της αυξημένης αρτηριακής πίεσης ή της αυξημένης τιμής του σακχάρου.⁸⁰ Θα επανέλθω στο θέμα πιο κάτω, με την τελική απόφαση που καταχωρήθηκε στο DSM-5.

Η ηθική στο προσκήνιο

Θεωρώ ιδιαίτερα σημαντικό να τονιστεί εδώ ότι η μέριμνα για τον εντοπισμό των εφήβων με υψηλό κίνδυνο να εκδηλώσουν ψύχωση⁸¹ δεν πρέπει να εκτοπίζει μιαν άλλη μέριμνα, εκείνη που υπολογίζει τους κινδύνους μιας άκαιρης ψυχιατρικής παρέμβασης, ιδίως όταν αυτή βασιστεί μόνο στις ιδιαίτερα ασταθείς και αμφιλεγόμενες κατά τη εφηβεία πρόδρομες προψυχωτικές εκδηλώσεις. Γνωστά είναι άλλωστε από παλιά τα βραχέα πρόσκαιρα, αυτο-ελεγχόμενα ψυχωσιόμορφα φαινόμενα, ιδιαίτερα μεταξύ των νέων.^82,83

Γι’ αυτό δεν έλειψαν οι απόλυτα καταγγελτικές αντιρρήσεις⁸⁴ και παρατηρήσεις σχετικά με το «βιαστικό» ενδιαφέρον για πρόληψη,⁸⁵ αλλά και τα διλήμματα σχετικά με την αναζήτηση πληθυσμών με κίνδυνο για (πιθανή) ανάπτυξη ψυχοπαθολογίας.⁸⁶ Οι προβληματισμοί αυτοί βρίσκουν σήμερα έναν αντίλογο στο επιχείρημα ότι όσο είναι ηθικά προβληματικό να θεραπεύεις εν απουσία ψυχοπαθολογίας άλλο τόσο ηθικά προβληματικό είναι να χαθεί η ευκαιρία προφύλαξης όταν υπάρχουν αποτελεσματικές θεραπείες.⁸⁷

Προβλήματα φαίνεται να θέτει και ο τρόπος ανίχνευσης των «ύποπτων» περιστατικών. Στην 3η International Early Psychosis Conference [Κοπεγχάγη, 2002] τονίστηκε ότι τα εργαλεία ανίχνευσης που έχουμε στη διάθεσή μας είναι ανεπαρκή, ενώ τα ψευδώς-θετικά περιστατικά που καταγράφονται είναι υψηλά.⁸⁸ Στο ίδιο Συνέδριο, ο McGorry και οι συνεργάτες του θα χαρακτηρίσουν την «πρώιμη ψύχωση» ως «γέφυρα προς το μέλλον» που μας απομακρύνει από τις μηδενιστικές θεραπευτικές αντιλήψεις του παρελθόντος και τις απλές νευροεκφυλιστικές και νευροαναπτυξιακές υποθέσεις, χάριν δυναμικότερων μοντέλων που περιλαμβάνουν κινδύνους, αλλά και προστατευτικούς παράγοντες, καθώς και τις διαντιδράσεις γενετικής και περιβάλλοντος που προβάλλουν και πάλι με έμφαση τις ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις. ⁸⁹

