Είναι γνωστό ότι στη μελέτη των ψυχικών νόσων, κατά τον περασμένο αιώνα, κυρίαρχη υπήρξε η αντίληψη του Kraepelin, που είχε επικεντρώσει την προσοχή στα ψυχωτικά συμπτώματα. Ωστόσο, κατά τις τελευταίες δεκαετίες, άρχισε να αναζωπυρώνεται το ενδιαφέρον για τη μελέτη της ψυχοπαθολογίας στη σχιζοφρένεια πέρα από τα ψυχωτικά συμπτώματα. Στο πλαίσιο αυτό, η συζήτηση για τα καταθλιπτικά συμπτώματα στη σχιζοφρένεια άνοιξε και πάλι το διάλογο σχετικά με την ετερογένεια της νόσου και τη σχέση της με τις συναισθηματικές διαταραχές, αλλά και σχετικά με την καταλληλότητα των κατηγορικών συστημάτων ταξινόμησης, σε εποχή όπου αναδύονται ενοποιητικά γενετικά μοντέλα για τις μείζονες ψυχιατρικές διαταραχές. Έτσι, τα καταθλιπτικά συμπτώματα στη σχιζοφρένεια, των οποίων η συχνή παρουσία και η σημασία τους σε όλα τα στάδια της νόσου αναγνωρίζεται σήμερα, βρίσκονται στο επίκεντρο πολλών επιδημιολογικών, κλινικών και ψυχοφαρμακολογικών μελετών. Τα καταθλιπτικά συμπτώματα, λοιπόν, αναδεικνύονται ως διακριτή και εγγενής διάσταση της ψυχοπαθολογίας της σχιζοφρένειας, ενώ διερευνάται το γενετικό και νευροβιολογικό τους υπόβαθρο. Παράλληλα, επισημαίνεται η δευτερογενής πρόκληση κατάθλιψης στο πλαίσιο σωματικών νόσων και φαρμακευτικών επιδράσεων, αλλά και η σχέση της με ψυχολογικούς παράγοντες. Η καλύτερη κατανόηση και μελέτη τους είναι σημαντική καθώς έχουν σχετισθεί με χειρότερη πρόγνωση, λειτουργικότητα και ποιότητα ζωής. Με βάση τα παραπάνω φαίνεται ότι δεν επαρκούν οι αυστηρές κατηγοριοποιήσεις διακριτών νοσολογικών οντοτήτων, όπως η σχιζοφρένεια και η διπολική ή καταθλιπτική διαταραχή.

*

Η επικέντρωση του ψυχοπαθολογικού ενδιαφέροντος στα ψυχωτικά συμπτώματα διαπερνά όλα τα διαγνωστικά ταξινομικά συστήματα (ICD, DSM) και επηρεάζει σημαντικά την εννοιολογική προσέγγιση της σχιζοφρένειας στην εποχή μας, όντας ευθεία προέκταση της κραιπελινικής αντίληψης. Χαρακτηριστικά, ο Tsuang (2000) επισημαίνει πως το πρόβλημα των συστημάτων αυτών είναι ότι ορίζουν την σχιζοφρένεια ως διακριτή οντότητα με βάση περιγραφικά φαινομενολογικά κριτήρια, δίνοντας έμφαση στα ψυχωτικά, κυρίως, συμπτώματα που δεν αποτελούν ειδικό δείκτη. Η συζήτηση συνεχίζεται με το ερώτημα εάν τελικά πρόκειται για μια διακριτή νοσολογική οντότητα με μοναδική αιτιολογία και παθοφυσιολογία, αλλά διαφορετικές εκδηλώσεις ή για ένα κλινικό σύνδρομο –η «ομάδα των σχιζοφρενειών» του Bleuler–, όπου εμφανίζονται διαφορετικές νόσοι με διαφορετικές αιτιολογίες και παθοφυσιολογίες (Andreasen 1995, Kirkpatrick 2001).

