Εισαγωγή

Όπως πρόσφατα έχει εκθέσει ο G. Berrios (2007), η τρέχουσα αντίληψη για τη σχιζοφρένεια θεωρεί πως «δεν είναι το αποτέλεσμα ενός ορισμού και ενός ερευνητικού αντικειμένου που μελέτησαν διαδοχικά διάφορες ομάδες ψυχιάτρων, αλλά ένα συνονθύλευμα από κλινικά χαρακτηριστικά που προέρχονται από διαφορετικούς ορισμούς». Ανάμεσα στη «θεωρία της συνέχειας» και τη «θεωρία της ασυνέχειας», που έχουν διατυπωθεί στο χώρο της ιστορίας της σχιζοφρένειας, ο Berrios εκφράζεται υπέρ της δεύτερης, υπέρ της αντίληψης, δηλαδή, ότι η εν λόγω ιστορία αποτελεί «σειρά ασύνδετων και αντικρουόμενων ερευνητικών προγραμμάτων». Ελπίζει, ως εκ τούτου, ότι εξ αυτής της θεωρίας θα προέλθουν «εναλλακτικές ιδέες, όπως για παράδειγμα ότι δεν υπάρχει ενιαία νόσος, που αποκαλείται σχιζοφρένεια, αλλά μια σειρά ψυχικών συμπτωμάτων, άλλα συγγενή, άλλα απομεινάρια της εξέλιξης και άλλα επίκτητα».

Το ποσοστό εμφάνισης της σχιζοφρένειας είναι 3,3 ανά 1.000 άτομα κατ’ έτος, ενώ ο κίνδυνος θνησιμότητας κατά τη διάρκεια της ζωής είναι 7,2 ανά 1.000 άτομα (Fujii & Ahmed, 2007). Σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό οι άνθρωποι με σχιζοφρένεια παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας και ατυχημάτων και συνήθως πεθαίνουν νωρίτερα και πιο συχνά από καρδιoαγγειακά, αναπνευστικά, μεταβολικά, ενδοκρινολογικά και νευρολογικά νοσήματα. Μέρος αυτής της αυξημένης θνησιμότητας οφείλεται, πολλές φορές, σε καταστάσεις που μπορούν δυνητικά να προληφθούν ή και να ιαθούν (Brown et al, 2000).

Για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της σχιζοφρένειας δοκιμάστηκαν τα τελευταία 20 χρόνια τόσες μεγάλες αλλαγές όσες για λίγες άλλες παθήσεις. Οι εξελίξεις αυτές πέρασαν ωστόσο απαρατήρητες από το ευρύ κοινό, ίσως γιατί δε βασίζονται μόνο σε βιολογικούς παράγοντες, θεαματική τεχνολογική πρόοδο ή νέα φάρμακα (Kingdon, 2006).

Δυστυχώς, οι αρχικές ελπίδες για την αποτελεσματικότητα της νέας γενιάς των αντιψυχωσικών δεν έχουν ακόμη πλήρως επαληθευτεί. Ο αρχικός ενθουσιασμός για τα άτυπα αντιψυχωσικά φάρμακα ίσως οφειλόταν σε μεγάλο βαθμό σε δαπανηρές διαφημιστικές εκστρατείες των παρασκευαστριών φαρμακευτικών εταιριών και στη βαθιά ανάγκη γιατρών και ασθενών να πιστέψουν σε «επαναστατικές» θεραπείες, έπειτα από χρόνια στασιμότητας στην θεραπευτική της σχιζοφρένειας. Μεγάλες, πολυκεντρικές, έγκυρες και ανεξάρτητες έρευνες σε Αμερική και Ευρώπη –CUtLASS & CATIE studies [Cost Utility of The Latest Antipsychotics in Severe Schizophrenia και Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness)– έδειξαν ότι παλαιότερα φάρμακα, όπως η περφεναζίνη, είναι εξίσου αποτελεσματικά με τα νεότερα (Lieberman et al, 2005 & Tiihonen et al, 2006).

Είναι ενδεικτικό ότι 74% των ασθενών με σχιζοφρένεια που συμμετείχαν στις έρευνες διέκοψαν την φαρμακευτική αγωγή τους εντός 18 μηνών, χωρίς να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών που έπαιρναν περφεναζίνη και αυτών που έπαιρναν νεότερα άτυπα φάρμακα. Η κλοζαπίνη παραμένει το μόνο αντιψυχωσικό φάρμακο που είναι πιο αποτελεσματικό, συγκριτικά με άλλα φάρμακα, αλλά έχει σημαντικές παρενέργειες που χρήζουν διαρκούς εργαστηριακής παρακολούθησης.

