1880: η πρώτη ανακοίνωση του Cotard

«Ο κ. Falret και εγώ, παρακολουθούμε εδώ και πολλά χρόνια μια άρρωστη που παρουσιάζει ένα αρκετά ιδιόμορφο

υποχονδριακό παραλήρημα. Ισχυρίζεται ότι δεν έχει πια ούτε εγκέφαλο, ούτε νεύρα, ούτε θώρακα, ούτε στομάχι, ούτε έντερα δεν της έχει μείνει παρά μόνο το δέρμα και τα κόκαλα του αποδιοργανωμένου σώματος είναι δικές της εκφράσεις).Αυτό το παραλήρημα αρνήσεως επεκτείνεται και στις μεταφυσικές ιδέες που παλαιότερα

αποτελούσαν το αντικείμενο των πιο ακλόνητων πεποιθήσεών της: δεν έχει ψυχή, θεός δεν υπάρχει, ούτε και διάβολος. Η δεσποινίς X. 143 ετών), καθώς δεν είναι παρά ένα αποδιοργανωμένο σώμα, δεν έχει ανάγκη να τρώει για να ζει, δεν μπορεί να πεθάνει από φυσικό θάνατο, θα υπάρχει αιωνίως, εκτός κι αν καεί, η φωτιά είναι το μόνο δυνατό τέλος γι αυτή».

Έτσι άρχιζε η ανακοίνωση του Jules Cotard στη συνεδρίαση της Société Médico-
Psychologique de Paris που έγινε στις 28 Ιουνίου του 1880. Είχε τίτλο «Περί του υποχονδριακού παραληρήματος σε μια βαριά αγχώδη μελαγχολία» και δημοσιεύθηκε την ίδια χρονιά στο περιοδικό Annates Medico- Στην ανακοίνωσή του αυτή, ο Cotard θα επιστήσει την προσοχή στην συχνή εμφάνιση ενός παραληρήματος που είναι «ανάλογο, αλλά όχι ταυτόσημο, με το υποχονδριακό παραλήρημα των προϊόντων παραλυτικών».

1980: η εκατονταετηρίδα του συνδρόμου Cotard

Τον Cotard και το σύνδρομο που φέρει το όνομά του, παρουσίασε εκατό χρόνια μετά ο Μ. Bourgeois -στο ίδιο πάλι περιοδικό, το Annales Medico-Psychologiques- συμπαραθέτοντας κοντά στο παλιό και ένα σύγχρονο περιστατικό: «”Είμαι πεθαμένη, δεν έχω τίποτε να πω”. Έτσι αρχίζει κάθε συνέντευξη με την κυρία D., 60 ετών, παλαιό νοσηλευόμενη του ψυχιατρικού μας νοσοκομείου. « Είμαι πεθαμένη, εντελώς πεθαμένη. Είμαι μια ζωντανή νεκρή. Το σώμα μου δεν είναι παρά μόνο σκόνη. Είμαι ένας νεκρός που περπατά, αλλά σε λίγο τα πόδια μου δεν θα με κρατούν πια (…). Τα πνευμόνια μου είναι πνευμόνια ενός πτώματος. Μπορείτε να μου βγάλετε ακτινογραφίες δεν θα δείτε τίποτε. Μέσα μου, το σώμα μου δεν είναι παρά σκόνη (…). Είμαι ένα πτώμα που βαδίζει γιατί δεν με έχουν θάψει (…). Δεν έχουν μείνει λεφτά για να με θάψουν. Πρέπει να με ρίξουν σε ένα κοινό λάκκο. Είμαι ένα πτώμα που βαδίζει, μια ζωντανή νεκρή, μια πεθαμένη που αναστήθηκε τρεις φορές. Είμαι αθάνατη”».⁶

Το 1992, οι Forstl και Beats,⁷ ανατρέχοντας στο πρώτο «ψυχολογικό» περιοδικό του κόσμου, το Gnothi Sauton (1783-1793), ανέσυραν το περιστατικό μιας γυναίκας 70 ετών με «αποπληξία», η οποία παρουσίαζε «παραμνησία» μαζί με την παραληρηματική ιδέα ότι «ήταν πεθαμένη», τονίζοντας έτσι τον σύγχρονο προβληματισμό, στον οποίο θα επανέλθουμε, σχετικά με την συνύπαρξη συνδρόμου Cotard και βλαβών του βρεγματικού λοβού ή συνδρόμου Capgras.

Εν τέλει, το 1995, οι Berrios και Luque⁸·⁹ θα επισημάνουν το αυξημένο ενδιαφέρον της αγγλόφωνης ψυχιατρικής για την κλινική και τις νευροβιολογικές πλευρές του συνδρόμου Cotard, ανασκοπώντας τις τότε πρόσφατες εργασίες.¹⁰·¹¹·¹²¹³·¹⁴^ DSM-IV, χωρίς να κάνει μνεία του Cotard, αναφέρεται σε μηδενιστικές παραληρητικές ιδέες ( listic delusions),’⁵ ενώ στο ICD-10 δεν καταχωρείται απολύτως τίποτε σχετικό.¹⁶

Ένα ιστορικό σύνδρομο

Η Νοσολογία

Το σύνδρομο Cotard ανήκει στην ιστορική ψυχιατρική νοσογραφία, στην εποχή δηλαδή του δεύτερου μισού του 19^ου αιώνα κατά την οποία, κυρίως, εγκαθιδρύθηκε η ψυχιατρική κλινική. Τότε δηλαδή που, με το πέρασμα από την γενική έννοια της «ψυχικής αλλοτρίωσης» (Γαλλία) ή της «ενιαίας ψύχωσης» (Γερμανία) στο νέο επιστημονικό «παράδειγμα» των διακριτών μεταξύ τους ψυχικών νοσημάτων, η ψυχιατρική εντασσόταν προοδευτικά στην θεαματικώς αναπτυσσόμενη θετικιστική ιατρική.¹⁷ Το σύνδρομο Cotard θα είναι «ένα κεφάλαιο της ψυχοπαθολογίας γραμμένο αποκλειστικά στη Γαλλία», τόνιζε με ιδιαίτερη έμφαση ο τελευταίος των μεγάλων ψυχοπαθολόγων, ο Henri Ey.⁴

Το παραλήρημα που παρουσίασε ο Cotard «ήταν υποχονδριακό» και αφορούσε μια άρρωστη με «λυπημανία» (ο όρος του Esquirol, μόνο εν μέρει αντίστοιχος της ψυχωσικής κατάθλιψης¹⁸). Δύο χρόνια μετά, το χαρακτήρισε «παραλήρημα αρνήσεων»¹⁹ κι αργότερα (1888) πρόσθεσε και το «παραλήρημα γιγαντισμού» (delire d’enormite).²⁰ Βρήκε, μάλιστα, και το λογοτεχνικό του ανάλογο, τον μύθο του αθάνατου «Περιπλανώμενου Ιουδαίου».⁵ Την ονομασία «σύνδρομο του Cotard» πρότεινε, το 1893, ο Regis.²¹ Η πρώτη σχετική διατριβή (1912) ήταν έργο του μαθητή του J. Α. Got.² Την καθιέρωση του συνδρόμου επέβαλε, τελικά, ο Seglas που δημοσίευσε το 1897 την πληρέστερη κλινική εικόνα η οποία, όπως έγραφε, μπορεί να «απαντάται σε ποικίλες μορφές της ψυχικής αλλοτρίωσης». Στις περιπτώσεις που δεν ήταν συστηματοποιημένες οι ιδέες, προτιμούσε τον όρο «ιδέες άρνησης».²²²³

