Εισαγωγή

Η ιστορία της νόσου Wilson [21,10] αρχίζει το 1912 με τη δημοσίευση στο Brain [23] της πρώτης πολυσέλιδης περιγραφής της από τον Kinnear Wilson –το όνομα του οποίου και έλαβε– ως οικογενoύς θανατηφόρου νευρολογικής νόσου που συνοδεύεται από χρόνια ηπατοπάθεια και εξελίσσεται σε κίρρωση. Αξιοσημείωτη είναι η διαπίστωση πως προηγήθηκε αυτής της πρώτης μονογραφίας η περιγραφή από τον Bernhard Kayser (1902) και τον Bruno Fleischer (2003) του «δακτυλίου» που φέρει το όνομά τους, τη σύνδεση του οποίου με τη νόσο δεν δεχόταν αρχικά ο Wilson. Ακολούθησαν, η ανίχνευση χαλκού στο ήπαρ (1913), στο ηπαρ και τον εγκέφαλο (1929-1930), η χαμηλή τιμή της σερουλοπλασμίνης (1952), η επιβεβαίωση της αυτοσωμικής κληρονομικότητας (1960) και η εντόπιση στο χρωμόσωμα 13 του γονιδιου ΑΤΡ7Β που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη ΑΤΡΒ-ΑΤΡάση (1993).

Η νόσος Wilson έχει κληρονομική προδιάθεση και μεταβιβάζεται με τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Η μετάλλαξη του γονιδίου που προαναφέραμε οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή της κωδικοποιημένης διαμεμβρανικής πρωτεΐνης μεταφοράς χαλκού στα ηπατοκύτταρα. Υπολογίζεται ότι ο επιπολασμός της αφορά το 1-3% του γενικού πληθυσμού [15]. Παρουσιάζεται σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Χαρακτηρίζεται από εναπόθεση χαλκού (Cu⁺⁺) στα όργανα, κυρίως τον εγκέφαλο και το ήπαρ, εμφανής στον κερατοειδή χιτώνα του οφθαλμού όπου σχηματίζει τον δακτύλιο Kayser-Fleischer. Στα εργαστηριακά της νόσου βρίσκονται αιμολυτική αναιμία, ελάττωση των επιπέδων του χαλκού  στο αίμα, μειωμένη σερουλοπλασμίνη ορού και αυξημένος χαλκός στα ούρα. Εκτός των διαταραχών του μεταβολισμού του χαλκού παρατηρούμε εκσεσημασμένη εκφύλιση ήπατος ισοδυναμούσα με κίρρωση που χαρακτηρίζεται: (α) από διάχυτη ίνωση, (β) οζώδες παρέγχυμα και (γ) ηπατοκυτταρική νέκρωση. Η προσβολή του ΚΝΣ εκδηλώνεται με χορειοαθετωσικές κινήσεις, δυστονία, αδεξιότητα κινήσεων και μυϊκή δυσκαμψία καθώς, επίσης, παραληρήματα, ψευδαισθήσεις και άνοια. Θεραπευτικώς χορηγείται D-πενικιλλαμίνη που δεσμεύει τα ιόντα χαλκού, δημιουργώντας μια χημική ένωση η οποία βοηθά στην αποβολή του από τα ούρα. Στις περιπτώσεις της πολύ πρώιμης διάγνωσης, όταν ακόμη δεν έχει γίνει μεγάλη συσσώρευση χαλκού στα όργανα, χορηγείται ψευδάργυρος, ο οποίος εμποδίζει και την απορρόφησή του από τον οργανισμό [6,7,14,19,20,22].

Κλινική περίπτωση

Η Κα Α.Χ., 38 ετών, προσκομίστηκε στην Κλινική μας με εισαγγελική εντολή για αναγκαστική εξέταση, συνοδευόμενη από τους γονείς της και αστυνιμικά όργανα του τόπου καταγωγής της. Η Κα Α.Χ. είναι πτυχιούχος Ανωτάτης Σχολής και άγαμη διαμένουσα με τους γονείς της. Έχει έναν μεγαλύτερο αδελφό, παντρεμένο, υγιή. Εργαζόταν κανονικά ως τώρα σε αντικείμενο σχετικό με τις σπουδές της.