Παρά την κάποια απογοήτευση από την έλλειψη θεαματικής προόδου στον τομέα της φαρμακευτικής αντιμετώπισης, οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας αντιμετωπίζουν τη σχιζοφρένεια σήμερα με μεγαλύτερη αισιοδοξία και περισσότερες προσδοκίες απ’ ό,τι στο παρελθόν, δίνοντας μεγαλύτερη έμφαση στην κοινωνική ένταξη και την αποκατάσταση. Ο στιγματισμός βέβαια παραμένει σημαντικός, ίσως λόγω της αρνητικής κάλυψης στα μέσα ενημέρωσης, όμως γνωρίζουμε ότι στο 50% των περιπτώσεων, η σχιζοφρένεια δεν αποτελεί χρόνια και αδιάλειπτη ασθένεια (Harrow et al 2005) και η αποκατάσταση και ανάρρωση είναι πιθανές για μια μεγάλη μερίδα ασθενών. Η ολοκληρωμένη φροντίδα, επομένως, της σχιζοφρένειας πρέπει να περιλαμβάνει όχι μόνο φαρμακευτική αγωγή, αλλά επιπλέον ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένων της συνεχούς υποστήριξης, της έγκυρης ενημέρωσης, της αποκατάστασης και της επανένταξης.

Μορφές ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων

Οι ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις μπορούν να διακριθούν σε τρεις ομάδες (NHS Centre for Reviews and Disseminations, 2000):

1. Παρεμβάσεις που επιδιώκουν κυρίως να υποστηρίζουν ή να πληροφορούν και να εκπαιδεύουν.

Τέτοιες είναι οι εξατομικευμένες ψυχοεκπαιδευτικές παρεμβάσεις, οι οποίες αποσκοπούν στην παροχή υποστήριξης, πληροφόρησης και στρατηγικών διαχείρισης της ασθένειας. Είναι αρκετά αποτελεσματικές για την πρόληψη υποτροπιασμού, αν και ο μηχανισμός της βελτίωσης παραμένει αδιευκρίνιστος. Εικάζεται ότι οι εξατομικευμένες ψυχοεκπαιδευτικές παρεμβάσεις αυξάνουν το ποσοστό συμμόρφωσης με τη φαρμακευτική αγωγή.

Οι Οικογενειακές Παρεμβάσεις στοχεύουν στη μείωση του στρες μέσα στις οικογένειες και του ποσοστού των υποτροπών. Είναι γνωστό ότι στις οικογένειες, όπου υπάρχει κριτική, παράπονα και έντονες συναισθηματικές αντιδράσεις (expressed emotion) προς τον ασθενή με σχιζοφρένεια, τα ποσοστά υποτροπών είναι μεγαλύτερα. Συνδυασμός ενημέρωσης και εκπαίδευσης για την επίλυση προβλημάτων παρέχεται σε όλη την οικογένεια. Τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες έρευνες (RCTs) έχουν αποδείξει ένα μικρό αλλά σημαντικό όφελος για τον ασθενή και την οικογένεια. 

2. Παρεμβάσεις που παρέχουν εκπαίδευση για συγκεκριμένες ικανότητες / δεξιότητες

Αυτές περιλαμβάνουν προγράμματα δεξιοτήτων για την αντιμετώπιση των καθημερινών προβλημάτων και αποβλέπουν στην προώθηση της αυτόνομης διαβίωσης. Τέτοιες δεξιότητες είναι είτε κοινωνικές, για την αύξηση της κοινωνικότητας και τη μείωση της δυσφορίας που σχετίζεται με τις κοινωνικές επαφές, είτε επαγγελματικές που συμβάλλουν στην υποβοήθηση των ασθενών να συνεχίζουν την εργασία τους. Η καλλιέργεια των επαγγελματικών δεξιοτήτων γίνεται με επαγγελματική εκπαίδευση και με υποστηρικτική απασχόληση. Ειδικά για την απασχόληση με υποστήριξη υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις ότι μπορεί να συνδέεται με εξασφάλιση και διατήρηση θέσης εργασίας στην ανοιχτή αγορά (Bustillo, 2001).

