Η ανάδυση και η χρήση μιας «νέας» κλινικής οντότητας

Ο όρος «συννοσηρότητα» ή «διπλή διάγνωση» περιγράφει τη συνύπαρξη της εξάρτησης / κατάχρησης ουσιών με κάποιας μορφής ψυχική διαταραχή, όπως είναι η ψύχωση, οι συναισθηματικές διαταραχές και οι σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας (Lehman, 1996). Πατέρας του όρου θεωρείται ο Feinstein (1970), ο οποίος όρισε τη «συννοσηρότητα» ως «κάθε διακριτή οντότητα που υπάρχει ή που μπορεί να προκύψει στη διάρκεια της κλινικής διαδρομής ενός ασθενούς του οποίου η νόσος βρίσκεται υπό μελέτη». Τα πάσχοντα άτομα από διπλή διάγνωση συχνά θέτουν μια «διπλή» θεραπευτική πρόκληση εφόσον η μια νόσος επηρεάζει τη θεραπεία και την πρόγνωση της άλλης (Καράβατος, 2010).

Καταρχήν, πρέπει να επισημανθεί ότι η ιδέα της συνύπαρξης δύο ή και περισσότερων διαταραχών στο ίδιο άτομο θέτει τουλάχιστον εν μέρει υπό αμφισβήτηση την επικρατούσα νοσολογική προσέγγιση. Έτσι, έχει διατυπωθεί η άποψη ότι η έννοια της συννοσηρότητας είναι απότοκη ενός νοσολογικού συστήματος που ταξινομεί κατηγορικά τις διάφορες ψυχικές διαταραχές, θεωρώντας ως δεδομένο ότι οι διαγνωστικές οντότητες, που το ίδιο το σύστημα αυθαίρετα ορίζει, αποτελούν την κλινική έκφραση διαφορετικών και σαφώς διακριτών νοσολογικών οντοτήτων (Belzer & Schneier, 2004). Η διαταραχή προσωπικότητας, η ήπιου βαθμού κατάθλιψη και οι αγχώδεις διαταραχές θεωρούνται τα κοινά χαρακτηριστικά των εξαρτημένων ατόμων. Εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της χρήσης ή κατά την περίοδο των στερητικών φαινομένων και συνήθως φθίνουν ένα μήνα μετά την έναρξή τους (Νικολάου & Μάτσα, 2004). Ο όρος «διπλή διάγνωση» επομένως αναφέρεται σε σοβαρές λειτουργικές ψυχικές διαταραχές, όπως ορίζονται από τα ταξινομικά κριτήρια DSM-IV και ICD-10 (ψυχώσεις, συναισθηματικές διαταραχές και πολύ σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας). Ο παραπάνω προβληματισμός για την ανάγκη συγκερασμού των δυο προσεγγίσεων αναδεικνύει, εν προκειμένω, το ζήτημα κατά πόσο, για παράδειγμα, η χρήση ουσιών και η κατάθλιψη αποτελούν διακριτές κλινικές οντότητες που μπορεί να συνυπάρχουν ή είναι διαφορετικές εκφάνσεις μιας ενιαίας οντότητας, η οποία άλλοτε εκδηλώνεται με τη μορφή της εξάρτησης από τις ψυχοδραστικές ουσίες, άλλοτε με την καταθλιπτική μορφή της και κάποτε με μεικτά συμπτώματα. Προς το παρόν δεν υπάρχουν ικανοποιητικές απαντήσεις και το ζήτημα παραμένει ανοικτό. Όπως χαρακτηριστικά αναφέρουν οι Μπαλτά και Παπαρρηγόπουλος (2010) «συνεπέστερη φαίνεται να είναι η στάση του μετριοπαθούς σκεπτικισμού. Εξάλλου η κλινική εμπειρία και πράξη επιβάλλει από μόνη της τους κανόνες της ορθής πρακτικής».

Την τελευταία δεκαετία, το φαινόμενο της διπλής διάγνωσης έχει πάρει ανησυχητικές διαστάσεις λόγω της δύσκολης εποχής που διανύουμε, μιας εποχής όπου η γενικότερη υγεία, αλλά κυρίως η ψυχική υγεία, επηρεάζονται δυσμενώς από την οικονομική και κοινωνική κρίση που τη χαρακτηρίζει. Επιπλέον, το σύστημα Υγείας αδυνατεί να καλύψει τις θεραπευτικές ανάγκες των συγκεκριμένων ασθενών καθώς υπάρχει σοβαρή έλλειψη εξειδικευμένων υπηρεσιών και επαγγελματιών. Στην Ελλάδα υπάρχουν μόλις δύο εξειδικευμένα κέντρα αντιμετώπισης των ατόμων με διπλή διάγνωση, που λειτουργούν με σημαντικές ελλείψεις προσωπικού στο πλαίσιο των Προγραμμάτων Απεξάρτησης των Ψυχιατρείων Αττικής και Θεσσαλονίκης.

Σκοπός του παρόντος άρθρου είναι αφενός η περιγραφή της επιδημιολογικής διάστασης του «φαινομένου της διπλής διάγνωσης» των ψυχοπαθολογικών παραμέτρων και των αναγκών αυτών των ασθενών κι αφετέρου μια απόπειρα κοινωνιοψυχολογικής ανάλυσης κάποιων ποιοτικών χαρακτηριστικών που σαφώς επηρεάζουν την κλινική εικόνα τους.