Η νόσος Wilson διαγνώστηκε στην ηλικία των 17 ετών, όταν φοιτούσε στο Λύκειο, χωρίς όμως κατά την είσοδό της στην Κλινική μας να διαπιστωθεί ιδιαίτερα σοβαρή συμπτωματολογία. Για να διερευνηθεί μια έντονα αγχώδης κατάσταση και η αύξηση των τρανσαμινασών που διαπιστώθηκε, εισήχθη σε Παθολογική Κλινική του τόπου καταγωγής της, όπου βρέθηκαν (α) μειωμένη τιμή χαλκού αίματος, (β) μειωμένη σερουλοπλασμίνη ορού και (γ) αυξημένος χαλκός ούρων, οπότε και τέθηκε η διάγνωση της νόσου Wilson. Οι υπέρηχοι ήπατος ανέδειξαν, επίσης, μικρού βαθμού λιπώδη εκφύλιση ήπατος. Μετά την αποφοίτησή της από το πανεπιστήμιο άρχισε να παρουσιάζει πρώτης τάξης ψυχωσικά συμπτώματα με διωκτικό παραλήρημα και ακουστικές ψευδαισθήσεις β΄ και γ΄ προσώπου, άλλοτε προτρεπτικού και άλλοτε υβριστικού περιεχομένου. Στο ιστορικό της αναφέρονται τρεις νοσηλείες σε ιδιωτική ψυχιατρική κλινική, όπου έλαβε θεραπευτική αγωγή με αλοπεριδόλη (έως 20 mg) και κατόπιν με ρισπεριδόνη (έως 8 mg). Όλες τις φορές εκτός των νευροληπτικών ελάμβανε και αντιχολινεργικά (4 mg μπιπεριδίνης). Η θεραπεία διήρκεσε 18 έτη, όπου παρακολουθείτο συστηματικά και από Ψυχίατρο μέχρι που η ασθενής διέκοψε με δική της πρωτοβουλία τη φαρμακευτική της αγωγή καθώς και την ψυχιατρική παρακολούθηση.

Κατά την εισαγωγή της ήταν ήρεμη και συνεργάσιμη, εμφανίζοντας συγχρόνως έντονη κόπωση, πιθανώς λόγω του ταξιδιού που την έφερε από τον τόπο καταγωγής της. Η εισαγγελική εντολή για αναγκαστική εξέταση είχε ζητηθεί από ψυχίατρο και παθολόγο. Είχε προηγηθεί η παρέμβαση της αστυνομίας καθότι η ασθενής εμφανίστηκε γυμνή και με πλήρη άρση αναστολών έξω από την κατοικία ενός συντοπίτη της, δημόσιου υπαλλήλου, οικογενειάρχη με δυο παιδιά, ισχυριζόμενη ότι εκείνος ήταν ερωτευμένος μαζί της, ενώ αυτός έλεγε πως την γνώριζε μόνο οπτικά. Έκδηλη ήταν επίσης και η λεκτική επιθετικότητα εναντίον των γονέων της.

Την επομένη της εισαγωγής της, η ασθενής παρουσίασε κατά την εξέταση παραληρηματικές ιδέες με θρησκευτικό και ερωτομανιακό περιεχόμενο, αγχώδες και καταθλιπτικόμορφο συναίσθημα, αυτοκτονικό ιδεασμό και έμμονες ιδέες ιδεοληπτικού χαρακτήρα με αυτοτιμωρητικό περιεχόμενο. Άλλοτε εξέφραζε και την επιθυμία της να γίνει μοναχή ως εξιλεωτική πράξη στο γεγονός ότι παρουσιάσθηκε στο δρόμο γυμνή ενώπιον του προσώπου για το οποίο είχε την ακλόνητη πεποίθηση ότι την είχε ερωτευθεί. Διαπιστώθηκε ότι είχε διακόψει από διμήνου τη φαρμακευτική της αγωγή (8 mg ρισπεριδόνης και 4 mg μπιπεριδίνης). Ο κλινικοεργαστηριακός της έλεγχος δεν έδειξε διαταραχές του χαλκού και της σερουλοπλασμίνης ενώ η αξονική τομογραφία εγκεφάλου έδειξε αποτιτανώσεις των βασικών γαγγλίων.

