Δεν χωράει αμφιβολία πως το ανά την υφήλιο άχθος της σχιζοφρένειας, μιας χρόνιας σοβαρής ψυχικής νόσου, είναι ιδιαιτέρως σοβαρό. Είναι επομένως μείζονος σημασίας η όποια παρέμβαση να είναι κατάλληλη, οικονομικώς βιώσιμη και αποτελεσματική. Για να μειώσουμε το άχθος αυτό, χρειαζόμαστε μια λεπτομερή επιδημιολογική βάση δεδομένων. Προς την κατεύθυνση αυτή, το πρώτο βήμα πραγματοποιήθηκε από τους Saha και συνεργάτες με την συστηματική τους ανασκόπηση του επιπολασμού της σχιζοφρένειας σε διάφορους πολιτισμούς, που δημοσιεύτηκε στο τεύχος του PLoS Medicine αυτού του μηνός [1]. Χρησιμοποιώντας πληθώρα στρατηγικών, οι συγγραφείς ανέλυσαν τα ευρήματα 200 περίπου μελετών από 46 χώρες.

Καθορίζοντας τον επιπολασμό της νόσου

Τα ποσοστά του επιπολασμού της σχιζοφρένειας εξαρτώνται από πλήθος παραμέτρων, όπως η διαθεσιμότητα θεραπείας και η απόκριση σε αυτήν, δύναται δε να υπολογιστεί, όπως και σε άλλες ψυχικές νόσους, με βάση ποικίλες πηγές, από αρχεία ασθενών μέχρι επιδημιολογικές μελέτες πληθυσμού. Αυτές οι τελευταίες είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στον υπολογισμό του επιπολασμού σε συγκεκριμένη χρονική περίοδο (βλ. γλωσσάριο) παρά σε δεδομένη χρονική στιγμή, ενώ για τις μελέτες από αρχεία ασθενών ισχύει το αντίθετο. Αντικείμενο της μελέτης μπορεί να είναι ολόκληρος ο πληθυσμός ή ένα καθορισμένο δείγμα.

Οι Saha και συνεργάτες δικαίως διαχωρίζουν τις παραδοσιακές επιδημιολογικές μελέτες, που μελετούν έναν καθορισμένο γεωγραφικά πληθυσμό, από αυτές που μελετούν συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες (τις οποίες διακρίνουν περαιτέρω σε μελέτες μεταναστών και μελέτες λοιπών ιδιαιτέρων ομάδων). Χρησιμοποιώντας μια ακολουθία φίλτρων κατάφεραν να απομονώσουν διακριτά στοιχεία από πολλαπλές μελέτες και προσμέτρησαν τις μεγαλύτερες ομάδες πληθυσμών.

Οι συγγραφείς είχαν υποθέσει ότι οι εκτιμήσεις επιπολασμού θα διαφέρουν ανάλογα με το αν γίνεται λόγος για επιπολασμό διάρκειας ζωής, συγκεκριμένης περιόδου ή στιγμής και ότι ο επιπολασμός καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής θα είναι υψηλότερος της εκτίμησης (η εκτίμηση προκύπτει από το λόγο του πλήθους των ασθενών δια του συνόλου του πληθυσμού, όπου υπολογίζονται και οι πάσχοντες). Προέβλεψαν επίσης ότι οι εκτιμήσεις θα είναι υψηλότερες για τους άρρενες, τους μετανάστες και τους κατοίκους αστικών περιοχών. Οι μέθοδοι επιβεβαίωσης της νόσου και η επιλογή του δείγματος αποτελούν παραμέτρους που επηρεάζουν το τελικό αποτέλεσμα και για το λόγο αυτό επιλέχθηκαν μελέτες που έκαναν χρήση καθορισμένων μεθόδων επιβεβαίωσης της νόσου στους υπό μελέτη ασθενείς.