Στη δική του παρέμβαση ο McGorry, θα παρατηρήσει, επίσης, ότι η «πρώιμη διάγνωση» δεν δικαιολογείται όταν δεν υπάρχουν αποτελεσματικές θεραπείες ή αν οι υπάρχουσες που χορηγούνται πρώιμα μπορεί να προκαλέσουν βλάβη. Γι’ αυτό, όντας πάντα θερμός θιασώτης του νέου παραδείγματος που έχει εγκαινιάσει η «πρώιμη διάγνωση και παρέμβαση», όχι μόνο αναγνωρίζει ότι χρειάζονται προσεκτικά βήματα, αλλά και προβάλλει την ανάγκη μεταρρυθμίσεων στις δομές και τις πρακτικές της σύγχρονης ψυχιατρικής ώστε να αποφευχθούν ιατρογενή ανεπιθύμητα αποτελέσματα από την κακή ποιότητα των ψυχιατρικών υπηρεσιών που θα επιδιώξουν να εφαρμόσουν την «πρώιμη ανίχνευση και παρέμβαση».⁹⁰ Είχε, βέβαια, στο μεταξύ υιοθετήσει την πρόταση των Mrazek και Haggerty⁹¹ να αντικατασταθούν οι έννοιες «πρωτογενής, δευτερογενής και τριτογενής πρόληψη» με εκείνες: (α) της καθολικής universal [στον γενικό πληθυσμό], (β) της επιλεκτικής selective [σε υψηλού κινδύνου ομάδες χωρίς συμπτώματα] και (γ) της ενδεδειγμένης indicated [σε ομάδες με πρώιμα προψυχωτικά συμπτώματα] – για τον McGorry, η πρόωρη παρέμβαση ανήκει στην κατηγορία της ενδεδειγμένης πρόληψης.⁹² Έτσι, θα απαντήσει [και πάλι] θετικά στο ερώτημα που έθετε το 2008 το έγκυρο βρετανικό περιοδικό BMJ, αν δηλαδή είναι δικαιολογημένη η πρόωρη παρέμβαση [υποστηρίζοντας ότι ο πραγματικός κίνδυνος να στερηθεί κάποιος τη θεραπεία του επισκιάζει τον θεωρητικό κίνδυνο της πρόωρης απόδοσης μιας ετικέτας και της υπερ-θεραπείας],⁹³ ενώ αρνητικά θα απαντήσει ο Antony Pelosi [υποστηρίζοντας ότι δεν βλέπει να υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να στηρίζουν τη χρήση προληπτικών ψυχολογικών ή φαρμακευτικών θεραπευτικών παρεμβάσεων].⁹⁴ Αντίθετες και πάλι θέσεις θα υποστηρίξουν δυο χρόνια αργότερα, το 2010, οι McGorry και συν και οι Bosanac και συν. Χαρακτηριστικοί οι τίτλοι των άρθρων τους: «Πρόωρη παρέμβαση σε μια ψύχωση: διατηρώντας την πίστη μαζί με τη βασισμένη σε αποδείξεις φροντίδα υγείας» των πρώτων·⁹⁵ «Πρόωρη παρέμβαση στις ψυχωτικές διαταραχές: η πίστη πριν από τα γεγονότα;»⁹⁶ των δεύτερων.

Στο μεταξύ, ο McGorry είχε καταφύγει σε μια παλιότερη ξεχασμένη πρόταση των Faca & Kellner⁹⁷ με την οποία μετέφεραν στην ψυχιατρική την έννοια του «σταδίου μιας νόσου»· ο McGorry θα την υιοθετήσει για τις ανάγκες μιας ορθολογικότερης παρέμβασης, προτιμώντας να αναφέρεται σε ψύχωση παρά σε σχιζοφρένεια.^98,99,100 Θα επανέλθει με εκτεταμένο άρθρο¹⁰¹ στην ειδική έκδοση για το «σύνδρομο κινδύνου» στο Schizophrenia Research (Απρίλιος 2010), όπου αναπτύσσει και πάλι διεξοδικά τις προτάσεις του για την αναθεώρηση των ταξινομήσεων του DSM-V: Προτείνει να γίνει δεκτή η ύπαρξη ενός αρχικού συνδρόμου που συνδέεται με την ανάγκη για φροντίδα του απλούστερου τύπου, αλλά και με επίπεδα κινδύνου για μείζονα σύνδρομα που δεν δικαιολογούν ακόμα τον όρο «σύνδρομο κινδύνου (πιθανοί όροι, «εισαγωγικό σύνδρομο ή σύνδρομο γενικής καταπόνησης distress»). Έπεται ένα νέο στάδιο όχι απλώς μεγαλύτερης ή πιο παρατεταμένης καταπόνησης ή εξασθένησης, αλλά με πλέον εμφανή τον κίνδυνο, έως και 50% ή περισσότερο, για ένα από τα μεγάλα σύνδρομα (ψύχωση/σχιζοφρένεια, διπολική διαταραχή ή χρόνια κατάθλιψη). Πρόκειται, λέει, για ένα πολυδύναμο στάδιο που πρέπει να ονομαστεί «κοινό σύνδρομο κινδύνου», πέραν του οποίου θα χρειαστεί να υποδιαιρεθεί σε υποσύνολα, π.χ. «σύνδρομο κινδύνου για ψύχωση». Με όλα αυτά, ο McGorry θα υποστηρίξει περαιτέρω ότι, όσο κι αν αμφισβητείται η έννοια του ρίσκου σε κάθε στάδιο, ακόμα κι αυτό της αρχής, βρισκόμαστε πάνω από το κατώφλι της ανάγκης για φροντίδα που, σε καμιά περίπτωση όμως, δεν μπορεί να είναι ίδια με εκείνη που εφαρμόζουμε για τις πλήρως αναπτυγμένες διαταραχές.