3. Θεραπείες με επίκεντρο τα προβλήματα και τα συμπτώματα

H Γνωστική-Συμπεριφορική Θεραπεία (CBT) για τη σχιζοφρένεια φαίνεται ότι βελτιώνει την ψυχική κατάσταση, μειώνει τις υποτροπές και οδηγεί σε καλύτερη συμμόρφωση με την φαρμακευτική αγωγή (Pilling et al., 2002 & Turkingdon et al., 2006). Για την Ψυχοδυναμική/αναλυτική θεραπεία δεν υπάρχει απόδειξη ότι μπορεί να είναι χρήσιμη, ενώ για άλλες ψυχολογικές θεραπείες, όπως π.χ. «γνωστική αποκατάσταση», «ενθάρρυνση καλής συμπεριφοράς βασισμένη σε ανταλλάγματα», τα αποτελέσματα ερευνών δεν είναι ακόμη ξεκάθαρα.

Έχουν αναφερθεί επίσης μέθοδοι βελτίωσης της χρήσης άλλων θεραπειών, π.χ. εκπαίδευση προσωπικού, σύνολο προτάσεων για βελτίωση της συμμόρφωσης με τη φαρμακευτική αγωγή κ.ά. Παραθέτουμε ακολούθως συνοπτικό πίνακα της ισχύουσας τεκμηρίωσης για την αποτελεσματικότητα διαφόρων ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων.

Εφαρμογή και παροχή ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων στη σχιζοφρένεια

Στο δυτικό κόσμο, σήμερα, οι ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις παρέχονται κυρίως μέσω Κοινοτικών Κέντρων Ψυχικής Υγείας (ΚΚΨΥ) παράλληλα με τη νοσοκομειακή περίθαλψη. Στη Μεγάλη Βρετανία, την τελευταία δεκαετία, τα ΚΚΨΥ έχουν μετεξελιχθεί σε πολυδύναμες ομάδες με ευδιάκριτες λειτουργίες και στόχους. Τέτοιες ομάδες είναι:

1. Ομάδες Πρόωρης Παρέμβασης ή Πρώτου Επεισοδίου (Early Intervention)
2. Ομάδες Διαχείρισης Κρίσεων ή Θεραπείας κατ’ Οίκον (Crisis Resolution & Home Treatment Teams)
3. Ομάδες θετικής βοήθειας (Assertive Outreach Teams)

Οι παραπάνω ομάδες έχουν αποδειχθεί ικανές  να κρατούν επαφή με «δύσκολους» ασθενείς, χαίρουν της εκτίμησης των ασθενών και των οικογενειών τους, παρέχουν διαρκή περίθαλψη, αλλά δεν είχαν καλύτερα αποτελέσματα στη μείωση των συμπτωμάτων. Δίνουν περισσότερες ευκαιρίες στο προσωπικό να παρέχει ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις με διαπροσωπική επαφή και έχουν επιφέρει βελτιώσεις σε πολλές πτυχές της θεραπείας (Thornicroft & Susser, 2001). Στη Μεγάλη Βρετανία, οι εθνικές κλινικές οδηγίες για την αντιμετώπιση της σχιζοφρένειας ορίζουν ρητά ότι είναι απαραίτητη η παροχή ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων (Γνωστική – Συμπεριφορική Θεραπεία και Οικογενειακές παρεμβάσεις) σε όλους τους ασθενείς με σχιζοφρένεια (NICE, 2002). Για νεώτερους ασθενείς ή γι’ αυτούς που παρουσιάζουν το πρώτο τους ψυχωτικό επεισόδιο συστήνεται παραπομπή σε Ομάδες Πρόωρης Παρέμβασης ή Πρώτου Επεισοδίου με σκοπό την έγκαιρη και διακριτική θεραπεία, καθώς και την πρόληψη των αρνητικών επιπτώσεων στις σπουδές ή την επαγγελματική και προσωπική ζωή. Η Μεθοδολογία Προγράμματος Φροντίδας (Care Programme Approach) (DoH, 1999) παραμένει ο κύριος διοικητικός μηχανισμός για τη συστηματική καταγραφή των αναγκών των ψυχιατρικών ασθενών και τη διαχείριση της φροντίδας τους.

