Περίληψη

Έχω περιγράψει τους μηχανισμούς που λειτουργούν στην ψυχωτική ταύτιση. Ένας μηχανισμός είναι η ψυχωτική ενδοβολή, η οποία χαρακτηρίζεται από μια επανασυγχώνευση των «πλήρως καλών» αναπαραστάσεων εαυτού και αντικειμένου. Αυτή η επανασυγχώνευση απειλεί με καταστροφή του εαυτού ως συνέπεια του αμυντικού θολώματος των αναπαραστάσεων εαυτού και αντικειμένου. Ο δεύτερος μηχανισμός σε λειτουργία είναι η προβλητική ταύτιση, την οποία έχω καθορίσει σε σύγκριση, αλλά και σε αντίθεση με την προβολή. Η προβλητική ταύτιση απειλεί την καταστροφή της σχέσης με το αντικείμενο.

Η περίπτωση που έχω περιγράψει λεπτομερώς, επεξηγεί αυτές τις ψυχωτικές ταυτίσεις, την ανάπτυξη της ψυχωτικής μεταβίβασης στην οποία η ασθενής δεν μπορεί να διαφοροποιήσει τον εαυτό της και τη σκέψη της από τον θεραπευτή της και τη σκέψη του και την προσπάθεια γύρω από μια αίσθηση προσωπικής ταυτότητας σε ένα σημείο διάλυσης της ψυχωτικής μεταβίβασης.

Αυτή η περίπτωση επίσης διευκρινίζει ότι ένας ολοκληρωμένος εαυτός περιλαμβάνει δύο τύπους αναπαραστάσεων εαυτού, εκείνες που επικεντρώνονται στη διαφοροποίηση του εαυτού και εκείνες που απεικονίζουν τις λειτουργίες παρατήρησης των γονικών εικόνων, οι οποίες εσωτερικεύονται μέσα στον εαυτό.

*

Ο κύριος στόχος μου σ’ αυτό το κείμενο είναι να παρουσιάσω, περιγράφοντας τη θεραπεία μίας σχιζοφρενούς ασθενούς, τις διαμορφώσεις της ψυχωτικής ταύτισης, όπως τις παρατηρούμε στη μεταβίβαση, και πώς αναπτύσσεται μια αίσθηση ταυτότητας. Προκειμένου να διευκολύνω μια κατανόηση της τεχνικής της προσέγγισής μου, επιτρέψτε μου να παραθέσω μια σύντομη περίληψη σχετικά με τις έννοιες στις οποίες στηρίζεται αυτή η προσέγγιση, έννοιες που έχω περιγράψει λεπτομερώς αλλού (Kernberg 1984a,1984b).

Εισαγωγικές παρατηρήσεις

Χρησιμοποιώ τις ιδέες της Edith Jacobson (1964, 1971), καθώς και τη δική μου συμβολή στην εξέλιξη αυτών (1976, 1984b) σαν ένα θεωρητικό πλαίσιο μέσα στο οποίο προτείνω την ακόλουθη ορολογία. Χρησιμοποιώ την εσωτερίκευση ως έννοια ομπρέλα για να αναφερθώ στο κτίσιμο ενδοψυχικών δομών που αντανακλούν και πραγματικές και φαντασιωσικές αλληλεπιδράσεις με σημαντικά αντικείμενα κάτω από την επίδραση παραγώγων των ενορμήσεων που αντιπροσωπεύονται από ιδιαίτερες συναισθηματικές καταστάσεις. Η βασική μονάδα της εσωτερίκευσης, όπως την βλέπω, είναι δυαδική, δηλαδή συνίσταται από μία αναπαράσταση εαυτού και μία αναπαράσταση αντικειμένου στο πλαίσιο ενός συγκεκριμένου συναισθήματος που αναπαριστά λιβιδινικές και / ή επιθετικές ενορμήσεις. Η ενδοβολή, η ταύτιση και ο σχηματισμός ταυτότητας γίνονται αντιληπτά σαν μια σειρά προοδευτικών επιπέδων της εσωτερίκευσης.

Η ενδοβολή, που είναι η πιο αρχαϊκή, συμβαίνει κατά τη διάρκεια της συμβιωτικής φάσης της εξέλιξης (Mahler & Furer, 1968 Mahler et al, 1976), όταν οι αναπαραστάσεις του εαυτού και του αντικειμένου δεν είναι ακόμα διαφοροποιημένες η μία από την άλλη, η ταύτιση λαμβάνει χώρα όταν οι αναπαραστάσεις εαυτού και αντικειμένου έχουν διαφοροποιηθεί μεταξύ τους, δηλαδή, στη φάση του αποχωρισμού-εξατομίκευσης.

Ο σχηματισμός της ταυτότητας αναφέρεται στην περισσότερο γενικευμένη ενδοψυχική διαδικασία της σύνθεσης αναπαραστάσεων του εαυτού επενδεδυμένων λιβιδινικά και επιθετικά σε έναν συγκροτημένο εαυτό παράλληλα με την ταυτόχρονη σύνθεση λιβιδινικά και επιθετικά επενδεδυμένων αναπαραστάσεων αντικειμένων σε ευρύτερες αναπαραστάσεις σημαντικών αντικειμένων. Η ταυτότητα του εγώ είναι το αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας. Περιλαμβάνει συγχρόνως διαμήκη και εγκάρσια σύνθεση του εαυτού.

Οι ταυτίσεις συμβαίνουν με μία ακολουθία που θα έλεγε κανείς διαδοχικά βήματα. Πρώτα συμβαίνει η λιγότερο ή περισσότερο ρεαλιστική αντίληψη ενός εσωτερικού αντικειμένου, καθώς και της σχέσης του εαυτού με εκείνο το αντικείμενο κάτω από την επίδραση ενός καθορισμένου συναισθήματος. (Κάποιοι βαθμοί παραμόρφωσης πάντοτε συμβαίνουν στην αντίληψη κάθε σχέσης κάτω από την επίδραση των παραγώγων των ενορμήσεων). Το δεύτερο βήμα παγιώνει μια εσωτερική αναπαράσταση του αντικειμένου που συνδέεται με ένα συγκεκριμένο συναίσθημα με μια αντίστοιχη αναπαράσταση του εαυτού, το τρίτο, μια τροποποίηση της αναπαράστασης εαυτού καθώς επηρεάζεται από την αναπαράσταση του αντικειμένου και το τέταρτο μια τροποποίηση της γενικότερης έννοιας του εαυτού κάτω από την επίδραση αυτής της συγκεκριμένης αναπαράστασης εαυτού. Η όλη διαδικασία τελικά οδηγεί σε μία έκφραση αυτού του ενδοψυχικού μετασχηματισμού στην πραγματική ή φαντασιωσική σχέση του ατόμου με το αρχικό αντικείμενο και / ή άλλα αντικείμενα. Κανονικά οι ταυτίσεις είναι είτε μερικές είτε εκλεκτικές, συνεπάγονται την τροποποίηση της έννοιας του εαυτού κάτω από την επίδραση του αντικειμένου, ενώ κατά τον ίδιο χρόνο μια αύξηση στη διαφοροποίηση ανάμεσα στον εαυτό και το αντικείμενο έρχεται ως αποτέλεσμα της διάκρισης του ποιες όψεις του αντικειμένου ενσωματώνονται και ποιες όχι. Έχουνε έτσι προοδευτικές ή προάγουσες την ανάπτυξη λειτουργίες.

Θα αντιπαραθέσω τώρα την ταύτιση, που λαμβάνει χώρα φυσιολογικά κατά τη διάρκεια της εξέλιξης, με την ψυχωτική ταύτιση, η οποία είναι παθολογική διαδικασία που μπορεί να συμβεί οποτεδήποτε. Οι ψυχωτικές ταυτίσεις αντανακλούν μια αμυντική παλινδρόμηση στη συμβιωτική φάση της εξέλιξης. Χαρακτηρίζονται από την εσωτερίκευση μιας αντικειμενοτρόπου σχέσεως, η οποία για λόγους αμυντικούς γίνεται και πάλι συγχωνευτική, περιλαμβάνοντας τη συγχώνευση των «πλήρως καλών» αναπαραστάσεων εαυτού και αντικειμένου κάτω από την κυριαρχία πραγματικής ή φαντασιωσικής ευχαρίστησης σαν μια άμυνα ενάντια στην αγωνία του αφανισμού, που είναι το αποτέλεσμα μιας παράλληλης επανασυγχώνευσης των «πλήρως κακών» αναπαραστάσεων εαυτού και αντικειμένου, η οποία αντανακλά εσωτερικευμένες αντικειμενότροπες σχέσεις στις οποίες κυριαρχεί η επιθετικότητα.

Είναι σημαντικό να διακρίνουμε αυτό το οποίο λαμβάνει χώρα κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής συμβίωσης από τα φαινόμενα που είναι χαρακτηριστικά της ψυχωτικής διαδικασίας. Φυσιολογικά κατά τη διάρκεια της συμβίωσης οι «πλήρως καλές» ανάμικτες αναπαραστάσεις εαυτού και αντικειμένου είναι το αποτέλεσμα σχέσεων ευχαρίστησης με το αντικείμενο. Οι φυσιολογικές ενδοβολές χτίζονται με ανάμικτες ή αδιαφοροποίητες αναπαραστάσεις εαυτού-αντικειμένου, οι οποίες αποχωρίζονται με την επίδραση λιβιδινικά επενδεδυμένων ή επιθετικά επενδεδυμένων σχέσεων με το αντικείμενο. Αντίθετα, η αμυντική καταστροφή ή διαφυγή από αντικειμενότροπες σχέσεις, η οποία είναι χαρακτηριστική στην ψύχωση και το αμυντικό θόλωμα του ορίου ανάμεσα σε εαυτό και όχι εαυτό που συνεπάγεται απώλεια του ελέγχου της πραγματικότητας είναι χαρακτηριστικό της ψύχωσης και όχι της φυσιολογικής συμβίωσης. Στην ουσία η ψυχωτική ταύτιση είναι μια άμυνα ενάντια στον φόβο αφανισμού.

Κατά την άποψή μου, οι ψυχωτικές ταυτίσεις περιλαμβάνουν δύο μηχανισμούς:

• Ψυχωτικές ενδοβολές, που χαρακτηρίζονται από μια αμυντική επανανάμιξη των «πλήρως καλών» αναπαραστάσεων εαυτού και αντικειμένου, η οποία απειλεί με καταστροφή του εαυτού σαν συνέπεια του αμυντικού θολώματος ανάμεσα σ’ αυτές τις αναπαραστάσεις του εαυτού και του αντικειμένου (Jacobson 1964).

• Προβλητική ταύτιση, η οποία αναπαριστά μια προσπάθεια να δραπετεύσει από έναν αβάσταχτο κόσμο επιθετικότητας μέσα στον οποίο ο εαυτός και το αντικείμενο δεν μπορούν πλέον να διαφοροποιηθούν.

