Ως απλός ψυχίατρος, διευθυντής ενός Ψυχιατρικού Τομέα στο σύστημα της δημόσιας υγείας της Γαλλίας, είχα την τύχη να αρχίσω και να τελειώσω τη σταδιοδρομία μου στον 14ο Τομέα (στο βόρειο Παρίσι, «La Seine-St Denis»), στη συναρπαστική εξέλιξη του οποίου συμμετείχα. Με την ίδια επιστημονική ομάδα καταφέραμε, πράγματι, μέσα σε 30 χρόνια να περάσουμε από την Ψυχιατρική του Ασύλου στην Ψυχιατρική του Τομέα που εγκαταστάθηκε αποκλειστικά μέσα στην πόλη, έξω από κάθε Νοσοκομείο. Ήταν χαρά για μένα να ζήσω τα τελευταία δύο χρόνια της σταδιοδρομίας μου μέσα σ’ αυτό το νέο πλαίσιο και είναι χαρά επίσης να μαρτυρήσω για τον θησαυρό που ήταν η Ψυχιατρική του Τομέα στη διάρκεια εκείνης της εποποιίας.

Πρόθεσή μου είναι να σας παρουσιάσω μια «πραγματική» αποτίμηση της Ψυχιατρικής του Τομέα στη Γαλλία. Θα είναι, βέβαια, μια ιστορική έκθεση των πραγμάτων και μάλιστα αρκετά συμπυκνωμένη. Και ας προσθέσω ότι, παρά τον πολλαπλασιασμό των «επίσημων αναφορών» για την ψυχιατρική –υπήρξαν πάνω από δέκα κατά την τελευταία εικοσαετία–, αυτός ο «ιστορικός» απολογισμός δεν έγινε ποτέ. Τον παρεμποδίζει άραγε το κράτος, μόνο και μόνο για να μην αποδειχτεί η ορθότητα αυτής της πολιτικής, τη στιγμή μάλιστα που η πλειοψηφούσα σήμερα στη Γαλλία φιλελεύθερη πτέρυγα θα ήθελε να απαλλαγεί απ’ αυτή; Προκατειλημμένος; ίσως!

Ιδέες, άνθρωποι, ιδρύματα-θεσμοί και νόμοι

Η αιτία βρίσκεται στο γεγονός ότι η πολιτική του Τομέα ρίζωσε, παρά τα εμπόδια, παρόλο που ούτε το κράτος ούτε οι ομάδες πίεσης στην εξουσία έλαβαν τα απαραίτητα μέτρα για την πλήρη εφαρμογή της. Από την πρώτη στιγμή υπήρξε μια «αναναντιστοιχία» μεταξύ του προγράμματος για την Ψυχιατρική του Τομέα και των μέσων που προσφέρθηκαν για την εφαρμογή της, κάτι που το ξαναβρίσκουμε σε όλη την πορεία του. Για να διευκρινιστεί αυτό το θέμα θα πρέπει να αναφερθώ στα παρακάτω σημεία:

Στο πρώτο μέρος θα προσεγγίσω διαδοχικά:

• α) Τη γέννηση της Ψυχιατρικής του Τομέα και τους στόχους της

• β) Την υπόθεση και τις αρχές της

• γ) Τις πρώτες περιπέτειες κατά την εφαρμογή της μέχρι το 1990

Ενώ στο δεύτερο μέρος θα αναφερθώ:

• α) Στη δύσκολη περίοδο 1990-2000

• β) Στην αναντιστοιχία μεταξύ στόχου και αποτελέσματος

• γ) Σε κάποια συμπεράσματα τα οποία ενδεχομένως θα εξαγάγω

ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ

Η γέννηση της πολιτικής του Τομέα

Το σχέδιο αυτής της πολιτικής γεννήθηκε αμέσως μετά τον τελευταίο πόλεμο με:

1. Τη διαπίστωση της εγκατάλειψης των ασθενών στα παλιά Άσυλα και του θανάτου από πείνα 40.000 και πλέον εξ αυτών

2. Την εμπειρία των στρατοπέδων συγκέντρωσης

3. Την ενοχλητική σύγκριση της κοινωνικής λειτουργίας τους (από τη μια, οι κρατούμενοι που ήταν και φύλακες –οι αποκαλούμενοι kapos– κι από την άλλη, οι «καλοί άρρωστοι»)

Αλλά και λόγω της προηγηθείσης επώδυνης εμπειρίας του αποχωρισμού, της απομάκρυνσης των ασθενών στα Άσυλα, της συγκέντρωσης όλης της περίθαλψης σ’ αυτούς τους χώρους εξοστρακισμού. Η ελπίδα για μία διαφορετική φροντίδα είχε γεννηθεί από τη δεκαετία του ’30, έξω από τα Νοσοκομεία και με διάφορους τρόπους.

Οι πρωτεργάτες της νέας πολιτικής –ο Bonnafé, και στη συνέχεια ο Hochmann– θέλησαν να δείξουν ότι έπρεπε να περιθάλπουν τις ψυχικές διαταραχές στηριζόμενοι στο ανθρώπινο περιβάλλον των ασθενών, διευκρινίζοντας μάλιστα ότι το κύριο σημείο αναφοράς θα ήταν η Πόλις, δηλαδή ένας τόπος δημιουργημένος από ανθρώπους που θα τους ένωνε στενά μία κοινή ιστορία.

Ταυτόχρονα, ένα βασικό έναυσμα ήταν και η ίδρυση της Κοινωνικής Ασφάλισης (Sécurité Sociale) αμέσως μετά τον πόλεμο, το διάστημα 1945-50 (επομένως πριν από την πρώτη διατύπωση της Ψυχιατρικής του Τομέα), που κατέστησε δυνατή την εθνική χρηματοδότηση όλων των Νοσοκομείων (των ψυχιατρικών συμπεριλαμβανομένων, καθώς τα παλιά Άσυλα είχαν μετονομαστεί από το 1937 σε Ψυχιατρικά Νοσοκομεία), εκφράζοντας έτσι την εθνική αλληλεγγύη απέναντι σε όλους τους αρρώστους, δεδομένου ότι και η ψυχιατρική φροντίδα στο δημόσιο τομέα ήταν εντελώς δωρεάν.

Η επίσημη αρχή αυτής της «επανάστασης» βρίσκεται στη δημοσίευση δύο υπουργικών εγκυκλίων προς τους νομάρχες, με ημερομηνία 14 και 15 Μαρτίου 1960. Η πρώτη έθετε τις αρχές της νέας πολιτικής, ενώ η δεύτερη σκόπευε να αντιμετωπίσει τη φρίκη της εποχής: το «απάνθρωπο» των Ψυχιατρικών Νοσοκομείων. Πλην όμως, καμιά τους δεν υποστηρίχθηκε από κάποιο οικονομικό μέτρο. Κι έτσι εξηγείται γιατί δεν είχαν σχεδόν κανένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα.

Ωστόσο, συνεισέφεραν τα μάλα στην αφύπνιση των θεραπευτών, τόσο που, με τη λαϊκή κινητοποίηση του 1968 που ακολούθησε, το έδαφος κατέστη πρόσφορο για μία πραγματική αλλαγή. Δημιουργήθηκε τότε μια μικρή ομάδα από υποστηρικτές ενός αποασυλοποιητικού σχεδίου, από τον Lucien Bonnafé, τον Daumezon και τον Mignot, κυρίως, αλλά και τους Mamelet, Bailly-Salin, Ayme, Chaigneau, Misés, Paumelle, Hochmann, οι οποίοι εμπνέονταν επίσης από το σύγχρονο τότε ρεύμα της λεγόμενης Ιδρυματικής Ψυχοθεραπείας, με τους Tosquelles, Oury, Torrubia… και άλλους, με διαφορετικές αλλά συγκλίνουσες απόψεις, όπως ο Sivadon. Η ομάδα αυτή θα βασιζόταν στην ισχυρή κινητοποίηση των επαγγελματιών γύρω από το έργο της επεξεργασίας –από 1965 ως το 1967 και σε συνεργασία με την Εταιρεία του περιοδικού L’ Évolution Psychiatrique– των συζητήσεων που κατέληξαν στη Λευκή Βίβλο της Ψυχιατρικής.

Μία νέα εγκύκλιος προς τους Νομάρχες (14 Μαρτίου 1972) όρισε την εφαρμογή αυτής της πολιτικής με το διορισμό των απαραίτητων «ιατρών διευθυντών τομέων», στο σύνολο της επικράτειας, που θα ήταν οι κινητήριοι άξονες και οι υπεύθυνοι για τη διαμόρφωση της περίθαλψης, της πρόληψης και της μετανοσοκομειακής φροντίδας ενός πληθυσμού που περιορίσθηκε στους 60.000 με 70.000 κατοίκους περίπου.

Παρ’ όλα αυτά, τα εμπόδια στην εφαρμογή της πολιτικής του Τομέα εξακολουθούσαν να είναι σημαντικά, καθώς τα Νοσοκομεία ήταν τεράστια και έξω από τις πόλεις. Ακόμη κι αν κάθε τομεακή ομάδα συνδεόταν με ένα Νοσοκομείο, το σύνολο σχεδόν των πόρων της ήταν συγκεντρωμένο στο Νοσοκομείο. Οι διευθυντές, που δεν είχαν επιφορτισθεί με κάποια ευθύνη στην εφαρμογή αυτής της πολιτικής, ήταν συνήθως αδιάφοροι. Για την ανάπτυξη της εξωνοσοκομειακής φροντίδας, οι ψυχίατροι θα έπρεπε να πείσουν οι ίδιοι τους υπεύθυνους της νομαρχίας, στη διάθεση των οποίων βρισκόταν η χρηματοδότησή τους, εγγράφοντάς την στον προϋπολογισμό του νομού. Πολλοί αποδέχθηκαν την πρόκληση, η συνοχή όμως ήταν επίπονη.

