1. Εισαγωγή

Σκοπός του συγκεκριμένου άρθρου είναι να παρουσιαστεί μία κριτική ανάλυση της ελληνικής ψυχιατρικής μεταρρύθμισης μέσω της σύγκρισης με μία ανάλογη περίπτωση, αυτή της Ιταλίας. Επιδιώκουμε λοιπόν, να θεωρήσουμε την ελληνική ψυχιατρική μεταρρύθμιση μέσα από το πρίσμα της ιταλικής. Για το λόγο αυτό θα εξετάσουμε τα στοιχεία που επιτρέπουν τη σύγκριση αυτή, θα παραθέσουμε ιστορικά στοιχεία και δεδομένα που σχετίζονται με την τρέχουσα κατάσταση στις δύο χώρες, λαμβάνοντας ταυτόχρονα υπόψη το πολιτικό και πολιτισμικό πλαίσιο μέσα στο οποίο λαμβάνουν χώρα αυτές οι μεταρρυθμίσεις.

Η συγκεκριμένη σύγκριση καθίσταται δυνατή λόγω της γεωγραφικής και πολιτισμικής συνάφειας, της ύπαρξης εθνικού συστήματος υγείας και στις δύο περιπτώσεις, της σχετικής εγγύτητας στις χρονικές περιόδους που εξελίσσεται η μεταρρύθμιση και της ύπαρξης συγκριτικών δεδομένων. Είναι, επίσης, ιδιαίτερα σημαντικό ότι η Ιταλική μεταρρυθμιστική εμπειρία αποτέλεσε ήδη από τη δεκαετία του ’80 βασικό σημείο θεωρητικής και πρακτικής αναφοράς, καθώς και πλαίσιο ιδεολογικών εντάσεων και θεσμικών συγκρούσεων για μία ομάδα ελλήνων επαγγελματιών ψυχικής υγείας, που συμμετέχουν ενεργά και από διαφορετικές θέσεις στην ελληνική ψυχιατρική μεταρρύθμιση. Σε κάθε περίπτωση, τόσο η νομοθεσία σε θέματα ψυχιατρικής περίθαλψης, όσο και οι εμπειρίες ψυχιατρικής μεταρρύθμισης της γείτονος προκαλούσαν και εξακολουθούν να προκαλούν το ενδιαφέρον των ελλήνων επαγγελματιών ψυχικής υγείας_ ελπίζουμε σήμερα με πιο αντικειμενικό και νηφάλιο τρόπο.

Μέσα από τη μελέτη πολλαπλών περιπτώσεων μεταρρύθμισης ψυχιατρικών υπηρεσιών σε παγκόσμιο επίπεδο, και ανεξάρτητα αν πρόκειται για ανεπτυγμένο ή αναπτυσσόμενο κράτος, έχει επισημανθεί η σημασία τεσσάρων παραγόντων που δρουν καταλυτικά στην επιτυχία της:¹

• Η ηθική που διέπει τους μεταρρυθμιστικούς στόχους. Οι αρχές και η ιδεολογία, δηλαδή, που διέπουν τον σχεδιασμό, τις στάσεις απέναντι στο άτομο με ψυχική διαταραχή και την ψυχική ασθένεια, τις θέσεις σχετικά με τις έννοιες του κοινωνικού κράτους και του συστήματος πρόνοιας.
• Οι στάσεις των επαγγελματιών υγείας και ειδικά των ψυχιάτρων απέναντι στους σκοπούς και την αναγκαιότητα της μεταρρύθμισης. Ο βαθμός στον οποίο είναι διατεθειμένοι να εγκαταλείψουν επαγγελματικά κεκτημένα που σχετίζονται με την άσκηση εξουσίας και τη συμμετοχή στη λήψη αποφάσεων και τη διαμόρφωση των παρεχόμενων υπηρεσιών.
• Η πολιτική βούληση. Ο βαθμός προτεραιότητας που δίνεται στην πολιτική ψυχικής υγείας. Αυτός καθορίζει τους πόρους που διατίθενται, το κατά πόσο υπάρχει σαφής σχετική νομοθεσία και κατά πόσο παρακολουθείται και ελέγχεται η εφαρμογή της.
• Οι πόροι. Γνώση σχετικά με το ύψος των κονδυλίων που απαιτούνται, τους τρόπους αξιοποίησής τους, τον έλεγχο των χρηματοδοτήσεων.

Η σύγκριση μεταξύ συστημάτων ψυχιατρικών υπηρεσιών εξελίσσεται αναγκαστικά γύρω από αυτές τις τέσσερις βασικές συνιστώσες, τις σημαντικές διαφοροποιήσεις, αλλά και τις ομοιότητες μεταξύ τους Η συζήτηση γύρω από αυτές τις συνιστώσες πρέπει να υπερβαίνει μία απλή, τεχνική σύγκριση μεταξύ δεικτών.

2. Ιστορικό και πλαίσιο των μεταρρυθμίσεων σε Ελλάδα και Ιταλία

2.1. Το ιστορικό

H ιδεολογική και επιστημολογική επιρροή που είχαν στην Ελλάδα η θεωρία και η πρακτική του αποϊδρυματισμού –ιδιαίτερα της εμπειρίας της Τεργέστης–  αποκτά και μία θεσμική παρουσία, άλλες φορές με επιτυχία, άλλες φορές με σημαντικά προβλήματα. Αρχικά με τη συνεργασία στην προσπάθεια που ξεκίνησε το 1984 το τμήμα επανένταξης του ΨΝΘ, με επικεφαλής τον Κ. Μπαϊρακτάρη. Στη συνέχεια με τη συνεργασία με το ΨΝΑ (Δαφνί), την περίοδο 1988-1989 (Ταστσόγλειο Γ), και κορυφώνεται με το αίτημα της Ελληνικής Κυβέρνησης να συνεργαστεί με την ομάδα της Τεργέστης, στην πρώτη φάση αποϊδρυματισμού του Κρατικού Θεραπευτηρίου Λέρου (1990-2), μαζί με άλλη μία ευρωπαϊκή ομάδα από Ολλανδία (Μάαστριχτ).

2.2. Το πλαίσιο

2.2.1. Το Εθνικό Σύστημα Υγείας

Το ελληνικό σύστημα υγειονομικής φροντίδας χαρακτηρίζεται από τη συνύπαρξη του –θεσμοθετημένου το 1983– Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ), της υποχρεωτικής κοινωνικής ασφάλισης και ενός εθελοντικού ιδιωτικού συστήματος ασφάλισης υγείας. Το εθνικό σύστημα προσφέρει καθολική κάλυψη στον πληθυσμό καθώς βασίζεται στις αρχές της ισότητας, των ίσων ευκαιριών πρόσβασης στις υπηρεσίες για όλους και την κοινωνική συνοχή. Ο προϋπολογισμός για το ΕΣΥ καταρτίζεται ετησίως από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Τα έσοδα των νοσοκομείων προέρχονται κατά 70% από τη φορολογία και το υπόλοιπο ποσοστό προέρχεται από τους οργανισμούς κοινωνικής ασφάλισης και τις άμεσες πληρωμές. Ο κρατικός προϋπολογισμός καλύπτει 25% του κόστους των ψυχιατρικών νοσοκομείων.² Οι ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές υπάγονται σε δύο διαφορετικούς νόμους, ανάλογα με το έτος ιδρύσεώς τους [ν.235/2000  (υπό αναστολή), ν. 517/91], οι οποίοι προβλέπουν διαφορετικές προϋποθέσεις λειτουργίας, δημιουργώντας έτσι σοβαρό θεσμικό πρόβλημα. Επιπλέον, αντίφαση προκαλεί το γεγονός ότι οι άδειες ίδρυσης των ιδιωτικών κλινικών εκδίδονται από το Υπουργείο Εμπορίου (νυν Ανάπτυξης) και όχι από το Υπουργείο Υγείας.

Το σύστημα υγείας διέρχεται συνεχείς φάσεις μεταρρύθμισης –στα χαρτιά τουλάχιστον–, στο χώρο της Π.Φ.Υ., τους τομείς της περιφερειακής διοίκησης, τον τομέα της αποκέντρωσης, της οργάνωσης και της χρηματοδότησης της νοσοκομειακής φροντίδας. Εδώ πρέπει να αναφερθεί η τελευταία προσπάθεια μεταρρύθμισης του ΕΣΥ (Νόμος 2889/2001), που σε μεγάλο βαθμό απέτυχε στους στόχους του και βρίσκεται υπό αναθεώρηση.³

Στην Ιταλία, το Εθνικό Σύστημα Υγείας εγκαθιδρύθηκε το 1978. Πρόκειται για  αποκεντρωμένο σύστημα που οργανώνεται σε τρία επίπεδα: εθνικό, περιφερειακό και τοπικό. Ο βαθμός αυτονομίας της οργάνωσης σε περιφερειακό επίπεδο έχει προσφέρει τη δυνατότητα αξιολόγησης της απόδοσης του συστήματος και της σύγκρισης μεταξύ των διαφορετικών περιφερειών.⁴ Στόχος ήταν, και εξακολουθεί να είναι, η καθολική πρόσβαση των πολιτών σε ένα ενιαίο σύστημα υγείας σε όλη τη χώρα, χρηματοδοτούμενο από τη φορολογία. Η καθολική κάλυψη έχει επιτευχθεί, αν και υπάρχουν μεγάλες διαφορές στην οργάνωση της φροντίδας και τους πόρους μεταξύ των περιφερειών, με σαφή τη διχοτόμηση ανάμεσα σε βορά και νότο.^4:33 Οι άμεσες πληρωμές αφορούν συγκεκριμένες υπηρεσίες και έχουν ανώτατο όριο όταν αφορούν εξωνοσοκομειακή φροντίδα.

