Η ανάπτυξη της ψυχαναλυτικής εχεμύθειας

Η εχεμύθεια είναι αναπόσπαστο μέρος της ψυχανάλυσης. Εξάλλου, υφίσταται από τη δημιουργία της ψυχανάλυσης, επομένως έχουν την ίδια ηλικία. Όμως, δεν αντιμετωπιζόταν πάντα όπως σήμερα· έχει εξελιχθεί μαζί με την ψυχανάλυση.

Στην αρχή, αφορούσε την εχεμύθεια μεταξύ ιατρού και ασθενή και έτσι αφηνόταν στην επαγγελματική δεοντολογία και ηθική, όπως και την συνείδηση του ιατρού. Η εχεμύθεια απασχολούσε ιδιαίτερα τον Freud, καθώς συχνά χρησιμοποιούσε υλικό από τα όνειρά του και το στενό επαγγελματικό και προσωπικό του περιβάλλον. Δημοσίευσε σχετικά λίγες κλινικές περιπτώσεις και αυτές με έμφαση στη νεο-αναπτυσσόμενη θεωρία παρά στην άμεση κλινική εμπειρία (C. Tomlinson, 2003).

Η αναλυτική εκπαίδευση αυτή καθαυτή συμπεριλάμβανε από την αρχή την παρουσίαση κλινικών περιπτώσεων. Γινόταν προσπάθεια για την τήρηση της ανωνυμίας, αλλά το υλικό μοιραζόταν ελεύθερα μεταξύ συναδέλφων, αν και είχε δοθεί  ιδιαίτερη προσοχή στις δημοσιεύσεις. Μόνο οι αναλυτές δεν αποκάλυπταν τίποτα για τον εαυτό τους. Εν πάση περιπτώσει, αυτή την περίοδο, η αντι-μεταβίβαση θεωρούνταν λάθος του αναλυτή και αυτό μπορεί να εξηγεί αυτή την στάση.

Η «μεταμφίεση» των περιπτώσεων ήταν σχετικά ελλιπής και η ανωνυμία των περιπτώσεων του Freud αμφισβητούμενη. Οι Lynn & Vallint (1998), στην μελέτη τους, παρατηρούν ότι, στις 23 από τις 43 περιπτώσεις, ο Freud μετέδωσε στο περιβάλλον του πληροφορίες σχετικά με την διεξαγωγή της ανάλυσης ενός ασθενούς και ότι 47% αυτών των περιπτώσεων έλαβαν πληροφορίες σχετικά με άλλους αναλυόμενους κατά τις δικές τους αναλύσεις. Ίσως, εκείνη την περίοδο, να απασχολούσε τον Freud περισσότερο η ανάπτυξη και η εγκαθίδρυση της ψυχανάλυσης παρά το θέμα της εχεμύθειας προς τους ασθενείς του. Αυτή ενδεχομένως θεωρείτο δεδομένη, αφού το κλινικό υλικό παρέμενε κυρίως μεταξύ των αναλυτών, η συντριπτική πλειοψηφία των οποίων ήταν γιατροί. Η προτεραιότητα δινόταν στα ενδιαφέροντα του αναλυτή και την εχεμύθεια στοιχείων της δικής του ζωής, με βάση τον κανόνα της θεραπευτικής ουδετερότητας, και όχι αυτής των αναλυόμενων. Η στάση να υπάρχουν χαλαρά όρια εχεμύθειας εντός των ψυχαναλυτικών εκπαιδευτικών ινστιτούτων είχε μακρόχρονες συνέπειες στο κλίμα και την κουλτούρα των ψυχαναλυτικών ενώσεων, συνεισφέροντας σε μία νοοτροπία αυταρχισμού και παράνοιας (O. Kernberg 1986, 1996).

Η πρώτη δίκη που είχε σχέση με την εχεμύθεια στην ψυχανάλυση διεξήχθει μόλις το 1952, στις ΗΠΑ .

Σχετικά με την εχεμύθεια στην αναλυτική πρακτική

Στον Ιπποκράτειο Όρκο, ο οποίος διατυπώθηκε τον 4ο αιώνα π.Χ., τονίζεται η σημασία της ιατρικής εχεμύθειας. Υποστηρίζεται η αναγνώριση ενός νόμιμου δικαιώματος διαφύλαξης του απορρήτου σε όλους τους επαγγελματίες οι οποίοι θεραπεύουν άτομα.

Ταυτόχρονα, όμως, η απόλυτη εχεμύθεια είναι ανύπαρκτη. Ακόμα και το ισχυρό νομικό δικαίωμα διαφύλαξης του απορρήτου μεταξύ δικηγόρου και πελάτη έχει εξαιρέσεις, όπως για παράδειγμα όταν η σχέση χρησιμοποιείται για την διάπραξη εγκλήματος ή απάτης.

Εάν, από την άλλη, επιλέξουμε ένα μοντέλο το οποίο θα ορίζει τις εξαιρέσεις ξεκάθαρα και προκαταβολικά, μπορεί να βρεθούμε παγιδευμένοι σε ένα άκαμπτο σύστημα, το οποίο δεν θα μπορεί να προσαρμοστεί σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Τέλος, το να αφεθεί στη διακριτική ευχέρεια των δικαστηρίων, ενώ μπορεί να φαίνεται ως μία ευπροσάρμοστη λύση, εξαρτάται από την ικανότητα του εκάστοτε δικαστή να διακρίνει τις διαφορές εφαρμογής μεταξύ περιπτώσεων, αλλά και από το εκάστοτε κοινωνικό και πολιτισμικό κλίμα και την ισορροπία μεταξύ ιδιωτικού και δημόσιου μέσα σε αυτό.