Κι ενώ η εξέλιξη στο επίπεδο των επιτευγμάτων λίμναζε, αντιθέτως η κινητοποίηση των ψυχιάτρων διαρκώς αυξανόταν (μέσα από το Συνδικάτο των Νοσοκομειακών Ψυχιάτρων, SPH), όπως επίσης και ο αριθμός τους (το SPH αποτέλεσε παράλληλα, από το 1964 ως το 1984, μία «ανώτερη σχολή δημόσιας υγείας» για τους ψυχιάτρους εκείνων των γενεών, κάτι που εξέλιπε δυστυχώς στη συνέχεια).

Η κλινική υπόθεση της Ψυχιατρικής του Τομέα

Πριν περιγράψω την περίοδο 1981-1990, θα πρέπει να διασαφηνίσω κατ’ αρχάς την «κλινική υπόθεση» ως βάση της πολιτικής του Τομέα. Το θεωρώ ουσιώδες γιατί γρήγορα παρατηρήθηκε μία δυσάρεστη εφαρμογή της που την περιόρισε στη διοικητική της εκδοχή: η πολιτική του Τομέα μεταφράστηκε απλά και μόνο σε μία λογιστική κατανομή του πληθυσμού, διαχωρίζοντας συχνά τις πόλεις από τα προάστια χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι δεσμοί των πολιτών.

Οι συνάδελφοί μας ψυχίατροι, οι θεμελιωτές της πολιτικής του Τομέα, μετείχαν και οι ίδιοι στις ακόλουθες συγκεκριμένες προκαταρκτικές διαπιστώσεις:

• Οι σοβαρές ψυχικές διαταραχές δεν αφορούν μία συγκεκριμένη χρονική περίοδο, παρά εξελίσσονται στη διάρκεια της ζωής, με ποικίλους τρόπους, και όχι αποκλειστικά με επιδείνωση, όπως είχε αφήσει να εννοηθεί η παράδοση των «φρενολόγων».

• Ταυτόχρονα, και υπό την επίδραση των περισσότερων ψυχοπαθολογικών καταστάσεων, η κοινωνική ένταξη των ασθενών αλλοιώνεται, εξ ου και η συχνή ρήξη με την ιστορία και το περιβάλλον τους που οδηγεί ακόμη και σε πλήρη διακοπή όλων των κοινωνικών τους δεσμών.

• Ενώπιον αυτών των εξελίξεων, το Νοσοκομείο είχε δείξει την ανεπάρκειά του στην ανασύσταση αυτών των δεσμών, εξ αιτίας του πλαισίου αποχωρισμού, απομόνωσης, απομάκρυνσης και απάνθρωπης συνάθροισης.

• Την ίδια στιγμή, η παροχή ψυχιατρικής φροντίδας πλησίον του ασθενούς, φαινόταν ολοένα και πιο εφικτή και αποτελεσματική. Ήταν βέβαια φανερό ότι απαιτούσε την εμπλοκή μίας «διεπιστημονικής ομάδας», ιδίως στην περίπτωση των ψυχωσικών ασθενών των οποίων η ψυχική ζωή είναι κατακερματισμένη, αυτών που τόσο εύκολα ταξινομούνται ως «χρόνιοι».

Στόχος της πολιτικής του Τομέα ήταν η προσπάθεια κατασκευής «εργαλείων» φροντίδας «σε ανθρώπινες διαστάσεις», καθώς το σημείο αναφοράς ήταν ο άνθρωπος, και η μεταφορά του έργου της ψυχιατρικής στους κοινωνικούς δεσμούς των ανθρώπων. Η δουλειά με τους δεσμούς δεν ήταν ούτε εκπαιδευτικό, ούτε συμπεριφορικό διάβημα, παρά βασιζόταν σε μία ατομική και συλλογική ψυχική δι-εργασία. Μία και μόνο ομάδα φροντίδας –διεπιστημονική, όμως– είχε την αποστολή να εξασφαλίσει τη θεραπεία, την πρόληψη και τη μετανοσοκομειακή φροντίδα για όλα τα άτομα ενός πληθυσμού μετρίου μεγέθους (70.000 κατοίκους). Καθώς όμως τα παιδιά και οι έφηβοι, λόγω ακριβώς της ευαισθησίας τους, έπρεπε να παρακολουθούνται σε διαφορετικό χώρο από τους ενήλικες, υπήρξε η ακόλουθη διάκριση: για κάθε τρεις ομάδες ψυχιατρικής ενηλίκων, δημιουργήθηκε μία ομάδα ψυχιατρικής παιδιών και εφήβων (πληθυσμός 200.000 κατοίκων), διαχωρισμός που αποδείχτηκε υπερβολικά δυσχερής για τους εργαζόμενους των δύο αυτών ομάδων.

Οι τρεις «θεμελιώδεις» κλινικές αρχές της ψυχιατρικής του Τομέα ήταν:

• Η συνέχεια στη φροντίδα που αφορά στο σύνολο των ψυχικών διαταραχών και εστιάζεται πέριξ της κατοικίας του ασθενούς. Για την πραγματοποίησή της, ήταν ανάγκη να «αποκρυσταλλωθεί» μία βασική κλινική επεξεργασία.

• Η αντικατάσταση του δόγματος του αποχωρισμού και η στήριξη της φροντίδας στο ανθρώπινο πλαίσιο, το περιβάλλον και τις σχέσεις των ασθενών, στήριξη που έμενε να διευκρινιστεί πλήρως, καθώς μέχρι τότε η ψυχιατρική είχε εγκαταστήσει «διαχωρισμούς» ανάμεσα στον ασθενή και την υπόλοιπη κοινωνία. Αυτή η διεργασία στον ιστό των σχέσεων αρχίζει από τη στήριξη στην οικογένεια και συνεχίζεται στο περιβάλλον.

• Η προσβασιμότητα στη φροντίδα, δηλαδή η εγγύτητα ανάμεσα στο χώρο θεραπείας και τον τόπο κατοικίας των ασθενών, σε συνδυασμό με τη διαθεσιμότητα των μελών της θεραπευτικής ομάδας που θα έθετε τέλος στα απομακρυσμένα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία.

1981-1990. Περίοδος επισημοποίησης της Ψυχιατρικής του Τομέα

1981: Η αριστερά έρχεται στην εξουσία (σημειώνω ότι και τα τρία «λαϊκά» κινήματα του 1945, του 1968 και του 1981 συνέπεσαν χρονικά με αναθεωρήσεις της πολιτικής για την ψυχική υγεία στη Γαλλία). Ο Jack Ralite, κομμουνιστής υπουργός υγείας στην κυβέρνηση Mitterrand, εκφωνεί ενθουσιώδη λόγο στη Rouen και ζητά από τον συνάδελφό μας Jean Demay να συντάξει μία αναφορά για το μέλλον της ψυχιατρικής. Αυτό το σύντομο, καλογραμμένο όμως και εμπνευσμένο κείμενο, προτείνει μία ψυχιατρική που προνοεί για τον «άνθρωπο» και ορίζει τις βάσεις της κλινικής σκέψης που την εμπνέει. Δεν απαιτεί παρά μόνο ένα συγκεκριμένο μέτρο: τη δημιουργία ενός Δημόσιου Τομεακού Καθιδρύματος, για 1 έως 3 Τομείς, που θα αντικαταστήσει την ογκώδη διοίκηση του Νοσοκομείου και του Διαμερίσματος. Ως γνωστόν, απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχία μίας ψυχοθεραπείας μικρών παιδιών είναι η προσέγγιση του παιδιού στο επίπεδό του, δηλαδή κοντά στο έδαφος. Έτσι ακριβώς και η διοίκηση, προκειμένου να προσαρμοστεί, πρέπει να βρεθεί στο ίδιο επίπεδο με το κλινικό έργο, στο επίπεδο του Τομέα και όχι μιας μεγάλης νοσοκομειακής συγκέντρωσης.

Η περίοδος χάριτος του 1981 δεν διήρκησε, οι σοσιαλιστές απομάκρυναν τους κομμουνιστές υπουργούς και τις προτάσεις τους. Η αναφορά Demay αν και λογοκρίθηκε, προκάλεσε την επανάληψη της κρατικής μελέτης των απαραίτητων διατάξεων για την εφαρμογή της πολιτικής του Τομέα: στο Υπουργείο Υγείας θεσμοθετήθηκε μια Επιτροπή Ψυχικών Νόσων, με παρότρυνση της οποίας το κράτος περιόρισε τη στάση αδιαφορίας του λαμβάνοντας σειρά μέτρων που εδραίωσαν αυτή την πολιτική:

• Το 1984, από τους δύο χρηματοδότες (Κοινωνική Ασφάλεια-Νοσοκομείο και Διαμέρισμα-Τομέας), θα παραμείνει μόνον η Κοινωνική Ασφάλεια. Έτσι κάθε τομεακή ομάδα απέκτησε την απαραίτητη για τη λειτουργία της συνοχή.