2.2.2. Το Σύστημα υπηρεσιών ψυχικής υγείας

Οι πρώτες σημαντικές εξελίξεις στο χώρο της κοινωνικής/κοινοτικής ψυχιατρικής στην Ελλάδα εντοπίζονται κατά τη δεκαετία του ‘70. Από την πλευρά των υπηρεσιών, ενώ ήδη από το 1956 λειτουργεί το Κέντρο Ψυχικής Υγιεινής στην Αθήνα, το 1972 ιδρύεται το πρώτο κέντρο ημέρας στη Θεσσαλονίκη, το 1978 το πρώτο νοσοκομείο ημέρας στο Αιγινήτειο, το 1979 ιδρύεται το Κέντρο Κοινοτικής Ψυχικής Υγιεινής Βύρωνα-Καισαριανής, ενώ το 1981 αρχίζει να παρέχει υπηρεσίες η Κινητή Μονάδα Ψυχικής Υγείας του νομού Φωκίδας. Αρνητική καινοτομία για τη χώρα αποτελεί η ίδρυση της “Αποικίας Ψυχοπαθών Λέρου” το 1958 και του μοναδικού Παιδοψυχιατρικού Νοσοκομείου το 1959 (Δημόσιο Παιδοψυχιατρικό Νευροψυχιατρικό Νοσοκομείο δυναμικότητας 350 κλινών, που μετονομάστηκε σε Παιδοψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής το 1986). Από τα μέσα του 1970 άρχισαν να αναπτύσσονται ρεύματα αμφισβήτησης και κριτικής ενάντια στην παραδοσιακή ψυχιατρική στον ελλαδικό χώρο, καθώς και ομάδες συμπαράστασης στους ψυχιατρικούς έγκλειστους των ασύλων. Παράλληλα, εμφανίζονται μικρές οργανωμένες ομάδες-κινήσεις για τα δικαιώματα των ψυχικά ασθενών χωρίς όμως σημαντικές ιδεολογικές επιρροές στην εξέλιξη της ψυχιατρικής, σε αντίθεση με παρόμοιες κινήσεις στη Δυτική Ευρώπη. Μία ενέργεια στο πλαίσιο αυτό αποτελεί το Ελληνογαλλικό Συμπόσιο Κοινωνικής Ψυχιατρικής,⁵ που πραγματοποιήθηκε το 1981, στο οποίο διατυπώθηκαν ριζοσπαστικές για την εποχή τους θέσεις κριτικής της παραδοσιακής ψυχιατρικής και συγκροτήθηκε ομάδα πρωτοβουλίας για δράσεις απέναντι στην ασυλική πραγματικότητα της Λέρου και των άλλων ασύλων της χώρας. Σε γενικές γραμμές, μέχρι το 1981, υπήρχε σημαντική υστέρηση στην εξέλιξη της ψυχιατρικής σε σχέση με άλλα ευρωπαϊκά κράτη.⁶

Στην Ελλάδα έχει επικρατήσει, σε σχέση με την ψυχιατρική μεταρρύθμιση, η αναφορά σε δύο ορόσημα:

(α) τη θέσπιση του Κανονισμού 815/1984 της Ευρωπαϊκής Κοινότητας και τις δράσεις που υλοποιήθηκαν στο πλαίσιο αυτό και

(β) τις δύο, έως τώρα, φάσεις του εθνικού σχεδίου για την ψυχική υγεία «Ψυχαργώς».

Ο κανονισμός 815/84

Με την ενεργοποίηση της έκτακτης οικονομικής ενίσχυσης από την τότε ΕΟΚ (Κανονισμός 815/84), η Ελλάδα αποτέλεσε μοναδική περίπτωση απευθείας χρηματοδότησης προς μία χώρα-μέλος. Ξεκίνησε έτσι η διαδικασία αποϊδρυματισμού, βελτίωσης της ενδονοσοκομειακής φροντίδας, προετοιμασίας και μετάβασης των ασθενών σε προστατευμένες ή σχετικά αυτόνομες δομές διαβίωσης στην κοινότητα και δημιουργίας νέων, κοινοτικά προσανατολισμένων υπηρεσιών ψυχικής υγείας.^{7, 8, 9}

Κεντρικός άξονας της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης είναι «η ανάπτυξη των υπηρεσιών στην κοινότητα, ώστε ο ασθενής να εξυπηρετείται κοντά στο οικογενειακό του περιβάλλον και να υποστηρίζεται από αυτό, διατηρώντας με όλα τα μέσα την κοινωνική του δραστηριότητα».

Κομβικό ζήτημα στη νέα οργάνωση των υπηρεσιών θεωρήθηκε η ψήφιση του νόμου 2716/99 «Ανάπτυξη των υπηρεσιών ψυχικής υγείας και άλλες διατάξεις», όπως και η τομεοποίηση της χώρας και η συγκρότηση των Τομεακών Επιτροπών Ψυχικής Υγείας (Τ.Ε.Ψ.Υ.) που θα πρέπει να λειτουργούν σύμφωνα με όσα περιγράφονται στο νόμο. Η χώρα έχει διαιρεθεί σε Τομείς Ψυχικής Υγείας (Τo.Ψ.Υ.), όπου ο κάθε νομός είναι και ένας Τομέας, εκτός μερικών νομών με μικρό πληθυσμό που εντάσσονται στον ίδιο Τομέα με όμορο, πολυπληθέστερο νομό. Εξαίρεση επίσης γίνεται για τους νομούς Αττικής και Θεσσαλονίκης, οι οποίοι διαιρούνται σε περισσότερους του ενός Τομείς και σε Τομείς εξειδικευμένους για παιδιά και εφήβους. Οι Τομεακές Επιτροπές Ψυχικής Υγείας έχουν συσταθεί για το σύνολο της χώρας, όπως έχουν συσταθεί στο σύνολό τους οι Τομεακές Επιτροπές Ψυχικής Υγείας Παιδιών και Εφήβων.

Αυτό που νομίζουμε πως χρειάζεται να επισημανθεί είναι ότι τόσο η ψήφιση του νόμου 2716/99 –για πρώτη φορά ψηφίζεται αυτοτελής νόμος για την ψυχική υγεία– όσο και η τομεοποίηση μαζί με τον ορισμό των ΤΕΨΥ/ΤΕΨΥΠΕ συνιστούσαν υποχρεώσεις της χώρας έναντι της Ευρωπαϊκής Ένωσης και όχι αποτέλεσμα μείζονων εσωτερικών διεργασιών. Πολλά άρθρα του νόμου 2071/92 αφορούν την υπεράσπιση των δικαιωμάτων των ψυχικά ασθενών και την εναρμόνιση του νομικού πλαισίου της ψυχιατρικής πρακτικής με τα σύγχρονα επιστημονικά επιτεύγματα και για τους λόγους αυτούς αποτελεί μία σημαντική αναφορά.

Ως προς τις δομές και τις υπηρεσίες, ο στόχος που ετέθη ήταν «η ανάπτυξη ενός πλήρους δικτύου υπηρεσιών στην κοινότητα, που να διασφαλίζει σε επίπεδο υγειονομικής περιφέρειας (Τομέα Ψυχικής Υγείας) λειτουργική επάρκεια ως προς τις ανάγκες του τοπικού πληθυσμού, στόχος προφανώς πολύ ευρύτερος από την απλή αντιμετώπιση της ασθένειας».^10:7 Σε επίπεδο μονάδων, ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην ανάπτυξη των Ψυχιατρικών Τμημάτων στα Γενικά Νοσοκομεία και στα Κέντρα Ψυχικής Υγείας, ενώ, από την άλλη, το βάρος πέφτει στην ανάπτυξη εξωνοσοκομειακών μονάδων ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης (ξενώνων, οικοτροφείων, προστατευμένων διαμερισμάτων), ικανών να φιλοξενήσουν το μεγάλο αριθμό των χρόνιων ασθενών που είναι έγκλειστοι στα ψυχιατρικά νοσοκομεία.

