Εισαγωγή

Τα σύγχρονα κλινικά και επιδημιολογικά δεδομένα φαίνεται να κλονίζουν το παλαιό απόφθεγμα της Simone de Beauvoir (La Vieillesse, Gallimard 1970) ότι οι περισσότερες αυτοκτονίες των ηλικιωμένων «είναι φυσιολογικές αντιδράσεις σε μια μη αντιστρεπτή κατάσταση απελπισίας που την βιώνουν ανυπόφορα» [10]. Υπάρχουν, βέβαια, κοινωνικοπολιτισμικοί παράγοντες που κάνουν ώστε η αυτοκτονία ενός ηλικιωμένου να φαίνεται κάποτε σχεδόν «φυσιολογική» [21] ή, κάποιες φορές, να δηλώνεται ως τέτοια από συγγενείς και φροντιστές [23], για δικούς τους συναισθηματικούς, θρησκευτικούς ή και οικονομικούς λόγους [22]. Tο πρόβλημα, όμως, στους ηλικιωμένους δεν φαίνεται να είναι –ή δεν είναι πάντα– απλώς υπαρξιακό· η κατάθλιψη ευθύνεται, σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50%, για τις αυτοκτονίες που αποπειρώνται τα ηλικιωμένα άτομα [6]. Επιπρόσθετα, το ποσοστό της παρουσίας μιας οιασδήποτε ψυχικής νόσου μεταξύ των ηλικιωμένων που αυτοκτονούν, σύμφωνα με μελέτες που διεξήχθησαν στις ΗΠΑ, τη Μεγάλη Βρετανία και τις Σκανδιναβικές χώρες, αγγίζει το 70% [10]. Αν λάβουμε, επίσης, υπ’ όψη ότι ακόμα και η λειτουργική αδυναμία, από τις συχνές στους ηλικιωμένους σωματικές νόσους, προστίθεται στους κινδύνους αυτοκτονίας μέσω και της καταθλιπτικής διάθεσης στην οποία οδηγεί [4], κατανοούμε γιατί η αυτοκτονία ενός ηλικιωμένου δεν είναι, τις περισσότερες φορές, προϊόν ελεύθερης βουλητικής ενέργειας, αλλά τραγικής κατάληξης μιας καταθλιπτικής διαταραχής, που εκδηλώνεται και με νοσηρό ιδεασμό (κυρίως παραληρητικές ιδέες ενοχής και αυτοτιμωρίας).

Ανατρέχοντας στο μοντέλο «αυτοκτονικότητας» των O’Connel H. et al., θα διαπιστώσουμε ότι η σοβαρότητα της κατάστασης κλιμακώνεται κατά στάδια: από το απλό συναίσθημα της απόγνωσης και του αβοήθητου, τις σκέψεις ότι δεν αξίζει η ζωή και την παθητική έκφραση επιθυμιών θανάτου, μέχρι τον κυρίως αυτοκτονικό ιδεασμό και τον σχεδιασμό μιας αυτοκτονίας, τέλος δε την απόπειρα και την επιτυχή αυτοκτονία [16].

Για όλους αυτούς τους λόγους, η έγκαιρη διάγνωση και ορθή αντιμετώπιση μιας συναισθηματικής διαταραχής στην ομάδα των ηλικιωμένων (>65 ετών) αποτελεί πρωταρχικό στόχο της πρόληψης της αυτοκτονικής συμπεριφοράς τους.

Αιτιοπαθογένεια

Διερευνώντας τις προτεινόμενες ταξινομήσεις των αυτοκτονιών, οι Harwood D. & Jacoby R. διακρίνουν: (α) το «ιατρικό μοντέλο», που συνδέει την αυτοκτονία με ψυχικές διαταραχές, (β) το «βιολογικό μοντέλο», που ανιχνεύει τις αιτίες στο νευροβιολογικό έδαφος του αυτόχειρα (π.χ. μείωση των επιπέδων σεροτονίνης στον εγκέφαλο), (γ) το «ψυχολογικό μοντέλο», που εστιάζει την προσοχή στις σκέψεις που συνοδεύουν μια αυτοκτονική συμπεριφορά, (γ) το «κοινωνιολογικό μοντέλο», που διακρίνει τέσσερις τύπους αυτοκτονίας, τον εγωιστικό, τον αλτρουιστικό, τον ανομικό και τον μοιραίο. Ταυτόχρονα, διαπιστώνουν ότι έχει αποτύχει κάθε προσπάθεια κλινικής ταξινόμησης στο πλαίσιο της τυποποίησης αυτής, καθώς η ανάλυση των σχετικών ομαδοποιήσεων είχαν περιορισμένη επιτυχία, κυρίως λόγω των συχνών επικαλύψεων που παρατηρούνται στην πράξη [10]. Το συμπέρασμα αφορά και στις αυτοκτονίες των ηλικιωμένων.

