Σύμφωνα με την τρέχουσα ψυχιατρική πρακτική, οι ψυχωσικές διαταραχές και οι διαφορετικές εκφράσεις τους, οι οποίες συγκεκριμενοποιούνται συνήθως στη διαγνωστική κατηγορία της σχιζοφρένειας ή της διπολικής διαταραχής, διαπερνούν την πολιτισμική και κοινωνική εμπειρία και συνιστούν οικουμενικές και διαχρονικές κατηγορίες. Ωστόσο, ο Bleurer (1911) αφού εισήγαγε τον όρο σχιζοφρένεια, ανέδειξε την «ομάδα των σχιζοφρενειών» ως ιδιαίτερα ετερογενή και συσχέτισε την ανομοιομορφία των ψυχωσικών με την κοινωνική και πολιτισμική διαφοροποίησή τους αποκλίνοντας από τη βιολογιστική θέση του Kraepelin (1987) σύμφωνα με την οποία η dementia praecox αποτελεί μια καθαρά οργανική διαταραχή. Η κλινική τυποποίηση μιας ομογενοποιημένης κλινικής εικόνας της ψύχωσης επανέκαμψε μετά το 1980, με την ευρεία αποδοχή και επικράτηση σε παγκόσμια κλίμακα του DSM III (1980), του εγχειριδίου των τριακοσίων διαγνωστικών κατηγοριών της αμερικανικής ψυχιατρικής εταιρείας και τη διάχυση μιας ιατρικοποιημένης αθεωρητικής ψυχιατρικής.,¹ Από την άλλη πλευρά, η κοινωνική ανθρωπολογία και οι κοινωνικές επιστήμες ευρύτερα, επέμεναν στον σκεπτικισμό τους απέναντι στις ουσιοκρατικές και ουνιβερσαλιστικές προσεγγίσεις της ψυχικής διαταραχής και οδύνης δίνοντας έμφαση στους τρόπους με τους οποίους, μέσα σε διαφορετικά κοινωνικά συμφραζόμενα, αναδύονται διαφορετικές εμπειρίες και επινοούνται διαφορετικές πρακτικές γνώσης και διαχείρισης της ψυχωσικής κατάστασης.

Εδώ θα επιχειρήσουμε αρχικά να προβληματοποιήσουμε στο πεδίο της κυρίαρχης ψυχιατρικής επιστημολογίας τους τρόπους με τους οποίους η κοινωνική εμπειρία (συνήθως κάτω από τους όρους, τάξη, προέλευση, προφίλ, κουλτούρα, κοινωνικό υπόβαθρο) σχετίζεται με την ψύχωση. Η διαπλοκή τους συνήθως εκφράζεται γενικά με τον στερεοτυπικό και ασαφή ορισμό της σχιζοφρένειας ως «βιοψυχοκοινωνικής ασθένειας» (Brenner et al., 1992) ή με τη θέση ότι «κοινωνικοί παράγοντες διακινδύνευσης» (social risk factors) λειτουργούν επιβαρυντικά σε μια νεφελώδη βιολογική ή γενετική προδιάθεση. Θα πρέπει να επισημάνουμε ακόμη ότι τα τελευταία χρόνια η υπερίσχυση του βιολογικού / γενετικού / γνωστικού μοντέλου μείωσε το ενδιαφέρον των προηγούμενων δεκαετιών για τις κοινωνικές συνιστώσες της ψύχωσης (τάξη, εκπαίδευση, οικογένεια, κοινωνικά δίκτυα, γεγονότα ζωής) αν και κάποιες, όπως η σχέση της ενδοοικογενειακής επικοινωνίας με την εμφάνιση παραληρηματικών συμπεριφορών, κατέληξαν να θεωρούνται τόσο βέβαιες και αξιωματικές όσο και ο ρόλος των βιολογικών παραγόντων (Κleinman, 2004 : xv).