Οι νέες μονάδες απαιτούν και ένα σύνθετο πλήθος ειδικοτήτων επαγγελματιών ψυχικής υγείας, αλλά και μια ανθρωποκεντρική αντίληψη των επαγγελματιών αυτών για τον ψυχικά ασθενή. Γι’ αυτό το λόγο αναγνωρίζεται επίσημα η αναγκαιότητα σημαντικών αλλαγών «όσον αφορά στην εκπαίδευση και τη δια βίου κατάρτιση των επαγγελματιών ψυχικής υγείας, καθώς και τις διαδικασίες μεταφοράς τεχνογνωσίας».^10:7 Επίσης, από τη στιγμή που το σύστημα πρέπει να έχει κοινοτικό προσανατολισμό, αναγνωρίζεται ως προϋπόθεση η «στήριξη των τοπικών κοινωνιών και αρχών, η υπέρβαση του φόβου για την ψυχική ασθένεια που έχουν διαμορφώσει οι προκαταλήψεις και τα στερεότυπα, προκειμένου σταδιακά να εξαλειφθεί το κοινωνικό στίγμα για τον ψυχικά ασθενή και την οικογένειά του και να αναδειχθεί ως εθνική αναγκαιότητα η συνολική κοινωνική υποστήριξη και αλληλεγγύη απέναντι στον ψυχικά πάσχοντα».^10:7

Συνοπτικά, οι στόχοι που τέθηκαν ώστε να επιτευχθεί η Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση είναι:

• Η ανάπτυξη των δομών και υποδομών με βάση τις αρχές της Τομεοποίησης και της Κοινοτικής Ψυχιατρικής, ώστε να εξασφαλίζεται το συνεχές της ψυχιατρικής φροντίδας.
• Ο αποϊδρυματισμός, η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και η κοινωνική επανένταξη των χρόνιων ασθενών που είναι έγκλειστοι στα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία.
• Η διασφάλιση της πλήρους επάρκειας όσον αφορά στην πρωτοβάθμια φροντίδα, την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, καθώς και τη νοσοκομειακή περίθαλψη στο πλαίσιο του Γενικού Νοσοκομείου.
• Η ανάπτυξη υπηρεσιών ψυχικής υγείας που έχουν σκοπό την πρόληψη, τη διάγνωση, τη θεραπεία, την περίθαλψη καθώς και την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και κοινωνική επανένταξη των ατόμων με ψυχικές διαταραχές αυτιστικού τύπου και με μαθησιακά προβλήματα.
• Η ανάπτυξη δράσεων πρόληψης και άμεσης παρέμβασης στην κρίση των χρηστών εξαρτησιογόνων ουσιών.

Η διαδικασία της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης έλαβε επιχειρησιακή μορφή μέσω της εκπόνησης του προγράμματος «Ψυχαρ-γώς».^11,12 Σε αυτό το σημείο είναι σημαντικό να υπογραμμιστεί ότι, εκτός από λίγες περιπτώσεις (βλ. το Πρόγραμμα Άμεσης Υποστήριξης ΨΝΑ “Δρομοκαΐτειο”, το 2000), η ίδρυση και η έναρξη λειτουργίας των μονάδων που προέβλεπαν τόσο ο κανονισμός 815/84 και οι επόμενοι, όσο και το πρόγραμμα “Ψυχαργώς” χρηματοδοτήθηκαν σε ένα ποσοστό από την Ευρωπαϊκή Ένωση (έως 75% για το start up, δηλαδή τις υποδομές και τον εξοπλισμό, καθώς και τα λειτουργικά έξοδα για ένα ή ενάμιση έτος). Αυτό είχε ως συνέπεια, μεταξύ άλλων, να υπερέχει η δέσμευση για υλοποίηση έργων στο πλαίσιο της εφαρμογής των συμφωνημένων πρωτοκόλλων, έτσι όπως αυτά έγιναν συγκεκριμένα σε διάφορα Επιχειρησιακά Προγράμματα (“Καταπολέμηση του αποκλεισμού από την αγορά εργασίας”, “Υγεία-Πρόνοια”), έναντι της ωριμότητας των stakeholders να υιοθετήσουν και να προωθήσουν τη μεταρρύθμιση. Τα αποτελέσματα –που όμως πρέπει να τεκμηριωθούν– αυτής της ιδιαιτερότητας είναι πολλά. Μεταξύ άλλων, σε αυτά  θα μπορούσε να συμπεριληφθεί η ποιότητα των μονάδων που ιδρύθηκαν –υπό την πίεση της τήρησης χρονοδιαγραμμάτων–, αλλά και η ευόδωση των αντιδράσεων που οδήγησαν στην αποτροπή ίδρυσής τους.

Στην Ιταλία, ο πρώτος ολοκληρωμένος νόμος για την ψυχική υγεία ψηφίστηκε το 1904. Ορόσημα στις προσπάθειες για τον αποϊδρυματισμό  αποτελούν οι νόμοι 431 (1968) και 180 (1978). Σημαντικά στοιχεία του πρώτου σε σχέση με τη μεταρρύθμιση είναι ότι: α) προβλέπεται η μείωση του μεγέθους των ψυχιατρικών νοσοκομείων, β) δημιουργούνται ψυχιατρικά τμήματα στα γενικά νοσοκομεία, κάτι που φέρνει για πρώτη φορά σε επαφή την ψυχιατρική με τη γενική ιατρική στην Ιταλία, γ) περιγράφεται η απαιτούμενη αναλογία ασθενών προς επαγγελματίες, που προτείνεται στο 4 προς 1 και, παράλληλα, αναφέρεται ότι πρέπει στη σύνθεση του προσωπικού να προβλέπονται και άλλες ειδικότητες πέραν των ψυχιάτρων και των νοσηλευτών, όπως ψυχολόγοι και κοινωνικοί λειτουργοί και τέλος δ) εισάγεται η έννοια της εκούσιας νοσηλείας.^13,14,15,16 Δέκα χρόνια αργότερα, το 1978, με την εισαγωγή του ΕΣΥ στη χώρα και ύστερα από την κοινωνική και πολιτική πίεση ενός κινήματος υπέρ της κοινωνικής, εναλλακτικής ψυχιατρικής και του αποϊδρυματισμού, της Psichiatria Demo-cratica, ψηφίζεται ο νόμος 180 του 1978 που συνοπτικά προβλέπει: i) την απαγόρευση των εισαγωγών για νοσηλεία στα υπάρχοντα ψυχιατρικά νοσοκομεία, το σταδιακό κλείσιμο των ψυχιατρικών  νοσοκομείων χωρίς να δημιουργούνται νέα ή παρόμοιες δομές ii) την παροχή πρόληψης, φροντίδας και αποκατάστασης ψυχικής υγείας σε νέες κοινοτικές δομές, από πολυκλαδικές ομάδες οι οποίες θα εργάζονται σε καθορισμένους γεωγραφικούς τομείς ευθύνης iii) αναγκαστικές νοσηλείες στα ψυχιατρικά τμήματα χρονικά περιορισμένες και σε εξαιρετικές περιπτώσεις, όπου οι εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες δεν υπήρξαν αποτελεσματικές. Η υλοποίηση των στόχων αυτών καθυστέρησε για πολλά χρόνια ή παρέμεινε ανέφικτη σε αρκετές περιπτώσεις. Για το λόγο αυτό καταρτίστηκαν δύο εθνικά σχέδια για την ψυχική υγεία (διετούς διάρκειας), το πρώτο αφορούσε τα έτη 1994-1996, το οποίο πέτυχε ελάχιστους από τους στόχους του, και το δεύτερο τα έτη 1998-2000.¹⁷

Αξίζει σε αυτό το σημείο να επισημανθεί πως, σύμφωνα με την De Leonardis και τους συνεργάτες της,¹⁸ η ψυχιατρική μεταρρύθμιση στην Ιταλία ταυτίζεται με την έννοια και την πρακτική του αποϊδρυματισμού (deistitu-zionalizzazione). Η υπόθεση εργασίας που διαμορφώθηκε σταδιακά ήταν η ακόλουθη, σύμφωνα πάντα με τους συγγραφείς που συμμετείχαν εξ αρχής στην προσπάθεια του Basaglia  στην Τεργέστη (και η οποία επηρέασε -χωρίς απαραίτητα να καθορίσει- τη θεωρία και την πράξη της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, όχι μόνο στην υπόλοιπη Ιταλία, αλλά σε ολόκληρο τον κόσμο): “Το πρόβλημα της Ψυχιατρικής είναι ότι διαχώρισε ένα πλασματικό αντικείμενο (την ψυχική ασθένεια) από τη συνολική ύπαρξη των πασχόντων και από το κοινωνικό σώμα. Πάνω σε αυτόν το διαχωρισμό κτίστηκε ένα σύνολο επιστημονικών, νομοθετικών και διοικητικών μηχανισμών (το ίδρυμα), οι οποίοι έχουν σημείο αναφοράς τους την ασθένεια. Είναι ακριβώς αυτό το σύνολο που πρέπει να απεξαρθρωθεί (να “αποϊδρυματοποιηθεί”) για να καταστεί δυνατή η αποκατάσταση της σχέσης με την πάσχουσα ύπαρξη”.^18:152