      Η σχιζοφρένεια έχει ήδη αρχίσει να περιγράφεται ως πολύπλοκη και ετερογενής οντότητα με διαφορετικές κλινικές εκδηλώσεις (Tsuang 1990 – 2000, Roy 2001). Για την εξήγηση αυτής της ετερογένειας αναπτύχθηκαν οι θεωρήσεις περί του «φάσματος» των ψυχωτικών διαταραχών σε αντιδιαστολή με το «κατηγορικό μοντέλο» του Kraepelin.  Παραμένει το ερώτημα εάν η ετερογένεια αφορά στο επίπεδο συμπτωμάτων ή/και της αιτιολογίας και της παθοφυσιολογίας. Αναφέρονται τρεις διαφορετικές οπτικές στην ερμηνεία των διαφορετικών κλινικών εκδηλώσεων της σχιζοφρένειας.

• Η «κατηγορική» οπτική, που θεωρεί πως υπάρχουν υποομάδες, υπότυποι που είναι διακριτοί και αμοιβαία αποκλειόμενοι π.χ. οι τύποι των ταξινομικών συστημάτων ή η θετική και αρνητική σχιζοφρένεια.
• Το «διαστασιακό» μοντέλο (dimensional model), που προτείνει ότι σε κάθε ασθενή συνυπάρχουν διαφορετικά συμπλέγματα συμπτωμάτων. Πολλές μελέτες επικεντρώνονται στην ταυτοποίηση των διαστάσεων και των συμπτωμάτων που τις αποτελούν.
• Υπάρχει, τέλος, το «ενοποιητικό» μοντέλο, σύμφωνα με το οποίο υπάρχει μία κυρίαρχη δυσλειτουργία (γνωστική δυσμετρία ή άλλες διαταραχές στις γνωστικές διεργασίες, όπως έλλειμμα στην προσοχή και την επεξεργασία πληροφοριών) που οδηγεί στην ετερογένεια των συμπτωμάτων της σχιζοφρένειας ( Andreasen 1999, Braff 1993).

Από τις πρώτες αναλύσεις περιγράφηκαν τα θετικά και τα αρνητικά συμπτώματα ως δύο βασικές διαστάσεις της ψυχοπαθολογίας της σχιζοφρένειας (Crow 1980), ενώ από τα πιο δημοφιλή μοντέλα είναι αυτό των «τριών διαστάσεων» που διακρίνει συμπτώματα  θετικά, αρνητικά και αποδιοργάνωσης (Andreasen 1995). Ωστόσο, υπάρχουν ερευνητές που το θεωρούν υπερ-απλουστευμένο. Για παράδειγμα, ο Salokangas (1997) που, έχοντας μελετήσει επί 5ετία την πορεία πρώτων ψυχωτικών επεισοδίων, δεν το επαληθεύει, ενώ επισημαίνει ταυτόχρονα πως η δομή των συμπτωμάτων είναι πιο πολύπλοκη και αλλάζει με τα χρόνια. Τελευταίως, έχουν προταθεί πιο σύνθετα μοντέλα, αν και δεν υπάρχει μέχρι σήμερα συμφωνία για τον αριθμό και τη φύση των διαστάσεων που απαιτούνται ώστε να περιγραφεί το σύνολο των σχιζοφρενικών συμπτωμάτων (Peralta 2001). Υπάρχουν ενδείξεις για οκτώ σημαντικές διαστάσεις ψυχοπαθολογίας: συμπτώματα θετικά, αρνητικά και αποδιοργάνωσης, κατάθλιψη, μανία, διέγερση, κατατονία και έλλειψη εναισθησίας.

      Η συναισθηματική δυσλειτουργία στη σχιζοφρένεια μπορεί να εμφανίζεται:

• ως παθολογική έκφραση συγκινησιακών καταστάσεων (συχνότερα αμβλύτητα συναισθήματος ή απρόσφορο συναίσθημα),
• ως παθολογικό βίωμα (ελαττωμένης έντασης συναισθηματικές εμπειρίες και συναισθηματικές καταστάσεις στο φάσμα της μανίας-κατάθλιψης),
• ως παθολογική αναγνώριση συναισθημάτων (ελαττωμένη ικανότητα αναγνώρισης της έκφρασης στο πρόσωπο συναισθημάτων).