Έχω προτείνει σε παλαιότερη εργασία (1984b) ότι η προβλητική ταύτιση μπορεί να συνιστά το μέσο με το οποίο το νήπιο προσπαθεί να διαφοροποιηθεί από το αντικείμενο σε συνθήκες κορυφαίων αρνητικών συναισθημάτων. Η φυσιολογική ενδοβολή, αντιθέτως, διευκολύνει τη βαθμιαία, νοητική διαφοροποίηση του εαυτού του νηπίου από το αντικείμενο. Καταστάσεις εξαιρετικής ευχαρίστησης εγκαθιδρύουν μια «πλήρως καλή» αδιαφοροποίητη αναπαράσταση εαυτού-αντικειμένου μέσα στην οποία τα συστατικά του εαυτού και του αντικειμένου βαθμιαία θα διαφοροποιηθούν καθώς αυξημένη προσοχή εφιστάται σ’ αυτές τις εμπειρίες, ενώ ακραίες καταστάσεις δυσαρέσκειας κινητοποιούν προσπάθειες να δραπετεύσει και να διαφύγει από αυτήν τη δυσαρέσκεια με το να τοποθετήσει την πηγή της «κάπου εκεί έξω», δημιουργώντας μια «πλήρως κακή» ανάμικτη αναπαράσταση εαυτού-αντικειμένου στη διαδικασία. Εδώ πάλι, ο εαυτός και το αντικείμενο με αυτόν τον τρόπο βαθμιαία διαφοροποιούνται.

Η προσπάθεια κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής συμβίωσης να εξολοθρεύσει μία «πλήρως κακή» σχέση επιφέρει και μία προσπάθεια για διαφοροποίηση και συγχρόνως τη δημιουργία μιας δυνητικά επικίνδυνης εξωτερικής πραγματικότητας, η οποία ως συνέπεια χρειάζεται να ελέγχεται προκειμένου να αποφύγει την «καταδίωξη». Εδώ εμπλέκεται μία δυνητική παραμόρφωση της εξωτερικής πραγματικότητας η οποία σχετίζει την αρχέγονη προβολή με τις παλίνδρομες προβλητικές διαδικασίες στην ψύχωση. Αντιθέτως, περισσότερο προσαρμοστικοί προβλητικοί μηχανισμοί, που περιλαμβάνονται σε νευρωτικές δομές, δεν στοχεύουν στο να ελέγξουν το αντικείμενο της προβολής.

Έτσι, έχω προτείνει να αναφερόμαστε στην πρώιμη ή αρχέγονη μορφή προβολής με τον όρο προβλητική ταύτιση και να διατηρούμε τον όρο προβολή για περισσότερο προσαρμοστικές, κατοπινές μορφές αυτού του αμυντικού μηχανισμού. Οι λόγοι γι’ αυτήν την απόφαση είναι ότι η έννοια προβλητική ταύτιση, όπως χρησιμοποιείται στη βιβλιογραφία για τις ψυχώσεις, είναι περισσότερο σύγχρονη και έχει καλύτερα ορισθεί με κλινικούς όρους από ότι με τον όρο «ψυχωτική ταύτιση». Ο φυσιολογικός πρώιμος προβλητικός μηχανισμός και εκείνοι που παρατηρούμε και στην ψυχωσική και στη μεθοριακή ψυχοπαθολογία πρακτικά είναι ταυτόσημοι, δικαιολογώντας έναν όρο και για τη φυσιολογική και για την παθολογική πρώιμη προβολή, και ο όρος προβολή πιο συχνά περιγράφεται με χαρακτηριστικά που αντιστοιχούν σε κατοπινές, περισσότερο προσαρμοστικές μορφές του μηχανισμού που παρατηρούμε σε νευρωτικές διαταραχές. Αντίθετα, η φυσιολογική ενδοβολή και η ψυχωσική ενδοβολή όχι μόνο δεν διαφέρουν κλινικά η μία από την άλλη, αλλά η ψυχωτική ενδοβολή στην πραγματικότητα είναι παρατηρήσιμη μόνο στην ψύχωση. Επομένως αναφέρομαι στην ενδοβολή για τη φυσιολογική διαδικασία και στην ψυχωτική ενδοβολή για το ψυχωτικό της αντίστοιχο.

Κατά την άποψή μου, η προβλητική ταύτιση μπορεί να οριστεί ως ένας αρχέγονος αμυντικός μηχανισμός ο οποίος αποτελείται από:

• την προβολή των ανυπόφορων πτυχών της ενδοψυχικής εμπειρίας σε ένα αντικείμενο,
• τη διατήρηση ενσυναίσθησης με αυτό το οποίο προβάλλεται,
• την προσπάθεια να ελέγχεται το αντικείμενο σαν μια συνέχεια των αμυντικών επιχειρήσεων ενάντια στην αβάσταχτη ενδοψυχική εμπειρία και
• ασυνείδητα να προκαλείται στο αντικείμενο αυτό το οποίο προβάλλεται κατά την πραγματική αλληλεπίδραση με το αντικείμενο.

Ο πιο ώριμος μηχανισμός της προβολής αντίθετα συνίσταται:

• στην απώθηση μιας απαράδεχτης ενδοψυχικής εμπειρίας,
• στην κανονική προβολή αυτής της εμπειρίας σε κάποιο αντικείμενο,
• στην απουσία ενσυναίσθησης με αυτό το οποίο προβάλλεται και
• στην απόσταση ή αποξένωση από το αντικείμενο με την οποία ολοκληρώνεται αποτελεσματικά η αμυντική προσπάθεια.

Πιστεύω ότι η προβλητική ταύτιση δεν αποτελεί απαραίτητα έναν «ψυχωτικό» μηχανισμό, εκτός εάν ο όρος ψυχωτικός χρησιμοποιείται σαν συνώνυμος με το αρχέγονος, μια ιδέα την οποία θα απέρριπτα. Η προβλητική ταύτιση μπορεί να υπάρχει σε ασθενείς που παρουσιάζουν ψυχωτική δομή. Τότε αντιπροσωπεύει μια τελευταία προσπάθεια να διαφοροποιηθεί ο εαυτός από το αντικείμενο, να εγκαθιδρυθεί ένα όριο ανάμεσα στον εαυτό και το αντικείμενο διαμέσου ενός απολύτου ελέγχου του αντικειμένου. Η προβλητική ταύτιση είναι ο τρόπος του ασθενή να αποφύγει μία ολοκληρωτική απώλεια του εαυτού του στην ψύχωση. Χωρίς καταφυγή στην προβλητική ταύτιση, ο ασθενής θα περιερχόταν σε μία συγχυτική κατάσταση στην οποία δεν θα μπορούσε πλέον να ξέρει εάν η επιθετικότητα προερχόταν από εσωτερικά ή από εξωτερικά.

Στους ασθενείς με οριακή δομή προσωπικότητας, στους οποίους τα όρια ανάμεσα στις αναπαραστάσεις εαυτού και αντικειμένων και ανάμεσα στον εαυτό και στα εξωτερικά αντικείμενα έχουν καλά διαφοροποιηθεί, η προβλητική ταύτιση έχει διαφορετικές λειτουργίες. Εδώ αποτελεί την πρωταρχική αποσύνδεση η σχάση των «πλήρως καλών» από τις «πλήρως κακές» καταστάσεις του εγώ. Αποδυναμώνει τη διαφοροποίηση ανάμεσα στον εαυτό και στα εξωτερικά αντικείμενα διότι παράγει μία «ανταλλαγή χαρακτήρος» με το αντικείμενο ούτως ώστε κάτι που είναι εσωτερικά αβάσταχτο τώρα φαίνεται σαν να προέρχεται από έξω. Αυτή η ανταλλαγή ανάμεσα στην εσωτερική και εξωτερική εμπειρία τείνει να μειώσει τον έλεγχο της πραγματικότητας στην περιοχή ανταλλαγής, αλλά ο ασθενής διατηρεί ένα όριο της τάξης ανάμεσα στις εμπειρίες που προβάλλει και στις εμπειρίες του εαυτού του.

Η κλινική παρατήρηση ότι η ερμηνεία των ασυνείδητων νοημάτων στο «εδώ και τώρα» της προβλητικής ταύτισης στους ψυχωτικούς ασθενείς μπορεί πρόσκαιρα να αυξήσει την σύγχυση του ασθενούς και να ελαττώσει τον έλεγχο της πραγματικότητας, ενώ μια ανάλογη ερμηνεία της προβλητικής ταύτισης σε οριακές καταστάσεις πρόσκαιρα αυξάνει τον έλεγχο της πραγματικότητας για τον ασθενή και την ενδυνάμωση του εγώ αποτελούν εμπειρικές παρατηρήσεις που ενισχύουν τα ανωτέρω θεωρητικά συμπεράσματα.

Στην ψύχωση, οι ψυχωτικές ταυτίσεις, συμπεριλαμβανομένων των ψυχωτικών ενδοβολών και της προβλητικής ταύτισης υπερισχύουν. Αυτές οι διαδικασίες οδηγούν σε παραληρητικές παραμορφώσεις ή επαναδημιουργία εξωτερικών αντικειμένων και παθολογικές προσπάθειες ελέγχου τους μέσα σε ένα γενικό πλαίσιο απώλειας της πραγματικότητας που προέρχεται από την απώλεια των ορίων του εγώ ως αποτέλεσμα της ασάφειας εαυτού-αντικειμένου. Οι ψυχωτικές ταυτίσεις, εν συντομία, δηλώνουν παλινδρόμηση σε μία ανώμαλη συμβιωτική φάση. Επιφέρουν μία εξάλειψη του εαυτού κάτω από την επίδραση της ψυχωτικής ενδοβολής και καταστροφή του κόσμου των αντικειμένων κάτω από την επίδραση της προβλητικής ταύτισης (Jacobson, 1964 Kernberg, 1984b). Η τελική αιτία της ενεργοποίησης των ψυχωτικών ταυτίσεων είναι η επικράτηση σοβαρής επιθετικότητας, η οποία πυροδοτεί μια αμυντική επανασυγχώνευση των «πλήρως καλών» αναπαραστάσεων εαυτού και αντικειμένων και ενεργοποιεί την προβλητική ταύτιση για να διαχειριστεί την απειλητική διείσδυση της επιθετικότητας μέσα σε όλες τις εσωτερικευμένες αντικειμενότροπες σχέσεις.

Σαν μια σημαντική συνέπεια όλων αυτών των εξελίξεων υπάρχει μια βαθειά αίσθηση απώλειας ή διάσπασης της προσωπικότητας στην ψύχωση, ένα φαινόμενο που συνήθως είναι δυσδιάκριτο όταν οι ψυχωτικές μεταβιβάσεις είναι ενεργές (πραγματικές εμπειρίες συγχώνευσης στη μεταβίβαση), η οποία αντανακλά την ανικανότητα του ασθενούς να διαφοροποιεί τις αναπαραστάσεις του εαυτού από του αντικειμένου. Μόνο όταν οι ψυχωτικές μεταβιβάσεις διαλύονται, το πρόβλημα της απώλειας και της πάλης για την ανάνηψη μίας αίσθησης ταυτότητας στον ψυχωτικό ασθενή γίνεται φανερό. Η περιγραφή της περίπτωσης που ακολουθεί παρουσιάζει κάποιες από αυτές τις πλευρές των διαδικασιών ταύτισης στην ψύχωση, περιλαμβάνοντας την ανάδυση αγώνων γύρω από μία αίσθηση προσωπικής ταυτότητας στο σημείο της διάλυσης της ψυχωτικής μεταβίβασης.