 Το 2002, το Διοικητικό Τμήμα των υπηρεσιών κατάχρησης ουσιών και ψυχικής υγείας των Η.Π.Α. (U.S. Department of Health and Human Services) σε εθνικό συνέδριο για την πρόληψη και θεραπεία της συννοσηρότητας, παρουσίασε το μοντέλο Quadrant (McGovern, Clark, & Mihail Samnaliev, 2007) σύμφωνα με το οποίο τα άτομα με διπλή διάγνωση κατατάσσονται σε τέσσερις κατηγορίες αναλόγως με τον βαθμό σοβαρότητας της ψυχιατρικής διαταραχής κι εκείνης της χρήσης ουσιών:

Στο πρώτο τεταρτημόριο κατατάσσονται τα άτομα που αναζητούν τη διασκέδαση-ψυχαγωγία μέσα από τη χρήση ουσιών, εμφανίζονται όμως με πεσμένη διάθεση μετά το πέρας μερικών εβδομάδων από τη χρήση.

Στο δεύτερο τεταρτημόριο συναντούμε τα άτομα που πάσχουν για παράδειγμα από διπολική διαταραχή, παράλληλα όμως η ψυχική τους υγεία παρουσιάζεται ασταθής λόγω της περιστασιακής χρήσης ουσιών.

Στο τρίτο τεταρτημόριο κατατάσσονται ο εξαρτημένοι χρήστες ουσιών που βιώνουν υψηλά επίπεδα άγχους και αυτοκτονικές σκέψεις.

Τέλος, στο τελευταίο τεταρτημόριο ανήκουν τα άτομα που πάσχουν από σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές (σχιζοφρένεια) και παράλληλα μέσω της χρήσης ουσιών σε καθημερινή βάση προσπαθούν να ξεφύγουν από την κοινωνική περιθωριοποίηση στην οποία έχουν περιέλθει λόγω της διπλής διάγνωσης.

Eπιδημιολογικά δεδομένα

Σύμφωνα με αρκετές επιδημιολογικές μελέτες σχετικά με την ηλικία ενεργοποίησης της διπλής διάγνωσης, οι ψυχικές διαταραχές ενεργοποιούνται τυπικά νωρίτερα ηλικιακά σε σχέση με εκείνες της χρήσης ουσιών (Kessler et al., 2003 – Sareen et al., 2001 – Swendsen et al., 1998 – Wittchen et al., 1996). Μάλιστα έχει βρεθεί (Hahesy et al., 2002) ότι κάτι τέτοιο αφορά περισσότερο τις διαταραχές συμπεριφοράς και τις αγχώδεις διαταραχές, η ενεργοποίηση των οποίων ξεκινά κατά μέσο όρο μεταξύ της μέσης παιδικής ηλικίας και της πρώιμης εφηβείας. Οι διαταραχές χρήσης ουσιών από την άλλη ενεργοποιούνται κατά μέσο όρο μεταξύ της όψιμης εφηβείας και της πρώιμης ενήλικης ζωής (WHO, 2000). Η πλειοψηφία των ψυχικών διαταραχών ξεκινά κατά την εφηβεία και η μέση διαφορά της ηλικίας ενεργοποίησης των ψυχικών διαταραχών και εκείνων των ουσιοεξαρτήσεων ανάγεται στα 5-10 χρόνια (Kessler et al., 1996). Περίπου το 1/3 του άστεγου πληθυσμού υποφέρει από σοβαρές ψυχικές διαταραχές (Morrissey & Levine, 1987 – Tessler & Dennis, 1989), 30% – 40% αντιμετωπίζουν προβλήματα αλκοολισμού (Fischer & Breakey, 1987 – Koegel & Burnam, 1987 – Wright, Knight, Weber-Burdin, & Lam, 1987) και 10% – 20% προβλήματα με άλλες ουσίες (Milburn, 1989). Γενικά θα λέγαμε ότι το 10% – 20% του άστεγου πληθυσμού διαγιγνώσκεται με διπλή διάγνωση (Tessler & Dennis, 1989).

Μελετώντας την επιδημιολογία της διπλής διάγνωσης, ο Farrell και οι συνεργάτες του (1998) κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι αγχώδεις διαταραχές αφορούν το 28% του πληθυσμού των χρηστών, οι συναισθηματικές διαταραχές το 26%, οι διαταραχές προσωπικότητας το 18%, ενώ η σχιζοφρένεια το 7%. Αντίστοιχη έρευνα σε δείγμα 2000 ατόμων αμερικανικού πληθυσμού (Regier et. al, 1990) έδειξε ότι άτομα με ιστορικό οποιασδήποτε ψυχικής διαταραχής παρουσιάζουν δύο φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν διαταραχή χρήσης αλκοόλ και τέσσερις για άλλες ουσίες, σε σύγκριση με άτομα χωρίς ψυχιατρικό ιστορικό. Μάλιστα, για την πρώτη ομάδα, ο επιπολασμός ζωής ήταν 29%, ενώ για τη δεύτερη 13%. Η αντίστροφη μελέτη αυτού του πληθυσμού έδειξε ότι το 36,6% αυτών που κάνουν χρήση αλκοόλ και το 53% αυτών που κάνουν χρήση άλλων ουσιών εμφανίζουν και κάποια ψυχιατρική διαταραχή.

