Εισαγωγή

Στο πλαίσιο της κατάστασης που έχει διαμορφωθεί στην ιατρική και τη δημόσια υγεία παγκοσμίως, η επικράτηση μιας ακραίας ποσοτικής-βιολογικής αντίληψης και θεραπευτικής προσέγγισης όλων των πολύπλοκων ψυχιατρικών προβλημάτων δημιουργεί ένα «προνομιακό» πεδίο εφαρμογής της στον παιδοψυχιατρικό και ψυχιατρικό κλάδο, με την ανάδυση, κατά την τελευταία δεκαετία, του συνδρόμου της Διαταραχής Ελλειμματικής Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ).

Ας εξετάσουμε συνοπτικά τις βάσεις και τις προεκτάσεις αυτής της αντίληψης στο ψυχοπαθολογικό κοινωνικό και κλινικό-θεραπευτικό τομέα: Ο απώτερος στόχος αυτού του βιο-παθολογικού επιστημονικού μοντέλου φαίνεται να είναι η καθιέρωση μιας πρακτικής όπου η κατανόηση των ψυχιατρικών προβλημάτων θα γίνεται μονάχα μέσα από την ποσοτικοποίησή τους και τη συστηματική «τεκμηρίωσή» τους από αριθμούς και προκατασκευασμένα θεραπευτικά πρωτόκολλα «διαχείρισης» κάθε προβλήματος.

Θεωρούμε ότι αυτή η προσέγγιση είναι επικίνδυνα απλουστευτική διότι η ποσοτικοποίηση εξ ορισμού αγνοεί πολλές παραμέτρους του πολύπλοκου ανθρώπινου ψυχισμού, αφού μέσα από τους αριθμούς και τις κλίμακες μετρήσεων δίνεται η εντύπωση ότι αυτό που ποσοτικοποιείται είναι ένα ουδέτερο αντικείμενο.

Η ουσία αυτής της συζήτησης δεν είναι μόνο η διαμάχη γύρω από μεθόδους και εργαλεία μετρήσεων, αξιολογήσεων, διάγνωσης, θεραπείας, είναι γενικότερα οι βαθιές αλλαγές στον τρόπο που σκεφτόμαστε και συζητάμε όταν καθιερώνεται μία σχεδόν απόλυτη ηγεμονία της κουλτούρας των τεκμηριώσεων (evidence-based medicine) στο ιατρικό – θεραπευτικό πεδίο, αφαιρώντας κάθε έννοια εξατομίκευσης, δημιουργικότητας, ευρηματικότητας, νέων συνθέσεων – απαρτιώσεων θεραπευτικών σχολών, προς όφελος του πάσχοντος υποκειμένου. Τι σημαίνει όμως μια τέτοια ιδεολογική ηγεμονία της αναγωγής σε απλουστευμένες γραμμικές συσχετίσεις αιτίου – αιτιατού στον επιστημονικό τομέα;

Φαίνεται να εδραιώνεται και να επικρατεί η αντίληψη πως μόνο ο,τι εκφράζεται με αριθμούς είναι αντικειμενικό και αληθινό· επομένως η έννοια του ασυνειδήτου, της δι-υποκειμενικής διάδρασης, της ψυχικής πραγματικότητας, της κοινωνικής οδύνης «δεν πάρχουν», εφόσον δεν ποσοτικοποιούνται ή, ακόμη χειρότερα, οτιδήποτε είναι αντικειμενικό και αληθινό πρέπει να μπορεί να εκφράζεται με αριθμούς και τεχνικά εργαλεία ποσοτικοποίησης.

