Η διαπίστωση της ανάγκης να διερευνηθούν σήμερα οι σχέσεις αρρώστου-γιατρού-νοσηλευτή οδηγεί, ίσως, σε κάποιο αίσθημα παραδοξότητας. ΚΓ αυτό γιατί: γιατρός, νοσηλευτής και άρρωστος είναι, τουλάχιστον για τους τελευταίους δύο αιώνες, οι τρεις μόνιμοι εταίροι στην αντιμετώπιση της αρρώστιας ή στη συνάντηση του ανθρώπου με τον θάνατο. Στο νοσοκομείο, στον κεντρικό αυτό χώρο παροχής υπηρεσιών υγείας και άσκησης της ιατρικής στον σύγχρονο δυτικό κόσμο, γιατρός και νοσηλευτής παραμένουν οι κεντρικές επαγγελματικές φιγούρες, παρά την αυξανόμενη εμπλοκή και άλλων επαγγελμάτων υγείας. Όμως, η τριαδική αυτή σχέση αντιμετωπίζεται στον επιστημονικό χώρο μάλλον με τρόπο άνισο, ανεπαρκή και αντιφατικό. Όπως και στις τρέχουσες γνώμες των «κοινών» ανθρώπων, άλλοτε είναι φορτωμένη με πολλά αρνητικά συμφραζόμενα και περιγράφεται με έντονες προβληματικές, εμπειρίες συγκρούσεων και ματαιώσεων εκατέρωθεν Άλλοτε, πάλι, συνδέεται με εξαιρετικές στιγμές υπαρξιακής – θα λέγαμε – αλληλεγγύης και «κολιγιάς». Επιπλέον, παρά το άφθονο αλλά όχι επαρκές μελάνι που χύθηκε, και παρά τη σημασία της, η σχέση αυτή ελάχιστα έχει μελετηθεί στην τριαδική της διάσταση. Διότι τη μερίδα του λέοντος καταλαμβάνει συνήθως ό,τι συνδέεται με τις σχέσεις και την επικοινωνία γιατρού-αρρώστου μόνο. Η αντίστοιχη ενασχόληση με το δίδυμο νοσηλευτής- άρρωστος είναι σαφώς πιο πρόσφατη και μάλλον αναλογικά περιορισμένη. Όσο για τις σχέσεις γιατρού-νοσηλευτή, είναι οι πιο παραμελημένες [1].

Αν λοιπόν τα πράγματα είναι έτσι, γιατί τόση δυσκολία στο να συζητηθεί το θέμα με την επιβαλλόμενη προσοχή και επάρκεια; Μην ξεχνάμε για ποιο πράγμα μιλάμε: για σχέσεις που -εκτός όλων των άλλων- στήνονται βασισμένες στην ομολογημένη επισήμως, και συχνά απεγνωσμένη, προσπάθεια αποφυγής ή καθυστέρησης του θανάτου. Πώς λοιπόν μπορεί να είναι απλές ή πώς μπορούμε να μιλήσουμε εύκολα γι’ αυτές;

Οι προτάσεις που περιγράφουν αυτές τις σχέσεις και παρουσιάζονται εδώ αφορούν σε μεγάλο μέρος της βιβλιογραφίας και μπορούν να ομαδοποιηθούν με κάποια συνοχή, καθώς εντάσσονται σε ευρύτερες και σχετικά μορφοποιημένες θεωρητικές προσεγγίσεις. Πριν όμως προχωρήσουμε σε αυτές, ας θυμηθούμε απλώς μερικά βασικά σημεία που σχετίζονται με την ιστορία του θέματος [2, 3].

Στη μακραίωνη ιστορία του, το νοσοκομείο είχε ασυλικό, κατά κύριο λόγο, χαρακτήρα. Οι άρρωστοι -και κυρίως οι άποροι ή οι μολυσματικοί άρρωστοι- ήταν ένα μικρό μόνο μέρος των ανθρώπων που εξυπηρετούσε. Ανθρώπων που χρειάζονταν τροφή, στέγη και φροντίδα. Πολύ γρήγορα, μετά την επικράτηση του Χριστιανισμού, συνδέθηκε με την Εκκλησία, τα μοναχικά τάγματα (και τους συνδεδεμένους με αυτά λαϊκούς), την εκτεταμένη φιλανθρωπία. Η λογική της αυταπάρνησης και της άνευ όρων προσφοράς στους αναξιοπαθούντες -συχνά και το καθήκον της ηθικής τους διαπαιδαγώγησης- έπρεπε να χαρακτηρίζει όσους αφιερώνονται στη φροντίδα και την υποστήριξή τους. Οι πρώτοι φροντιστές ήταν αδιακρίτως άντρες και γυναίκες – και δεν ήταν γιατροί. Οι γιατροί ήρθαν τελευταίοι στον χώρο, όταν αυτός άρχισε να αφορά αποκλειστικά τους αρρώστους. Όσο η ιατρική προόδευε ως επιστήμη, προέκυψε ένας σαφής διαχωρισμός : γιατροί = άντρες, φροντιστές = γυναίκες. Έτσι, παράλληλα με τη μετεξέλιξη του ιατρικού επαγγέλματος και των αρμοδιοτήτων του στη διαχρονία, μετεξελίσσεται και αυτός που φροντίζει και που τελικά γίνεται επαγγελματίας. Διάκονος ή διακόνισσα, μοναχοί/ές, αδελφές του ελέους, αδελφές του Ερυθρού Σταυρού, αδελφές νοσοκόμες, νοσηλεύτριες και τώρα και νοσηλευτές. Από την πρακτική γνώση στην επιστήμη λοιπόν, και για τους δύο κλάδους, με αρκετές ομοιότητες αλλά και διαφορές. Και με προφανείς αλλαγές στις μεταξύ τους σχέσεις, αλλά και στις σχέσεις τους με τους αρρώστους, οι οποίοι επίσης μεταβάλλουν τις συμπεριφορές και τις προσδοκίες τους από τη νοσηλεία μέσα στο χρόνο. Οι απόψεις που παρουσιάζονται εδώ για τις σχέσεις της τριάδας αφορούν τη σύγχρονη (μεταπολεμική) εκδοχή της και θα κινηθούν σε δύο κύρια επίπεδα, την Κοινωνιολογία της Ιατρικής και την Ιατρική Φαινομενολογία που φωτίζουν διαφορετικές διαστάσεις. Επίσης θα περιοριστούν στις συνθήκες ενδονοσοκομειακής νοσηλείας.