Πρόσφατα στοιχεία μελετών πιστοποιούν τα προγενέστερα: Ένας στους πέντε Βρετανούς χρήστες ουσιών αναφέρει πρόσφατη θεραπεία για κάποιο ψυχιατρικό πρόβλημα (Gossop et al., 2003), ενώ από μελέτη του Marsden και συνεργατών του (2000) προκύπτει ότι τα ψυχιατρικά συμπτώματα σχετίζονται ιδιαίτερα με την πολυτοξικομανία. Σύμφωνα μάλιστα με τη National Comorbidity Study (NCS), το 86% των γυναικών με εξάρτηση από το αλκοόλ και το 72,4% εκείνων που κάνουν κατάχρηση του αλκοόλ είχαν παρουσιάσει στο παρελθόν κάποια ψυχιατρική διαταραχή. Τα αντίστοιχα συγκρίσιμα ποσοστά για τους άνδρες ήταν 78,3% και 56,8% αντίστοιχα. Γενικά, οι γυναίκες με διαταραχή χρήσης αλκοόλ εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης διπλής διάγνωσης (Helzer & Pryzbeck, 1988). Συγκεκριμένα το άγχος και οι διαταραχές διάθεσης είναι οι πιο συνήθεις μορφές συννοσηρότητας, ενώ για τους άνδρες το μεγαλύτερο ποσοστό συννοσηρότητας καλύπτουν οι διαταραχές χρήσης ουσιών και εκείνη της αντικοινωνικής συμπεριφοράς.

Παράγοντες κινδύνου

Με βάση το μοντέλο των κοινών παραγόντων, τα υψηλά επίπεδα συν-νοσηρότητας είναι αποτέλεσμα της ευαλωτότητας τόσο στις ψυχικές διαταραχές όσο και σε εκείνες της χρήσης ουσιών. Τα αίτια της συνύπαρξης των διαταραχών αυτών δεν είναι πλήρως ξεκάθαρα καθώς επιδημιολογικές μελέτες πιστοποιούν ότι η μια διαταραχή συνεισφέρει στην ανάπτυξη της άλλης. Μάλιστα έχει βρεθεί ότι οι ασθενείς με συνυπάρχουσες ψυχιατρικές διαταραχές και διαταραχές χρήσης ουσιών έχουν χειρότερη πρόγνωση από αυτούς χωρίς ψυχοπαθολογία, συμπεριλαμβανομένων του μειωμένου ρυθμού στο μετριασμό της χρήσης, αυξανόμενη ευαλωτότητα στην υποτροπή και ανάγκη για περισσότερες θεραπευτικές υπηρεσίες (Alterman, McLellan & Shifman, 1993 – Driessen, Meier, Hill et al., 2001 – Willinger, Lenzinger, Hornik et al., 2002). Μέχρι στιγμής έχουν μελετηθεί τρεις παράγοντες κινδύνου:

Α) Γενετικοί παράγοντες
Ολοένα και αυξανόμενη βιβλιογραφία πιστοποιεί ότι γενετικοί παράγοντες, όπως το οικογενειακό ιστορικό, συνεισφέρουν στην ανάπτυξη της σχιζοφρένειας, της διπολικής διαταραχής και των διαταραχών χρήσης ουσιών (Gershon et al., 1988; – Munsey et al., 1992 – Noordsy et al., 1994). Παιδιά και έφηβοι με ψυχικές διαταραχές (διαταραχές συμπεριφοράς, ελλειμματικής προσοχής, μάθησης) έχουν περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν στο μέλλον διαταραχές χρήσης ουσιών από τους συνομηλίκους τους (Μάτσα, 1995β). Αντίστροφα, η κατάχρηση ουσιών στα πρώιμα στάδια της ζωής αυξάνει τον κίνδυνο για ψυχικές διαταραχές ή επιταχύνει την εκδήλωσή τους. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι ασθενείς με διπλή διάγνωση είναι περισσότερο πιθανό να έχουν συγγενείς με διαταραχές χρήσης ουσιών από τους ασθενείς με ψυχικές διαταραχές (Volkow, 2007).

Β) Διαταραχή αντικοινωνικής προσωπικότητας
Η διαταραχή αντικοινωνικής προσωπικότητας όπως επίσης και η διαταραχή συμπεριφοράς (επαναλαμβανόμενες διαμάχες/διαπροσωπικές συγκρούσεις, ψευδείς αναφορές κ.ά.) κατά την παιδική ηλικία συνδέονται στενά με τις διαταραχές χρήσης ουσιών (Kessler et al., 1997 – Regier et al., 1990). Επιπλέον, η αντικοινωνική συμπεριφορά σε άτομα με πρωτογενείς διαταραχές χρήσης ουσιών σχετίζεται άμεσα με μια πιο σοβαρή πορεία αυτών: ενεργοποίηση από τη νεαρή ηλικία, έντονη φυσική εξάρτηση, περισσότερο δυσμενείς φυσικές, κοινωνικές και νομικές συνέπειες της χρήσης ουσιών (Alterman & Cacciola, 1991 – Hesselbrock, 1986 – Penick et al., 1984). Τέλος, ο Mueser και οι συνεργάτες του (1997) αναφέρουν ότι οι ασθενείς με διπλή διάγνωση με αντικοινωνική συμπεριφορά έχουν οικογενειακό ιστορικό διαταραχών χρήσης ουσιών, εντονότερα σχιζοφρενικά συμπτώματα, ασθενέστερη αίσθηση αυτό-φροντίδας, μεγαλύτερη επιθετικότητα στον εαυτό τους και τους άλλους.

Γ) Κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο
Το χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο (μόρφωση, εισόδημα, επάγγελμα) σχετίζεται αρνητικά τόσο με ψυχικές διαταραχές, κυρίως με τη σχιζοφρένεια και την κατάθλιψη, όσο και με διαταραχές χρήσης ουσιών (Anthony & Helzer, 1991 – Hawkins, Catalano & Miller, 1992 – Helzer, Burnam & McEvoy, 1991).