Οι ανθρωπολογικές προσεγγίσεις, αν και εξακολουθούν να καταλαμβάνουν ένα μικρό μέρος της ερευνητικής παραγωγής πάνω στην ψύχωση, έχουν προκαλέσει μια ενδιαφέρουσα και πολυεπίπεδη συζήτηση για «τη σχιζοφρένεια ως κοινωνικά κατασκευασμένη πραγματικότητα» (Barrett, 1998: 485), η οποία μπορεί να φωτίσει τόσο τη σύνθεση του κοινωνικού κόσμου όσο και της ίδιας της ψύχωσης. Ιδιαίτερα μάλιστα σε μια εποχή όπου κυριαρχούν στην ψυχιατρική, και ακόμα και στην ψυχολογία, τα «πέραν της εμπειρίας» εξηγητικά μοντέλα και οι τηλε-κατευθυνόμενες έρευνες (Kleinman, 2004: xvi), η ανθρωπολογική ματιά σε μια «κοντά στην εμπειρία» φαινομενολογία της διαταραχής και στις εμπειρίες των συμπτωμάτων και της θεραπείας. Η εθνογραφική περιγραφή, η οποία στηρίζεται σε μακρόχρονη έρευνα πεδίου που περιλαμβάνει συνεντεύξεις και συνομιλίες σε διαφορετικά επίπεδα τυπικότητας, συμμετοχική παρατήρηση των καθημερινών αντιλήψεων, συμπεριφορών, συνηθειών και νοημάτων, δίνει έμφαση στους τρόπους με τους οποίους οι «τοπικοί κόσμοι» (local worlds) ( Kleinman, 1988) διαμορφώνουν την επώδυνη εμπειρία των πασχόντων, των οικογενειών τους και των επαγγελματιών υγείας. Ωστόσο, αυτές οι περιγραφές κάνουν κάτι περισσότερο απ’ αυτό. Αποδομούν τις κυρίαρχες ψυχιατρικές και ψυχολογικές αντιλήψεις για το πώς αιτιολογείται, πλάθεται, βιώνεται και αφηγηματοποιείται μια μη συμβατική εμπειρία. Επανεξετάζουν τη συμπτωματολογία και τις κατηγοριοποιήσεις της σχιζοφρένειας ως την κατεξοχήν ψυχιατρική διαταραχή. Εκλαμβάνουν την κοινωνική πορεία της ασθένειας ως ένα δυναμικό εναλλακτικό αναλυτικό εργαλείο στο μοντέλο της πρόγνωσης ως φυσικής και, σε μεγάλο βαθμό, προδιαγεγραμμένης πορείας. Περιγράφουν την ανταπόκριση του πάσχοντος, της οικογένειάς του και της κοινότητας στην ψύχωση και καταδεικνύουν ότι η πρόγνωση και η θεραπεία περιλαμβάνουν πολλές στάσεις εκτός από τις παρεμβάσεις των επαγγελματιών υγείας. Τέλος, οι εθνογραφίες της ψύχωσης μπορούν να φωτίσουν όχι μόνο τους τρόπους με τους οποίους σκεφτόμαστε το ενδοψυχικό και τις διαπροσωπικές και ευρύτερα τις κοινωνικές διασυνδέσεις του πάσχοντος, αλλά και την ίδια την κοινωνική πραγματικότητα μέσα από τις νοηματικές της ασυνέχειες (Good et al, 2007 Corin, 1990, 1998 Jenkins, 1997Barrett, 1996).

Οι ανθρωπολογικές προσεγγίσεις της ψυχιατρικής άρχισαν να εμφανίζονται στις αρχές του 1970 και εστίασαν γενικά στην ανάδειξη της σχέσης των ψυχιατρικών θεσμών και γνώσης / εξουσίας με όψεις της κοινωνικής ζωής, της ατομικής και συλλογικής ταυτότητας, της κοινωνικής επιδημιολογίας και της φαινομενολογίας της κοινωνικής οδύνης. Διαμορφώθηκε λοιπόν σταδιακά ένα πεδίο προβληματισμού γύρω από την ψυχιατρική, το οποίο σχηματοποιήθηκε στις Η.Π.Α., κάτω από τον όρο «ανθρωπολογία της ψυχιατρικής», μια δεκαετία πριν την εισαγωγή του DSM-III, την περιθωριοποίηση της μέχρι τότε κυρίαρχης ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας στην αμερικανική ψυχιατρική πρακτική, την ανάδυση του κινήματος της αντι-ψυχιατρικής, τη μετάφραση στα αγγλικά το 1964 του έργου του Μ. Foucault (1961), Ιστορία της Τρέλας στην κλασική εποχή και την απαρχή της χρυσής εποχής της ψυχοφαρμακολογίας (Young, 2008: 299).

Μαζί με την ψυχιατρική τέθηκαν υπό παρατήρηση μέσα στις μικροσυνθήκες της καθημερινότητας και οι βασικές διαγνωστικές της κατηγορίες: η ψύχωση, για παράδειγμα, θεωρείται πως σε κάθε χωροχρόνο έχει συγκεκριμένο νόημα γιατί, όπως σε κάθε παθολογική κατάσταση, συγκεκριμένα ζητήματα φαίνεται να διακυβεύονται περισσότερο από κάποια άλλα για τους πάσχοντες και τις οικογένειές τους. Κοινωνικές αντιλήψεις σωματοποιούνται και ψυχολογιοποιούνται και συμπυκνώνονται τόσο στα συμπτώματα και στην εξέλιξη της ψύχωσης όσο και στις εμπειρίες των θεραπευτών και των ερευνητών (Corin, 1993: 7 ). Συνεπώς, όλο το σύμπλοκο της κατανόησης και της διαχείρισής της διαμορφώνεται κάτω από τη σύγκλιση και απόκλιση αυτών των διαφορετικών και ασύμπτωτων αξιών, καθώς και της πολιτικής οικονομίας που τις υποστηρίζει. Η ψύχωση δεν προσεγγίζεται στην ανθρωπολογική οπτική ως μια υποστασιοποιημένη ασθένεια ή σύμπτωμα, αλλά ως ένα σύμπλεγμα λόγων και πρακτικών, ιατρικών, ηθικών και πολιτικών.