Σ’ αυτό το μεταβαλλόμενο πλαίσιο των υπηρεσιών ψυχικής υγείας έχουν σημειωθεί πολλές θετικές εξελίξεις. Η συνεχής μείωση των κλινών μακράς παραμονής στα παλιά ιδρύματα επιβεβαιώνει τον προσανατολισμό σε τύπο φροντίδας βασιζόμενο περισσότερο στην κοινότητα. Επίσης, η ανάδυση νέων μοντέλων αποτελεσματικής ενδοκοινοτικής θεραπείας και συνολικής διαχείρισης των αναγκών του ασθενή βασισμένων σε εξειδικευμένες ομάδες, καθώς και η ευαπόδεικτη κλινική αποτελεσματικότητα (αριθμός εισαγωγών και χρόνος διαμονής) συγκεκριμένων ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων είναι ενδείξεις προόδου. Παρομοίως, τα νέα, αποτελεσματικά μοντέλα επαγγελματικής αποκατάστασης, π.χ. «Τοποθέτηση σε εργασία και προσωπική υποστήριξη» με ενδεχόμενη σημαντικότατη συμβολή σε απτή βελτίωση κοινωνικής συμπεριφοράς, είναι ευπρόσδεκτες εξελίξεις.

Το θέμα της επικινδυνότητας παραμένει επίκαιρο και πολιτικά ευαίσθητο ζήτημα. Τα μέσα μαζικής ενημέρωσης εξακολουθούν να εκφράζουν δημοφιλείς φόβους και προκαταλήψεις για τη φροντίδα στην κοινότητα. Πάνω από 50 άνθρωποι το χρόνο στη Βρετανία σκοτώνονται από κάποιο άτομο με ψυχικές παθήσεις, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένη πίεση για πιο περιοριστικές νομοθεσίες, ενώ περίπου 50.000 άνθρωποι το 2006 τέθηκαν υπό περιορισμό μέσω διατάξεων του Νόμου για την Ψυχική Υγεία. Αυτή η συντηρητική τάση στην αντιμετώπιση πιθανών κινδύνων προκάλεσε μεγάλες επενδύσεις σε μικρές μονάδες ψυχοϊατροδικαστικής (forensic units) σε βάρος των γενικότερων ψυχιατρικών υπηρεσιών, οι οποίες και αντιμετωπίζουν σημαντικότερες πιέσεις και ελλείψεις.

Μια άλλη εξέλιξη στη Μεγάλη Βρετανία είναι η νέα έμφαση σε μοντέλα «αγοράς» για την ιατρική περίθαλψη, βασισμένα σε συναλλαγές αγαθών υγείας, που παρέχονται από «προμηθευτές» (επαγγελματίες του κλάδου της ψυχικής υγείας) και επιλέγονται από «καταναλωτές». Η ελπίδα είναι ότι η ελεύθερη αγορά, και ο ανταγωνισμός έπειτα, θα φροντίζουν για την ποιότητα (και τη διανομή). Με αυτό το σύστημα η πλήρης περίθαλψη παραμένει δωρεάν για τον ασθενή· ιδιωτικοί οργανισμοί, όμως, μπορούν να αναλάβουν με συμβόλαιο την παροχή αυτών των υπηρεσιών για το κράτος.

Σχέση των ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων με την αποκατάσταση και το νέο μοντέλο της ανάρρωσης (recovery)

Παρά τις παραπάνω σημαντικές αλλαγές, η πρόοδος αναφορικά με την κοινωνική ενσωμάτωση δεν υπήρξε μεγάλη. Περίπου 1.5 εκατομμύριο ψυχιατρικοί ασθενείς στη Βρετανία, κυρίως με σχιζοφρένεια, παραμένουν άνεργοι και παίρνουν κρατικές επιχορηγήσεις. Η μεταρρύθμιση των επαγγελματικών και υποστηρικτικών υπηρεσιών αποδείχτηκε διστακτική και αποσπασματική. Φαίνεται πως μεγάλη μερίδα του προσωπικού και των ασθενών δεν επιθυμεί την απότομη μεταστροφή σε πρακτικές βασιζόμενες σε αποδείξεις (τεκμηριωμένη ιατρική). Επιπλέον, τα ποσά για περαιτέρω ανάπτυξη είναι δύσκολο να εξασφαλιστούν και δεν υπάρχουν πολλές ενδείξεις ότι οι φορείς του ιδιωτικού τομέα αποτελούν εναλλακτική πρόταση παροχής καίριων υπηρεσιών (π.χ. κλίνες για οξείες νόσους, θεραπεία κατ’ οίκον, κ.τ.λ.). Απεναντίας, υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις περί επιλογής ασθενών (εύκολα περιστατικά με καλή πρόγνωση) από τους προμηθευτές του ιδιωτικού τομέα.