• Το 1985, το κράτος, γνωρίζοντας ότι έπρεπε να υπάρχει ένας τοπικός υπεύθυνος, θα αναθέσει αυτόν τον ρόλο στους διευθυντές των Νοσοκομείων με νόμο που επιτέλους επισημοποίησε, μετά από 25 χρόνια, την πολιτική του Τομέα.

• Το 1986, η Κοινωνική Ασφάλεια αναγνώρισε τη θεραπευτική αξία των νέων μορφών φροντίδας που παρείχαν οι νέες δομές (νομοθετικό διάταγμα της 14ης Μαρτίου 1986 που όριζε τις 12 «επικυρωμένες» δομές φροντίδας, 6 χωρίς και 6 με διαμονή):

  α) χωρίς διαμονή: το ιατρο-ψυχολογικό κέντρο, το νοσοκομείο ημέρας, το κέντρο μόνιμης φιλοξενίας, το προστατευμένο εργαστήριο, το κέντρο θεραπευτικής υποδοχής περιορισμένου χρόνου, η ανάδοχη θεραπευτική οικογένεια,

  β) με διαμονή: το νοσοκομείο πλήρους νοσηλείας, το νοσοκομείο νύχτας, το οικοτροφείο, το κέντρο κρίσης, η κατ’ οίκον νοσηλεία, το θεραπευτικό διαμέρισμα.

Τα μέτρα αυτά είχαν σημαντικά αποτελέσματα· υλοποιήθηκε κατ’ αρχάς η οριοθέτηση των 830 Τομέων στο σύνολο της γαλλικής επικράτειας· μ’ αυτόν τον τρόπο, μέσα σε 20 χρόνια, θα δημιουργούνταν 830 ομάδες γενικής ψυχιατρικής, 320 ομάδες ψυχιατρικής παιδιών και εφήβων και 20 σωφρονιστικές, συνολικά 1170.

Ας υπογραμμίσουμε ότι η εφαρμογή αυτή, αν και αργή και άνιση, κάλυψε το σύνολο της χώρας και την όπλισε με δημόσιες υπηρεσίες που κατείχαν αξιοσημείωτη δύναμη:

• Για καθεμιά ομάδα θα δημιουργούνταν (με τοπικές παραλλαγές) πολλές δομές φροντίδας.

• Ο αριθμός των ασθενών που παρακολουθούνταν ετησίως από κάθε ομάδα διπλασιάστηκε, από τους 600 στους 1.200.

• Ο αριθμός των νοσηλειών, όπως επίσης και των ενεργών κλινών, θα ελαττωνόταν.

• Η ανοχή για την ψυχιατρική στην κοινότητα θα βελτιωνόταν συστηματικά και τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης δεν θα ήταν όλα τους αρνητικά.

Όμως, κάνοντας σήμερα αυτόν τον απολογισμό, είμαι υποχρεωμένος να αναφερθώ επίσης και στα μειονεκτήματα της Ψυχιατρικής του Τομέα! Γιατί, όντως υπάρχουν μειονεκτήματα. Πράγματι, εμφανίστηκαν πολύ νωρίς και τα αποτελέσματά τους θα επιδεινώνονταν με τα μεταγενέστερα γεγονότα.

Οι ευθύνες, βέβαια, ήταν πολλαπλές. Οι λύσεις που επιλέχθηκαν, αλλοιώθηκαν στη συνέχεια γιατί δεν υποστηρίχθηκαν από το κράτος, το οποίο, μετά το 1990, αποσύρθηκε από το ρυθμιστικό του ρόλο. Κάποιες ακόμα ευθύνες βρίσκονται στα ακόλουθα:

• Η αποδέσμευση των αιρετών συμβούλων του Διαμερίσματος από τις οικονομικές αποφάσεις επέφερε την απώλεια ενδιαφέροντος για την ψυχιατρική.

• Η ανάθεση της λήψης των αποφάσεων στον διευθυντή του Νοσοκομείου είχε ως αποτέλεσμα τη συγκέντρωση όλου του μηχανισμού των αποφάσεων, όχι στον Τομέα αλλά στο Νοσοκομείο (οι εγκύκλιοι διευκρίνιζαν ότι άξονας έπρεπε να είναι το Ιατροψυχολογικό Κέντρο)· αυτό ήταν και η αρχή του νοσοκομειοκεντρισμού που από τότε συνεχώς ενισχύεται.

• Η απόφαση της 14ης Μαρτίου 1986, μέσω της οποίας η Κοινωνική Ασφάλεια αναγνώρισε τις δραστηριότητες στον Τομέα ως δραστηριότητες περίθαλψης, όφειλε να ανανεώνεται κάθε τρία χρόνια. Αυτό δεν έγινε ποτέ, με αποτέλεσμα να εγκλωβιστεί η φαντασία των θεραπευτών που θα ανανέωνε την παρεχόμενη φροντίδα και, σε πολλές ομάδες, να αλλοιωθεί η πολιτική του Τομέα. Τελικά, διευκολύνθηκε η ανάπτυξη κάποιων υποτιθέμενων «ειδικεύσεων» που στην πραγματικότητα δεν ήταν παρά μόνο απόπειρες αμοιβαίας μεταξύ των ψυχιάτρων κολακείας. Με το πρόσχημα της εξοικονόμησης πόρων, ευνοήθηκε η εκμετάλλευση ορισμένων ψυχοπαθολογικών καταστάσεων· ασθενείς παραπέμπονταν σε «ενδιάμεσους» Τομείς επειδή παρουσίαζαν κάποιο σύμπτωμα (αϋπνία, ανορεξία, κατάθλιψη κλπ). Μ’ αυτόν τον τρόπο ασθενείς από πολλούς Τομείς, προωθούμενοι σ’ έναν «ενδιάμεσο» Τομέα, απομακρύνονταν από το περιβάλλον τους, προς όφελος μίας περιορισμένης «τεχνικής» φροντίδας. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την υποβάθμιση της «γενικής» ψυχιατρικής, καθώς το θεμέλιο της Ψυχιατρικής του Τομέα ήταν η αντιμετώπιση όλων των ψυχοπαθολογικών καταστάσεων ενός συγκεκριμένου πληθυσμού.

Όλα τα παραπάνω ενίσχυσαν την εξέλιξη προς τον νοσοκομειοκεντρισμό. Και δεν βρισκόμαστε παρά μόνο στο 1990: εκείνη την εποχή, οι θεράποντες, αισιόδοξοι ακόμη και κινητοποιημένοι, δεν είχαν αντιληφθεί πως το γεγονός ότι δεν είχαν καταφέρει να επιτεθούν κατά μέτωπο στο τεράστιο βάρος που κατείχε το «Νοσοκομείο» (ο συσχετισμός πολιτικής δύναμης ήταν εντελώς εναντίον τους) επρόκειτο να έχει ανεπανόρθωτες συνέπειες. Στην πραγματικότητα θα έπρεπε να είχαν ληφθεί από την αρχή, και παράλληλα με την ανάπτυξη των θεραπόντων μέσα στον ιστό του Τομέα, οι ακόλουθες δύο αποφάσεις:

• Να σχεδιαστούν όλοι οι Τομείς με την πρόβλεψη να τους παραχωρηθούν ισοδύναμοι ανθρώπινοι πόροι (από την αρχή υπήρξαν σημαντικές ανισότητες ανάμεσα σε γειτονικές ομάδες και διαμερίσματα βάσει της προϋπάρχουσας ανισότητας των Ασύλων).

• Να εγκατασταθούν νοσοκομειακές κλίνες στην πόλη του Τομέα (θα επαρκούσαν 20 κλίνες ανά ομάδα).

Η διατήρηση των μεγάλων νοσοκομειακών συγκεντρώσεων, με αποτέλεσμα τον νοσοκομειοκεντρισμό, ξαναέδωσε ένα όλο και μεγαλύτερο βάρος στη δυναμική της φροντίδας: παρέμεινε επικεντρωμένη στο νοσοκομείο και ευνόησε τις εισαγωγές στο νοσοκομείο.

Τα δύο παραπάνω μέτρα δεν ελήφθησαν ποτέ. Επιπλέον, από το 1984, η πολιτική δύναμη των ψυχιάτρων ελαττώθηκε καθώς, λόγω του συνεχώς αυξανόμενου αριθμού τους, διέσπασαν το ενιαίο συνδικάτο τους σε 4 με 5 συνδικάτα, με αποτέλεσμα να μην υπερασπίζονται πλέον, μ’ ένα στόμα, μια φωνή, την ανάγκη μιας συνολικής πολιτικής για την ψυχική υγεία. Τόσο είχαν γοητευθεί από το πελατειακό τους σύστημα.

Έτσι, η αδυναμία να ληφθεί μία ριζική θέση απέναντι στο απάνθρωπο του νοσοκομείου, αντικαταστάθηκε από τον καταιγισμό πολυάριθμων επίσημων εγγράφων που ανέμιγαν τη θεραπευτική με τη διαχειριστική λογική· στις τομεακές ομάδες, το αποτέλεσμα ήταν η σύγχυση ρόλων και το πάγωμα της δημιουργικής φαντασίας των μελών τους, όταν ακριβώς η φαντασία είναι εντελώς απαραίτητη στην ψυχιατρική πρακτική.

ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ

Εξετάσαμε ως εδώ την έναρξη της Ψυχιατρικής του Τομέα: πρώτα τις αρχές της, όπως αυτές προέκυψαν κατά τη γέννησή της και κατόπιν, τις περιπετειώδεις διακυμάνσεις κατά την εφαρμογή της, εξαιτίας του πλαισίου εντός του οποίου άρχισε να αναπτύσσεται, τους ανθρώπους, τους θεσμούς, τους νόμους. Στη συνέχεια, θα συνοψίσουμε το μεταγενέστερο στάδιο της εγκατάστασής της, υπογραμμίζοντας το γεγονός ότι η γαλλική ψυχιατρική, επιχειρώντας τη μεταρρύθμιση, ανέλαβε να πραγματοποιήσει δύο ταυτόχρονους στόχους, οι κατευθύνσεις των οποίων, όμως, ήταν πράγματι αντιτιθέμενες, γεγονός που εξηγεί τις αντιφάσεις του αποτελέσματος:

• Αναπτύσσονται, αφ’ ενός, νέες μορφές και δομές θεραπείας μέσα στον κοινωνικό ιστό κάθε Τομέα (σύμφωνα με τις επίσημες ρυθμίσεις που αποφασίσθηκαν το 1985-86) όπου η ανθρώπινη διάσταση είναι ο αναζητούμενος στόχος για τον καθένα.

• Ενώ, αφ’ ετέρου, η προσπάθεια εξανθρωπισμού των νοσοκομειακών υπηρεσιών ενίσχυε εκείνη ακριβώς την ψυχιατρική που επιθυμούσαν να αντικαταστήσουν· αναμφίβολα, η ανθρώπινη μέριμνα είναι η ίδια, όμως εδώ διέπεται από κανόνες διοίκησης που αλλοιώνουν το αποτέλεσμα, καθώς προωθούν κανόνες απρόσωπης και απομακρυσμένης (από το χώρο) διαχείρισης, όπου η ανθρώπινη διάσταση κακοποιείται συνεχώς από το οικονομικό τέρας που εξακολουθούσε να παραμένει το νοσοκομείο.

Τα χρόνια από το 1990 έως το 2006

Θα επικεντρώσουμε τον γενικό απολογισμό στα έτη 2000-2006, δίνοντας κατ’ αρχάς ορισμένους αριθμούς. Στο δημόσιο σύστημα υγείας, και επομένως στους 830 Τομείς του με τις 830 ομάδες γενικής ψυχιατρικής, τις 350 παιδικής-εφηβικής ψυχιατρικής και τις 20 σωφρονιστικές ομάδες:

• Ο αριθμός των ψυχιάτρων, από 800 περίπου το 1965, αυξήθηκε στους 4.000 το 2001 (στους οποίους προστίθενται οι 9.000 ψυχίατροι του ιδιωτικού τομέα και των συνεταιρισμών – αριθμός που κατατάσσει τη Γαλλία στη 2η θέση των χωρών με τη μεγαλύτερη αναλογία ψυχιάτρων ανά κατοίκους)· σήμερα, όμως, οι 800 από τις θέσεις του δημόσιου τομέα δεν καλύπτονται καθώς οι ψυχίατροι προτιμούν τον ιδιωτικό τομέα! Αυτές οι ελλείψεις (1 στις 5 θέσεις κενή), που δεν καλύφθηκαν ποτέ από τη διοίκηση, καταλήγουν σε καταστροφικές καταστάσεις λόγω της εξαιρετικά άνισης κατανομής τους στις διάφορες περιοχές της χώρας.

• Ο αριθμός των νοσηλευτών στο δημόσιο τομέα ελαττώθηκε ελαφρώς (60.000 περίπου), κυρίως όμως άλλαξε η θέση τους. Δεν είναι πλέον «ψυχιατρικοί νοσηλευτές», αλλά «νοσηλευτές, κάτοχοι κρατικού διπλώματος», επομένως χωρίς καμία διάκριση από εκείνους που εργάζονται σε παθολογικές, χειρουργικές, μαιευτικές κλινικές, κλπ, με αποτέλεσμα να χάσουν την ταυτότητά τους και να τους είναι πολύ δύσκολο να αναγνωρίζουν τον εαυτό τους στην ψυχιατρική και να την υπερασπίζονται.

Εκ παράλληλου:

• Ο αριθμός των κλινών ελαττώθηκε από 110.000 σε 60.000.

• Οι δομές παροχής ψυχιατρικής φροντίδας πολλαπλασιάστηκαν, πλην όμως με ιδιαίτερα άνισο τρόπο: κατά προσέγγιση, από 1.500 σε 2.000 τα Ιατροψυχολογικά Κέντρα, από 600 σε 800 τα Νοσοκομεία Ημέρας, από 1.000 σε 2.000 τα Κέντρα Θεραπευτικής Υποδοχής Περιορισμένου Χρόνου.

• Ο αριθμός των ασθενών που παρακολουθούνταν κάθε χρόνο αυξήθηκε και τελικά έφθασε περίπου στο 1,2 εκατομμύριο.

• Η ομάδα κάθε Τομέα παρακολουθεί περίπου 1.200 ασθενείς το χρόνο (από το ενεργό αρχείο προκύπτει ο αριθμός των ασθενών που παρακολουθούνται κάθε χρόνο, ασχέτως αριθμού και διάρκειας των νοσηλειών), γνωρίζοντας ότι περίπου το 20% από αυτούς δέχθηκε πλήρη νοσηλεία και το 80% παρακολουθήθηκε αποκλειστικά σε εξωτερική βάση.

Και όμως, ενώ πρόκειται για σημαντική βελτίωση, το 2002 οι Γάλλοι ψυχίατροι συγκεντρώθηκαν θορυβωδώς στο Μονπελιέ για να θρηνήσουν τη μοίρα τους, παραπονούμενοι για έλλειψη μέσων… Τη στιγμή που, όπως είδαμε, είμαστε η 2η πιο πλούσια χώρα! Για πολλές άλλες χώρες, μια τέτοια στάση είναι «απαράδεκτη». Έχει όμως την εξήγησή της: οι πόροι στη Γαλλία είναι εξαιρετικά ανισομερώς κατανεμημένοι (ενώ το Παρίσι, οι μεγάλες πόλεις και η ακτή καλύπτονται αποτελεσματικά, και ο ιδιωτικός τομέας προτιμάται από το δημόσιο), η τοπική κατάσταση σε ορισμένες ομάδες είναι, αίφνης, καταστροφική.

Το παράδοξο είναι ότι διαμαρτύρονται ακόμη και οι «προνομιούχες» ομάδες. Έτσι, η άνιση κατανομή και η άνιση κατά τόπους ανάπτυξη οδήγησαν σε σημαντικές διαφορές, γεγονός που αποδεικνύει ότι κάθε γενικός απολογισμός που αρκείται σε μία «μέση τιμή» αποτελεί, κατ’ ουσίαν, νόθευση της πραγματικότητας. Όντως:

• Πολλές ομάδες αντιμετωπίζουν μια άλλη δυσκολία: όντας μοιρασμένες ανάμεσα σε δύο πόλους εργασίας με αντιτιθέμενους κανόνες, –την εργασία μέσα στον Τομέα και την εργασία στο Νοσοκομείο (ο στόχος της Ψυχιατρικής του Τομέα θα ήταν η συνολική θεώρηση της φροντίδας, η συνοχή της λειτουργίας, που θα κατέληγε σε πραγματική συνέχεια της φροντίδας)–, βρέθηκαν να είναι περιορισμένες, εξαντλημένες, σε πολύ μεγάλη σύγχυση.

• Άλλες ομάδες, αντίθετα, καθώς κατάφεραν να δημιουργήσουν μία συνέχεια στη συλλογιστική τους, κατόρθωσαν να προχωρήσουν ακόμη πιο μακριά την εφαρμογή αυτής της πολιτικής. Κάποιες ομάδες εγκατέλειψαν πλήρως και οριστικά το παλιό Ψυχιατρικό Νοσοκομείο, χωρίς ωστόσο να κλειστούν στο Γενικό Νοσοκομείο, εγκαθιστώντας τις κλίνες τους σε καινούργιες πολυκατοικίες της πόλης (οι ομάδες που μετανάστευσαν σε Γενικό Νοσοκομείο ξαναβρέθηκαν σε ένα καινούργιο γκέτο, με ταυτόχρονη μάλιστα μείωση του προσωπικού τους κατά ένα έως δύο τρίτα).

• Έτσι, στο Seine-Saint-Denis, βόρεια του Παρισιού και στο Neuilly-sur-Marne, στο Ψυχιατρικό Νοσοκομείο της Ville-Évrard (Άσυλο που δημιουργήθηκε το 1868 και συγκεντρώνει 2000 άνδρες ασθενείς, απέναντι από το άσυλο Maison-Blanche με τις 2000 γυναίκες ασθενείς, αποκλειστικά για το Παρίσι), συνδέθηκαν 17 τομεακές ομάδες για ένα εκατομμύριο κατοίκους. Το 2000, 8 από αυτές τις 17 ομάδες εγκατέστησαν ψυχιατρικές κλίνες –20 η καθεμιά (από τις 100 με 160 που διέθεταν προηγουμένως)– κατανεμημένες σε 3 τοποθεσίες της πόλης, εκτός Νοσοκομείου.