Ψύχωση, κοινωνική τάξη και πολιτισμικό πλαίσιο

Η ψύχωση ως μια ευρύχωρη κατηγορία διαταραχών και με κυρίαρχο σύμπτωμά της την απώλεια επαφής με την πραγματικότητα, η πιο σοβαρή ψυχική διαταραχή, προκαλεί σημαντικές επιπλοκές τόσο στους ίδιους του πάσχοντες όσο και στα άτομα που τους φροντίζουν, τόσο λόγω της έκδηλης κοινωνικής αδυναμίας όσο και των υψηλών ποσοστών θνητότητας που την συνεπάγονται. Αν και στα εγχειρίδια ψυχοπαθολογίας είναι σαφές ότι η ψύχωση ομαδοποιεί ένα σύνολο παθολογιών μεταξύ των οποίων και η σχιζοφρένεια, στο ελληνικό ψυχιατρικό πλαίσιο οι δύο όροι χρησιμοποιούνται εναλλακτικά μια και η ψύχωση θεωρείται ως μια διάγνωση λιγότερο στιγματισμένη κοινωνικά. Η ευρεία κοινωνική και πολιτισμική διασπορά της, όπως και η μεγάλη διαφοροποίηση της συμπτωματολογίας της αποτελούν κάποια από τα χαρακτηριστικά της που μπορούν εύκολα να την μεταπλάσουν κατά περίσταση τόσο σε βιολογική όσο και σε κοινωνική. Και ενώ φαίνεται ότι αγγίζει όλα τα κοινωνικοοικονομικά στρώματα, τα χαμηλά εμφανίζονται ως πιο ευάλωτα (Cohen, 1993). H σχέση σχιζοφρένειας και κοινωνικής τάξης αποτελεί ένα αρκετά δημοφιλές κοινωνιολογικό «εύρημα» της ψυχιατρικής επιδημιολογίας (Fox, 1990), όπως αντίστοιχα, εκείνο που υποστηρίζει τη σχέση κατάθλιψης και γυναικείου φύλου (Koblinsky et al., 1993). Ως συνέπεια της παραπάνω συσχέτισης μπορεί να θεωρηθεί ένα επίσης διαδομένο «δεδομένο» στην περιγραφή της κοινωνιολογικής εικόνας της σχιζοφρένειας, το οποίο τη συνδέει με τη μετανάστευση (Mallett et al., 2002 McKenzie et al., 2002). Ωστόσο, όπως υποστηρίζει ο Barrett (1998: 473), τα κυρίαρχα ερμηνευτικά ψυχιατρικά σχήματα, στα οποία οι κοινωνικοοικονομικές ανισότητες μεταβολίζονται σε εμπειρία της σχιζοφρένειας, κατασκευάζουν περισσότερο μια σχιζοφρένεια ως οριακό τύπο προσωπικότητας παρά ως μια εφήμερη ασθένεια που έρχεται και φεύγει. Κατά συνέπεια, ενισχύουν και βαθαίνουν τις κοινωνικές ασυμμετρίες δημιουργώντας άλλες, το ίδιο διαρκείς, αμετάκλητες και επώδυνες.

Τα τελευταία χρόνια, το ενδιαφέρον των ψυχιατρικών και ψυχολογικών προσεγγίσεων για την κοινωνικοοικονομική εμπειρία αναθερμαίνεται, ειδικά στη Βρετανία (Atkinson et al. 2013: 1-3), χάρη στην ανάπτυξη ενός θεωρητικού προβληματισμού πάνω σε ζητήματα που είχαν αποκλειστεί από προηγούμενα ερευνητικά προγράμματα. Η κοινωνική τάξη δεν συσχετίζεται πλέον μόνο με την εκμετάλλευση και τις οικονομικές ανισότητες, αλλά και με την πολιτισμική και συμβολική υποτέλεια, όχι μόνο με τις ευκαιρίες ζωής ή «τις ίσες ευκαιρίες», αλλά με την αίσθηση του εαυτού και της υποκειμενικότητας, με την αυτοεκτίμηση, την κοινωνική υποτίμηση και την αποδοχή της εμπειρίας της δυστυχίας και του πόνου, τελικά όχι μόνο με τις πολιτικές αναδιανομής, αλλά και με τις πολιτικές αναγνώρισης. Στις νέες αυτές προσεγγίσεις, οι θεωρητικές αναφορές δεν προέρχονται από τους μεγάλους διανοητές που αποτέλεσαν τους πυλώνες της μελέτης της κοινωνικής τάξης καθ’ όλη τη διάρκεια του 20ου αιώνα, τον Karl Marx ή τον Max Weber, αλλά από τις θέσεις του Pierre Bourdieu. Για τον τελευταίο, η κοινωνική τάξη δεν προσδιορίζεται από την πρόσβασή της στα μέσα παραγωγής ούτε και από την κατοχή συγκεκριμένων προσόντων και ικανοτήτων στην αγορά εργασίας, αλλά από την απόκτηση όλων των μορφών οικονομικού κεφαλαίου (πλούτου και εισοδήματος), πολιτισμικού κεφαλαίου (μόρφωσης και «καλού γούστου») και κοινωνικού κεφαλαίου (κοινωνικών επαφών, κοινωνικών δικτύων, τίτλων), οι οποίες από κοινού οριοθετούν τις εμπειρίες που μπορεί κάποιο συγκεκριμένο υποκείμενο να έχει, τα αγαθά και τις ευκαιρίες στα οποία μπορεί να έχει πρόσβαση, τους ανθρώπους με τους οποίους μπορεί να αλληλεπιδρά και τέλος τις αξίες, τις προσδοκίες, τις επιθυμίες, το γούστο και γενικότερα τον τρόπο ζωής. Υποκείμενα λοιπόν με μεγαλύτερο κοινωνικό κύρος και εξουσία που απορρέουν και υλοποιούνται μέσω των παραπάνω συνιστωσών, επιβάλλουν τον τρόπο ζωής τους (οικονομικές και εκπαιδευτικές επιτυχίες, «καλλιέργεια», «καλούς τρόπους») και τον νομιμοποιημένο, τον αξιόλογο και κυρίως τον κοινωνικά ορθό τρόπο να γίνονται τα πράγματα, υποτιμώντας όσους δεν διαθέτουν τις υλικές προϋποθέσεις για να τα πετύχουν. Ο Bourdieu (1970) ονομάζει την παραπάνω διαδικασία «συμβολική βία». Η συμβολική βία, ως μη βίαιη και «μαλακή» μορφή βίας, βρίσκεται στις καθημερινές κοινωνικές συνήθειες και αλληλεπιδράσεις και επιβεβαιώνει τη θέση των ατόμων στην κοινωνική ιεραρχία. Αναφέρει λοιπόν στη «Διάκριση» (1979) ότι περισσότερο από το οικονομικό κεφάλαιο και την πρόσβαση σε οικονομικούς πόρους, το συμβολικό κεφάλαιο είναι καθοριστικό στην εδραίωση των σχέσεων εξουσίας. Βέβαια ο συνδυασμός οικονομικού και συμβολικού κεφαλαίου αποτελεί τον πιο δυναμικό συνδυασμό στην κοινωνική κατάταξη.

