Εισαγωγή

Η κατάθλιψη στην τρίτη ηλικία αναγνωρίζεται σήμερα ως σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, η αντιμετώπιση του οποίου στην κοινότητα γίνεται μάλλον πλημμελώς· ταυτόχρονη είναι και η διαπίστωση ότι υπάρχουν σήμερα αυξημένες δυνατότητες όχι μόνο θεραπείας, αλλά και πρόληψης. Ήδη, στο αμερικανικό πρόγραμμα Health People 2010, έχει τεθεί ο στόχος να περιοριστεί η αναλογία των ηλικιωμένων με ανικανότητα (dis-ability) που αναφέρουν καταθλιπτική συμπτωματολογία. Τα δεδομένα αυτά εντάσσονται στη γενικότερη εκτίμηση ότι μέχρι το 2020 η κατάθλιψη θα κατέχει τη δεύτερη σε συχνότητα θέση παγκοσμίως, μετά τα καρδιοαγγειακά νοσήματα [9, 21]. Οι προβλέψεις αυτές θα πρέπει, βέβαια, να συνεκτιμηθούν με την ασκούμενη κριτική για τεχνητή αύξηση της διάγνωσης της καταθλιπτικής διαταραχής, ως αποτέλεσμα της σύγχυσης μεταξύ απλής θλίψης και κατάθλιψης, που εντοπίζουν οι Horowitz & Wakefield στη σειρά των DSM-, όπου παραγνωρίζεται η σχέση των συμπτωμάτων και του πλαισίου εντός του οποίου αυτά αναδύονται [11].

      Στο DSM-IV (1994), πάντως, δεν καταχωρείται κάποια ξεχωριστή κατάθλιψη των ηλικιωμένων, ούτε έχει προταθεί κάτι σχετικό στη συζήτηση για το DSM-V, που έχει αρχίσει εδώ και καιρό από τις στήλες του American Journal of Psychiatry. Εντούτοις, σε σχετικά πρόσφατο editorial του American Journal of Geriatric Psychiatry [22], διατυπώνεται η άποψη ότι η έρευνα της τελευταίας δεκαετίας γύρω από τη «γηριατρική κατάθλιψη» απέκτησε «μεγαλύτερο βάθος και εύρος», κάτι που μας επιτρέπει να προσεγγίσουμε τη διαταραχή του συναισθήματος των ατόμων της τρίτης ηλικίας ως «ψυχογηριατρικό πρόβλημα» και όχι ως απλή ψυχολογική συνέπεια του γήρατος ή των παθολογικών προβλημάτων των ηλικιωμένων ατόμων.

Αιτιοπαθογενετικές ιδιαιτερότητες

Το πρόβλημα της κατάθλιψης της τρίτης ηλικίας φαίνεται να είναι πολύ πιο σύνθετο από ό,τι εθεωρείτο έως πρόσφατα: τους σύγχρονους προβληματισμούς τροφοδοτεί, κατά βάση, η διαπίστωση ότι η ευαλωτότητα των ηλικιωμένων στην εκδήλωση κατάθλιψης μεγεθύνεται από τις σχετιζόμενες με το γήρας αρτηριοσκληρυντικές, φλεγμονώδεις, ενδοκρινικές και ανοσολογικές αλλαγές, που όλες τους επιδρούν αρνητικά πάνω στη λειτουργικότητα νευρωνικών κυκλωμάτων, τα οποία σχετίζονται με την εκδήλωση καταθλιπτικών καταστάσεων (μετωποραβδωτό δίκτυο, αμυγδαλή, ιππόκαμπος). Την άποψη αυτή τόνιζε πρόσφατα ο Alexopoulos, υποστηρίζοντας τη λεγόμενη «αγγειακή κατάθλιψη» ως διακριτό τύπο καταθλιπτικής διαταραχής των ηλικιωμένων [2], γύρω από την οποία δεν υπάρχει άλλωστε γενική ομοφωνία [14]. Η κληρονομικότητα παίζει, επίσης, το ρόλο της, υπάρχει όμως, ταυτόχρονα, και η επιβάρυνση των ψυχολογικών και ψυχοκοινωνικών προβλημάτων του γήρατος και των συχνών νοσημάτων αυτής της ηλικίας τα οποία ευοδώνουν, επίσης, την εκδήλωση κατάθλιψης.