Ένας ακόμα παράγοντας κινδύνου εμφάνισης της διπλής διάγνωσης που ανήκει στην κατηγορία των ψυχοκοινωνικών παραγόντων, είναι η αυτό-θεραπεία (self-medication) με την έννοια ότι τα άτομα αναζητούν συγκεκριμένες ουσίες για να ανακουφιστούν από τη δυσφορία που αισθάνονται (Khantzian, 1997 – Pope, 1979). Οι εξαρτημένοι επιλέγουν την ηρωίνη καθώς είναι μερικώς αποτελεσματική στη βελτίωση της μανίας και της επιθετικότητας και την κοκαΐνη λόγω της ιδιότητάς της να ανακουφίζει τον χρήστη από την υπομανία, την υπερκινητικότητα και την κατάθλιψη. Μάλιστα η χρήση αυτών των ουσιών μπορεί να γίνεται βραχυπρόθεσμα με σκοπό την ανακούφιση συγκεκριμένων ψυχικών καταστάσεων παρά το γεγονός ότι έχουν μακροχρόνιες καταστρεπτικές επιδράσεις στην υγεία του χρήστη. Στις δε αφηγήσεις τους, οι ασθενείς με διπλή διάγνωση συνήθως αναφέρουν ότι το αλκοόλ και άλλες παρόμοιες ουσίες τους ανακουφίζουν από αϋπνίες και διάφορες δυσμενείς κοινωνικές καταστάσεις, σπανίως όμως αναφέρουν ότι συγκεκριμένες εξαρτησιογόνες ουσίες τους ανακουφίζουν από συγκεκριμένα συμπτώματα ψυχικών διαταραχών (Dixon et al., 1990). Παρόμοια ασάφεια χαρακτηρίζει και τις επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες. Ως εκ τούτου, ο παράγοντας της αυτό-ίασης χρήζει περαιτέρω διερεύνησης και μελέτης.

Τέλος, η κοινωνική απομόνωση, οι ανεπαρκείς διαπροσωπικές και γνωστικές δεξιότητες, η χαμηλή σχολική επίδοση, η φτώχεια, ο ανύπαρκτος ρόλος του ενήλικα με υπευθυνότητες, η άναρχη καθημερινότητα (έλλειψη δομημένων καθημερινών δραστηριοτήτων), η συσχέτιση με παρεκκλίνουσες ομάδες ατόμων και οι περιοχές διαμονής όπου οι εξαρτησιογόνες ουσίες είναι άμεσα διαθέσιμες στους χρήστες (Anthony & Helzer, 1991) είναι μερικοί από τους παράγοντες κινδύνου της συν-νοσηρότητας. Αρκετοί από αυτούς τους παράγοντες δρουν ελκτικά: για παράδειγμα, τα άτομα με ελλιπείς κοινωνικές δεξιότητες συχνά «έλκονται» από άλλα παρεκκλίνοντα άτομα τα οποία κάνουν χρήση ψυχοδραστικών ουσιών. Γι’ αυτούς, το αλκοόλ και η κατάχρηση ουσιών μετατρέπονται αυτομάτως σε κοινωνική νόρμα (Dusenbury et al., 1989), η οποία τους προσδίδει με τη σειρά της την έννοια του «ανήκειν» σε μια ομάδα. Αξιοσημείωτο είναι δε και το γεγονός ότι οι ασθενείς με κάποια ψυχιατρική διαταραχή εγκαταλείπουν την υποστήριξη από το άμεσο οικογενειακό ή φιλικό περιβάλλον με σκοπό να γίνουν μέλη των αντι-κοινωνικών ομάδων χρήσης ουσιών, που ασφαλώς επωφελούνται της αδυναμίας αυτών των ασθενών, με αποτέλεσμα να καταλήξουν πιο γρήγορα άστεγοι, αβοήθητοι και κοινωνικά περιθωριοποιημένοι.

Το κοινωνικά εφήμερο και η διπλή διάγνωση (συν-νοσηρότητα): Κοινωνιολογικές και Κλινικές όψεις

Θεωρούμε ότι αποτελεί απλουστευτικό αναγωγισμό η εστίαση μόνο σε ποσοτικά δεδομένα και η μη αναφορά σε μια σύντομη ανάλυση κάποιων ποιοτικών χαρακτηριστικών που σαφώς επηρεάζουν την κλινική εικόνα και έκβαση αυτών των ασθενών. Ο άνθρωπος της ρευστής νεωτερικότητας (Liquid Modernity) – όπως αποκαλεί ο Ζ. Μπάουμαν (2006) τη μετανεωτερικότητα, την κοινωνία δηλαδή των τελευταίων δεκαετιών, με τους ραγδαίους ρυθμούς αλλαγής– δημιουργεί δεσμούς εξ αρχής χαλαρούς, ώστε να μπορούν να λύνονται εύκολα, γρήγορα και δίχως πόνο, κάθε φορά που αλλάζουν οι περιστάσεις.

Η κεντρική μορφή της ρευστής μοντέρνας εποχής μας είναι ο άνθρωπος χωρίς μόνιμους, σταθερούς, διαρκείς, ανθεκτικούς δεσμούς, ο οποίος χαρακτηρίζεται από την απελπισμένη αναζήτηση ταυτότητας, αυτοπροσδιορισμού και αυτοκατάφασης, καθώς και από ένα βαθύ αίσθημα ανασφάλειας. Η βασική αυτή ανασφάλεια, στον αντίποδα αυτού που ευφυώς ορίζει ο M. Balint (1986) σαν βασική εμπιστοσύνη (basic trust), αποτελεί μια βασική παράμετρο κατανόησης της πολυπλοκότητας του φαινομένου της διπλής διάγνωσης.

