Ιητρική δε πάντα πάλαι υπάρχει.^1* Η ιπποκρατική αυτή ρήση μετράει τα χρόνια της ιατρικής με την ηλικία της ανθρωπότητας. Της δυτικής ιατρικής, όμως, η αρχή βρίσκεται στην αρχαιοελληνική ιατρική (και τα εξ Ανατολών δάνειά της), από όπου θα αρχίσει η προοδευτική της «ανέλιξη», μέσα από τον «διαρκή της αγώνα για την αντιμετώπιση της αβεβαιότητας» που συνόδευε τις διαγνωστικές και θεραπευτικές της πρακτικές.² Διαχρονικά τα προβλήματα θεωρίας και πρακτικής, σε δυναμική πάντα αλληλεπίδραση με το κοινωνικο-πολιτισμικό περιβάλλον κάθε περιόδου, και μακρόχρονη η πορεία: από τα υπερφυσικά στοιχεία και τις δεισιδαιμονίες της μαγικής ιατρικής, στην ιπποκρατική ιατρική του ορθολογισμού, της εμπειρίας και της παρατήρησης κι από εκεί στις ιστορικές αλλαγές του Μεσαίωνα και της Αναγέννησης, που μας φέρνουν στις μεγάλες τομές του 19^ου αιώνα. Ανάμεσα στις τελευταίες και η ανάδυση των ιατρικών ειδικοτήτων μέσα από ισχυρές αντιστάσεις που θα καθυστερήσουν την πλήρη ανάπτυξή τους ως τις αρχές του 20^ου αιώνα.

Ρίζες ιατρικής εξειδίκευσης ανιχνεύονται στην αρχαία Αίγυπτο: «κάθε ιατρός θεραπεύει μίαν μόνον νόσον, όχι πολλάς», γράφει ο Ηρόδοτος. «Ο τόπος είναι γεμάτος από ιατρούς. Διότι άλλοι είναι ιατροί των οφθαλμών άλλοι της κεφαλής άλλοι των οδόντων και άλλοι των μη εντοπισμένων [αφανέων] νόσων».³ Τέτοια κατανομή επιβεβαιώνεται από καταγραφές σε παπύρους, αν και σε μικρή έκταση. Σαν «βαλκανοποίηση»⁴ περιγράφει ο Ghialioungui το φαινόμενο αυτής της πρώιμης εξειδίκευσης που δεν βρέθηκε σε άλλη περιοχή, ούτε και στην Μεσοποταμία της ίδιας εκείνης εποχής όπου υπάρχει κάποια διάκριση ρόλων (κάποιος προλέγει το μέλλον, κάποιος άλλος ερμηνεύει τα όνειρα, άλλος θεραπεύει με εξορκισμούς κι άλλος πραγματοποιεί μικροεπεμβάσεις)· θεωρεί, ωστόσο, παγκόσμιο το φαινόμενο: αυτό που γίνεται τόσο εμφανώς στην Αίγυπτο ανήκει στις γενικότερες και διάχυτες, σε ευρύτερες περιοχές, παραδοχές εκείνων των χρόνων σχετικά με την αντιστοίχηση των διαφόρων οργάνων με διάφορους θεούς, δαίμονες ή την αστρολογία.⁵ Μοιάζει σαν η ιατρική να άρχισε ως «σύνολο διακριτών ειδικοτήτων» που θα συγχωνευτούν αργότερα, όταν θα διατυπωθούν νέες ιδέες σχετικά με τη φυσιολογία, «ιδέες που εισάγουν την έννοια της βασικής ενότητας του ανθρώπινου σώματος». Κάτι ανάλογο θα συναντήσουμε στους προέλληνες, αλλά και κατοπινότερα, μέσα από την πρακτική των αναθημάτων που παριστάνουν μέλη του σώματος.⁶ Όλα αυτά θα αρχίσουν να σβήνουν με την ανάδειξη της θεωρίας των χυμών, που ανέπτυξαν οι Ίωνες φιλόσοφοι, θεωρία που ήταν ασύμβατη με τέτοιες διαιρέσεις του οργανισμού. Ο Γαληνός, εντούτοις, αναφέρει ότι υπήρχαν ακόμα ειδικεύσεις μεταξύ των ρωμαίων γιατρών.⁷