Μεταμορφώσεις εντός του συστήματος υγείας έχουν αλλάξει το νόημα και τη χρήση της λέξης εχεμύθεια. Έχουμε περάσει από την περίθαλψη του οικογενειακού ιατρού στην εξειδίκευση της ιατρικής φροντίδας, κάτι το οποίο απαιτεί το μοίρασμα πληροφοριών σχετικά με τον ασθενή μεταξύ πολλών ιατρών, τεχνικών, τρίτων οι οποίοι πληρώνουν το κόστος της θεραπείας (Ασφαλιστικές Εταιρίες και Οργανισμοί), εκτός θεραπευτικού ρόλου διοικητικών στελεχών, ειδικών μηχανογράφησης μητρώων κ.ά. (P. Mosher, 2003).

Ωστόσο, η ψυχαναλυτική θεραπεία βασίζεται ακόμα σε μία μοναδική σχέση ενός-προς-έναν, χρησιμοποιώντας κυρίως το αφηρημένο, το συμβολικό, το φανταστικό και το ασυνείδητο, κανένα εκ των οποίων δεν μπορεί να εξετασθεί υπό τους ίδιους ηθικούς και δεοντολογικούς κανόνες που χρησιμοποιεί το υπόλοιπο σύστημα υγείας.

Ακόμα και στο κλασικό ιατρικό μοντέλο όσο περισσότερο απομακρυνόμαστε από το σωματικό προς το νοητικό και ψυχικό τόσο περισσότερο χρειάζονται την ανωνυμία και την εχεμύθεια οι ασθενείς και οι θεραπευτές. Η παρέμβαση εδώ αφορά τον εσωτερικό κόσμο του ασθενούς, τα όρια της ίδιας του της ύπαρξης, τα μυστικά που συχνά ούτε ο ίδιος θέλει να ξέρει.

Οι συνήθεις προκλήσεις, που αντιμετωπίζουμε στο επάγγελμά μας, είναι ερωτήσεις του τύπου: θα πρέπει να παραβιάζεται η εχεμύθεια σε περιπτώσεις που ο ασθενής βρίσκεται σε κίνδυνο ή σκοπεύει να κάνει κακό σε κάποιον άλλο; Θα έπρεπε να μετριάζεται η εχεμύθεια του ατόμου για το ευρύτερο καλό της κοινωνίας;

Δεν υπάρχει εύκολη απάντηση. Το άτομο είναι μέλος της κοινωνίας, η οποία θα πρέπει να υπερασπίσει την υγεία του ασθενούς ως αγαθό εξέχουσας σημασίας για την κοινωνία την ίδια όπως και για το άτομο. Εντούτοις, δεν μπορούμε απλώς να μιλάμε σχετικά με το όφελος του ασθενούς, όταν ξέρουμε ότι μερικές φορές αυτός/ή δεν γνωρίζει τι είναι καλύτερο για τον εαυτό του/της και ότι ο θεραπευτής θα πρέπει να παίξει έναν αποφασιστικό ρόλο σε αυτό. Εν πάση περιπτώσει, η αναλυτική σχέση μεταξύ ασθενούς και θεραπευτή είναι τόσο στενή και έντονη που είναι αδύνατο να εξετάσει κανείς τον ένα χωρίς να εισβάλει στον χώρο του άλλου.

Η εχεμύθεια στην ψυχανάλυση δεν είναι απλά μία έννοια βασισμένη σε ηθικές αρχές, όπως συμβαίνει σε άλλα επαγγέλματα, αλλά ούτε και απλά ένα βασικό ανθρώπινο δικαίωμα του ασθενούς. Έχει αναπτυχθεί ακόμα περισσότερο μαζί με την ανάπτυξη της ψυχανάλυσης και την καλύτερη κατανόηση της ασυνείδητης ψυχικής ζωής. Καθώς απομακρυνόμαστε π.χ. από το καθαρά δια-σωματικό μιας ιατρικής πράξης προς τη συνεχή αλληλεπίδραση ασθενούς και αναλυτή, η εχεμύθεια γίνεται ένα αναπόσπαστο μέρος της αποτελεσματικής λειτουργίας της ψυχανάλυσης.

Θέτοντας την εχεμύθεια στον χώρο των ανθρωπίνων δικαιωμάτων ή της ηθικής, την κάνουμε αυτόματα μία απλή επέκταση των κοινωνικών κανόνων και συνεπώς δεχόμαστε ότι θα έπρεπε να κυβερνάται από τον «κοινό σκοπό» ή «το ευρύτερο κοινωνικό καλό ή όφελος». Από τη στιγμή που η εχεμύθεια καθοριστεί ως δικαίωμα, δεν μπορούμε να αποφύγουμε την προσπάθεια να ισορροπήσουμε μεταξύ ατομικών, ομαδικών, δημόσιων, κοινωνικών, πολιτισμικών και ηθικών απαιτήσεων (C. Levin, 2003). Η εχεμύθεια όμως έχει μία ειδική σημασία στην ψυχανάλυση, είναι μέρος της, είναι ένα εργαλείο προαπαιτούμενο για την ακεραιότητα της θεραπείας. Εντός της αναλυτικής διαδικασίας, η εχεμύθεια είναι μέρος του πλαισίου και του περιβάλλοντος χώρου ο οποίος επιτρέπει και διευκολύνει τη θεραπευτική παλινδρόμηση. Προστατεύει το αναλυτικό πλαίσιο και τη διεύρυνση της ασυνείδητης φαντασιωσικής ζωής, διαχωρίζοντας τον κοινωνικό από τον αναλυτικό χώρο, δηλαδή το συνειδητό από το ασυνείδητο. Η εχεμύθεια δρα ως ένας περιέκτης για το αναλυτικό ζεύγος. Συμπεριλαμβάνει τα κοινωνικά και πολιτισμικά ζητήματα της ατομικότητας και της προσωπικής ζωής, παρέχοντας περιβαλλοντική στήριξη στην ψυχαναλυτική διεργασία.