Ως προς τις “τεχνικές” του πτυχές, ο αποϊδρυματισμός έχει, σύμφωνα πάντα με τους συγγραφείς, τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

1. Ο αποϊδρυματισμός κινητοποιεί όλους τους πρωταγωνιστές που δρουν μέσα και γύρω από το σύστημα ψυχικής υγείας (εργαζόμενους, ασθενείς, διοικητικούς παράγοντες, τοπική αυτοδιοίκηση, πολιτικούς, πολίτες).
2. Ο πρωταρχικός στόχος του αποϊδρυματισμού είναι ο μετασχηματισμός των σχέσεων εξουσίας ανάμεσα στο ίδρυμα και τα θεσμικά υποκείμενα – τους ασθενείς κατά πρώτο λόγο.
3. Ο μετασχηματισμός του ιδρύματος παράγεται από τα μέσα, χρησιμοποιώντας και μετατρέποντας τους ήδη υπάρχοντες πόρους (οι νέες δομές δεν δημιουργούνται πλάι στο άσυλο και με έξωθεν πρωτοβουλίες, αλλά μέσα από την ανακύκλωση, τη μετατροπή και τον προοδευτικό μετασχηματισμό των οικονομικών πόρων, του προσωπικού, των καθηκόντων, των επαγγελματικών ικανοτήτων, κλπ).
4. Ο αποϊδρυματισμός εξαλείφει την αναγκαιότητα του εγκλεισμού, δημιουργώντας υπηρεσίες που τον υποκαθιστούν πλήρως.

Αυτή η κατεύθυνση σημαίνει ότι:

• αυτές οι υπηρεσίες έχουν την πλήρη ευθύνη απάντησης στο σύνολο των αναγκών του πληθυσμού,
• αλλάζουν οι τρόποι διαχείρισης των πόρων για την ψυχική υγεία,
• πολλαπλασιάζεται και γίνεται πιο πολύπλοκη η νέα επαγγελματική ταυτότητα των εργαζομένων, προσαρμοζόμενη στις μεταβαλλόμενες ανάγκες ψυχικής υγείας του πληθυσμού.

3. Δεδομένα

Στη συνέχεια θα παρουσιάσουμε μία σειρά ποσοτικών και ποιοτικών δεδομένων και δεικτών από τις δύο χώρες με σκοπό να υποστηριχθεί η συγκριτική ανάλυση των δύο περιπτώσεων και να δοθεί μία συνοπτική εικόνα των αλλαγών που έχουν επιτευχθεί. Τα δεδομένα προέρχονται από διεθνείς οργανισμούς (Ο.Ο.Σ.Α., Π.Ο.Υ., European Observatory on Health Systems and Policies Series) και από ερευνητικές μελέτες. Σε κάθε περίπτωση αναφέρονται τα πιο πρόσφατα και διαθέσιμα δεδομένα.

Ο πληθυσμός της Ιταλίας είναι πενταπλάσιος της Ελλάδας και ανάλογο είναι και το ακαθάριστό εθνικό προϊόν της, ενώ η διαφορά στο κατά κεφαλήν προϊόν είναι πολύ μικρή (Πίνακας 1). Στους Πίνακες 2 και 3 αντιπαρατίθενται μία σειρά επιλεγμένων δεδομένων σχετικά με τον βαθμό ανάπτυξης των υπηρεσιών υγείας και ψυχικής υγείας. Οι δαπάνες υγείας κυμαίνονται στα ίδια επίπεδα, αλλά στην Ελλάδα δεν είναι σαφές ποιο ποσοστό του προϋπολογισμού για την υγεία αφορά την ψυχική υγεία. Όλα τα ιταλικά ψυχιατρικά νοσοκομεία (76 συνολικά) έχουν κλείσει.¹⁶ Σαφής διαφοροποίηση αποτελεί ο αριθμός σε κλίνες σε ψυχιατρικά και γενικά νοσοκομεία. Η κατανομή των ψυχιατρικών κλινών σε ψυχιατρικά νοσοκομεία, γενικά νοσοκομεία και άλλες δομές (δομές στεγαστικής φροντίδας, Κ.Ψ.Υ. κοκ.) αποτελεί χαρακτηριστικό δείκτη της πορείας του αποϊδρυματισμού.¹⁹ Το 1982, αναφέρεται ότι στην Ιταλία 92% των ψυχιατρικών κλινών ήταν σε ψυχιατρικά νοσοκομεία και στην Ελλάδα το 99%. Το 2001 το νούμερο αυτό για την Ιταλία είναι βέβαια μηδέν σύμφωνα με τον ισχύοντα ιταλικό νόμο και στην Ελλάδα έχει πέσει στο 49%. Επακόλουθο ερώτημα είναι πώς έχει διαμορφωθεί στη συνέχεια το σύστημα. Το 2001, στην Ιταλία, 47% των ψυχιατρικών κλινών βρίσκεται στα γενικά νοσοκομεία και οι υπόλοιπες κλίνες σε άλλο κοινοτικό πλαίσιο,^{12: 237} ενώ στην Ελλάδα 3% βρίσκεται σε Γ.Ν., 50% παραμένει σε ψυχιατρικά νοσοκομεία και 47% βρίσκεται σε κοινοτικές δομές (οικοτροφεία ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης).^20:237 Στον συνολικό αριθμό ψυχιατρικών κλινών, ανεξαρτήτως πλαισίου, ανά 10000 πληθυσμού, η Ιταλία έχει τον μικρότερο στην Ευρώπη με 1,7 και η Ελλάδα βρίσκεται κοντά στον ευρωπαϊκό μέσο όρο (10,2) με 8,7. Ο αντίστοιχος μέσος όρος παγκοσμίως είναι 4,4 κλίνες.²¹ Το Σχεδιάγραμμα 1 δείχνει το ρυθμό μείωσης των ψυχιατρικών κλινών από το 1986 έως το 2001. Σε σχέση με το ανθρώπινο δυναμικό, βλέπουμε τεράστιες διαφοροποιήσεις στο θέμα των νοσηλευτών και των κοινωνικών λειτουργών. Η μεν Ιταλία παρουσιάζει δεκαπλάσιο νούμερο ψυχιατρικών νοσηλευτών (32,8 έναντι 3 ανά 100000 πληθυσμού), η δε Ελλάδα έναν τεράστιο αριθμό κοινωνικών λειτουργών (56 έναντι 3 ανά 100000 πληθυσμού). Σε σχέση με τους ψυχιάτρους, η Ελλάδα παρουσιάζει 15 και η Ιταλία 9,8 ανά 100000 πληθυσμού.

Στο επίπεδο των κοινοτικών δομών, στην Ελλάδα, κατά την Α’ Φάση του Προγράμματος Ψυχαργώς (2000-2001), δημιουργήθηκαν 49 ξενώνες ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης, 6 Οικοτροφεία και 74 Εργαστήρια επαγγελματικής κατάρτισης. Σ’ αυτό το πλαίσιο 700 χρόνιοι ασθενείς εγκατέλειψαν το άσυλο και εγκαταστάθηκαν στην κοινότητα. Στον Πίνακα 4 βλέπουμε τις δομές που λειτουργούσαν τον Οκτώβριο του 2007. Ο αριθμός των χρόνιων ασθενών στα δημόσια νοσοκομεία τη διετία 1981-1983 ανέρχεται στους 5677, ενώ το 2000 έχει μειωθεί σε 2922. Οι ψυχιατρικές κλίνες στα δημόσια ψυχιατρικά νοσοκομεία ήταν 8486 την περίοδο 1981-3, 5007 το 1996 και 3500 το 2000. Αντίστοιχα, στα Γενικά Νοσοκομεία τις ίδιες περιόδους ήταν 6, 321 και 361,^2,8 Σε σχέση με τους στόχους που έθετε το Πρόγραμμα, δημιουργήθηκε το 78% των απαιτούμενων στεγαστικών δομών, αλλά μόνο 28% (έλλειψη 138 δομών) κοινοτικών δομών ψυχικής υγείας (Ψ.Τ.Γ.Ν. ενηλίκων και παιδιών, Κ.Ψ.Υ., Κέντρα Ημέρας, Κινητές Μονάδες, Ξενώνες βραχείας παραμονής) και 20%, από τις 55 προβλεπόμενες, εξειδικευμένες δομές για αλκοόλ, ουσιοεξαρτήσεις, αυτισμό, Alzheimer. Το 2008 λειτουργούσαν, ανεξαρτήτως προγράμματος, 410 στεγαστικές δομές αποασυλοποίησης, περισσότερες από 180 Κοινοτικές Δομές Ψυχικής Υγείας (υπολογίζεται ότι στο τέλος του 2008 θα προσέγγιζαν περίπου τις 250)_ και 14 Κοινωνικοί Συνεταιρισμοί (Κοι.Σ.Π.Ε.). Τέλος, σημαντικό στοιχείο που πρέπει να αναφερθεί είναι η μεγάλη αύξηση των εισαγωγών με εισαγγελική εντολή. Η Επιτροπή Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης της Ελληνικής Ψυχιατρικής Εταιρείας²² έπειτα από έρευνα δύο ετών καταλήγει σε έκθεσή της ότι στη χώρα μας παρουσιάζεται υψηλό ποσοστό εισαγωγών με εισαγγελική εντολή. Το Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής δέχτηκε το 2007 περί τις 2900 εισαγωγές από τις οποίες 52% ακούσιες, το Δρομοκαΐτειο Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής 1554 εισαγωγές (50,2% ακούσιες), το Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης 3770 εισαγωγές (28,9 % ακούσιες). Τα υψηλά αυτά ποσοστά, όπως επισημαίνει και η Επιτροπή, είναι εν πολλοίς πλασματικά, καθώς η προσφυγή στο μέτρο της εισαγγελικής εντολής είναι καταχρηστική προκειμένου να εξασφαλιστεί με βεβαιότητα μια κλίνη που είναι πάντα δυσεύρετη στο δημόσιο ψυχιατρικό σύστημα. Εν τούτοις αποτελεί μία ισχυρή ένδειξη δυσλειτουργίας τόσο του συστήματος υπηρεσιών ψυχικής υγείας όσο και του προνοιακού δικτύου υποστήριξης της χώρας μας.