Στη σύγχρονη εποχή, η «ταυτότητά» μας παρουσιάζεται σαν κάτι που πρέπει να επινοήσουμε ή καλύτερα να ανακαλύψουμε, σαν ένας ορίζοντας σκέψης, που αποτελείται από κομμάτια μέσα από τα οποία μπορούμε να επιλέξουμε πολλές εναλλακτικές, για τις οποίες πρέπει να παλέψουμε και τις οποίες πρέπει να προστατέψουμε.

Η έννοια της ταυτότητας είναι ένα αποτέλεσμα της κρίσης του «ανήκειν», μιας προσπάθειας κάλυψης του χάσματος ανάμεσα στο «πρέπει» και στο «είμαι». Το Κράτος ήταν ο εγγυητής της αντοχής και της διαχρονικότητας αυτού του ρόλου και η ξαφνική του κατάρρευση – ιδιαίτερα των μηχανισμών προστασίας και του κράτους πρόνοιας – αποτελεί τραυματική εμπειρία και προάγγελο ανασφάλειας. Κατά συνέπεια, ο θρίαμβος του ατομικισμού σε μια νεο-φιλελεύθερη κοινωνία, οδήγησε τελικά στον θάνατο το αυτόνομο άτομο της νεωτερικότητας και έβαλε στη θέση του ένα άλλο, ανίκανο να εμπιστεύεται και να δεσμεύεται, βουτηγμένο στον κομφορμισμό και τον φόβο.

Μια πραγματική «κοινωνική κρίση» εγκαθίσταται και, όπως ο René Girard (1985) διατύπωσε πολύ σωστά, «τα άτομα έχουν την τάση να επικρίνουν είτε την κοινωνία στο σύνολό της, είτε να επιτίθενται σε άλλα άτομα που τα θεωρούν ιδιαίτερα επιβλαβή». Σε περίοδο κοινωνικής κρίσης τα φοβισμένα άτομα συνασπίζονται, «το πλήθος, εξ ορισμού, ψάχνει τη δράση, αλλά δεν μπορεί να αντι-δράσει πάνω στις φυσικές αιτίες». «Ψάχνει μία αιτία ευπρόσιτη, η οποία θα μπορέσει να ικανοποιήσει την επιθυμία του για βία», διατυπώνει με ενάργεια ο Ζ. Μπάουμαν. Εύκολα μπορούμε να δούμε πώς ο «ξένος» γίνεται το αντικείμενο της βίας μιας ανασφαλούς κοινωνίας. Ο «αποδιοπομπαίος τράγος» που θα εξασφαλίσει τη χαμένη ασφάλεια και συνοχή της μετανεωτερικής, νεο-φιλελεύθερης κοινωνίας μας.

Στην εν λόγω, σύγχρονη κοινωνία, κατά τον R. Castel (2003), επικρατεί η ανασφάλεια και η κοινωνία μετατρέπεται σε «κοινωνία του ατόμου» και κοινωνία κινδύνου (society of risk). Οι πολίτες διακατέχονται από δύο διαφορετικούς τύπους ανασφάλειας:

την ανασφάλεια του πολίτη (civil insecurity – αφορά στη διατήρηση της ακεραιότητας των αγαθών και των ατόμων σε ένα κράτος δικαίου, του οποίου τα εργαλεία είναι η αστυνομία και η δικαιοσύνη) και

την κοινωνική ανασφάλεια (social insecurity – οι άνθρωποι δεν έχουν πια εκείνα τα σταθερά στηρίγματα, που θα τους επέτρεπαν να αισθάνονται κύριοι του μέλλοντός τους, στηριζόμενοι στη βάση ενός στέρεου παρόντος).

Στον αντίποδα, οι «ξένοι» μιας κοινωνίας είναι η ευάλωτη ομάδα που εκφράζει μια ιδιαίτερη μορφή αποσύνδεσης από τον κοινωνικό δεσμό (désaffiliation sociale). Αυτό είναι ένα φαινόμενο που απορρέει από μία συλλογική απώλεια των βασικών χαρακτηριστικών των μελών της ομάδας που δεν είναι μόνο η έλλειψη κερδών, στέγασης, ιατρικής φροντίδας ή εκπαίδευσης, αλλά και η τελική έλλειψη/απώλεια δύναμης, αυτοεκτίμησης και σεβασμού. Οι «ξένοι» γίνονται οι «αποκλεισμένοι», οι «κληρονόμοι του φτωχού», που κουβαλούν πάνω τους τη μιζέρια και που πρέπει να κάνουν τιτάνιες προσπάθειες για να βρουν μία λύση.

Παρατηρούμε, λοιπόν, την ανάδυση της κλινικής του εφήμερου (Furtos, 2008 – Στυλιανίδης, 2011), του πρόσκαιρου, της «υγρής» πραγματικότητας και των σχέσεων, που μπορεί να κατανοηθούν μόνο μέσα από την οπτική του μείζονος κινδύνου της απώλειας της εμπιστοσύνης στον Άλλο, στον Εαυτό μας, στο παρόν και στο μέλλον, στην κοινωνική ανασφάλεια και στην κοινωνική αποσύνδεση (Castel, 2003), που καθιστά την έννοια του κοινωνικού δεσμού εξαιρετικά εύθραυστη.