Το γεγονός όμως ότι η ψυχανάλυση ανήκει και στο εκάστοτε κοινωνικό περιβάλλον και πως χρειάζεται την υποστήριξή του για να ανθήσει, είναι κάτι το οποίο πρέπει να αποδεχτούμε. Ο Modell (2003) υποστηρίζει ότι η αναλυτική εχεμύθεια προκύπτει ως θεραπευτική απόκριση στη θεμελιώδη ανθρώπινη ανάγκη για ιδιωτικότητα. Το να έχει κανείς τις δικές του σκέψεις που ορίζουν την ατομικότητά του/της είναι συνώνυμο της διασφάλισης της συνοχής και της συνέχειας του προσωπικού-ιδιωτικού εαυτού.

Ωστόσο, πρέπει να ξεκαθαρίσουμε στον εαυτό μας και τους άλλους ότι μιλάμε για τεχνικά, όχι για ηθικά μέσα. Η εχεμύθεια είναι αυτή που προωθεί τους ελεύθερους συσχετισμούς και διατηρεί το απολύτως απαραίτητο πλαίσιο της αναλύσεως. Λειτουργεί ως προστατευτικό δέρμα, το οποίο περιέχει και προάγει την ελευθερία των ελευθέρων συν-ειρμών του ασθενούς και την συνεναισθητική προσοχή και φαντασίωση του αναλυτή, οι οποίες θα δημιουργήσουν το νόημα. Υπάρχουν κάποιοι αναλυτές οι οποίοι βλέπουν την εχεμύθεια ως απόλυτη αξία (Bollas & Sundelsen, 1995), αν και δέχονται μία εξαίρεση, αυτή της συμβουλευτικής με έναν επόπτη.

Γενικά, όμως, μπορούμε να πούμε ότι σε μια εργασία τόσο εξατομικευμένη όπου η ατομικότητα διατηρείται ως βασικό συστατικό της διαδικασίας, οι εξαιρέσεις είναι ο κανόνας. Μία απόλυτη προσέγγιση δεν μπορεί να λάβει υπ’ όψη κάθε μία μεμονωμένη περίπτωση, την στιγμή που χρειάζεται να κρίνουμε κλινικά κάθε μοναδική ατομική περίπτωση (Gabbard, 2000).

Η Furlong (2005) γράφει: «εάν η εχεμύθεια επιβάλλεται ως μία “απόλυτη” αξία η οποία πρέπει να υπακούει χωρίς καμία αναφορά στο πλαίσιο και τη λειτουργία της ως μέρος μίας εξελισσόμενης πραγματικής ψυχαναλυτικής σχέσης, τότε διακινδυνεύει να γίνει μία “παρουσίαση πράγματος” αντί για μία “παρ-ουσίαση λόγου». Το πρώτο απαραίτητο «φρένο» στην απόλυτη εχεμύθεια είναι η ίδια η ψυχανάλυση. Για διάφορους λόγους, απαιτείται το μοίρασμα πληροφοριών σχετικά με ασθενείς μεταξύ αναλυτών. Διαφορετικά, η εκπαίδευση, η εποπτεία, η ανάπτυξη της αναλυτικής σκέψης και τεχνικής, η εργασία με τα παιδιά και τους γονείς τους θα ήταν όλα αδύνατο να γίνουν. Αυτό θα πρέπει να είναι ένα μοίρασμα πληροφοριών για χάρη του ασθενή και των στόχων της θεραπείας. Ως μέρος της επαγγελματικής μας στάσης, μπορούμε να αφήσουμε σε εμάς την απόφαση να αποκαλύψουμε ή όχι το υλικό κάποιου ασθενή προς όφελος της θεραπείας του/της. Αυτό σημαίνει ότι μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί να μοιραστούμε την αποκάλυψη ή και να την αρνηθούμε, παρά τις επιθυμίες του ασθενή. Αυτό είναι δυνατό μόνο εάν η εχεμύθεια αντιμετωπίζεται ως ένας αναπόσπαστος παράγοντας της ψυχαναλυτικής σχέσης, ο οποίος προστατεύει και τους δύο και δεν αποτελεί απλά ζήτημα των δικαιωμάτων και της ιδιωτικότητας του ασθενή.

Όταν μιλάμε για ψυχανάλυση, εννοούμε μία μέθοδο διερεύνησης του ασυνείδητου, από τα κύρια εργαλεία της οποίας είναι η ανάπτυξη και η ανάλυση των φαινόμενων μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης, εντός ενός αναλυτικού πλαισίου. Χωρίς την εχεμύθεια, κάθε μέρος της αναλυτικής σχέσης και του χώρου επιμολύνεται. Η μεταβίβαση και η αντιμεταβίβαση δεν μπορούν να λειτουργήσουν και το ασυνείδητο παραμένει απροσέγγιστο.