Θα υπάρξει προβληματισμός και αντίρρηση: η ενσωμάτωση του «συνδρόμου κινδύνου για ψύχωση» στο υπό κατασκευή DSM-V αποτελεί ένα δυνητικό στίγμα, θα υποστηρίξουν οι Yang και συν¹⁰² στο ίδιο τεύχος του Schizophrenia Research. Αναγνωρίζοντας (α) ότι υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα που προηγούνται στο 80% των περιπτώσεων της έναρξης μιας σχιζοφρένειας, (β) ότι η ανάπτυξη μιας διαγνωστικής για την ανίχνευση της «κλινικά υψηλού-κινδύνου κατάστασης» για ψύχωση θα προλάβει τη νοσηρότητα και θα περιορίσει την επιβάρυνση του συστήματος δημόσιας υγείας, και (γ) ότι υπάρχουν ενδείξεις περιορισμού της επίπτωσης των ψυχωτικών διαταραχών μεταξύ αυτών που ανιχνεύτηκαν και δέχτηκαν ψυχιατρική φροντίδα, θα επισημάνουν ταυτόχρονα ότι υπάρχουν διαφωνίες για την επίσημη ένταξη του «συνδρόμου κινδύνου για ψύχωση» στο DSM-V. Το βασικό τους επιχείρημα είναι πως, καθώς οι μελέτες δείχνουν ότι 50% και περισσότερο των «ενταχθέντων» στο σύνδρομο δεν ανέπτυξαν ψύχωση, επικρέμαται πάντα ο κίνδυνος του στίγματος για μια μεγάλη μερίδα νεαρών ενηλίκων που βρίσκονται στην αρχή της ανάπτυξης μιας ταυτότητας. Για τους λόγους αυτούς οι Yang και συν, χωρίς να παραγνωρίζουν την επιχειρηματολογία που εστιάζει την προσοχή στη στιγματίζουσα δράση των πρόδρομων συμπτωμάτων και τον περιορισμό της όταν αυτά υφίενται με κάποια θεραπευτική παρέμβαση, αντιτίθενται στην ένταξη του εν λόγω «συνδρόμου» στο DSM-V πριν αναπτυχθούν μελέτες σχετικές με τον στιγματισμό τέτοιων ευπαθών ομάδων.

Στην ηθική διάσταση του συνολικού προβληματισμού θα σταθούν και δύο άλλα άρθρα στο ίδιο τεύχος του Schizophrenia Research: «Πρώιμη» θα είναι η ένταξη του επίμαχου συνδρόμου στο DSM-V,¹⁰³ το οποίο γίνεται «ιδιαίτερα προβληματικό» λόγω του υψηλού ποσοστού των «ψευδώς-θετικών» περιπτώσεων που «ανιχνεύονται» στα προγράμματα «πρώιμης διάγνωσης και παρέμβασης».¹⁰⁴ Σε παρακείμενα άρθρα, κάποιοι προβληματίζονται σχετικά με το σημείο περάσματος από μια πρόδρομη κατάσταση στην ψύχωση, διαπιστώνοντας πως το όριο αυτό είναι αυθαίρετο, καθώς λίγες είναι οι προσπάθειες διερεύνησης της εγκυρότητάς του στις ομάδες του «Λίαν-Υψηλού-Κινδύνου».¹⁰⁵ Κάποιοι άλλοι θεωρούν πως, ούτως ή άλλως, όσοι πιθανολογούνται πως βρίσκονται σε «κίνδυνο» είναι ήδη ασθενείς, και συνηγορούν υπέρ της ένταξης στο DSM-V ενός «φάσματος ψυχωτικής διαταραχής», παρόμοια με τη «σχιζότυπη διαταραχή» του ICD-10,¹⁰⁶ ενώ διατυπώνεται και ο φόβος πως ο πληθωρισμός των προτεινόμενων διαγνωστικών κατηγοριών κάνει πιο πολύπλοκο το διαγνωστικό σύστημα και δυσκίνητη την καθημερινή κλινική πράξη.¹⁰⁷