*

Αυτού του είδους οι πρακτικές δεν θα έχουν συνέχεια στην δυτική ιατρική. Πολύ κατοπινότερα μόνο, περί τον 18^ο αιώνα, στη Γαλλία, την Αυστρία και τη Γερμανία, θα βρούμε κάποια στοιχεία εξειδικευμένης πρακτικής «χαμηλού επιπέδου» (π.χ. την εξαγωγή δοντιών, τους τοκετούς) που πραγματοποιούνταν από μη γιατρούς, από «τσαρλατάνους» που έθεταν σε κίνδυνο τη δημόσια υγεία, αλλά και μείωναν τα εισοδήματα των γιατρών· εντούτοις, γύρω στα μέσα του 19^ου αιώνα, η ύπαρξη «ειδικευμένων», κατά κάποιο τρόπο, γιατρών θα είναι γεγονός.⁷

Ο E. H. Ackernecht θεωρούσε πως η ταχεία αύξηση και εξάπλωση της ιατρικής γνώσης –κυρίως η εντοπιστική παθολογία–, μαζί με την επινόηση νέων εργαλείων –τα πολυάριθμα και ποικίλα «-σκόπια», [π.χ. στηθοσκόπιο, οφθαλομοσκόπιο, λαρυγγοσκόπιο]–, η ανάπτυξη των μεγάλων αστικών κέντρων, ακόμα και η λαϊκή ζήτηση έδωσαν το αναγκαίο έναυσμα και τα κατάλληλα κίνητρα για τη διαμόρφωση των ποικίλων υποδιαιρέσεων της χειρουργικής και της ιατρικής παθολογίας κατά τον 19^ο αιώνα.⁸

Ο G. Weisz δεν παραγνωρίζει τους παράγοντες αυτούς. Θεωρεί, όμως, πως δεν μπορούν να εξηγήσουν από μόνοι τους το φαινόμενο της ιατρικής εξειδίκευσης σε βάθος, γι’ αυτό και θα αποδυθεί σε λεπτομερέστερες ιχνηλατήσεις. Αρνείται, κατ’ αρχάς, τη διάχυτη αντίληψη ότι η εξειδίκευση υπήρξε μια αυτονόητη ανάγκη στην οποία θα κατέληγε, ούτως ή άλλως, η ιατρική, ακολουθώντας την γενικότερη αναζήτηση ειδικευμένης εργασίας και γνώσης στον 19^ου αιώνα. Ο καταμερισμός της εργασίας που ανέκυπτε εντός των ανερχόμενων καπιταλιστικών κοινωνιών, αλλά και η θεωρία της εξέλιξης των ειδών χρησιμοποιήθηκαν για να εξηγήσουν την ανάδυση των ιατρικών ειδικοτήτων. Γιατί όμως, αναρωτιέται ο Weisz, η ιατρική εξειδίκευση άρχισε στη Γαλλία, ακριβέστερα στο Παρίσι, και σε ορισμένη εποχή; Αυτό, και κάποια άλλα ερωτήματα, τον κάνουν να εμβαθύνει στην ιστορία του φαινομένου, τονίζοντας ότι, πριν απ’ όλα, είχαν διαμορφωθεί τρεις βασικές προϋποθέσεις:

• Η ενοποίηση χειρουργικής και ιατρικής. Μόνο σε ένα τέτοιο ενιαίο ευρύ πεδίο πρακτικής, διδασκαλίας και έρευνας θα είχε νόημα η κατάτμηση σε μερικότερα πεδία.
• Η συλλογική επιθυμία για επέκταση της ιατρικής γνώσης. Μόνο μέσα από την εξειδίκευση θα ήταν εφικτό να αυξηθούν οι εμπειρικές παρατηρήσεις πολλών μαζί περιστατικών που είχαν καταστεί πλέον αναγκαίες στην ιατρική πρακτική.
• Οι επικρατούσες θεσμικές συνθήκες. Η ανάδυση της έννοιας της ορθολογικής διοίκησης στο κράτος του 19^ου αιώνα καθιστούσε τις ταξινομήσεις και τις κατηγοριοποιήσεις πιο οικείες και αναγκαίες. Ανάμεσα σε αυτές και ο διαχωρισμός των ιατρικών ειδικεύσεων.