Υπάρχει πάντοτε μία εσωτερική «ιδιωτική» σχέση μεταξύ του βλέμματος του υποκειμένου και της κοινωνίας. Αυτό το βλέμμα, από την δική μας οπτική, είναι αυτό του κλινικού που παρατηρεί, συμμετέχει, αφουγκράζεται νέα πεδία αβεβαιότητας και ρευστότητας στις ψυχοπαθολογικές και κοινωνικές συμπεριφορές του πάσχοντος υποκειμένου, χωρίς να εγκλωβίζεται στην στατικότητα και ακινησία του ταξινομητικού-νοσογραφικού μοντέλου.

Ας δώσουμε ένα παράδειγμα της διαρκούς επικάλυψης και αλληλεπίδρασης του ατομικού/κοινωνικού: «Η ακινησία, η παθητικότητα, η αφωνία, η απουσία φαντασιώσεων ή έκφρασης σκέψεως, η μονοτονία και η επαναληπτικότητα της ζωής, η «μηχανική» αυτοματοποιημένη λειτουργία της καθημερινότητας και της υπάρξεως, η διακοπή αυτής της επανάληψης με εξάρσεις βίας ή ψυχοκινητικής διέγερσης, η κοινωνική απομόνωση και η απόσυρση στον εαυτό, η έλλειψη φροντίδας για τον εαυτό, τα βουβά συναισθήματα, η αντίσταση απέναντι σε κάθε απόπειρα κινητοποίησης, όλα αυτά τα σημεία θα μπορούσαν να εκτιμηθούν ως σημεία μίας «προδρόμου σχιζοφρένειας» κατά DSM-III-R και DSM-IV.

Όμως όλα αυτά τα κλινικά σημεία ψυχωτικής λειτουργίας, θα μπορούσαν εύκολα να αποτελέσουν αντικείμενο σύγχυσης με μία μάζα ανθρώπων που βιώνουν (επιβιώνουν καλύτερα) σε ένα καθεστώς ακραίου κοινωνικού αποκλεισμού και έλλειψης συμβολικής, φαντασιακής και πραγματικής εγγραφής και ενσωμάτωσής τους σε μία κοινωνική ομάδα.

Η κλινική του εφήμερου, η ψυχοπαθολογία του «δρόμου» αναδύει την ίδια σημειολογία που περιγράφαμε σε ένα προ-ψυχωτικό ή πρόδρομο σχιζοφρενικό σύνδρομο σε πολλές κοινωνικές ομάδες, όπως οι «υγιείς» φτωχοί και άποροι, οι άστεγοι, οι τοξικομανείς χωρίς στέγη, οι άνθρωποι με AIDS, οι αλκοολικοί, οι μετανάστες που ψάχνουν δουλειά, οι μακροχρόνια άνεργοι, οι πολιτικοί πρόσφυγες που αιτούνται άσυλο, οι ψυχικά ασθενείς που περιφέρονται εκφράζοντας συχνά με θορυβώδη τρόπο την παραληρητική τους δραστηριότητα (Στυλιανίδης, 2011). Πολλές φορές, οι διαγνώσεις διαπλέκονται με αποτέλεσμα να παρατηρούμε ασθενείς με τριπλή διάγνωση (Batki, 1990), όπου η μία διαταραχή τροφοδοτεί την άλλη σε ένα φαύλο κύκλο (π.χ. εξάρτηση από αλκοόλ, ψυχική διαταραχή, AIDS).

Οι αφηγήσεις και η ταυτότητα των εξαρτημένων: Η διπλή διάγνωση και η εφήμερη πραγματικότητα

Το πρόβλημα των ναρκωτικών πρέπει να τοποθετείται στο γενικότερο πλαίσιο που η κοινωνία δίνει μία θέση, καταπιέζει και ελέγχει την κρίση. Ο διαρκής στιγματισμός της χρήσης γίνεται αντικείμενο πολιτικών καταστολής και προστασίας της δημόσιας ασφάλειας, χωρίς αυτές οι πολιτικές να συνδέονται με το φαινόμενο του εφήμερου, της κοινωνικής περιθωριοποίησης ολοένα και μεγαλύτερων ομάδων πληθυσμού, της κοινωνικής ρευστότητας, ανασφάλειας και ανεργίας.

Είναι τεκμηριωμένο (Wacquant, L., 2006, Bourgois, Ph., 2001, Bouchnik, P., 2007, Castel, R., 2003) ότι η διαρκής υποβάθμιση του κοινωνικού και οικονομικού περιβάλλοντος προκαλεί μία αλυσιδωτή αντίδραση αποδόμησης των οικογενειακών σχέσεων, της ενσωμάτωσης των νέων στο εκπαιδευτικό και κοινωνικό σύστημα, και ωθεί μερίδα αυτών να εμπλέκονται στη διακίνηση και χρήση ναρκωτικών ουσιών καλύπτοντας δύο βασικές ανάγκες: την άμεση αναζήτηση της ευχαρίστησης (μέσω δυνατών αισθήσεων), που τους απαλύνει την οδύνη της εσωτερικής και εξωτερικής πραγματικότητας, και την οικονομική επιβίωση.

Το παράδειγμα της περιφέρειας των μεγάλων Δυτικών μητροπόλεων (Παρίσι, Λονδίνο, Νέα Υόρκη), την δεκαετία του ’80, με τη δημιουργία αστικών περιοχών (cites-transit) για τις ευάλωτες κοινωνικές ομάδες, δημιουργία συνοικιών-γκέτο με έντονο κοινωνικό στιγματισμό, καθόρισαν τη συνάντηση των κατοίκων αυτών των συνοικιών με τη χρήση και διακίνηση των παράνομων ουσιών. Ο κοινωνικός αποκλεισμός και στιγματισμός, οι εθνικές, φυλετικές διακρίσεις, η απομόνωση των «ειδικών συνοικιών» με μέτρα ασφαλείας από τον υπόλοιπο αστικό ιστό κάθε πόλης συνέβαλλαν στο «υψηλό κίνητρο» των κατοίκων να συμμετέχουν ενεργά σε παράνομες δραστηριότητες.