Α. Η Κοινωνιολογία της Ιατρικής μελετά το νοσοκομείο ως θεσμό και την παροχή υπηρεσιών υγείας ως κοινωνικό φαινόμενο. Από το τέλος του Β’ Παγκοσμίου Πολέμου μέχρι το 1960 αναπτύσσεται η λεγάμενη Ιατρική Κοινωνιολογία, η οποία προσπαθεί να κατανοήσει και να περιγράφει τα σχετικά φαινόμενα απαντώντας κατ’ ουσίαν στα ερωτήματα και τις ανάγκες της ιατρικής και των συστημάτων παροχής υπηρεσιών υγείας, κατ’ αναλογία με την Ιατρική Ψυχολογία. Η παρουσίαση των βασικών κειμένων που θα μορφοποιήσουν την Κοινωνιολογία της Ιατρικής ως διακριτό κλάδο θεωρείται ότι γίνεται την περίοδο 1960-1980, με τον Freidson, τον Foucault και την επιστημολογία καθώς και με τις απόψεις μαρξιστών συγγραφέων. Η Κοινωνιολογία της Ιατρικής επισημαίνει την πολυπλοκότητα, τις εσωτερικές διαφοροποιήσεις, αλλά και τη διαρκή μεταβολή των ρόλων, των επιδιώξεων, των συμφερόντων και των αντιλήψεων όσων εμπλέκονται στη συνθήκη αυτή [4, 5]

Το σύγχρονο νοσοκομείο, παρακολουθώντας την εξέλιξη της επιστημονικής Ιατρικής, που στηρίζεται στην καρτεσιανή διάκριση σώματος- νου, οργανώθηκε με βάση το βιοϊατρικό μοντέλο και την ιατροκεντρική λογική. Ως χώρος εργασίας, είναι ένας πολύπλοκος οργανισμός, με γραφειοκρατική λογική, πολλαπλές εσωτερικές ιεραρχίες (επιστημονικές και διοικητικές), διαφοροποιημένα μορφωτικά επίπεδα των επαγγελματιών και έντονες εσωτερικές συγκρούσεις. Ως χώρος υποδοχής αρρώστων, παρουσιάζει έναν απρόσωπο χαρακτήρα, με τρόπο λειτουργίας που συχνά είναι δυσνόητος για τους εκτός συστήματος.

Βασική αιτία αυτού του φαινομένου, εκτός της γενικής νοσηλευτικής φιλοσοφίας του θεσμού -που παραμένει «προσανατολισμένη στο έργο» και όχι στον άρρωστο-, είναι και η συχνά παράλληλη τριπλή του λειτουργία: άσκηση της ιατρικής πρακτικής, εκπαίδευση προσωπικού διαφόρων ειδικοτήτων και βαθμιδών και πραγματοποίηση ερευνητικών προγραμμάτων. Ο ιατροκεντρικός χαρακτήρας του νοσοκομείου δίνει λοιπόν στον γιατρό την απόλυτη αρμοδιότητα για τη λήψη αποφάσεων και για την επιλογή των θεραπευτικών προτεραιοτήτων και μεθόδων, αφήνει τον νοσηλευτή στη σκιά σε ρόλο απλής εφαρμογής των ιατρικών οδηγιών και τοποθετεί τον άρρωστο «παιδοποιημένο» σε θέση παθητικού αποδέκτη των όποιων υπηρεσιών [6].

Όντως, το πρώτο θεωρητικό μοντέλο για τις σχέσεις γιατρού-αρρώστου αντανακλά ένα τέτοιο σύστημα. Πρόκειται για το Μοντέλο του Talcot Parsons, που δημοσιεύτηκε το 1951, στο έργο του το «Κοινωνικό Σύστημα». Δομο-λειτουργιστικό μοντέλο, αντιλαμβάνεται τους δύο ρόλους, αν και ασύμμετρους, ως συμπληρωματικούς: στηρίζονται σε κοινές παραδοχές, σε δικαιώματα και υποχρεώσεις, στην εμπιστοσύνη για την αμοιβαία εκπλήρωση των προδιαγραφών. Ο άρρωστος θεωρείται ότι δεν επιθυμεί και δεν ευθύνεται για την αρρώστια του. Οφείλει να ζητήσει επαγγελματική βοήθεια και απαλλάσσεται -ως ασθενής- από τις υποχρεώσεις του μέχρι να γίνει καλά. Ο γιατρός θεωρείται ότι θα εφαρμόσει υψηλής ποιότητας γνώσεις και τεχνικές, για την αντιμετώπιση της αρρώστιας, με άξονα το συμφέρον του ασθενούς και της κοινότητας. Θα είναι αντικειμενικός και συναισθηματικά αποστασιοποιημένος και θα καθοδηγείται από τους κανόνες της επαγγελματικής πρακτικής. Του αναγνωρίζονται τα δικαιώματα: της φυσικής εξέτασης των ασθενών, της απόκτησης απόρρητων πληροφοριών, της σημαντικής αυτονομίας στην άσκηση της επαγγελματικής πρακτικής και της αυθεντίας στη σχέση του με τον ασθενή.

Οι επόμενες χρονολογικά προσεγγίσεις είναι σαφώς πιο κριτικές, καθώς, παρά τις σημαντικές μεταξύ τους διαφορές, αναπτύσσονται αρκετές θεωρίες που επικεντρώνονται στην εξουσία της ιατρικής και των γιατρών ή /και στον συγκρουσιακό χαρακτήρα των σχέσεων.