Η εφαρμογή του προνομίου της εχεμύθειας

Τα επαγγέλματα με αναγνωρισμένο προνόμιο εχεμύθειας είναι κυρίως τα εξής :

• Δικηγόροι: Ο κλάδος τους υπηρετεί την δικαιοσύνη μέσω της προστασίας του πελάτη. Ταυτόχρονα, εκπροσωπούν το νομικό σύστημα, το οποίο αποτελεί την 3^η εξουσία και εφαρμόζει-ερμηνεύει τους νόμους (κανόνες).
• Δημοσιογράφοι: Υπηρετούν την προστασία της ελευθερίας της πληροφόρησης, η οποία θεωρείται κοινωνικό αγαθό στα δημοκρατικά πολιτεύματα, μέσω της προστασίας του πληροφοριοδότη. Ταυτόχρονα ελέγχουν ή εκπροσωπούν το κρατικό σύστημα , ως η λεγόμενη 4^η εξουσία.
• Ιερείς: Διασφαλίζοντας το απόρρητο της εξομολόγησης, προστατεύεται η εκκλησία και η εμπιστοσύνη προς τον Θεό, μέσω της προστασίας του εξομολογητή και του εξομολογούμενου. Ταυτόχρονα, εκπροσωπούν τον Θεό εφαρμόζοντας σειρά κανόνων για τη λατρεία του, όπως και τους κανόνες της εκκλησίας, οι οποίοι θεωρούνται απαράβατοι και είναι ξεχωριστοί από του κράτους.
• Ιατροί: Προστασία των ατομικών δικαιωμάτων των ασθενών, της ιδιωτικής τους ζωής και αξιοπρέπειας, αποφυγή των διακρίσεων. Η εχεμύθεια περιλαμβάνεται ως βασικός κανόνας στις αρχές δεοντολογίας, ως ηθικός κανόνας σεβασμού της ιδιωτικότητας και της προσωπικής ζωής του ασθενούς, ως κοινωνικό αγαθό.
• Χρηματιστές και σχετικά επαγγέλματα: Προστασία της οικονομικής ισορροπίας της κοινωνίας μέσω της θέσπισης κανόνων της αγοράς.

Οι κώδικες εχεμύθειας, όπως είναι φυσικό, επηρεάζονται από πολιτισμικές αντιλήψεις (αντίληψη περί ιδιωτικότητας), κοινωνικές αντιλήψεις (προκαταλήψεις, ρατσισμός), και επαγγελματικά θέματα, όπως επίσης και από ισχυρές κοινωνικές ομάδες και οικονομικά συμφέροντα.

Από τα παραπάνω επαγγέλματα, τα καλύτερα προστατευμένα και αυτά που θα διατηρήσουν την απόλυτη εχεμύθεια είναι αυτά των δικηγόρων και δικαστών. Ταυτόχρονα, ανήκουν στο σύστημα το οποίο εφαρμόζει τους νόμους και το οποίο κυβερνάται από αυτούς. Είναι σαν, μεταξύ άλλων, να προστατεύουν τα ίδια τους τα δικαιώματα και το κατεστημένο. Στη σχέση δικηγόρου-πελάτη, το προνόμιο της εχεμύθειας αναγνωρίζεται και εφαρμόζεται απόλυτα. Για να λειτουργήσει η δικαιοσύνη, θεωρείται απαραίτητη η εχεμύθεια των δικαστών όπως και αυτή που ορίζει τη σχέση δικηγόρου-πελάτη και κάθε παράβασή της επιφέρει ποινές. Την ίδια στιγμή, σε ψυχοθεραπευτικές σχέσεις, όπου τουλάχιστον η εμπιστοσύνη και το απόρρητο είναι θεμελιώδη για την λειτουργία και την πρόοδό τους, η εχεμύθεια πρέπει να αποφασιστεί ξεχωριστά σε κάθε περίπτωση, σε αντίθεση με τυχόν συμφέροντα τρίτων.

      Οι ιερείς, αντιπροσωπεύοντας τον θεϊκό νόμο έναντι του ανθρωπίνου, υποστηρίζονται από μία ισχυρή εκκλησία και τις μυθικές πεποιθήσεις των περισσότερων ανθρώπων. Επίσης έχει συμφωνηθεί ότι η πολιτεία δεν έχει θέση στη θρησκεία και κατ’ επέκταση στη λειτουργία των ανθρώπων της. Οι δημοσιογράφοι από την άλλη, μερικές φορές διώκονται, αντιμετωπίζοντας νομικές απαιτήσεις οι οποίες αντιτίθενται στον κώδικα εχεμύθειάς τους. Υποστηρίζονται όμως σθεναρά και διεθνώς από ισχυρές ομάδες πίεσης, από τους δικούς τους ανθρώπους, οι οποίοι διευθύνουν Μ.Μ.Ε. (περιοδικά, ραδιόφωνα, τηλεοπτικούς σταθμούς κ.λπ.), τα οποία ασκούν τεράστια πολιτική και κοινωνική επιρροή. Οι ιατροί έχουν ένα νομικά ορισμένο κώδικα εχεμύθειας, ο οποίος τους προστατεύει από μεμονωμένα άτομα, αλλά σπανίως από την πολιτεία, τα δικαστήρια ή ακόμα και τις ασφαλιστικές εταιρίες. Έχουν και αυτοί ισχυρές ενώσεις, οι οποίες όμως σπανίως παρεμβαίνουν σε διαφωνίες με τη δικαιοσύνη ή το κράτος. Κυρίως αποδέχονται και συντάσσονται με το Νόμο, συχνά συμμετέχοντας στη διαμόρφωσή του.

• Και τέλος, οι ψυχαναλυτές και οι ψυχαναλυτικοί ψυχοθεραπευτές. Αυτοί είτε δεν υπάρχουν επισήμως –επειδή το επάγγελμά τους δεν αναγνωρίζεται– είτε λαμβάνουν ελάχιστη αναγνώριση ως ένα ξεχωριστό επάγγελμα, το οποίο θα έπρεπε να έχει τους δικούς του κανόνες για να προστατέψει, μαζί με τα δικαιώματα του ασθενή, τη λειτουργία και την ύπαρξή του. Ένας αναλυτής σε διαμάχη με το νομικό σύστημα είναι μόνος και άοπλος (P. Garcey, 2003).