      Ανάμεσα στα σωματικά νοσήματα τοποθετούνται κυρίως ιώσεις, ενδοκρινοπάθειες (π.χ. από τον θυρεοειδή, τους παραθυρεοειδείς), μεταβολικά νοσήματα (Β12, ελλιπής θρέψη), κακοήθη νοσήματα (ιδιαίτερα οι όγκοι της κεφαλής του παγκρέατος, όπου η κατάθλιψη δύναται να προηγείται των συμπτωμάτων εκ του όγκου), καρδιακό έμφραγμα, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, νευρολογικά νοσήματα (πάρκινσον, αλτσχάιμερ, επιληψία), αλλά και η επίδραση φαρμάκων, όπως των αντιυπερτασικών, των αντιπαρκινσονικών, των βενζοδιαζεπινών, των οιστρογόνων, των διουρητικών, κ.λπ. Να σημειώσουμε εδώ την ιδιαίτερη σημασία που έχουν τα φάρμακα, με βάση τη διαπίστωση ότι το 78% των ηλικιωμένων πάσχει τουλάχιστον από μια χρόνια νόσο και το 30% από τρεις ή περισσότερες [24]. Έτσι κι αλλιώς, η κατάθλιψη της τρίτης ηλικίας, προσβάλλοντας πάσχοντες από σωματικά νοσήματα ή γνωστικές διαταραχές, δημιουργεί πρόσθετα προβλήματα στις οικογένειές τους και δυσχεραίνει την έκβαση των σωματικών νόσων, αυξάνοντας, καμιά φορά, και τη θνητότητα [1, 17].

      Μεταξύ των ψυχολογικών προβλημάτων ανιχνεύονται: η καταναγκαστική ενασχόληση με την υγεία και ο ιδιαίτερα αυξημένος πεσιμισμός που προλέγει και αυξημένο αυτοκτονικό ιδεασμό. Όσο για τα ψυχοκοινωνικά προβλήματα, ανάμεσά τους βρίσκονται, κυρίως, η κοινωνική απομόνωση, η χηρεία, η απομάκρυνση των παιδιών, η οικονομική δυσπραγία, η αλλαγή κατοικίας, τα πένθη κ.λπ. Θα πρέπει να τονιστεί εδώ ότι η συνοχή της οικογένειας, που εξακολουθεί να αποτελεί στη χώρα μας έναν σημαντικό παράγοντα ψυχικής υγείας, έχει αρχίσει να δοκιμάζεται, καθώς η λεγόμενη πυρηνική οικογένεια κυριαρχεί πλέον στις αστικές περιοχές.

      Η καταγραφή όλων αυτών των παραγόντων δεν αρκεί, ασφαλώς, για να καταδείξει το πολυσύνθετο του προβλήματος. Αποδεικνύεται ότι και η προσωπικότητα αποτελεί έναν σταθερό και σημαντικό παράγοντα για την εκδήλωση καταθλιπτικών συμπτωμάτων μεταξύ ηλικιωμένων· περισσότερο, μάλιστα, από ό,τι οι σωματικοί παράγοντες ή οι καταστάσεις της ζωής [23]. Ειδικότερα, υποστηρίζεται ότι η συσσώρευση σωματικών μειονεξιών, νόσων ή καταστάσεων οξύνουν τη μείωση της υποκειμενικής ευεξίας, πλην όμως η όποια ποσοτική αύξηση των στρεσογόνων παραγόντων αδυνατεί να εξηγήσει, από μόνη της, την κάμψη της ικανότητας των ηλικιωμένων να αντιλαμβάνονται θετικά την καθημερινότητα. Όλα αυτά είναι παράγοντες κινδύνου οι οποίοι, για να έχουν αποτέλεσμα στο ψυχοπαθολογικό επίπεδο, πρέπει να συντονιστούν με την προσωπικότητα του ηλικιωμένου, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της. Στο πεδίο αυτό, θα δράσουν συνειδητές προσαρμογές στο περιβάλλον και ασύνειδοι μηχανισμοί άμυνας που άλλοι τους (ανώριμοι) θα προωθήσουν ψυχοπαθολογικές διαταραχές, άλλοι (ώριμοι) θα συμβάλλουν θετικά στην αντικειμενική και υποκειμενική, φυσική και ψυχική ισορροπία [5, 6, 25]. Έτσι εξηγείται το «περίεργο» φαινόμενο να μη νιώθουν θλίψη ή κατάθλιψη οι περισσότεροι των ηλικιωμένων που, παρά τις απώλειες και τους περιορισμούς τους, διαθέτουν είτε επαρκή «ψυχολογική προσαρμοστικότητα» είτε κατορθώνουν να «ανακάμψουν». Για την επιτυχία αυτών των διαδικασιών κινητοποιούνται μηχανισμοί, ήδη υπαρκτοί από τα προηγούμενα στάδια της ψυχονοητικής τους ανάπτυξης, όπως είναι η επιλογή (και ιεράρχηση στόχων), η βελτιστοποίηση (στρατηγικών για την επίτευξη ενός στόχου) και η αντιστάθμιση (με αλλαγή στόχων και στρατηγικών). Έτσι επιτυγχάνεται ο αυτοπροσδιορισμός του ατόμου που «οργανώνει και δομεί την εμπειρία, κατευθύνει τη συμπεριφορά, παρέχει τον κατάλληλο προσανατολισμό για την αλληλεπίδραση με το περιβάλλον και προσφέρει την αίσθηση της ταυτότητας». Είναι αλήθεια ότι στους ηλικιωμένους τίθεται συχνά εν κινδύνω ο αυτοπροσδιορισμός τους, τα δε όρια της προσαρμοστικότητάς τους αρχίζουν να γίνονται αισθητά με την είσοδό τους στη λεγόμενη, άνω των 85 ετών, 4^η ηλικία [10].