Ωστόσο, οι παραπάνω εκδηλώσεις της συναισθηματικής δυσλειτουργίας δεν είναι ειδικές της σχιζοφρένειας.  

*

Καταθλιπτικά συμπτώματα σε ασθενείς με σχιζοφρένεια αναφέρονται από τις πρώτες περιγραφές της νόσου (Bleuler 1911/1950). Μελέτες, που ακολουθούν παραγοντική ανάλυση των συμπτωμάτων σε αυτούς τους ασθενείς, ορίζουν και την κατάθλιψη ως έναν ξεχωριστό-διακριτό τομέα στην ψυχοπαθολογία της σχιζοφρένειας (Kay 1990, Bell 1994, Lindenmayer 1994, Van der Does 1995, Harvey 1996,  Salokangas 1997, 2002, White 1997, McGorry 1998, Van Os 1999, Marengo 2000, Peralta 2001, El Yazaji 2002).

      Το πυραμιδικό μοντέλο (Kay 1990) ορίζει τέσσερα συμπλέγματα συμπτωμάτων που αποτελούν συνεχείς διαστάσεις –αρνητικά, θετικά, διέγερσης και καταθλιπτικά– τα οποία δεν σχετίζονται στατιστικά, αλλά και δεν αλληλοαποκλείονται, σχηματοποιούμενα στο μοντέλο της πυραμίδας, όπου στις κορυφές της αντιστοιχούν τα 4 διακριτά συμπλέγματα συμπτωμάτων. Υπάρχουν, ωστόσο, και κάποιες μελέτες όπου τα καταθλιπτικά συμπτώματα δεν είναι ένας ανεξάρτητος και σταθερός παράγοντας (Kulhara 2003).

      Ο Möller (2005α) διατυπώνει την άποψη πως η θεώρηση των καταθλιπτικών  (όπως και άλλων συνοδών συμπτωμάτων της σχιζοφρένειας) ως τμήμα της σύνθετης ψυχοπαθολογικής φαινομενολογίας της σχιζοφρένειας δεν είναι επαρκής και προτείνει την οπτική της «συνοσηρότητας», με αιτιοπαθογενετικές και θεραπευτικές επιπτώσεις. Επιπρόσθετα, επισημαίνει πως καταλληλότερος θα ήταν ο όρος «συν-συνδρομικότητα» (co-syndromality), δηλαδή συνύπαρξη δύο διακριτών συνδρόμων (κατάθλιψης και σχιζοφρένειας), μια και στα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα (ICD-10 και  DSM-IV), το μοντέλο της «νόσου» έχει εξοβελιστεί.

      Στο πλαίσιο του μοντέλου στρες-ευαλωτότητας για τη σχιζοφρένεια, ο Siris (1991β,2000) θεωρεί πως η κατάθλιψη μπορεί να λειτουργεί ως στρεσογόνος παράγοντας, έτσι ώστε κάποιοι άνθρωποι με χαμηλή ή μέτρια ευαλωτότητα για ψύχωση να εμφανίσουν δυνητικά ψυχωτικό επεισόδιο έπειτα από καταθλιπτικό επεισόδιο.