Με την έννοια ότι παρέχεται εξιτήριο σε παλαιούς, μακράς παραμονής ασθενείς, η παραδοσιακή αποκατάσταση στη Μεγάλη Βρετανία και στον περισσότερο δυτικό κόσμο τελείωσε. Η αποκατάσταση βρίσκεται τώρα ανάμεσα στις νέες δομές υπηρεσιών των ΚΚΨΥ. Βρίσκεται, επίσης, ενσωματωμένη στην ατζέντα κοινωνικού αποκλεισμού και ενεργειών για την αντιμετώπισή του. Η αυξανόμενη διαθεσιμότητα εξειδικευμένων και τεκμηριωμένων, από αξιόπιστες έρευνες ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων, σημαίνει πως πρέπει να παρέχονται σε κάθε ασθενή με σοβαρή ψυχική ασθένεια ως αναπόσπαστο μέρος κάθε πακέτου θεραπείας (Rössler, 2006 & Roder et al., 2006). Δυστυχώς όμως, στην πράξη μόνο μια μικρή ομάδα ασθενών έχει πρόσβαση σ’ αυτές τις ολιστικές παρεμβάσεις. Συνοψίζοντας, ο Lehman (1999) αναφέρει: «τα καλά νέα είναι ότι σήμερα έχουμε πολύ πιο αποτελεσματικές θεραπείες. Τα κακά νέα είναι ότι οι ειδικοί δεν τις χρησιμοποιούν». Είναι πιθανόν οικονομικοί λόγοι και έλλειψη εκπαίδευσης στις ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις να είναι οι κύριοι λόγοι για την περιορισμένη πρόσβαση σε αυτές τις θεραπείες.

Ο όρος ανάρρωση (recovery) έχει αποκτήσει τις τελευταίες δεκαετίες και νέα έννοια. Πέρα από την κλασική σημασία του όρου, δηλαδή την αποδρομή των συμπτωμάτων και την επιστροφή σε υγιή κατάσταση, ο όρος χρησιμοποιείται πλέον για να περιγράψει την ανάκτηση της ελπίδας και της αισιοδοξίας ότι οι ασθενείς με σχιζοφρένεια μπορούν να ζήσουν μια ζωή με σκοπό και νόημα, παρά τους όποιους περιορισμούς και αναπηρίες που επιφέρει μια σοβαρή ψυχική πάθηση (CSIP, RCPsych & SCIE, 2007).

Η βιβλιογραφία για την ανάρρωση διαρκώς μεγεθύνεται και περιλαμβάνει μία ευρεία συλλογή από μελέτες, έρευνες, αλλά και αυτοβιογραφικές καταθέσεις ανθρώπων που υπέφεραν ή ακόμη υποφέρουν από προβλήματα ψυχικής υγείας. Ο Anthony (1993) ορίζει την ανάρρωση ως «μια βαθιά προσωπική και μοναδική διαδικασία αλλαγής στάσης ζωής, αξιών και προτεραιοτήτων, στόχων, ρόλων και αισθημάτων. Είναι ένας τρόπος για να ζήσει κάποιος μια ζωή ικανοποιητική, με αισιοδοξία και συνεισφορά στο κοινωνικό σύνολο, παρά τους όποιους περιορισμούς λόγω ψυχικής ασθένειας. Η ανάρρωση σχετίζεται με την αναζήτηση καινούργιων νοημάτων και σκοπών, καθώς ο ασθενής αναπτύσσεται προσωπικά, πέρα από τις καταστροφικές συνέπειες της ασθένειας».