Αποτελέσματα της μελέτης

Από τις 132 μελέτες, οι 21 ανέφεραν επιπολασμό χρονικής στιγμής, οι 34 περιόδου και οι 24 διάρκειας ζωής. Τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 4,6‰, 3,3‰ και 4‰, ενώ ο εκτιμώμενος κίνδυνος εμφάνισης της νόσου καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής ήταν 7,2‰. Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα δύο φύλα ούτε μεταξύ αστικών, αγροτικών ή μεικτών πληθυσμών, αν και οι μετανάστες (εσωτερικοί ή εξωτερικοί) και οι άστεγοι είχαν υψηλότερα ποσοστά σχιζοφρένειας. Οι αναπτυσσόμενες χώρες, όπως ήταν αναμενόμενο με δεδομένα τα πορίσματα προγενέστερων μελετών, είχαν μικρότερο επιπολασμό της νόσου. Επίσης γνωστό από προηγούμενες μελέτες είναι ότι οι μετανάστες εμφανίζουν συχνότερα σχιζοφρένεια [2-8], αν και ο χαρακτηρισμός του μετανάστη ποικίλλει ανάλογα με την μελέτη, ενώ διαπιστώθηκαν και πλήθος άλλων μεθοδολογικών προβλημάτων.

Πορίσματα της μελέτης

Πολλά είναι τα ενδιαφέροντα συμπεράσματα που αναδύονται από την μελέτη των Saha και συνεργατών. Σημαντική κλινική πληροφορία είναι πως ο επιπολασμός της σχιζοφρένειας καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής είναι 4‰ και όχι 1% όπως αναφέρεται στην τέταρτη έκδοση του DSM [9] και σε άλλα συγγράμματα. Η μελέτη θέτει ακόμη υπό αμφισβήτηση την ευρέως διαδεδομένη άποψη ότι η σχιζοφρένεια υπερέχει στους άρρενες. Το εύρημα αυτό έχει άμεσες επιπτώσεις στον προγραμματισμό των μελλοντικών υπηρεσιών υγείας καθώς καταδεικνύει την ανάγκη ανάπτυξης υπηρεσιών, που δεν θα είναι μόνο προσαρμοσμένες στο πολιτισμικό πλαίσιο αλλά και στο φύλο (καθώς οι θήλεις ασθενείς είναι περισσότερες του αναμενόμενου, το φύλο αποκτά περισσότερη σημασία). Επιπλέον, η επιμήκυνση της πρόδρομης φάσης της νόσου θα επηρεάσει τον αριθμό των νέων περιστατικών και η καθυστέρηση στη θεραπεία θα επηρεάσει τα ποσοστά.

Μια σημαντική ερώτηση για τους ερευνητές είναι αν οι καταγεγραμμένες περιπτώσεις περιέλαβαν ασθενείς με θετικά ή/και αρνητικά συμπτώματα, με υποβόσκουσα ύπαρξη γνωστικών ελλειμμάτων ή αυτούς με νόσο ανθιστάμενη στη θεραπεία. Η ανάγκη να συμπεριληφθούν στις μελέτες για τον επιπολασμό της σχιζοφρένειας και αναλυτικά οικονομικά μεγέθη για τις υπό μελέτη χώρες είναι μείζονος σημασίας, προκειμένου να διαπιστωθεί αν οι συγκεκριμένες χώρες κρίνονται ως αναπτυγμένες ή αναπτυσσόμενες. Οι Saha και συνεργάτες αναγνωρίζουν πως για το σκοπό αυτό χρησιμοποίησαν αποκλειστικά μια μέτρηση της Παγκόσμιας Τράπεζας, που είναι βασισμένη στο κατά κεφαλήν εισόδημα (παρόλο που σε κάθε δεδομένη χώρα υπάρχουν σημαντικές διαφορές από περιοχή σε περιοχή στο κοινωνικοοικονομικό επίπεδο), προκειμένου να εκτιμήσουν μια τόσο σύνθετη και πολυδιάστατη έννοια, πράγμα που αποτελεί ευάλωτο σημείο της ανασκόπησής τους. Ιδιαίτερης μελέτης χρήζει ο επιπολασμός της αστυφιλίας, καθώς σε πολλές αναπτυσσόμενες ή χαμηλού κατά κεφαλήν εισοδήματος η εσωτερική μετανάστευση αυξάνει ραγδαία την πολυπλοκότητα, γεγονός που οφείλει να ληφθεί υπόψη σε μελλοντικές μελέτες. Οι συγγραφείς παραδέχονται πως η ανασκόπησή τους ίσως παρέλειψε ορισμένες μελέτες και ενθαρρύνουν τους αναγνώστες που γνωρίζουν τέτοιες μελέτες να επικοινωνήσουν μαζί τους.