      Ο Häfner (2005β) προτείνει τρία μοντέλα εξήγησης της κατάθλιψης στη σχιζοφρένεια: (α) το γενετικό, (β) το γνωστικό, ως συνέχεια του μοντέλου στρες-ευαλωτότητας και (γ) το νέο-Jacksonian, που εξηγεί την κατάθλιψη ως προκαθορισμένο ψυχοπαθολογικό ή/και νευροβιολογικό τύπο αντίδρασης του εγκεφάλου, δυνάμενο να εκλυθεί από διάφορους παράγοντες, π.χ. ψυχολογικό στρες ή εκφυλιστικές διεργασίες (που υπάρχουν στη σχιζοφρένεια), ως πρόδρομο σύμπτωμα πολλών διαταραχών. Ο ίδιος συγγραφέας (Häfner 2005α,γ) προτείνει αντικατάσταση του κατηγορικού νοσολογικού μοντέλου από ένα ιεραρχικό που να βασίζεται σε προσχηματισμένα μοτίβα αντίδρασης (preformed reaction patterns) με διαστασιακή κατανομή σοβαρότητας, το οποίο βασίζεται σε πολύ παλιό μοντέλο, από τον Jackson (1887) –με κάποιες διαφοροποιήσεις– στον Karl Jaspers («Allgemeine Psychopathologie» 1913) και υιοθέτησή του ακόμη και από τον Kraepelin (1920) –«οι ψυχικές διαταραχές προκαλούνται από πολλές αιτίες και σοβαρές μορφές ενεργοποιούν ηπιότερες».

      Στο πλαίσιο, επίσης, του πυραμιδικού ιεραρχικού μοντέλου των Foulds και Bedford (Foulds 1975), που περιγράφει τις συσχετίσεις των ψυχιατρικών συμπτωμάτων, θεωρείται αναμενόμενη η παρουσία και καταθλιπτικών συμπτωμάτων καθώς ένας ασθενής με σχιζοφρένεια, η οποία βρίσκεται στο δεύτερο επίπεδο της πυραμίδας (στο πρώτο επίπεδο βρίσκεται η οργανική ψυχική διαταραχή) μπορεί να εμφανίζει συμπτώματα από όλα τα ιεραρχικά κατώτερα επίπεδα, όπως συναισθηματική διαταραχή, νευρωτικά συμπτώματα και μη ειδικά ψυχολογικά συμπτώματα. 

*

Τις προηγούμενες δεκαετίες κυριαρχούσε η αντίληψη του Kraepelin περί σαφούς διαχωρισμού της σχιζοφρένειας από τις συναισθηματικές διαταραχές (διχοτομικό-κατηγορικό μοντέλο) με βάση την κλινική συμπτωματολογία, την πορεία και την πρόγνωση. Ο ίδιος ο Kraepelin γράφει πως ο διαχωρισμός των νοσολογικών αυτών οντοτήτων είναι συχνά δυσχερής κι αυτό οδηγεί στην υποψία ότι η οπτική μας για το θέμα μπορεί να είναι λανθασμένη, ωστόσο δεν εγκατέλειψε ποτέ την οπτική των νοσολογικών οντοτήτων (Shepherd 1995).

      Τα τελευταία χρόνια κυριαρχεί η αυξημένη αναγνώριση της αλληλεπικάλυψης των διαγνώσεων (Judd 1998) και το  ενοποιητικό μοντέλο των ψυχώσεων (unitary model) επανεμφανίζεται στη βιβλιογραφία (Taylor 1992).

Μελέτες κατευθύνουν προς διακριτές οντότητες, εστιαζόμενες στη διερεύνηση των διαφορών ανάμεσα στις συναισθηματικές διαταραχές και τη σχιζοφρένεια,

• είτε στη συμπτωματολογία (Kendell 1970, 1980, Cloninger 1985, Toomey 1998, Brockington 1991),
• είτε σε νευροφυσιολογικές παραμέτρους (Coryell 1984),
• είτε σε γενετικούς παράγοντες με μελέτες οικογενειών και διδύμων (Tsuang 1980, Guze 1983, Kendler 1985).