Ο κατακλυσμός από τα διάφορα ψυχομετρικά εργαλεία και τις πολυάριθμες ποσοτικές έρευνες μας οδηγεί να υιοθετούμε πως η εικόνα που προκύπτει από αυτές τις μετρήσεις είναι η πραγματικότητα και να έχουμε πια «αυτήν» την πραγματικότητα ως σημείο αναφοράς στην ευρύτερη επιστημονική κοινότητα. Γίνεται εύκολα αντιληπτή εδώ η διαρκής και επιβαλλόμενη συρρίκνωση της σκέψης και της υποκειμενικότητας των νέων γιατρών όταν συμμετέχουν στη διαδικασία διάγνωσης και θεραπείας. Όταν τα συμπτώματα ενός ασθενή δεν αποκωδικοποιούνται γρήγορα και με λεπτομέρεια, τότε ο νέος γιατρός ακινητοποιείται, δεν γνωρίζει πώς να χειριστεί τη διαγνωστική αβεβαιότητα και πώς να επεξεργαστεί ένα εξατομικευμένο σχέδιο φροντίδας.

Η συνάφεια ενός τέτοιου εγχειρήματος, όπως αυτό των στατιστικών μετρήσεων (σε αντίθεση με την ποιοτική έρευνα), με τα χαρακτηριστικά της γενικότερης κουλτούρας υπονομεύει την κριτική μας θεώρηση του ίδιου του εγχειρήματος. Το εγχείρημα της ποσοτικοποίησης των πάντων θεωρείται άκρως φυσιολογικό, μοντέρνο και οι όποιες κριτικές περιορίζονται μόνο σε θέματα τεχνικά. Η νέο-θετικιστική αυτή κουλτούρα έρχεται να συμπληρώσει άλλες διεργασίες στην κοινωνία μας. Την ανάδειξη των λογής δεικτών σε βασικό στοιχείο αποτίμησης του όποιου προβλήματος, αλλά και της επερχόμενης λύσης του, π.χ. οι οικονομικοί δείκτες είναι εκείνοι που προειδοποιούν για την κρίση (αγνοώντας πλήθος άλλων ποιοτικών ενδείξεων και ανάλυσης αφηγήσεων που «τεκμηριώνουν» εδώ και πολύ καιρό για την επέλευσή της), ή οι δείκτες οφείλουν να μας πείσουν ότι βγήκαμε από την κρίση.

Η ίδια ακριβώς αντίληψη επικρατεί και σε γενικότερα θέματα υγείας: το σώμα θεωρείται σύνολο αριθμών – δεικτών, η υγεία και η θεραπεία είναι αποκλειστικά πια η ρύθμισή τους σε «φυσιολογικά» επίπεδα. Η βαθμιαία επικράτηση αυτής της επιστημολογικής αντίληψης τις τελευταίες δεκαετίες, κατάφερε να δημιουργήσει ένα γιγάντιο εγχείρημα για να επιβληθεί αυτό που προβάλλεται ως «λογικό», ως «φυσιολογικό» (π.χ. ένα υπάκουο παιδί που να προσαρμόζεται αρμονικά στο εκπαιδευτικό σύστημα, χωρίς προβλήματα διάσπασης προσοχής, υπερδραστηριότητας, παρορμητικότητας, ανεξαρτήτως της κατανόησηςτωνοικογενειακών, κοινωνικών, ψυχολογικών, θεσμικών συνθηκών!!). Αυτό επιτυγχάνεται με μεθόδους που επιβάλλουν τη δήθεν αμεροληψία στα άτομα που τις εφαρμόζουν, με αποτέλεσμα να επιβάλλονται ως αντικειμενικά και έτσι να καταγράφουν την πραγματικότητα. Ένα τέλειο εργαλείο, δηλαδή, που προβάλλεται ως «ουδέτερο», ενώ επί της ουσίας αποκλείει και κατακερματίζει την ιδιαιτερότητα κάθε ατόμου και συνεπώς την εν τω βάθει ακρόαση της οδύνης του.