Πρόσφατα, η ομάδα εργασίας για την προετοιμασία του DSM-V προτίμησε να προτείνει την αντικατάσταση της ονομασίας «σύνδρομο κινδύνου για ψύχωση» με τον όρο «σύνδρομο εξασθενημένων (αμβληχρών) ψυχωτικών συμπτωμάτων» (Attenuated Psychotic Symptoms Syndrome), για να δώσει έμφαση στην παρούσα κατάσταση και όχι στη δυνητική πρόγνωση μιας μελλοντικής ψύχωσης, με σκοπό να μειωθούν οι ψευδώς θετικές περιπτώσεις.¹⁰⁸ Σχολιάζοντας την πρόταση οι Cornblatt & Correll θα σημειώσουν ότι δεν αλλάζει σε τίποτε το πρόωρο της ένταξης ενός τέτοιου συνδρόμου στο κύριο σώμα του DSM-V, ιδίως πριν ενταχθεί καν στο παράρτημα για περαιτέρω έρευνα.¹⁰⁹ Στο ίδιο μήκος κύματος κινείται και το editorial του Mark Weiser στο American Journal of Psychiatry (τεύχος Αυγούστου 2011) που περιγράφει την ακόλουθη περίπτωση: «Ένας 22χρονος νεαρός περνά μια συναισθηματική κρίση όταν τον εγκαταλείπει η φίλη του, οπότε αναστατώνεται, έχει δυσκολίες στον νυκτερινό ύπνο και στη συγκέντρωση, μειωμένη λειτουργικότητα στο σχολείο ή στη δουλειά, καθώς και «αμβληχρά θετικά συμπτώματα». Αν το άτομο αυτό παρουσιαστεί σε έναν ψυχίατρο με αυτή την κλινική εικόνα, θα πληροί πάρα πολύ καλά τα κριτήρια για πρόδρομη φάση. Φυσικά, η πιθανότερη εξέλιξη είναι πως ο ασθενής μας θα συναντήσει μια άλλη φίλη με την οποία θα τα πάει καλύτερα και τα συμπτώματά του θα αποδράμουν. Πρόκειται για μια περίπτωση που θα μειώσει τον βαθμό της μετάβασης προς νόσηση σε μια προδρομική μελέτη, αν και αυτό το επεισόδιο δεν έχει καμιά σχέση με τη σχιζοφρένεια».¹¹⁰

Τελικά το «σύνδρομο εξασθενημένων (αμβληχρών) ψυχωτικών συμπτωμάτων» (Attenuated Psychotic Symptoms Syndrome) θα τοποθετηθεί στο Παράρτημα (Appendix – Section 3), του DSM-5 που κυκλοφόρησε τον Μάιο του 2013, ως καταστάσεις που χρίζει περεταίρω διερεύνηση, μεταφέροντάς μας συνειρμικά στην «αδρανή σχιζοφρένεια» της τέως σοβιετικής ψυχιατρικής!