Ο εξουσιαστικός χαρακτήρας των σχέσεων γιατρού-αρρώστου, ως κοινωνική κατασκευή, αναδεικνύεται λ.χ. στις απόψεις του Foucault από τη Γέννηση της Κλινικής (19631. Η ιδιαιτερότητα της επιστημονικής γνώσης -που προβάλλει ως αντικειμενική- δίνει μια σχετική αυτονομία στο ιατρικό σύστημα. Ο λόγος της ιατρικής, με το «νέο βλέμμα», γίνεται κυρίαρχος στον κοινωνικό χώρο και μπορεί να «κατασκευάζει» διαρκώς αντικείμενα μελέτης άρα και αρμοδιότητας («κατασκευάζοντας» κατ’ αρχάς τον «ασθενή», μέσα από το μάθημα της ανατομίας). Ο Foucault θεωρεί ότι η εξουσία των γιατρών ως ομάδα είναι φαινομενική, καθώς εμπλέκονται μαζί με τους αρρώστους στα γρανάζια μιας υπερατομικής εξουσιαστικής σχέσης.

Αντίθετα ο Freidson (1961), ο Waitzkin και συν. (1976), πιστεύουν ότι με το μονοπώλιο της γνώσης οι γιατροί προωθούν τα συμφέροντά τους ως επαγγελματική ομάδα. Για να διατηρήσουν την εξουσία τους, κάνουν ό,τι χρειάζεται για να συντηρήσουν τις σχέσεις εξάρτησης του αρρώστου από αυτούς, συμπεριλαμβανομένης και της ανεπαρκούς πληροφόρησης. Επίσης θέλουν να επεκτείνουν τον έλεγχό τους και σε άλλες περιοχές, εκτός από τις άμεσα θεραπευτικές, λόγου χάρη οργάνωση και οικονομικά της υγείας.

Οι μαρξιστικές προσεγγίσεις τονίζουν την ταύτιση του κοινωνικού ρόλου του ιατρικού επαγγέλματος με το κατεστημένο, (π.χ. Navarro, Doyal, lllich, κ.λπ.) καθώς ασκεί πετυχημένο κοινωνικό έλεγχο. Τούτο επιτυγχάνεται -εκτός των άλλων- και με τη μετατροπή των συλλογικών, κοινωνικών και πολιτικών προβλημάτων της υγείας και της αρρώστιας σε ατομικά, γεγονός που νομιμοποιεί την εξουσιαστική βάση του συστήματος. Στο πλαίσιο αυτών των απόψεων τίθενται οι βάσεις ενός προβληματισμού που θα αναπτυχθεί σημαντικά τα επόμενα χρόνια ως προς τη γενικότερη λειτουργία της ιατρικής αλλά και της ευρύτερης «βιομηχανίας της υγείας» στον κοινωνικό χώρο.

Οι επιρροές των ευρύτερων κοινωνικών αλλαγών, αλλά και του τρόπου άσκησης της ιατρικής (κυρίως με τη διαρκώς αυξανόμενη χρήση των νέων τεχνολογιών), η ανάπτυξη κοινωνικών κινημάτων, αλλά και η διεύρυνση της καταναλωτικής αντίληψης αντανακλώνται και στις επόμενες δύο προτάσεις:

• Ο Β. Pratt (1976) υποστηρίζει ότι οι ρόλοι και οι αρμοδιότητες είναι αντικείμενο διαρκούς διαπραγμάτευσης μεταξύ θεραπόντων και ασθενών, κατά την αντίληψη της κατανάλωσης των υπηρεσιών υγείας. Η βελτίωση του μορφωτικού επιπέδου, αλλά και η εξοικείωση των ανθρώπων με την οργανωμένη παροχή υπηρεσιών, οδηγεί σταδιακά σε αύξηση των απαιτήσεών τους, αλλά και στη χρήση της λογικής της «επίλυσης προβλημάτων», όταν αντιμετωπίζουν θέματα υγείας [71.
• Ο G. Start, στο βιβλίο του Ο κοινωνικός μετασχηματισμός της αμερικανικής ιατρικής (1982), διαβλέπει μια σταδιακή πτώση του κοινωνικού, αλλά και του επιστημονικού ρόλου των γιατρών στον τομέα της υγείας, άρα και μείωση της αυθεντίας τους στη σχέση τους με τους αρρώστους. Ισχυρίζεται ότι οι γιατροί είναι μια από τις πολλές (και εξω-ιατρικές) ειδικότητες επαγγελματιών υγείας, που μπορούν να καλύψουν το μεγάλο εύρος των πιθανών δομών περίθαλψης οι οποίες μπορεί να υπάρχουν σε μια βιομηχανική-τεχνολογική κοινωνία.

Μετά το 1990, κυρίως, διατυπώνονται όλο και συχνότερα απόψεις που υποστηρίζουν ότι η διογκούμενη εμπορευματοποίηση της υγείας οδηγεί στη μετακίνηση της αρμοδιότητας ουσιαστικής λήψης των αποφάσεων από τον γιατρό στις φαρμακευτικές εταιρίες και τον ευρύτερο ιδιωτικό τομέα που δραστηριοποιείται στο χώρο της υγείας (π.χ. ασφαλιστικές εταιρίες). Με άμεσους ή έμμεσους τρόπους (λ.χ. δώρα και οικονομικές απολαβές ή πιέσεις, αλλά και διαρκώς αυξανόμενη εμπλοκή στον ερευνητικό σχεδίασμά, την εκπαίδευση και στη λήψη γενικότερων αποφάσεων για τις πολιτικές της υγείας) αποτελούν το νέο πόλο εξουσίας και συντείνουν στην από-κλινικοποίηση της ιατρικής πράξης [81.