Εντούτοις, η σύγχρονη νευροφυσιολογία τεκμηριώνει ότι η σκέψη και τα συναισθήματα δημιουργούν συνεχείς τροποποιήσεις στο εγκεφαλικό υπόστρωμα, όπως και οι μεταβολές αυτού δημιουργούν αλλαγές στις ψυχικές και νοητικές λειτουργίες. Ο E. Kandell (1997), κάτοχος βραβείου Nobel, στο άρθρο-αναφορά “A new intellectual framework for Psychiatry”, στο American Journal of Psychiatry, γράφει χαρακτηριστικά: «Η δράση της νευρωνικής μηχανικής στον εγκέφαλο του ασθενή έχει ένα έμμεσο αποτέλεσμα στη νευρωνική μηχανική του εγκεφάλου του θεραπευτή και πολύ πιθανά αυτή η δράση είναι αμοιβαία». Αυτό που διαμείβεται μεταξύ δύο υποκειμένων, δύο ή περισσότερων ψυχισμών, δεν είναι απλά ένα πινγκ-πονγκ ερεθισμάτων, αλλά ένα σύνολο αδιαίρετο, που συνεχώς μεταβάλλεται, όχι μόνο λόγω των σημάτων, αλλά από την παρουσία και μόνο των ατόμων. Αυτό το διϋποκειμενικό πεδίο απεικονίζεται πλέον με σύγχρονες τεχνικές της εγκεφαλικής λειτουργίας.

Η τεκμηρίωση της ΔΕΠΥ ως διαγνωστική οντότητα: κριτική προσέγγιση

Όπως είδαμε η διαγνωστική και θεραπευτική ρευστότητα της ΔΕΠΥ την καθιστά από τη δεκαετία του ’70 μία από τις πιο αμφιλεγόμενες ψυχιατρικές διαταραχές, παρά το γεγονός ότι έχει καλά επικυρωμένη κλινική διάγνωση (Breggin, 1991, Baughman, 2001). Η πιθανή υπερ-διάγνωση της ΔΕΠΥ, η χρήση διεγερτικών φαρμάκων σε παιδιά, η πλημμελής μελέτη της μακροπρόθεσμης έκβασης των παρενεργειών της θεραπείας (διεγερτικά, αντικαταθλιπτικά, άτυπα αντιψυχωσικά, κλονιδίνη), οι μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας γενικότερα αποτελούν σημαντικά πεδία αμφισβήτησής της.

Αν και η διάγνωση της ΔΕΠΥ έχει ένα ευρύ πεδίο υποστήριξης από κλινικούς και ερευνητικά κέντρα, μια σειρά από κριτικές προσεγγίσεις υποστηρίζουν ότι τα συμπτώματά της είναι μέρος μιας ευρύτερης ψυχοπαθολογίας (Baughman, 2001, White, 2002). Αν σκεφτούμε ότι τα διαγνωστικά κριτήρια της ΔΕΠΥ (ελλειμματική προσοχή ή διάσπαση προσοχής, υπερδραστηριότητα, παρορμητικότητα) ταυτίζονται (σχεδόν ανεξαρτήτως της έντασής τους) με συμπτώματα προβληματικής ψυχοκοινωνικής ανάπτυξης, τότε η ταχεία διαγνωστική κωδικοποίησή τους σε σύνδρομο και διαταραχή θα πρέπει να μας προβληματίσει για την εγκυρότητα της «επιστημονικής» διαδικασίας που ακολουθήθηκε (Burgin, Leuzinger- Bohleber, Sugarman, 2010 – Gilmore, 2000 – Sugarman, 2006 – Κονδύλη, 2009). Μία σύντομη κριτική προσέγγιση του συνδρόμου της ΔΕΠΥ θα μας επιτρέψει να σκεφτούμε σε μεγαλύτερο βάθος την ουσία της κλινικής μας πρακτικής.