Ο Cotard πίστευε ότι είχε προσδιορίσει μια διακριτή νοσολογική οντότητα με τα ακόλουθα σημεία: άγχος, αυτοκτονική συμπεριφορά, αναισθησία στον πόνο, ιδέες αιώνιας καταδίκης, καταστροφής διαφόρων οργάνων, της ψυχής, του Θεού, αλλά και αθανασίας. Το «παραλήρημα αρνήσεως» οφειλόταν σε μια «ειδική κατάσταση χρονιότητας σε μερικούς μελαγχολικούς». Ωστόσο, είχε παρατηρήσει «συμπτωματικές μορφές» του παραληρήματος σε πρόίόντες παραληρητικούς και σε υστερικούς.⁴⁵ Ο Seglas, αντίθετα, ήταν βέβαιος ότι είχε μπροστά του ένα σύνδρομο σε σχέση με την μελαγχολία το παραλήρημα αρνήσεως ήταν δευτερογενές. Άλλωστε, ακολουθώντας το γαλλικό παράδειγμα των «χρόνιων παραληρημάτων», δεν τον ενδιέφερε τότε το περιεχόμενο, αλλά ο μηχανισμός παραγωγής του παραληρήματος.⁴·²⁴·²⁵

Μετά τον θάνατο του Cotard, ο Falret ξεχώρισε την πρωτογενή μορφή του παραληρήματος άρνησης, που είναι νέα «νόσος», από τη δευτερογενή του μορφή, που μπορεί να εμφανίζεται σε άλλες, πλην της μελαγχολίας, ψυχικές καταστάσεις. Άλλοι έφτασαν να πουν ότι ο Cotard είχε εισαγάγει ένα «όνομα» και όχι μια νόσο.⁸

Μέχρι τον Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο, η περί συνδρόμου αντίληψη ήταν κυρίαρχη χωρίς, πάντως, να μειωθεί η συσχέτισή του με την μελαγχολία.

Η χρονιότητα

Η παράδοση καθιέρωσε την (σχεδόν) συνωνυμία μεταξύ «συνδρόμου Cotard» και «χρόνιας μελαγχολίας». Το συστηματικό παραλήρημα άρνησης θεωρήθηκε σταθεροποιητικό στην ισορροπία της εξέλιξης μιας μελαγχολίας. Η έννοια της «χρονιότητας» είναι δημιούργημα των μέσων του 19^ου αιώνα. Το χαρακτηριζόμενο ως ανίατο έγινε χρόνιο, ταυτόχρονα με τη δημιουργία των Ασύλων: η κλινική εικόνα ήταν ένα «πορτραίτο» χωρίς εξέλιξη που προσφερόταν στη μακρόχρονη παρατήρηση. Χαρακτηριστικό το παράδειγμα: «Πώς λέγεστε κυρία μου;» ρωτούσε ο Leuret μια άρρωστή του, την περιγραφή της οποίας είχε χρησιμοποιήσει και ο Cotard, αναζητώντας περιστατικά ανάλογα με το δικό του. «Δεν έχω όνομα» του απάντησε. Κι όταν εκείνος επέμενε να μάθει το όνομα πού είχε στο παρελθόν, εκείνη είπε: «Καταλαβαίνω αυτό που λέτε. Ήταν η Αικατερίνη X…. δεν πρέπει να μιλάμε για ό, τι προϋπήρξε. Εγώ η ίδια έχασα το όνομά μου, το έδωσα μπαίνοντας στην Salpetriere». Η άρρωστη δεν είχε ποτέ γονείς, ούτε ηλικία».²⁶

Το σύνδρομο Cotard έγινε τελικά μια «ειδική κατάσταση χρονιότητας» ή, όπως παρατηρούσε ο Seglas, κάτι που «δείχνει το πέρασμα στη χρονιότητα». Από τη μια, το σύνδρομο επέρχεται στις αγχώδεις μορφές της μελαγχολίας, από την άλλη, το άγχος μειώνεται ή παρέρχεται με την εκδήλωση του συνδρόμου, εξασφαλίζοντας, όπως σε κάθε περίπτωση χρονιότητας, την σταθεροποίηση του συστήματος.²⁴

Η ψυχοπαθολογία

Ο Cotard απέδωσε το παραλήρημα άρνησης σε μια διαταραχή που ο ίδιος ονόμασε «απώλεια της ψυχικής όρασης» (1884), δηλαδή στην αδυναμία να ανακληθούν νοητικώς οι αναπαραστάσεις αντικειμένων όταν δενπροσφέρονται στις αισθήσεις. Αντλούσε επιχειρήματα από τις νευρο(ψυχο)λογικές αντιλήψεις του Charcot για τις αφασίες, ειδικότερα από έναν άρρωστό του που «δεν μπορούσε να φέρει στο νου του σπόντα αντικείμενα».²⁷ Ο Seglas απέδωσε το σύνδρομο στην ελλειμματική «ψυχική σύνθεση», την αδυναμία δηλαδή να σχηματιστούν οι έννοιες που «εξασφαλίζουν φυσιολογικά την κατασκευή του σώματος, του εγώ και του εξωτερικού κόσμου».⁴

Για τον Henri Ey,⁴ όλες αυτές οι ερμηνείες που έστιαζαν το ενδιαφέρον στην ψυχολογική και φυσιολογική μελέτη της «κοιναισθησίας» ήταν μηχανιστικές. Από το 1845 και μετά, φυσιολόγοι και ψυχολόγοι μελετούσαν την γενική αίσθηση του σώματος, προσδιορίζοντας τη συνεισφορά κάθε ζωτικής λειτουργίας στην συγκρότηση ενός πολύπλοκου, ασαφούς αισθήματος, που με την επανάληψη γίνεται «αντίληψη του εαυτού μας», και το οποίο διαπιστώνεται μέσω της παθολογίας, όταν δηλαδή υπερβαίνει ή όταν κατέρχεται από το φυσιολογικό επίπεδο. Γύρω από την έννοια της διαταραγμένης κοιναισθησίας, ο Krishaber συνένωσε το 1873 μια σειρά αρρώστων που παρουσίαζαν άγχος, ιλίγγους, γαστρεντερικά συμπτώματα, αδυναμία συγκέντρωσης και καταβολής προσπάθειας να σκεφτούν, απροσδιόριστες ονειροπολήσεις (σαν κάτι να αλλάζει στο σώμα και τον γύρω κόσμο). Απέδωσε τα συμπτώματα σε αγγειακό σπασμό στον μεσεγκέφαλο (κάνοντας δημοφιλές θεραπευτικό μέσο τον καφέ), ονόμασε την ειδική αυτή κλινική εικόνα «εγκεφαλο-καρδιακή νευροπάθεια» και δημιούργησε την πηγή από την οποία ο Dugas άντλησε το 1898 την έννοια της αποπροσωποποίησης.^28,29

Για πολλά χρόνια, μέχρι και τις αρχές του 20^ου αιώνα, επιχειρούσαν να «επιβεβαιώσουν» την ερμηνεία της αποπροσωποποίησης με την κοιναισθησία, βασιζόμενοι στα ευρήματα της επιδημικής εγκεφαλίτιδας ή της σύφιλης. Ο Henri Ey τοποθετούσε στην ίδια γραμμή και τις -προ του 1950- αντιλήψεις των Van Bogaert και Lhermitte: οι διαταραχές της εικόνας/σχήματος του σώματος/εαυτού δεν ήταν παρά αποτέλεσμα διαταραχών στις ψυχο- αισθητηριακές δομές. Η βασική του αντίρρηση ήταν ότι έτσι «χανόταν» η έννοια του παραληρήματος «διότι το παραλήρημα φαίνεται σα να εκφράζει την πραγματικότητα μιας αντιληπτικής διαταραχής», όπερ κατ’ αυτόν ήταν άτοπο.

Κλινικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις του συνδρόμου Cotard στη σύγχρονη εποχή

Η διάδοση του συνδρόμου Cotard μεταξύ των ψυχιάτρων δεν πήρε ποτέ τη μορφή της εξάπλωσης άλλων κλινικών νοσολογικών οντοτήτων της κλασικής ψυχιατρικής. Αν και ο όρος δεν έλειψε από τα περιεχόμενα των κλασικών συγγραμμάτων, η απήχησή του στον αγγλοσαξωνικό χώρο, όπου κυρίως ονομάστηκε «μηδενιστικό παραλήρημα», ήταν περιορισμένη. Κατά τους Berrios και Luque,⁸ η απόδοση του γαλλικού όρου delire με τον αγγλικό delusion επέφερε μια σχετική σύγχυση. Αιτία, η διαφορά μεταξύ των όρων delirium (οργανική, συγχυτική κατάσταση, παραληρητική εμπειρία) και delusion (παραληρητική ιδέα), διαφορά που δεν αποδίδεται με διαφορετικές λέξεις στις λατινογενείς γλώσσες. Το είχε επισημάνει παλαιότερα ο Henri Ey³⁰ (ο ίδιος έγραφε Delire για το delusion, και delire για το αγγλικό delirium).

Το άρθρο του Cotard «Delire de negation» (1882) μεταφράστηκε για την έκδοση των Shepherd και Hirsch (1974): Themes and Variations in European Psychiatry.³‘ Ανασκόπηση του συνδρόμου περιελήφθη στο Some Uncommon iatric Syndromes(1967) των Enoch D, Trethowan W.H. και Baker J (2ⁿ έκδοση το 1979³²). Πρόκειται, γράφουν, για «μία σπάνια κατάσταση της οποίας το κεντρικό σύμπτωμα είναι ένα μηδενιστικό παραλήρημα που οδηγεί, κατά την πλήρη του μορφή, τον άρρωστο στην άρνηση της ίδιας του της ύπαρξης και του εξωτερικού κόσμου». Κατά τον Anderson,³³ η κατάσταση αυτή προκύπτει στο πλαίσιο της ενελικτικής και γεροντικής μελαγχολίας. Στις ΗΠΑ το σύνδρομο περιελήφθη στις παρανοϊκές μορφές των ενελικτικών ψυχώσεων. Οι Friedman και Caplan σημείωναν το 1967: «δεν κατέστη ποτέ δυνατό να δούμε κατά ποιο τρόπο οι άρρωστοι με αυτό το σύνδρομο διαφέρουν από αυτούς οι οποίοι εκδηλώνουν ό,τι οι ψυχίατροι αποκαλούν μηδενιστικό παραλήρημα τέτοιο παραλήρημα δεν είναι ασύνηθες σε αρρώστους που υποφέρουν από ενδογενή κατάθλιψη, όπως επίσης και σε αρρώστους με οργανικές εγκεφαλικές βλάβες, γεροντική ψύχωση και βλάβες του βρεγματικού λοβού».³⁴ Οι Enoch και Trethowan παρατηρούσαν όμως: «όπως και με τα σύνδρομα Caprgas και Gilles de la Tourette, μπορεί να υποστηριχθεί -αν και όχι με την ίδια ένταση- ότι είναι δυνατόν να θεωρήσουμε το σύνδρομο Cotard ως ξεχωριστή κλινική οντότητα, έχοντας υπ’ όψη το γεγονός ότι μερικές φορές υπάρχει ως γνήσια και πλήρης μορφή». Η διάδοση, πάντως, του συνδρόμου ήταν σημαντικότερη στις λατινογενείς χώρες.⁶

Αξεπέραστη παραμένει η «16^η Μελέτη» του Henri Ey (1950) όπου εκτίθεται η ψυχοπαθολογία του «παραληρήματος αρνήσεων».⁴ Κείμενο αναφοράς για όλους τους μεταγενέστερους ψυχιάτρους το χαρακτηρίζει ο Bourgeois,⁶ είναι το «κύκνειο άσμα της κλασικής κλινικής και ψυχοπαθολογίας» με το οποίο κλείνει και η προ των ψυχοφαρμάκων εποχή του συνδρόμου. Δύο είναι οι βασικές μορφές του: οι μελαγχολικές μορφές και οι εκτός μελαγχολίας μορφές.

1. Οι μελαγχολικές μορφές υποδιαιρούνται:

• Σε αυτές που εμφανίζονται κατά την έξαρση των φάσεων της, χρόνιας κυρίως, μελαγχολίας και εξελίσσονται πάνω σε έδαφος άγχους. Τα θέματα του παραληρήματος πλαισιώνονται από θέματα ενοχής και αναξιότητας κ.λπ. και είναι φυγόκεντρα, εκκινούν από τον άρρωστο και επεκτείνονται στο περιβάλλον. Στην πλήρη του μορφή συμπεριλαμβάνει ιδέες αθανασίας, γιγαντισμού και καταδίκης.
• Σε εκείνες που αποτελούν τα μετα-μελαγχολικάπαραληρήματα αρνήσεως και διακρίνονται στον «παραφρενικό» τύπο, με λυρική και φανταστική μεγαλομανιακή έκφραση και τον «παρανοιακό» τύπο, με συστηματοποιημένο παραλήρημα (θέματα διώξεως), με αυτό- και ετερο-επιθετικότητα.

2. Οι εκτός μελαγχολίας μορφές περιλαμβάνουν παραληρήματα άρνησης συνήθως σε συχγυτικο-ανοϊκές καταστάσεις και σπανίως στη σχιζοφρένεια.

Ο Bourgeois,⁶ ανασκοπώντας τις προ του 1980 εργασίες, θα αναφερθεί πρώτα στα θέματα τους, όπως τη διάκριση του «γνησίου» συνδρόμου Cotard των καταθλιπτικών και το «ψευδο-Coratd» των οργανικών, την κληρονομικότητα και την ενοχοποίηση της ασυλικής χρονιότητας. Ύστερα, θα σταθεί στις σύγχρονες θεραπευτικές δυνατότητες που συνέβαλαν στον περιορισμό του «παγιωμένου ασυλικού χρόνου» και προσδιόρισαν μια νέα εποχή του συνδρόμου.

Ο Delay³⁵ περιέγραψε το 1950 μια θεαματική αποθεραπεία με ECT που, όμως, αποδείχτηκε αναποτελεσματικό στο

μη μελαγχολικό σύνδρομο Cotard. Η εισαγωγή των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων συνέβαλε προς την ίδια κατεύθυνση. Οι Hamon και Ginestet³⁴ πρότειναν ως βασικό θεραπευτικό στόχο τη μελαγχολία και το άγχος, όχι το παραλήρημα. Από το 1950 κι ύστερα, περιγράφονται συχνά τα παραληρήματα άρνησης σε μετα-μελαγχολικές και μανιακές καταστάσεις, σχιζοφρένεια, άνοιες και οργανικές καταστάσεις, υστερία. Πιο πρόσφατα, περιγράφηκε και το σπανίως παρατηρούμενο σε εφήβους σύνδρομο Cotard,³⁷·³⁸‘³⁹·⁴⁰·⁴¹ ή και σε μικρά παιδιά ⁴² όπως και οι σπάνιες επίσης περιπτώσεις κατόπιν τύφου⁴³ και νοητικής υστέρησης.⁴⁴ Έχουν περιγράφει επίσης η έμμεση έκφραση του θέματος της αθανασίας σε μερικούς μελαγχολικούς («δεν μπορώ να πεθάνω»), ενδιάμεσα ελεύθερα μεσοδιαστήματα κατά τη διαδρομή του συνδρόμου⁴⁵ ή ημερήσιες διακυμάνσεις του παραληρήματος.⁴⁴ Για τους Bourgeois και συν,⁴⁷ το Cotard δεν είναι πλέον ένδειξη χρονιότητας, αλλά δείκτης βαρύτητας.