Στην Ιταλία αναφέρονται 1370 κοινοτικές στεγαστικές δομές, που προσφέρουν 2,98 στεγαστικές κλίνες ανά 10000 κατοίκους και επιτυγχάνουν το στόχο που έθετε το εθνικό σχέδιο του 1999, αν και πάλι οι διαφορές μεταξύ περιφερειών είναι έντονες.^{23: 223} Μελετήσαμε μία σειρά ανασκοπήσεων,^13,14,16,23 οι οποίες αντλούν δεδομένα από το Υπουργείο Υγείας, το Ιταλικό Ινστιτούτο Κοινωνικής Ιατρικής και του προγράμματος PROGRES, σε διαδοχικές χρονικές στιγμές ως το 2007. Σύμφωνα μ’ αυτές, βλέπουμε ότι στη χώρα λειτουργούν 707 Κέντρα Ψυχικής Υγείας, 320 ΨΤΓΝ, 257 Νοσοκομεία Ημέρας, 481 Κέντρα Ημέρας και 433 Κοινωνικές Επιχειρήσεις. Σχετικά με τις εισαγωγές για νοσηλεία, το 2001 αναφέρονται 19.8 εισαγωγές για νοσηλεία σε δημόσιες δομές ανά 10000 πληθυσμού (σύνολο: 103260  εισαγωγές). Από αυτές 12,9% αποτελούσαν ακούσιες εισαγωγές¹⁶ (επισημαίνεται ότι στην Ιταλία, σε αρκετές περιπτώσεις, οι ακούσιες νοσηλείες δεν γίνονται κατ’ ανάγκην σε νοσοκομεία αλλά στο σπίτι ή σε Κέντρο Ψυχικής Υγείας).

Συζήτηση

Μέσα από την εξέταση των ποσοτικών δεδομένων προηγούμενων δημοσιεύσεων^{9,11,12,24,25} και εμπειρικών διαπιστώσεων μπορούμε να προχωρήσουμε σε μία σειρά βασικών σημείων σχετικά με την υφιστάμενη κατάσταση σε κάθε χώρα, αναφέροντας θετικά και αρνητικά σημεία σχετικά με κάθε μεταρρυθμιστική προσπάθεια.

Στην Ιταλία που παρουσίαζε πολύ μεγαλύτερη ποικιλία πρακτικών και θεωρητικών προσεγγίσεων (όπως είναι φυσικό), αυτό που από νωρίς φάνηκε είναι ότι εκεί όπου εφαρμόστηκε ο ν. 180 (και αυτό συνέβη είτε σε περιφέρειες όπου οι “αντικειμενικές συνθήκες” –βλ. διοικητική οργάνωση– ήταν ώριμες για κάτι τέτοιο, είτε εκεί όπου αναπτύχθηκε ισχυρό κοινωνικό αίτημα το οποίο υποστήριξε τις προσπάθειες μετασχηματισμού), η μεταρρύθμιση πέτυχε, ενώ εκεί όπου δεν εφαρμόστηκε (ή εφαρμόστηκε εν μέρει, π.χ., με το κλείσιμο των ψυχιατρικών νοσοκομείων μόνο, χωρίς την ανάπτυξη κοινοτικών δομών στην κατεύθυνση της υποκατάστασής τους) η μοίρα των ατόμων με ψυχικές διαταραχές επιδεινώθηκε δραματικά (είναι χαρακτηριστικό το παράδειγμα της Ρώμης: η εφαρμογή του νόμου είναι ακόμη διαφορετική από τομέα σε τομέα της πόλης, με συνέπεια να είναι παρακινδυνευμένο να ισχυριστεί κάποιος ότι μπορεί να εκτιμήσει την κατάσταση που επικρατεί στην πόλη συνολικά).

Αν θέλουμε να δούμε τα θετικά και αρνητικά στοιχεία του ιταλικού παραδείγματος θα πρέπει να αναφέρουμε:

Ως θετικά στοιχεία:

• Οργανωμένος θεωρητικός λόγος κοινωνικής κριτικής στο βιοϊατρικό μοντέλο και μια κοινωνιολογική κριτική γύρω από τις έννοιες της αλλοτρίωσης, του στίγματος και της έννοιας της εξουσίας: Η διατήρηση της έντασης των ανοικτών αντιθέσεων σε πολύ μεγάλο βαθμό έχει εμπεδωθεί σε πάρα πολλά επίπεδα της πρακτικής όχι μόνο των επαγγελματιών ψυχικής υγείας, αλλά και άλλων ανθρωπιστικών επιστημών στην Ιταλία (γίνεται λόγος πια για ένα συγκροτημένο corpus εννοιών).
• Πλήρης αποδόμηση του ασύλου εκεί που εφαρμόστηκε πλήρως ο νόμος 180 και μια πραγματική εναλλακτική πρόταση αντικατάστασής του.
• Μεγάλη κοινωνική και επικοινωνιακή ακτινοβολία στην ιταλική κοινωνία. Παρουσιάστηκε μία καινοτομική πολιτική κοινωνικών συμμαχιών γύρω από την ψυχική υγεία, η οποία μεταβάλλεται διαρκώς σε συνάρτηση με τις τρέχουσες πολιτικές εξελίξεις (π.χ. σύλλογοι οικογενειών που ζητούν την επαναλειτουργία των ψυχιατρικών νοσοκομείων, στελέχη τοπικής αυτοδιοίκησης που ανήκουν στη συντηρητική παράταξη που καταγγέλλουν την «ανευθυνότητα» των αλλαγών που επιχειρήθηκαν κοκ).
• Η μεταρρύθμιση έχει απήχηση και στον πανεπιστημιακό χώρο. Η θεωρία και η ιδεολογία της γίνονται μέρος των ακαδημαϊκών και επαγγελματικών σπουδών.
• Η ψήφιση του νόμου 180 από την ιταλική βουλή με την έννοια της ευθύνης σε επίπεδο περιφέρειας.
• Διεθνής ακτινοβολία, μεγάλη συσσώρευση εμπειριών πια από Ιταλούς που θέλησαν με ένα τρόπο, ορισμένες φορές, ακραίου ακτιβισμού να προάγουν το μοντέλο τους από άλλες χώρες της Ευρώπης μέχρι και τη Λατινική Αμερική και πλέον και στις πρώην Ανατολικές χώρες της Ευρώπης.
• Έντονος διάλογος γύρω από την έννοια του υποκειμένου σε υπαρξιστικό-φαινομενολογικό επίπεδο (π.χ. ο διάλογος του Basaglia με τον Foucault, τον Sartre, τον Laing και τον Cooper, επικεντρώνοντας την πρακτική τους στην προσπάθεια να τεθεί εντός παρενθέσεως η ψυχική αρρώστια προς όφελος της συνάντησης με το υποκείμενο και όχι το αντίθετο (βλ. σχετικά ^{26, 27, 28}).

