Εισαγωγή

Σήμερα δεν υπάρχει κανείς που να αγνοεί πως οι δεξιότητες τις οποίες υποστηρίζει το κάθε εγκεφαλικό ημισφαίριο είναι διαφορετικές. Κατ΄ επέκταση –όχι οπωσδήποτε γραμμική- άλλες θα είναι οι διαταραχές μετά από βλάβη του αριστερού (π.χ. αφασία) και άλλες εκείνες μετά από βλάβη του δεξιού ημισφαιρίου (π.χ. άλλες διαταραχές του λόγου, χωρικές διαταραχές). Κατά λογική συνέπεια θα έπρεπε να περιμένουμε πως και η ποιότητα αλλά και η βαρύτητα, η πορεία και ο τρόπος της αποκατάστασης της ημιπληγίας θα διαφέρουν ανάλογα με την πλευρά της βλάβης. Με άλλα λόγια, θα περιμέναμε πως τα αποτελέσματα της βλάβης του κάθε ημισφαιρίου συνιστούν δύο διαφορετικά σύνδρομα ή πως η δεξιά ημιπληγία δεν θα μοιάζει απολύτως με την αριστερή ημιπληγία.

Στην πραγματικότητα, η έννοια του συνδρόμου είναι αρκετά αυθαίρετη και η αρχική ιστορική του περιγραφή βασίζεται στη γνώση των συνιστωσών του: αν κάποια από αυτές δεν έχει επιβεβαιωθεί ως μόνιμη συνιστώσα του συνδρόμου, περνά απλώς απαρατήρητη. Για παράδειγμα, πριν τον Babinski, το ομώνυμο σημείο φυσικά υπήρχε και μάλιστα είχε παρατηρηθεί. Κανείς ωστόσο δεν το θεωρούσε σταθερό και δεν του έδινε σημασία ώστε να το εντάξει στο σύνδρομο της ημιπληγίας κεντρικού τύπου, στο σύνολο δηλαδή των σημείων που αναμένονται μετά από βλάβη της πυραμιδικής οδού.

Σήμερα γνωρίζουμε –πράγμα που δεν ήταν πάντα όσο αυτονόητο φαίνεται τώρα- πως η βλάβη του αριστερού ημισφαιρίου προκαλεί δεξιά ημιπληγία και η βλάβη του δεξιού ημισφαιρίου προκαλεί αριστερή ημιπληγία. Ταυτόχρονα, η βλάβη του κάθε ημισφαιρίου συνδέεται με διάφορες νοητικές και συναισθηματικές διαταραχές. Καθώς ωστόσο διαχωρίζουμε τις λειτουργίες σε «ανώτερες» και σε «κατώτερες», αφήνουμε κατά μέρος για μετέπειτα ανάλυση –κατά κάποιον τρόπο «παρακλινική»– την απραξία, την αγνωσία, τις αφασίες και τις καταθλίψεις και –μένοντας στην κινητικότητα- θεωρούμε πως η δεξιά και η αριστερή ημιπληγία δεν διαφέρουν παρά στον επιθετικό τους προσδιορισμό. Αν όμως τοποθετήσουμε όλες τις λειτουργίες στο ίδιο επίπεδο, γίνεται εμφανές πως τα λεγόμενα «συνοδά» σημεία δεν συνοδεύουν απλώς την ημιπληγία αλλά την καθορίζουν.

Παραδοσιακά, τα στοιχεία που μπορούν να βοηθήσουν στον προβληματισμό αυτόν προέρχονται από την έρευνα του split-brain και από την κλινική των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Ωστόσο, τα κλινικά βιβλιογραφικά δεδομένα επί του θέματος είναι μάλλον αντιφατικά, πολλά δε είναι μάλλον απογοητευτικά καθώς δεν βρίσκουν ιδιαίτερες διαφορές στα προκύπτοντα σύνδρομα. Αν πράγματι υπάρχουν δύο διαφορετικά σύνδρομα, θα ήταν, άραγε, εφικτή η σύγκρισή τους και, εάν ναι, με ποια μέθοδο ποσοτικής εκτίμησης της εξέλιξής τους, αυθόρμητης ή υποβοηθούμενης από την αποκατάσταση;

