Εισαγωγή

      Κάθε αλλαγή στη ζωή ενός ατόμου επηρεάζει τη συναισθηματική του κατάσταση. Την επηρεάζουν ιδιαίτερα αυτές που γίνονται αντιληπτές ως στρεσογόνες, γι’ αυτό το λόγο, άλλωστε, αυτές κυρίως ανήκουν στους παράγοντες κινδύνου για κατάθλιψη, μια διαταραχή με υψηλά ποσοστά υποτροπής. Επομένως, η γνώση τέτοιων γεγονότων ζωής συμβάλει στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας της νόσου, την πρόγνωση και την πρόληψη των υποτροπών της. Διαπιστώνουμε, ταυτόχρονα, ότι τόσο τα πρόσφατα όσο και τα παλαιά γεγονότα ζωής σχετίζονται περισσότερο με το πρώτο παρά με τα επόμενα καταθλιπτικά επεισόδια, τα οποία φαίνεται πως εκλύονται «ευκολότερα», τουλάχιστον σε κάποιους τύπους κατάθλιψης. Είναι, επομένως, πιθανό να επέρχονται κάποιες «αλλαγές» που ευνοούν την εκδήλωση των επόμενων επεισοδίων κάτω από λιγότερο σοβαρό στρες. Η αρχική παρατήρηση ανήκει στον Kraepelin, που βρίσκει σήμερα τη συνέχειά της στο φαινόμενο kindling και τις σύγχρονες αντιλήψεις για την αλληλεπίδραση περιβαλλοντικών και γενετικών παραγόντων στην εκδήλωση μιας κατάθλιψης.

Ποιοι παράγοντες επιδρούν στην έναρξη της κατάθλιψης;

      Σοβαρά γεγονότα ζωής σε συνδυασμό με ψυχοκοινωνικούς παράγοντες εμπλέκονται στην έναρξη μιας κατάθλιψης. Όχι σε όλους, βέβαια, καθώς η πιθανότητα να δράσουν επηρεάζεται από γενετικούς παράγοντες. Αφορά σε άτομα που έχουν την τάση να τοποθετούν τον εαυτό τους σε καταστάσεις με υψηλό κίνδυνο να προκαλέσουν στρες. Φαίνεται πως τόσο ο γενετικός κίνδυνος για στρεσογόνα γεγονότα όσο και αυτός για μείζονα κατάθλιψη σχετίζονται μεταξύ τους. Πρόκειται, δηλαδή, για σύνολο γενετικά επηρεασμένων χαρακτηριστικών, που ίσως αντανακλούν «δύσκολη» ή «νευρωτική» ιδιοσυγκρασία (ταμπεραμέντο), προδιαθέτοντας εξίσου στην έκθεση σε στρεσογόνα γεγονότα και επεισόδια μείζονος κατάθλιψης (Kendler et al., 1999). Για να εκδηλωθεί ένα καταθλιπτικό επεισόδιο θα πρέπει το άτομο να βρίσκεται σε «ευάλωτη» κατάσταση για μεγάλο χρονικό διάστημα και, ταυτόχρονα, να συμβούν σοβαρά στρεσογόνα γεγονότα. Όταν συνυπάρχουν αυτοί οι δύο παράγοντες, ο κίνδυνος εμφάνισης κατάθλιψης είναι 50%, ενώ το ποσοστό μειώνεται στο 5%, όταν δεν υπάρχει κανένας από τους δύο (Brown et al., 2008b).

      Έχει παρατηρηθεί πως, τελικά, τα άτομα που θα εμφανίσουν κατάθλιψη επηρεάζονται περισσότερο από τα στρεσογόνα γεγονότα ή άλλα σοβαρά γεγονότα ζωής που τους συμβαίνουν το τελευταίο τρίμηνο πριν την εκδήλωση της νόσου. Επιπλέον, το πλήθος αυτών των γεγονότων συσχετίζεται με το πόσο γρήγορα θα υποτροπιάσουν (Mundt et al., 2000). Οι συνεχείς διαπροσωπικές δυσκολίες και η χαμηλή αυτοεκτίμηση συμβάλλουν ιδιαίτερα στην «ευαλωτότητα» του ατόμου.