Η ανθρωπολογική, κοινωνιολογική και ψυχοδυναμική οπτική φαίνεται ότι μπορεί να διευρύνει τη σκέψη μας γύρω από το ευρύτερο πλαίσιο αυτών των διαγνωστικών οντοτήτων. Το παιδί των ορίων είναι εκείνο το πρότυπο παιδιού που έχει παραδοσιακά ορισθεί από την κοινωνία των ενηλίκων: Είναι το άτομο που κατασκευάζεται μέσα από την εγκαθίδρυση των κοινωνικοποιητικών ορίων που επιβάλλονται από την οικογένεια και τους κοινωνικούς εταίρους της (βρεφονηπιακοί σταθμοί, παιδικοί σταθμοί, σύλλογοι, δικαιοσύνη κ.λπ.) (Raffy 2006 – Stylianidis, Pantelidou, Chondros, 2007). Αυτό το «παιδί πρότυπο», που κατασκευάζεται μέσα από τους ομαλοποιητικούς κανόνες της οικογενειακής και κοινωνικής ζωής (κανόνες που φυσιολογικά θα αμφισβητήσει κατά την εφηβεία του), γίνεται όλο και περισσότερο δυσεύρετο μέσα από τις δραματικές αλλαγές του πολιτισμικού και κοινωνικο-οικονομικού πλαισίου όπου ζει.

Τι ζητάει σήμερα η κοινωνία από ένα παιδί; Οι απάνθρωπες προς τα παιδιά απαιτήσεις του ανταγωνιστικού και στείρου, μη νοηματοδοτούμενου για τα ίδια, εκπαιδευτικού συστήματος, η κατάχρηση των νέων τεχνολογιών, η συχνή υποκατάσταση της ανθρώπινης επικοινωνίας από αυτές (chat rooms, blogs κ.λπ.), η εγκαθίδρυση της τηλεόρασης σαν «τρίτος γονέας», κάνουν το παιδί να κάθεται το μεγαλύτερο μέρος του χρόνου του.

Η καθημερινή έλλειψη της ουσιαστικής γονεϊκής λειτουργίας μπορεί να λειτουργήσει για το παιδί και τον έφηβο σαν κινητήρας επιθυμίας στο βαθμό που λειτουργεί η συμβολοποίηση (η μητρική απουσία και η δυνατότητα νοηματοδότησής της) και η ικανότητα ψυχικής επεξεργασίας του βιωμένου κενού στο άτομο. Όμως, σε μια κοινωνία, που θεμελιώνεται στην κατανάλωση και τη χρηστική σχέση με τα αντικείμενα, η απουσία δυνατότητας επεξεργασίας και μετουσίωσης της απουσίας και του κενού μπορούν να δημιουργήσουν όχι μόνο κατάθλιψη, αλλά να ενεργοποιήσουν βία, εγκληματικότητα και άλλες αντικοινωνικές – παθολογικές συμπεριφορές.

Η ψευδής ενότητα του ψυχισμού, που επιτυγχάνεται μέσα από τη ρητορική του «κοινωνικά αποδεκτού φυσιολογικού ατόμου» με κυρίαρχο δικαίωμα στην κατανάλωση και τη συσσώρευση των πληροφοριών και όχι με την, θεμελιώδη για την ψυχική υγεία του παιδιού και του εφήβου, επένδυση στο συναίσθημα και την αυτογνωσία, στερεί από το άτομο τη δυνατότητα να αποκαταστήσει την ήδη εύθραυστη και διαταραγμένη σχέση του μεταξύ της εσωτερικής και της εξωτερικής πραγματικότητας. Η αναζήτηση των ορίων, της σύνδεσης του μέσα και του έξω, η ανακούφιση από το βιωμένο κενό μπορεί να γίνει μεταξύ άλλων σεναρίων και με τη συνεχή εκφορτιστική – υπερκινητική – παρορμητική λειτουργία του παιδιού. Εδώ, οι νευρο-βιολογικοί παράγοντες συγκροτούν το υπόστρωμα για το παιδί και τον έφηβο, για μια συνεχή προσπάθεια αποφυγής του ελλείμματος, του κενού, της εσωτερίκευσης του αντικειμένου, του νόμου. Η συμμετοχή του σε αθλητικές δραστηριότητες γίνεται σαν χρόνος που επενδύεται σε ένα προκατασκευασμένο και ασφυκτικά προσδιορισμένο ημερήσιο πρόγραμμα και όχι μέσα από την αυθόρμητη χαρά της συμμετοχής, σε έναν χώρο και χρόνο αυθεντικού παιχνιδιού.