Έτσι κι αλλιώς, σύμφωνα με ένα editorial του Schizophrenia Bulletin, σύγχυση προκαλούσε η βαβυλωνία του πλήθους των όρων και των αντίστοιχων αρκτικόλεξων που προτείνονταν τα τελευταία 15 χρόνια, μετά την πρώτη σχετική δημοσίευση (1996) στο ίδιο περιοδικό, για να προσδιορίσουν την ομάδα όπου επιχειρείται η πρόωρη ανίχνευση μιας ψύχωσης.¹¹¹ Ιδού παραδείγματα: Το Attenuated Psychotic Symptoms (APS) είχε προταθεί ως κλινική ένδειξη ενός πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου στο Personal Assessment and Crisis Evaluation (PACE), τμήμα των Ultra-Hight-Risk (UHR) κριτηρίων. Αν και ο όρος «πρόδρομος» (χρησιμοποιήθηκε για At-Risk (AR) καταστάσεις) δέχτηκε έντονές κριτικές, διατηρήθηκε εντούτοις στις εκφράσεις prodromally symptomatic, potentially or putatively prodromal, prodrome-like state/symptoms. Σύντομη ήταν η ζωή όρων όπως prepsychotic state/symptoms, subthreshold psychotic symptoms, early psychosis, subsyndromal psychosis, hypopsychosis ή subpsychosis. Ακολούθησαν και άλλοι όροι, όπως At-Risk Mental State (ARMS), Clinical High Risk (CHR), Psychotic-Like Experiences (PLEs), Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms (BLIPS), όπως και άλλες ονομασίες ερευνητικών εργαλείων: Structural Interview for PsychosisRisk Syndromes (SIPS), Comprehensive Assessment of AtRisk Mental States (CAARMS). Οι συγγραφείς θα προσθέσουν πως η σύγχυση με τους ποικίλους αυτούς όρους συσκοτίζει τις πηγές των ασυμφωνιών μεταξύ των ευρημάτων και δυσχεραίνουν την ερμηνεία τους· δεν είναι, βέβαια, ίδιον μόνο του χώρου μας: στη γενετική, λένε, ταυτοποιήθηκαν 361 όροι με αβέβαιη σημασία, για να κατονομάσουν τη συχνότητα εμφάνισης γενετικών μεταβλητών, κι αυτό σε μόνο 227 άρθρα.

Οι προβληματισμοί παραμένουν

Ανασκοπώντας την πρόληψη στη διάρκεια της πρώτης δεκαετίας του 21ου αιώνα, ο Ruhramann και οι συνεργάτες του θα συμπεράνουν πως τα αποτελέσματα των διαθέσιμων μελετών είναι ενθαρρυντικά, αλλά μακράν του να είναι οριστικά, καθώς παραμένουν αρκετά μεθοδολογικά προβλήματα προς επίλυση, ιδίως σε ό,τι αφορά τα κριτήρια για τον προσδιορισμό της «μετάβασης» στην ψύχωση, όπως είναι οι έννοιες του «λίανυψηλού-κινδύνου» και των «βασικών συμπτωμάτων»,¹¹² για τα οποία πρόσφατο είναι το ανανεωμένο ενδιαφέρον στο πλαίσιο της πρώιμης ανίχνευσης και παρέμβασης σε μια ψύχωση.¹¹³ Άλλοι, πάντως, θεωρούν πως «αυτά τα συμπτώματα», οι υποκειμενικές εμπειρίες των σχιζοφρενών, θα μπορούσαν ενδεχομένως να μετριάσουν τον ανεπαρκή εννοιολογικό ορισμό της σχιζοφρένειας και της έναρξής της.¹¹⁴

Στη δική τους γενική περί σχιζοφρένειας ανασκόπηση, οι van Os και Kapur¹¹⁵ θα σταθούν στο συμπέρασμα των Marshall και Rathbone πως είναι λίγες οι μελέτες με ενθαρρυντικά αποτελέσματα από τη χρήση εξειδικευμένων πρόωρων παρεμβάσεων σε ασθενείς με πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο, εξ ου και η αδυναμία να προταθούν κάποια οριστικά συμπεράσματα, όσο κι αν αναγνωρίζεται η σημασία του εγχειρήματος το οποίο απαιτεί ένα πιο συναινετικό διεθνές ερευνητικό πρόγραμμα,¹¹⁶ ενώ η πενταετής παρακολούθηση ασθενών, από τους Bertelsen M et al., έδειξε πως τα πλεονεκτήματα της πρώιμης παρέμβασης χάνονταν στο διάστημα αυτό.¹¹⁷ Ανάλογο είναι και το συμπέρασμα πρόσφατης ανασκόπησης του θέματος των φαρμακολογικών παρεμβάσεων σε σύνδρομο κινδύνου για ψύχωση από τους φίλους συναδέλφους Γαρύφαλλο, Λαυρεντιάδη και Γκιουζέπα: «Συνοπτικά από όλες τις ανωτέρω μελέτες μπορεί κανείς να συμπεράνει ότι τα αντιψυχωσικά σε Σύνδρομο Κινδύνου για Ψύχωση μπορεί να καθυστερούν την έναρξη της ψύχωσης και να βελτιώνουν τα συμπτώματα, κυρίως τα θετικά, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, δεν ασκούν όμως μακροπρόθεσμη προστατευτική δράση μετά τον τερματισμό της».¹¹⁸