Αντιλαμβανόμενοι τις αρκετά διαφορετικές προκείμενες που επηρεάζουν κάθε φορά τις σχέσεις γιατρού-αρρώστου, οι Szatz & Hollen- der πρότειναν το 1956 τα διαφοροποιημένα μοντέλα σχέσεων, ανάλογα με τη χρονιότητα της νόσου:

• «ενεργητικότητα-παθητικότητα»
• «καθοδήγηση-συνεργασία»
• «αμοιβαία συμμετοχή»

Στη γενική ιατρική, πιο συνηθισμένη είναι η 2^η, όμως στη χρόνια αρρώστια γίνεται απαραίτητη η 3^η, γιατί η θεραπεία επιτελείται από τον άρρωστο. Αυτή η πρόταση ενισχύθηκε από παλαιότερα αλλά και πιο πρόσφατα δεδομένα. Για παράδειγμα, οι Savage & Armstrong (1990) πραγματοποίησαν έρευνα σε γενικά ιατρικά τμήματα του Λονδίνου, με 359 αρρώστους και 200 γιατρούς. Βρήκαν ότι το κατευθυντικό στυλ ικανοποιεί κυρίως όσους πάσχουν από οξύ πρόβλημα, όπου η αποτελεσματικότητα κρίνεται από την ταχύτητα της θεραπείας. Οι προτιμήσεις των αρρώστων, για το είδος της σχέσης με τους γιατρούς τους, φαίνεται ότι μετακινούνται στη διάρκεια του χρόνου, αν πρόκειται για χρόνια νόσο [9].

Η συνεργατικού τύπου σχέση και η συμμετοχή των ασθενών στη λήψη αποφάσεων θεωρείται η πιο αποδοτική: οι γιατροί κατανοούν καλύτερα τα προβλήματα των αρρώστων και οι άρρωστοι είναι πιο ικανοποιημένοι και έχουν αυξημένες πιθανότητες να ακολουθήσουν τις οδηγίες τους και να αναλάβουν το μερίδιό τους στη φροντίδα της υγείας τους (Tuckett et al., 1980 κ.ε., Myfanway, 1982, Hughes J., 1994) [10,11,12].

Πάντως, σε γενικές γραμμές, η μεγάλη πλειοψηφία των ερευνών που ασχολείται με την επικοινωνία και τις σχέσεις γιατρών-αρρώστων εντοπίζει προβλήματα [13]. Η φύση και η ποικιλία των προβλημάτων, που έχουν αναδειχθεί ερευνητικά κατά καιρούς, είναι τέτοιες που δεν μπορούν να ενταχθούν σ’ αυτή την παρουσίαση. Το ίδιο ισχύει και για τις ποικίλες αντιφάσεις που επίσης αναδεικνύονται [14]. Το ενδιαφέρον είναι ότι παρά τη σχετικά σημαντική δαπάνη κόπου, χρόνου και χρημάτων για τη βελτίωση των πραγμάτων, τα αποτελέσματα είναι μάλλον φτωχά και τα προβλήματα παραμένουν. Και παραμένουν ακόμη και όταν οι άρρωστοι αναγνωρίζουν ότι οι γιατροί προσπαθούν να έχουν καλύτερες σχέσεις και επικοινωνία μαζί τους ή όταν οι γιατροί αναγνωρίζουν βελτίωση του επιπέδου γνώσεων των αρρώστων.

Βέβαια, υπάρχουν και αυτοί που επισημαίνουν ότι έχει υπερτονιστεί η ανεπάρκεια των γιατρών και η ευθύνη τους για τις μη ικανοποιητικές σχέσεις τους με τους αρρώστους: το πρόβλημα είναι κυρίως το αντικείμενο αυτών των σχέσεων, δηλαδή ο πόνος, η αρρώστια και ο θάνατος. Αυτό ακριβώς οδηγεί σε μη συνειδητές διεργασίες όλων των εμπλεκομένων, οι οποίες μπορεί να μορφοποιηθούν σε προβληματικές συμπεριφορές. [15].

Ανεξάρτητα από την αξία του παραπάνω ισχυρισμού, να σημειωθεί ότι ένα μέρος των αντιφάσεων στα ερευνητικά ευρήματα έχει αποδοθεί και σε προβλήματα στον ερευνητικό σχεδίασμά, όπως τα αρκετά διαφοροποιημένα και ασαφή θεωρητικά πλαίσια, οι πολύ διαφορετικές μεθοδολογικές επιλογές, η μεγάλη ποικιλία αντικειμένων μελέτης. Επισημαίνεται ακόμη και η αναξιοπιστία της αναγωγής ευρημάτων από υγιείς πληθυσμούς σε νοσούντες, καθώς και η ευθεία και απλουστευμένη μεταφορά των υποθέσεων διάφορων θεωριών (κυρίως γνωστικο- συμπεριφοριστικών και ροτζεριανών), που χρησιμοποιήθηκαν στην εκπαίδευση και την επικοινωνία της υγείας [16]. Όπως και να έχει το ζήτημα, φαίνεται ότι μια πολυεπίπεδη και σύνθετη αμοιβαία δυσπραγία διατρέχει τις σχέσεις και την επικοινωνία γιατρών-αρρώστων.

Β. Η Ιατρική φαινομενολογία είναι αναλογικά λιγότερο γνωστή και με μικρότερη -αν και σαφώς αυξανόμενη- επιρροή στα ερευνητικά πρωτόκολλα των τελευταίων δεκαετιών. Είναι η οπτική που συνέβαλε στην κατανόηση των σχέσεων γιατρού-αρρώστου παρουσιάζοντας κυρίως την πλευρά του δεύτερου [17].