Οι γονείς έχουν αυξανόμενη δυσκολία να μοιραστούν στιγμές ουσιαστικής επικοινωνίας με τα παιδιά τους, να τους μεταφέρουν ένα σύστημα αξιών που, στο βαθμό που αυτό κλονίζεται πρώτα στους ίδιους, συμβάλλει στο να τα διαμορφώνει σε εξαιρετικά ανώριμα και ανίκανα να επεξεργαστούν ψυχικά τις ανάγκες τους και τις φυσικές διαρκείς ματαιώσεις της παιδικής τους παντοδυναμίας. Τα ρευστά και δυσλειτουργικά όρια της οικογένειας και οι δύσκολες συνθήκες διαβίωσής της θέτουν σοβαρά εμπόδια στα παιδιά τόσο στην εσωτερίκευση του Νόμου, όσο και στην ικανοποιητική λειτουργία της μετουσίωσης, της περιέργειας για τη γνώση και της κατανόησης του κόσμου από την δική τους ιδιαίτερη οπτική.

Η υπόθεση εργασίας μας είναι ότι η ΔΕΠΥ «μεταθέτει» και προσπαθεί να εκφορτίσει σε επίπεδο συμπεριφοράς, σωματικά, ψυχικά και κοινωνικά αυτή τη συσσωρευμένη οδύνη που προέρχεται από την απώλεια των μηχανισμών νοηματοδότησης και προσπάθειας αποφυγής της σκέψης, της δευτερογενούς επεξεργασίας, της καταθλιπτικής αντίδρασης απέναντι στο καθημερινό άθροισμα ματαιώσεων και βιωμένου κενού στη ζωή του παιδιού. Η ΔΕΠΥ είναι μία «χαοτικά οργανωμένη» προσπάθεια του παιδιού να δώσει τη μάχη του ενάντια στην κατάθλιψη, να αναζητήσει τη θέση του στον παραπαίοντα οικογενειακό του αστερισμό και στον κόσμο.

Σε μία τέτοια ρευστότητα, η κοινωνία προτείνει μέσω των ειδικών της ψυχικής υγείας, όχι τη συμβολή τους στην κατανόηση αυτών των πολύπλοκων φαινομένων, αλλά την αποτελεσματική διαχείριση από αυτούς και τις υπηρεσίες τους, των ενοχλητικών και θορυβωδών συμπτωμάτων, την ανάκτηση ηρεμίας του οικογενειακού, του σχολικού και του κοινωνικού περιβάλλοντος του παιδιού.

Συμπερασματικά, θα μπορούσαμε να υποστηρίξουμε ότι από μόνα τους, τα όρια της διάγνωσης και οι προτεινόμενες θεραπείες ενισχύουν τα ψυχικά ελλείμματα των παιδιών, ανατροφοδοτώντας έτσι τον φαύλο κύκλο συμπτώματος – καταστολής – προσωρινής ανακούφισης. Η κρίση της διάγνωσης, αλλά και τα ελλείμματα του ψυχιατρικού συστήματος, η οδύνη της οικογένειας, η συσκότιση των ενδοψυχικών συγκρούσεων, η λανθάνουσα κατάθλιψη του παιδιού, η δυσλειτουργία του εκπαιδευτικού συστήματος ως πλαισίου στήριξης και επεξεργασίας των συγκρούσεων και των εσωτερικών εντάσεων του παιδιού, η θέσπιση κανόνων για την εύρυθμη λειτουργία της κοινότητας, όλα αυτά θα πρέπει να εξεταστούν και να αξιολογηθούν μαζί, προκειμένου να αποφύγουμε την εργαλειακή ομογενοποίηση της πολυπλοκότητας του ψυχισμού σε μαζικές διαγνώσεις, όπως η ΔΕΠΥ.