Η σχιζοφρένεια ανά τους πολιτισμούς

Μελέτες έχουν δείξει πως η έκβαση της σχιζοφρένειας είναι καλύτερη στις αναπτυσσόμενες χώρες [10-12] και επομένως ο επιπολασμός σε δεδομένη χρονική στιγμή στις εν λόγω χώρες θα είναι μικρότερη. Παρά την ξεκάθαρη αυτή διαφορά στην πρόγνωση της σχιζοφρένειας σε διαφορετικούς πολιτισμούς, οι διαπολιτισμικές ψυχιατρικές έρευνες εστιάζουν μάλλον στις ομοιότητες παρά στις διαφορές. Ο Kleinman θεωρεί πως υπάρχει σημαντικό συστηματικό σφάλμα (bias) προς την κατεύθυνση της ανακάλυψης παγκοσμίως κοινών χαρακτήρων των ψυχικών διαταραχών [13]. Δυο σχετικές μελέτες, η International Pilot Study of Schizophrenia [10] και η Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders study [12], χρησιμοποίησαν πρότυπα ψυχωτικών συμπτωμάτων σε διάφορους πολιτισμούς για να ταυτοποιήσουν όμοιες ομάδες ασθενών, αλλά έτσι απέκλειαν ασθενείς που δεν ταίριαζαν στα πρότυπα αυτά. Ο Kleinmann θεωρεί πως, από διαπολιτισμική σκοπιά, αυτοί ακριβώς οι ασθενείς είναι οι πλέον ενδιαφέροντες για μελέτη, μιας και σε αυτούς φανερώνεται η πολιτισμική ποικιλομορφία σε όλο της το μεγαλείο.

Στις δύο προαναφερθείσες μελέτες, η κατατονική μορφή της σχιζοφρένειας, που χαρακτηρίζεται από την παραμονή του ασθενούς σε ψυχοκινητική αναστολή για μεγάλες χρονικές περιόδους, διαγνώστηκε στο 10% των περιπτώσεων στα αναπτυσσόμενα κράτη και σε λιγότερο από 1% στα αναπτυγμένα κράτη. Η ηβηφρενική μορφή της σχιζοφρένειας, που χαρακτηρίζεται από σημαντική αποδιοργάνωση της προσωπικότητας, διαπιστώθηκε στο 13% των περιπτώσεων στις αναπτυσσόμενες χώρες και μόλις στο 4% στις αναπτυγμένες. Οι παραπάνω διαπολιτισμικές διαφορές στη φυσική ιστορία της νόσου καταδεικνύουν πως στα επιδημιολογικά δεδομένα για την διαφορά στον επιπολασμό της σχιζοφρένειας κρύβονται βαθύτερες αιτίες. Η καλύτερη πρόγνωση στις αναπτυσσόμενες χώρες ίσως υποδηλώνει διαφορετικούς αιτιοπαθογενετικούς και επιβαρυντικούς παράγοντες [14].

Ο Cohen [15] ισχυρίζεται πως, αν και η διάγνωση των ασθενών και στις δύο μελέτες ήταν ακριβής, το γεγονός ότι αυτή τέθηκε εντός δυτικού τύπου νοσηλευτικών ιδρυμάτων αφήνει ανοιχτό το ενδεχόμενο να υποεκτιμάται ο επιπολασμός της νόσου. Σημειώνει ακόμη πως στις αναπτυσσόμενες χώρες το ποσοστό οξείας εισβολής της νόσου είναι διπλάσιο. Οι διαφορές αυτές μπορεί να οφείλονται σε υπαρκτές παραλλαγές στις διαπολιτισμικές εκδηλώσεις της νόσου –η συλλογή δεδομένων από νοσοκομεία αντανακλά πολιτισμικές διεργασίες που λίγο έχουν να κάνουν με αληθή επιπολασμό και επίπτωση της σχιζοφρένειας.

Αν και οι επιδημιολογικές μελέτες μπορούν να συμβάλλουν στην κατανόηση της αιτιοπαθογένειας της σχιζοφρένειας, ψυχοδυναμικά ζητήματα –όπως η πολιτισμική ταυτότητα και ο δεσμός– αξίζουν διερεύνησης, ιδιαίτερα μεταξύ των μεταναστών, καθώς το πολιτισμικό και εθνικό υπόβαθρο μπορούν να επηρεάσουν την κλινική εικόνα των πασχόντων στις ψυχιατρικές υπηρεσίες [16,17].