Επικεντρώνεται σ’ αυτό που αντιλαμβάνεται ως ουσία των σχέσεων αρρώστων και θεραπόντων: την εμπειρία της αρρώστιας και της οδύνης, και τη διαδικασία νοηματοδότησης, από μεν τον άρρωστο ως προς αυτό που του συμβαίνει και από δε τον θεράποντα ως προς αυτό που κάνει. Ο άρρωστος, ως πρόσωπο, και η αρρώστια, ως κατάσταση της ύπαρξης, υπονοούν τη μοναδικότητα κάθε φορά αυτής της συνθήκης. Τα βασικά κείμενα της φαινομενολογικής προσέγγισης ασχολούνται κατά βάση με το ιατρικό προσωπικό, καθώς αυτό εκφέρει τον κυρίαρχο επιστημονικό λόγο. Αρκετές όμως από τις πιο πρόσφατες έρευνες που αφορούν και τις σχέσεις νοσηλευτών-ασθενών έχουν δεχθεί τις επιρροές της.

Η ανάγκη της προσωπικής νοηματοδότησης του αρρώστου για την κατάστασή του θεωρείται κομβικής σημασίας για τη φαινομενολογία. Η νοηματοδότηση αυτή μπορεί να μεταβάλλεται με την πορεία μιας αρρώστιας και φυσικά συναρτάται με την προσωπική ιστορία του κάθενός -όμως δεν εξαντλείται εκεί. Τα βασικά χαρακτηριστικά της κλινικής πρακτικής και του ιατρικού λόγου συμμετέχουν στη διαμόρφωση του ιδιωτικού νοήματος του κάθε αρρώστου. Αυτό το νόημα μπορεί, σχηματικά, να θεωρηθεί ότι οργανώνεται με άξονα τρία ερωτήματα: γιατί έπαθα εγώ (και όχι άλλος) -τη συγκεκριμένη αρρώστια (και όχι άλλη)- τώρα (και όχι άλλοτε). Αν τα ερωτήματα αυτά δεν απαντηθούν από τον άρρωστο, έστω και προσωρινά, ελλοχεύει δυσφορία, σύγχυση και οδύνη.

Υπάρχουν ποικίλες περιγραφές για τη διαδικασία και τα περιεχόμενα της νοηματοδότησης της αρρώστιας [18]. Όμως, παρά τις επιμέρους επικεντρώσεις και διαφοροποιήσεις, είναι γενικά παραδεκτό ότι το νόημα που θα δημιουργήσει ο άρρωστος με την κατάστασή του (ανεξάρτητα από το μορφωτικό του επίπεδο, τα προσωπικά χαρακτηριστικά, κ.λπ.) δεν μπορεί ποτέ να ταυτιστεί με το αντίστοιχο νόημα του γιατρού του γι’ αυτήν (ανεξάρτητα από την ποιότητα της σχέσης τους) [19].

Η ιατρική φαινομενολογία υποστηρίζει επίσης ότι άρρωστος και γιατρός συναντώνται με διαφοροποιημένα επίπεδα αναφοράς και με διαφορετικούς στόχους ως προς τη συνεργασία τους [20].

Ο γιατρός κατ’ αρχάς προσανατολίζεται στη διάγνωση (diagnosis) και την πρόγνωση (prognosis), που είναι στατιστικά μεγέθη. Ο άρρωστος αντίθετα ενδιαφέρεται για μια προσωπική εξήγηση (personal explanation) και πρόβλεψη (prediction). Στην πορεία της αρρώστιας, ο γιατρός προσανατολίζεται στην ίαση (cure) και, αν αυτή δεν είναι εφικτή, στη θεραπευτική αντιμετώπιση (treatment). Ο άρρωστος φυσικά ενδιαφέρεται για την ίαση. Όμως αν δεν είναι εφικτή, θέλει να εξασφαλίσει τη προσωπική φροντίδα του (care).

Επίσης η ιατρική -άρα και ο γιατρός που την πραγματώνει- επικεντρώνεται στη νόσο (disease) και όχι στον φορέα της. Αντιλαμβάνεται τη νόσο ως μια παθολογοανατομοφυσιολογική διαταραχή, με διακριτά σημεία και συμπτώματα, που προσπαθεί να αναγνωρίσει και να αντιμετωπίσει. Ο άρρωστος, αντίθετα, δεν αντιλαμβάνεται την αρρώστια του (illness) σαν οντότητα που ακολουθεί μια συγκεκριμένη και σταθερή πορεία, τουλάχιστον στην αρχή. Ενδιαφέρεται για το σώμα του, που το βιώνει με πόνο, και για όλη του τη ζωή, που αναδιατάσσεται από την αρρώστια. Πάνω απ’ όλα όμως η αρρώστια συνιστά γι’ αυτόν μια υποκειμενική εμπειρία, ένα εσωτερικό γεγονός, που σε μεγάλο βαθμό δεν μοιράζεται με κανέναν άλλον.

Αυτή η δομική διαφοροποίηση καθορίζει και τα όρια της σχέσης γιατρού-αρρώστου, παρά τις αυτονόητες μεταβιβαστικές διεργασίες που μπορεί να αναπτυχθούν.

Σύμφωνα με τη φαινομενολογική άποψη, η αρρώστια βιώνεται ως σφαιρική αίσθηση αταξίας και ανατροπής, μιας αταξίας που περιλαμβάνει τη διασάλευση του ζώντος σώματος (με την παράλληλη διαταραχή του εαυτού και του κόσμου). Και όταν ο άρρωστος προσπαθήσει να συνδέσει αυτά που αισθάνεται στο σώμα του με την ποσοτικοποιημένη ή εικονοποιημένη περιγραφή της ιατρικής μπαίνει σε διαδικασία σταδιακής αλλοτρίωσης από αυτό που ίσως δεν ανατραπεί ποτέ. Όντως, τα δεδομένα που προκύπτουν από τις ποιοτικές έρευνες αναδεικνύουν ιδιαίτερα αυτή τη δυσκολία του αρρώστου να βιώσει το σώμα του με την αρρώστια και να επανασυνδεθεί με αυτό [21].