Η ιστορία των ημισφαιρικών διαφορών

Για αιώνες αυτή ακριβώς η κατοπτρική ομοιότητά τους καθιστούσε σχεδόν σκανδαλώδη την ιδέα και μόνο για μια κάποια διαφορετική λειτουργία των δύο ημισφαιρίων: δεν θεωρούνταν δηλαδή δυνατόν να διαφέρουν στη λειτουργία τους απλά και μόνο διότι διέφερε η πλευρά τους. Αυτό θα μπορούσε ίσως να δικαιολογήσει κάποια κριτική στάση απέναντι στη βιβλιογραφία, όσον αφορά την ύπαρξη ή όχι κλινικής διαφοράς μεταξύ των δύο κλινικών συνδρόμων που προκύπτουν από τις δύο ημισφαιρικές βλάβες. Πολύ αργά στην ιστορία της νευροϊατρικής έγινε αποδεκτό πως θα μπορούσαν να υπάρχουν διαφορές στις «αρμοδιότητες» των δύο ημισφαιρίων.

Στην αρχή του 19ου αιώνα επικρατούσε το δόγμα της ισοδυναμίας των δύο ημισφαιρίων που είχε επιβάλει ο Bichat. Το δόγμα θα ανατραπεί οριστικά το 1865, όταν ο Broca διατυπώσει την άποψη περί επικρατήσεως του αριστερού ημισφαιρίου για το λόγο. Ήταν τότε που, έχοντας από το 1861 εντοπίσει μια βλάβη να αντιστοιχεί στην αφασία εκπομπής (σ.σ. στον πόδα της τρίτης μετωπιαίας έλικας του εγκεφάλου του αρρώστου Ταν), αποφάσισε επιτέλους να τολμήσει να πει πως «όσον αφορά τον έναρθρο λόγο, ίσως τα δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια δεν κάνουν ακριβώς την ίδια δουλειά». Επρόκειτο για μια πολύ ρηξικέλευθη υπόθεση -που ίσως δεν θα διατυπωνόταν ποτέ αν ο Broca δεν πιεζόταν από τον χρόνο, καθώς άλλοι ερευνητές κινδύνευαν να προηγηθούν- για μια ασύλληπτη υπόθεση εκείνη την εποχή, λόγω της παντοδυναμίας του δόγματος Bichat. Οι προ του Broca μελετητές μιλούσαν για «εντοπίσεις» αλλά εννοούσαν μια προσθιοπίσθια κατανομή ικανοτήτων. Η αφασία, για παράδειγμα, ήταν συνέπεια μιας πρόσθιας βλάβης (του «πρόσθιου» ή μετωπιαίου λοβού). Η ανακάλυψη του Broca άλλαξε τον άξονα της σημασίας του εγκεφάλου, από οβελιαίο σε εγκάρσιο.

Κανείς συνήθως δεν προσέχει πως τα «αυτονόητα» σχετικά με την «κατώτερης τάξης» κινητικότητα έπονται της ανακάλυψης του Broca. Αργότερα είναι που –με διαφορά λίγων χρόνων έστω- έγινε αντιληπτό κάτι που σήμερα θεωρούμε ως σχετικά απλό και αυτονόητο, πως τα ημισφαίρια δηλαδή ασχολούνται με το αντίπλευρο ήμισυ του σώματος όσον αφορά την κινητικότητα. Η υπόθεση του χιασμού των δεματίων είχε διατυπωθεί από τον Αρεταίο τον Καππαδόκη και τον Κάσσιο στην αρχαιότητα, και από τον François Pourfour du Petit στις αρχές του 18ου αιώνα (1710: «Η αριστερή πλευρά του εγκεφάλου πρέπει μάλλον να ελέγχει τη δεξιά πλευρά του σώματος και η δεξιά…»), με πλούσια κλινικά και πειραματικά δεδομένα, χωρίς ωστόσο να περάσει το μήνυμά του.

Ο χιασμός λοιπόν είναι γνωστός αλλά ο επιστημονικός κόσμος αρχίζει να παίρνει στα σοβαρά τα πράγματα μόνον όταν οι Gustav Fritsch και Eduard Hitzig, μελετούν την εντόπιση των κινήσεων των διαφόρων μυϊκών ομάδων στον εγκεφαλικό φλοιό, προκαλώντας την κίνηση αυτή μέσω ερεθισμού σημείων της πρόσθιας κεντρικής έλικας κυρίως, και όταν ο David Ferrier παρουσιάζει έναν ημιπληγικό πίθηκο μετά από βλάβη του αντίθετου ημισφαιρίου, στην αρχή της δεκαετίας του 1880.