Η εχεμύθεια έφτασε να γίνεται αντιληπτή ως ένα καθαυτό αντικείμενο (πράγμα) αντί να θεωρείται ως το βασικό χαρακτηριστικό της ψυχαναλυτικής σχέσης. Οποιαδήποτε ανάμειξη όμως εκτός της αναλυτικής δυάδας μετατοπίζει την ανάλυση εκτός των προτύπων της καλοπροαίρετης ουδετερότητας, με την επιφύλαξη εάν αυτή εξυπηρετεί τον θεραπευτικό σκοπό (π.χ. εποπτεία). Θα έπρεπε να υπάρχει διάκριση μεταξύ του μοιράσματος της πληροφορίας για τον σκοπό της θεραπείας (όπως σε εποπτείες, ομαδικές συζητήσεις, δημοσιεύσεις) και του μοιράσματος της πληροφορίας προς συμφέρον τρίτων, ακόμη και εάν ο ασθενής πιστεύει πως είναι προς συμφέρον του. Σε αυτή την περίπτωση, είναι καλό να θυμόμαστε ότι η εχεμύθεια είναι ένας παράγοντας ο οποίος συμβάλει στην ακεραιότητα της ψυχαναλυτικής σχέσης, διαφυλάσσοντας την ψυχική ελευθερία και εντιμότητα τόσο του ασθενούς όσο και του αναλυτή. Η Furlong (2005) σημειώνει πως “ενώ μία στοιχειώδης τριγωνοποίηση είναι εγγενής στην ψυχαναλυτική διαδικασία, η αναρρόφηση πληροφοριών από την δυάδα για σκοπούς άσχετους με την θεραπεία, προσωπικούς, διοικητικούς, νομικούς, κοινωνικούς ή πολιτικούς, παραβιάζει την ακεραιότητα της κλινικής κατάστασης”.

Εκτός της ψυχαναλυτικής κοινότητας, οι άνθρωποι δεν αντιλαμβάνονται, μεταξύ άλλων, την αναγκαιότητα των φαινόμενων της παλινδρόμησης και της μεταβίβασης-αντιμεταβίβασης, τα οποία καθιστούν την προστασία της ιδιωτικότητας του ψυχικού χώρου του αναλυτή από εξωτερικούς παράγοντας άκρας σημασίας για τη λειτουργία του επαγγέλματός του (Bollas, 2000). Διασφαλίζοντας τη σχέση αναλυτή-ασθενούς, η Αμερικανική Ψυχαναλυτική Ένωση προσπαθεί να κρατήσει τις αποστάσεις της όσον αφορά στο νόμο: «Τμήμα IX, Κοινωνική Ευθύνη […] Οι αρχές αναγνωρίζουν ότι υπάρχουν στιγμές που η συνειδητή άρνηση συμμόρφωσης με κάποιο νόμο ή πολιτική αποτελεί την πιο σωστή δεοντολογικά πράξη. Εάν ένα τρίτο πρόσωπο ή ο ασθενής ή, στην περίπτωση ανήλικων ασθενών, οι γονείς ή κηδεμόνες απαιτήσουν δράσεις αντίθετες με ηθικές αρχές ή την επιστημονική γνώση, ο ψυχαναλυτής θα πρέπει να αρνηθεί» (A. Furlong, 2005).

Εάν η εχεμύθεια δεν αντιμετωπισθεί ως απόλυτη αξία, πρέπει επίσης να αναλογιστούμε τι κάνει κανείς σε περιπτώσεις όπως αυτές: [1] Κατάχρηση ή κακή πρακτική του επαγγέλματος, [2] Κακοποίηση παιδιών, [3] Φόνος ή βαριά σωματική βλάβη, [4] Απόπειρα Ανθρωποκτονίας, [5] Παιδοφιλία, [6] Βιασμός, [7] Εκδραμάτιση AIDS, [8] Κακοποίηση άλλων ασθενών και εξαρτημένων ατόμων. Υπάρχει ένας σημαντικός αριθμός περιπτώσεων όπου είναι δυνατό να προκύψει σύγκρουση με θέμα την εχεμύθεια.

Ζητήματα εχεμύθειας σχετικά με την λειτουργία θεραπευτή-ασθενούς

Πολλά περισσότερα έχουν γραφτεί σχετικά με τις δυσκολίες που αντιμετωπίζει ένας αναλυτής εάν φροντίσει να προστατεύσει την εχεμύθεια, και τις εσωτερικές αναλυτικές λειτουργίες (αναφορές, εποπτείες, παρουσιάσεις περιπτώσεων, δημοσιεύσεις κ.λπ.) παρά σχετικά με το τι έχει γίνει για να προστατευθεί έναντι τρίτων. Μπορεί να πιστέψει κανείς ότι αυτό είναι μία κάπως ενοχική στάση ενός επαγγέλματος το οποίο αισθάνεται πολύ ασθενές για να θέσει τα δικά του πρότυπα και να υπερασπίσει τα μέλη του.