Σημαντική είναι η ανάλυση 200 σχετικών δημοσιεύσεων από τους Berrios και Luque⁹ το 1995. Κάθε ένα από τα 100 περιστατικά κατατάχθηκε με βάση τις ακόλουθες διαγνώσεις: μείζων κατάθλιψη, διπολική συναισθηματική διαταραχή, σχιζοφρένεια, οργανική ή άλλη διαταραχή. Δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ ανδρών και γυναικών, καθώς και μεταξύ διαγνωστικών κατηγοριών. Η ηλικία φαίνεται να ευνοεί την ανάπτυξη ενός παραληρήματος άρνησης (η μέση ηλικία ήταν 52 έτη). Με παραγοντική ανάλυση διαπιστώθηκε η ύπαρξη 3 ομάδων: ψυχωτική κατάθλιψη, Cotard τύπου I και Cotard τύπου II. Η 1^η ομάδα περιέλαβε αρρώστους με μελαγχολία και λίγα μηδενιστικά παραληρήματα. Οι άρρωστοι της 2″< δεν ήταν ιδιαίτερα καταθλιπτικοί και συγκροτούσαν ένα αμιγές σύνδρομο Cotard, εγγύτερα στις παραληρητικές παρά τις συναισθηματικές διαταραχές. Οι άρρωστοι της 3″·= ομάδας παρουσίαζαν άγχος, κατάθλιψη και ακουστικές ψευδαισθήσεις (μεικτή ομάδα). Οι συγγραφείς θεωρούν το Cotard ως σύνδρομο παρά νόσο και υποστηρίζουν ότι η πληρότητα ή μη του συνδρόμου δεν σχετίζεται με την παρουσία ή τη βαρύτητα της κατάθλιψης.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι μετά το 1985 δημοσιεύσεις που αναφέρονται και στη συνύπαρξη με σύνδρομο Capgras και εγκεφαλικών δυσλειτουργιών.¹²¹³¹⁴ Χαρακτηριστική η περίπτωση διαδοχικής εμφάνισης Cotard και Capgras στον ίδιο άρρωστο, το πρώτο σε κατάθλιψη, το δεύτερο στο πλαίσιο διωκτικού παραληρήματος.⁴⁸ Είναι σχετικά πρόσφατη η συσχέτιση του Cotard με την παραληρητική παραγνώριση, για την ανάπτυξη της οποίας ο Γ. Χριστοδούλου είχε τονίσει, από τη δεκαετία του ’80, τη σημασία της αποπροσωποποίησης και αποπραγματοποίησης.⁴⁹ Είναι προφανές ότι με τις σύγχρονες κλινικές περιγραφές επιχειρούνται πλέον και σύγχρονες νευρο-ψυχολογικές ερμηνείες του συνδρόμου.

Η νευροψυχολογία και η ψυχοπαθολογία

Ο νευροψυχολόγος Cutting⁵⁰ έχει διατυπώσει από καιρό την έννοια «σύνθετη εικόνα του σώματος», η οποία συγκροτείται από δύο διακριτές «αναπαραστάσεις», μία από κάθε ημισφαίριο: «θεωρώ, γράφει, ότι η εικόνα του σώματος που προέρχεται από το δεξιό ημισφαίριο διευθετείται με τρόπο που να αναπαριστά την χωρική διάσταση του σώματος, δίνοντας πληροφορίες σχετικά με το πόσο χώρο καταλαμβάνει και για το πού συνδέεται ένα τμήμα του με κάποιο άλλο (…). Αυτή η εικόνα του σώματος διαταράσσεται κατά τη σχιζοφρένεια(…). [Η] εικόνα του σώματος που προέρχεται από το αριστερό ημισφαίριο, διευθετείται έτσι ώστε να αναπαριστά τα ουσιώδη γνωρίσματα κάθε τμήματος του σώματος (…), ανεξάρτητα από τη θέση στο χώρο ή τη σχέση του προς τα γειτονικά τμήματα. Πιστεύω ότι αυτή η εικόνα του σώματος διαταράσσεται κατά την κατάθλιψη». Έτσι, μερικοί άρρωστοι με αριστερές βλάβες αναπτύσσουν «τις ίδιες μηδενιστικές ιδέες σχετικά με τμήματα του σώματος που έχω αναπτύξει στο πλαίσιο της κατάθλιψης (…). Κατά την κατάθλιψη ένα τμήμα του σώματος βιώνεται σαν αλλαγμένο ή σαν να λείπει (…). Όπως στον καταθλιπτικό (…) ο εξωτερικός κόσμος φαίνεται ψεύτικος [ή] ανύπαρκτος [ανάλογα με το βαθμό της διαταραχής] έτσι και ένα τμήμα του σώματος μπορεί να βιώνεται σαν να δυσλειτουργεί ή να είναι ανύπαρκτο».

Σχετικά πρόσφατα, η ομοιότητα του συνδρόμου Cotard με το σύνδρομο Capgras [ο ασθενής «πιστεύει» ότι ένα συγγενικό του πρόσωπο έχει αντικατασταθεί από ένα σωσία του] αποδόθηκε, από τον A.W. Young και τους συνεργάτες του, στην απουσία της «συναισθηματικής οικειότητας» που προκύπτει από δυσλειτουργία στοιχειακώς διευθετημένων νευρωνικών συστημάτων (modularity) στη συναισθηματική   συνιστώσα του   συστήματος αναγνώρισης των προσώπων, ενώ οι διαφορές στο περιεχόμενο του παραληρήματος θεωρήθηκαν ως αποτέλεσμα έμφυτων ψυχολογικών τρόπων: εσωστρέφεια στο Cotard που συνδυάζεται με κατάθλιψη (ο αντίκτυπος κυρίως στον εαυτό) και εξωστρέφεια στο Capgras που συνδυάζεται με παράνοια (ο αντίκτυπος στο περιβάλλον). Επιπρόσθετα, ενώ στο Cotard έχουμε μια συνολικότερη συναισθηματική εμπλοκή, δυνητικά επεκτεινόμενη στο περιβάλλον, στο Capgras αυτή είναι εστιασμένη και δη στο συγγενικό περιβάλλον.⁵¹ Επισκοπώντας τα ανωτέρω, ο Gerrans υιοθετεί την ερμηνεία και προκρίνει την ελλειμματική υπόθεση στην αιτιοπαθογένεια του Cotard, προσθέτοντας ότι εδώ η συναισθηματική διαταραχή είναι συνολικότερη λόγω της πλέον διάχυτης δράσης του νευροχημικού υποστρώματος της κατάθλιψης, εξ ου και η επικέντρωση της διαταραχής στο σώμα.⁵² Τις θέσεις του Young επιβεβαίωσε πειραματικά πρόσφατη, υπό δημοσίευση, μελέτη των McKay & Cipolotti.⁵³

Ανάλογη των ανωτέρω είναι και η θέση του Ratcliffe που δίνει ιδιαίτερη έμφαση στη φαινομενολογία της «συναισθηματικής οικειότητας»: «Όταν ο Α ακούει μουσική και μυρίζει φαγητό συμπεραίνει ότι η Β είναι στο σπίτι, όταν ο Α ανοίγει την πόρτα και βλέπει την Β αντιλαμβάνεται ότι η Β είναι στο σπίτι. […] Με βάση τη νευροψυχολογική βιβλιογραφία φαίνεται ότι πεποιθήσεις του τύπου “η X (η γυναίκα του) δεν είναι η γυναίκα μου” και “είμαι πεθαμένη” θεωρούνται γενικώς ως εμπειρικές πεποιθήσεις, των οποίων τα υποκείμενα αδυνατούν να συμπεράνουν ότι αυτές είναι λανθασμένες. […] Το παραλήρημα στο Cotard δείχνει, έτι πλέον, ότι η «συναισθηματική οικειότητα» δεν συγκροτεί μόνο την έννοια τι πράγμα είναι αυτό, αλλά και την έννοια αυτό το πράγμα υπάρχει  ».  (…)   Το συναίσθημα οργανώνει όχι μόνο την έννοια της ταυτότητας, αλλά και της ύπαρξης. […] Για να δημιουργηθεί η εμπειρία ότι ένα πράγμα υπάρχει δεν αρκεί να προσθέσει κανείς ένα σκέτο “είναι”. Η ακριβέστερη έννοια της εμπειρίας ότι κάτι υπάρχει ενσωματώνει το συναίσθημα της οικειότητας».⁵* Γι’ αυτό, στο σύνδρομο Cotard είναι δυνατόν το πάσχον υποκείμενο να προεκτείνει την παθολογία του και στην περιγραφή του κόσμου: πρόκειται για «ένα αδρανές σύμπαν, του οποίου καταγράφει απλώς τα τεκταινόμενα, χωρίς να χρησιμοποιεί το πρώτο πρόσωπο της προσωπικής αντωνυμίας». Σαν ο εαυτός του να μην είναι «τίποτε περισσότερο από μια απλή τοποθεσία καταγραφής γεγονότων και όχι εμπειρίας καθώς, λόγω της πλήρους καταστολής του συναισθήματος, οι αντιλήψεις και οι γνωσίες δεν προσαρτώνται στο σώμα». Ο εαυτός έχει εξαλειφθεί: «τίποτε από αυτά που συμβαίνουν δεν έχει σημασία, γι’ αυτό και περιγράφει τον κόσμο χωρίς να περιλαμβάνει τον εαυτό του στην περιγραφή».⁵²