Η σχέση της κοινωνικής θέσης με το πολιτισμικό κεφάλαιο μέσα από την οπτική του Bourdieu μας οδηγεί στην έννοια της κουλτούρας που παρέμεινε εμβληματική στο αναλυτικό λεξιλόγιο της κοινωνικής ανθρωπολογίας μέχρι την αναστοχαστική στροφή στη δεκαετία του 1980 (Clifford και Marcus, 1986). Κυρίως, μέσα από τις θεωρητικές θέσεις του Geertz (1973, 1983), o οποίος αποπειράθηκε να προσεγγίσει τα ζητήματα του πολιτισμού φέρνοντας στο επίκεντρο της συζήτησης το υποκείμενο. Η ανθρωπολογία άρχισε να ενδιαφέρεται για την υποκειμενική ζωή αναλύοντας τις συμβολικές μορφές (λέξεις, εικόνες, θεσμούς, συμπεριφορές) μέσα από τις οποίες τα άτομα αναπαριστούν τον εαυτό τους στους ίδιους και στους άλλους. Η κουλτούρα εδώ ενυπάρχει στους θεσμούς και στις διαπροσωπικές σχέσεις και αλληλεπιδράσεις ως ένα φαινόμενο σε διαρκή εξέλιξη, ανανεώσιμο και πραγματοποιήσιμο μέσα από τις κοινωνικές συνάψεις, πολιτικές διαδικασίες, ηθικά διλήμματα. Η κουλτούρα, γράφει ο Fischer (2003:7), δεν είναι μεταβλητή, είναι σχεσιακή, βρίσκεται στα περάσματα, εκεί που το νόημα υφαίνεται και ανανεώνεται συχνά μέσα από τα κενά και τις σιωπές, εξουσιάζει πέρα από τη συνειδητή θέληση των υποκειμένων και αναφαίνεται στο διάκενο της κοινωνικής και ηθικής ευθύνης ατόμων και θεσμών. Σύμφωνα με την «κοντά-στηνεμπειρία» έννοια του πολιτισμικού, η οποία δεν την παραπέμπει πλέον αποκλειστικά στον Άλλο, περιλαμβάνει κοινά σύμβολα και νοήματα που τα δρώντα υποκείμενα χρησιμοποιούν και δημιουργούν κατά τη διαδικασία της κοινωνικής αλληλεπίδρασης. Διαμορφώνει την ατομική και συλλογική εμπειρία (όπως άλλωστε και την εμπειρία της ψύχωσης), την ερμηνεία και τη δράση. Προσανατολίζει τους τρόπους που τα άτομα αισθάνονται, σκέφτονται και υπάρχουν μέσα στον κόσμο. Αποτελεί όμως και το ηθικό και νοηματικό πεδίο από όπου τα άτομα μπορούν να αποκλίνουν. Η σχιζοφρένεια μέσα από αυτήν την προοπτική αποτελεί παράδειγμα υπέρβασης που βρίσκεται στο όριο του πολιτισμικού, στα κρόσσια της εμπειρίας με νόημα. Έτσι, ενώ από τη μια το πολιτισμικό πλαίσιο μπορεί να ειδωθεί ως ένα αντικείμενο μελέτης (ένα σώμα από κοινές γνώσεις και αξίες όπως και καθημερινές πρακτικές), από την άλλη αποτελεί μια διαδικασία παραγωγής και υλοποίησης γνώσης, μεταμόρφωσης της πρακτικής και αναπαραγωγής αξιών. Όπως σημειώνει ο Obeyesekere (1990: xix), η «λειτουργία του πολιτισμικού πλαισίου» συνίσταται στην υποκειμενική διαδικασία διαμόρφωσης και μεταμόρφωσης «βάσει των οποίων τα υπάρχοντα συμβολικά σχήματα δημιουργούνται και ξαναδημιουργούνται στο μυαλό των ανθρώπων». Η πολιτισμική θεωρία έχει προτείνει τη διάκριση ανάμεσα στην πειθαρχική και λογοθετική επιστημονική γνώση που ενυπάρχει στις θεσμοθετημένες μορφές εξουσίας και στη γνώση που συγκροτείται ως ατομικός τρόπος αντίστασης και ενδυνάμωσης. Ο συσχετισμός τους, ωστόσο, θεωρείται ότι στηρίζεται όχι στον αμοιβαίο αποκλεισμό, αλλά στην από κοινού συνδιαμόρφωση (Bourgois, 1995 και Ortner, 1996).