Τα μοντέλα ανάρρωσης παρέχουν επίσης ένα κοινωνικό μοντέλο ψυχικής υγείας και μας υπενθυμίζουν ότι η διαχείριση συμπτωμάτων πρέπει να εξυπηρετεί σκοπούς ζωής. Επίσης, υιοθετούν μια στροφή από την έμφαση σε παθολογία, συμπτώματα και αρρώστια, σε υγεία, προσωπικές δυνάμεις, προτερήματα και έναν πιο υγιεινό τρόπο ζωής. Απαραίτητα συστατικά αυτής της διαδικασίας είναι η εξατομίκευση των θεραπευτικών παρεμβάσεων με γνώμονα τις πεποιθήσεις και προτιμήσεις του ασθενή, με την καλύτερη κατανόηση του οικογενειακού, πολιτιστικού και θρησκευτικού του περιβάλλοντος. Εξίσου σημαντική είναι η παροχή ολιστικών θεραπειών με στόχους ευρύτερους από την ύφεση απλώς των συμπτωμάτων. Σε τελική ανάλυση, κάθε υπηρεσία ή αγωγή ή παρέμβαση ή υποστήριξη πρέπει να κριθεί με τους όρους: πόσο μας επιτρέπουν να ζούμε τη ζωή που θέλουμε (Perkins & Tepper, 2007).

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι, μακροπρόθεσμα, η έκβαση της σχιζοφρένειας δεν είναι τόσο απαισιόδοξη όσο πιστεύαμε παλαιότερα. Μελέτες που ακολούθησαν ασθενείς με σχιζοφρένεια για 20-35 χρόνια έδειξαν αναπάντεχα υψηλά ποσοστά ανάρρωσης (50-70%) σε βαθμό που οι ασθενείς μπορούσαν να ζήσουν αυτόνομα (Calabrese and Corrigan, 2005).

Συμπεράσματα για την συμβολή των ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων στην ψυχιατρική μεταρρύθμιση

Οι ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις είναι στενά συνδεδεμένες με την ψυχιατρική μεταρρύθμιση. Μελέτες για την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων, σε σχέση με το γενικότερο κόστος θεραπείας των σοβαρών ψυχικών παθήσεων, δείχνουν μείωση του συνολικού κόστους έως και 50%, οφειλόμενο κυρίως στη μείωση του αριθμού των εισαγωγών (Barton, 1999). Όμως, οι υπηρεσίες που βασίζονται στις κοινότητες αποτελούν συστήματα, περιλαμβάβουν πολλά διαφορετικά στοιχεία, όπως στέγαση, επαγγελματική αποκατάσταση, θεραπεία, κοινοτική υποστήριξη. Η εξισορρόπηση και η συσσωμάτωση αυτών των διαφορετικών συνεισφορών δεν είναι εύκολες. Επίσης, σύγχρονες αποκαταστασιακές ομάδες περιλαμβάνουν επαγγελματίες με διαφορετικούς βαθμούς και τύπους ειδίκευσης, ενώ η αρμονική λειτουργία και ο συντονισμός αυτών των ομάδων είναι ιδιαίτερα περίπλοκη διαδικασία. Η ενεργή ανάμειξη των ασθενών και των οικογενειών τους στο σχεδιασμό, τα προγράμματα, την αναθεώρηση και την εκτίμηση αυτών των ομάδων είναι απαραίτητη (Liberman et al., 2001). Είναι εύκολο να παροτρύνει κανείς την αυξανόμενη συμβολή και συνεργασία του ασθενή, αλλά δύσκολο να την επιτύχει, ειδικά στο επίπεδο της φαρμακευτικής συμμόρφωσης ή στην εκτίμηση κινδύνου.

Χρειαζόμαστε, οπωσδήποτε, περισσότερα στοιχεία για την απόδοση των υπηρεσιών, διότι οι αλλαγμένες υπηρεσίες ψυχικής υγείας δε συνεπάγονται κατ’ ανάγκη και καλύτερη «ποιότητα εμπειρίας», όπως την βιώνει ο ίδιος ο ασθενής. Η αλλαγή και η μεταρρύθμιση χρειάζονται χρήματα, αλλά οι περισσότερες εξελίξεις προέρχονται από τον επανασχεδιασμό ή αναδιάρθρωση των υπαρχουσών υπηρεσιών. Πρέπει να τονίσουμε ωστόσο ότι η αλλαγή είναι εφικτή. Είναι γεγονός ότι έχουμε προοδεύσει σημαντικά σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα.