*

Η ασθενής που πρόκειται να περιγράψω πληρούσε αυτά που ο Michael Stone (1963) έχει θεωρήσει θετικά κριτήρια για εντατική ψυχοθεραπεία με ψυχωτικούς ασθενείς και είναι 1) μια δυνατότητα να σχετίζονται, 2) μια δομή χαρακτήρα ελεύθερη από όλα, παρά μόνο ελάχιστα μετρούμενα αντικοινωνικά χαρακτηριστικά, 3) ψυχολογική σκέψη και 4) μέση ή καλύτερη από μέση νοημοσύνη. Επιπροσθέτως, το γεγονός ότι οι αρχικές μου επαφές με την ασθενή συνέβησαν πριν από την ψυχωσική έκρηξη, ίσως αποτελεί έναν πλεονεκτικό παράγοντα στη θεραπεία της. Η δις Α, μία ελκυστική νεαρή γυναίκα κοντά στα 30, παραπέμφθηκε από έναν παθολόγο που είχε συμβουλευτεί για μία ποικιλία από σωματικά συμπτώματα, για τα οποία δεν μπορούσε να βρεθεί οργανική βάση και επειδή παραπονιόταν για μία αυξανόμενη αίσθηση σύγχυσης και απώλεια σκοπού στη ζωή της. Το ιστορικό της δεν αποκάλυπτε μείζονα ψυχοπαθολογία – οι γονείς της ήταν στοργικοί και δεκτικοί, η μητέρα στην πλευρά του ελέγχου (περιστασιακά πολύ αυταρχική), ο πατέρας περισσότερο παθητικός. Υπήρξε καλή φοιτήτρια, έξυπνη, κοινωνική, ελπιδοφόρα. Όταν αποφοίτησε από το κολλέγιο είχε εκτελέσει αποτελεσματικά τα καθήκοντά της σε μία θέση όπου ζητούσαν σημαντική υπευθυνότητα και συνεργασία με άλλους ανθρώπους. Είχε τρείς νεώτερους αδελφούς και ήταν λίγο μετά τον γάμο ενός από τους αδελφούς της όταν εκδηλώθηκαν τα πρώτα σημάδια ταραχής.

Επειδή υπάρχει διαγνωστική σημασία, θα περιγράψω το πρόσφατο ιστορικό της όπως μου το παρέδωσε σε μία σειρά από συνεντεύξεις. Περίπου δύο χρόνια πριν από την αρχική μας συνέντευξη, η δις Α, για λόγους που δεν μου διευκρίνισε, εγκατέλειψε την εργασία της και άρχισε ψυχοθεραπεία με κάποιον δόκτορα Β, ο οποίος –η δις Α το ανέφερε με έμφαση– την «έσωσε» από ένα εξελισσόμενο πληκτικά και ανικανοποίητα επάγγελμα με το να την ενθαρρύνει να στραφεί στις τέχνες της ζωγραφικής και της διακόσμησης και να αυξήσει τη συνειδητοποίηση του σώματός της με δημιουργικό χορό.

Η δις Α αναφέρθηκε σε έναν αριθμό σχέσεων με άνδρες, μία περιοχή της ζωής της που παρουσίασε με τόση σύγχυση ώστε ήταν αδύνατο για μένα να επιτύχω κάποια κατανόηση σχετικά. Είπε, απαντώντας στις ερωτήσεις μου, ότι πάντοτε αισθανόταν πολύ ερωτική παρόλα αυτά όμως δεν ανταποκρινόταν σεξουαλικά στους άνδρες. Ενδιαφερόταν για τους άνδρες, αλλά δεν είχε την τάση να παραδίδεται σ’ αυτούς. Τους περιέγραψε όλους σαν ενδιαφέροντες και χρήσιμους, όμως, για λόγους μυστήριους γι’ αυτήν, όλοι την είχαν εγκαταλείψει. Η δις Α περιέγραψε ότι είχε έντονα ερωτικά συναισθήματα για τον δόκτορα Β, αλλά είπε ότι δεν μπόρεσε ποτέ να συζητήσει μαζί του ούτε για εκείνα ούτε για κάποιες από τις σεξουαλικές της δυσκολίες. Στην πραγματικότητα, δήλωσε, ότι εκείνα τα συναισθήματα ήταν η αιτία πού διέκοψε τη θεραπεία μαζί του και παρά τη συμβουλή του αποφάσισε να συμμετέχει σε μια ομάδα εργασίας για τη «συνειδητότητα του σώματος» που γινόταν σε μία απομακρυσμένη πόλη.

Αυτή η ομάδα εργασίας των τεσσάρων μηνών, η οποία είχε τελειώσει λίγους μήνες πριν από την πρώτη γνωμοδοτική συνάντηση μαζί μου, δημιούργησε στη δίδα Α μία αυξανόμενη αίσθηση σύγχυσης. Αισθάνθηκε ότι η γυναίκα, η οποία ήταν επικεφαλής στην ομάδα εργασίας, προσπαθούσε να διαλύσει την ελεύθερη βούλησή της και τη σκέψη της, «με καταπίεζε προς τον αυτοαφανισμό», ούτως ώστε θα μπορούσε κατόπιν να «επανακατασκευάσει τον εαυτό μου πάλι». Υπονοούσε με κάποια σύγχυση ότι η αρχηγός της ομάδος εργασίας αντιπροσώπευε μία αφάνταστα φριχτή εισβολή στο μυαλό της, επαναλαμβάνοντας αυτό που περιέγραψε σαν της μητέρας της την αυταρχική, ελέγχουσα συμπεριφορά απέναντί της ως νήπιο. Ποτέ δεν μπόρεσε να πει ποια ήταν η τρελή, αυτή ή η μητέρα της. Η εικόνα που έλαβα για τον πατέρα και τους τρεις αδελφούς της ασθενούς ήταν εξαιρετικά ασαφής, αλλά η εικόνα για τη μητέρα της ως ελεγκτική ήταν αρκετά ξεκάθαρη.

Σε διαδοχικές συνεντεύξεις με εντυπωσίασε καθώς έχανε την επαφή της με την πραγματικότητα. Είχε χάσει όλα της τα χρήματα, τις οικονομίες τεσσάρων χρόνων, όταν άφησε την εργασία της και τώρα είχε δυσκολίες στο να διαφοροποιήσει την απώλεια των χρημάτων από την απώλεια της ικανότητάς της να σκέφτεται τι συνέβαινε στη ζωή της. Αισθανόταν ότι είχε δυσκολίες στο να επικοινωνεί τα συναισθήματά της στους άλλους χωρίς να μπορεί να διευκρινίσει στον εαυτό της ποια ήταν τα προβλήματα στην επικοινωνία. Αισθανόταν ότι δεν μπορούσε να σχετισθεί με τους άλλους πλέον λόγω αυτής της σύγχυσης.

Παρουσίασε κάποιο άγχος και ενίοτε θυμό όταν μιλούσε για την επεμβατική συμπεριφορά των άλλων ανθρώπων, ιδιαιτέρως της μητέρας της. Όταν επιχείρησα να μοιραστώ μαζί της τις παρατηρήσεις μου για τον συγχυτικό τρόπο που συζητούσε, έγινε περισσότερο αποδιοργανωμένη, αποδεικνύοντας έτσι μια καθοριστική απουσία της δυνατότητας να κατανοεί κανονικά κοινωνικά κριτήρια για την πραγματικότητα, καθώς και απώλεια του ελέγχου της πραγματικότητας στην αλληλεπίδρασή μας.

Περαιτέρω διερεύνηση της σεξουαλικής της ζωής οδήγησε σε ασαφή σχόλια σχετικά με το ότι ερεθίζεται σεξουαλικά και με γυναίκες και με άνδρες, περιστασιακά με τη μητέρα της, όμως υπήρξε επιβεβαίωση για τη βασικά ετερόφυλη φύση της. Είπε ότι της άρεσαν οι άνδρες πλην όμως της φαίνονταν πλήρως απαράλλακτοι. Οι προσπάθειές μου να εξερευνήσω μαζί της τη φύση αυτού του συναισθήματος οδήγησαν και πάλι σε μεγάλη σύγχυση. Η δις Α δεν ανέφερε ψευδαισθήσεις ή παραληρητικές ιδέες, αλλά είπε ότι είχε μια αυξανόμενη ευαισθησία απέναντι στο περιβάλλον της – θα μπορούσε να προσδοκήσει πότε θα χτυπούσε το τηλέφωνό της και γνώριζε το φύλο, την ηλικία και το επάγγελμα των ανθρώπων ακόμα κι αν την πλησίαζαν από πίσω. Δεν είχε καμία εξήγηση γι’ αυτήν την αυξημένη δυνατότητα, ήταν μπερδεμένη και επίσης συγχρόνως φοβισμένη και ενθουσιασμένη. Αισθανόταν ότι υπονοούσε μια αλλαγή στο σώμα της και στη διανοητική της λειτουργία που δεν μπορούσε να εξηγήσει. Αυτή η αλλαγή στη διανοητική λειτουργία ήταν συγχρόνως μία πηγή άγχους.

Κατά τη διάρκεια των διαγνωστικών συνεντεύξεων μαζί μου, η δις Α γινόταν ολοένα περισσότερο ανήσυχη και καχύποπτη. Με έβλεπε σαν ένα «παραδοσιακό ψυχίατρο», όχι όπως τον ελεύθερο, ανοιχτό και «όχι τυπικό» δόκτορα Β. Ήταν φοβισμένη ότι θα την ανάγκαζα σε λεκτική επικοινωνία όταν στην πραγματικότητα αυτό που αισθανόταν ότι χρειαζόταν ήταν να αυξήσει την επικοινωνία διαμέσου του σώματός της διότι μόνο έτσι, διαμέσου των τεχνών και των ομάδων εργασίας κυλάει ο δρόμος για την ψυχολογική απελευθέρωση. Προτού να έχω την ευκαιρία να αρχίσω θεραπεία, η δις Α αποφάσισε να διακόψει τις συνεδρίες της, ενώ εγώ είχα σχηματίσει μέσα μου τη διάγνωση μιας σχιζοφρενικής νόσου και της είχα τονίσει την ανάγκη για περαιτέρω εκτίμηση και θεραπεία.

Λίγες εβδομάδες αργότερα, οι γονείς της αναστατωμένοι με κάλεσαν και μου ζήτησαν να τη δω καθώς η κατάστασή της είχε χειροτερεύσει επικίνδυνα. Όταν την ξαναείδα το επίπεδο του άγχους της ήταν πολύ υψηλό και ο λόγος της πιεσμένος. Περιέγραψε κάτι που μου φάνηκε παραληρητική σκέψη και ψευδαισθητικές εμπειρίες. Αισθανόταν ότι η φυσική της ενέργεια εμποδιζόταν και συγχρόνως επεκτεινόταν από το σώμα της διαμέσου του λαιμού της στο κεφάλι της και στο εξωτερικό περιβάλλον και έτσι είχε μια ευαισθησία σε όλα τα ερεθίσματα σε μία έκταση που της προκαλούσε σύγχυση. Η λεπτομερής περιγραφή της ενεργειακής ροής στο σώμα της είχε μια καθαρά παραληρητική ποιότητα και επίσης εμφάνιζε ακουστικές ψευδαισθήσεις σε διάφορες περιπτώσεις. Ενώ ήταν πολύ ανήσυχη, δεν υπήρξαν αξιοσημείωτες διακυμάνσεις της διάθεσης και οι διαταραχές της αντίληψης και της σκέψης υπερίσχυσαν σαφώς πέραν οποιωνδήποτε του συναισθήματος.