Σε επιστημονικές δημοσιεύσεις ή παρουσιάσεις, όπου προκύπτει το ερώτημα σχετικά με την ανάγκη να ζητήσει κανείς τη γραπτή συγκατάθεση του ασθενούς. Εδώ υπάρχουν πολλές μεταβλητές, π.χ. εάν έχει τελειώσει ή όχι η ανάλυση, εάν ο αναλυόμενος είναι επίσης αναλυτής ή εκπαιδευόμενος ή εάν ανήκει στην κοινότητα ψυχικής υγείας και άρα μπορεί να έρθει σε επαφή με την περίπτωση της οποίας είναι μέρος. Υπάρχουν διάφορες απόψεις, αδρά διακρίνονται σε: (α) Απαίτηση για απόλυτη εχεμύθεια, η οποία προσανατολίζεται προς την αποφυγή της δημοσίευσης και παρουσίασης ή την συγκάλυψη, υπό το όνομα κάποιου συναδέλφου, ή κατηγορηματική απαίτηση για συγκατάθεση εάν χρησιμοποιηθεί υλικό από την ανάλυση ή την ψυχοθεραπεία, (β) Η εξέταση της ανάγκης για επαγγελματική “τριγωνοποίηση”, απαραίτητη για την προώθηση της δεδομένης θεραπείας (εποπτεία) και της ανάλυσης γενικότερα (άρθρα, ανακοινώσεις), η οποία απαιτεί τη διεξοδική ανάλυση κάθε περίπτωσης. Πάνω σε αυτή την άποψη εκφράζονται δισταγμοί σχετικά με την ευεργετική ή προβληματική επίδραση του να ζητήσει κανείς συγκατάθεση. Η ασυμμετρία του τρόπου κατανόησης μεταξύ ασθενούς και θεραπευτή, στην περίπτωση που ο θεραπευτής ζητήσει τη συγκατάθεση του ασθενούς για κάποια δημοσίευση ή παρουσίαση η οποία συμπεριλαμβάνει υλικό από την περίπτωσή του, μπορεί να προκαλέσει περιττό άγχος ή ακόμη και να κάνει κακό στην αναλυτική πρόοδο. Αφήνει ένα ευρύ πεδίο φαντασιώσεων γύρω από το αναλυτικό ζεύγος, εκθέτοντας τη σχέση τους στο κοινό. Επίσης, επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό το τι θα γράψει ο αναλυτής (πόσα να αποκαλύψει, πώς να παρουσιάσει κάτι, ποια μέρη δεν θα έπρεπε να παρουσιαστούν υπό τις παρούσες συνθήκες) (Furlong, 1998, Lipton, 1992). Μία ισορροπημένη στάση εκφράζεται στις οδηγίες για τους συγγραφείς του IJPA, όπου μεταξύ άλλων αναφέρεται «[…] Η μέθοδος διατήρησης της εμπιστευτικότητας πρέπει να έχει επιλεγεί από τον συγγραφέα με βάση κλινικούς παράγοντες και άρα να είναι προσαρμοσμένη στην κάθε μεμονωμένη περίπτωση», «η επίδραση του να ζητάς την συγκατάθεση του ασθενή θα πρέπει να αναλυθεί δυναμικά […]», «Όταν το κλινικό υλικό αντλείται από κάποιον ο οποίος είναι πλέον καλά ή από κάποιον που ανήκει στο πεδίο της ψυχικής υγείας, συνιστάται να έχει εξασφαλισθεί η συγκατάθεσή του». Σε κάθε περίπτωση, υπάρχει μία κοινή συμφωνία σχετικά με την ανάγκη να ληφθούν όλες οι δυνατές προφυλάξεις ώστε να διατηρηθεί η ανωνυμία του ασθενούς.

Στην αναλυτική εκπαίδευση, τις αναλύσεις των εκπαιδευομένων, τις περιπτώσεις εποπτείας κ.λπ. Μερικά ινστιτούτα, ιδιαίτερα τα μικρότερα, δεν αντιμετωπίζουν σοβαρά την εχεμύθεια, συχνά για πρακτικούς λόγους. Γενικά, τέτοιες χαλαρές προφυλάξεις σχετικά με την εμπιστευτικότητα μπορούν να προκαλέσουν μείζονα αγωνία έως και την κατάρρευση της εμπιστοσύνης μεταξύ συναδέλφων. Κατά κανόνα, η εκπαιδευτική ανάλυση αντιμετωπίζεται όπως κάθε ανάλυση. Από την άλλη πλευρά, πολλές ψυχαναλυτικές εταιρίες θεωρούν ότι αφού η εκπαιδευτική ανάλυση είναι αναπόσπαστο μέρος της εκπαίδευσης, ο προσωπικός αναλυτής του εκπαιδευόμενου θα πρέπει να ερωτάται τόσο για την καταλληλότητά του, όσο και για τη χρονική στιγμή που ο αναλυόμενος-εκπαιδευόμενος είναι έτοιμος να αναλάβει αναλυτικό περιστατικό (Ρ. Βritton, 2003, Ρ. Μitchels, 2003).

Στην έρευνα, ζητείται πάντα η μετά από πληροφόρηση συγκατάθεση, αλλά πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανή επιμόλυνση ή παραμόρφωση της αναλυτικής σχέσης. Η αξία της συγκατάθεσης, δεδομένης της ιδιαίτερα δυνατής αναλυτικής σχέσης, τίθεται υπό αμφισβήτηση. Από την άλλη, εάν πάντα ακολουθούμε πιστά αυστηρούς κανονισμούς, θεσμοθετημένους από επιτροπές δεοντολογίας, η αναλυτική έρευνα δεν θα είναι δυνατή. Το γιατί, το πότε και το πώς θα πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπόψη σε μία τέτοια περίπτωση. Δεν είναι εύκολο να βρει κανείς μία ικανοποιητική απάντηση, αλλά χρειαζόμαστε τόσο την εχεμύθεια όσο και την έρευνα για την επιβίωση της ψυχανάλυσης (Galatzer-Lery, 2003).