      Η νεαρή ηλικία, η χαμηλή κοινωνική τάξη και τα στρεσογόνα γεγονότα που σχετίζονται με την οικογένεια αποτελούν παράγοντες κινδύνου εμφάνισης καταθλιπτικών συμπτωμάτων, αλλά και έναρξης επεισοδίου μείζονος κατάθλιψης. Το άρρεν φύλο και το χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης φαίνεται ότι σχετίζονται με χαμηλότερη πιθανότητα έναρξης επεισοδίου κατάθλιψης, ενώ η απουσία στρεσογόνων γεγονότων κατά τη διάρκεια της σχολικής ζωής συνδέεται με βελτίωση της κατάθλιψης (Friis et al., 2002).

Η παιδική κακοποίηση ως ανεξάρτητος παράγοντας έναρξης κατάθλιψης

      Η παιδική κακοποίηση αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου τόσο για την έναρξη της κατάθλιψης όσο και για την χρονιότητα της νόσου. Η κακοποίηση, δηλαδή η παραμέληση ή η βία (φυσική, σεξουαλική και συναισθηματική), συνήθως αποτελεί μια χρόνια και στρεσογόνο συνθήκη ζωής (De Bellis, 2002). H έκθεση σε πολλαπλά τραυματικά γεγονότα επιβαρύνει συναισθηματικά τα παιδιά, δημιουργεί επιπρόσθετα κοινωνικά και ψυχολογικά βάρη, οδηγώντας, τελικά, σε αυξημένη «ευαλωτότητα» σε ψυχοπαθολογία (Mullet Hume et al., 2008). Θεωρείται ότι προκαλεί μόνιμες αλλαγές στα βασικά βιολογικά συστήματα απάντησης στο στρες, κάνοντας τα άτομα πιο ευάλωτα. Τα κύρια συστήματα που έχουν μελετηθεί από τους ερευνητές είναι ο αδρενεργικός άξονας, το σύστημα κατεχολαμινών και η επίδρασή τους στην ωρίμανση του εγκεφάλου σε καταστάσεις στρες (De Bellis, 2002).

      Λόγω δυσλειτουργίας αυτών των συστημάτων έχουν βρεθεί αυξημένα επίπεδα κατεχολαμινών και κορτιζόλης, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο των παιδιών, μέσω μηχανισμού επιταχυνόμενης απόπτωσης των νευρώνων, καθυστέρησης της μυελίνωσης ή παρεμπόδισης της νευρογένεσης. Κατά συνέπεια, προωθείται ένας δυσμενής μηχανισμός εγκεφαλικής ανάπτυξης που σχετίζεται με το στρες, ο οποίος προκαλεί διαταραχές στη φυσιολογική ωρίμανση στον μετωπιαίο και ειδικά στον προμετωπιαίο φλοιό, γεγονός που σχετίζεται με αυξημένη δυσκολία αυτορρύθμισης και κίνδυνο παρορμητικής συμπεριφοράς.

      Συμπερασματικά, η κακοποίηση στην παιδική ηλικία σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης κατάθλιψης με τρεις μηχανισμούς, μέσω αλλαγών συμπεριφοράς που οδηγεί σε αντίξοες εμπειρίες στην ενήλικη ζωή, μέσω χρόνιων αλλαγών στη λειτουργία του εγκεφάλου και τέλος μέσω ανάπτυξης μη φυσιολογικής αντίδρασης στο στρες με υπερδραστηριότητα του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης.

Θεωρία του «παραθύρου έναρξης»

      Φαίνεται ότι η συσχέτιση του επιπέδου στρες με τον κίνδυνο έναρξης καταθλιπτικού επεισοδίου ακολουθεί συγκεκριμένο μοτίβο. Η θεωρία που κυριαρχεί είναι αυτή του «παραθύρου έναρξης», δηλαδή, σε άτομα χωρίς προηγούμενο ιστορικό, ο κίνδυνος έναρξης νόσου αυξάνει δραματικά μετά τρία στρεσογόνα επεισόδια σε διάστημα ενός χρόνου (Lewinsohn, et al., 1999).