Κλείνοντας τη σύντομη παρουσίαση αυτών των δύο διαφορετικών προσεγγίσεων μπορεί κανείς να σταθεί στην έννοια της αλλοτρίωσης, η οποία εμφανίζεται από κοινού.

Στην κοινωνιολογία της ιατρικής, η μονοπώληση της γνώσης από τον γιατρό και η απαγόρευση στον άρρωστο και στους συγγενείς του της πρόσβασης σ’ αυτήν, καθώς και η ραγδαία είσοδος της τεχνολογίας εμποδίζουν ουσιαστικά τη λήψη απόφασης εκ μέρους του αρρώστου και οδηγούν σε αλλοτρίωσή του από δεδομένα που τον αφορούν άμεσα.

Στη φαινομενολογική προσέγγιση, η αλλοτρίωση συνδέεται με την ουσιαστική διαταραχή στον τρόπο που ο άρρωστος βιώνει το σώμα του και την προσπάθειά του να την κατανοήσει με τους όρους της ιατρικής, με νούμερα και εικονοποιήσεις, ως νόσο και όχι ως αρρώστια.

Και με το νοσηλευτικό κλάδο τι γίνεται;

Για αρκετές δεκαετίες συμπιέζονται όλο και περισσότερο από την αύξηση των επαγγελματικών απαιτήσεων, την ένταση της εργασίας τους και την αυξανόμενη έλλειψη ικανοποίησης από αυτήν. Η μόρφωσή τους βελτιώνεται με όλο και πιο οργανωμένες σπουδές, για να μπορέσουν κατ’ αρχάς να ανταποκριθούν στις διογκούμενες ανάγκες των νέων μεθόδων περίθαλψης. Και βεβαίως, παρατηρείται σταδιακά μια διαφοροποίηση στο φύλο, καθώς η αποκλειστικότητα σχεδόν των γυναικών παύει να υφίσταται.

Όμως, με τον κατακερματισμό των ειδικοτήτων που ασχολούνται με τον άρρωστο, δεν χάνει μόνο ο άρρωστος τον γιατρό του αλλά και η νοσηλεύτρια τον άρρωστό της. Χάνει μαζί και τη σαφή αίσθηση ότι του προσφέρει προσωπική φροντίδα και ανακούφιση. Βασικός λόγος γι’ αυτό είναι ότι αλλάζει επίσης κάτι σημαντικό στην προαιώνια νοσηλεία: ο τρόπος της σωματικής σχέσης του φροντιστή με τον άρρωστο. Αντί να τον ανακουφίζει με μαλάξεις, κομπρέσες και σχετικά ήπιες τεχνικές, του χορηγεί χάπια και ενδοφλέβιες ενέσεις ή εφαρμόζει πάνω του όλο και πιο περίτεχνες τεχνολογικές επινοήσεις, που συχνά δυσκολεύουν ή κάνουν επίπονη την επικοινωνία [22]. Η εφαρμογή των θεραπευτικών οδηγιών, η λεγάμενη «νοσηλεία», συχνά είναι τόσο απαιτητική ως προς τη νοσηλεύτρια όσο εξουθενωτική μπορεί να είναι για τον άρρωστο. Έτσι αισθάνεται ότι δεν έχει χρόνο για επικοινωνία και προσωπική σχέση μαζί του [23].

Η ανάπτυξη της νοσηλευτικής επιστήμης, η δημιουργία πανεπιστημιακών σχολών και η διαμόρφωση της διακριτής νοσηλευτικής θεραπευτικής πρότασης δεν έλυσε και πολλά προβλήματα προς το παρόν. Και αυτό δεν σχετίζεται μόνο με τις γενικές δια- και ενδοεπαγγελματικές τριβές και τα συντεχνιακά συμφέροντα. Συνδέεται με ένα ευρύτερο ζήτημα προσδιορισμού και εφαρμογής αρμοδιοτήτων, που είναι ιδιαίτερα ορατός στο χώρο των νοσηλευτών και οξύνει τις συγκρούσεις.

Σε αντίθεση με το βιοϊατρικό μοντέλο, η νοσηλευτική προοπτική ενδιαφέρεται για τον άνθρωπο ως βιοψυχοκοινωνική οντότητα και προβλέπει αυτονόητα το δικαίωμα του αρρώστου να συμμετέχει ενεργά στη θεραπεία του. Αυτό όμως είναι ακόμη εξαιρετικά δύσκολο, γιατί ο ιατρικός πατερναλισμός παραμένει κυρίαρχος, εκτός ίσως από τις περιπτώσεις της κρίσιμης για τη ζωή αρρώστιας, ιδίως στο τελικό στάδιο, και μάλιστα σε συνθήκες όπου η «παρηγορητική» λεγάμενη φροντίδα είναι κάπως οργανωμένη.

Όπως χαρακτηριστικά λέει η Benolier: «είναι παράξενο το ότι εδώ που ο θάνατος είναι πια σίγουρος, ο νοσηλευτής μπορεί να ξαναβρεί τον εαυτό του. Έχοντας αποκλείσει τις ηρωικές θεραπείες, μπορεί να προσπαθήσει να ικανοποιήσει τις ανάγκες του αρρώστου και σε άλλα επίπεδα» [24].

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις η ελεγχόμενη, ακόμη, από τον γιατρό πληροφόρηση και η θεραπευτική επιλογή -με την πιθανή άσκοπη επιθετικότητα της οποίας μπορεί συχνά να διαφωνεί- ουσιαστικά στερούν το λόγο από τον νοσηλευτή, τον βουβαίνουν. Και αυτό ακριβώς μπορεί να οδηγεί σε έκφραση διάχυτης δυσφορίας, σε απόσταση από τους πάντες και τα πάντα, σε επαγγελματική εξουθένωση.