Η δις Α αποδέχτηκε τη σύστασή μου να νοσηλευτεί. Τις αμέσως επόμενες ημέρες το άγχος και η επιθετικότητά της αυξήθηκαν, έγινε περισσότερο ανοικτά παραληρητική, έδωσε σημάδια ότι είχε οπτικές και ακουστικές ψευδαισθήσεις και ήταν βίαιη λεκτικά με το νοσηλευτικό προσωπικό.

Εφόσον το διαγνωστικό συμπέρασμα για σχιζοφρενική νόσο αδιαφοροποίητου τύπου είχε επιβεβαιωθεί, το προσωπικό αποφάσισε να χειρισθεί την ασθενή με συνδυασμό νευροληπτικών φαρμάκων, θειοθιξένη 40 mg ημερησίως, νοσοκομειακή θεραπεία και ψυχαναλυτική θεραπεία, την οποία θα αναλάμβανα εγώ. Ο Δρ. C, ένας ψυχίατρος του προσωπικού, θα συνέχιζε να ελέγχει τη φαρμακευτική της αγωγή όταν η ασθενής θα ήταν σε θέση να μετακινηθεί στο νοσοκομείο ημέρας και θα φρόντιζε για πρακτικά θέματα σχετικά με την καθημερινή της ζωή, τις σχέσεις της με τους γονείς της και για οποιαδήποτε άλλη λήψη αποφάσεων που θα χρησίμευε για να ενισχύσει την ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία της μαζί μου. Μετά από περίπου έξι εβδομάδες, η ασθενής παραπέμφθηκε στο νοσοκομείο ημέρας και σε ένα κέντρο αποκατάστασης όπου συνέχισε για περίπου έξι μήνες, προτού να μετακομίσει σε μια εξωνοσοκομειακή μονάδα, οπότε συνέχισε να έχει μόνο την ψυχοθεραπεία της μαζί μου και εβδομαδιαίες παρακολουθήσεις από τον Δρ. C.

Επειδή παρουσίασε εξωπυραμιδικά συμπτώματα, η θειοθιξένη καταρχάς ελαττώθηκε και μετά έγινε αλλαγή με θειοριδαζίνη σε μια ημερήσια δόση των 300 mg, η οποία προοδευτικά ελαττώθηκε τους επόμενους έξι μήνες στα 150 mg και στους επόμενους πέντε μήνες στα 50 mg ημερησίως. Η φαρμακευτική αγωγή διακόπηκε ύστερα από ένα χρόνο θεραπείας. Η δις Α αντέδρασε στις αρχικές μειώσεις της θειοριδαζίνης με αυξημένη επιθετικότητα και άγχος, αλλά οι κατοπινές μειώσεις δεν αύξησαν το άγχος και την ανησυχία. Αντιθέτως, η ασθενής ήταν ευχαριστημένη διότι δεν είχε πλέον την αίσθηση της μυϊκής δυσκαμψίας ή τη νοητική «βραδύτητα» που απέδιδε στη φαρμακευτική αγωγή. Θα περιγράψω τώρα τις εξελίξεις στην ψυχοθεραπευτική μας σχέση.

Ο πρώτος χρόνος της ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας

Ο πρώτος μήνας της θεραπείας κύλησε ενώ η δις Α νοσηλευόταν σε μία από τις μονάδες μας των οξέων. Το περιεχόμενο των συνεδριών μας ήταν γεμάτο από τις αναφορές της στην ενεργειακή ροή από το σώμα της διαμέσου της σπονδυλικής της στήλης στο κεφάλι της και στο εξωτερικό διάστημα, «φράξιμο» αυτών των ενεργειακών μεταφορών και διάφορα σωματικά συμπτώματα που απέδιδε σε αυτά τα φραξίματα. Θεώρησα ότι αυτές οι δηλώσεις της αντιπροσώπευαν την αίσθηση απώλειας των ορίων ανάμεσα στον εαυτό της και την εξωτερική πραγματικότητα. Υπήρχε μια ατμόσφαιρα έντονης ερωτικοποίησης αυτών των αναφορών στην ενέργεια που επιπλέει σε όλο της το σώμα, που εκφράζονταν με μια σαγηνευτική στάση και επιδεικτική παρουσίαση του σώματός της, ενώ συγχρόνως είχε έντονο άγχος και διέγερση. Οποιεσδήποτε ερωτήσεις κι αν έκανα σχετικά με το τι ήταν τόσο τρομερό σε αυτές τις εμπειρίες, αμέσως έστρεφαν την προσοχή της δίδας Α στις νοσηλεύτριες του προσωπικού, τις οποίες κατηγορούσε ότι ήταν σαδίστριες και ελεγκτικές. Η δις Α με πικρία παραπονέθηκε ότι είχα προδώσει την εμπιστοσύνη της και την νοσήλευα σε αυτήν τη φυλακή με τις γυναίκεςβασανίστριες.

Οι αρχικές μου προσπάθειες να διευκρινίσει τους φόβους της ότι η ενέργεια του σώματός της μπορεί να διαλυθεί και να τεθεί εκτός ελέγχου επέτειναν τη διέγερσή της. Υπονοούσε ότι ενώ προσπαθούσα να την παρακινήσω να αντέχει τη ροή της ενέργειάς της και την απώλεια της ενέργειας επιχειρούσα μια σεξουαλική αποπλάνηση, η οποία θα την παρέδιδε στα χέρια του νοσηλευτικού προσωπικού σαν τιμωρία για παράνομες σεξουαλικές σχέσεις μαζί μου. Αρνιόταν ότι είχε σεξουαλικά αισθήματα για μένα και δήλωνε ξεκάθαρα ότι κάθε ερώτηση σχετικά με τα σεξουαλικά της αισθήματα αντανακλούσε απλώς μια σεξουαλική αποπλανητική επίθεση εκ μέρους μου. Σκέφτηκα ότι αντιπροσώπευα έναν σεξουαλικά αποπλανητικό πατέρα, ο οποίος προσπαθούσε να μεταμφιέσει την επιθυμία που είχε να βιάσει την κόρη του κατηγορώντας την ίδια για σεξουαλική επίθεση εναντίον του σε μια οργισμένη και τιμωρητική μητέρα. Όμως όταν προσπάθησα να μοιραστώ αυτήν την ιδέα μαζί της (οι νοσοκόμες αναπαριστούσαν την τιμωρητική μητέρα), η διέγερση της δίδας Α, η διάψευση και ο τρόμος έγιναν μεγαλύτερα. Προσπαθούσα να την τρελάνω και να την παραδώσω στις νοσοκόμες όταν της συζητούσα για το σεξ. Σκέφτομαι ότι αυτό το επεισόδιο επεξηγεί την ενεργοποίηση της προβλητικής ταύτισης και την προσωρινή αποδιοργάνωση που επιφέρει μια ερμηνευτική προσέγγιση αυτής.

Κατά τον ίδιο χρόνο, οποιαδήποτε προσπάθεια να την ρωτήσω αν οι ανησυχίες της για τη μεταφορά της ενέργειας στο σώμα της μπορεί να ήταν φανταστικές οδηγούσε επίσης σε αυξημένο άγχος, διέγερση και οργή. Με άλλα λόγια, η ασθενής δεν μπορούσε να ανεχτεί να της δείχνω τις διαφορές ανάμεσα στις δικές της και στις δικές μου απόψεις, δηλαδή κάτι που ήταν απειλή για την επανασυγχώνευση των «καλών» εικόνων του εαυτού της μαζί μου στην περιοχή που της παρέμενε για εμπιστοσύνη και στήριξη σε μένα. Και έτσι αποφάσισα να καθίσω πίσω και να ακούσω, υιοθετώντας τη στάση ενός «ουδέτερου» και φιλικού παρατηρητή. Τώρα η δις Α περιστασιακά θα παρουσίαζε ένα θερμό χαμόγελο και θα εξέφραζε την εκτίμησή της για την παρουσία μου. Τέτοιες αποσπασματικές στιγμές, πάντως, ακολουθήθηκαν γρήγορα από μια επαναδραστηριοποίηση του πιεσμένου λόγου και περιγραφές για την ενεργειακή ροή. Η δις Α επίσης εμφάνιζε ακουστικές ψευδαισθήσεις, μακροψία και μικροψία.

Η φαρμακευτική αγωγή με νευροληπτικά είχε γρήγορα αποτέλεσμα. Μέσα σε έξι εβδομάδες, το άγχος και η διέγερση της δίδας Α ελαττώθηκαν σε μεγάλο βαθμό. Κατά τη διάρκεια της τελευταίας εβδομάδας της παραμονής της στο νοσοκομείο, δεν ήταν πλέον σε διέγερση, είχε μόνο άγχος σε μέτριο βαθμό και, ενώ βίωνε ροές και “φραξίματα” της ενέργειας, αυτές οι σκέψεις είχαν μια λιγότερο συναρπαστική ποιότητα και υπήρξε μια αξιοσημείωτη έκπτωση των εμπειριών από υπερδιέγερση των αισθήσεων, καθώς και των σωματικών συμπτωμάτων. Η ένταση της ερωτικής της συμπεριφοράς, καθώς και η οργή και η καχυποψία της ελαττώθηκαν, και η δις Α απέκτησε έναν περισσότερο συγκροτημένο λόγο.

Στη φάση αυτή έγινε εισαγωγή της στο νοσοκομείο ημέρας, μετακινήθηκε σε ένα κέντρο αποκατάστασης και ήταν σε θέση να έρχεται στο γραφείο μου για τις συνεδρίες της, στη διάρκεια των οποίων ξόδευε πολύ χρόνο με το να παραπονιέται με σθένος για την κακομεταχείριση που υπέφερε από τις νοσοκόμες και από τον Δρ. C, τον γιατρό της από το νοσοκομείο. Αυτά τα παράπονα βαθμιαία αποκρυσταλλώθηκαν σε μια περιγραφή του νοσοκομείου σαν σαδιστικό, ανόητο, μηχανιστικό ίδρυμα που ασκεί έλεγχο και πίεση. Είπε ότι είχε απογοητευτεί βαθιά από μένα που την είχα παραδώσει στα χέρια αυτής της ανόητης ομάδας νοσοκόμων και γιατρών.