Μια άλλη, ανάλογη «αδυναμία» εντόπιζε προ 20ετίας ο αείμνηστος Rene Angelergues παρουσιάζοντας τους νευροψυχολογικούς και ψυχοπαθολογικούς προβληματισμούς του σχετικά με «το σώμα», καλώντας μας να προσανατολιστούμε περισσότερο ψυχοδυναμικά. Το πρόβλημα δεν αφορά μόνο νευρωνικές κωδικοποιήσεις και αποκωδικοποιήσεις, τόνιζε. Ως κλινικός νευροψυχολόγος υπενθύμιζε τις διαφορές που παρατηρούνται στις σωματοαγνωσικές διαταραχές μετά από βλάβη του αριστερού ή του δεξιού εγκεφαλικού ημισφαιρίου.

Στις αριστερές βλάβες, δεν υπάρχει ψυχική αποδιοργάνωση (πλην ίσως μιας αντιδραστικής κατάθλιψης). Η αδυναμία του αρρώστου π.χ. να κατονομάσει τα μέρη του σώματος είναι ένα «ουδέτερο» πρόβλημα: «στο παρελθόν μπορούσα να πω όλες αυτές τις ανατομικές ιστορίες», έλεγε ένας άρρωστος. Στις δεξιές βλάβες, η διαταραχή αφορά στο βίωμα του σώματος, στην ίδια του την ύπαρξη, δηλαδή σε κάτι που ανήκει στο υποκείμενο: «όταν άγγιζα το αριστερό μου χέρι είχα την εντύπωση ότι ήταν ένα ξένο σώμα (…) δεν αναγνώριζα την επιδερμίδα μου (…) νόμιζα ότι είχα ένα σώμα που δεν ήταν δικό μου», έλεγε μια άρρωστη.

Διαπιστώνεται κάτι σημαντικότερο. Στη πρώτη περίπτωση εμπλέκεται η χρήση του οριστικού ή αορίστου άρθρου, στην δεύτερη περίπτωση, η χρήση της κτητικής αντωνυμίας

1. Ένας άρρωστος με αγνωσία αντικειμένων αυτό που δεν μπορεί να αναγνωρίσει είναι ΤΟ κλειδί, ΕΝΑ μαχαίρι.
2. Αυτό που ένας άρρωστος με αγνωσία προσώπων δεν μπορεί να αναγνωρίσει είναι ο γιος ΤΟΥ, η γυναίκα ΤΟΥ, η μητέρα ΤΟΥ, ο φίλος ΤΟΥ.
3. Ένας άρρωστος με τοπογραφική αγνωσία αναγνωρίζει πολύ καλά ΕΝΑ δρόμο, ΕΝΑ σπίτι, δεν αναγνωρίζει όμως το δρόμο ΤΟΥ, το σπίτι ΤΟΥ.

Ο Angelergues, ως ψυχίατρος, κατέληγε έτσι στο πιο πρόσφορο ερμηνευτικό μοντέλο γι’ αυτή τη διαφορά: «είναι αυτό που ονομάζουμε στην ψυχαναλυτική μετά ψυχολογία, σχέση με το αντικείμενο». Το βιολογικό σώμα εγγράφεται

σε όλα τα συστήματα που οικοδομούν τη ζωή και την ενότητα του ανθρώπινου οργανισμού. η πολλαπλότητα καθιστά έγκυρα όλα τα δυνατά μοντέλα που συνεισφέρουν στους γενικότερους ερμηνευτικούς προβληματισμούς μας. Όταν, όμως, αναφερόμαστε στον ψυχισμό, η παρουσία του σώματος δεν μπορεί να γίνει παρά μόνο μέσα σε αυτό που ο Freud ονόμασε «ψυχική πραγματικότητα» που είναι διακριτή από την εξωτερική πραγματικότητα. Αυτή είναι για τον Angelergues η μόνη, από ψυχιατρική άποψη, αποδεκτή θέση για την αντίληψη του σώματος. Διότι εδώ βρίσκεται και η «προνομιούχος θέση του σώματος που είναι, ταυτόχρονα, μέρος της εξωτερικής πραγματικότητας και πηγή της ψυχικής πραγματικότητας». Ο Angelergues θα καταλήξεί: «το σώμα είναι, πράγματι, πηγή της ψυχικής πραγματικότητας, στο μέτρο που βρίσκεται σε αλληλεπίδραση με το αντικείμενο». Για όλους αυτούς τους λόγους βρίσκουμε στην κλινική πράξη να «εμπλέκεται το σώμα σε όλες τις στιγμές της παθολογικής ψυχικής ζωής: την υστερία βεβαίως, το παραλήρημα ιδίως, και σε πολλές άλλες καταστάσεις ακόμη».⁵⁵

Κοντά δέκα χρόνια αργότερα, ο Angelergues θα γράψει: «κανένα ανθρώπινο ον δεν γνωρίζει τον κόσμο μόνο με την συνείδησή του, μόνο με τις πληροφορίες που δέχεται», υπενθυμίζοντας ταυτόχρονα τον αφορισμό του Serge Le- bovici: «το αντικείμενο επενδύεται πριν γίνει αντιληπτό». Το είδαμε και προηγουμένως με άλλους -γνωσιακούς, φαινομενολογικούς- όρους. Ο Cutting το επεσήμαινε κι αυτός, με τον δικό του τρόπο, από παλιά: «χωρίς ένα συναισθηματικό υπέδαφος η εμπειρική έννοια της ταυτότητας και της ομοιότητας καταρρέει».⁵⁶ Εύγλωττος ο τίτλος του βιβλίου του Rene Angelergues: Ο Ψυχικός Άνθρωπος (L’Homme Psychique), ), εύγλωττος και πληρέστερος του άλλου, και γνωστότερου, Νευρωνικού Ανθρώπουτου Jean-Pierre Changeux. Ανάγκη, όμως, να σταθούμε περισσότερο στα ψυχοδυναμικά ερμηνευτικά σχήματα που προτάθηκαν για να εξηγήσουν την ψυχοπαθολογία του συνδρόμου Co- tard. Ας επανέλθω, όμως, πρώτα στον προαναφερθέντα αφορισμό του Lebovici.

Η αρχή του βρίσκεται στην αυγή της ιστορίας του υποκειμένου: ο κάθε άνθρωπος ανακαλύπτει τον κόσμο και τον εαυτό του επεκτείνοντας την ανακάλυψη της.. .μητέρας του. Διότι η πρωταρχική πραγματικότητα του βρέφους είναι η πραγματικότητα της μητέρας του που «επενδύεται» και γίνεται «αντιληπτή». Αυτό είναι που την κάνει μάνα. Ο πατέρας έρχεται «δεύτερος» και με άλλο «στόχο», να κόψει για δεύτερη φορά το «ομφάλιο λώρο» και να επιτρέψει, εισάγοντας το παιδί στη τάξη του συμβολικού, την οργάνωση του ψυχισμού.