      Κάτω από το πρίσμα όλων αυτών των δεδομένων δημιουργούνται ποικίλα διαγνωστικά και νοσογραφικά προβλήματα, υπό την έννοια ότι δεν είναι πάντα ευχερής ο σαφής προσδιορισμός μιας αιτίας, αλλά και ενός απολύτως σαφούς ορίου που θα έτεμνε, σε αυτή την ηλικία, μεταξύ θλίψης λόγω γήρατος, αντίδρασης σε ένα πένθος και καταθλιπτικής νόσου. Για το λόγο αυτό, έχει προταθεί η ομαδοποίηση των διάφορων διαταραχών του θυμικού, που παρατηρούνται σε άτομα άνω των 65 ετών –από την απλή υπαρξιακή οδύνη, τη νευρωτική κατάθλιψη, μέχρι την όψιμη μείζονα κατάθλιψη και την όψιμη διπολική διαταραχή– κάτω από τους όρους καταθλιπτικές εκδηλώσεις ή καταθλιπτικές καταστάσεις, αντί του συνήθους κατάθλιψη της 3^ης ηλικίας [12].

Επιδημιολογία

Ο επιπολασμός της μείζονος κατάθλιψης μειώνεται με την ηλικία. Στους ηλικιωμένους που διαβιούν εντός της κοινότητας εκτιμάται πως είναι κάτω του 3%, η επίπτωση, όμως, καταθλιπτικής συμπτωματολογίας αυξάνει με την ηλικία, φτάνοντας στο 14,7% εντός της κοινότητας^. σε ηλικιωμένους που παρακολουθούνται στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, η αναλογία μείζονος και ελάσσονος κατάθλιψης ανέρχεται στο 5%, ενώ σε εκείνους που βρίσκονται σε οίκους ευγηρίας στο 15-25% [3]. Άλλοι ερευνητές κατέγραψαν σε νοσηλευόμενους ηλικιωμένους δύο γενικών νοσοκομείων διαφορετικά ποσοστά μείζονος κατάθλιψης (14,2% και 44,5%, αντίστοιχα), αλλά παρόμοια ποσοστά (9,4% -7,9%) ελάσσονος κατάθλιψης. Οι McCabe et al αναφέρουν ότι το 38% των ηλικιωμένων που μελέτησαν σε οίκους ευγηρίας παρουσίαζαν κατάθλιψη, που μόνο στο 50% εξ αυτών είχε διαγνωστεί προηγουμένως [16]. Σε μελέτη ομάδας ηλικιωμένων της Αθήνας, ο Madianos και συν βρήκαν ότι το 20,3% του δείγματος έπασχε από συναισθηματική διαταραχή και ότι, από το 27,1% που είχε καταθλιπτικό συναίσθημα, μόνο στο 9,5% είχε διαπιστωθεί προηγουμένως [15]. Πιο πρόσφατα, οι Panagoulias και συν, χρησιμοποιώντας την Geriatric Depression Scale σε 51 άτομα δύο αθηναϊκών ΚΑΠΗ κατέγραψαν 12 εξ αυτών [23,5%] με επίδοση άνω του 5_ μόνο ένα εξ αυτών είχε προηγουμένως διαγνωστεί ως καταθλιπτικός [18]. Έχει βρεθεί, ακόμη, ότι ο επιπολασμός της μείζονος κατάθλιψης στον δεύτερο χρόνο μιας απώλειας αυξάνει σημαντικά – το 14% έχει κατάθλιψη όταν στον γενικό πληθυσμό των συνομηλίκων τους το αντίστοιχο ποσοστό είναι 1-4% [7].