Σκεφτόμουνα ότι τώρα εξέφραζε τους φόβους της και την οργή της απέναντι σε μια σαδιστική εικόνα συνδυασμού πατέρα-μητέρας διατυπώνοντας περισσότερο ρεαλιστικούς όρους και αναφέροντας με πιο ευθύ τρόπο ρεαλιστικές όψεις των γονιών της, όπως αυτή τις είχε αντιληφθεί. Συγχρόνως, προσπαθούσε να διατηρήσει τη σχέση της μαζί μου απεικονίζοντας με σαν το σχετικά αθώο, παραπλανηθέν θύμα της γονικής ιδεολογίας που μου είχε αποδοθεί λόγω του ιατρικού υπόβαθρου και εκπαίδευσης. Όταν επιχείρησα να εκφράσω αυτές τις σκέψεις, λέγοντάς της ότι προσπαθούσε να διατηρήσει μια καλή σχέση μαζί μου, αποσυνδέοντας με από το υπόλοιπο προσωπικό του νοσοκομείου, αποφεύγοντας έτσι να με αντιληφθεί με φόβο, όπως τον συνδυασμό των χαρακτηριστικών των δύο γονιών της, η δις Α έγινε περισσότερο ανήσυχη όμως δεν φάνηκε να γίνεται περισσότερο συγχυτική. Για πρώτη φορά έδειξε ότι μπορούσε να αντέξει μια ερμηνευτική προσέγγιση χωρίς άμεση παλινδρόμηση σε συγχυτική σκέψη. Στην πραγματικότητα, υπήρχαν στιγμές που χαμογελούσε σαν να αναγνώριζε ότι με το να μην αποσυνδέω τον εαυτό μου από το υπόλοιπο προσωπικό του νοσοκομείου ήταν μια πράξη τιμιότητας από μέρους μου.

Η δις Α άρχισε τώρα να μιλάει για τον προηγούμενο θεραπευτή της, τον δόκτορα Β, περιγράφοντας πώς την είχε υποκινήσει για να κινηθεί μέσα στον κόσμο της τέχνης για να εκφραστεί φυσικά, πόσο είχε ελεύθερη και ανοιχτή θεώρηση των σεξουαλικών ζητημάτων ενθαρρύνοντας την να έχει σχέσεις με άνδρες χωρίς να είναι τόσο πολύ δεσμευμένη με τους παραδοσιακούς ηθικούς περιορισμούς. Όταν προσπάθησα να κάνω μια σύνδεση ανάμεσα σε αυτά που έλεγε και στον φόβο της ότι θα την αποπλανούσα και θα την παρέδιδα στο νοσηλευτικό προσωπικό και όταν της υπενθύμισα ότι τις προάλλες είχε πει ότι ποτέ δεν είχε συζητήσει σεξουαλικά θέματα με τον Δρ. Β, η δις Α έγινε διεγερτική, αποδιοργανώθηκε και με κατηγόρησε με θυμό ότι προσπαθούσα να δυσφημήσω τον δόκτορα Β. Έδειξε, εν ολίγοις, ότι έπρεπε να αρνηθεί αυτήν την πτυχή της σχέσης της με τον δόκτορα Β και ότι έπρεπε να διατηρήσει τη σχάση ανάμεσα στην παρανοειδή αντίδρασή της σε μένα και στην εξιδανίκευση εκείνου προκειμένου να αποφύγει μια ψυχωτική αίσθηση σύγχυσης. Φοβόταν ότι θα έχανε τον έλεγχο των επικίνδυνων σεξουαλικών ορμών που είχε απέναντι και στους δύο μας, που ήμασταν πατρικές φιγούρες.

Μία σειρά από συνεδρίες, στις οποίες, κατά περίεργο τρόπο, ήταν συγχυτική αλλά και προκαλούσε σύγχυση, ακολούθησε σε μία περίοδο δύο μηνών. Η ασθενής εστίαζε ατελείωτα στο πώς τα έβγαζε πέρα με την καθημερινή της ζωή και αρνιόταν κάθε άποψη για την εσωτερική της φαντασιωτική ζωή. Με κατηγορούσε ότι προσπαθούσα να την «επανατοποθετήσω», «επανεκπαιδεύσω», «επανακοινωνικοποιήσω». Παράλληλα, όπως μου φαινόταν, πραγματικά έκανε πανέξυπνη χρήση των οδηγιών από μέρους του νοσοκομείου ημέρας και του δόκτορος C, του νοσοκομειακού ψυχιάτρου της, με τις οποίες προσπαθούσαν να την βοηθήσουν να προσαρμοστεί στη ζωή της τοπικής κοινωνίας. Με άλλα λόγια, πίστευε ότι ήταν αλήθεια ότι ο Δρ C προσπαθούσε να την βοηθήσει να προσαρμοστεί στη ζωή έξω από το νοσοκομείο συζητώντας πώς θα ρύθμιζε τα προς το ζην, την εργασία της, τον επαγγελματικό προσανατολισμό, τη μελέτη και τη σχέση της με τους γονείς της και ότι εφόσον όλοι μας σαφώς συνιστούσαμε μια θεραπευτική ομάδα εννοείτο ότι και εγώ ήμουν σύμφωνος με αυτές τις ρυθμίσεις.

Προσπάθησα να διευκρινίσω ότι, ενώ συμφωνούσα με αυτές τις άμεσες ρυθμίσεις, αυτό δεν σήμαινε ότι είχα κάποιο μακρόπνοο βασικό σχέδιο γι’ αυτήν και για το τι ήθελε να κάνει στη ζωή της. Όμως, η δις Α με κατηγόρησε με θυμό ότι τώρα ήμουν ανέντιμος. Γιατί, με ρώτησε καχύποπτα, δεν μπορούσα να παραδεχτώ ανοιχτά ότι όλα αυτά ήταν δικά μου ιδανικά;

Τελικά διαπίστωσα ότι το πραγματικό θέμα εφάπτονταν σε αυτό το έκδηλο θέμα και ήταν η ανησυχία της ασθενούς ότι δεν είχε κανένα τρόπο να προστατέψει τον εαυτό της απέναντι σε κάθε σχέδιο για τη ζωή της, στο οποίο κατέληγε είτε ο Δρ C, είτε το προσωπικό του κέντρου ημέρας, είτε εγώ, διότι πίστευε ότι εμείς ελέγχαμε πλήρως τη σκέψη της. Έγινε φανερό ότι η δις Α δεν μπορούσε να διαχωρίσει τη δική της σκέψη από τη δική μου. Συνεπώς, αισθανόταν ότι, αν έδινα την εντύπωση ότι λογομαχώ μαζί της στη συνεδρία, ο θυμός μου θα μόλυνε το μυαλό της με θυμό και θα εμπλεκόμασταν σε μια οργισμένη διαμάχη μέσα στην οποία δεν θα μπορούσε πλέον να διαφοροποιηθεί από μένα. Η ασθενής ήταν τώρα σε θέση να λεκτικοποιήσει την αίσθησή της ότι οποιαδήποτε σεξουαλικά της αισθήματα για μένα αυτομάτως θα ενεργοποιούσαν και σε μένα παρόμοια αισθήματα και θα οδηγούμασταν σε ένα καταστρεπτικό όργιο. Ο φόβος της δίδας Α για τη συγχώνευση του εαυτού της μαζί μου έγινε πρώτα φανερός σε μένα όταν, ενώ προκλήθηκε από την ίδια σε μια συνεδρία μια μικρή διαφωνία σχετικά με τη φιλοσοφία της καθημερινής της ζωής, βρέθηκα σε τέτοια σύγχυση σχετικά με το ποιος έλεγε τι, που δεν μπορούσα να το διευκρινίσω ούτε στον εαυτό μου μετά τη συνεδρία τι ήταν αυτό το οποίο συζητούσαμε. Θα μπορούσε κάποιος να πει ότι η απάντησή μου στην ψυχωτική ταύτιση της ασθενούς μαζί μου και στο σχετικό θόλωμα των ορίων ανάμεσα στην αναπαράσταση του εαυτού της και την αναπαράστασή της για μένα ήταν μια σύμφωνη ταύτισή μου μαζί της, στην αντιμεταβίβασή μου, που προκάλεσε και σε μένα μια αντίστοιχη προσωρινή απώλεια της διαφοροποίησης μεταξύ αυτής και εμού. Κάθε προσπάθεια να επιτύχω ενσυναίσθηση με τις υποκειμενικές της εμπειρίες που μου μετέφερε με οδηγούσε αμέσως σε μια αίσθηση σύγχυσης και παράλυσης της σκέψης μου.

Τότε ανακάλυψα ότι η δις Α αισθανόταν υποχρεωμένη να ακολουθεί κατά γράμμα οποιεσδήποτε «οδηγίες για υγιή διαβίωση» θα της δίναμε ο Δρ C (στην πραγματικότητα) ή εγώ (στη φαντασία της). Τέτοιες οδηγίες όμως της προκαλούσαν σύγχυση και την έκαναν να αισθάνεται σαν να μην είχε η ίδια ταυτότητα. Αισθανόταν τον εαυτό της σαν αυτόματο, μία συμπεριφοριολογική μηχανή που ελεγχόταν από τη βούληση του Δρ. C και τη δικιά μου, προβάλλοντας πάνω σε μας τη διαδικασία λήψης αποφάσεων, ενώ, παράλληλα, βίωνε σαν μια ενιαία ψυχική μονάδα τον Δρ. C, εμένα και τον εαυτό της.

Πιστεύω ότι αυτές οι εξελίξεις φανερώνουν τον μηχανισμό της ψυχωτικής ενδοβολής, η οποία μαζί με την προβλητική ταύτιση χαρακτηρίζουν τις ψυχωτικές ταυτίσεις.

Μόλις συνειδητοποίησα ότι ο κεντρικός φόβος που είχε η ασθενής στις συνεδρίες ήταν ότι θα εισέβαλλαν στο μυαλό της οι σκέψεις μου και οι επιθυμίες μου, ήμουν σε θέση να εξηγήσω αυτούς τους φόβους. Η δις Α αναγνώρισε αμέσως ότι αυτό ήταν που την φόβιζε. Κατέστησε επίσης σαφές ότι της ήταν καθησυχαστικό όταν της έδειχνα τις διαφορές ανάμεσα στο πώς με αντιλαμβανόταν εκείνη στις συνεδρίες και πώς αντιλαμβανόμουν εγώ τον εαυτό μου. Το ζήτημα δεν ήταν να πείσει ο ένας τον άλλο, αλλά να αναγνωρίσουμε τις διαφορές μας στην αντίληψη της πραγματικότητας. Περαιτέρω διερεύνηση αυτών των θεμάτων οδήγησε σε δραματικές στιγμές, σε αρκετές συνεδρίες, όπου πραγματικά η δις Α επανέλαβε κάτι που είχα πει εγώ σε μια προηγούμενη συνεδρία ως εάν το είχε πει αυτή η ίδια και επίσης απέδωσε σε μένα δηλώσεις τις οποίες είχε κάνει εκείνη. Η σύγχυση μεταξύ αυτής και εμού σαν συνέπεια διεισδυτικών διαδικασιών ενδοβολών και προβολών ήταν εντυπωσιακά εμφανής στις συνεδρίες. Ήταν σαν να είχε καταστεί μέγιστο καθήκον της να ξετυλίξει τη σκέψη της από τη σκέψη του Δρ. C και τη δική μου.

Συγχρόνως, υπήρχε μια χαρακτηριστική μείωση στην ερωτική ατμόσφαιρα στις συνεδρίες, μια δραματική καταστολή όλης της σεξουαλικής συμπεριφοράς και των φαντασιώσεων. Η δις Α ερχόταν τώρα ντυμένη σε μια ακατάλληλη, παιδιάστικη μόδα, δίνοντας μια εντύπωση έλλειψης σεξουαλικότητας σε απόλυτη αντίθεση με την ατμόσφαιρα που υπήρχε στις προηγούμενες συνεδρίες. Επίσης φαινόταν ότι είχε υιοθετήσει μια στάση αδιαφορίας για τον εαυτό της, παρεκκλίνοντας κυρίως να ακολουθεί τις κινήσεις «προσαρμογής» στην εξωτερική ζωή. Περιστασιακά υπήρχαν μόνο στιγμές στις συνεδρίες, όπου, ξαφνικά, θα με καθήλωνε με ένα έντονο βλέμμα, το οποίο αισθανόμουν σαν σεξουαλικά αποπλανητικό, αλλά με έναν τρόπο τόσο αποσυνδεδεμένο από τις υπόλοιπες αλληλεπιδράσεις μας, που χανόταν προτού να έχω την ευκαιρία να σκεφτώ καθαρά σχετικά με αυτό.