Το «πείραμα» του Mac Farlane που χρησιμοποιεί στο βιβλίο του ο Rene Angelergues είναι εύγλωττο: Ένα νεογέννητο τριών ημερών, τοποθετημένο ανάμεσα σε δύο τεμάχια βάμβακος, το ένα ποτισμένο με το γάλα της μάνας του και το άλλο με το γάλα μιας άλλης γυναίκας, θα στρέψει το κεφάλι του προς το πρώτο. «Διαλέγει» το γάλα της μάνας του. Επειδή η όσφρησή του είναι κιόλας αναπτυγμένη; Ασφαλώς, αλλά όχι μόνο. Υπάρχει πληρέστερη εξήγηση. Με τη γέννησή του το βρέφος βρέθηκε ξαφνικά στο «έλεος» ενός «πρωτόγνωρου» κόσμου αντίξοων ερεθισμάτων, αλλά και στην αγκαλιά της μάνας του, μια όαση ευχαρίστησης όπου το γάλα «γνωρίζεται» και «αναγνωρίζεται» στο πλαίσιο ενός αντιληπτικού και ψευδαισθητικού συμπλέγματος (η παροχή του γάλακτος δεν είναι συνεχής). Η «αναγνώριση» του γάλακτος αναδύεται μέσα στο δίπολο αρέσκειας-απαρέσκειας με την ακόλουθη σημαντική ιδιαιτερότητα: πρόκειται για το γάλα «τους» (κτητικό), το δικό του και της μάνας του, πριν γίνει «μια» (αόριστο) μυρωδιά υπήρξε η κοινή τους ευχαρίστηση.

Πρωταρχικής σημασίας εδώ θα είναι η «πρωτογενής ψευδαίσθηση»: σε κατάσταση έλλειψης π.χ. του μητρικού στήθους, η ικανοποίηση δεν μπορεί να προέλθει παρά μόνο «ψευδαισθητικά», μέσα από τις μυζητικές κινήσεις που «αναπαριστούν» το θηλασμό. Οι αναπαραστάσεις στη συνέχεια θα προκύπτουν «χάρις στις επενδύσεις» που είναι προσωπική του καθενός επιλογή των προς επένδυση αντικειμένων. Έτσι ιδιοποιούμαστε τα όντα και τα πράγματα του περιβάλλοντος μας, τα κάνουμε δικά μας, εισάγοντάς τα στο λόγο μας με μια «κτητική αντωνυμία». Ως γνωστό, με τη «δευτερογενή διαδικασία», που καθίσταται εφικτή με την ανάδυση του Εγώ, η δρώσα «αρχή της πραγματικότητας» θα εισαγάγει το αντικείμενο της επιθυμίας στο πεδίο της σχέσης της με την πραγματικότητα εντός του οποίου θα γίνει η διάκριση του εξωτερικού κόσμου που δεν ανήκει στο υποκείμενο, ενώ ταυτόχρονα αυτός κόσμος παραμένει αντικείμενο επιθυμίας.

Η ψυχανάλυση

Το 1950, ο Henri Ey⁴ παρατηρούσε πως «δεν γνωρίζουμε ιδιαίτερες μελέτες των ψυχαναλυτών», σχετικά με το Cotard. Γι’ αυτό και σκιαγράφησε ο ίδιος μια ψυχαναλυτική θεωρία για την «άρνηση», δια μέσου έργων των Freud, Abraham, Deutch, Klein και άλλων που αναφέρονταν στη μελαγχολία και το άγχος: Η απώλεια του αντικειμένου που χαρακτηρίζει το μελαγχολικό άγχος και πένθος αδειάζει τον κόσμο από κάθε νόημα, αποσύρει την πραγματικότητα, την εκμηδενίζει. Τούτο συνοδεύεται από επιθετικότητα στρεφόμενη εναντίον του εαυτού, εναντίον του σώματος που, ως αντικείμενο αποστροφής, χάνει τη δραστηριότητα, την ύπαρξή του. Τέλος, το Υπερ-Εγώ, «ο μόνος υπάρχων μέσα στον όλεθρο (…), καταβροχθίζει κάθε φαινομενικότητα πραγματικότητας, μέχρι που δεν αφήνει παρά μόνο στάχτες, τα υπολείμματα ενός κατεστραμμένου κόσμου, ένα πτώμα που δεν είναι πλέον τίποτε». Ο Henri Ey προβάλλει τη θετική συνεισφορά της ψυχανάλυσης καθώς μέσω αυτής αξιολογείται το σημαίνον περιεχόμενο του βιώματος κατά το παραλήρημα αυτό. Ταυτόχρονα δεν αποδέχεται ότι μόνο στο ασυνείδητο πρέπει να αναζητήσουμε την εξήγηση της αποδιοργάνωσης της ύπαρξης (στο θέμα αυτό θα επανέλθω πιο κάτω).

«Το Cotard λάμπει δια της απουσίας του από την ψυχαναλυτική βιβλιογραφία» θα γράψει το 1980 ο Bourgeois,⁶ παρατηρώντας ταυτόχρονα ότι οι Nacht και Racamier⁵⁷ είχαν επισημάνει από τη δεκαετία του ’50 πως, κατά την αρχική φάση του παραληρήματος του, ο πρόεδρος Schreber «παρουσίαζε το σύνολο των παραληρητικών ιδεών στις οποίες έχουμε δώσει στη Γαλλία το όνομα του Cotard» κατά την περιγραφή του Freud: «είχε ζήσει για πολύ καιρό χωρίς στομάχι, χωρίς έντερα, σχεδόν χωρίς πνεύμονες, με ξεσχισμένο οισοφάγο (…) πίστευε ότι ήταν νεκρός (…) αλλά επίσης αθάνατος, όσο παρέμενε άνθρωπος». Για τον ίδιο συγγραφέα, σημαντικότερη ψυχαναλυτική συνεισφορά στο θέμα του Cotard ήταν μια παλιά (1954) μελέτη του Resnik⁵⁸: Η άρνηση και οι αλλαγές στο σώμα, η απώλεια του ίδιου σώματος και των προσωπικών ορίων, εκφράζουν τη διάσπαση μεταξύ περιέχοντος-περιεχομένου. Το παραλήρημα γιγαντοσύνης είναι μια (ψευδο)μεγαλομανία του σώματος. Με δεδομένη την σημασία της επιφάνειας του σώματος στην επεξεργασία της εικόνας του σώματος και της διάκρισης εξωτερικού-εσωτερικού, αυτή η κατάσταση εκφράζει την αποτυχία της «πανοπλίας» η οποία όφειλε να προστατεύει το υποκείμενο από την διάλυση και την απώλεια της ταυτότητας. Η απώλεια των σωματικών ορίων εξηγεί και την παντοδυναμία που παίρνει ο χώρος σ’ αυτές τις καταστάσεις. Δεν θα παραλείψει να σημειώσει και τις κατοπινότερες βρετανικές ψυχαναλυτικές αντιλήψεις για το «Εγώ-Δέρμα» τις οποίες οι Hannon και Ginestet³⁶ θεωρούν ως τη σύγχρονη εκδοχή των παλαιότερων μηχανιστικών αντιλήψεων.