Αυτή η αντίστροφη διαδοχή γεγονότων θα μπορούσε να εξηγηθεί από το γεγονός ότι, για όσον καιρό τα δυο ημισφαίρια ήσαν μεταξύ τους ισοδύναμα, έκαναν δηλαδή ακριβώς την ίδια δουλειά, δεν είχε ιδιαίτερη σημασία ποιο ημισφαίριο ασχολείται με ποιο τμήμα του σώματος. Από τη στιγμή όμως που αποκαλύφθηκε πως το αριστερό ημισφαίριο ασχολείται με το λόγο, απέκτησε ιδιαίτερη σημασία το γεγονός ότι το ίδιο ημισφαίριο ασχολείται και με τη «δεξιά πλευρά» (χέρι ή πόδι). Έγινε λοιπόν το αριστερό ημισφαίριο «κυρίαρχο» ή «επικρατούν». Η έννοια της επικράτησης πέραν της σφαίρας της γλώσσας, επεκτάθηκε με τα ευρήματα των Liepmann και Gerstmann στις αρχές του 20ού αιώνα. Ο Liepmann θα περιγράψει την «απραξία», δηλαδή την «ανικανότητα εκτέλεσης μιας πράξης ή μιας σειράς κινήσεων που απαιτούν επιδεξιότητα, αναπηρία που βέβαια προκύπτει ενώ διατηρείται και η αντίληψη και η νευρομυϊκή ικανότητα» (Benton, 1965).

Για εκατό περίπου χρόνια δεν θα ακουστεί «καλή κουβέντα» για το δεξιό, το «έλασσον», το «μη επικρατούν» ημισφαίριο. Για την πλειοψηφία των νευρολόγων, η έννοια της εγκεφαλικής επικράτησης παρέμεινε ταυτόσημη με την πλαγίωση της εξειδίκευσης για τη γλώσσα, τουλάχιστον μέχρι το δεύτερο μισό του 20ού αιώνα, όταν, το 1961, ο Zangwill θα είναι από τους πρώτους που θα συγκεντρώσουν αποδείξεις σχετικά με τις λειτουργίες του ελάσσονος ημισφαιρίου. Υπήρχαν, ωστόσο, αξιοσημείωτες εξαιρέσεις: μία από αυτές υπήρξε ο Hughlings Jackson –ο εμπνευστής των πειραμάτων του Ferrier- ο οποίος, το 1864, ένα χρόνο μόλις πριν την πρώτη ανακοίνωση του Broca για «αριστερή επικράτηση», σχολίαζε: «Εάν λοιπόν έμελλε να αποδειχθεί βάσει ισχυρότερων αποδείξεων ότι η ικανότητα της έκφρασης εδρεύει σε ένα ημισφαίριο, δεν θα ήταν παράλογο να τεθεί το ερώτημα κατά πόσον η αντίληψη –το αντίστοιχο αντίθετο- δεν εδρεύει στο άλλο» (Walsh, 1987).

Οι ημισφαιρικές διαφορές όπως τις ξέρουμε σήμερα

Η έννοια του σχήματος για το σώμα μας που έχουμε «κατά νουν», η έννοια του χώρου, ο προσανατολισμός και το ενδιαφέρον μας για το χώρο που μας περιβάλλει, συνδέονται με ιδιότητες του δεξιού εγκεφαλικού ημισφαιρίου. Σταδιακά στην πορεία των νευροεπιστημών διατυπώθηκε η άποψη πως το δεξιό εγκεφαλικό ημισφαίριο είναι «συνθετικό» εκεί που το αριστερό είναι «αναλυτικό». Το αριστερό δηλαδή ασχολείται με τις λεπτομέρειες και το δεξιό με μια συνολική αντίληψη, με αυτό που στην ψυχολογία αποκαλείται gestalt ή μορφή. Πράγματι, μελέτες που συγκρίνουν το χρόνο επεξεργασίας ενός συγκεκριμένου ερεθίσματος, με βάση την παραπάνω διαφοροποίηση, βρίσκουν πως το δεξιό ημισφαίριο, πραγματοποιώντας μια γενικής φύσης εποπτεία των εξωτερικών ερεθισμάτων, διεξάγει ταχύτερα αυτή την επεξεργασία (Heinze et al, 1998). Ο χρόνος, από την άλλη, είναι αρμοδιότητα του αριστερού ημισφαιρίου: το αριστερό ημισφαίριο πραγματοποιεί μια σειριακή-διαδοχική επεξεργασία των δεδομένων, η οποία μας δίνει την αίσθηση του χρόνου, ενώ η ίδια η αφασία θα μπορούσε να αναλυθεί με όρους διαταραχής του χρόνου και της σειριακής επεξεργασίας (Ivry & Spencer, 2004). Συλλαμβάνουμε τα πράγματα ως μορφές, συνολικά, με μια ματιά, χάρη στο δεξιό ημισφαίριο, και έχουμε την εναλλακτική λύση να δούμε τα πράγματα αναλυτικά, ακολουθώντας μια στρατηγική βήμα-βήμα, με τη βοήθεια του αριστερού ημισφαιρίου.