Έπειτα από περίπου έξι μήνες, η δις Α έφυγε από το νοσοκομείο ημέρας και το κέντρο αποκατάστασης, μετακόμισε σε ένα διαμέρισμα και η ζωή της στον έξω κόσμο απέκτησε πτυχές φυσιολογικότητας. Βρήκε μια θέση κατάλληλη για τις ικανότητές της, αλλά στις συνεδρίες μαζί μου εμφανίστηκε μια χαρακτηριστική αλλαγή. Μπορώ καλύτερα να περιγράψω τι πραγματοποιήθηκε ως μια διαδικασία εκκένωσης. Μιλούσε μονότονα, χωρίς βάθος, για τις επιφανειακές σχέσεις που καθιέρωνε στην εργασία και στην κοινωνική της ζωή. Ήταν σαν όλα τα έντονα επιθετικά, σεξουαλικά ή αισθήματα εξάρτησης να είχαν γίνει μη διαθέσιμα. Όχι μόνο έδειχνε να έχει υπνηλία, αλλά μερικές φορές φαινόταν ότι σχεδόν είχε αποκοιμηθεί κατά τη διάρκεια της συνεδρίας. Όμως, από τις πληροφορίες που είχα από τον Δρ. C και από ό,τι έλεγε η δις Α για τον εαυτό της, φαινόταν ότι ήταν σε τέλεια επαγρύπνηση στις συνηθισμένες αλληλεπιδράσεις της με τους άλλους.

Κι εγώ επίσης αισθανόμουν να έχω υπνηλία στις συνεδρίες σε βαθμό που δεν είχα αισθανθεί ποτέ πριν. Αυτό που πραγματοποιούταν ήταν μια αντιδραστική απόσυρση από τη μεριά μου. Επειδή αυτές οι συνεδρίες διαπερνιόνταν από στιγμές που η δις Α με κοιτούσε έντονα με ερωτικό τρόπο, σχολίασα ότι απέσυρε κάθε επαφή μαζί μου προκειμένου να αποφύγει την εμφάνιση σεξουαλικών συναισθημάτων, τα οποία θα δημιουργούσαν τον κίνδυνο σεξουαλικής απάντησης εκ μέρους μου και μια τρομακτική ανάδυση των φόβων της ότι θα δεχτεί επίθεση από μία πατρική φιγούρα. Θεώρησα ότι η δική μου υπνηλία ήταν εν μέρει μια άμυνα ενάντια σε έντονα οιδιπόδεια συναισθήματα στην αντιμεταβίβαση και επίσης μια αντανάκλαση μέσω μιας σύμφωνης ταύτισης της αμυντικής απόσυρσης της ασθενούς από σεξουαλικές τάσεις αποκρυσταλλωμένες σε μια στερεότυπη οιδιπόδεια μορφή.

Αμέσως μίλησε για τον φόβο που είχε ότι αν βίωνε και εξέφραζε σεξουαλικά συναισθήματα για τον Δρ Β, τον προηγούμενο ψυχοθεραπευτή της, αυτός θα ανταποκρινόταν σεξουαλικά και θα της δημιουργούσε την εμπειρία ότι κάνει σεξ με τον πατέρα της! Αυτή η εκπληκτικά ανοικτή απάντηση στις ερμηνείες μου, πάντως, αμέσως καταδύθηκε σε κάτι που θα μπορούσα να περιγράψω σαν μια θάλασσα ληθαργικής έλλειψης νοήματος και δεν άφησε κανένα ίχνος στις συνεδρίες των επομένων ημερών και εβδομάδων. Έτσι εστίασα σ’ αυτό το ίδιο το κενό. Όταν η δις Α με ρώτησε μια φορά εάν αποκοιμιόμουν, της είπα ότι αγωνιζόμουν να κρατηθώ ξύπνιος και αναρωτιόμουν αν αυτό είχε σχέση με τη δική της εμπειρία του να πρέπει να παλεύει ενάντια στο να αποκοιμηθεί κατά τη διάρκεια της συνεδρίας. Αμέσως αναγνώρισε την προσπάθεια που έκανε να διατηρηθεί ξύπνια και είπε ότι ήταν πιο εύκολο να αποκοιμηθεί από το να αντιμετωπίσει την αίσθηση του απόλυτου κενού που υπήρχε στην αλληλεπίδρασή μας. Συμφώνησα μαζί της ότι οι ώρες έδιναν την αίσθηση του κενού και αναρωτήθηκα αν αυτό προέρχονταν από την προσπάθειά της να μου πει ότι αισθανόταν ολοκληρωτικά χαμένη και εγκαταλελειμμένη σε ένα τοπίο σύγχυσης με άπειρα και κρυμμένα διαστήματα. Στην πραγματικότητα, ενώ μιλούσα, είχα μια πολύ συγκεκριμένη εικόνα μιας ατέλειωτης επιφάνειας πάγου με μια διεισδυτική ομίχλη. Η δις Α όχι μόνο αποδέχτηκε ότι αυτή η εικόνα ήταν αντίστοιχη της εμπειρίας της, αλλά και οι δύο μας βρεθήκαμε σε έντονη εγρήγορση καθώς μιλούσαμε. Αυτό το περιστατικό έφερε την έναρξη μιας περιόδου διερεύνησης της αίσθησης που είχε ότι ζούσε από τη μια συναισθηματική κατάσταση στην άλλη χωρίς καμία αίσθηση συνοχής, καμία αίσθηση ότι είναι πραγματικά ένα πρόσωπο που ζει αυτές τις εμπειρίες. Πιστεύω ότι η αίσθησή της ότι δεν είχε επιθυμίες, δεν είχε πρωτοβουλίες, φανερώνει την απώλεια της αίσθησης του εαυτού, της ταυτότητας του εγώ. Θα μπορούσε να εξετάζει τον εαυτό της και να περιγράφει αυτό που βίωνε οποιαδήποτε δεδομένη στιγμή, όμως αισθανόταν ότι δεν υπάρχει κεντρικό πρόσωπο να τα τοποθετήσει όλα αυτά μαζί. Αναγνώρισα ότι κατανοούσα τι ήταν αυτό που μου έλεγε και πρόσθεσα ότι ήταν, ως εάν μέσα της δεν υπήρχε κανείς να την φροντίσει, να ενδιαφερθεί γι’ αυτήν και έτσι αυτή ζούσε σε μια τεχνητή κατάσταση ηρεμίας, η οποία έκρυβε το γεγονός ότι ο φυσικός φροντιστής είχε εγκαταλείψει το πεδίο της εσωτερικής της ζωής. Και δεν μπορούσε να αισθανθεί ούτε καν άγχος γι’ αυτό. Η δις Α είπε ότι αισθάνθηκε ότι είχα καταλάβει. Και οι δυο μας τώρα είχαμε γίνει ικανοί να ανεχτούμε αυτήν την εμπειρία χωρίς να δραπετεύσουμε στη νυσταλέα απόσυρση.

Σκέφτομαι ότι αυτό το στάδιο της θεραπείας επεξηγεί αυτό που μπορεί να θεωρήσουμε απώλεια ταυτότητας στην ψύχωση, η οποία συνήθως δεν φαίνεται διότι καλύπτεται από την κυριαρχία αρχέγονων, μερικών αντικειμενοτρόπων σχέσεων στη μεταβίβαση. Το κενό διάστημα της διάχυσης ταυτότητας είναι εποικημένο, σα να λέμε, με την ψυχωτική εμπειρία τήξης. Με άλλα λόγια, οι ψυχωτικές ταυτίσεις καλύπτουν την επώδυνη απουσία μιας αίσθησης ολοκληρωμένου εαυτού. Η δις Α μπορούσε τώρα να εξηγήσει πολύ πλήρως την αίσθησή της ότι τώρα πλέον δεν ανησυχούσε για τον εαυτό της, δεν είχε επιθυμίες, δεν είχε πρωτοβουλίες και ότι δεν ήταν ακόμα και ικανή να ανησυχήσει για την έλλειψη αυτών των λειτουργιών, τις οποίες θυμήθηκε ότι είχε βιώσει στο παρελθόν. Όταν σχολίασα ότι ήταν σαν να είχε απομονωθεί από τον εαυτό της και από μένα σε εκείνες τις συνεδρίες, στις οποίες φαινόμουν ότι με έπιανε υπνηλία, η δις Α είπε ότι δεν ανησυχούσε πλέον για την ομοιότητα μεταξύ της δικής της εμπειρίας και της δικής μου, υπονοώντας έτσι, ότι φοβόταν λιγότερο τη σύγχυση ανάμεσά μας. Το αναγνώρισα αυτό και της είπα ότι το γεγονός ότι δεν φοβόταν πλέον τη σύγχυση ανάμεσά μας σήμαινε επίσης ότι είχε αρχίσει να γίνεται ικανή να ανέχεται την εσωτερική της σύγχυση. Συγχρόνως, πρόσθεσα, καθώς βίωνε τον εαυτό της, με ασφάλεια πλέον, σαν διαφορετικό από εμένα, αισθανόταν επίσης πάρα πολύ μόνη.

Στην επόμενη συνεδρία η ασθενής έφερε ένα άρθρο εφημερίδων σχετικά «με την ευλογία από την τοποθέτηση των χειρών» και μίλησε επίσης για τις επιρροές των ακτινοβολιών, οι οποίες δημιουργούνται στο σώμα. Της είπα, ότι με εξέταζε για να δει, εάν θα μπορούσα να αποδεχτώ τις εμπειρίες που είχε στο παρελθόν με την ενέργεια που ρέει από το σώμα της, δείχνοντας, κατά συνέπεια, ότι θα μπορούσα να ανεχτώ τις «τρελές» της εμπειρίες. Η δις Α, γελώντας, παραδέχτηκε ότι θα την ευχαριστούσε αν κι εγώ πάθαινα σύγχυση σχετικά με το τι ήταν επιστημονική πραγματικότητα και τι ήταν «τρελό».