Μελετώντας την ψυχοπαθολογία ενός παιδιού, μιας μοναδικής και ανεπανάληπτης ανθρώπινης ύπαρξης, δεν μπορούμε να είμαστε απόλυτοι στις διαγνωστικές αξιολογήσεις, ούτε να μένουμε αμετακίνητοι στη θεραπευτική στάση μας. Η διάγνωση της ΔΕΠΥ, αν και υπάρχει σαν αυτόνομη νοσολογική οντότητα, από πολλούς θεραπευτές αμφισβητείται ή εντάσσεται σε ένα ευρύτερο ψυχοπαθολογικό πλαίσιο. Αν εξετάσει κάποιος με συστηματικότητα τη βιβλιογραφία συγγραφέων με ψυχοδυναμική προσέγγιση, θα διαπιστώσει ότι αυτό που ονομάζουν άλλοι υπερκινητικό σύνδρομο, αυτοί το εντάσσουν στη συμπτωματολογία του οριακού παιδιού (Kernberg, Χαρτοκόλη) ή στη νεύρωση συμπεριφοράς στη ψυχοσωματική δομή ανηλίκου (Kresler, Marty).

Ψυχοδυναμικοί και μη θεραπευτές χρησιμοποιούν την ίδια σημειολογία: παρορμητικότητα, συναισθηματική αστάθεια, αδυναμία συγκέντρωσης, υπερκινητικότητα, χαμηλή ανοχή στη ματαίωση, εξάρσεις θυμού, κακές σχέσεις με το περιβάλλον. Το πρόβλημα είναι τι υπάρχει πίσω από τη σκηνή των θορυβωδών αυτών συμπτωμάτων και πώς αυτά νοηματοδοτούνται από το παιδί, την οικογένεια, το σχολικό περιβάλλον και τη διακλαδική θεραπευτική ομάδα.

Κλινική περίπτωση: Η συνάντηση του Αναστάση και της Κινητής Μονάδας Ψυχικής Υγείας Δ. Κυκλάδων

Στις κινητές μονάδες ψυχικής υγείας των Κυκλάδων, οι συνθήκες διάγνωσης, θεραπείας και διασφάλισης του συνεχούς της φροντίδας είναι εξαιρετικά δύσκολες και περίπλοκες. Η λειτουργία των μονάδων αυτών, παρά τη σημαντική επιστημονική και ψυχική επένδυση από την πλευρά των λειτουργών τους, δεν είναι δυνατόν να υπερβαίνει το γενικότερο πλαίσιο προβλημάτων εξέλιξης της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης στη χώρα μας (Στυλιανίδης και συν., 2008 – Thornicroft, Tansella 2010).

Η αστάθεια των χρηματοδοτήσεων και η ρευστότητα του πλαισίου, τα φαινόμενα επαγγελματικής εξουθένωσης των θεραπευτών λόγω των δύσκολων συνθηκών λειτουργίας (ιδιαίτερα κατά τους χειμερινούς μήνες), με ορατή συνέπεια τις συχνές αλλαγές στη σύνθεση των διακλαδικών ομάδων, τα κλινικά όρια και η εγγύτητα της θεραπευτικής ομάδας με την οικογένεια λόγω των μικρών νησιωτικών κοινοτήτων, το συχνά εκφραζόμενο αίτημα και η ανάγκη «ταχείας ομαλοποίησης» και ελέγχου των διαταραχών συμπεριφοράς του παιδιού τόσο στην οικογένεια όσο και στο εκπαιδευτικό σύστημα και, τέλος, η εμπιστευτικότητα της πληροφορίας και η εμπλοκή πολλών φορέων (Δήμος, Κέντρα Υγείας, Αστυνομία, Τοπική Κοινωνία) (Stylianidis, Pantelidou, Chondros, 2007) δυσκολεύουν τον θεραπευτή, προκειμένου να έχει την ανάλογη ψυχική διαθεσιμότητα, συνέχεια και συνέπεια που απαιτούνται, για τον καλύτερο δυνατό θεραπευτικό σχεδιασμό.