Οι ανθρωπολογικές προσεγγίσεις από το 1970 και μετά, ανέλυσαν το πολιτισμικό στα μικροσκοπικά επίπεδα των κοινωνικών σχέσεων, όπως των ενδοοικογενειακών, διαπροσωπικών ή θεραπευτικών, όπου φάνηκε περισσότερο αντιφατικό, κατακερματισμένο, αμφισβητήσιμο, πολιτικοποιημένο παρά ομοιογενές και συνεκτικό σύμφωνα με προηγούμενες προσεγγίσεις όταν ταυτιζόταν «με την κοινωνία». Αρκετές φορές τα πολιτισμικά νοήματα που αποδίδονται στη σχιζοφρένεια εκκινούν ή αναδεικνύουν συγκρουσιακές αντιστίξεις όπως παράδοση / νεωτερικότητα, μαγεία /ιατρική, ομάδες υποστήριξης ασθενών και ομάδες αυτοβοήθειας / κυρίαρχη ψυχιατρική, επίσημη θρησκεία / παραθρησκευτικές ομάδες. Η μελέτη της σχιζοφρένειας χρειάζεται ένα ερμηνευτικό σχήμα, όπως υποστηρίζει η Jenkins (2004), όπου η προσέγγιση της κουλτούρας ως μικροαλληλεπίδρασης θα συναντά την έννοια της διυποκειμενικότητας (intersubjectivuty), αφού και τα δυο εμπλέκονται με τις σημασιολογικές δομές και τις ερμηνευτικές διαδικασίες μέσα από τις οποίες τα υποκείμενα κατανοούν το ένα το άλλο, ειδικά στη σχιζοφρένια όπου αυτές οι αλληλεπιδράσεις είναι ιδιαίτερα επιφορτισμένες και αβέβαιες για τους ίδιους τους πάσχοντες και για τα άτομα του στενού τους περιβάλλοντος. Αντλεί λοιπόν από κοινωνικούς επιστήμονες όπως τον Sapir (1924), οι οποίοι αντιλαμβάνονται την πολιτισμική εμπειρία με επίκεντρο την αλληλεπίδραση και τη νοηματοδότηση, και ψυχιάτρους όπως ο Sullivan (1962), o οποίοι κατανοούν τη σχιζοφρένεια με βάση τις καθημερινές λεπτομέρειες της βιωμένης εμπειρίας.

Η μετατόπιση του θεωρητικού βάρους στις έννοιες της υποκειμενικότητας και της βιωμένης εμπειρίας ουσιαστικά έλαβε χώρα στην ανθρωπολογία σε μια εποχή που η συμβατική ψυχιατρική και ψυχολογία άρχισαν να τις αγνοούν και να επικεντρώνονται σε βιολογικά και γνωστικά θεωρητικά μοντέλα. Το παθογόνο / παθοπλαστικό μοντέλο (pathogenic / pathoplastic model) αποτέλεσε ένα συμβατικό πλαίσιο κατανόησης της σχέσης του κοινωνικού και της ψυχικής διαταραχής σύμφωνα με το οποίο τα συμπτώματα παραμένουν σταθερά στη μορφή, αλλά διαφοροποιούνται ως προς το περιεχόμενο ανάλογα με την κοινωνική και την πολιτισμική προέλευση. Ο Kleinman (1988) καταρχήν όπως και άλλοι (Jenkins, Barrett, Corin) εντόπισαν το δυαδικό σχήμα μορφή / περιεχόμενο και διαπίστωσαν το περιοριστικό εύρος του. Στα εναλλακτικά μοντέλα που προτάθηκαν στη συνέχεια, οι κοινωνικοί παράγοντας παίζουν καθοριστικό ρόλο ως ερμηνευτικά πλαίσια στη μορφοποίηση της παθολογικής εμπειρίας και επιτρέπουν στον πάσχοντα να οικοδομήσει μια διυποκειμενική κατανόηση της κατάστασής του μαζί με τους άλλους. Από την άλλη πλευρά, κάποιοι άλλοι μπορούν να αντλούν από το κοινωνικό περιβάλλον τους για να αποκρύψουν ή να συσκοτίσουν εμπειρίες από τους ίδιους και τους άλλους, δημιουργώντας ένα εμπόδιο στην κατανόηση, το οποίο στη συνέχεια δημιουργεί κοινωνική απόσταση και αποξένωση (Jenkins and Barrett, 2004: 6).