Ο/η νοσηλευτής/τρια υποτίθεται ότι, για λόγους κοινωνικούς, μορφωτικούς, στάτους, κ.λπ., μπορεί να είναι πιο κοντά στον άρρωστο απ’ ό,τι ο γιατρός. Όμως πολύ συχνά αποφεύγει να εκμεταλλευτεί αυτή την εγγύτητα, εξαιτίας ίσως της ασάφειας του ίδιου του ρόλου του.

Βέβαια ούτε και οι άρρωστοι φαίνεται ότι έχουν, επισήμως τουλάχιστον, ιδιαίτερες προσδοκίες από τους νοσηλευτές, εκτός φυσικά από μια καλή συμπεριφορά και συνέπεια στη νοσηλεία. Δεν δείχνουν ιδιαίτερη διάθεση να τους αποκαλύψουν θέματα που τους απασχολούν, ούτε να πάρουν οδηγίες από αυτούς, ακόμη και για ζητήματα απόλυτης νοσηλευτικής αρμοδιότητας. Σαφώς στις περισσότερες έρευνες προτιμούν τους γιατρούς [13].

Υπάρχουν όμως και κάποια ευρήματα που δείχνουν αναδρομική απόδοση αξίας στους νοσηλευτές και τον ρόλο τους, ειδικά σε περιπτώσεις κρίσιμης αρρώστιας [21]. Αυτό είναι μια ακόμη ένδειξη ότι το βίωμα και η νοηματοδότηση της αρρώστιας τροποποιούνται στο χρόνο. Μπορεί επίσης να σημαίνει ότι την ώρα της κρίσης η μεταβίβαση στο πρόσωπο και το ρόλο του γιατρού είναι κυρίαρχη.

Τέλος, σε ό,τι αφορά τις διεπαγγελματικές σχέσεις, η αρχική -εσωτερικευμένη- αποδοχή της ιατρικής πρωτοκαθεδρίας μετατράπηκε σε μια αναγκαστική, θα λέγαμε, αποδοχή της. Τη βελτίωση του μορφωτικού επιπέδου των νοσηλευτών δεν ακολούθησε και η αντίστοιχη κοινωνική και επαγγελματική άνοδος. Πέρα όμως από το «θυμό», για το μπλοκάρισμα που υφίσταται ο κλάδος από τη σύγχρονη άσκηση της ιατρικής, εκδηλώνεται και ανασφάλεια για την αυξανόμενη παρουσία άλλων ειδικοτήτων (διαιτολόγων, φυσιοθεραπευτών, κοινωνικών λειτουργών, κ.λπ.) που παίρνουν ένα μέρος από τις παραδοσιακές νοσηλευτικές αρμοδιότητες.

Πάντως είναι σαφές ότι οι φιλοδοξίες του κλάδου έχουν αυξηθεί και φαίνεται ότι έχει ξεκινήσει μια φάση διαρκών διεκδικήσεων, μόνο που ακόμη είναι σπασμωδικές και χρονοβόρες. Η πάγια νοσηλευτική θέση είναι ότι, ειδικά σήμερα με τον μεγάλο κατακερματισμό των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων, ο νοσηλευτής μπορεί να είναι ο κατεξοχήν επαγγελματίας της υγείας που θα έχει τη συνολική εποπτεία της πορείας του νοσηλευόμενου αρρώστου, καθώς έχει και την πιο μακρόχρονη και σταθερή σχέση μαζί του (π.χ. βλ. Ραγιά, 1987).

Ως προς τις σχέσεις με τον άρρωστο, ο φαινομενολογικός προβληματισμός μπορεί να μας οδηγήσει και σε κάποιες άλλες επισημάνσεις.

Όταν ο άρρωστος συναντά την ιατρική και το νοσοκομείο, η αίσθηση διαταραχής του σώματός του και όσων μπορεί να κάνει με αυτό σχετίζεται και με την ανατροπή της καθημερινής του ρουτίνας, αλλά και με την απομάκρυνση από το σπίτι και την «οικειότητά» του. Δεν είναι τυχαίο ότι διαχρονικά, θα λέγαμε, στα παράπονα των νοσηλευόμενων αρρώστων προβάλλουν με μεγάλη συχνότητα η απώλεια της ιδιωτικότητας, η ανατροπή του προσωπικού χρόνου και των συνηθειών, η ενόχληση από την πληθώρα των άγνωστων ανθρώπων και η υποχρέωση προσαρμογής σε καθημερινές δραστηριότητες που δεν ελέγχουν.

Οι νοσηλευτικές πρακτικές περιλαμβάνουν βέβαια οδυνηρές ή ανοίκειες παρεμβάσεις πάνω στο σώμα. Αφορούν όμως και μια σειρά άλλων δραστηριοτήτων που σχετίζονται με ό,τι μπορεί να θυμίζει τη «φυσιολογική» ζωή του σώματος (διατροφή, κίνηση, υγιεινή, κ.λπ.). Παράλληλα, η τήρηση μιας ρουτίνας στην κλινική, με τα συμφραζόμενα της λειτουργίας της «σαν σπίτι» [25], σε αντιδιαστολή με τη χαμένη ρουτίνα της προσωπικής καθημερινότητας, μπορεί να θυμίζει στον άρρωστο τον «έξω κόσμο», άλλοτε παρηγορητικά και άλλοτε βέβαια οδυνηρά.

Μέσω και των παραπάνω είναι δυνατόν να αναπτυχθούν καθημερινές σχέσεις συμπάθειας ή αντιπάθειας, εξάρτησης, υποταγής ή αντίδρασης, που μπορεί να έχουν έναν άτυπο χαρακτήρα ή λιγότερο «επίσημο» από τις σχέσεις με τους γιατρούς [26]. Επίσης, οι νοσηλευτές είναι οι πιο σταθεροί μάρτυρες της αγωνίας του αρρώστου για τη διαταραχή της αίσθησης του σώματός του. Μάρτυρες των καθημερινών δυσκολιών, του πόνου και των παρενεργειών της θεραπείας, των πισωγυρισμάτων, της αργής βελτίωσης, της ανάγκης να περάσει χρόνος για την επαναφορά σε μια ομαλότερη λειτουργία.