Αυτές οι 8 ομάδες πραγματοποίησαν επιτέλους μία ψυχιατρική με ανθρώπινο πρόσωπο, εντελώς απλή, χωρίς να χρειάζονται μέτρα ελέγχου, ούτε ασφάλειας. Οι φροντίδες συνενώνουν γύρω τους τους κατοίκους των πόλεων που κυκλοφορούν ελεύθερα σ’ αυτούς τους χώρους φροντίδας. Οι ομάδες αυτές στηρίχθηκαν στους πόρους του περιβάλλοντος, οι ίδιοι οι κάτοικοι προσφέρουν, πράγματι, επενδύσεις σε αυτό που θεωρούν έναν από τους χώρους της πόλης τους. Η ψυχιατρική δεν στιγματιζόταν πλέον ούτε από την απομάκρυνση, ούτε από τον αποκλεισμό.

Είχα τη χαρά να το ζήσω αυτό στα δύο τελευταία χρόνια της σταδιοδρομίας μου και ενθουσιάστηκα από το αποτέλεσμα. Επιπλέον, οι ομάδες αυτές, σε πολλές περιπτώσεις, αποφάσισαν να εστιάσουν την προσοχή τους στη δημιουργία «Κέντρων Υποδοχής», χάρη σε κάποιους θεράποντες που είχαν ως αποστολή να διευκολύνουν το δεσμό και το πέρασμα από την κοινότητα στο σύστημα φροντίδας, όταν αυτό ήταν απαραίτητο. Αναλαμβάνουν έτσι την επεξεργασία των αιτημάτων για φροντίδα και την επιλογή των πλέον κατάλληλων τρόπων εισόδου στη φροντίδα, μέσω αυτής της συγκεκριμένης εργασίας «εγγύτητας». Βασίσαμε εξ αρχής, από το 1982, τις ελπίδες μας στη δημιουργία αυτών των «Κέντρων Υποδοχής», σε σημείο να φανταστούμε ότι θα πολλαπλασιάζονταν στη Γαλλία. Στην πραγματικότητα υπάρχουν 5 στη δική μας περιοχή, σε όλη τη Γαλλία, όμως, μόνο 40.

Η ομάδα μας εργάστηκε πολύ πάνω σε αυτό το κομβικό σημείο φροντίδας, το στάδιο εκείνο κατά το οποίο μπορούσαμε να προλάβουμε τα «επείγοντα» και όπου βελτιώναμε τις ενδείξεις φροντίδας, ελαττώνοντας έτσι την ανάγκη νοσηλείας. Πιστεύουμε ότι το αποτέλεσμα αυτού του έργου της υποδοχής είναι συναρπαστικό (Βλ. Guy Baillon, Les urgences de la folie [Τα επείγοντα της τρέλας], Ed. Gaétan Morin, 1998).

Τη στιγμή που το ιδεώδες του δημόσιου τομέα είναι η ισότητα των δικαιωμάτων, αυτή η ποικιλομορφία των αποτελεσμάτων καθιστά πολύ δύσκολη την εκτίμηση που τρέφουν τόσο η κοινή γνώμη, όσο και οι επιβλέποντες, για τις δημόσιες υπηρεσίες, έτσι που στο τέλος, αυτή η κατάσταση να… συνεισφέρει περισσότερο στην απώλεια εμπιστοσύνης της κοινής γνώμης προς την πολιτική του Τομέα!

1990

Και όλα αυτά, ιδίως μετά το 1990 όταν οι δυσκολίες άρχισαν να συσσωρεύονται. Δύο είναι εδώ οι υπαίτιοι:

• Πρώτα, το κράτος, που το 1990 κατάργησε το Γραφείο Ψυχιατρικής του Υπουργείου –το οποίο είχε εισηγηθεί τα κείμενα των ετών 1983-1986– παύοντας έτσι να ενδιαφέρεται για την ψυχιατρική του δημόσιου τομέα που, χωρίς στήριξη, θα εξελιχθεί βέβαια, πλην όμως άναρχα, με τη δράση τοπικών μόνο παραγόντων.

• Οι ψυχίατροι, κατόπιν, που διεσπαρμένοι από το 1983 σε 4-5 συνδικάτα, κατελήφθησαν εξ ολοκλήρου από τις συντεχνιακές τους έγνοιες και τον ατομικισμό τους, με αποτέλεσμα να χάσουν κάθε επηρεασμό και να μην μπορούν πλέον να επεξεργαστούν μία συνεπή πολιτική υγείας.

Δυστυχώς, οι δυσκολίες αυτές επιτάθηκαν από τη συνεχιζόμενη «αιμορραγία» των ψυχιάτρων που εγκατέλειπαν τον δημόσιο για τον ιδιωτικό τομέα (υπήρχαν 3.200 ψυχίατροι στο δημόσιο, έναντι 4.000 θέσεων, ενώ οι ψυχίατροι του ιδιωτικού τομέα έφταναν τις 10.000) και από την κατάργηση της ειδίκευσης στην ψυχιατρική νοσηλευτική. Έτσι ελαττώνονταν συνεχώς οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας που θα υπεραμύνονταν των βασικών αρχών της Ψυχιατρικής του Τομέα, δηλαδή «της συνέχειας στη φροντίδα, της ενίσχυσης του πλαισίου για την ανάπτυξη σχέσεων, της προσβασιμότητας στη φροντίδα», αλλά και της στέρεης πραγματοποίησής της.

Στη συνέχεια, το κράτος επικεντρώνοντας την προσοχή του στη σωματική ιατρική, θα λάβει επισήμως μέτρα των οποίων το πνεύμα, αλλά και το αποτέλεσμα, ήταν σε πλήρη αντίθεση με την Ψυχιατρική του Τομέα:

• Με πρόσχημα τον «εξανθρωπισμό» ενός παλιού νόμου του 1838 για τον εγκλεισμό, η μεταρρύθμιση του Ιουνίου του 1990 διέκοψε τη διάχυση των θεραπόντων εντός του κοινωνικού ιστού, ενισχύοντας μόνο τα τμήματα επειγόντων στα Γενικά Νοσοκομεία. Επιπλέον, κατέστησε ευκολότερο τον εγκλεισμό των ασθενών, ακόμη και για τους πιο απλούς λόγους (ένα παραλήρημα στο τμήμα επειγόντων ερμηνευόταν ως άρνηση φροντίδας, η έλλειψη χρόνου από τη μεριά των θεραπευτών αρκούσε για να σκεφτούν την άρνηση θεραπείας και να επιβάλουν μια ακούσια νοσηλεία). Ο νόμος αυτός νομιμοποίησε έτσι την αυθαιρεσία, κι από τότε οι νοσηλείες αυξάνονταν συνεχώς.

• Το κράτος προώθησε τη συγκέντρωση των φροντίδων, στοχεύοντας ένα μόνο σύμπτωμα (την επείγουσα κατάσταση, τις διαταραχές του ύπνου, την κατάθλιψη, τις διαταραχές πρόσληψης τροφής, τα ηλικιωμένα άτομα, την αυτοκτονία κλπ…), στις λεγόμενες «διατομεακές δομές νοσηλείας», μακριά από τον Τομέα, παραγκωνίζοντας μ’ αυτόν τον τρόπο τη στήριξη του πλαισίου σχέσεων, κατακερματίζοντας τη γενική ψυχιατρική που είναι η βάση της Ψυχιατρικής του Τομέα, και ευνοώντας τις αποκαλούμενες «εξειδικεύσεις».

• Πολλαπλασίασε τις μορφές ελέγχου και λογιστικής, τις οποίες έστησε σύμφωνα με το ιατρικό μοντέλο, χωρίς καμιά προσαρμογή στις απαιτήσεις της ψυχιατρικής ή του Τομέα, επικεντρώνοντάς τες, όλες, στο Νοσοκομείο [το πρόγραμμα ιατρικοποίησης του συστήματος πληροφοριών (PMSI), τις πιστοποιήσεις (accréditation), την ποιότητα, το «Σχέδιο για το Νοσοκομείο του 2007» (hospital-2007), τη διακυβέρνηση (gouvernance)], πνίγοντας έτσι τις ομάδες, οι οποίες, αντιθέτως, είχαν ανάγκη από αρκετά ελεύθερο πνεύμα προκειμένου να αναπτύξουν νέο έργο, να εφεύρουν.

• Το τελικό αποτέλεσμα είναι ο νοσοκομειοκεντρισμός, όπου το νοσοκομείο αποτελεί την κεντρική μέριμνα, ο αριθμός των νοσηλειών αυξάνεται, ο διευθυντής με το διοικητικό του συμβούλιο αποφασίζουν για τα πάντα, με αφετηρία το Νοσοκομείο και την υπέρμετρα απάνθρωπη λογική του, αντί να επικεντρωθούν στις πραγματικές ανάγκες κάθε πληθυσμού του Τομέα. Έτσι λοιπόν, η εξέλιξη που προκύπτει είναι αντίθετη της πολιτικής του Τομέα.

Οι επιπτώσεις αυτής της εξέλιξης είναι σκληρές: η ανάγκη για ασφάλεια αυξάνεται συνεχώς μέσα στα τεράστια Νοσοκομεία, χωρίς ωστόσο να αντιλαμβάνεται η διοίκηση ότι στους μεγάλους χώρους χάνονται οι δεσμοί και επικρατούν η ανωνυμία και η «έλλειψη ανθρωπιάς», επειδή ακριβώς οι χώροι αυτοί είναι υπερβολικά «αφηρημένοι», υπερβολικά μεγάλοι και σε μια τέτοια ατμόσφαιρα ο φόβος ξεπροβάλλει κάθε στιγμή… Αντίθετα, στον τόπο όπου ζει ο ασθενής, η εγγύτητα και η διαθεσιμότητα των θεραπόντων καθιστούν δυνατή τη στήριξη όλης της θεραπευτικής φροντίδας στις ανθρώπινες σχέσεις που δεν παύουν έτσι να ενδυναμώνονται.