Συνοπτικά, θα μπορούσαμε να υποστηρίξουμε ότι η κοινωνικοοικονομική εμπειρία φαίνεται να είναι καθοριστική σε όλα τα επίπεδα του βιώματος της σχιζοφρένειας: στην αναγνώριση, στον ορισμό και στη νοηματοδότησή του στις προδρομικές, οξείες και μόνιμες φάσεις του, στον χρόνο και τον τρόπο της έναρξης των ψυχωσικών επεισοδίων, στη διαμόρφωση των συμπτωμάτων ως προς τη μορφή και το περιεχόμενο, στην πρόσληψη της θεραπείας και στην αναζήτησή της. Θεωρούμε ότι η εισαγωγή της έννοιας της υποκειμενικότητας ως στρατηγικής ύπαρξης στον κόσμο και ως πεδίο και μέσο άσκησης ποικίλων εξουσιών βοηθά στην κατανόηση του περάσματος από το κοινωνικό στο ψυχικό και το αντίστροφο. Θραυσματοποιημένες μέσα σε πολιτικές, τεχνολογικές, μιντιακές, ψυχολογικές και γλωσσολογικές διαχειρίσεις (Foucault, 1982), οι διαδικασίες της εσωτερικής ζωής απορροφούν τη βία και τους αποκλεισμούς της καθημερινότητας. Εδώ η έννοια της δομικής βίας (structural violence) (Galtung, 1969) μπορεί να μας βοηθήσει ως αναλυτική κατηγορία στην ερμηνεία των βιογραφιών των πασχόντων και αφορά στις μορφές βίας που ασκούν κοινωνικοί θεσμοί και δομές εμποδίζοντας συγκεκριμένα άτομα να ικανοποιήσουν τις βασικές ανάγκες τους. Θεσμοθετημένος ελιτισμός, σεξισμός, ρατσισμός, εθνοκεντρισμός, ταξισμός, εθνικισμός είναι κάποια παραδείγματα δομικής βίας που υπογράμμισε ο Galtung. Στις υπηρεσίες υγείας, για παράδειγμα, στις οποίες ο Farmer (1999, 2003) ανέλυσε τις μορφές δομικής βίας, η βία παραβλέπεται και γίνεται αντιληπτή από το ιατρικό προσωπικό ως βιολογική τρωτότητα παρά ως κοινωνική. Προς την ίδια κατεύθυνση στρέφεται και ο J. Μetzl (2009) όταν εξετάζει στο κοινωνικοπολιτικό πλαίσιο της δεκαετίας του 1960-70 των Η.Π.Α. τους τρόπους με τους οποίους η συζήτηση πάνω στη σχέση φυλής και ψυχικής υγείας άλλαξε τους τρόπους διάγνωσης, κατανόησης και θεραπείας της σχιζοφρένειας. Από μια ακίνδυνη «ασθένεια» των μεσοαστών λευκών γυναικών, η σχιζοφρένεια συνδέθηκε σταδιακά με την επιθετικότητα, την αντισυμβατικότητα και τις εξεγέρσεις των μαύρων που εκείνη την εποχή διεκδίκησαν ίσα ανθρώπινα δικαιώματα. Σύμφωνα με τον Metzl, η τάση αυτή που σχηματοποιείται στον όρο «ψύχωση διαμαρτυρίας» (protest psychosis) διαπερνά ακόμα και σήμερα τη διαγνωστική πρακτική.

Αναλύοντας μέσα από μια εθνογραφική και συγκριτική προοπτική τα ιστορικά ζωής ατόμων που έχουν διαγνωσθεί ως ψυχωσικά, ερχόμαστε αντιμέτωποι με συγκεκριμένους αστερισμούς γεγονότων μέσα στους οποίους τα υποκείμενα σφυρηλατούν και διαπραγματεύονται την ασθένεια και τη ζωή τους. Θεωρούμε ότι η αφηγηματοποίηση της εμπειρίας όπως και η ακρόασή της είναι μια ενεργητική διαδικασία κατασκευής νοήματος κι όχι μια παθητική καταγραφή γεγονότων ζωής. «Η δομή των βιογραφικών αφηγήσεων ουσιαστικά προϋπάρχει του περιεχομένου τους» γράφει ο Α. Young (1995) και «μπορούμε να διαβάσουμε σε αυτές τις εν-τυπώσεις των θεσμοθετημένων ιδεολογιών και πρακτικών». Ωστόσο, η αφήγηση κατασκευάζεται, αλλά και η αφήγηση κατασκευάζει (εμπειρία) (Mattingly and Garro, 2000:16). Μέσα σε αυτήν τα υποκείμενα διαπλέκουν το ατομικό με το κοινωνικό δράμα και δίνουν μορφή στην εμπειρία τους και στην υποκειμενικότητά τους.