Πολύ αδρά, αυτές οι μη γλωσσικές αντιληπτικές ικανότητες αφορούν δύο τομείς:

• Κατά πρώτον, τους μηχανισμούς μετακίνησης και εστίασης της προσοχής στο χώρο και μάλιστα συμμετρικά στις δύο πλευρές του χώρου. Το δεξιό ημισφαίριο δηλαδή έχει την κύρια ευθύνη για τα όσα αφορούν τον εξωτερικό χώρο. Για παράδειγμα, η οφθαλμική παρέκκλιση μετά από ένεση αμυλοβαρβιτόνης στη δεξιά καρωτίδα είναι σοβαρότερη (Meador et al, 1989). Έτσι, η βλάβη του δεξιού ημισφαιρίου θα έχει ως αποτέλεσμα την ανάδυση μιας σοβαρής ετερόπλευρης αμέλειας. Αυτή η εξειδίκευση του δεξιού ημισφαιρίου βρίσκεται ακόμη και σε αριστερόχειρες με τεκμηριωμένη επικράτηση του δεξιού ημισφαιρίου για τη γλώσσα (αφασία + αμέλεια, σε βλάβη του δεξιού ημισφαιρίου). Φαίνεται πως η εξειδίκευση για τη χωρική προσοχή είναι «πιο συνδεδεμένη» με το δεξιό ημισφαίριο απ’ ό,τι είναι η εξειδίκευση για τη γλώσσα με το αριστερό ημισφαίριο. Φαίνεται ακόμη πως η διαταραχή των μηχανισμών αυτών έχει ευρύτερες συνέπειες όσον αφορά το ίδιο το σώμα: σε ενδοκαρωτιδική έγχυση αμυτάλης το αντίπλευρο σωμαϊσθητικό έλλειμμα και η αισθητική απόσβεση είναι σοβαρότερα όταν η ένεση έχει γίνει στη δεξιά καρωτίδα (Meador et al, 1988). Έτσι, μια τουλάχιστον κλινική μελέτη έδειξε πως οι ασθενείς με δεξιά ημισφαιρική βλάβη έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης ετερόπλευρου ημιανοπικού, σωμαϊσθητικού (θέση μελών) και κινητικού ελλείμματος από τους ασθενείς με αριστερή ημισφαιρική βλάβη (Sterzi et al, 1993). Ακόμη, πολλές έρευνες αναφέρουν πως η δεξιά βλάβη συνδυάζεται με διαταραχή του ελέγχου του κορμού (Esparza et al, 2002).
• Το δεύτερο αντικείμενο των μη γλωσσικών αντιληπτικών ικανοτήτων του δεξιού ημισφαιρίου αφορά στο συναίσθημα. Η ικανότητα έκφρασης του συγκινησιακού τόνου μέσω της προσωδίας της ομιλίας, της έκφρασης του προσώπου ή μέσω των χειρονομιών, καθώς και η ικανότητα αναγνώρισης της φύσεως της συγκίνησης μέσω της προσωδίας και των εκφράσεων του προσώπου, είναι –και τα δύο- πιο προσβεβλημένα μετά από βλάβες του δεξιού ημισφαιρίου. Πέραν της διάθεσης, η προσωδία χρησιμοποιείται για να αποδοθεί έμφαση και να εκφρασθεί η στάση απέναντι σε μια δεδομένη κατάσταση. Η επιλογή δηλαδή των ίδιων των λέξεων και της σειράς τους μεταφέρει εντελώς διαφορετικά μηνύματα, ανάλογα με την κατανομή της έντασης και της μεταβολής της εκφοράς, πλευρές που επίσης χειρίζεται το δεξιό ημισφαίριο. Μια άλλη άποψη της παραγλωσσικής επικοινωνίας είναι και η ικανότητα αντίληψης των συμφραζομένων μιας κατάστασης μέσω μη γλωσσικών ενδείξεων. Πόσα θα πρέπει να πει κανείς και πότε πρέπει να σιωπά, ο κατάλληλος τρόπος με τον οποίο θα απευθυνθούμε στον άλλον (π.χ. εσύ ή εσείς) και η επιλογή του κατάλληλου ύψους φωνής (χρήση υψηλότερου τόνου και απλούστερου λεξιλογίου, όταν απευθυνόμαστε σε ένα παιδί) αποτελούν παραγλωσσικές λειτουργίες, αρμοδιότητας του δεξιού ημισφαιρίου. Πράγματι, οι βλάβες του δεξιού ημισφαιρίου, ιδιαίτερα εκείνες που περιλαμβάνουν την άνω κροταφική έλικα, έχουν ως συνέπεια υπερβολική γλωσσική παραγωγή και χρήση υπερβολικά εξεζητημένου ή τεχνικού λεξιλογίου. Η μη προσαρμοσμένη συμπεριφορά των ασθενών με βλάβη του δεξιού ημισφαιρίου μπορεί να αντανακλά, τουλάχιστον εν μέρει, μια ανικανότητα αποκρυπτογράφησης των μη γλωσσικών διόδων επικοινωνίας και μια ανικανότητα προσαρμογής της συμπεριφοράς στις απαιτήσεις του συγκεκριμένου περιβάλλοντος πλαισίου.