Ζητήματα εχεμύθειας που σχετίζονται με άλλα επαγγέλματα ή με τους συγγενείς του ασθενούς

Αφορά την πληροφορία που μεταδίδεται σε άλλα σχετιζόμενα επαγγέλματα, π.χ. ψυχιάτρους, ψυχολόγους, ιατρούς, νοσηλευτές, δικηγόρους και δημοσιογράφους, όπου μπορεί να είναι απαραίτητο. Επίσης, στις παραπομπές, σε περιπτώσεις που απαιτείται νοσηλεία, σε περιπτώσεις που συμπεριλαμβάνουν περισσότερους από έναν επαγγελματίες του χώρου, όπως για παράδειγμα σε περιπτώσεις ανηλίκων ή βαριά διαταραγμένων ατόμων που χρειάζονται φαρμακευτική αγωγή ή νοσοκομειακή νοσηλεία και επίσης σε περιπτώσεις που αφορούν τους κηδεμόνες ανηλίκων και ψυχωτικών ασθενών.

Ειδικά στις τελευταίες περιπτώσεις, η εχεμύθεια έχει μία κάπως ευρύτερη ή «ελαστική» έννοια, συμπεριλαμβάνοντας, ανάλογα με τις συνθήκες, έναν ή περισσότερους στενούς συγγενείς ή και αρχές, π.χ. στην περίπτωση ενός παιδιού κυριευμένου από αυτοκτονικές σκέψεις ή ενός ψυχωτικού που ζει μόνος του και βιώνει μία υποτροπή κ.λπ. Εντούτοις, πάντα υφίσταται ένα ερώτημα το οποίο πρέπει να απαντηθεί και είναι αδύνατο να εφευρίσκονται φόρμουλες οι οποίες –αναπόφευκτα γενικεύοντας– θα καλύπτουν κάθε περίπτωση. Η αναγωγή και πάλι θα πρέπει να γίνει στην προσωπική εκτίμηση του αναλυτή, με βάση τις ανάγκες της δεδομένης θεραπευτικής σχέσης και διαδικασίας.

Ζητήματα εχεμύθειας που σχετίζονται με τρίτους

Σε σχέση με τους τρίτους, όπως όταν βρίσκεται κανείς σε επικοινωνία με δικαστήρια και δικηγόρους, σε συζητήσεις φυλακισμένων με μέλη της οικογένειας, σε αναφορές ασφαλιστικών εταιριών, κ.λπ., ο Bolas (1999), υπερασπιζόμενος την αναλυτική εχεμύθεια ενάντια στα αιτήματα τρίτων προσώπων, γράφει: «δεν ισορροπείς τα συμφέροντα διαφορετικών δικαιωμάτων μέσω της διαφθοράς του ενός υπέρ του άλλου».

Στις δύο τελευταίες κατηγορίες, πρέπει να ληφθούν υπόψη και οι καταστάσεις κατά τις οποίες οι ασθενείς υποστηρίζουν την αποκάλυψη του αναλυτικού φακέλου και των σημειώσεων. Σε μία τέτοια περίπτωση, ο θεραπευτής θα πρέπει να αποφασίσει ποιο είναι το συμφέρον του ασθενή του, αναλύοντας επακριβώς τους λόγους για τους οποίους ο ασθενής θέλει κάτι τέτοιο, π.χ. επιδειξιομανία, αντιζηλία, αυτο-καταστροφικές τάσεις, εκδραμάτιση, υποτακτικότητα, κ.λπ. (P. Garvey, 2003).

Δεν είναι μία, όπως λένε μερικοί, δεσποτική στάση, αλλά το καθήκον του αναλυτή να προστατέψει τον ασθενή από τα κακά κομμάτια της προσωπικότητας του, μερικές φορές ακόμα και ενάντια στην θέλησή του. Πρέπει επίσης να σκεφτούμε ότι, λόγω της φύσεως της αναλυτικής διαδικασίας, όπου κυριαρχούν η αναλυτική σχέση και τα φαινόμενα μεταβίβασης-αντιμεταβίβασης, οι σημειώσεις περιέχουν τόσο πληροφορίες για τον εσωτερικό κόσμο του ασθενούς όσο και για αυτόν του αναλυτή. Άρα οι σημειώσεις ανήκουν τουλάχιστον και στους δυο. Αναλυτής και ασθενής θα πρέπει να εξετάσουν τα αιτήματα τρίτων σε ότι αφορά στην πρόοδο της θεραπείας αντί να εγκαταλείπουν το αναλυτικό πλαίσιο και την αναλυτική σχέση για όφελος κάποιου ατόμου ή κοινωνικού συμφέροντος. Είναι δυνατόν να μην υποστηρίζουμε την τυφλή αφοσίωση σε κάποιους «κανόνες», καθώς αυτό μπορεί να αποδειχθεί εξίσου μη-αναλυτικό με τους συμβιβασμούς που ζητάνε οι τρίτοι. Όσο ο ασθενής χρειάζεται ιδιωτικότητα στη θεραπεία του, το ίδιο ισχύει και για τον αναλυτή, ο οποίος χρειάζεται προσωπικό χώρο για να σκεφτεί και να απαρτιώσει τον ιδιωτικό με τον αναλυτικό του εαυτό (M. Kay O’ Neil 2003). Οπότε, αιτήματα για να αποκαλύψει τις σημειώσεις του, ακόμα και από τον ίδιο τον ασθενή, δεν μπορούν απλά να κάνουν κακό στην ανάλυση, αλλά, επειδή περιέχουν τις σκέψεις, τα συναισθήματα και τις εμπειρίες αντιμεταβίβασης του αναλυτή, μπορούν να αποτελέσουν παραβίαση του προσωπικού ψυχικού του χώρου.