Όλα αυτά εκδηλώθηκαν έντονα στο Παρίσι του πρώτου μισού του 19^ου αιώνα. Αντίθετα, παρέμειναν υπανάπτυκτα στο Λονδίνο την ίδια αυτή περίοδο.

Ο Ackerknecht είχε εντοπίσει από παλιά την παρισινή έναρξη της ιατρικής εξειδίκευσης μεταξύ του τέλους της δεκαετίας του 1830 και των αρχών της δεκαετίας του 1840 και την επέκτασή της στη Βιέννη, μια δεκαετία αργότερα, κατόπιν δε και στην υπόλοιπη Ευρώπη και την Αμερική στα χρόνια του 1850 και 1860.⁹ Κατά τον Weisz, η ιατρική εξειδίκευση θα γίνει «αναγνωρίσιμη κοινωνική κατηγορία», μέσα από την έκδοση, το 1839, δύο περιοδικών, του L’Esculape : Journal des spécialités médico-chirurgicales (1839) και του Revue des spécialités et innovations médicales et chirur-gicales. Το πρώτο δημοσίευε κιόλας έναν πρώτο κατάλογο ειδικοτήτων: οι τοκετοί [sic], τα νοσήματα των γυναικών και των παίδων, η ορθοπεδική, τα νοσήματα των ουροφόρων οδών, των οφθαλμών, του νευρικού συστήματος, τα αφροδίσια και δερματικά νοσήματα, η ιατροδικαστική, η δημόσια υγιεινή, τα ιαματικά νερά. Εδώ βασίζεται ο Weisz για να περιορίσει την εμβέλεια της προαναφερθείσας ερμηνείας, που ασπαζόταν ο Ackerknecht, σύμφωνα με την οποία η στροφή προς την εξειδίκευση ήταν συνέπεια της εντοπιστικής παθολογίας, επακόλουθο της ανάπτυξης της παθολογικής ανατομικής και των νέων τεχνολογιών (τα διάφορα -σκόπια) που δημιουργούσαν «εστίες ενδιαφέροντος». Είναι εμφανές, λέει, ότι στον κατάλογο υπάρχουν ειδικεύσεις που δεν αντιστοιχούν σε οργανικό εντοπισμό. Δεν αρνείται, βέβαια, ότι αυτός ο παράγοντας κινητοποίησε, αλλά και προσέδωσε μορφή σε πολλές εξειδικεύσεις, μόνο που η παθολογική ανατομική αποτελούσε και η ίδια μέρος βαθύτερων αλλαγών που διάνοιξαν το δρόμο στην εξειδίκευση. Η βαθύτερη σύνδεση της άνθησης τόσο του οργανικού εντοπισμού όσο και της εξειδίκευσης βρίσκεται στο γεγονός ότι και τα δύο αντιπροσωπεύουν το έκδηλο πλέον ενδιαφέρον για την ακρίβεια της εμπειρικής έρευνας μιας νέου τύπου ιατρικής κοινότητας που αναδύθηκε στο Παρίσι.

Γιατί στο Παρίσι; Πρώτα, διότι εδώ δημιουργήθηκε ένα ευρύ δίκτυο μεταξύ διασυνδεδεμένων Ινστιτούτων και ατόμων, εδώ η εγγύτητα μεταξύ ιατρικής και φυσικών επιστημών χρησίμευσε στην πρώτη ως άμεσο μοντέλο προς μίμηση, επισημαίνει ο Weisz. Υπήρχε, ακόμα, σημαντική αποδοχή της εξειδικευμένης τεχνικής γνώσης. Η Ακαδημία Επιστημών ήταν ένα ζωντανό παράδειγμα. Η λειτουργική εξειδίκευση των νοσοκομείων, τα χρόνια της γαλλικής επανάστασης, ήταν μια διοικητική-φιλανθρωπική πράξη που ώθησε κι αυτή προς την ίδια κατεύθυνση. Παράδειγμα το νοσοκομείο Saint Louis, που απομόνωνε από το 17^ο αιώνα τα θύματα της πανώλους και άρχισε να δέχεται χρόνια δερματικά νοσήματα. Μετά τη γαλλική επανάσταση ακολούθησαν ανάλογες ρυθμίσεις για τα αφροδίσια, τα ψυχικά και τα μεταδοτικά νοσήματα, τα μαιευτικά περιστατικά. Διαχωρίστηκαν, επίσης, οι γυναίκες από τους άνδρες αρρώστους, τα παιδιά από τους ενήλικους, τα χρόνια από τα οξέα περιστατικά. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας υπήρξε η δραστική συμμετοχή του κράτους στη δημιουργία μιας ιατρικής ελίτ που ισχυροποιήθηκε με τη δημιουργία της Ιατρικής Ακαδημίας τον καιρό της παλινόρθωσης (1820), συνενώνοντας τις Βασιλικές Ακαδημίες της Ιατρικής και της Χειρουργικής με την Εταιρεία της Ιατρικής Σχολής.