Ιστορικό

Ο Αναστάσης ήταν 7 ετών, το 2005, όταν επισκέφτηκε την κινητή μας μονάδα ψυχικής υγείας. Η κύρια αιτία παραπομπής του, σύμφωνα με τη μητέρα του, ήταν ότι ο Αναστάσης αντιμετώπιζε προβλήματα στις σχέσεις του με τα άλλα παιδιά. Συχνά τον κορόιδευαν, τον ανάγκαζαν να κάνει πράγματα για χάρη τους και εκείνος αντιδρούσε είτε κάνοντας τον κλόουν είτε επιτιθέμενος εναντίον τους. Ήταν απρόσεκτος και έκανε σαχλαμάρες μέσα στην τάξη, ήταν μέτριος μαθητής, προκαλούσε συχνά ατυχήματα με την αδεξιότητά του, για τα οποία αισθανόταν άσχημα. Κάποιος παιδίατρος τους μίλησε για ΔΕΠΥ και έτσι απευθύνθηκαν σε εμάς.

Τη μητέρα του Αναστάση, εδώ και ένα χρόνο, την παρακολουθούσε ψυχίατρος ενηλίκων στη μονάδα μας, ο οποίος ανέφερε πιθανή διπολική διαταραχή ή οριακή διαταραχή της προσωπικότητας. Είναι μια γυναίκα που έχει βασανιστεί πολύ στη ζωή της, με πολύ κακές σχέσεις με τους γονείς της. Χρειάστηκε να δουλέψει σαν υπηρέτρια από μικρή ηλικία για να συντηρήσει τον μικρότερο αδερφό της. Λίγο πριν ενηλικιωθεί γνώρισε τον πατέρα του Αναστάση και έμεινε έγκυος. Παντρεύεται χωρίς να τον αγαπά και χωρίς την συγκατάθεση των γονιών της. Παρ’ όλα αυτά το ζευγάρι συγκατοικεί με τους μητρικούς παππούδες. Η ίδια δυσκολεύεται σε όλα. Έχει ιλίγγους, εμετούς, νεύρα, αποκόλληση πλακούντα και τελικά πρόωρο τοκετό. Ο Αναστάσης μπαίνει στη θερμοκοιτίδα για 2 εβδομάδες, δεν θηλάζει, κλαίει πολύ, ενώ στο σπίτι υπάρχουν συνέχεια εντάσεις και δυσφορία.

Η μητέρα δεν θυμάται σχεδόν τίποτα από την ψυχοκινητική ανάπτυξη του Αναστάση, ούτε πότε κάθισε, ούτε πότε χαμογέλασε, ούτε πότε περπάτησε. Θυμάται αμυδρά ότι άργησε να μιλήσει (3 ετών) και να έχει έλεγχο σφιγκτήρων (νυχτερινή ενούρηση μέχρι σήμερα). Γενικά η μητέρα εκφράζει την αγανάκτησή της σε όλα. Λέει ότι δεν άντεχε και δεν αντέχει το παιδί, τον άντρα της, τους γονείς της.