Είναι ορατή η επίδραση των βιοηθικών προβληματισμών. Ήδη, οι υπέρμαχοι της αναζήτησης των «ύποπτων» περιστατικών έχουν επικεντρωθεί σε ομάδες «λίαν υψηλού κινδύνου»¹¹⁹ και όχι στον γενικό πληθυσμό, όπου δεν ταυτοποιούνται ισχυροί παράγοντες κινδύνου ή προνοσηρά σημεία για την πρόβλεψη της σχιζοφρένειας,¹²⁰ όπως και στο γεγονός ότι, αμυνόμενοι έναντι όσων προβάλλουν ηθικές ενστάσεις, τονίζουν πως η παρέμβασή τους στα «θετικά» περιστατικά που αποκαλύπτουν αρχίζει με ήπια θεραπευτικά μέσα ψυχοκοινωνικού χαρακτήρα.^121,122 Εντούτοις, φαίνεται να παραμένει πάντα επίκαιρο το παλαιότερο ερώτημα για το εάν και κατά πόσο «ήρθε η ώρα για την πρώιμη παρέμβαση σε μια ψύχωση»,¹²³ το οποίο εξακολουθεί να παίρνει και θετικές και αρνητικές απαντήσεις. Διότι, αναμφίβολα, τέτοιου είδους «ανιχνεύσεις» και «παρεμβάσεις» θέτουν μείζονα προβλήματα ηθικής και δεοντολογίας. Όπως τα ακόλουθα: Δεν πρέπει να παραγνωρίζονται οι αρνητικές συνέπειες του χαρακτηρισμού κάποιων ατόμων ως «δυνητικώς ψυχωτικών», να θίγεται δηλαδή το δικαίωμα ενός αληθώς-θετικού περιστατικού «να μη γνωρίζει» ή να κινδυνεύει να στιγματιστεί ένα ψευδώς-θετικό περιστατικό¹²⁴ –αναφέρονται έως και 60-90% τέτοια περιστατικά¹²⁵–, χωρίς βέβαια να αγνοούμε ότι υπάρχει πάντα και η περίπτωση να καθησυχάσουμε ένα ψευδώς-αρνητικό περιστατικό.¹²⁶

Ούτως εχόντων των πραγμάτων, είναι ανάγκη να διαφυλάξουμε τουλάχιστον τα όρια πέραν των οποίων κάποιες ρηξικέλευθες προτάσεις της προληπτικής ψυχιατρικής δεν θα θυμίζουν το ιστορικό παράδειγμα του ευγονισμού. Μιας ιδεοληψίας δηλαδή πρόληψης και διόρθωσης που, από τον 19ο αιώνα μέχρι σήμερα, μπορεί να έχει δύο όψεις, την κοινωνική πρόνοια και τις στειρώσεις, όχι μόνο από τους χιτλερικούς του παρελθόντος, αλλά και προοδευτικούς σοσιαλδημοκράτες Σουηδούς του σχετικά πρόσφατου παρόντος.^{127,128,129,130} Σε κάθε περίπτωση, δικαίως διαμαρτύρονται οι Schrecker και οι συνεργάτες του¹³¹ όταν διατυπώνεται, ελαφρά τη καρδία, η άποψη πως «δεν χρειάζονται να αιτιολογηθεί» η βασική πρόταση στον χώρο της δημόσιας υγείας ότι η πρόληψη είναι προτιμότερη της θεραπείας.¹³² Άλλωστε, όπως παρατηρούν, λίγες είναι οι προτάσεις στον χώρο της δημόσιας υγείας που δεν απαιτούν αιτιολόγηση, κάτι που είναι ιδιαίτερα μάλιστα προφανές στον χώρο της ψυχικής υγείας, όπου είθισται να βασίζουν τους χειρισμούς πρόληψης σε οικονομικές, πρωταρχικώς, βάσεις. Η πρόληψη των ψυχικών νοσημάτων ανακινεί πολύπλοκα θέματα ηθικής εκεί που συνάπτονται η επιστήμη, η δημόσια διοίκηση, ο νόμος και η κλινική πράξη. Υπ’ αυτήν την έννοια, η ηθική ανάλυση οφείλει να περιλαμβάνει όχι μόνο τον στόχο, αλλά και την επιλογή της μεθοδολογίας και της ίδιας της στρατηγικής.