Έτσι, η αυτοκτονική συμπεριφορά των ηλικιωμένων αποδεικνύεται να είναι σύνθετο και πολυπαραγοντικό φαινόμενο, το οποίο συχνά παραβλέπεται μπροστά στην ανάγκη να αντιμετωπιστούν τα προβλήματα του μεγαλύτερου συνολικά αριθμού των νεότερων γενεών και –ειδικά στο θέμα που μας απασχολεί εδώ– η μεγαλύτερη οικονομική επιβάρυνση που σχετίζεται με την αυτοκτονία των νεότερων ηλικιακά ανθρώπων, όπως και εξ αιτίας της αρνητικής προκατάληψης έναντι των ηλικιωμένων στις σύγχρονες και ειδικά στις πιο βιομηχανοποιημένες κοινωνίες [16]. Η κατάσταση φαίνεται να αλλάζει και, ήδη, η στροφή του ενδιαφέροντος στα ψυχικά προβλήματα της τρίτης ηλικίας [18] αρχίζει να στρέφει το βλέμμα και στον αυτοκτονικό ιδεασμό και την συνακόλουθη συμπεριφορά που τη συνοδεύει ορισμένες φορές.

Επιδημιολογία

Η ομάδα των ατόμων ηλικίας άνω των 50 ετών είναι ομάδα υψηλού κινδύνου για αυτοκτονία, όπως, άλλωστε, και η ομάδα των νέων ηλικίας 24-35 ετών [15]. Οι απόπειρες, όμως, των ηλικιωμένων είναι συνήθως αποτελεσματικές: ιδιαίτερα τα άνω των 75 ετών άτομα έχουν υψηλότερη αναλογία αυτοκτονιών μεταξύ όλων των ηλικιακών ομάδων, ενώ οι απόπειρές τους είναι λιγότερες [5]. Η υπεροχή αυτή οφείλεται στον έντονο αυτοκτονικό ιδεασμό, που δεν τον συνοδεύει ψυχοκινητική αναστολή και εκδηλώνεται με την επιλογή «φονικότερων» μέσων για την αυτοκτονία τους [12]. Χαρακτηριστικό είναι, επίσης, το γεγονός ότι, ενώ στον γενικό πληθυσμό αντιστοιχεί 1 επιτυχής αυτοκτονία σε 10-20 απόπειρες, στους δε εφήβους και τα νεαρά άτομα 1 επιτυχής αυτοκτονία σε 200 απόπειρες, στους ηλικιωμένους η αντιστοιχία είναι 1 επιτυχής αυτοκτονία στις 4 απόπειρες [3]. Ακόμα και οι «αποτυχημένες» απόπειρες είναι περισσότερο «αυθεντικές» από ό,τι στους νέους [10]. Ας σημειωθεί ότι οι επιζώντες από μια απόπειρα ηλικιωμένοι, αποτελούν ομάδα ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου για επανάληψη της αυτοκτονικής συμπεριφοράς [15].

Βάσει των στοιχείων του Π.Ο.Υ. (2002), οι O’Connel H. et al. επισημαίνουν ότι ο επιπολασμός των πρώτων «καταθλιπτικών» σταδίων (απόγνωσης, επιθυμίας θανάτου, αυτοκτονικού ιδεασμού) στους ηλικιωμένους ποικίλλει, ανάλογα με τις επί μέρους έρευνες: κυμαίνεται μεταξύ 0,7 – 1,2%, αλλά και ανέρχεται έως το 17%. Ας σημειωθεί ότι τα ίδια στοιχεία αποκαλύπτουν τη σταθερή αύξηση του επιπολασμού των επιτυχών αυτοκτονιών με την αύξηση της ηλικίας. Για τους άντρες, από τις 19,2 επιτυχείς αυτοκτονίες στους 100.000 κατοίκους, στην ηλικιακή ομάδα 15 έως 24 ετών, περνάμε στις 55,7/100.000 στην ομάδα των μεγαλυτέρων από 75 ετών. Για τις γυναίκες, οι αντίστοιχες συχνότητες είναι μικρότερες: 5,6/100.000 και 18,8/100.000 [16]. Η διαφορά μεταξύ ανδρών και γυναικών είναι σταθερό εύρημα σε 84 χώρες που καλύπτουν μια ευρεία κλίμακα πολιτισμών και θρησκειών [22]. Αύξηση παρατηρείται και στον ελληνικό πληθυσμό (1995): στις ίδιες ηλικιακές ομάδες, στους μεν άνδρες από 4,39/100.000 σε 14,53/100.000, στις δε γυναίκες από 0,79 σε 1,42/100.000 [26]. Ας σημειωθεί όμως ότι έχουμε στην Ελλάδα τον μικρότερο δείκτη αυτοκτονικότητας στην Ευρώπη – 3,6/ 100.000 έναντι 11,7/100.000 του μέσου όρου στην Ευρωπαϊκή Ένωση, για το 1993 [26] και 2,9/100.000 το 1997, με μεγαλύτερο το 21,6/100.000 της Φιλανδίας [2].