Μελετώντας, επιπλέον, και τη σταθερότητα της διάγνωσης στο χρόνο, υποστηρίζεται ότι η σχιζοφρένεια πληροί όλα τα κριτήρια μιας διακριτής κλινικής διαταραχής, μιας νοσολογικής οντότητας (Tsuang 1981, Guze 1983, Cloninger 1985). Ο Winokur (1996) διατυπώνει την άποψη πως υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις για διακριτές οντότητες, αλλά είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η πορεία της νόσου, υποστηρίζοντας συνάμα πως, εάν σε κάποια φάση δοθεί η διάγνωση της συναισθηματικής διαταραχής (ακόμα και εάν σε προηγούμενη χρονική στιγμή δόθηκε η διάγνωση της σχιζοφρένειας), τότε πρόκειται για συναισθηματική διαταραχή και όχι για σχιζοφρένεια. Μελετητές που υποστηρίζουν τις παραπάνω απόψεις αναφέρουν ως σημαντικό πλήγμα για τη θεώρηση του φάσματος τον χαμηλό σχετικά επιπολασμό της σχιζοσυναισθηματικής διαταραχής (Kasanin 1933) καθώς, σύμφωνα με τη θεωρία, θα έπρεπε στο κέντρο της κατανομής (σχιζοσυναισθηματική διαταραχή) να υπήρχε ο ίδιος αριθμός ή και περισσότεροι ασθενείς σε σύγκριση με τα άκρα του φάσματος (σχιζοφρένεια, κατάθλιψη) (Rogers 1990). 

      Άλλοι ερευνητές, ωστόσο, θεωρούν ως καταλληλότερο μοντέλο ερμηνείας της ετερογένειας της σχιζοφρένειας την υπόθεση ενοποίησης των ψυχικών διαταραχών (unitary hypothesis of mental disorders) που πρωτοπροτάθηκε από τον Guislain (1833) και το μελετητή του Zeller (1837), σύμφωνα με το οποίο οι ψυχωτικές διαταραχές βρίσκονται σε ένα συνεχές, με τη σχιζοφρένεια στο ένα άκρο του φάσματος και την κατάθλιψη με ψυχωτικά στο άλλο (Angst 2002). Ο Crow (1986, 1990) υποστηρίζει πως δεν υπάρχουν διακριτές νοσολογικές οντότητες, αλλά οι ψυχώσεις είναι o φαινότυπος σε συνεχές –που εκτείνεται από την μονοπολική διαταραχή στη σχιζοφρένεια– μιας συγκεκριμένης περιοχής του γονιδιώματος, η οποία βρίσκεται στα γενετικά χρωμοσώματα στην ψευδοαυτοσωμική τους περιοχή και είναι επίσης υπεύθυνη για την πλαγίωση του εγκεφάλου, σχετιζόμενη με την ικανότητα λόγου-επικοινωνίας.

      Από άλλους μελετητές προτείνεται επίσης δισδιάστατο νοσολογικό μοντέλο για τις λειτουργικές ψυχώσεις, που περιλαμβάνει τη σχιζοφρενική και τη συναισθηματική διάσταση, οπότε, στο πλαίσιο αυτού του μοντέλου, ο ασθενής με σχιζοφρένεια μπορεί να εμφανίζει ένα φάσμα συναισθηματικών εκδηλώσεων που μπορεί να είναι φυσιολογικές, καταθλιπτικές ή και διπολικής διαταραχής (Strik 1989).

      Τα τελευταία χρόνια, οι περισσότεροι ερευνητές αμφισβητούν τη διχοτομική θεώρηση σχιζοφρενικού και διπολικού φάσματος και επισημαίνουν ενδείξεις εναντίον του διαχωρισμού τους, όπως κοινές νευροβιολογικές διαταραχές (αύξηση των κοιλιών και μειωμένος όγκος κροταφικών, μειωμένο εύρος προκλητών δυναμικών P300, δυσλειτουργία στη μετάδοση του «σήματος» (mRNA) και τους ολιγοδενδρίτες (Maier 2005), καθώς και γενετικές μελέτες που κατευθύνουν σε αλληλοεπικαλυπτόμενη κληρονομικότητα (Cardno 2002, Green 2005, Berrettini 2003, Williams 2007). Ο Maier (2005), ωστόσο, επισημαίνει πως η γενετική αλληλεπικάλυψη μεταξύ διπολικής διαταραχής και σχιζοφρένειας μπορεί να έχει εναλλακτικές ερμηνείες: οι διαταραχές είναι διακριτές, αλλά ετερογενείς (δηλαδή υπάρχουν διακριτοί υπότυποι) ή οι διαταραχές έχουν κοινά κλινικά και νευροφυσιολογικά χαρακτηριστικά τα οποία έχουν κάποιο κοινό γενετικό υπόστρωμα ή, σύμφωνα με την αρχή της πλειοτροπίας, ο ίδιος γονιδιακός παράγοντας μπορεί να εκφραστεί διαφορετικά, προκαλώντας είτε σχιζοφρένεια είτε συναισθηματική διαταραχή.