Υπάρχουν ορισμένες συνεχιζόμενες προκλήσεις στην υλοποίηση των ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων. Πρώτα από όλα, το αυξανόμενο οικονομικό κόστος της παροχής μοντέρνων υπηρεσιών. Στη Βρετανία, υπολογίζεται ότι, για την πλήρη εφαρμογή της παρούσης στρατηγικής του National Service Framework for Mental Health (DH, 1999) –δεκαετές πρόγραμμα για το εθνικό πλαίσιο που αφορά τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας με στόχο τον εκσυγχρονισμό και την αύξηση της αποτελεσματικότητας και της ποιότητας των ψυχιατρικών υπηρεσιών–, μέχρι το 2010/11, απαιτείται αύξηση κατά 38% του προσωπικού και κατά 125% του κόστους σε πραγματικούς αριθμούς, δηλαδή 7,6% ανά έτος (Boardman & Parsonage, 2007).

Η δεύτερη μεγάλη πρόκληση είναι η επιτυχής και έγκυρη εκπαίδευση του προσωπικού στις νέες ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις. Διάφοροι επαγγελματίες, και όχι μόνο γιατροί και ψυχολόγοι, μπορούν πλέον να εκπαιδευτούν και να παρέχουν θεραπείες, όπως είναι η Γνωστική – Συμπεριφορική Θεραπεία και οι Οικογενειακές Παρεμβάσεις.

Επίσης, η αυξανόμενη ιδιωτικοποίηση ιατρικών και κοινωνικών υπηρεσιών και οι επιδράσεις της παγκοσμιοποίησης με την αλληλεξάρτηση των οικονομιών αποτελούν άλλες μεγάλες προκλήσεις για την επιβίωση όλων των μοντέρνων υπηρεσιών στην κοινότητα και τη διατήρηση της ποιότητας αυτών των υπηρεσιών, σε μια περίοδο οικονομικής αβεβαιότητας (Madianos, 2006). Καθώς μάλιστα η οικονομική ύφεση καθίσταται παγιωμένο καθεστώς σε πολλές χώρες, αυτό συνεπάγεται περικοπές στις κοινωνικές δαπάνες ( με τις ψυχιατρικές υπηρεσίες να είναι ένα από τα πρώτα θύματα), υψηλούς δείκτες ανεργίας και διεύρυνση του χάσματος μεταξύ φτωχών και πλουσίων. Τα παραπάνω, σε συνδυασμό με τον κατακερματισμό παραδοσιακών οικογενειακών δομών και την απώλεια της οικογενειακής συνοχής στο δυτικό κόσμο καθιστούν τον κίνδυνο κοινωνικού αποκλεισμού και περιθωριοποίησης μη προνομιούχων ομάδων (όπως οι ασθενείς με σχιζοφρένεια) μέγιστη πρόκληση για την υλοποίηση των ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων, της αποκατάστασης και της ανάρρωσης.

Κλείνοντας, αν θέλουμε να συγκρίνουμε την αποκατάσταση με την ανάρρωση, μπορούμε να πούμε ότι πράγματι περιέχουν αρκετές παρόμοιες ιδέες. Η αποκατάσταση αφορά μακροπρόθεσμες διαδικασίες και παρέχει ένα κοινωνικό μοντέλο, όπου η αγωγή και η διαχείριση των παρεμβάσεων αποτελούν «μέσα προς κάποιο σκοπό». Ο σκοπός είναι το άτομο να «χτίσει μια ζωή», μια ταυτότητα, που να είναι αποδεκτή από το άτομο και να στηρίζει την κοινωνική του ενσωμάτωση. Αυτό είναι και το επίκεντρο της ανάρρωσης. Γενικά, τα μοντέλα αποκατάστασης είναι λιγότερο αισιόδοξα και ενέχουν τον κίνδυνο, επομένως, περιορισμού των επιλογών, λόγω χαμηλών προσδοκιών. Αντιθέτως, τα μοντέλα ανάρρωσης δίνουν έμφαση στη σπουδαιότητα της προσωπικής σημασίας σε αυτήν τη διεργασία και δίνουν την πρωτοκαθεδρία στην επιλογή και την κατεύθυνση του ασθενή. Στην καρδιά της φιλοσοφίας της ανάρρωσης βρίσκεται μια ριζοσπαστική αλλαγή στις παραδοσιακές σχέσεις «ισχύος» ιατρών/ασθενών. Θεωρούμε ότι αυτή η αλλαγή είναι ευπρόσδεκτη και ανανεωτική και ότι ενδεχομένως μπορεί να αποτελέσει τη βάση για την επιτυχή εφαρμογή των καινούργιων ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων για τη σχιζοφρένεια.