Η συγκριτική ανάλυση των αφηγήσεων της ψύχωσης σε διαφορετικά θεραπευτικά πλαίσια (δημόσιο ψυχιατρείο, ιδιωτικό ιατρείο, ομάδες και συλλόγους αυτοβοήθειας) και των αφηγήσεων των θεραπευτών² μπορεί να αναδείξει τις διαφορετικές εμπειρίες που κατασκευάζονται σε κάθε πλαίσιο, καθώς και τη διαχείριση των κοινωνικών ανισοτήτων σε κάθε περίπτωση. Στην ψύχωση αποκτά ιδιαίτερο ενδιαφέρον να εξετάσουμε πώς το υποκείμενο οργανώνει μέσα από κοινωνικά και πολιτισμικά σημαίνοντα την εμπειρία της παθολογίας, η οποία θεωρείται κατακερματισμένη, εκτός ελέγχου και επικοινωνιακών τεχνικών. Μας ενδιαφέρει λοιπόν να προσέξουμε τους τρόπους με τους οποίους το «ψυχωσικό» υποκείμενο δανείζεται, μετατοπίζει, μεταμορφώνει και μεταποιεί τελικά τα κοινωνικά σύμβολα σε μια προσπάθεια να ονοματίσει και να καθυποτάξει τον ακατανόητο εαυτό του και την εμπειρία του. Κατά πόσο η κοινωνική δυστυχία με τις τρέχουσες συνδηλώσεις της στο συγκεκριμένο ιστορικό πλαίσιο αποτελεί ένα τέτοιο σημαίνον το οποίο χρησιμοποιείται και χρησιμεύει κατά περίπτωση; Στη σχιζοφρένεια, υποστηρίζει η Corin (2007:276-277), μια τέτοια αναζήτηση μπορεί να φωτίσει τα όρια των λέξεων και της αφήγησης και να ξεσκεπάσει το αναπόφευκτο κενό ανάμεσα στην «πραγματικότητα», την εμπειρία και τη λεκτικοποίησή της. Και σημειώνει: «θα πρέπει να προσέξουμε τι έρχεται στην επιφάνεια στην άκρη της γλώσσας και του νοήματος, να ακούσουμε τις σιωπές και τις εκφράσεις που ξεπερνούν τη γλωσσική εκφορά και λέγονται με σωματοποιημένους τρόπους». Η καταγραφή ενσώματων τρόπων έκφρασης κατά τον χρόνο των αφηγήσεων θεωρούμε ότι είναι ιδιαίτερα σημαντική στην αξιοποίηση και ανάλυση των ποιοτικών δεδομένων.

Η ιατρική αφήγηση και οι αφηγήσεις ασθένειας

Ο ιατρικός λόγος και η διαμορφωτική του δύναμη προκάλεσαν δυο μεγάλα ρεύματα μελετών από τη δεκαετία του 1960 και μετά. Το ένα, μικροαναλυτικό, προέρχεται από τις Ηνωμένες Πολιτείες (Strauss et al.,1964) (Scheflen, 1973) και την κοινωνιολογία και επικεντρώνεται στη μετωπική επικοινωνία γιατρών και ασθενών, η οποία προσεγγίζεται μεθοδολογικά μέσα από την ανάλυση συνομιλίας. Το δεύτερο, μακροαναλυτικό, εμπνέεται και βασίζεται στο έργο του Φουκώ (1963, 1978) και ασχολείται κυρίως με τη μελέτη της θεραπείας και της εμπειρίας της ασθένειας ως ιστορικό γεγονός και με τους τρόπους με τους οποίους η ιατρική γνώση / εξουσία ορίζει το αντιληπτό και το εκφωνήσιμο της ασθένειας.

Το μεγαλύτερο μέρος της βιβλιογραφίας πάνω στη λεκτική οικοδόμηση του ιατρικού λόγου εξαντλείται στην αλληλεπίδραση γιατρών / ασθενών μέσα σε ιατρικές δομές και σε έμμεσες ή άμεσες προτάσεις βελτίωσης της επικοινωνίας τους μέσα από βιοϊατρικά μοντέλα κατανόησής της, όπως «εστιασμένα στον άρρωστο» (patient-centered) ή «βιοψυχοκοινωνικά» (Kuipers, 1989). Εδώ υποβαθμίζεται το νοηματικό φορτίο του θεσμοθετημένου πλαισίου διάγνωσης και θεραπείας, της αλληλεπίδρασης του θεραπευτικού προσωπικού, της ιατρικής ιδεολογίας, που δρομολογείται μέσα από ποικίλες εκπαιδευτικές διαδικασίες (ιατρικές σχολές, απόκτηση ειδίκευσης και επιστημονικά συνέδρια) (Good, 1994) και οι διαχειρίσεις της πολιτισμικής διαφοράς ανάμεσα σε θεραπευτές και ασθενείς με ανόμοια κοινωνική, πολιτισμική και θρησκευτική εμπειρία.

Η κατανόηση της ιατρικής και κατ’ επέκταση της ψυχιατρικής και της ψυχολογίας ως σημασιοδοτικής διαδικασίας, δηλαδή ως λόγου και τελετουργίας η οποία δίνει φωνή, μορφή και όνομα στη διαταραχή, ακυρώνει την ουσιοκρατική θεώρηση του ιατρικού. Ο ιατρικός λόγος λοιπόν έχει «αποτέλεσμα» ως συμβολικό σύστημα αφηγηματοποίησης του ψυχικού πόνου (Lévi-Strauss, 1963), αλλά και ως μηχανισμός δημιουργίας και διατήρησης ηγεμονικών ομάδων «ειδικών» (MacDonald, 2002). Αυτό εξισώνει την ψυχιατρική ως θεραπευτικό σύστημα με μια ποικιλία σχημάτων που κατά καιρούς προσδιορίζονται ως ανεπίσημα, εναλλακτικά, παράλληλα, παραδοσιακά, θρησκευτικά, μη δυτικά που μπαινοβγαίνουν στη θεραπευτική αρένα, ιδιαίτερα μετά τη δεκαετία του 1990, όταν η ζήτηση του ψυχικού ευ-ζην διευρύνθηκε (Ehrenberg, 1998) και θεσμοθετήθηκαν νέες «τεχνολογίες του ψυχισμού» (Rose, 1998). Ωστόσο, η ψυχιατρική νομιμοποιείται μέσα από γλωσσολογικές μεταρρυθμίσεις επινοώντας νέες ψυχικές ασθένειες και επιστημονικούς λόγους οι οποίοι ως μετακείμενα υποστηρίζουν τις νέες διαγνώσεις. Οι νέες διαγνώσεις δομούν το εννοιολογικό πεδίο της ψυχιατρικής οντολογίας και αναδεικνύουν τις κλινικές κατηγορίες ως φυσικές.