Η νοσοαγνωσία –απροσάρμοστη ευφορία, παρά την ύπαρξη μιας ημιπληγίας, συνήθως αριστερής- σχετίζεται οπωσδήποτε με τα παραπάνω. Το φαινόμενο αυτό μπορεί να σημαίνει έναν πιο ουσιώδη ρόλο του δεξιού ημισφαιρίου στην προαγωγή προσαρμοσμένων συγκινησιακών αντιδράσεων στα βιώματα της ζωής. Επίσης η βλάβη του δεξιού ημισφαιρίου έχει ενοχοποιηθεί για τη διαταραχή και της λεγόμενης «θεωρίας του νου» (theory of mind –της δυνατότητας δηλαδή να αντιληφθεί κανείς τα συναισθήματα και την ύπαρξη σκέψεων των άλλων ανθρώπων- για την οποία συνήθως ευθύνεται ο αυτισμός (Happe et al, 1999).

Η βαθιά δυσφορία και άρνηση (ως «καταστροφική αντίδραση») θεωρείται πως αποτελούν, από την άλλη, χαρακτηριστικό της βλάβης του αριστερού ημισφαιρίου. Κατάθλιψη συναντάται στο 27% (Price, 1990) ή στο 50% (Kauhanen et al, 1999) των εγκεφαλικών επεισοδίων, εμφανίζεται στους 6 μήνες ως 2 χρόνια μετά το συμβάν και διαρκεί 8 ως 9 μήνες –όταν απουσιάσει η θεραπευτική αντιμετώπιση. Το σημαντικό εδώ είναι πως η βαρύτητα της νοητικής αναπηρίας, όπως και η αναπηρία στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, συσχετίζονται με τη βαρύτητα της κατάθλιψης (Robinson, 1984 & Robinson, 1985) η οποία συσχετίζεται, τόσο με τα νοητικά όσο και τα ίδια τα νευρολογικά ελλείμματα και ειδικά την ύπαρξη αφασίας. Η κατάθλιψη θεωρείται πως είναι τόσο βαρύτερη όσο πιο πρόσθια και μεγάλη είναι η βλάβη του αριστερού ημισφαιρίου. Όταν βρίσκεται σε ασθενείς με δεξιά εγκεφαλική βλάβη, υπεύθυνες θεωρούνται οπίσθιες βλάβες.