Ως αρνητικά στοιχεία:

• Απομόνωση –ιδιαίτερα της Τεργέστης– από άλλες ψυχιατρικές εμπειρίες της Ιταλίας, της ίδιας της Ιταλίας μέσα από μια “διαδικασία φωτισμένης πρωτοπορίας”. Δίνεται η εντύπωση ότι “πήγαν πολύ μπροστά” με αποτέλεσμα τη συρρίκνωση του διαλόγου με τις άλλες ιταλικές εμπειρίες και τοπικές ιδιαιτερότητες. Δεν πρέπει να λησμονούμε ότι η εξέλιξη της μεταρρύθμισης στην Ιταλία παρουσιάζει μεγάλες διαφοροποιήσεις στο εσωτερικό της χώρας. Στον Πίνακα 5 δίνεται μία περιγραφή των διαφοροποιήσεων αυτών.
• Ειδικά το μοντέλο της Τεργέστης στην ολότητά του δεν είναι ένα μεταφερόμενο μοντέλο, διότι κατασκευάστηκε σε δεδομένες κοινωνικές, πολιτισμικές, ιστορικές συνθήκες και θεσμικές συνθήκες. Για παράδειγμα ο Zanetti, περιφερειάρχης της Υγείας της περιοχής Friuli-Venezia-Giulia της Τεργέστης, ήταν πολιτικός Χριστιανοδημοκράτης, εμπνευσμένος, που πραγματικά έκανε δικό του το σχέδιο του Basaglia. Αλλά είναι μια ιστορική συνθήκη και συγκυρία που δεν μπορεί να αναπαραχθεί ούτε στην Τεργέστη πλέον.
• Αδυναμία επεξεργασίας και συγκρότησης κλινικού λόγου και μίας νέας θεωρίας του θεραπευτικού πλαισίου από το ιταλικό αντιασυλιακό κίνημα.
• Σοβαρές αντιστάσεις στην υιοθέτηση επιστημονικής ερευνητικής μεθοδολογίας προκειμένου να διερευνηθεί το ιταλικό γίγνεσθαι σε σύγκριση με άλλα μεταρρυθμιστικά κινήματα άλλων χωρών, όπως ιδιαίτερα της Αγγλίας με το μοντέλο του Julian Leff και το κλείσιμο των ασύλων στις Σκανδιναβικές χώρες και την Ολλανδία. Και στην περίπτωση της τεκμηρίωσης υπάρχουν διαφοροποιήσεις και μεταξύ των γεωγραφικών περιοχών και μεταξύ των διαφορετικών πτυχών της μεταρρύθμισης. Στις διαφορετικές αυτές πτυχές περιλαμβάνονται η κλινική επιδημιολογική έρευνα, οι κλινικές εκβάσεις, τα ποσοστά των αυτοκτονιών, η οικογενειακή επιβάρυνση, η ανάπτυξη του ιδιωτικού τομέα. Έτσι, ενώ υπάρχει μεγάλος αριθμός καταγραφής των υπηρεσιών μέσα από εθνικές και πολυκεντρικές έρευνες, θεωρούνται λίγες οι έρευνες που περιγράφουν τις κλινικές εκβάσεις και τα αποτελέσματα στις υπηρεσίες αυτές.¹⁶ Ειδικά τις δύο πρώτες δεκαετίες παρατηρείται χαμηλή αναγνωρισιμότητα στη διεθνή επιστημονική κοινότητα σε επίπεδο βιβλιογραφίας, ειδικά για την περιοχή της Τεργέστης.
• Άρνηση, ιδιαίτερα στην εμπειρία της Τεργέστης, κάθε ψυχοθεραπευτικής τεχνικής ως «ιδεολογικά προκατασκευασμένης θεωρίας», που νοθεύει τη διαλεκτική της μοναδικότητας κάθε υπηρεσίας και του ατόμου (π.χ. η συγκρουσιακή σχέση με την ψυχαναλυτική θεωρία και πρακτική). Αντίθετα, σε άλλες κοινοτικές υπηρεσίες στο πνεύμα του ν. 180 συναντούμε πολλαπλές θεωρητικές αναφορές (ψυχαναλυτικές, συστημικές, γνωσιακές) που ενσωματώνονται κριτικά στην καθημερινή λειτουργία των υπηρεσιών και ιδιαίτερα στην εποπτεία της κλινικής εργασίας των διακλαδικών ομάδων.
• Περιορισμένες αναφορές κριτικής στην παραδοσιακή ψυχιατρική σχετικά με τα παιδιά και τους εφήβους, καθώς και σημαντικές δυσκολίες στο συνεχές της φροντίδας μεταξύ του ηλικιακού φάσματος του πληθυσμού.

Αν κάτι μας έμαθε το ιταλικό κίνημα αποϊδρυματισμού είναι ότι, αν θέλουμε να μιλάμε για μια καινοτόμο κοινωνική-ψυχιατρική πρακτική, πρέπει, πάνω από όλες τις διακηρύξεις αρχών και προθέσεων, να σεβόμαστε την αυτενέργεια, την πρωτοβουλία, την αυτονομία καθενός, και των υποκειμένων με ψυχική διαταραχή, όσο και αν αυτό είναι δύσκολο. Πρέπει να μάθουμε να υποστηρίζουμε τον πειραματισμό, την αναζήτηση, τις ανατρεπτικές ή προκλητικές ή απλώς παράλληλες κουλτούρες, έξω από το δικό μας συντεταγμένο πλαίσιο και τρόπο σκέψη, πρέπει να αποφεύγουμε την ισοπέδωση, την ομοιομορφία στην αισθητική, την έκφραση, την πράξη, να συν-διαμορφώσουμε με συνομιλητές έξω από το στενό χώρο της ψυχιατρικής ένα νέο τρόπο ακρόασης και βιώματος του διαφορετικού, μια νέα ποιότητα ζωής.

Αν θελήσουμε να κωδικοποιήσουμε τώρα την κατάσταση στην Ελλάδα, ως θετικά στοιχεία πρέπει να θεωρηθούν:

1. Η ψήφιση του νόμου 2716/99, ενός νόμου αρκετά ολοκληρωμένου ως πλαισίου, που έφερνε την ανάπτυξη των κοινοτικών υπηρεσιών στην ατζέντα της ελληνικής πολιτείας και ειδικά το άρθρο που αφορούσε τους Κοινωνικούς Συνεταιρισμούς Περιορισμένης Ευθύνης ως μέσο για την επαγγελματική αποκατάσταση των ατόμων με ψυχικές διαταραχές.
2. Η ύπαρξη και αρχική διαμόρφωση μακροχρόνιου εθνικού σχεδίου για την ψυχική υγεία.
3. Η μείωση, κατά το ήμισυ σχεδόν, του ποσοστού των κλινών σε ψυχιατρικά νοσοκομεία επί του συνολικού ποσοστού των ψυχιατρικών κλινών και η επίτευξη σε μεγάλο βαθμό του στόχου δημιουργίας στεγαστικών δομών ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης στην κοινότητα.
4. Η αρχική κατάρτιση και απόκτηση πρακτικής εμπειρίας εργασίας σε κοινοτικό πλαίσιο ενός μεγάλου αριθμού νέων επαγγελματιών, ως απαρχή της αλλαγής του μοντέλου παροχής της ψυχιατρικής φροντίδας.
5. Η δημιουργία νησίδων καλής πρακτικής σε κοινοτικό επίπεδο με προσπάθειες εφαρμογής των αρχών της κοινωνικής ψυχιατρικής και ολοκληρωμένης κάλυψης του τοπικού πληθυσμού. Ενδεικτικά αναφέρονται τα Κέντρα Ψυχικής Υγείας Βύρωνα- Καισαριανής και Ζωγράφου,²⁹ οι τομεοποιημένες υπηρεσίες του Νομού Ιωαννίνων με κέντρο την Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική, οι Κινητές Μονάδες Ψυχικής Υγείας του Νομού Φωκίδας,³⁰ Έβρου, των ΒΑ και Δ. Κυκλάδων,³¹ το δίκτυο υπηρεσιών της Εύβοιας,³² τον Κοινωνικό Συνεταιρισμό Περιορισμένης Ευθύνης του Το.Ψ.Υ. Δωδεκανήσου (αναγνωρίστηκε ως βέλτιστη πρακτική ανάμεσα στα έργα Leader που υλοποιούνται στην ΕΕ από το Contact Point Leader) κ.α.