Κλινικές ιδιαιτερότητες

Η κατάθλιψη των ατόμων της τρίτης ηλικίας εκδηλώνεται, σε γενικές γραμμές, όπως και στις άλλες γενιές, αλλά με εμφανείς τις ιδιομορφίες της. Προεξάρχουν οι διαταραχές της διάθεσης και της ψυχοκινητικότητας, μόνο που εδώ κυριαρχεί περισσότερο το άγχος παρά το καταθλιπτικό συναίσθημα, η διέγερση παρά η αναστολή, ιδίως σε μορφές που θυμίζουν μείζονα κατάθλιψη, ό,τι δηλαδή χαρακτηριζόταν, κατά το παρελθόν, ως ενελικτική μελαγχολία, όπου ήταν έκδηλες οι ιδέες αυτομομφής και οι παραληρητικές υποχονδριακές ιδέες, κυρίως επικεντρωμένες στο γαστρεντερικό σύστημα. Δεν στερείται σημασίας η πρόταση να απαλειφθεί στο επερχόμενο DSM-V ο όρος «μείζων κατάθλιψη» χάριν δύο νέων όρων, της μελαγχολικής και της μη-μελαγχολικής διαταραχής του συναισθήματος [20]. Συχνή είναι, επίσης, η απάθεια, που φέρνει στη σκέψη τη νοητική αποδιοργάνωση, αλλά δεν σπανίζει και η κατάθλιψη που εκδηλώνεται ως (ψευδο)άνοια –παλαιά κλινική εικόνα συναισθηματικής διαταραχής σε άτομα της τρίτης ηλικίας, που έχει διαγραφεί από τα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα–, η οποία εκδηλώνεται πρωταρχικά ως (αντιστρεπτή) νοητική έκπτωση [8].

      Οι Wettling και συν, ανασκοπώντας σχετικές πρόσφατες μελέτες πάνω στην ιδιαιτερότητα της κατάθλιψης στην 3^η ηλικία, βρίσκουν αναφορές σε: (α) μειωμένη ύφεση της καταθλιπτικής συμπτωματολογίας και ανάγκη πλέον παρατεταμένης φαρμακευτικής αγωγής, (β) μεγαλύτερη συχνότητα παραληρητικής παραγωγής και γνωστικής έκπτωσης, (γ) υψηλότερη συχνότητα αυτοκτονιών, (δ) μικρότερη ψυχιατρική συν-νοσηρότητα, ιδίως σχετική με χρήση ουσιών ή διαταραχών προσωπικότητας, (ε) μεγαλύτερη αναλογία σε σωματικά νοσήματα. Στη δική τους έρευνα επαληθεύτηκαν μόνο οι δύο τελευταίες παρατηρήσεις [26]. Αντίθετα, οι Amore και συν τονίζουν έντονα την ιδιαιτερότητα της κλινικής έκφρασης της κατάθλιψης στα άτομα της τρίτης ηλικίας: πέραν της αυξημένης παρουσίας σωματικών συμπτωμάτων και γνωστικής έκπτωσης, αναφέρουν κακή συγκέντρωση της προσοχής και μειωμένη αντίληψη της κατάστασης της υγείας τους, ψυχοκινητική επιβράδυνση, μεγαλύτερη αναλογία αγχωδών εκδηλώσεων, νευρικότητα και ευερεθιστότητα, διαταραχές ύπνου. Επιπρόσθετα, η κατάθλιψή τους καλύπτεται συχνά πίσω από σωματικά συμπτώματα και υποχονδριακά ενοχλήματα [3].

Θεραπευτικοί χειρισμοί

Στόχος πρωταρχικός η πρόληψη των καταθλιπτικών εκδηλώσεων, των υποτροπών και, κυρίως, των αυτοκτονικών αποπειρών [4]. Προέχει, επίσης, η αντιμετώπιση των πιθανών συνοδών σωματικών νοσημάτων και, φυσικά, η ανακούφιση των συμπτωμάτων, είτε αφορούν το συναίσθημα είτε τη ψυχοκοινωνική συμπεριφορά και τα νοητικά ελλείμματα. Σύνηθες σήμερα μέσον, ο συνδυασμός φαρμακευτικής αγωγής και κάποιας μορφής ψυχοθεραπείας. Στους σύγχρονους σχεδιασμούς εμπεριέχεται και η προσπάθεια εντοπισμού λανθανόντων περιστατικών κατάθλιψης στον χώρο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που θα ήταν καλύτερα να ενταχθεί σε ευρύτερα προγράμματα αγωγής υγείας στην κοινότητα, τα οποία θα αφορούν έννοιες και πρακτικές σχετικές με το λεγόμενο «δραστήριο» [13], «επιτυχές» [19] γήρας.