Η φυσιοπαθολογία των καταθλιπτικών αυτών καταστάσεων δεν έχει διευκρινισθεί. Είτε λοιπόν πρόκειται για ψυχολογική αντίδραση στην φυσική ή/και νοητική αναπηρία, καθώς το ιδιαίτερο έλλειμμα (αφασία) που προκαλείται στις πρόσθιες αριστερές βλάβες μπορεί να είναι πιο «καταθλιψιογόνο», είτε είναι άμεσο αποτέλεσμα μιας εγκεφαλικής βλάβης που διακόπτει κάποιες οδούς, πιθανότατα νοραδρενεργικές σε σχέση με τον πρόσθιο μετωπιαίο φλοιό. Τώρα, σύμφωνα με την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας των Singh et al (1998), έξι μεγάλες και καλά σχεδιασμένες μελέτες δεν βρήκαν διαφορά μεταξύ δεξιών και αριστερών βλαβών όσον αφορά τη γένεση κατάθλιψης. Δύο μελέτες βρήκαν πως οι δεξιές βλάβες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να συνδυάζονται συχνότερα με κατάθλιψη, 4 μελέτες την βρήκαν συχνότερα σε συνδυασμό με αριστερές βλάβες, ενώ καμία δεν ήταν μεθοδολογικά τέλεια και κυρίως συγκρίσιμη με τις υπόλοιπες όσον αφορά τα ψυχιατρικά κριτήρια, τους πληθυσμούς, τα ακτινολογικά και το χρόνο ελέγχου. Δεν υπάρχουν λοιπόν οριστικά τεκμηριωμένα στοιχεία για τη σχέση πλευράς της βλάβης και κατάθλιψης.

Είναι αρκετά σαφές πως διαταραχές της νόησης και του συναισθήματος διαφοροποιούν τα σύνδρομα που προκύπτουν από βλάβη του αριστερού και του δεξιού εγκεφαλικού ημισφαιρίου. Συνήθως όμως οι διαταραχές αυτές εκλαμβάνονται μόνο ως «συνοδά» σημεία του ζωτικού προβλήματος, της διαταραχής της κικής κίνησης. Πώς όμως στην καθημερινή πράξη διαχωρίζουμε τα στοιχεία μιας κλινικής εικόνας όπου πιθανώς υπάρχουν διαφορετικοί βαθμοί βαρύτητας των διαφόρων συστατικών της (π.χ. μια «μικρή» αμέλεια ή μια «μικρή» νοσοαγνωσία που συνοδεύουν πολύ συχνά μια αριστερή ημιπληγία); Θα προτείναμε λοιπόν να ληφθεί υπόψη πως στοιχεία, όπως η αριστερή χωρική αμέλεια (αλλά και η διαταραχή του συναισθήματος, η αφασία κ.λπ.), αποτελούν καθ’ εαυτό παράγοντες της βαρύτητας της κλινικής εικόνας.

Το επιχείρημα είναι πως η ίδια η ημιπληγία (ΔΕ ή ΑΡ) και τα στοιχεία της κινητικής της ταυτότητας, όπως το αν αφορά την πλευρά του επικρατούντος ή μη μέλους, η βαρύτητα της παράλυσης του μέλους, η σπαστικότητα, καθώς και η πορεία της εξέλιξής της, καθορίζονται ακριβώς από παράγοντες όπως η νοσογνωσία, η κατάθλιψη, κ.λπ. Έτσι, η «ίδια» η ΔΕ ή η ΑΡ ημιπληγία διαφέρει ανάλογα με το αν είναι ΔΕ ή ΑΡ. Έπεται ότι η πλευρά της βλάβης θα πρέπει να έχει ιδιαίτερη σημασία για την εξέλιξη της αποκατάστασης, όχι με την έννοια πως είναι σοβαρότερη η μια σε σχέση με την άλλη αλλά, απλώς, πως η δεξιά και η αριστερή ημισφαιρική βλάβη προκαλούν δυο διαφορετικά κλινικά σύνδρομα με διαφορετικές προγνωστικές προοπτικές.

Η βιβλιογραφία

Ακολουθεί μια, σχετικά λεπτομερής, δειγματοληπτική βιβλιογραφική έρευνα. Ο μόνος στόχος της ήταν να οδηγήσει σε κάποια ερωτήματα και να δώσει κάποιες ιδέες έρευνας. Εν πολλοίς τα αποτελέσματά της δεν είναι καταληκτικά: φαίνεται πως η πλευρά της ημιπληγίας δεν βρίσκεται πάντα να παίζει κάποιον ρόλο για την τελική έκβαση, ίσως επειδή συνήθως το ερώτημα που τίθεται είναι «τι είναι πιο σοβαρό;». Η γενική εντύπωση είναι πως το θέμα απασχολούσε περισσότερο τους ερευνητές κατά τη δεκαετία του 1980 ενώ τώρα πια εμφανίζεται κάπως παρωχημένο, ακριβώς λόγω των αρνητικών ευρημάτων των σχετικών ερευνών.