Μια επαναλαμβανόμενη αλληλουχία γεγονότων ακολούθησε τώρα, τα οποία στο τέλος έγιναν προβλέψιμα. Συνεδρίες στις οποίες η δις Α αισθανόταν ότι καταλάβαινα την αίσθηση της απομόνωσης και αδράνειας που είχε ακολουθήθηκαν από συνεδρίες στις οποίες θα τολμούσε να μιλήσει φευγαλέα για τους φόβους που είχε να συζητήσει σεξουαλικά θέματα, φόβους, ότι εάν μιλήσει για σεξουαλικά θέματα αμέσως θα παρασυρθεί σε φαντασιώσεις όπου με αποπλανεί σεξουαλικά και είχε την πεποίθηση ότι εγώ θα ανταποκρινόμουν σε μια τέτοια σαγήνη με μια σεξουαλική επίθεση εναντίον της. Αυτό το σύνολο των βιωμάτων διαδέχονταν πολύ μεγάλο άγχος και μια αίσθηση σύγχυσης της δίδας Α για τον βαθμό στον οποίο αυτές ήταν δικές της ή δικές μου φαντασιώσεις. Αυτές οι συνεδρίες με τη σειρά τους είχαν σαν συνέχεια «κενές» συνεδρίες, στις οποίες εμφανιζόταν πάλι υπεροπτική και απόμακρη, συναισθηματικά μη διαθέσιμη και αισθανόμουνα την έλλειψη ανάδυσης κάποιου νοήματος στο υλικό. Ο κύκλος επαναλήφθηκε πάνω από τρείς μήνες με την ασθενή να συνειδητοποιεί ολοένα και περισσότερο τον κυκλικό χαρακτήρα αυτής της διαδικασίας.

Και κατόπιν επέστρεψε σε ένα προηγούμενο θέμα κατηγορώντας με ότι ήμουνα πολύ συντηρητικός και συμβατικός, αποδοκιμάζοντας τις επιθυμίες και φαντασιώσεις της για μια απελευθερωμένη σεξουαλική ζωή και ούτω καθεξής. Ήταν σα να συνέβαινε μια επανάληψη της πιο πρόωρης σχέσης της μαζί μου, σε ένα επίπεδο όμως περισσότερο προσανατολισμένο στην πραγματικότητα και λιγότερο αποδιοργανωμένο. Αλλά τώρα μπορούσα να ερμηνεύσω την επιθυμία απόδρασης και την εικόνα που είχε για μένα ως άμυνα ενάντια στις τρομακτικές φαντασιώσεις σεξουαλικής εμπλοκής μαζί μου ως πατέρα της. Τέτοιες ερμηνείες δεν προκαλούσαν πλέον σοβαρή αποδιοργάνωση στις συνεδρίες.

Καταλάβαινα ότι οι κατηγορίες της δίδας Α εξυπηρετούσαν την καθιέρωση ενός ορίου ανάμεσά μας, ενός «διανοητικού δέρματος» θα μπορούσαμε να πούμε. Ήταν, επίσης, ένα υπόλειμμα της σύγχυσης που είχε για τον εαυτό της και για μένα, μια επεξεργασία, θα λέγαμε, των ψυχωτικών της ταυτίσεων.

Συζήτηση

Στην πορεία της ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας, όταν διαβιβάζει ο αναλυτής στην ασθενή τις παρατηρήσεις του όχι μόνο για τη συμπεριφορά της ασθενούς, αλλά και σχετικά με την αυτοεπίγνωση της ασθενούς, τα όρια αυτής της αυτοεπίγνωσης επεκτείνονται ενσωματώνοντας τις αντιλήψεις που ο αναλυτής επικοινωνεί. Επίσης οι αναπαραστάσεις του εαυτού της ασθενούς γίνονται περισσότερο πολυσύνθετες καθώς απορροφούν μέσα στην έννοια του εαυτού τις απόψεις, οι οποίες ήταν η εστία της προσοχής του αναλυτή και ενσωματώθηκαν από την ασθενή κατά την ταύτιση μαζί του. Προτείνω ότι ο εαυτός περιλαμβάνει πάντοτε δύο στρώματα, ή μάλλον, κάτι το οποίο μπορεί να απεικονισθεί σαν κεντρική σφαίρα των αναπαραστάσεων εαυτού και κάτι άλλο σαν μία περιβάλλουσα σφαίρα αντανακλάσεων του εαυτού, οι οποίες προέρχονται από ταύτιση με τη μητέρα που παρατηρεί και ενδιαφέρεται στην αρχική δυαδική σχέση σε ένα επίπεδο της εξέλιξης, όπου οι αναπαραστάσεις εαυτού και αντικειμένου είναι διαφοροποιημένες η μία από την άλλη. Θα μπορούσε επίσης κάποιος να περιγράψει αυτήν τη δυαδική φύση του εαυτού σαν μια ομαδοποίηση λειτουργιών αναπαραστάσεων εαυτού, όπου η μια ομάδα επικεντρώνεται στη διαφοροποίηση του εαυτού και η άλλη στο να διατηρεί τις λειτουργίες παρατήρησης των γονικών εικόνων που είναι εσωτερικευμένες στον εαυτό.

Αυτό που λείπει στην ψύχωση σαν συνέπεια της έλλειψης διαφοροποίησης μεταξύ των αναπαραστάσεων εαυτού και αντικειμένου είναι όχι μόνο ο έλεγχος της πραγματικότητας, αλλά και η ικανότητα για αυτοσυνειδητοποίηση, η οποία προέρχεται κανονικά από την πρώιμη ταύτιση με το διαφοροποιημένο αντικείμενο. Η ασθενής μου παρουσίασε αυτήν την κατάσταση των πραγμάτων με εντυπωσιακό τρόπο όταν, παρόλο που εξασθένησαν οι αρχέγονες, συναισθηματικά φορτισμένες, εσωτερικευμένες σχέσεις με το αντικείμενο στη μεταβίβαση, η έλλειψη διαφοροποίησης αναπαραστάσεων εαυτού και αντικειμένου αποδείχτηκε ολοφάνερα από τη σύγχυση που είχε της δικής της με τη δική μου σκέψη. Συγχρόνως είχε μία αίσθηση της ύπαρξής της εντελώς μόνης και εγκαταλειμμένης χωρίς καμία φροντίδα γι’ αυτήν ή χωρίς οποιαδήποτε κεντρική, ενσωματωμένη συνειδητοποίησή της ως πρόσωπο.

Συνήθως, η έντονη ενεργοποίηση των αρχέγονων σχέσεων αντικειμένου στις ψυχωτικές μεταβιβάσεις καταλαμβάνει συνολικά το πεδίο της αναλυτικής εξερεύνησης. Η έλλειψη μιας ολοκληρωμένης έννοιας του εαυτού, κάτω από τέτοιες περιστάσεις, παραμένει στο υπόβαθρο. Όμως όταν υπάρχει μια σχετική ανάπαυλα στην ενεργοποίηση έντονων πρωταρχικών συναισθηματικών καταστάσεων, τα υποβόσκοντα δομικά χαρακτηριστικά της αποτυχίας να διαφοροποιήσει τον εαυτό από το αντικείμενο και η επώδυνη έλλειψη της αίσθησης ταυτότητας που αναπαρίστανται από την απουσία της «περιβάλλουσας σφαίρας» της αντανακλαστικότητας του εαυτού μπορεί να φανερωθούν με δραματικό τρόπο.

Σε αυτήν τη σύνδεση, επιθυμώ να τονίσω ότι το φάρμακο, κατά τη διάρκεια του αρχικού σταδίου της θεραπείας της δίδας Α, μείωσε εμφανώς τις συναισθηματικές της ανταποκρίσεις. Η ελάττωση του άγχους, της οργής και των αισθητήριων εισαγωγών μείωσε την ένταση της ενεργοποίησης των αρχέγονων εσωτερικευμένων σχέσεων αντικειμένου στη μεταβίβαση και για τον ίδιο λόγο φώτισε τη δομή της ψυχωτικής οργάνωσης της προσωπικότητάς της, τα ζητήματα της ταυτότητας υπό εξέταση.

Τώρα θα πρόσθετα ότι η πάλη της με την επώδυνη αίσθηση σύγχυσης και ελέγχου από σαδιστικές γονικές εξουσίες και οι φαντασιώσεις της αποπλάνησής της από την πατρική φιγούρα την άφησαν με δύο εναλλακτικές λύσεις. Θα μπορούσε είτε να αυξήσει την αίσθηση της σύγχυσής της με έναν συνολικό τεμαχισμό όλων των ενδοψυχικών εμπειριών, ειδάλλως, με την απόσυρση από τη συναισθηματική κατάσταση σε μία συνολική ψυχολογική απομόνωση, καταδικάζεται να αντιμετωπίσει την αίσθηση της απώλειας μιας ολοκληρωμένης εικόνας του εαυτού της, αυτού που θα μπορούσαμε να πούμε της λειτουργίας της ταυτότητας του εγώ για «κράτημα του εαυτού», της φυσιολογικής ταύτισης με μια πατρική ή μητρική στάση απέναντι στον εαυτό, που αποτελεί μέρος της δομής του εαυτού με τα δύο επίπεδα που έχω περιγράψει.

Ασθενείς με μεθοριακή οργάνωση προσωπικότητας παρουσιάζουν επίσης μία έλλειψη ολοκλήρωσης της έννοιας του εαυτού, το σύνδρομο διάχυσης ταυτότητας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πάντως, η έλλειψη ολοκλήρωσης της έννοιας του εαυτού εξυπηρετεί την αμυντική λειτουργία του να αποφύγουν οι επιθετικά επενδυμένες εσωτερικευμένες σχέσεις αντικειμένου να καταστρέψουν αυτές που είναι επενδυμένες λιβιδινικά. Για τον ίδιο λόγο, απουσιάζει επίσης η λειτουργία της ταυτότητας του εγώ για αντανάκλαση του εαυτού στους μεθοριακούς ασθενείς όχι επειδή δεν έχουν την ικανότητα για αντανάκλαση του εαυτού τους, αλλά λόγω της αμυντικής διχοτόμησης αντικρουόμενων πλευρών της αντανακλαστικότητας του εαυτού, καθώς επίσης και των αντικρουόμενων πλευρών των αντιπροσωπεύσεων του εαυτού υπό μία στενή έννοια. Σε κάθε μία από τις αμοιβαία αποσυνδεδεμένες καταστάσεις του εγώ στους μεθοριακούς ασθενείς υπάρχει μια ικανότητα για κάποια αντανακλαστικότητα εαυτού. Η ερμηνεία των μηχανισμών διχοτόμησης στους μεθοριακούς ασθενείς επιτρέπει μια ολοκλήρωση της αντανακλαστικότητας του εαυτού ως πρώτη φάση στην ολοκλήρωση της έννοιας του εαυτού.

Ο μεθοριακός ασθενής, συνεπεία της ερμηνείας, μπορεί να καταστεί ενήμερος για τις αντιφατικές πτυχές της εμπειρίας, της συμπεριφοράς του ή της σκέψης του και να αντιμετωπίσει με οδύνη τις συγκρούσεις του γύρω από την αμφιθυμία. Ο ψυχωτικός ασθενής, αντιθέτως, δεν έχει την ικανότητα για αντανάκλαση του εαυτού. Η σύγχυση μεταξύ αναπαραστάσεων εαυτού και αντικειμένου καλύπτει την έλλειψη μιας αντανακλαστικής λειτουργίας εαυτού. Εάν και όταν ο ασθενής αρχίζει να αντέχει την έννοια της διαφοροποίησης μεταξύ αυτού και του θεραπευτή του, τότε μπορεί να προκύψουν η αίσθηση της μοναδικότητας και η απουσία ανησυχίας για τον εαυτό του. Αυτή η μοναξιά διαφέρει από τη μοναξιά που απεικονίζει την καταθλιπτική εμπειρία της εγκατάλειψης ή μια ενοχικά προσδιορισμένη αίσθηση απώλειας της σχέσης με καλά εσωτερικά και εξωτερικά αντικείμενα. Καταθλιπτική μοναξιά προκύπτει μόνο με την περαιτέρω ενσωμάτωση μερικών αντικειμενότροπων σε ολοκληρωμένες αντικειμενότροπες σχέσεις, μια κατοπινή φάση στην ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία ψυχωτικών ασθενών, η οποία χαρακτηρίζεται από τη συγκρότηση των «πλήρως καλών» και των «πλήρως κακών» εσωτερικευμένων αντικειμενοτρόπων σχέσεων.