Το πιο χαρακτηριστικό, βέβαια, στοιχείο εκείνης της εποχής ήταν η αποδοχή και προώθηση της εξειδικευμένης πρακτικής από τη μια, και η σθεναρή αντίσταση στις ειδικεύσεις από την άλλη, με το αιτιολογικό ότι η κατάτμηση της ιατρικής γνώσης, η «στενότητα» της εξειδικευμένης γνώσης, θα ήταν επικίνδυνη για την ιατρική επιστήμη.^10,7 Εδώ πρωτοστάτησε η Ιατρική Σχολή του Παρισιού, η οποία, στις εκκλήσεις της ναπολεόντειας διοίκησης για δημιουργία πανεπιστημιακών εδρών κλινικών ειδικοτήτων, προέβαλε είτε ρητή άρνηση είτε αντίσταση υπό τον μανδύα διαδοχικών μεταρρυθμίσεων που καθυστερούσαν τις αναγκαίες ριζικές αλλαγές. Το 1819, δημιουργήθηκε η έδρα της médecine mentale που καταργήθηκε με τη διάλυση της Σχολής το 1822 και εν συνεχεία παραλείφτηκε μετά την επαναλειτουργία της τον επόμενο χρόνο. Ήδη όμως, οι διευθυντές των νοσοκομείων του Παρισιού είχαν αρχίσει από το 1803 προγράμματα ελεύθερων ιδιωτικών εξειδικευμένων κλινικών μαθημάτων σε νέους γιατρούς, εσωτερικούς και εξωτερικούς γάλλους βοηθούς, αλλά και βρετανούς, γερμανούς, αμερικανούς και άλλους που αθρόα συνέρρεαν στο Παρίσι. Υπήρξαν 21 τέτοια εκπαιδευτικά προγράμματα το 1810, διπλασιάστηκαν το 1831 και τριπλασιάστηκαν το 1853. Από το 1862 θα αρχίσουν ανάλογα μαθήματα και στις πανεπιστημιακές κλινικές ως συμπληρωματικά κλινικά μαθήματα (παρά τη Ιατρική Σχολή) για τη σύφιλη, τα παιδικά και ψυχικά νοσήματα, τις οφθαλμικές, τις δερματικές και τις ουρολογικές παθήσεις με διδάσκοντες νέους υφηγητές. Μόνο το 1875 η Ιατρική Σχολή δέχτηκε να συζητηθεί η δημιουργία 4 καθηγητικών εδρών για τα ψυχικά νοσήματα, τη δερματολογία, την οφθαλμολογία και την παιδιατρική. Τελικώς, έγινε δεκτή μόνο η έδρα των «ψυχικών νοσημάτων και του εγκεφάλου», που πληρώθηκε το 1877 με την εκλογή του Ball, ενός «παθολόγου» και όχι του Magnan, ενός «ειδικού φρενολόγου» (υποψήφιοι ήταν επίσης ο Foville και ο Voisin). Είναι βέβαια εντυπωσιακή η προσπάθεια των υποστηριχτών και του ενός και του άλλου να πείσουν το εκλεκτορικό σώμα ότι ο υποψήφιος που υποστήριζαν διακρινόταν για τον εγκυκλοπαιδισμό του και όχι την εξειδίκευσή του.