Το ερώτημα που τίθεται είναι με ποια κριτήρια διαχωρίζουν οι διάφοροι συγγραφείς τη δεξιά από την αριστερή ημιπληγία. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δείχνει ωστόσο πως εκείνο που απασχολεί τους συγγραφείς είναι λίγο έκκεντρο ως προς το ερώτημα και αφορά τους παράγοντες που απειλούν την αποκατάσταση από το εγκεφαλικό επεισόδιο. Έστω και αν δεν είναι η απάντηση στο ερώτημα που τίθεται, παρουσιάζονται λοιπόν οι παράγοντες αυτοί διότι συχνά σχετίζονται με το θέμα της πλευράς και των συνδυαζόμενων στοιχείων.

Σχόλιο

Από τη στιγμή που γνωρίζουμε ποιο ημισφαίριο κάνει τι, πόσο παίρνουμε υπόψη μας την πλευρά της βλάβης στην πρόγνωση; Οι περισσότεροι μελετητές βρίσκουν ως σημαντικότερο παράγοντα πρόγνωσης της πορείας του Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου, τη μεγάλη ηλικία, το βαθμό κινητικού ελλείμματος αρχικά, την ακράτεια ούρων, την ύπαρξη διαταραχής της συνείδησης αρχικά, κ.λπ. Μερικοί δεν βρίσκουν καμία νευροψυχολογική διαταραχή ως μεμονωμένο προγνωστικό παράγοντα έκβασης είτε λειτουργικής, είτε κοινωνικής. Επίσης πολλοί -όσοι την αναζητούν- δεν βρίσκουν να έχει κάποια μακροπρόθεσμη σημασία η πλευρά της ημιπληγίας ή της ημισφαιρικής βλάβης.

Ορισμένες, ωστόσο, από τις μελέτες δείχνουν πως είτε η ύπαρξη χωρικής αμέλειας ή ημιαμέλειας, είτε η ύπαρξη άλλων βαρέων νευροψυχολογικών ελλειμμάτων –ανεξάρτητα της φύσεώς τους– όπως η πλήρης αφασία και η ημιαμέλεια, μπορούν να αποτελούν μεμονωμένους αρνητικούς προγνωστικούς παράγοντες για την έκβαση. Για παράδειγμα, ο Allen (1984) θεωρεί ότι οι παράγοντες που επιτρέπουν να προβλέψουμε μια κακή έκβαση (λειτουργική εξάρτηση ή θάνατο) περιλαμβάνουν τη μεγάλη ηλικία, την πλήρη παράλυση, τις διαταραχές της εγρήγορσης, αλλά και το συνδυασμό ημιπληγίας, ημιανοψίας και νοητικών διαταραχών ενώ η ημιπάρεση χωρίς ημιανοψία ή νοητική διαταραχή αποτελεί θετικό προγνωστικό σημείο λειτουργικής ανεξαρτησίας. Ιδιαίτερα στην ημιαμέλεια ως αρνητικό προγνωστικό παράγοντα στέκονται αρκετοί συγγραφείς όπως οι Henley et al (1985) και οι Wade et al (1983, 1985).