Η ασθενής νοσηλεύθηκε για 24 ημέρες στην Ψυχιατρική Κλινική του νοσοκομείου μας (το Γ.Ν. «Κωνσταντοπούλειο» Νέας Ιωνίας). Έλαβε φαρμακευτική αγωγή με 12 mg παλιπεριδόνης, 800 mg αμισουλπρίδης, 4 mg κλοναζεπάμης, 4 mg μπιπεριδίνης και 200 mg φλουβοξαμίνης. Πολύ σύντομα έδειξε σημεία βελτίωσης, απαντώντας πολύ θετικά στη φαρμακευτική αγωγή και συμμετέχοντας ενεργά στην ομαδική ψυχοθεραπεία και την εργοθεραπεία. Τέθηκε η διάγνωση «σχιζοσυναισθηματική διαταραχή» [4,9,18]. Παρακολουθείται μια φορά το μήνα, από τον ψυχίατρο του Νοσοκομείου του τόπου καταγωγής της, ενώ επέστρεψε κανονικά στην εργασία της.

Συζήτηση

Η νόσος Wilson ανήκει στις συχνές κληρονομικές παθήσεις, δεδομένου ότι η κατανομή του υπολειπόμενου γονιδίου στο σύνολο του πληθυσμού υπολογίζεται σε 1 : 5.000. Η σερουλοπλασμίνη είναι η σπουδαιότερη πρωτεΐνη που δεσμεύει χαλκό στο πλάσμα, με αποτέλεσμα η έλλειψή της να επιφέρει την ταχεία έξοδο του χαλκού από το αίμα στους ιστούς καθώς και την αποβολή του από τους νεφρούς. Επειδή η εντερική απορρόφηση του χαλκού είναι αυξημένη, παρατηρείται θετικό ισοζύγιο χαλκού, παρά την αυξημένη απέκκρισή του με τα ούρα. Τα τυπικά βιοχημικά ευρήματα της νόσου του Wilson είναι ελαττωμένη συγκέντρωση σερουλοπλασμίνης και χαλκού στο πλάσμα, αυξημένη συγκέντρωση του χαλκού στους ιστούς και αυξημένη απέκκριση χαλκού με τα ούρα. Φαίνεται ότι δεν έχει διαταραχθεί η σύνθεση της πρωτεΐνης αλλά μόνο η μετατροπή του ανενεργού προδρόμου της στην ενεργό μορφή. Η κλινική εικόνα εξαρτάται από τη θέση της εναπόθεσης του χαλκού στους ιστούς. Κύριες θέσεις είναι ο εγκέφαλος και το ήπαρ. Σε περίπτωση εναπόθεσης στον εγκέφαλο, προσβάλλονται κυρίως τα βασικά γάγγλια [2,8,11,13,14,16].

Στο περιστατικό που περιγράψαμε παρά την αποτιτάνωση των βασικών γαγγλίων δεν παρατηρήθηκαν εξωπυραμιδικά σημεία που ενίοτε χαρακτηρίζουν τη νόσο. Είναι πιθανό η θεραπεία που έλαβε στην ηλικία των 17 ετών, κατά την πρώτη εκδήλωση της νόσου να ήταν αποτελεσματική και να απέτρεψε την εξέλιξη νόσου. Άλλωστε ο χαλκός αίματος και η σερουλοπλασμίνη ορού βρέθηκαν σε φυσιολογικά επίπεδα. Επισημαίνοντας ότι δεν υπήρχε οικογενειακό ψυχιατρικό ιστορικό θέτουμε το ερώτημα της πιθανής συσχέτισης της συγκεκριμένης ψυχιατρικής κλινικής εικόνας (ερωτομανιακό παραλήρημα κλπ.), με τη νόσο Wilson. Σχετικά πρόσφατα έχουν περιγραφεί ψυχιατρικές εκδηλώσεις και συγκεκριμένα κατάθλιψη, διαταραχή της προσωπικότητας και της συμπεριφοράς, μανία καθώς και εκδηλώσεις ψύχωσης σε ασθενείς με νόσο Wilson που, συνεπεία αυτής, υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση ήπατος [3,12]. Σύμφωνα με τη ββλιογραφία, οι προαναφερθείσες ψυχιατρικές διαταραχές συσχετίζονται άμεσα με προϋπάρχουσα νόσο Wilson, ανεξάρτητα εάν η νόσος είναι ενεργός ή όχι [7,17]. Επίσης, η νόσος Wilson συνδέεται με δευτερογενές οργανικού τύπου ερωτομανιακό παραλήρημα [1,5,17].