Αισιοδοξία και σκεπτικισμός

Η ανάπτυξη μεθόδων αναζήτησης με αποδεκτή θετική αλλά και μίνιμουμ ψευδώς-θετική βαθμολογική αξία πρέπει να έχει προτεραιότητα έναντι μιας «πρώιμης ή πρόωρης παρέμβασης», για τις προσδοκίες της οποίας δεν είναι όλοι αισιόδοξοι. Μια θεραπευτική παρέμβαση, επαναλαμβάνω, ας είναι έγκαιρη (εν καιρώ, όταν πρέπει), όπως από πολύ καιρό τονίζω, παρά πρόωρη (πριν την ώρα της), όπως συνήθως λέγεται. Είναι αλήθεια πως τα ηθικά προβλήματα προκύπτουν από την «ιατρική αβεβαιότητα»·¹³³ στη περίπτωσή μας από την ανάγκη να επιλέξει ο γιατρός ανάμεσα σε «επιστημονικά δεδομένα και ιατρική κρίση», ανάμεσα σε «προληπτική θεραπεία και θεραπεία υπαρχουσών ήδη καταστάσεων».¹³⁴ Άλλωστε έτσι ήταν πάντα: «στη διαχρονική πορεία της ιατρικής ανιχνεύεται ένα ιδιαίτερα σταθερό χαρακτηριστικό γνώρισμα, ο διαρκής αγώνας για την αντιμετώπιση της αβεβαιότητας που, αναπόδραστα, συνοδεύει τις διαγνωστικές και θεραπευτικές πρακτικές της».¹³⁵ Πολύ περισσότερο στο θέμα που μας απασχολεί εδώ, ιδίως εν γνώσει των αποτελεσμάτων που δημοσίευσε ο van Os και συν το 2009: Η συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση όλων των μελετών για τον επιπολασμό και την επίπτωση σε πληθυσμούς με υποκλινικές ψυχωσικές εμπειρίες έδειξε μέσες τιμές επιπολασμού περί το 5% και περί το 3% για την επίπτωση ενώ η μετα-ανάλυση των παραγόντων κινδύνου έδειξε συσχετίσεις με κοινωνικές αντιξοότητες, χρήση ψυχοδραστικών ουσιών, άρρεν φύλο και μετανάστευση. Η μικρή μεταξύ τους διαφορά, σε συνδυασμό με τα δεδομένα μελετών follow-up, δείχνουν ότι τέτοιες εμπειρίες είναι παροδικές και χάνονται με το χρόνο σε ποσοστό 75-90%. Οι συγγραφείς θεωρούν εντούτοις ότι τέτοιες καταστάσεις «ψυχωτικής ροπής» μπορεί να «επιμείνουν» και ακολούθως να «εκδηλωθούν κλινικώς», στο βαθμό που τα άτομα εκτεθούν σε πρόσθετους περιβαλλοντικούς κινδύνους οι οποίοι μπορεί να διαντιδράσουν με ενδεχόμενους γενετικούς κινδύνους.¹³⁶

Ανάγκη λοιπόν να έχουμε πάντα κατά νου την υπενθύμιση της ομάδας της Andreasen: ας μην ξεχνάμε ότι η πρόοδος στην προληπτική ψυχιατρική περνάει μέσα από την εξισορρόπηση αισιοδοξίας και σκεπτικισμού.¹³⁷