Ταυτόχρονα, ο ιδιωτικός τομέας, επωφελούμενος από αυτή την κατάσταση, αναπτύσσει μικρές μόνο, ανθρώπινου μεγέθους, δομές, διαθέτοντας δε το ισχυρό δίκτυο ανθρώπινων σχέσεων των ευκατάστατων τάξεων, μπορεί να ισχυρίζεται ματαιόδοξα ότι οι δικές του φροντίδες δίνουν καλύτερα αποτελέσματα από ό,τι ο δημόσιος τομέας. Έτσι, προοδευτικά, και σε βάρος του δημόσιου τομέα, αναπτύσσεται μία ψυχιατρική δύο ταχυτήτων.

Ποιο είναι λοιπόν το τελικό αποτέλεσμα; Σύμφωνα με όσα είπα, θα ήταν ασφαλώς αναμενόμενο πως θα ομολογήσω την καταστροφή, λόγω όλων αυτών των εμποδίων, των επιθέσεων, των διαδοχικών εγκαταλείψεων, από τα μέσα όσο και από τα έξω του δημόσιου τομέα. Η ψυχιατρική του τομέα άραγε θα καταστραφεί;

Ε, λοιπόν, όχι! Μπορώ να το τονίσω προς όλες τις κατευθύνσεις ότι Η ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΕΠΙΒΙΩΝΕΙ, «ΑΝΤΙΣΤΕΚΕΤΑΙ»! Ακόμη και το Υπουργείο την αναφέρει συνεχώς σε όλα τα επίσημα έγγραφα για την υγεία ως δική του «πολιτική». Επιπλέον, στο πρακτικό πεδίο, η πλειοψηφία σχεδόν των θεραπόντων αναφέρεται στην Ψυχιατρική του Τομέα και εντάσσεται σ’ αυτή, παρά την απογοήτευσή της! –αν εξαιρέσουμε βέβαια τους περισσότερους των πανεπιστημιακών μας, οι οποίοι γοητεύονται από τις απαιτήσεις μιας κάποιας διεθνούς αναγνώρισης και δεν παίρνουν ποτέ στα σοβαρά τη γαλλική Ψυχιατρική του Τομέα, θεωρώντας την ως «μη επιστημονική», γι’ αυτό και περιορίζονται στη βιοχημεία και τον συμπεριφορισμό.

Συμπέρασμα

Πώς λοιπόν και αντέχει τόσο πολύ; Γιατί είναι τόσο ισχυρή η Ψυχιατρική του Τομέα; Γιατί συνεχίζουν να την «υποστηρίζουν όλες οι πλευρές»: οι θεράποντες, ο δημόσιος αλλά και ο ιδιωτικός τομέας, το κράτος, οι διοικητικές υπηρεσίες υγείας, και κυρίως οι χρήστες των υπηρεσιών ψυχικής υγείας; Μια τέτοια προσκόλληση προξενεί κατάπληξη, κι αυτό το παράδοξο πρέπει να εξηγηθεί.

Πρώτα απ’ όλα, αυτή «η οργάνωση εργασίας» βρίσκεται εγκατεστημένη σε ολόκληρη τη Γαλλία. Πρέπει λοιπόν να παραδεχτούμε ότι εδραίωσε παντού, στις πιο στερημένες, αλλά και τις πιο πλούσιες περιοχές, την αναγνώριση της σταθερότητας της θεμελιακής αρχής γύρω από την οποία αναπτύχθηκε όλη η πρακτική της Ψυχιατρικής του Τομέα: «την αναζήτηση της συνέχειας στη φροντίδα». Υπογραμμίζω τον όρο «αναζήτηση», γιατί αποτελεί έναν «ουτοπικό» στόχο, επομένως ανέφικτο, που όμως μας επιβάλλει μια συγκεκριμένη νέα επεξεργασία της φροντίδας. Αυτό το διάβημα υποστηρίζεται από μία εσωτερική δύναμη εξαιρετικής διαύγειας και συνοχής σχετικά με τη φύση των ψυχικών διαταραχών:

• α) στο επίπεδο της φιλοσοφίας του ανθρώπου, δεδομένου ότι χωρίς αυτή καμιά ανθρώπινη ψυχιατρική δεν μπορεί να υπάρξει (δεν προσεγγίζουμε τον άνθρωπο παρά μόνο στο σύνολό του –σώμα, πνεύμα, σχέσεις–, γνωρίζοντας ότι ο άνθρωπος δεν μπορεί να ζήσει μόνος του),

• β) στο επίπεδο των επιστημών του ανθρώπου, επομένως και της θεραπευτικής, γνωρίζουμε ότι η τρέλα δεν θίγει παρά μόνο ένα μέρος κάθε ασθενούς και ταυτόχρονα απευθυνόμαστε στο υγιές, ανθρώπινο μέρος κάθε ψυχικά διαταραγμένου προσώπου· η αναγνώριση αυτού του διχασμού, που μας αποκάλυψε το δίδυμο Pinel-Pussin [γιατρός και νοσηλευτής, ΣτΜτΦρ], και στη συνέχεια ο Freud, είναι στην προκειμένη περίπτωση θεμελιακή.

Πρόκειται, βέβαια, για την «αναζήτηση της συνέχειας», γιατί στην πραγματικότητα η εφαρμογή της Ψυχιατρικής του Τομέα καταλήγει κατ’ αρχάς σε «ασυνέχεια της φροντίδας»: οι φροντίδες διαδέχονται η μια την άλλη σε διαφορετικούς χώρους και από διαφορετικές υπο-ομάδες του ίδιου Τομέα, έτσι ώστε κάθε ασθενής δέχεται ποικίλες φροντίδες.

«Πρώτα οι άνθρωποι, μετά οι πέτρες», έλεγε ο Bonnafé, γι’ αυτό και η έννοια της «ομαδικής δουλειάς» έγινε καθοριστική, καθώς τρεφόταν από τη προσφορά της Ιδρυματικής Ψυχοθεραπείας, ψυχαναλυτικού τύπου, και διαχεόταν σε όλα τα μέλη των ομάδων του Τομέα, μέσα από τις συναντήσεις των ομάδων και τις συναντήσεις με τους ασθενείς, όπου από κοινού αντιμετωπίζουν την πραγματικότητα των καταστάσεων. Όλα αυτά επέτρεψαν στις ομάδες να τοποθετήσουν τον ασθενή ως συν-εργάτη στη θεραπεία του, στη ζωή του.

Φαίνεται ότι αυτή η αναζήτηση μιας συνέχειας, που συνδυάζει το περιβάλλον και την οικογένειά του, προστατεύει τον ήδη κατακερματισμένο ασθενή από τον περαιτέρω κατακερματισμό που προξενεί μία απορριπτική κοινωνία, αλλά και τον κατακερματισμό που δημιουργεί η χορήγηση αποκλειστικά και μόνο ψυχοφαρμάκων ή η εφαρμογή συμπεριφορικών μόνον μεθόδων που, όταν είναι απομονωμένες, καταντούν απάνθρωπες· η συνέχεια, λοιπόν, του προσφέρει τις συμμαχίες και τα απαραίτητα μέσα για να ξαναχτίσει την ψυχική του ζωή και τις σχέσεις του.

Οπωσδήποτε, αυτή η συνέχεια στη φροντίδα αναφέρεται και στην ψυχική συνέχεια του ατόμου, ένα «μαύρο κουτί» που μας διαφεύγει. Παραπέμπει επίσης στην ιστορική συνέχεια του ατόμου, πάντοτε σε αναζήτηση των ανθρώπινων στηριγμάτων, καλώντας συνεχώς κάθε δρώντα παράγοντα να αναγνωρίσει σε κάθε μορφή φροντίδας την προτεραιότητα του ανθρώπινου, πριν από κάθε τεχνική.

Έτσι, η Ψυχιατρική του Τομέα εξακολουθεί να παραμένει ένα ισχυρό μήνυμα, όποιο κι αν είναι το πολιτικό και ιστορικό πλαίσιο στη χώρα μας, μήνυμα που σημάδεψε καθοριστικά τον πολιτισμό μας, επιτρέποντάς μας να αποκτήσουμε πρόσβαση σε ένα μέρος της αλήθειας του ατόμου και να αναγνωρίσουμε τη φύση των πλέον κατάλληλων μορφών ψυχικής φροντίδας. Άραγε γιατί, αυτό το μήνυμα να μη συναντήσει ένα ανάλογο παγκόσμιο μήνυμα, που παραπέμπει στις πολυάριθμες προσπάθειες άλλων χωρών; της Αφρικής με τους Colomb και Fanon, του Καναδά, της Ιταλίας, της Ισπανίας, και τόσων άλλων… σιωπηλών, πιο σεμνών, στην εκδήλωσή τους, που λόγω άγνοιας δεν μπορέσαμε ακόμη να ανακαλύψουμε; της Ελλάδας, για παράδειγμα.