Δυστυχώς όμως, το χάσμα ανάμεσα στις διακηρύξεις, τους στόχους που τέθηκαν και την υφιστάμενη κατάσταση είναι μεγάλο, όπως άλλωστε είναι και ο αριθμός των αρνητικών στοιχείων που διαπιστώνονται σχετικά με την ελληνική ψυχιατρική πραγματικότητα:

1. Η μη εφαρμογή των Νόμων (2071/92, 2716/99).
2. Οι ελλείψεις σε δομές, όπως Ψυχιατρικά Τμήματα σε Γενικά Νοσοκομεία, μονάδες παρέμβασης στην κρίση, δομές για παιδιά και εφήβους, δομές για την αντιμετώπιση εξειδικευμένων περιπτώσεων (π.χ για μετανάστες, για την άνοια κοκ).
3. Η τομεοποίηση, βασικό συστατικό της οργάνωσης ενός συστήματος ολοκληρωμένης ψυχιατρικής φροντίδας, εφαρμόζεται τύποις και σε πολλές περιπτώσεις παραμένει ανεφάρμοστη. Ελάχιστες Τομεακές Επιτροπές βέβαια έχουν λειτουργήσει κι από αυτές τις λίγες που έχουν λειτουργήσει καμία δεν έχει εξαντλήσει τις δυνατότητες που δίνει ο νόμος και η υπουργική απόφαση για την οργάνωση και λειτουργία τους.
4. Η πλήρης σύγχυση σχετικά με τις έννοιες της οικονομικής αξιολόγησης, του σχεδιασμού χρηματοδότησης και προϋπολογισμού και κατά συνέπεια η υποχρηματοδότηση και η απώλεια πόρων. Η έλλειψη μηχανισμού παρακολούθησης και αξιολόγησης βάσει θεσπισμένων κριτηρίων. Η έλλειψη ή δυσλειτουργία κεντρικού μηχανισμού παρακολούθησης και στατιστικής στο χώρο της υγείας προκαλεί σοβαρά προβλήματα στην εγκυρότητα των στοιχείων και κενά στη σειρά των δεδομένων, κάτι που επιβεβαιώνεται από την πιο πρόσφατη έκθεση της Ε.Ψ.Ε.²² Αυτό εντείνεται από τις συνεχείς αλλαγές του προσωπικού και του τρόπου λειτουργίας διάφορων δομών. Γκρίζα ζώνη αποτελεί ο αριθμός ασθενών με ψυχιατρικά προβλήματα που δέχεται υπηρεσίες και νοσηλεία στις ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές, αλλά και σε προνοιακά ιδρύματα ασυλικού τύπου και ιδιωτικά γηροκομεία.

Αυτά τα προβλήματα έχουν ως άμεσα ή έμμεσα επακόλουθα σε θεσμικό, κλινικό και κοινωνικό επίπεδο: την μη λειτουργία του θεσμικού πλαισίου προστασίας ανθρώπινων δικαιωμάτων, την μη έγκαιρη αντιμετώπιση εισαγγελικών παραγγελιών για ακούσιες νοσηλείες (αποτελούν το 50% των περιπτώσεων έναντι 19,8 στην Ιταλία και κατά μέσο όρο 12% σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες³³), την κατακόρυφη αύξησή τους και  κακοποίηση των ασθενών κατά την εκτέλεση των εισαγγελικών εντολών, την έλλειψη εμπιστοσύνης σε θεσμούς πολιτείας από επαγγελματίες ψυχικής υγείας, την αδυναμία αντιμετώπισης των επειγόντων περιστατικών, το φαινόμενο της περιστρεφόμενης πόρτας, τις αδύναμες κοινωνικές συμμαχίες, το παρωχημένο σύστημα εκπαίδευσης για νέους επαγγελματίες, προσχηματικά προγράμματα κατάρτισης. Για την τρέχουσα κατάσταση, θα πρέπει να παρατηρήσουμε ότι, οδεύοντας στην τρίτη δεκαετία δράσεων, το σύστημα των υπηρεσιών αμφιταλαντεύεται ανάμεσα στον αναχρονιστικό ασυλικό και τον απαιτούμενο κοινοτικό χαρακτήρα και φαίνεται να έχει φθάσει στα όρια της αντοχής του από τη συνεχή δοκιμασία. Από το 2006, τα προβλήματα πλέον δεν αφορούν τους πιθανούς τρόπους ανάπτυξης και τη συνέχιση της μεταρρύθμισης, αλλά σχετίζονται με μία πρωτόγνωρη παλινδρόμηση σε μορφές ασυλικής οργάνωσης και λειτουργίας ή αποδιοργάνωσης και σε κατάρρευση του δημόσιου χαρακτήρα του συστήματος υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

Από πού πηγάζουν τα φαινόμενα αυτά; Η Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση, αν και πρόκειται για κοινωνική ανάγκη, ποτέ δεν αποτέλεσε κοινωνικό αίτημα ή ισχυρή κοινωνική εντολή, ούτε καν των επαγγελματιών ψυχικής υγείας –πλην μιας πολύ μικρής μειονότητας. Η ψυχιατρική μεταρρύθμιση στην Ελλάδα φαίνεται να προσκρούει σε σοβαρές αντιστάσεις από το σύνολο σχεδόν της ελληνικής κοινωνίας. Η επίσημη ψυχιατρική τα πρώτα χρόνια ήταν απούσα και οι εσωτερικές πιέσεις προέρχονταν, όπως και τη δεκαετία του 1980 από μία περιορισμένη ομάδα ψυχιάτρων.

Το χάσμα της ψυχικής υγείας^{34, 35} μεταξύ αρχών, πολιτικών και πρακτικής συνιστά ένα μερικό δείκτη μίας ευρύτερης λειτουργίας της ελληνικής κοινωνίας ως “as if” personality. Η αρχή της όλης μεταρρυθμιστικής προσπάθειας τοποθετείται στην «αρχέτυπη» βαθειά αμφιθυμική για το ελληνικό κράτος σχέση του με το εξωτερικό, την Ευρώπη, το διαφορετικό επιθυμητό-ιδεώδες, αλλά ταυτόχρονα το αντικείμενο του συλλογικού φθόνου: το σκάνδαλο της Λέρου πυροδότησε μία σειρά από διεθνείς αντιδράσεις από την Παγκόσμια Ψυχιατρική Κοινότητα και την Ευρωπαϊκή Επιτροπή, που βρήκαν ολιγάριθμους αποδέκτες στην ελληνική κοινωνία.

Έτσι, χωρίς τη συγκρότηση μίας δυναμικής κοινωνικού κινήματος, που με αντίστοιχες κοινωνικές συμμαχίες θα διαμόρφωνε ευνοϊκούς όρους για την πραγμάτωση του αποϊδρυματισμού και της κοινοτικής ψυχιατρικής, η έκβαση του όλου εγχειρήματος καθορίστηκε από όλα τα στοιχεία εκείνα που αποτελούν τη μόνιμη παθογένεια του ελληνικού κοινωνικού σχηματισμού: την «as if» (έως αν) κοινωνική λειτουργία.

Αξιοποιώντας τη χρησιμότητα της μεταφοράς μίας ψυχαναλυτικής έννοιας για την ερμηνεία ευρύτερων θεσμικών και κοινωνικών φαινομένων, με τους επακόλουθους περιορισμούς, ο όρος «as if» personality διατυπώθηκε για πρώτη φορά στην ψυχαναλυτική βιβλιογραφία από την H. Deutch,³⁶ Αφορά τα χαρακτηριστικά μιας προσωπικότητας που καθορίζεται από την τάση να αντιγράφει την ταυτότητα των άλλων, από αναισθησία, από υπερπροσαρμοστική συμπεριφορά, από σχέσεις που υστερούν σε γνησιότητα και αυθορμητισμό.

Φαινομενικά οι «κανονικές» σχέσεις με τον κόσμο αντιστοιχούν με μία ταυτισιακή – μιμητική διαδικασία, παρά το γεγονός της απουσίας κάθεξης με τα αντικείμενα. Οι δημιουργικές τους δυνάμεις περιορίζονται (έπειτα από προσεκτική παρατήρηση) σε μία σπασμωδική επανάληψη ενός προτύπου, χωρίς το παραμικρό ίχνος αυθεντικότητας και ευρηματικότητας.

Στη σύγχρονη ελληνική κοινωνία, υποκρινόμαστε ότι υπάρχουν θεσμοί, ενώ στην πράξη υπάρχει ευρεία κοινωνική συναίνεση ώστε να παραβιάζεται καθημερινά η λειτουργία τους. Παραδείγματα της «as if» λειτουργίας είναι ότι, ενώ το ελληνικό κράτος συγκροτεί ανεξάρτητους θεσμούς (Συνήγορος του Πολίτη, Αρχή προστασίας προσωπικών δεδομένων, ανεξάρτητες επιτροπές για προστασία των συνταγματικών δικαιωμάτων), εναρμονιζόμενο με τις επιταγές της Ευρωπαϊκής Ένωσης, στην πράξη καμία επίσημη αναφορά από αυτούς τους θεσμούς δεν τροποποιεί έστω και ελάχιστα τη λειτουργία των θεσμών της ελληνικής πολιτείας. Κατ’ επέκταση, τόσο οι πολίτες όσο και οι πολιτικοί αναπτύσσουν μία λογική «λαθρεπιβάτη» των θεσμών και του δημοσίου συστήματος.³⁷ Επωφελούνται από αυτό, χωρίς να πρέπει να αναλάβουν οποιοδήποτε κόστος ή ευθύνη.