Η δημιουργία μίας πραγματικής παράλληλης οικονομίας γύρω από τη διακίνηση ουσιών συγκροτεί ταυτόχρονα και την οικοδόμηση μίας συλλογικής ταυτότητας, περιθωριακής αλλά συνεκτικής (Bauman, 2006), όπως επίσης και ένα παράλληλο άτυπο δίκτυο δεσμών, σχέσεων, αναπαραστάσεων, στον αντίποδα της επικρατούσας αντίληψης της κοινωνικής ενσωμάτωσης.

Ας ακούσουμε ένα μικρό μέρος από την αφήγηση της Pafuria, 25 ετών (Παρίσι, 2007): «Η οικογένειά μου ήταν διαλυμένη. Μισούσα κυριολεκτικά τον πατέρα μου για τη βία επάνω μου και επάνω στη μάνα μου. Έπινε και ήταν άνεργος. Εμείς φταίγαμε για την ανεργία; Αισθανόμουν αιχμάλωτη, παγιδευμένη, στο πουθενά. Όταν δοκίμασα την άσπρη, αισθάνθηκα καλύτερα, εξωτερικευόμουν, είχα την αίσθηση της ελευθερίας. Όταν ήμουν χωρίς άσπρη, το πρόβλημα μου ήταν αφόρητο, αισθανόμουν άσχημη και χοντρή. Έχω δυσκολία να φανταστώ ότι μπορώ να αρέσω σε έναν άντρα. Είμαι ένα μικρό κοριτσάκι, αδύνατο. Ο πατέρας μου ξεσπούσε επάνω μας, στην αδελφή μου, σε μένα, αλλά κυρίως στη μάνα μου. Ανακουφίστηκα πολύ όταν πέθανε. Άρχισα να αδυνατίζω μετά το θάνατό του», «Υποφέρω από μία αιματολογική ασθένεια. Όταν κάνω ένεση (ηρωίνης), αυτό με βοηθάει να υποφέρω λιγότερο. Δεν μπορώ να μιλήσω για την οδύνη μου». Σε όλο το περιβάλλον της συνοικίας, κανείς δεν την εμπιστεύεται. «Αν μιλήσω, δεν με πιστεύουν, γιατί στα μάτια της κοινωνίας, είμαι ούτως ή άλλως ένοχη».

Μία άλλη νεαρή γυναίκα περιγράφει πώς η αρχική ευχαρίστηση μετατρέπεται σε μία ατελείωτη οδύνη, μέσα από την επανάληψη της χρήσης κοκαΐνης και ηρωίνης: «Ήθελα πάντα να παίρνω κάτι πιο δυνατό για να μην αισθάνομαι ότι βρίσκομαι στη γη, ήθελα να πεθάνω» (Bouhnik, P., 2007, p.39). «Με την άσπρη, δεν αισθανόμουν πια τα μέλη μου, ήμουν αλλού. Με αυτό φτάνει για να δω μία άλλη ζωή αλλού. Είμαι θρήσκα και η πίστη είναι σημαντική για μένα. Είχα φθάσει σε ένα στάδιο με τις ενέσεις που δεν έβλεπα το φως της ημέρας. Έβλεπα τον Παράδεισο, το αστέρι». Η τελετουργία της ένεσης, λειτουργούσε σαν μία διαδικασία απόδρασης, με τη δυνατότητα να υπερβεί τον εαυτό της και να αισθανθεί ότι «λιώνει» μέσα σε αισθήσεις που την ξεπερνούσαν. Η ηρωίνη είχε γίνει το επίκεντρο της μοναχικής της ζωής. «Μου επέτρεπε να μου ανεβάζει το ηθικό και κυρίως το να μη σκέφτομαι τίποτα». «Είχα ανάγκη από μία αναισθητική έκσταση για να ανακουφίσει τον εσωτερικό ηθικό μου πόνο». Αλλά όταν δεν εύρισκα άσπρη ή δεν είχα λεφτά, τότε ήταν πραγματική κόλαση». Η J. ήταν μόνη, είχε χάσει κάθε σημείο επαφής με την οικογένεια και τους φίλους της. Όμως «τα βαποράκια της γειτονιάς μου ήταν για μένα σα μια νέα οικογένεια».

Ο μηχανισμός της σύνδεσης και κατασκευής δεσμών με τις ουσίες έρχεται να οργανώσει, μέσα σε κοινωνικές συνθήκες εφήμερες και ακραία ρευστές, τη λογική του ατόμου να ταυτίσει την αίσθηση του σώματος με αυτήν του κοινωνικού δεσμού με τους φίλους – χρήστες της ομάδας. Στην πραγματικότητα, αυτό που μένει σε αυτά τα άτομα είναι ο δεσμός με την ομάδα των άλλων χρηστών, αφού με γεωμετρική πρόοδο και συστηματικότητα όλοι οι υφιστάμενοι δεσμοί καταστρέφονται: εργασία, φίλοι, σχέσεις, οικογένεια, κατοικία, όλα γίνονται ένα μάγμα αναμνήσεων που δεν μπορούν πια να επενδυθούν ψυχικά από το άτομο. Πόνο, οδύνη, flash και επανάληψη για να ξεχνάει, να μην αισθάνεται, σωματικά και ψυχικά. Η ψυχική οικονομία του χρήστη εγγράφεται συμβολικά και πραγματικά στη συνέχεια των ρήξεων, στην ασυνέχεια των επενδύσεων και των αντιεπενδύσεων, που δεν μπορούν να διαρκούν περισσότερο από τη διάρκεια του flash της ουσίας. Η ατομική ταυτότητα συνδέεται με «οριζόντιες» συλλογικές ταυτότητες, που εγγράφονται κοινωνικά σε μία «εναλλακτική ζωή», αντίθετη με τους υπάρχοντες κοινωνικούς ρόλους – καταμερισμός εργασίας, σχέσεις, σημεία αναφοράς, ιδιωτικότητα.