Το 2006 μία ελπίδα έρχεται να ενδυναμώσει για το μέλλον αυτή την αντίσταση της Ψυχιατρικής του Τομέα. Μπορεί ακόμη να στηριχθεί σε δύο νέα πλεονεκτήματα, που μέχρι σήμερα απέφευγε: τις ενώσεις οικογενειών και ασθενών και τους συμμετέχοντες στις κοινωνικές οργανώσεις. Στην πραγματικότητα, αυτοί οι δύο συντελεστές εμφανίστηκαν στο προσκήνιο και παρέμβησαν δυναμικά στη δημόσια σκηνή, από το 2001 και μετά:

• Οι οικογένειες, παραμερισμένες σε όλη την ιστορία της ψυχιατρικής, έγιναν πυλώνας φροντίδας που δεν μπορεί να αγνοηθεί. Η σπουδαιότητά τους, άλλωστε, είχε ήδη αποδειχθεί από την παιδοψυχιατρική και την ψυχιατρική του εφήβου (πώς να θεραπεύσεις ένα παιδί χωρίς να εγκαταστήσεις έναν ισχυρό δεσμό με την οικογένειά του;)

• Απέκτησαν, όμως, και μια συμπληρωματική ικανότητα, καθώς συγκεντρώθηκαν σε Εθνική Ένωση, αποκτώντας έτσι απόσταση από την οδύνη τους, όπως οι θεράποντες αποκτούν μέσω της εποπτείας. Εμφανίστηκαν ταχύτατα ως αναγκαίος συνομιλητής στη συζήτηση για την πολιτική υγείας. Συγκεντρωμένοι στην UNAFAM, την Εθνική Ένωση Φίλων και Οικογενειών των Ασθενών, με 1200 μέλη, υπενθυμίζουν συνεχώς ότι αν η αναλογία των σχιζοφρενών φτάνει στο 1% του πληθυσμού, τότε στη Γαλλία υπάρχουν περίπου 600.000, τα δε μέλη των οικογενειών τους ανέρχονταν στο διπλάσιο ή τριπλάσιο!

• Εδώ και 12 χρόνια, οι Ενώσεις των ασθενών έχουν συγκεντρωθεί σε μία Ομοσπονδία, στην Εθνική Ομοσπονδία των Ενώσεων Ψυχωτικών Ασθενών (FNAPPsy), αποκτώντας έτσι μεγαλύτερη αυτοεπιβεβαίωση και ασφάλεια, αριθμώντας τις 5.000, ενώ με τους σχιζοφρενείς πρέπει να συνυπολογίσουμε και τους πάσχοντες από μανιοκαταθλιπτική ψύχωση, το 1% του πληθυσμού επίσης. Ο συνολικός αριθμός αναφοράς είναι πολύ σημαντικός.

• Επιπρόσθετα, αυτές οι δύο μεγάλες Ενώσεις ήταν αρκετά ευφυείς ώστε από τον Ιούνιο του 2001 να ενώσουν τα δημόσια διαβήματά τους, συντάσσοντας τη «Λευκή Βίβλο για την Ψυχική Υγεία», και παρουσιάζοντάς τα έκτοτε σταθερά σε όλες τις συζητήσεις για την υγεία στα υπουργεία.

Παράλληλα, μια ακόμη όψη της ψυχιατρικής, που στη Γαλλία είχε αφεθεί στη σκιά, αναπτύχθηκε ιδιαίτερα κατά τα τελευταία χρόνια: η επέκταση της ψυχιατρικής στο κοινωνικό πεδίο είχε παραμείνει στο περιθώριο, καθώς παλιότερα η παράδοση της ασυλικής φροντίδας την περιελάμβανε στον όρο «πρόνοια». Από το 1972 και μετά, η Ψυχιατρική του Τομέα δεν ανέπτυξε παρά μόνο την περίθαλψη, με αποτέλεσμα να βρεθεί σταδιακά αντιμέτωπη με μία μη αναμενόμενη, αλλά σοβαρή πλευρά: την ολοένα και πιο δυσμενή έκβαση των ασθενών στην καθημερινή, εκτός θεραπευτικής φροντίδας, κοινωνική τους ζωή, εκεί δηλαδή όπου αντιμετωπίζουν δυσκολίες: οικονομικές, κατοικίας, επαγγέλματος, εκπαίδευσης, διάφορων κοινωνικών δεσμών…, πρόσθετοι κι αυτοί παράγοντες δημιουργίας οδύνης και ταλαιπωρίας.

Αυτό το «κοινωνικό πεδίο» είχε ήδη αναπτυχθεί μετά τον πόλεμο, κυρίως μετά το νόμο του 1970 που επέφερε τη νοσοκομειακή μεταρρύθμιση σχετικά με τις δυνατότητες του νοσοκομείου να καλύψει με επάρκεια ευπαθείς πληθυσμούς, δηλαδή παιδιά με δυσκολίες, ηλικιωμένους και άτομα με αναπηρίες. Το γεγονός αυτό επισφράγισε ο νόμος του 1975 για τις αναπηρίες (κινητικές, αισθητηριακές και ψυχικές). Έτσι, χωρίς να το αντιληφθούν οι ψυχίατροι –καθώς ήταν εντελώς απασχολημένοι με τη γέννηση του Τομέα δεν διάβασαν το νόμο του 1970, είχαν μάλιστα ξεσηκωθεί εναντίον του νόμου του 1975 που έμπαινε στα χωράφια τους–, βρέθηκαν με μία ψυχιατρική του Τομέα που δεν διέθετε ούτε νομιμότητα, ούτε πόρους, ούτε την ικανότητα να δράσει στο κοινωνικό πεδίο προκειμένου να αντιμετωπίσει τη λεγόμενη «χρονιότητα» των ψυχικών νόσων. Ωστόσο, ο νόμος του 1975, που ήταν πολύ χρήσιμος για τα επιδόματα που προσέφερε, αποδείχθηκε με την πάροδο του χρόνου ανεπαρκής για τις αναπηρίες των βαρέως πασχόντων, των ψυχωτικών κυρίως.

Τελικά, ήταν οι «χρήστες» (οι Ενώσεις ασθενών και συγγενών από κοινού) αυτοί που ανέβηκαν στις επάλξεις και έπεισαν τον Πρόεδρο της Δημοκρατίας να αναγνωρίσει την έννοια της «ψυχικής αναπηρίας» (χωρίς νοητική υστέρηση). Και ήταν αυτός που όρισε το 2004 ως «έτος αναπηρίας» και προώθησε την ψήφιση του νόμου της 11-2-2005 «περί ισότητας των ευκαιριών», με τον οποίο προτείνονται συγκεκριμένα μέτρα για τις ψυχικές αναπηρίες, όπως η δημιουργία των «υπηρεσιών συνοδείας στην κοινωνική ζωή» (SAVS), αλλά και μία πολλά υποσχόμενη πρωτοβουλία, οι «λέσχες» ή ομάδες αλληλοβοήθειας (GEM), όπου θα μπορούσαν να εισέλθουν και να αναγνωριστούν ως ενεργά μέλη τα ψυχικώς πάσχοντα άτομα. Αυτές οι ομάδες αποφασίζουν για τη λειτουργία τους, με τη βοήθεια δύο εμψυχωτών που τους παρέχει το κράτος, και μοιράζονται την ψυχική τους οδύνη, την αλληλεγγύη και τις ιδέες τους, σπάζοντας έτσι την απομόνωσή τους, στο πλαίσιο μιας «Ένωσης 1901» [η ονομασία, από το νόμο της 1ης Ιουλίου του 1901 που διευκόλυνε τη δημιουργία μη κερδοσκοπικών Ενώσεων, ΣτΜ], που αποτελούσε ένα αληθινό σχολείο δημοκρατίας, ένα δρόμο που ανοίγει την πρόσβαση στην ιδιότητα του πολίτη. Με τον τρόπο αυτό θα συμπληρωνόταν η εξέλιξη της πολιτικής του τομέα.

Το σημαντικό που συγκρατούμε από αυτή την συνεχιζόμενη εξέλιξη είναι η ανάγκη να αναγνωρίσουμε ότι κανείς από τους πρωταγωνιστές, –θεράποντες, χρήστες, κοινωνικούς λειτουργούς–, δεν μπορεί από μόνος του, ούτε να γνωρίσει, ούτε να δώσει επαρκείς απαντήσεις στο σύνολο του πεδίου της τρέλας και της ψυχιατρικής: είναι επομένως απαραίτητη η σύγκλιση όλων προκειμένου να αλληλοσυμπληρωθούν.

Πρόσθετα μαθήματα από αυτή την εμπειρία

Η Γαλλία, με τις επιλογές που έκανε από το 1960 έως το 1972 σχετικά με την Ψυχιατρική του Τομέα:

• Δεν τόλμησε να αγγίξει το τεράστιο απάνθρωπο τέρας του κλασικού νοσοκομείου (θα έπρεπε να ανοίξουν ταυτόχρονα σε ολόκληρη τη Γαλλία μικρές μονάδες 20 κλινών σε κάθε Τομέα και στη συνέχεια να κλείσουν αυτά τα τέρατα του 19ου αιώνα).

• Δεν τόλμησε ακόμη να επιτεθεί στην πολύ μεγάλη απόσταση που υπήρχε ανάμεσα στη φροντίδα και τον κοινωνικό ιστό (θα έπρεπε να εγκατασταθούν μονομιάς οι κοινωνικοί δεσμοί ανάμεσα σε θεραπευτικές φροντίδες και κοινωνική επανένταξη και να εδραιωθούν οι ευκαιρίες αλληλεγγύης εντός της κοινωνίας των πολιτών), όπως τα κατάφερε η Ιταλία με τις κοινοπραξίες. Στην πραγματικότητα, η εγκατάσταση της πολιτικής του Τομέα εξαπλώθηκε αθόρυβα από το 1960 μέχρι το 1983 και δεν νομιμοποιήθηκε παρά μόνο το 1985, στα κρυφά, χωρίς συζήτηση σε εθνικό επίπεδο.