      Αξίζει να σημειωθεί πως η θεωρία του «παραθύρου έναρξης» φαίνεται να διαφοροποιείται ανάλογα με τον υπότυπο της κατάθλιψης. Έχει παρατηρηθεί ότι σοβαρά στρεσογόνα γεγονότα, οξέα και χρόνια, σχετίζονται κυρίως με το πρώτο επεισόδιο κατάθλιψης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κατάθλιψη μη-μελαγχολικού τύπου. Αντίθετα, η κατάθλιψη μελαγχολικού τύπου παρουσιάζει πιο αυτόνομη πορεία και λιγότερο σχετιζόμενη με το επίπεδο άγχους (Harkness et al., 2006). Πιθανολογείται πως οι ασθενείς με κατάθλιψη μελαγχολικού τύπου απαιτούν μικρότερα επίπεδα άγχους για την έναρξη ενός επεισοδίου. Πρόκειται για ασθενείς με υψηλή γενετική προδιάθεση στην κατάθλιψη και μεγάλη ευαισθησία στην επίδραση του στρες. Αυτή η αυξημένη ευαισθησία μπορεί να ενισχύεται μέσω συγκεκριμένου πολυμορφισμού στο γονίδιο του 5-ΗΤΤLPR μεταφορέα της σεροτονίνης. Ειδικότερα, ο πολυμορφισμός οδηγεί σε πρώιμες αλλαγές στην εγκεφαλική λειτουργία, λόγω διαταραχής της φυσιολογικής ωρίμανσης των νευρωνικών δικτύων και επηρεάζει τον κίνδυνο κατάθλιψης, ανεξάρτητα από την παρούσα κατάσταση σεροτινεργικής λειτουργίας. Έτσι, τα άτομα έχουν λιγότερες πιθανότητες να βιώσουν σοβαρά γεγονότα προ της έναρξης του επεισοδίου και αυτό γιατί συχνά «καταρρέουν» κάτω από μικρότερα στρεσογόνα (Brown et al., 2008).

Το φαινόμενο kindling στην κατάθλιψη

      Όπως έχει αναφερθεί, μετά τα αρχικά επεισόδια κατάθλιψης μπορεί να ευνοηθεί η ανάπτυξη των επόμενων επεισοδίων κάτω από λιγότερο σοβαρό στρες. Οι ερευνητές πιστεύουν/υποστηρίζουν ότι επαναλαμβανόμενα επεισόδια κατάθλιψης προκαλούν ευαισθητοποίηση στα στρεσογόνα γεγονότα και τα καταθλιπτικά επεισόδια. Ένας πιθανός μηχανισμός είναι η μείωση του «ουδού έναρξης», πιθανότατα με βιολογικές αλλαγές (Post et al., 1992).

      Κατά την πορεία της νόσου, η έναρξη των επεισοδίων γίνεται ολοένα και πιο αυτόνομη και λιγότερο σχετιζόμενη από περιβαλλοντικές αντιξοότητες. Πρόκειται για μια διαδικασία «ευαισθητοποίησης» που, κατά αναλογία προς τις ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες, ονομάστηκε kindling hypothesis.

      Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, ο αριθμός των προηγούμενων καταθλιπτικών επεισοδίων έχει ισχυρή επίδραση στη σχέση ανάμεσα στα στρεσογόνα γεγονότα και την έναρξη του επεισοδίου. Το σχήμα αυτής της σχέσης είναι διφασικό. Φαίνεται ότι η αύξηση των επεισοδίων έχει ολοένα και μικρότερη επίδραση στη σχέση αυτή, ώστε, έπειτα από έναν ορισμένο αριθμό επεισοδίων, η έναρξη γίνεται ανεξάρτητα από στρεσογόνα γεγονότα. Έχει παρατηρηθεί ότι αυτό συμβαίνει έπειτα από εννιά επεισόδια (Kendler et al., 2000). Πιο συγκεκριμένα, για κάθε νέο επεισόδιο από μηδέν έως εννιά η συσχέτιση ανάμεσα στην έναρξη καταθλιπτικού επεισοδίου και τα στρεσογόνα γεγονότα μειώνεται κατά 19%. Μετά τα εννιά επεισόδια, η συσχέτιση παραμένει σταθερή. Φαίνεται ότι η βιολογική διαδικασία που υπάρχει είναι κάτι «κορεστό», είτε μειώνεται είτε σταματά, και το άτομο «μαθαίνει» να είναι καταθλιπτικό.