Ποιο είναι σε τελική ανάλυση το νόημα και η ποινικοποίηση των ατόμων αυτών που αναζητούν απεγνωσμένα υποκατάστατα νοήματος μέσα από τον κόσμο των νέων αισθήσεων του σώματός τους ή που έχουν ανάγκη από ουσίες για να μπορούν να υποφέρουν τη ζωή τους και μόνο; «Η μοναδικότητα του «τοξικομανούς» ταλαντώνεται ανάμεσα στο στιγματισμό και την απάρνηση της ύπαρξης, ανάμεσα στην ακραία ορατότητα και στο αόρατο της ύπαρξης» (Bolwnik, 200&). Ο Foucault (1994) λοιπόν είχε μάλλον δίκιο για την απλουστευτικότητα και τον κυνισμό της κοινωνίας απέναντι σε αυτήν την αβέβαιη πραγματικότητα του κόσμου των ουσιών που μας περιβάλλει.

Δίκην συμπεράσματος

Σύμφωνα με την Ε. Corin (1998), στην κοινωνική σκηνή υπάρχουν δύο θέσεις, επιφανειακά αντίθετες, που όμως παραδόξως συγκλίνουν στην ίδια την άρνηση του ξένου του Άλλου. Η πρώτη θέση τείνει να χαρακτηρίσει τον Άλλον, από τη θέση του ως ξένου και μόνο, να τον εγκλωβίσει σε αυτήν χωρίς να λάβει υπόψη τις κινήσεις της αφομοίωσης και της απόστασης, της ενσωμάτωσης και της αντίστασης, του τρόπου που μετασχηματίζονται οι αναπαραστάσεις και τα σύμβολα, το ειδικό βάρος που έχουν στο σύνολο της διαδρομής του ως μετανάστης. Οι έννοιες της παγκοσμιοποίησης, της ομογενοποίησης της κουλτούρας, των ρευστών συνόρων, του πλανητικού χωριού συμβάλλουν σε αυτήν την αντίληψη της ανωτέρω θέσης.

Η δεύτερη θέση συνίσταται στην άρνηση του πολιτισμικού Άλλου, χαρακτηρίζοντάς την σαν μη σημαντική, σαν βοηθητική και δευτερεύουσας σημασίας απέναντι σε μία παγκόσμια ομογένεια, που θα υπερέβαινε τις εμφανιζόμενες διαφορές. Οι πολιτισμικές ιδιαιτερότητες και η μοναδικότητα του καθένα μας διαχέονται σε μία «κοινή μήτρα» αξιών και στάσεων παγκόσμιου χαρακτήρα, ως ορθές, δίκαιες και επιθυμητές, συσκοτίζοντας έτσι την κοινωνική οδύνη, τη βία του ρατσισμού, τον αποκλεισμό και εξοστρακισμό του ξένου από τη σκηνή της ζωής.

Έτσι, ο άνθρωπος που βρίσκεται στο περιθώριο, συναντά τις ουσίες και τις ψυχικές διαταραχές, οι οποίες, στην αγωνιώδη του προσπάθεια να αυτοπροσδιοριστεί και να προσδώσει μια σταθερότητα στο «Εγώ» του, τον «μυούν» σε ένα φαύλο κύκλο αυτο-καταστροφής στον οποίο ο ίδιος βιώνει το αδιέξοδο. Πώς θα απαντήσουμε σε αυτό το αδιέξοδο ως κλινικοί, θεραπευτές, αλλά και ως ενεργοί πολίτες;

Πρώτα, νομιμοποιώντας την κλινική του εφήμερου, του ρευστού, του πολιτισμικά Άλλου, μέσα στη θεραπευτική συνάντηση. Πρόκειται για τη στήριξη στην Ετερότητα του Άλλου, ώστε να αποσταθεροποιήσουμε αυτό που πιστεύουμε ως δεδομένο και βέβαιο, να ανοιχτούμε στη δική μας θέση του ξένου, τόσο μέσα στη θεραπεία όσο και στο δικό μας ανοίκειο ξένο.

Δεύτερον, αυτή η θέση του διπλού ξένου, μπορεί να μας οδηγήσει να αναδείξουμε ως ενεργοί πολίτες το πρόβλημα στην ολότητα και πολυπλοκότητά του, να ενεργοποιήσουμε μαζί με άλλους, δίκτυα αλληλεγγύης και ακρόασης της οδύνης, εκεί όπου αυτή παράγεται.

Τρίτον, μέσα από τεκμηριωμένες και καινοτόμες πρακτικές να αναδείξουμε την ολιστική προσέγγιση της πολυπλοκότητας του φαινόμενου της διπλής διάγνωσης, ως πρόβλημα δημόσιας υγείας συρρικνώνοντας τη μονοδιάστατη και απλουστευτική θεραπευτική στρατηγική που απορρέει από το βιο-ιατρικό μοντέλο.