Η ετερογλωσσία των ποικίλων θεραπευτικών πλαισίων δημιουργεί πολυφωνία αφηγήσεων ασθένειας, οι οποίες, στην προσπάθεια ασθενών και θεραπευτών να επικοινωνήσουν, φαίνεται να προσαρμόζονται στον κυρίαρχο εξουσιαστικό λόγο της κάθε συνθήκης (Estroff 1995, Kirmayer 2000). Έτσι, οι αφηγήσεις ασθένειας αποτυπώνουν διαφορετικά στρώματα θεραπευτικών λόγων και με κανέναν τρόπο αφηγητές και αφηγήσεις δεν συνιστούν μια μονοδιάστατη και ομόκεντρη υποκειμενική δράση (Wilce, 2009). Κι ενώ γενικά οι αφηγήσεις των ασθενών εξαφανίζονται από τα ιατρικά και θεσμοθετημένα θεραπευτικά πλαίσια (Radley et al. 2008) και ιστορίες που ενσωματώνουν αντιλήψεις για τη μαγεία για παράδειγμα αποκρύπτονται τόσο από τους ασθενείς όσο και από την οικογένειά τους (Wilce, 2004) (Peglidou, 2010), έξω από το επίσημο ιατρικό περίγραμμα, η παραγωγή και η κοινωνική απήχησή τους πολλαπλασιάζεται (σχετικά με τη μεγάλη κυκλοφορία και τις συνέπειες της ιστοριών ασθενών του AIDS βλ. Farmer, 2004). Ένα τέτοιο παράδειγμα στο ελληνικό πλαίσιο αποτελεί το «Βγαίνοντας από τα ψυχοφάρμακα. Εμπειρίες επιτυχημένης διακοπής νευροληπτικών, αντικαταθλιπτικών, λιθίου και άλλων ρυθμιστικών της διάθεσης, Ritalin και αγχολυτικών» (2008).

Η κυρίαρχη ιδεολογία στο πεδίο της ψυχοθεραπείας και πολύ περισσότερο της ψυχιατρικής αναπαριστά τους ασθενείς / πελάτες ως ολότητες που υφίστανται ανεξάρτητα από τη διαμορφωτική δύναμη του (θεραπευτικού) λόγου. Ωστόσο, μέσα από τη φουκωική προσέγγιση, η θεραπευτική συνθήκη παράγει υπο-κείμενα στον κυρίαρχο λόγο και συνεπώς δεν υπάρχει αυθεντικός εαυτός ή τουλάχιστον δεν είναι δυνατόν να αποκαλυφθεί. Οι ιστορίες ασθένειας λοιπόν μορφοποιούνται μέσα σε διαφορετικά θεραπευτικά συμφραζόμενα και το βίωμα της κοινωνικής εμπειρίας διαθλάται, αναβαθμίζεται ή υποβαθμίζεται, αναφαίνεται ή καταπνίγεται. Όπως καταλήγει η Velpry (2008:255), στην έρευνά της σε «ψυχωσικούς» ασθενείς σε μια ανοιχτή ψυχιατρική δομή στη Γαλλία, η σκοπιά του ασθενούς δεν είναι ένα σταθερό και ανεξάρτητο δεδομένο το οποίο παραμένει ανενεργό μέχρι να έρθει η κατάλληλη στιγμή για να εκφωνηθεί, αλλά είναι ενδιαφέρον να το εξετάζουμε κάθε φορά μέσα στις διαδικασίες κατασκευής του που υλοποιούνται σ’ έναν συγκεκριμένο χωροχρόνο.

Τα παραπάνω μεθοδολογικά ζητήματα που προκύπτουν στο πεδίο της ψύχωσης καθιστούν αναγκαία την ανάδειξη της βιωμένης εμπειρίας των πασχόντων έχοντας ως στόχο όχι την αναγωγή της συνθετότητάς της σε γνώριμα και οικεία σχήματα αλλά την κατανόησή της. Μια πυκνή περιγραφή της «κουλτούρας της ψύχωσης» και της καθημερινότητας των υποκειμένων της μέσα από τη δική τους ματιά δεν μια απλή διαδρομή. Συνήθως την αποφεύγουμε ή την διανύουμε διστακτικά όχι λόγω της ζοφερής εξέλιξης της ψύχωσης, αλλά λόγω της εννοιολογικής και μεθοδολογικής ανεπάρκειάς μας να την προσεγγίσουμε.