Σήμερα, διαπιστώνουμε ότι αυτά τα δύο ζητήματα εξελίχθηκαν το καθένα χωριστά:

1. Το νοσοκομείο-τέρας, που πάντοτε έχει στα νύχια του την Ψυχιατρική του Τομέα, βρίσκεται σε πλήρη κρίση από μια ανάπτυξη πέρα κάθε μέτρου και κρίση λόγω του ασκούμενου υπέρμετρου ελέγχου.

2. Το κοινωνικό πεδίο, αντίθετα, θα συνεισφέρει τελικά στις απαντήσεις που επρόκειτο να δοθούν σχετικά με την «κοινωνική» οδύνη των ασθενών με τους οποίους ασχολείται η Ψυχιατρική του Τομέα· απομένει να εγκατασταθεί μία συνέχεια ανάμεσα στο κοινωνικό επίπεδο και τις θεραπευτικές φροντίδες. Αυτή η συνέχεια, αυτή η άρθρωση ανάμεσα στο «υγειονομικό» και το «κοινωνικό», είναι αναγκαία προϋπόθεση, αλλά και σανίδα σωτηρίας, για την Ψυχιατρική του Τομέα.

Μέσα σε αυτό το κάποως σκοτεινό τοπίο, ας μην παραλείψουμε και κάποια πολύ θετικά μαθήματα:

• Διαπιστώνεται ότι οι φροντίδες ποιότητας, που συνδυάζουν το ατομικό και το «συλλογικό», δικαιολογούν την επιλογή μικρών ομάδων, από 8 – 12 και μέχρι 20 άτομα για την παροχή θεραπευτικής φροντίδας, καθώς η δυαδική σχέση δεν επαρκεί (κάτι που ισχύει για τις ψυχώσεις). Όταν η ομάδα είναι μεγαλύτερη, η φροντίδα περιορίζεται σε επιτήρηση, φύλαξη, περιορισμό, απλή εκπαίδευση! Ενώ η μικρή ομάδα ξαναβρίσκεται στο επίπεδο των βασικών δεσμών, με κύριο παράδειγμά τους την οικογένεια.

• Είναι προφανές ότι δεν είναι απαραίτητος ο πολλαπλασιασμός των «θεραπευτικών δομών». Σε έναν μόνο χώρο, μία «ευφυής» οργάνωση της φροντίδας μπορεί να εγκαταστήσει περισσότερους τύπους φροντίδας.

• Αποδείχτηκε, επίσης, ότι η συνέχεια των θεραπευτικών φροντίδων ανάμεσα στο σώμα και την ψυχή είναι βεβαίως απαραίτητη, όμως δεν χρειάζεται το γενικό νοσοκομείο για να αντιμετωπιστεί: η καθημερινή συμμετοχή ενός γενικού γιατρού σε κάθε ομάδα το υποκαθιστά (είναι οικονομικότερο και σίγουρα πολύ πιο ανθρώπινο).

• Η πρόθεση να θεραπεύονται τα πάντα με μία μόνο τεχνική είναι ολέθρια· οι ψυχοθεραπείες, τα φάρμακα, η εκπαίδευση αλληλοσυμπληρώνονται, και είναι προσιτά σε όλους τους θεράποντες χάρη στη συνεχιζόμενη εκπαίδευση που ανανεώνει τις γνώσεις· η ψυχανάλυση εμπλουτίζει σε μεγάλο βαθμό, χωρίς ωστόσο να πρέπει κάθε θεραπευτής να αναλυθεί ο ίδιος· άλλωστε, η «συνέχεια στη φροντίδα», ο βασικός πυρήνας της Ψυχιατρικής του Τομέα, δεν διαφέρει από τη «λαϊκή» αναφορά στη «μεταβίβαση», απαραίτητο εργαλείο για κάθε θεραπευτή.

• Διαπιστώνεται επίσης ότι η σταθερή δουλειά μέσα σε «συγκεντρώσεις» συνεισφέρει τόσο στην «κατασκευή» όσο και στην «εξατομίκευση» της θεραπευτικής φροντίδας, κάτι που είχε επιβεβαιώσει και η Θεσμική Ψυχοθεραπεία· η συγκρότηση της ομάδας αποτελεί επίσης μια σημαντική έγνοια που δημιουργεί τη σωστή «ατμόσφαιρα», επιτρέπει ταυτόχρονα την αναφορά στο «συλλογικό» και την επικέντρωση της προσοχής στο «πέρασμα» ανάμεσα σε δύο ομάδες θεραπευτών για το ίδιο άτομο, καθώς αυτή η διαδικασία «περάσματος» αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο αυτής της πολύπλοκης διεργασίας.

Επίλογος

Στο τέλος, η ευθύνη μήπως δεν επιστρέφει στους πολιτικούς; Οι χρήστες των υπηρεσιών συναθροίζονται και τούτο υποχρεώνει όσους εκλέγονται να σκεφτούν. Αλλιώς θα χρειαστεί να προσφύγουν στον Πρόεδρο της Δημοκρατίας, όπως έγινε στην περίπτωση της θανατικής ποινής. Θα είναι όμως διαθέσιμος να κινητοποιηθεί για την «τρέλα»; Γιατί, κατά βάθος, το σημαντικότερο ζήτημα παραμένει το «στίγμα» της τρέλας και της ψυχιατρικής εντός της κοινωνίας μας.

Μετά από αυτό, η κύρια, καθημερινή μέριμνα, όποια κι αν είναι η πορεία εξέλιξης της ψυχιατρικής, πρέπει να είναι η εκπαίδευση των επαγγελματιών με τρόπο που να συνδυάζεται η κλινική σκέψη με τη μύηση στα της δημόσιας υγείας – και είναι καιρός πια να περιληφθούν και οι «χρήστες» στους επιμορφωτές, γιατί μπορούν να προσφέρουν γνώση που εμείς δεν κατέχουμε: αυτοί που φαίνεται να επιθυμούν περισσότερο απ’ όλους τη στήριξη της Ψυχιατρικής του Τομέα, είναι οι ασθενείς και οι οικογένειές τους. Και είναι σε θέση να «ξυπνήσουν» τους επαγγελματίες από το λήθαργο και τις διχόνοιές τους.

Μέγα ζήτημα παραμένει για κάθε πολίτη, για κάθε άνθρωπο, ο φόβος της τρέλας, καλά χαραγμένος στον καθένα μας, και οι επιπτώσεις του, ο στιγματισμός αυτών που βιώνουν την τρέλα και εκείνων που την αντιμετωπίζουν, της ψυχιατρικής και των κοινωνικών παραγόντων. Ο στιγματισμός αποτελεί κοινωνικό ζήτημα που συνεχώς θρυμματίζει κάθε πρόγραμμα αντιμετώπισης των ψυχικών νόσων, καθώς τέτοια προγράμματα στρεβλώνονται –όπως τόσο καλά το είχε παρατηρήσει η συνάδελφός μας Gladys Swain στην ιστορία της ψυχιατρικής–, όντας «αποσπασματικά» και δεκτικά στις επιθέσεις: της τρέλας των μεν και του φόβου των δε. Εμείς έχουμε την υποχρέωση να εντοπίσουμε αυτή την αλλοίωση.

Στην παιδοψυχιατρική μάθαμε ότι στις περιπτώσεις που θεραπεύουμε ένα παιδί χωρίς να ανοίξουμε ένα διάλογο με την οικογένειά του, καταδικάζουμε τις προσπάθειές μας σε αποτυχία και επιτείνουμε την οδύνη του! Με άλλα λόγια, όταν αντιμετωπίζουμε θεραπευτικά τους λεγόμενους τρελούς μιας κοινωνίας χωρίς να ενθαρρύνουμε έναν συνεχή διάλογο με την ίδια κοινωνία, τότε αναπαράγουμε το ίδιο λάθος. Είναι σε θέση η Ψυχιατρική του Τομέα να επωμισθεί μόνη της το βάρος αυτού του διαλόγου; Η απάντηση είναι όχι!

Μπορεί, όμως, να ανοίξει το δρόμο ώστε να αναδειχθεί η αλήθεια που μας επιβάλλεται από το γεγονός ότι η λεγόμενη τρέλα προκαλεί την κοινωνία σε μια αναπόφευκτη συνάντηση «αλληλεγγύης των πολιτών».

Το μεγάλο μάθημα της Ψυχιατρικής του Τομέα παραμένει βέβαια «η αναζήτηση της συνέχειας στη φροντίδα σε όλη τη διάρκεια της ζωής του ατόμου, φροντίδας που να στηρίζεται στον αναντικατάστατο και ανεξάντλητο πλούτο των σχέσεων με το περιβάλλον». Διατηρεί, όμως, και τους περιορισμούς της, κυρίως λόγω του στίγματος.

Αυτό το μάθημα της Ψυχιατρικής του Τομέα δεν θα μπορούσε, άραγε, να ρίξει κάποιο φως και στα σύγχρονα αινίγματα που αφορούν το μέλλον μιας κοινωνίας που δεν σκέφτεται παρά μόνο πώς θα πλουτίσει;