      Όπως έχει επισημανθεί, τα γονίδια διαδραματίζουν ιδιαίτερο ρόλο στις καταθλιπτικές διαταραχές. Κατ’ αντιστοιχία, οι γενετικοί παράγοντες επιδρούν στο φαινόμενο «kindling», στο να γίνεται δηλαδή η έναρξη του καταθλιπτικού επεισοδίου πιο αυτόνομη και προοδευτικά λιγότερο σχετιζόμενη με τις περιβαλλοντικές αντιξοότητες. Φαίνεται ότι η δράση των γενετικών παραγόντων είναι «prekindling», δηλαδή σε άτομα υψηλού γενετικού κινδύνου υπάρχει μικρή συσχέτιση ανάμεσα στην έναρξη του πρώτου καταθλιπτικού επεισοδίου και τους στρεσογόνους παράγοντες. Σε επόμενα επεισόδια, η σχέση παραμένει σταθερή, ενώ σε άτομα χαμηλού γενετικού κινδύνου φθίνει. Βρέθηκε ότι η δύναμη συσχέτισης μεταξύ εξωτερικών παραγόντων και έναρξης νέου επεισοδίου, σε άτομα υψηλού κινδύνου με ελεύθερο ιστορικό, ισοδυναμεί με την αντίστοιχη ατόμων χαμηλού γενετικού κινδύνου έπειτα από τρία επεισόδια (Kendler et al., 2001).

Ο ρόλος των δυσλειτουργικών γνωστικών διαδικασιών στην κατάθλιψη

      Εναλλακτικά, οι ασθενείς έπειτα από σοβαρό καταθλιπτικό επεισόδιο υφίστανται ψυχολογική πίεση με μείωση της αυτοπεποίθησης και γνωστικές «αλλαγές», όπως δυσλειτουργικός τρόπος σκέψης και αυξημένα επίπεδα δυσφορίας (Lewinshohn et al., 1999). Η δυσφορική διάθεση ενεργοποιεί αρνητικά προκατειλημμένες ερμηνείες των γεγονότων και επεξεργασίες των πληροφοριών. Αυτές οι δυσλειτουργικές γνωστικές διαδικασίες διατηρούν και επιδεινώνουν, με τη σειρά τους, τη δυσφορική διάθεση, οδηγώντας σε κλινική εκδήλωση κατάθλιψης. Μεγάλος αριθμός εμπειρικών ερευνών δείχνει ότι η κατάθλιψη σχετίζεται με την ανάσυρση αρνητικού μνημονικού υλικού (Gilboa et al., 1997). Ο ασθενής έχει την τάση να επαναλαμβάνει και να επεξεργάζεται αυτό το υλικό κατά τη διάρκεια των επεισοδίων, ακόμα και αν δεν είχε εμπλακεί στην έναρξή τους. Αυτά τα άτομα συχνά παραμένουν συμπτωματικά μετά την ανάρρωση από το επεισόδιο και υποτροπιάζουν πιο συχνά και γρήγορα από αυτούς που δεν παρουσιάζουν δυσθυμία. Η εφαρμογή γνωστικής θεραπείας, προκειμένου να διαχειρίζονται τις εναλλαγές διάθεσης, μπορεί να συμβάλει στη μείωση των υποτροπών.

Επίλογος

      Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα της παραπάνω περιγραφείσας αλληλεπίδρασης γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων αποτελούν γενικά οι ψυχικές διαταραχές που σχετίζονται με τη γυναικεία αναπαραγωγική ζωή (π.χ. προεμμηνορρυσιακή δυσφορική διαταραχή, επιλόχεια κατάθλιψη, περιεμμηνοπαυσιακές διαταραχές). Ένας από τους βασικούς αιτιολογικούς παράγοντες που εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία αυτών των διαταραχών είναι και η γενετική προδιάθεση_ όμως, αυτή διαμορφώνεται περαιτέρω από τα γεγονότα ζωής και επιδεινώνεται από την αθροιστική επίπτωση τύπου kindling, που έχουν οι επαναλαμβανόμενες ορμονικές αλλαγές, καθώς και τα υποτροπιάζοντα δυσφορικά επεισόδια (Halbreich, 2010).

      Υπάρχουν, λοιπόν, περιβαλλοντικοί και γενετικοί οδοί, που οδηγούν σε μια ευαισθητοποιημένη κατάσταση, στην οποία ο εγκέφαλος προδιατίθεται σε αυτόματα καταθλιπτικά επεισόδια. Το μοντέλο αυτό υποδεικνύει μια σχέση μεταξύ περιβάλλοντος και κληρονομικότητας αρκετά περίπλοκη. Η γενετική προδιάθεση μπορεί να οδηγήσει σε συγκεκριμένες περιβαλλοντικές επιδράσεις που με τη σειρά τους συμβάλλουν, ανάλογα με το γενετικό φορτίο που φέρει το άτομο, στην εκδήλωση ή όχι κατάθλιψης.