Ο πρώτος ψυχοθεραπευτικός στόχος με τους σοβαρά παλινδρομημένους ψυχωτικούς ασθενείς, ιδιαίτερα σχιζοφρενείς ασθενείς, που έχουν χάσει την ικανότητα για τη συνηθισμένη λεκτική επικοινωνία και οι οποίοι χρειάζονται προστατευτική θεραπεία σε ένα πλαίσιο νοσοκομείου και έχουν μόνο την πιο ισχνή κατοχή της πραγματικότητας, είναι το να δημιουργήσουμε μια σημαντική επαφή. Με όρους του Searles (1961), ο θεραπευτής διευκολύνει τον μετασχηματισμό καταστάσεων «εκτός επαφής» σε αρχέγονες μεταβιβάσεις σε οποιοδήποτε επίπεδο παλινδρόμησης, μέσα στο οποίο οι πρωτόγονες αμυντικές διαδικασίες, ιδιαίτερα η προβλητική ταύτιση, η ψυχωτική ενδοβολή, ο παντοδύναμος έλεγχος, ακραίες μορφές διχοτόμησης και τεμαχισμού και διάψευσης είναι κυρίαρχες. Αυτές οι αρχέγονες μεταβιβάσεις σε ένα συμβιωτικό επίπεδο περιλαμβάνουν μια πλήρη επίδειξη των ψυχωτικών ταυτίσεων του ασθενούς.

Η δυνατότητα της ασθενούς να βιώνει βαθμιαία όλες τις επιθετικές, όλες τις σεξουαλικοποιημένες ή όλες τις εκστατικές συναισθηματικές καταστάσεις μπορεί να επισημάνει την ανάπτυξη της ικανότητας για συμβιωτικές μεταβιβάσεις, μέσα στις οποίες οι αναπαραστάσεις εαυτού και αντικειμένου δεν μπορούν να διαφοροποιηθούν, όμως γίνεται μια διαφοροποίηση όσον αφορά το επικρατούν συναίσθημα. Αυτή η διχοτόμηση τώρα επιτρέπει την αποσύνδεση αμοιβαία αντίθετων συναισθηματικών καταστάσεων σε συνδυασμό με τις αντιστοιχούσες αδιαφοροποίητες αντικειμενότροπες σχέσεις. Υπό αυτούς τους όρους, η ικανότητα για εαυτοαντανακλαστικότητα είναι ακόμα απούσα, η «περιβάλλουσα σφαίρα» της δομής του εαυτού είναι συνολικά μη διαθέσιμη και η «κεντρική σφαίρα» περιέχει τις τεμαχισμένες αναπαραστάσεις εαυτού, οι οποίες δεν έχουν ακόμα διαφοροποιηθεί από τις αντιστοιχούσες σε αυτές αναπαραστάσεις αντικειμένων. Εδώ, εν ολίγοις, τα σχετικά με την ταυτότητα προβλήματα είναι ακόμα άσχετα.

Σε ένα δεύτερο στάδιο της θεραπείας των ψυχωτικών ασθενών ή με τους ψυχωτικούς ασθενείς που μπαίνουν στη θεραπεία με υπεροχή έντονων αρχέγονων μεταβιβάσεων υπό την επήρεια αμοιβαία αποσυνδεδεμένων επιθετικών και αρχέγονα εξιδανικευμένων αντικειμενοτρόπων σχέσεων, ο κύριος στόχος είναι βαθμιαία να αυξηθεί η αντοχή του ασθενούς στη συγχώνευση και στη σύγχυση και έπειτα η συμβολή στη διαφοροποίηση της εμπειρίας του εαυτού του ασθενούς από εκείνου του αναλυτή.

Με άλλα λόγια, ο ασθενής βαθμιαία πρέπει να γνωρίζει ότι σε αντίθεση με τη σύγχυση της εμπειρίας που έχει σχετικά με το τι προέρχεται από αυτόν και τι από τον θεραπευτή, αυτός και ο θεραπευτής έχουν διαφορετικές εμπειρίες και έτσι μπορεί να ζούνε σε ασύμβατες πραγματικότητες. Ο ασθενής πρέπει να μάθει να είναι σε θέση να αντέχει να ερευνήσει αυτήν την ασυμβατότητα χωρίς να αισθάνεται υποχρεωμένος να την επιλύσει. Αυτή η ανοχή οδηγεί στην αποδοχή του ξεχωριστού από τον θεραπευτή και διευκολύνει την εξέλιξη της εαυτοαντανακλαστικότητας.

Αργότερα, η αμυντική απόσυρση προστατεύει τον ασθενή από την επικίνδυνη εμπειρία συγχώνευσης, αλλά, συγχρόνως, και από την πλήρη συνειδητοποίηση της απουσίας μιας ολοκληρωμένης αίσθησης της ύπαρξης σαν πρόσωπο με δικαιώματα. Τότε ερμηνευτική εργασία μπορεί να προχωρήσει ταυτόχρονα στην αύξηση της αντοχής του ασθενή της εμπειρίας συγχώνευσης, στην ανάλυση της φύσης αυτής της εμπειρίας συγχώνευσης και στις στιγμές που αρχίζει η σταθεροποίηση στην ανάλυση του φόβου του και στην αποφυγή της αίσθησης της αποσυντεθειμένης μονάδας. Αυτό είναι το στάδιο της θεραπείας που επικράτησε με την δίδα Α.

Σε προχωρημένες φάσεις της θεραπείας ψυχωτικών ασθενών, μόλις αποκατασταθεί ο έλεγχος της πραγματικότητας, μία αρχόμενη εσωτερίκευση του ενδιαφέροντος και της παρατηρούσας λειτουργίας του θεραπευτού σταθεροποιεί τους πυρήνες της εαυτοαντανακλαστικότητας και έτσι δημιουργεί τελικά τη δυνατότητα να ερμηνεύουν τις λειτουργίες της αμυντικής διχοτόμησης της συνειδητότητας του εαυτού ενάντια στην ανοχή της αμφιθυμίας. Αυτή η τεχνική προσέγγιση συσχετίζεται με την έννοια του Winnicott (1960) για «κράτημα» στη μεταβίβαση, αν και ο Winnicott δεν διαφοροποίησε την ψυχοπαθολογία της ψύχωσης από αυτή των μεθοριακών καταστάσεων.

Τώρα ο αναλυτής εκτελεί μια λειτουργία «κρατήματος», όχι μόνο από την άποψη ότι αντιστέκεται στην επιθετικότητα του ασθενούς χωρίς να καταστρέφεται, αλλά και στο να διαβεβαιώνει τον ασθενή για τη συνεχιζόμενη παρουσία του και διαθεσιμότητα, στο να είναι διαθέσιμος σαν ένα δυνητικά καλό αντικείμενο, από το οποίο μπορεί να εξαρτάται ο ασθενής. Γίνεται επίσης ένας ερμηνευτικός παράγοντας, του οποίου οι ερμηνείες συνδέουν τις νησίδες της εαυτοαντανακλαστικότητας στη σκέψη του ασθενούς και επιτρέπουν τη σταθεροποίηση, διαμέσου ταύτισης με τον αναλυτή σε αυτήν τη λειτουργία της συνειδητότητας του εαυτού με μια συγκρότηση των αποσυνδεδεμένων, υπό την επίδραση αντιφατικών συναισθηματικών εμπειριών αναπαραστάσεων εαυτού. Αυτή η φάση προκαλεί συχνά έντονες εμπειρίες καταθλιπτικής μοναχικότητας.

Η ολοκλήρωση όλων των αναπαραστάσεων εαυτού με την πάροδο του χρόνου και εγκαρσίως σε μια κεντρική, συμπαγή έννοια του εαυτού αρμόζεται με μια παράλληλη συγκρότηση μιας περιβάλλουσας σφαίρας εαυτοαντανακλαστικότητας, η οποία παρέχει ένα υπέδαφος για μια συνεχιζόμενη εκτίμηση του εαυτού. Αυτή η περιβάλλουσα σφαίρα της εαυτοαντανακλαστικότητας αναμιγνύεται πρόσκαιρα με τον κεντρικό εαυτό στην περίπτωση συνειδητής δράσης σε συγκεκριμένες περιοχές. Βυθίζει τον εαυτό της, θα μπορούσε να πει κανείς, κάτω από συνθήκες συνειδητότητας που δεν είναι εαυτοαντανακλαστικές, όμως παραμένει σαν μια δυνητική «διχοτόμηση» στο εγώ, με μια έννοια περιγραφική. Με άλλα λόγια, η αξιολόγηση του εαυτού μπορεί να γίνει μια προσυνειδητή δομή του εγώ, η οποία διεκπεραιώνει μια λειτουργία προκαταρκτική της οργάνωσης του εγώ, την εαυτοπαρατηρούσα λειτουργία του εγώ (Freud, 1933 Sterba,1934).

Συμπερασματικά, ασυνείδητες ρίζες στο δυναμικά απωθημένο εκείνο, καθώς και στις δυναμικά απωθημένες πλευρές του υπερεγώ προσδιορίζουν από κοινού τις λειτουργίες της διπλής σφαίρας του εαυτού κάθε στιγμή. Η παρατήρηση του εαυτού μπορεί να θεωρηθεί δεδομένη στην οργάνωση της νευρωτικής προσωπικότητας, η εαυτοαντανακλαστικότητα, θεωρούμενη έτσι, είναι μια απαραίτητη προϋπόθεση, αλλά όχι ισοδύναμη με τη συναισθηματική ενδοσκόπηση ή ενσυναίσθηση. Ισχυρές νευρωτικές αμυντικές επιχειρήσεις (όπως η εκλογίκευση, η διανοητικοποίηση και η άρνηση) μπορεί να ελαττώσουν τη συναισθηματική ενδοσκόπηση ακόμη και σε ασθενείς με συμπαγή ταυτότητα του εγώ και εξαιρετικό έλεγχο της πραγματικότητας. Η παρατήρηση του εαυτού αποτελεί πάντα μια κρίσιμη εστίαση της ερμηνευτικής εργασίας σε περίπτωση μεθοριακής οργάνωσης της προσωπικότητας, όπου η αμυντική αποσύνδεση του εαυτού συνιστά μία βασική, εν εξελίξει άμυνα. Τέλος, η απουσία εαυτοαντανακλαστικότητας και αντιστοιχούσας εσωτερίκευσης μιας αρχής που να ενδιαφέρεται για τον εαυτό, η οποία προέρχεται από την αρχική συμβιωτική, δυαδική σχέση μπορεί να αποτελεί μια βασική ανησυχία σε κάποιο στάδιο της ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας ψυχωτικών ασθενών, όπως διευκρινίζεται στην περίπτωση που αναφέρεται σε αυτό το κείμενο.