Στις τελευταίες, όμως, δεκαετίες του 20°^u αιώνα, θα υπάρξει εντονότερο ψυχαναλυτικό ενδιαφέρον για το σύνδρομο Cotard, από την πλευρά των λακανικών κυρίως. Έτσι, κατά τον Jorge Cacho, το πιο ενδιαφέρον στοιχείο είναι, ο τρόπος με τον οποίο προχώρησε ο Cotard στην έρευνά του, αποκαλύπτοντας δηλαδή τις διαδοχικές συνθήκες της άρνησης: πρώτα τα όργανα του σώματος, κατόπιν η επέκταση στον εξωσωματικό χώρο που εξασφαλίζει τις ζωτικές λειτουργίες του υποκειμένου κι ύστερα η «αντίσταση», με τα παραληρήματα γιγαντοσύνης και αθανασίας, τα οποία αντιτίθενται στην αυτοκτονική παρόρμηση. Ο θάνατος, τον οποίο αναγγέλλει το ίδιο το υποκείμενο, του διανοίγει και την πρόσβαση στην αθανασία, στην αδυναμία δηλαδή να θέσει πραγματικό τέλος σε αυτή την αγωνία που δεν τελειώνει [είναι αθάνατοι για να βασανίζονται αιωνίως, κατά TOvSeglas (1897)].⁵⁹ Πρόκειται γι’ αυτό που ο Lacan, μελετώντας την Αντιγόνη του Σοφοκλέους, ονόμασε το «μεταξύ δύο θανάτων» στάδιο, παρατηρεί η Fabienne Hulak,⁶⁰

επανερχόμενη σε ένα θέμα που είχε θέσει παλαιότερα (1986) ο Czermak,⁶¹ παραθέτοντας και τη μικρή αναφορά του Lacan στο «λεγόμενο σύνδρομο του Cotard ή παραλήρημα αρνήσεως», δηλαδή σε αυτές τις «γηραιές κυρίες» που συναντά κάθε νέος ψυχίατρος από τη «πρώτη αρχή της καριέρας» του, οι οποίες «μας πληροφορούν ότι δεν έχουν ούτε καν στομάχι κι ότι δεν θα πεθάνουν ποτέ. […] Στο μέτρο που πραγματοποιείται η ταυτοποίηση του όντος απλά και μόνο στην εικόνα του, δεν υπάρχει περιθώριο για αλλαγή, δηλαδή θάνατο. Αυτό είναι ακριβώς το θέμα τους -είναι πεθαμένες και ταυτόχρονα είναι αθάνατες, όπως η επιθυμία» [Σεμινάριο II(Το Εγώ στη θεωρία του και στην τεχνική της ψυχανάλυσης, 1954-55)]. Αυτό το παραλήρημα είναι, όπως κάθε παραλήρημα, μια κάποια ίαση, προσθέτει η Hulak, για να καταλήξει στην παλιά πρόταση του Czermak ότι το σύνδρομο μπορεί να είναι παρόν σε κάθε ψύχωση.⁶¹

Ιδιαίτερη, όμως, ανάπτυξη στην ερμηνεία των διαταραχών στο σύνδρομο Cotard πήραν οι απόψεις για την αποπροσωποποίηση. Ο Bourgeois⁶ το θεωρεί ως ειδική μορφή της αποπροσωποποίησης, ενώ οι Hamon και Ginestet³⁶ εστιάζουν την προσοχή στο βίωμα της άρνησης για να τονίσουν ότι «κάθε άρνηση έχει τη δομή μιας αρνητικής ψευδαίσθησης». Μέσω της έννοιας της αρνητικής ψευδαίσθησης θα οδηγηθούμε και πάλι στις τελευταίες αντιλήψεις (1973) του Henri Ey⁶² για το σύνδρομο Cotard.

Η φαινομενολογία

Η έννοια της «αρνητικής ψευδαίσθησης» δημιουργήθηκε από τον Bernheim (1884) για να προσδιορίσει ένα φαινόμενο που είχε παρατηρήσει ο Liebault σε συνθήκες ύπνωσης, την απουσία δηλαδή της αντίληψης ενός παρόντος αντικειμένου, κατ’ αντιστοιχία με την υπνωτιστική υποβολή «να δει» κάποιος κάτι που δεν υπάρχει (θετική ψευδαίσθηση). Στις σχετικές συζητήσεις γύρω από αυτή τη νέα έννοια θα εμπλακούν ο Binet, ο Fere, ο Forel και ο ίδιος ο Freud, που μεταφράζει (1889) τον Bernheim και επισκέπτεται το Nancy για να συναντήσει αυτόν και τον Liebault. Τη νέα αυτή έννοια χρησιμοποίησε ο Breuer (1895) επ’ ευκαιρία της «Άννας Ο». Το ίδιο και ο Freud σε διάφορες εργασίες του, από το 1895 μέχρι το 1917, ιδιαίτερα στην Ψυχοπαθολογία της καθημερινής ζω/ίς(1901) και στο Μετά ψυχολογικό συμπλήρωμα στη θεωρία του ονείρου (1917).⁶³

Μια υποσημείωση του Freud στο τελευταίο έργο θα προσελκύσει την προσοχή του Henri Ey⁶² που το θεώρησε ως στροφή στη φροϋδική θεωρία της ψευδαίσθησης: «προσθέτω ως συμπλήρωμα, γράφει ο Freud, ότι μια δοκιμή ερμηνείας της ψευδαίσθησης θα όφειλε να καταπιαστεί πρώτα με την αρνητική και όχι με τη θετική ψευδαίσθηση». Όπως επισημαίνουν οι Bourguignon και Manus,⁶³ ο Freud βρίσκει εδώ την εξήγηση του φαινομένου της ψευδαίσθησης «όχι πλέον στο ασυνείδητο αλλά στο συνειδητό που, δια μέσου της αρνητικής ψευδαίσθησης (αποεπένδυση του συστήματος των αντιλήψεων), επιτρέπει την ανάδυση της θετικής ψευδαίσθησης. Για τον Henri Ey, αυτό το κείμενο προσφέρει την απόδειξη ότι κάθε ψυχαναλυτική θεωρία που μένει στην παντοδυναμία του ασυνειδήτου προδίδει τη φροϋδική σκέψη». Τρόπος …επιστροφής στον Freud από άλλη πλευρά!

Ο Henri Ey⁶² θεωρούσε ότι η αντίληψη του υποκειμένου για το σώμα του δεν μπορεί παρά να διέρχεται δια του βιώματος του εαυτού. Η λεκτική (μεταφορική) έκφραση αυτού του βιώματος δεν συμπαρατίθεται απλώς σ’ αυτήν την εμπειρία διαμεσολαβεί αυτό το βίωμα, το ισχυροποιεί εντός της υποκειμενικότητας, αλλά δεν το τροποποιεί. Όταν όμως, κατά την αντίληψη του σώματος του, το υποκείμενο εκλαμβάνει την ίδια την υποκειμενικότητά του ως αντικείμενο εξωτερικό του ίδιου του εαυτού, τότε αυτό το υποκείμενο ψευδαισθάνεται. Το ψευδαισθητικό φαινόμενο δεν εμφανίζεται παρά μόνο μέσα και δια μέσου της αποσύνδεσης του βιώματος από την έκφρασή του. Σ’ αυτή την περίπτωση η (λεκτική) μεταφορά παύει να είναι μεταφορά και δίνει τη θέση της στην ψευδαίσθηση, μεταμορφώνοντας έτσι το βιωματικό σε ένα «αντιληπτό» που είναι ετερογενές πάνω στον αντικειμενικό κόσμο. Μέσα από την κλινική του πράξη ο Henri Ey θα διαπιστώσει ότι, πέραν του πρώτου επιπέδου των «ψευδαισθητωσικών σωματικών ειδωλίων» (π.χ. τα σωματο-αγνωσικά σύνδρομα των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, το μέλος φάντασμα), υπάρχει ένα δεύτερο επίπεδο όπου τοποθετούνται οι «παραληρητικές σωματικές ψευδαισθήσεις».