Ορισμένες μελέτες συνδυάζουν την παρουσία των ελλειμμάτων αυτών με την πλευρά της ημιπληγίας. Η μελέτη των Denes et al (1982) και εκείνη των Held et al (1975), έδειξαν έτσι πως η αριστερή ημιπληγία συνδυάζεται με μετριότερη αποκατάσταση της κίνησης, πιθανότατα λόγω της συνύπαρξης νοητικών διαταραχών (ημιαμέλεια). Σε αυτή την κατεύθυνση, μερικές μελέτες φτάνουν στο σημείο να υποστηρίξουν πως η πλευρά της ημιπληγίας –ή της βλάβης– έχει σημασία για τη συχνότητα την ίδια των κινητικών, αισθητικών και οπτικών ελλειμμάτων (Sterzi et al, 1993).
Δεν θα πρέπει να αγνοείται πως –ανεξάρτητα των κριτηρίων και κλιμάκων που χρησιμοποιούνται στις παραπάνω μελέτες– εκείνο που μετράται πάντα είναι η έκβαση υπό όρους ποσοτικούς και ποιοτικούς. Ίσως, αφενός το ίδιο το ερώτημα που τίθεται, αφετέρου το είδος των κλιμάκων που χρησιμοποιούνται να εξηγούν τα αντιφατικά αποτελέσματα. Όσον αφορά το ερώτημα, ας θυμίσουμε πως ο παρών προβληματισμός δεν αφορά απαραίτητα στο «χειρότερο» ή στο «καλύτερο» αλλά απλώς στο διαφορετικό. Όσον αφορά τα κριτήρια θα μπορούσαμε και πάλι να αναρωτηθούμε γιατί τα αποτελέσματα διαφέρουν. Φταίει η ποικιλία των χρονικών στιγμών που έχουν επιλεγεί για τη μελέτη των εκβάσεων; Φταίει η επιλογή των κλιμάκων που χρησιμοποιήθηκαν; Θα ήταν δυνατόν η «κλινική εντύπωση» να εκφραστεί με κάποιον καταλληλότερο τρόπο;

Κατάληξη

Με δεδομένο ότι, σύμφωνα με τα περισσότερα αποτελέσματα που έχουμε στη διάθεσή μας μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει ανεξάρτητη συμμετοχή κάποιων από τους παραπάνω παράγοντες στην έκβαση, και ανεξάρτητα από το τελευταίο ερώτημα που διατυπώσαμε και παραμένει εισέτι σε εκκρεμότητα, θα πρέπει ίσως να δούμε σε τι όντως διαφέρει η κλινική εικόνα των δύο συνδρόμων, αν όντως υφίσταται διαφορά.

Ας θυμηθούμε εδώ δύο πράγματα: πως όλες οι αρχικές μελέτες που ασχολήθηκαν με το split-brain, στο σύνολό τους, κατέληγαν στο αδιαμφισβήτητο τότε αποτέλεσμα πως οι ασθενείς με διατομή του μεσολοβίου δεν είχαν απολύτως κανένα πρόβλημα (κυρίως της ομάδας του Akelaitis, στο Walsh, 1987). Γι’ αυτό και είναι χρήσιμη η ιστορία, η οποία μας δείχνει πως τα αποτελέσματα εξαρτώνται από την επιλογή της «σωστής» μεθόδου.

Μήπως λοιπόν πράγματι δεν φταίνε οι νοητικές διαταραχές, μια προς μια (ως ανεξάρτητοι παράγοντες), όπως το δείχνουν οι πολύ σωστά σχεδιασμένες μελέτες της Κοπεγχάγης (Pedersen, 1996, 1997, 2001); Θα πρέπει να σχεδιαστεί μια μελέτη της έκβασης, λαμβάνοντας υπόψη αφενός τις διάφορες παραμέτρους σε ποικίλους συνδυασμούς: ΑΡ-ΔΕ βεβαίως, αμέλεια ή όχι αμέλεια, αφασία ή όχι, κατάθλιψη ή όχι αλλά και με ικανοποιητική κλινική εξέταση ώστε να μη διαφεύγουν οι «ήπιες» διαταραχές. Αφετέρου, θα πρέπει να μελετηθεί καλά το θέμα της επάρκειας των κλιμάκων με τις οποίες θα μετρηθεί το αποτέλεσμα (BI, ADL, IADL, Frenchay, κ.λπ.).

*

Υπάρχει όμως και ένα δεύτερο σημείο που ίσως είναι σημαντικότερο: σε περιπτώσεις όπως η διατομή του μεσολοβίου αναζητούμε την ύπαρξη ή όχι μιας παθολογίας και, άρα, συγκρίνουμε με φυσιολογικούς μάρτυρες. Αντίθετα, στην περίπτωση της σύγκρισης δεξιάς με αριστερή βλάβη συγκρίνουμε δύο διαφορετικές παθολογίες μεταξύ τους. Εδώ τα πράγματα δεν είναι το ίδιο απλά διότι δεν ενδιαφέρει μόνο το ποια από τις δύο είναι «χειρότερη» αλλά κυρίως το είδος της θεραπείας που χρειάζεται η κάθε μία.