Ψυχικοί, σωματικοί και ψυχοκοινωνικοί παράγοντες κινδύνου

Σε ευρεία μελέτη γενικού πληθυσμού (36.984 ατόμων), με 77% απαντήσεις στο ερώτημα εάν είχαν εμπλακεί με οποιοδήποτε τρόπο σε αυτοκτονική συμπεριφορά κατά τους τελευταίους 12 μήνες, το 0,6% εξ αυτών απάντησε θετικά. Από αυτούς, το 26% δήλωσε πως για τον αυτοκτονικό τους ιδεασμό είχαν συμβουλευτεί έναν ή περισσότερους επαγγελματίες υγείας, κατά συχνότητα κοινωνικούς λειτουργούς (51%), οικογενειακούς γιατρούς (39%), ψυχιάτρους (40%) [1].

Στους ηλικιωμένους που αυτοκτονούν παρατηρήθηκε πως, ένα χρόνο προ του θανάτου τους, είχαν επισκεφτεί ψυχιατρική μονάδα κατά πολύ λιγότερο από ό,τι νεότεροι αυτοκτόνοι^. αντίθετα, τέτοια άτομα είχαν επισκεφτεί έναν γενικό γιατρό, στο χρόνο που προηγήθηκε του θανάτου τους, συχνότερα από ό,τι οι νεότεροι [8]. Οι Pfaff και Almeida, ερευνώντας ομάδα 504 ατόμων αντίστοιχης ηλικίας, τα οποία είχαν επισκεφτεί γενικό γιατρό, κατέγραψαν τα ακόλουθα: το 6,3% αναγνώριζε τρέχοντα αυτοκτονικό ιδεασμό, συνδεόμενο ισχυρώς είτε με καταθλιπτικό συναίσθημα, έκδηλο τουλάχιστον κατά την τελευταία εβδομάδα, είτε με προηγούμενη απόπειρα αυτοκτονίας [19].

Μελετώντας ανάλογο πληθυσμό, ο Seidlitz L. και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι οι καταθλιπτικοί ηλικιωμένοι, που είχαν στο ιστορικό τους τις περισσότερες αυτοκτονικές απόπειρες, παρουσίαζαν χαμηλά θετικά συναισθήματα, υψηλό άγχος, εχθρότητα και ενοχές. Τη μεγαλύτερη επιθυμία θανάτου είχαν εκείνοι που είχαν νοσηλευτεί λόγω μιας απόπειρας, ενώ χαμηλότερο άγχος / εχθρότητα / ενοχή είχαν εκείνοι των οποίων ο τρόπος με τον οποίο αποπειράθηκαν να αυτοκτονήσουν ήταν χαρακτηριστικά πιο «φονικός» (όπλο, απαγχονισμός) [24]. Η επιλογή του τρόπου καθορίζεται και πολιτισμικά: οπλοχρησία σε Αμερική και Αυστραλία, φάρμακα (π.χ. υπνωτικά, αναλγητικά, αντικαταθλιπτικά) στη Δυτική Ευρώπη. Υπάρχουν και ηλικιωμένοι που επιλέγουν έμμεσους τρόπους αυτοκτονίας, π.χ. την άρνηση τροφής ή φαρμάκων [10].

Ως σωματικοί παράγοντες αυξημένης αυτοκτονικότητας αναφέρονται τα προβλήματα όρασης, οι νευρολογικές παθήσεις (κατά πλάκας σκλήρυνση, επιληψία) και τα κακοήθη νοσήματα, ιδίως στους άνδρες [25], χωρίς κοινωνική υποστήριξη και καμιά προοπτική θεραπείας, κυρίως [13]. Ο πόνος, επίσης, ο αρθρικός περισσότερο παρά εξ αιτίας νεοπλασματικής νόσου [11].