Οι ελληνικές κυβερνήσεις και τα κόμματα είναι διαχρονικά, σύμφωνα με διάφορες δημοσκοπήσεις, τελευταίοι σε εμπιστοσύνη θεσμοί για τους Έλληνες πολίτες. Παρά ταύτα, ψηφίζονται από μεγάλο ποσοστό των ψηφοφόρων, ως μία ελπίδα επιβίωσης και οφέλους τους μέσα από άτυπα πελατειακά δίκτυα. Η ελληνική κοινωνία υποστηρίζει, μέσα από μία σχιζοειδή παραδοξότητα, παθητικούς-επιθετικούς γραφειοκρατικούς θεσμούς, που μέσα από κοινά στοιχεία παθολογικού ναρκισσισμού δομούν ένα πλαίσιο «as if» λειτουργίας, εκτεταμένης διαφθοράς και αναποτελεσματικής διοίκησης.

Ίσως μπορούμε να υποστηρίξουμε ότι μία τέτοια κυρίαρχη «as if» κοινωνική λειτουργία έχει ως αποτέλεσμα την επιστροφή των απωθημένων κοινωνικών συγκρούσεων και την άρνηση επίλυσης των προβλημάτων μέσα από μία συνεχή διαδικασία εκδραμάτισης (acting out). Επιπλέον, παρατηρείται η εμφάνιση μιας συλλογικής απάρνησης, ένα είδος σύμβασης διαμέσου της οποίας η συλλογικότητα απαρνείται κάθε αρνητική ή τραυματική κατάσταση. Πρόκειται για ένα συλλογικό φαινόμενο, όπως το έχει περιγράψει ο Käes (pacte de déni), που θυμίζει έντονα ασυλικού τύπου λειτουργία.³⁸ Η θέσπιση κανονιστικών ελέγχων στους δημόσιους θεσμούς αποτελεί παράδειγμα επιστροφής μίας κακής συμβιβαστικής λύσης που είχε απωθηθεί. Μια «λύση» που είναι σχεδόν πάντοτε εξαιρετικά επώδυνη για το συλλογικό ιδεώδες, μια λύση (ή καλύτερα: διευθέτηση) τραυματική.

Ανάλογη, δυστυχώς, είναι και η πορεία της Ψυχιατρικής μεταρρύθμισης. Άλυτα επί έτη θεσμικά προβλήματα επιστρέφουν ως απωθημένο και προκαλούν σήμερα –σε μεγάλο βαθμό– παράλυση (μέσα από δραματικές ασυνέχειες) στη λειτουργία του δημόσιου συστήματος ψυχικής υγείας. Το χάσμα μεταξύ διακηρύξεων και πράξης παραμένει τεράστιο.

Τι μας διδάσκει λοιπόν η αντιπαραβολή των δύο αυτών περιπτώσεων; Οι Tansella και Williams, το 1987,³⁹ περιγράφουν κάποια σημεία που μπορούν να θεωρηθούν ως μαθήματα από την έως τότε εμπειρία από την ιταλική μεταρρύθμιση. Κατά τους de Girolamo και Cozza παραμένουν ως σημεία τριβής και προβληματισμού για το ιταλικό ψυχιατρικό σύστημα μέχρι και σήμερα.^14,16

Συνοπτικά:

• Η μετάβαση από τη νοσοκομειακή στην κοινοτική φροντίδα δεν επιτυγχάνεται μόνο με το κλείσιμο των ψυχιατρείων.
• Απαιτείται πολιτική και διαχειριστική βούληση, δέσμευση και προσήλωση στο στόχο.
• Η παρακολούθηση και η αξιολόγηση είναι σημαντικές πτυχές της αλλαγής.
• Ο νόμος στον οποίο βασίζεται η μεταρρύθμιση πρέπει να περιγράφει τις διαδικασίες, να προβλέπει κριτήρια ποιότητας, αξιολόγησης, μηχανισμούς σχεδιασμού.

Υπό το πρίσμα αυτό, τα συμπεράσματα από τη συζήτηση αυτή σχετικά με την πορεία της ελληνικής ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, μπορούν να συνοψισθούν στα εξής σημεία:

• Η μεταφορά ξένων μοντέλων και καλών πρακτικών μπορεί να λειτουργήσει αρχικά ως θετικός καταλύτης σε μια λιμνάζουσα κατάσταση, ενεργοποιώντας όμως κατ’ αντανάκλαση οργανωμένες διαδικασίες επεξεργασίας και προσαρμογής αυτών των προτύπων στις κοινωνικο-πολιτισμικές, θεσμικές και οικονομικές ιδιαιτερότητες της χώρας υποδοχής. Μία τέτοια διαδικασία δεν έλαβε χώρα, παρά μόνο σε μικρή έκταση, αφού η στρατηγική, το όραμα αλλαγής της ασυλικής πραγματικότητας ήταν ανοίκειο για την πλειονότητα των ελλήνων ψυχιάτρων και άλλων επαγγελματιών ψυχικής υγείας. Το χάσμα μεταξύ διακηρύξεων της ελληνικής πολιτείας και οργανωτικών δεσμευτικών αποφάσεων υλοποίησης στην πράξη του όλου μεταρρυθμιστικού προγράμματος παραμένει πολύ σημαντικό.
• Η κατάργηση των ψυχιατρικών νοσοκομείων θεωρείται καθοριστικό βήμα, αλλά όχι η μόνη προϋπόθεση για να εγκαθιδρυθεί ένα κοινοτικά προσανατολισμένο σύστημα υπηρεσιών ψυχικής υγείας: Ο επαρκής χρόνος για το σχεδιασμό και τη λειτουργία του νέου συστήματος δεν επενδύθηκε με ορθολογικό τρόπο μετά την υποχώρηση του πρώτου ενθουσιασμού (και της ιδεολογικής χροιάς των αντιθέσεων) ότι το κοινοτικό είναι “αφ’ εαυτού” εναλλακτική θεραπευτική πρόταση. Επίσης, είναι σημαντική η σταδιακή εμπέδωση ενός τεκμηριωμένου με καλές πρακτικές τρόπου λειτουργίας των νέων δομών. Κάτι τέτοιο δεν στάθηκε δυνατόν να πραγματοποιηθεί έως τώρα, λόγω της έλλειψης ισχυρού κεντρικού συντονισμού και συναίνεσης μεταξύ των εμπλεκόμενων ομάδων.
• Η πολιτική και διοικητική υποστήριξη και δέσμευση είναι θεμελιακή για την επιτυχή έκβαση του όλου εγχειρήματος: είναι εσφαλμένο να υποστηρίζεται ότι οι κοινοτικές δομές κοστίζουν λιγότερο. Το βασικό επιχείρημα είναι να αναδειχθεί η σχέση κόστους –αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων σε συνάρτηση με τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των χρηστών και τη διασφάλιση των συνταγματικών δικαιωμάτων τους σε σύγκριση με το άσυλο. Μία τέτοια έμφαση δεν δόθηκε με αξιόπιστο τρόπο από τους φορείς της μεταρρύθμισης ως απάντηση στην αμφισβήτηση του νέου αυτού σχεδιασμού και την ασυνέχεια των χρηματοδοτήσεων. Σε κυβερνητικό επίπεδο, μεταξύ των διαφορετικών παρατάξεων, αλλά και στο εσωτερικό τους, υπήρξαν κατά καιρούς διαφοροποιήσεις σχετικά με την πολιτική προσέγγιση της μεταρρύθμισης σε επίπεδο οργάνωσης της κοινωνικής πολιτικής και της πολιτικής ψυχικής υγείας. Αυτό βέβαια είχε επίδραση στο βαθμό υλοποίησης των εξαγγελλόμενων μεταρρυθμίσεων, όπως συνέβη σ’ όλες τις ευρωπαϊκές χώρες. Ενδεικτικός με τα ρεύματα που κυριάρχησαν είναι ο Πίνακας 6.
• Η έλλειψη επιδημιολογικών μελετών τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, η ανεπαρκής λειτουργία ενός συστήματος διαχειριστικής υποστήριξης, παρακολούθησης και αξιολόγησης των υπηρεσιών, η ευρύτερη αντίσταση της ελληνικής κοινωνίας απέναντι σε κάθε προσπάθεια τεκμηρίωσης και τροποποίησης του σχεδιασμού, δημιουργεί σοβαρά εμπόδια στη θετική έκβαση της μεταρρύθμισης.

Η λειτουργία ενός σύγχρονου δημόσιου συστήματος υπηρεσιών ψυχικής υγείας, σε αντίθεση με ένα άθροισμα ασύνδετων δομών και προγραμμάτων, παραμένει ένα κεντρικό πολιτικό, κοινωνικό και επιστημονικό διακύβευμα για την Ελλάδα, όπως και μία ανοικτή πρόκληση για μελλοντικές βελτιώσεις στην ιταλική ψυχιατρική πραγματικότητα.