*

Ο όρος «κατάθλιψη» στη σχιζοφρένεια έχει χρησιμοποιηθεί στη βιβλιογραφία με διαφορετικές έννοιες (Siris, 2000). Το καταθλιπτικό συναίσθημα αντανακλά τη στιγμιαία συναισθηματική κατάσταση καθώς το άτομο αλληλεπιδρά με το εσωτερικό και εξωτερικό περιβάλλον. Ως σύμπτωμα αποτελεί μια ανεπιθύμητη, επώδυνη, παροδική συναισθηματική κατάσταση που δεν συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα του καταθλιπτικού συνδρόμου. Το καταθλιπτικό σύνδρομο συνίσταται, επιπλέον, από φυτικά και γνωστικά συμπτώματα (απελπισία, ενοχές, έκπτωση συγκέντρωσης, ελάττωση ενδιαφέροντος-ευχαρίστησης, χαμηλή αυτοπεποίθηση, διαταραχές ύπνου, σωματικού βάρους και επιπέδου ενέργειας κ.ά.).

      Έχουν χρησιμοποιηθεί τα ερευνητικά διαγνωστικά κριτήρια –ή τα κριτήρια των διαγνωστικών ταξινομικών συστημάτων– για τον καθορισμό της παρουσίας ελάσσονος κατάθλιψης ή μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου που, ωστόσο, δεν θεωρούνται ευαίσθητα για την ανίχνευση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων και προτείνεται η χρήση ειδικών για τη σχιζοφρένεια κλιμάκων εκτίμησης της κατάθλιψης (Bressan 2003). Ο Lindenmayer διατυπώνει την άποψη πως καταλληλότερη είναι η χρήση διαφορετικών εργαλείων εκτίμησης βαθμολογούμενων από τον ασθενή, από τον κλινικό ή και άλλο παρατηρητή (νοσηλευτές), καθώς οι κλίμακες συμπληρούμενες από τον κλινικό έχουν συσχέτιση μεταξύ τους, αλλά όχι πάντοτε με τις αυτο-συμπληρούμενες (Lindenmayer 1992). Τα τελευταία χρόνια η πιο διαδεδομένη κλίμακα εκτίμησης της κατάθλιψης στη σχιζοφρένεια είναι η Κλίμακα Κατάθλιψης του Calgary για Σχιζοφρενικούς ασθενείς (Calgary Depression Scale for Schizophrenia) λόγω της εγκυρότητας, ειδικότητας και αξιοπιστίας της. Από το 2000 υπάρχει και η ελληνική της εκδοχή (Kontaxakis 2000α).

      Η καλύτερη αναγνώριση και περιγραφή της καταθλιπτικής συμπτωματολογίας στη σχιζοφρένεια και η κατανόηση των σχέσεων της με άλλα ψυχοπαθολογικά συμπτώματα (θετικά, αρνητικά, την εναισθησία και το νευρογνωστικό έλλειμμα), με τις παρενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής αλλά και με γνωσιακές διεργασίες, όπως οι αρνητικές πεποιθήσεις για τη νόσο (Birchwood 2005), αποτελεί το πρώτο βήμα με στόχο τη βελτίωση των θεραπευτικών παρεμβάσεων σε ασθενείς με σχιζοφρένεια.: (α) των φαρμακευτικών (με άτυπα αντιψυχωτικά και αντικαταθλιπτικά) (β) των ψυχοκοινωνικών και (γ) της ποιότητας ζωής τους.