Ο γάμος αποτελεί προστατευτικό κοινωνικό παράγοντα. Οι εκ των ηλικιωμένων ανύπαντροι, διαζευγμένοι, χήροι ή όσοι στερούνται κάποιου συντρόφου ή οικογενειακού και κοινωνικού περιβάλλοντος φαίνεται να έχουν αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας [16], ιδίως όταν συντρέχουν και άλλα πιεστικά γεγονότα ζωής σχετιζόμενα με την καθημερινότητα, όπως πένθη, οικονομική δυσπραγία κ.λπ.

Στο «σκηνικό» που στήνουν οι ανωτέρω σωματικοί και κοινωνικοί παράγοντες, κάποιοι αποφασίζουν (ή, τουλάχιστον, επιθυμούν) να πεθάνουν παρά να είναι «βάρος», είτε τους περιβάλλουν οικείοι είτε όχι. Έτσι, περιγράφονται και οι υποβοηθούμενες ιατρικώς αυτοκτονίες του τέλους της ζωής –εκεί όπου ήδη υπάρχει σχετική ανοχή (Ολλανδία)–, οι οποίες αφορούν, επίσης, και στους ηλικιωμένους, φυσικά με όλους τους προφανείς βιοηθικούς προβληματισμούς και περιορισμούς [9]: Στις 1.707 περιπτώσεις ευθανασίας που αναφέρονται στην Ολλανδία, μεταξύ 1984-1993, υπήρχε συσχέτιση μεταξύ ημιπληγίας, καρκίνου και ηλικίας, ήταν δε συχνότερες στις ηλικίες 60-69 για τις γυναίκες και 70-79 για τους άνδρες [17].

Πρόληψη

Πρώτο μέτρο προστασίας και αποτροπής είναι η έγκαιρη διάγνωση του υποψήφιου αυτόχειρα. Η αναζήτηση και ο εντοπισμός του δεν μπορεί, φυσικά, να γίνει μέσα στον γενικό πληθυσμό, αλλά εκεί που η έρευνα έδειξε πως διατυπώνει ευχερέστερα τον σχετικό ιδεασμό: στον γενικό γιατρό, σε χώρες, όπως η Μ. Βρετανία, που έχουν αναπτυγμένο δίκτυο πρωτοβάθμιας φροντίδας, στον οικογενειακό γιατρό ή τον παθολόγο αλλού. Και στις δύο περιπτώσεις τίθεται θέμα σχετικής εκπαίδευσης, που μάλλον πρέπει να αρχίζει από το προπτυχιακό επίπεδο. Ευκολότερη είναι η αντιμετώπιση του αυτοκτονικού ιδεασμού στις περιπτώσεις έκδηλης γνωστής κατάθλιψης, με γνώση της ιδιαιτερότητας των ηλικιωμένων ασθενών ως περισσότερο ευαίσθητων στην θεραπευτική όσο και την τοξική δράση των ψυχοφαρμάκων, καθώς η λειτουργία των διαφόρων νευροδιαβιβαστικών συστημάτων μεταβάλλεται υπό την επίδραση της γήρανσης [14]. Γενικότερα μέτρα πρόληψης στο κοινωνικό επίπεδο, όπως η αντιμετώπιση, με ποικίλα μέσα, της απομόνωσης των ηλικιωμένων, είναι επίσης αναγκαία.

Σε κάθε περίπτωση, η πρόληψη δεν μπορεί παρά να περιλαμβάνει και την ενεργητικότερη συμμετοχή των ηλικιωμένων στα θέματα υγείας που τους απασχολούν, την αναζήτηση του υγιούς γήρατος και των προληπτικών μέτρων που οδηγούν σ’ αυτό, ορίζοντας κατ’ αρχάς ένα βασικό, αναγκαίο σε κάθε άρρωστο, επίπεδο ιατρικής φροντίδας, μέχρι και την απαίτηση ακόμα για μεγαλύτερη στροφή της ιατρικής εκπαίδευσης στη γηριατρική [7]. Πάντως, είναι ενδιαφέρον να σημειώνει κανείς το σταδιακό πέρασμα από την αδιαφορία των αρχών της δεκαετίας του ’70 για το γήρας, στο μείζον ενδιαφέρον που άρχισε τη δεκαετία του ’90 και εξακολουθεί έκτοτε για την καθιέρωση της έννοιας του «επιτυχούς γήρατος» [20]. Βασική προϋπόθεση, η προετοιμασία του γήρατος που παραμένει πάντοτε μια σημαντική σύγχρονη πρόκληση.