• Ο Charcot τόνισε, προτείνοντας τον Ball: «Αυτός που θα επιλέξετε οφείλει να είναι λιγότερο ένας ειδικός, στην κανονική και στενή έννοια του όρου, και περισσότερο ένας παθολόγος που, έχοντας ωριμάσει ήδη στη μελέτη των λεπτομερειών και του συνόλου, αποφάσισε σε μια δεδομένη στιγμή της καριέρας του, να συγκεντρώσει τις προσπάθειές του, τις μελέτες και τις έρευνές του σε μια ορισμένη περιοχή της μίας και αδιαίρετης επιστήμης μας.
• Ο Hardy τόνισε, προτείνοντας τον Magnan: «Ο κ. υποψήφιος δεν περιόρισε τις εργασίες του στην ψυχική αλλοτρίωση και τον αλκοολισμό και οφείλω να επισύρω την προσοχή στον μεγάλο αριθμό παρατηρήσεων και ανακοινώσεων […] που επιτρέπουν να βεβαιώσω ότι ο κ. Magnan δεν είναι αποκλειστικά ένας ειδικός –αρχικά είχε γράψει: “δεν είναι ένας ειδικός” κι ύστερα διόρθωσε το χειρόγραφο προσθέτοντας τη λέξη “αποκλειστικά”.».

Η αντίσταση της Ιατρικής Σχολής θα καμφθεί από τον επόμενο χρόνο και μετά: θα ακολουθήσουν η παιδιατρική μαζί με την οφθαλμολογία το 1878, η δερματολογία και η συφιλιδολογία το 1879, η νευρολογία το 1882, η μαιευτική και η ουρολογία το 1890.^11,12

Εν τέλει, από τα μέσα της δεκαετίας του 1880, το 10-15% των γιατρών στις μεγάλες ευρωπαϊκές πόλεις αναγγέλλονται ως ειδικοί σε επαγγελματικούς ή άλλου τύπου καταλόγους. Το ποσοστό θα ανέβει θεαματικά στο 30-35% το 1905, ενώ από τα μέσα της δεκαετίας του ’30 θα αγγίξει το 50% στις μεγάλες πόλεις της Ευρώπης και των ΗΠΑ.¹³

*

Πολλά βήματα έχουν γίνει από τότε και, βέβαια, στα 150 χρόνια που μεσολάβησαν, η ιατρική εξειδίκευση έχει παίξει και συνεχίζει, αναμφίβολα, να παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της ιατρικής, επιτρέποντας έτσι και τα θεαματικά της θεραπευτικά αποτελέσματα. Ταυτόχρονα, όμως, επισημαίνονται και οι προβληματισμοί που θέτει η εξέλιξη αυτή, καθώς η υπερεξειδίκευση και ο απόλυτος τεχνοκρατισμός τείνουν να παραγνωρίσουν τη σχέση αρρώστου-γιατρού που είναι συστατικό στοιχείο της ίδιας της ιατρικής πράξης, αλλά και σημαντικός παράγοντας τόσο για τη διάγνωση όσο και τη θεραπεία.^14,15 Ο γιατρός, έτσι, παύει να είναι θεραπευτής και μετατρέπεται σε απρόσωπο τεχνικό που δεν μπορεί να ακούσει τον άρρωστό του, στραμμένος καθώς είναι αποκλειστικά στην τεχνολογία και τα εργαστήρια. Ήδη επισημαίνονται ακόμα και ιατρικά λάθη ως αποτέλεσμα της άκρας εξειδίκευσης και της ουσιαστικής απομάκρυνσης των διαφόρων ειδικοτήτων μεταξύ τους.¹⁶

Ανάγκη λοιπόν να ανοίξει μια μεγάλη συζήτηση γύρω από το μεγάλο θέμα του γενικού γιατρού –η Ελλάδα μόλις αρχίζει να ανακαλύπτει την ανάγκη του¹⁷–, αλλά και γύρω από τη θέση σημαντικών ειδικοτήτων, όπως είναι η κοινωνική ιατρική, η ιατρική εργασίας, η γηριατρική, η σχολιατρική, που σήμερα μάλλον υποτιμούνται.