Και για τους λόγους αυτούς θα μπορούσαν ίσως να λειτουργήσουν ως ο ενδιάμεσοι ανάμεσα στον γιατρό και τον άρρωστο, ως αυτοί που διευκολύνουν τα αιτήματα του ενός προς τον άλλο.

Αντί επιλόγου

Μερικές επισημάνσεις, που αφορούν στο ελληνικό νοσοκομείο και τις ιδιαιτερότητές του – αναγκαστικά ιμπρεσσιονιστικού χαρακτήρα, μιας και οι ερευνητικές περιγραφές είναι ακόμη πολύ περιορισμένες.

1. Η κοινώς ομολογούμενη σημαντική έλλειψη νοσηλευτικού προσωπικού συνοδεύεται, σε κάποιες περιπτώσεις, από πληθωρισμό γιατρών, οι οποίοι συχνά αναλαμβάνουν μέρος των νοσηλευτικών αρμοδιοτήτων, γεγονός που περιπλέκει την περιγραφή και την κατανόηση αυτής της τριαδικής σχέσης.
2. Η απουσία καθηκοντολογίου δυσχεραίνει τις διακλαδικές, αλλά και τις ενδοεπαγγελματικές σχέσεις των νοσηλευτών, που έχουν τουλάχιστον 5 διαφορετικές μορφωτικές διαβαθμίσεις. Οι πανεπιστημιακοί νοσηλευτές δεν φαίνεται να μπορούν ακόμη να παγιώσουν ένα σαφώς διαφοροποιημένο ρόλο [27].
3. Η γενικότερη περιορισμένη αρμοδιότητα των νοσηλευτών είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική. Επίσης, παρατηρούνται αρκετές διαφοροποιήσεις, ανά κλινική, στον τρόπο που συνεργάζονται με τους γιατρούς, λ.χ. η παρουσία της Προϊσταμένης, αλλά και νοσηλευτών στην καθημερινή ιατρική επίσκεψη με τον Διευθυντή, αλλού θεωρείται αναγκαία και αλλού αδιανόητη. Ποικίλει, επίσης, και η ενημέρωση που έχουν οι νοσηλευτές για τη διάγνωση και την πορεία των αρρώστων που νοσηλεύουν. Πχ. σε μια κλινική μεγάλου νοσοκομείου της Αθήνας, οι νοσηλευτές δεν επιτρεπόταν να έχουν πρόσβαση στους ιατρικούς φακέλους των αρρώστων, ούτε να ξέρουν καν τη διάγνωσή τους, γιατί, όπως είπε ένας γιατρός, «αυτό δεν τους χρειάζεται καθόλου για να ακολουθήσουν τις οδηγίες μας και η τήρηση των οδηγιών μας είναι το μόνο πράγμα που έχουν να κάνουν». Εξίσου διαφοροποιημένη φαίνεται και η παρουσία και ο ρόλος της Προϊσταμένης. Αλλού είναι πανταχού παρούσα και σε καθημερινή επαφή με όλους τους αρρώστους και αλλού εξαφανισμένη στο γραφείο της και απασχολημένη αποκλειστικά με τα διοικητικά θέματα.

4. Επειδή θέματα επικοινωνίας και ψυχοκοινωνικής υποστήριξης διδάσκονται ελάχιστα στους γιατρούς και περισσότερο (αλλά ακόμη ανεπαρκώς) στους νοσηλευτές, η εμπειρική μάθηση παίζει τεράστιο ρόλο. Έτσι, γίνεται ορατό ότι οι νεότεροι ακολουθούν τις επικοινωνιακές αλλά και ενδοεπαγγελματικές επιλογές των παλαιοτέρων, με αποτέλεσμα αρκετές διαφορές από κλινική σε κλινική.
5. Η απόκρυψη της αλήθειας και η περιορισμένη αρμοδιότητα του αρρώστου παραμένουν κεντρικές πρακτικές στο ελληνικό νοσοκομείο.
6. Τέλος πρέπει να σημειωθεί η πάγια λειτουργία στο ελληνικό νοσοκομείο ενός άτυπου συστήματος, που συμμετέχει ενεργά στην ενδονοσοκομειακή ζωή, αναλαμβάνοντας κατά κύριο λόγο νοσηλευτικό έργο. Σχετίζεται με τη διαρκή παρουσία των λεγάμενων «αποκλειστικών» νοσοκόμων, αλλά κυρίως των συγγενών και των συνοδών των αρρώστων. Οι τελευταίοι, δεδομένης και της παιδοποίησης του αρρώστου, παίζουν ενεργό ρόλο στις σχέσεις και την επικοινωνία του με τους θεράποντες. Θα μπορούσε να πει κανείς ότι η τριάδα είναι ουσιαστικά τετράδα, γεγονός που περιπλέκει κάποιες πλευρές αυτής της αλληλεπίδρασης ακόμη περισσότερο.

Επίμετρο

Οι δύο προσεγγίσεις που παρουσιάστηκαν εδώ φυσικά δεν εξαντλούν το θέμα. Δεδομένα και από άλλες περιοχές, όπως λ.χ. τη ψυχανάλυση, την ανθρωπολογία, την αφηγηματική προοπτική, την κοινωνιολογία του σώματος, κ.λπ., εμπλούτισαν και συνεχίζουν να εμπλουτίζουν την κατανόησή μας. Και φυσικά, πάντα υπάρχει η παρηγορητική δεξαμενή της τέχνης που μιλάει με το δικό της τρόπο γΓ αυτή την «πονεμένη» σχέση γιατρού, νοσηλευτή και αρρώστου. Γιατί, όπως λέει και το παλιό παιδικό τραγουδάκι:

«Γιατρέ μου θα πεθάνω;
Ναι παιδί μου, όπως κι εγώ»[28].