Η αποπροσωποποίηση αποτελεί το «φόντο» κάθε σωματικής ψευδαισθητικής δραστηριότητας, αν όχι κάθε ψευδαίσθησης, και αντιστοιχεί στην έννοια της αρνητικής ψευδαίσθησης. Διότι, «η ψευδαίσθηση δεν είναι μια θετική κατασκευή ενός αντικειμένου ή εικόνας, αλλά η άρνηση (ή αν θέλετε η αντιστροφή) της πραγματικότητας». Το παθογενετικό ενδιαφέρον της αποπροσωποποίησης για τους κλασικούς ήταν η αναγωγή της σε λίκνο της ψευδαίσθησης και, αντίστροφα, η αναγωγή της ψευδαίσθησης σε διαταραχή της κοιναισθησίας. Η θέση αυτή είναι ατελής, όπως είναι και οι ψυχαναλυτικές θέσεις, που επικεντρώνουν τη προσοχή στο συναίσθημα. Διαθέτουν, όμως, ένα βασικό σημείο: η αποπροσωποποίηση είναι μια παλινδρομημένη εμπειρία, που θυμίζει το βρέφος και η οποία είναι παθολογική άμυνα στην ψύχωση, όντας τρόπος του μη είναι εν τω κόσμω. Ως αρνητική συνθήκη δεν μπορεί παρά να βιωθεί μέσα και δια μέσου των φαντασμάτων της επιθυμίας.

Τις δύο αυτές, ατελείς, θέσεις συναρμόζει ο Henri Ey. Το παθογενετικό ενδιαφέρον της αποπροσωποποίησης

βασίζεται, ταυτόχρονα, τόσο σε ένα βίωμα όσο και σε έναν ασυνείδητο συμβολισμό που αρθρώνονται συνθετικά: «η αποπροσωποποίηση είναι η πρωταρχική αρνητική διαταραχή κάθε ψευδαισθητικής εμπειρίας». Σε αυτήν αντιστοιχούν διάφορα επίπεδα, από αυτό της συνείδησης μέχρι το παραλήρημα.

Κατά τον Henri Ey, το παραλήρημα άρνησης, το σύνδρομο Cotard, ανήκει στο χώρο των σωματικών ψευδαισθητικών εμπειριών λόγω αποδιοργάνωσης του συνειδησιακού πεδίου. Είναι ένα παραλήρημα που εκφράζει μια «εμπειρία εξουθένωσης και θανάτου, ένα είδος αιωνιότητας που ούτε ο θάνατος μπορεί να αποτελειώσει. Η αρνητική ψευδαίσθηση της άρνησης των οργάνων τείνει να “γεμίζει” διαρκώς, μέχρι το παραλήρημα γιγαντοσύνης».

Ο Bourgeois⁶ γράφει: «Το Cotard αντιστοιχεί στο βαθμό μηδέν του παραληρήματος (…) οι περισσότεροι άρρωστοι παραμένουν εδώ (…). [ΠΙαραληρητική επανακατασκευή είναι η αθανασία και η γιγαντοσύνη» και προσθέτει τους στίχους του Baudelaire:⁶⁴ «Η πλήξη, καρπός της σκυθρωπής αδιαφορίας / παίρνει τις διαστάσεις της αθανασίας» για να μας ξαναθυμίσει τον παγιωμένο ασυλικό χώρο εντός του οποίου ο Cotard περιέγραψε το σύνδρομο που φέρει το όνομά του. θα κλείσει το άρθρο του τονίζοντας ότι σήμερα, με τις νέες θεραπευτικές δυνατότητες, «αυτό το ιστορικό, αν όχι αρχαϊκό, παραλήρημα δεν θα πρέπει πλέον να περνά στη χρονιότητα».

*

Το σύνδρομο του Cotard εμπεριέχει το οξύμωρο της ύπαρξης και της μη-ύπαρξης. Διακυβεύεται μεν η ταυτότητα του υποκειμένου, αλλά όχι εκεί όπου είναι υποκείμενο της γλώσσας. Το παραλήρημα της άρνησης εξαπλώνεται από το πιο φυσικό μέχρι το πιο μεταφυσικό, αλλά ποτέ στην ίδια του την απόφανση.⁶⁵ Η περιγραφή της άρνησης δεν μπορεί να συμπεριλάβει την σημαντική μιας απόφανσης που αρνείται. Διότι, όπως έλεγε από παλιά ο Henri Ey, «το παραλήρημα που αρνείται την ύπαρξη είναι ακόμα μια μορφή ύπαρξης».⁴

Jules Cotard. Βιογραφικός επίλογος^5,66,667,68

Ο Jules Cotard γεννήθηκε την 1^η Ιουνίου 1840 και πέθανε στις 19 Αυγούστου του 1889, από διφθερίτιδα που του μεταδόθηκε από την κόρη του. Υπήρξε μαθητής του Charcot, του Vulpian και του Broca. Η πρώτη του διατριβή αφορούσε στη Μελέτη της μερικής ατροφίας του εγκεφάλο 1868). Μέσω του Lassegue, που είχε διακρίνει τα χαρίσματά του, γνώρισε τον J.P. Falret του οποίου υπήρξε βοηθός μέχρι το θάνατό του. Μεγάλωσε μέσα στην απλή, αλλά και συνάμα αυστηρή προτεσταντική ατμόσφαιρα της οικογένειάς του. Σοβαρός και σκεπτόμενος από μικρός, έδειξε από νωρίς το αυξημένο ενδιαφέρον του για τα βιβλία και τη γνώση, ιδιαίτερα τη θετικιστική γνώση της εποχής του. Οι ιατρικές του σπουδές, κοντά σε μεγάλους δασκάλους, έμοιαζε να του προετοιμάζουν ένα λαμπρό μέλλον που όμως δεν ήρθε, καθώς δεν τον κατείχαν οι μεγάλες όσο και συμβατικές φιλοδοξίες των ομολόγων του εκείνης της εποχής, κάτι που του προσήπτε ο Falret. Η μέγιστη φιλοδοξία του ήταν πνευματική. Επιθυμούσε να ασχοληθεί με το θέμα του σχηματισμού και του συνειρμού των ιδεών. Η ψυχολογική ανάλυση (Condillac, Cabanis, Destut de Tracy, Main de Biran) ήταν η αδυναμία του. Φαινόταν ψυχρός, αλλά μόνο επιφανειακά, καθώς απέφευγε τις μεγάλες κοινωνικές συναναστροφές. Έκρυβε όμως ομορφιά και καλοσύνη, όντας απορροφημένος από την ιδιαίτερη προτίμησή του στη φιλοσοφική σκέψη [υπήρξε φίλος του A. Comte] που βασιζόταν σε στέρεο κλινικό πνεύμα. Το 1894, σε τιμητική εκδήλωση στη μνήμη του θα γίνει αναφορά σε δύο σημαντικές παρατηρήσεις του: (α) «όταν κατά την παιδική ηλικία υπάρξει εγκεφαλική βλάβη, η νοημοσύνη μπορεί να παραμείνει ανέπαφη, σε τέτοιες δε περιπτώσεις δεν είχε συναντήσει ποτέ αφασία», (β) μελετώντας το 1868 την αποκατάσταση ασθενών μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, υποστήριξε πως «είναι δυνατόν οι λειτουργίες ενός ημισφαιρίου να αναληφθούν από το άλλο». Μετά το τέλος του γαλλο-γερμανικού πολέμου εργάστηκε (1871-1874) σε Κλινική που διηύθυνε στο Παρίσι ο Lasegue. Υπήρξε από τους πρώτους που υποστήριξαν τη συσχέτιση «συναισθηματικών διαταραχών και σακχαρώδους διαβήτη».

Αρκετά εκτεταμένη αναφορά στον γιατρό Cottard γίνεται από τον Marcel Proust στο μνημειώδες έργο του Αναζητώντας τον χαμένο χρόνο, στον 4° τόμο με τίτλο «Στον ίσκιο των ανθισμένων κοριτσιών».⁶⁹ Παρά κάποια

αμφισβήτηση, ο Cotard του ομώνυμου συνδρόμου, μόλις καλυμμένος πίσω από τον διπλασιασμό του «t», φαίνεται πως ανήκε στον κύκλο των γιατρών που σύχναζαν στο περιβάλλον του πατέρα του, καθηγητή της ιατρικής Adrien Proust.