Εάν πιστεύουμε ότι η κρίση του θεραπευτή σε κάθε περίπτωση είναι η θεμελιώδης απάντηση στα ζητήματα εχεμύθειας, αυτό σημαίνει ότι οφείλουμε –και πρέπει– να εγκαταστήσουμε την εχεμύθεια ως αρετή μέσα σε κάθε νέο εκπαιδευόμενο συνάδελφο (J. Lear, 2003).

Οι αναλυτικοί θεραπευτές θα πρέπει να δεχτούν και να ανεχτούν  την τεράστια αγωνία του να μην πράττουν, παρά να ακούνε και να αναλύουν. Οι αναλυόμενοι λαμβάνουν την απόλυτη εχεμύθεια ως δεδομένο, και έτσι θα έπρεπε να είναι. Ωστόσο, υπάρχουν πάντα συνθήκες υπό τις οποίες μπορεί κανείς να σκεφτεί να παραβεί τον επαγγελματικό-ηθικό κώδικα του υπερεγώ, αισθανόμενος ότι πιέζεται από έναν άλλο ανθρώπινο κώδικα ηθικής δεοντολογίας, ώστε να προστατέψει τη ζωή κάποιου από πραγματικό κίνδυνο. Και αυτό δεν θα πάψει να αποτελεί μία πρόκληση για την εχεμύθεια.

Από την άλλη πλευρά, η κάθε χώρα έχει ένα νομικό σύστημα το οποίο αντιμετωπίζει το ζήτημα με σχετικά διαφορετικό τρόπο. Όλες αναγνωρίζουν το δικαίωμα στην ιδιωτικότητα, αρκεί αυτό να μην έρχεται σε σύγκρουση με τα συμφέροντα της ευρύτερης κοινωνίας. Με αυτό τον τρόπο όμως δεν μπορεί να λειτουργήσει η ανάλυση, μιας και ο ελεύθερος συνειρμός είναι βασικό της στοιχείο, και αμφιβολίες γύρω από την πεποίθηση πως ό,τι λεχθεί μένει μεταξύ αναλυόμενου και αναλυτή, την καταργούν. Υπάρχουν χώρες όπου τα δικαστήρια λαμβάνουν σοβαρά υπόψη την επαγγελματική δέσμευση του αναλυτή. Στις περισσότερες όμως, χρησιμοποιούνται οι επαγγελματικοί κώδικες, όπως ο ιατρικός, σαν οδηγός στην προσέγγισή τους (Garvey & Layton, 2006).

Έχει λεχθεί πως το να ασκείται η ψυχανάλυση χωρίς εγγύηση εχεμύθειας είναι παρόμοιο με το να ασκείται χειρουργική χωρίς αποστείρωση. Σε κάθε περίπτωση, ο νομικός έχει μια σημαντικά διαφορετική γωνία κατανόησης και αντιμετώπισης αυτού του θέματος και είναι απαραίτητο να διευκρινισθεί από τους αναλυτές τι ακριβώς σημαίνει. Ότι δηλαδή η κατάργηση του αναλυτικού απόρρητου πρακτικά καταργεί την ανάλυση ως θεραπευτική μέθοδο. Αυτό μπορεί να βρίσκει σύμφωνους κάποιους κύκλους, όμως δεν αποτελεί απάντηση στο ερώτημα.

Αντί επιλόγου

Σκέψεις-προτάσεις πάνω στην ευρύτερη αντιμετώπιση της Εχεμύθειας στην Ψυχανάλυση, την Ψυχαναλυτική Ψυχοθεραπεία και τις Νομικές και Διοικητικές Αρχές.

Υπάρχει ανάγκη για την επίσημη – νομική αναγνώριση της ψυχαναλυτικής θεραπείας ως ξεχωριστό επάγγελμα. Χωρίς αυτή, ο καθένας/μιά στρέφεται στο προσωπικό του/της επαγγελματικό υπόβαθρο, του οποίου οι κανόνες είναι συνήθως ανεπαρκείς για να καλύψουν την ψυχαναλυτική προσέγγιση. Ακόμα και σε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να γίνονται συνεχείς προσπάθειες να επηρεασθούν οι κανόνες εχεμύθειας, των ενώσεων ψυχιατρικής και κλινικής ψυχολογίας τουλάχιστον, από κάποιους πιο ψυχαναλυτικά βασιζόμενους κανόνες.

Να ορισθούν ξεκάθαρα οι κανόνες εχεμύθειας στον κώδικα δεοντολογίας των εταιριών και ενώσεων ψυχανάλυσης και ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας.

Οι ενώσεις και οι εταιρίες θα πρέπει να καλύπτουν ηθικά, νομικά και πρακτικά συναδέλφους οι οποίοι μπορεί να βρίσκονται υπό πίεση ή να διώκονται από τις αρχές για να δώσουν πληροφορίες σε αντίθεση με την επαγγελματική εχεμύθεια (να τους υποστηρίζουν δημοσίως, να προσφέρουν νομική εκπροσώπηση, να κάνουν διαβήματα στις εμπλεκόμενες αρχές κ.ά.).

Να γίνει προσπάθεια μέσω των ψυχαναλυτικών οργανώσεων να προωθηθούν νομικοί κανόνες της εχεμύθειας στην ψυχανάλυση και την ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία, οι οποίοι να προστατεύουν τους ασθενείς και το επάγγελμα. Αυτό μπορεί να γίνει με συντονισμένες δράσεις των ενδιαφερομένων σχετικών ενώσεων (αναλυτικά ινστιτούτα, εταιρίες ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας, ψυχιατρικές εταιρίες, εταιρίες ψυχολόγων, κ.λπ.).