Ο πατέρας του Αναστάση βιώνει την απόρριψη από τη σύζυγό του και τους γύρω του. Εκθέτει καταστάσεις όπου η σύζυγος του φέρεται πολύ υποτιμητικά και τον χτυπά όπως χτυπά και τον Αναστάση. Κλαίει αλλά λέει ότι είναι πολύ αδύναμος για να πάρει αποφάσεις. Εργάζεται ως μικροέμπορος, έχει πολλά δάνεια τα οποία δυσκολεύεται να αποπληρώσει. Ο Αναστάσης το μεγαλύτερο διάστημα μεγαλώνει με τη μητρική γιαγιά, είναι επιθετικός, δεν ξέρει να μοιράζεται τα πράγματά του με τα άλλα παιδιά. Στο σχολείο, ο δάσκαλος λέει ότι «έχει το μυαλό του αλλού». Συγκεκριμένα αναφέρει: «Νιώθω πως έχει πολλή εσωτερική ένταση, η οποία τον οδηγεί εύκολα να συμπεριφέρεται επιθετικά και να μην μπορεί να συγκεντρωθεί καθόλου.».

Η μητέρα του Αναστάση για την παρούσα κατάσταση του παιδιού αναφέρει ότι έχει αϋπνίες, παθαίνει συχνές λοιμώξεις, αγχώνεται πολύ για την εικόνα του προς τους άλλους και νιώθει στεναχώρια όταν τον κοροϊδεύουν και τον μαλώνουν. Παρουσιάζει όμως εξαιρετική επίδοση στη μουσική και είναι το μόνο μάθημα που ο Αναστάσης παρακολουθεί με ηρεμία και συνέπεια. Επισημαίνεται ότι το WiscR που έγινε στη μονάδα έδειξε δείκτη νοημοσύνης άνω του 120.

Η κινητή μονάδα ξεκίνησε να παρακολουθεί το παιδί μία φορά την εβδομάδα στo πλαίσιo υποστηρικτικής ψυχοθεραπείας και συμβουλευτικής των γονιών. Ο πατέρας δεν προσέρχεται στα «ραντεβού» και οι γονείς τον περισσότερο καιρό είναι σε διάσταση. Η μητέρα, αν και είναι συνεπής στα «ραντεβού», φέρεται πολύ επιθετικά στη θεραπεύτρια του παιδιού, την αμφισβητεί και πολλές φορές τη βρίζει δημόσια. Φαίνεται να μην μπορεί να «ακούσει» τις συμβουλές της δικής της θεραπεύτριας και συνεχίζει να είναι πολύ πιεστική και τιμωρητική με το παιδί. Του επιβάλλει σωματικές τιμωρίες, υπάρχουν αναφορές σε πολύ βίαια περιστατικά που τα διηγείται η ίδια λέγοντας συνεχώς ότι «χάνει τον έλεγχο» γιατί έχει να κάνει με ένα πολύ «δύσκολο παιδί». Συχνά απαγορεύει στο παιδί να βγει από το σπίτι, παρ’ όλο που στο νησί όπου κατοικούν, τα παιδιά συνηθίζουν να παίζουν στη γειτονιά και να είναι συνεχώς έξω.

Ο Αναστάσης παίζει στο σπίτι πάντα μόνος, με ηλεκτρονικά παιχνίδια. Όταν δεν καθηλώνεται στο κοντρόλ στριφογυρίζει σαν τη σβούρα μες στο σπίτι χωρίς συγκεκριμένο λόγο, δεν μπορεί να καθίσει στην καρέκλα να διαβάσει, δεν έχει κανέναν φίλο να τον επισκεφτεί, είναι αδέξιος και κάνει ζημιές. Συγχρόνως, είναι υπέρβαρος, λέει ότι «τρώει από ανία», παρουσιάζει tics, είναι ιδιαίτερα εναντιωματικός στο περιβάλλον του, λέει ότι «μισεί το σχολείο». Αναπολεί τις ελάχιστες στιγμές που βρίσκεται με τον πατέρα του.

Ο Αναστάσης παρακολουθείται σ’ αυτό το πλαίσιο για τρία χρόνια, από το 2005 έως το 2008. Οι συνθήκες παρακολούθησης είναι ιδιαίτερες, εξαιτίας της φύσης της κινητής μονάδας της οποίας η δουλειά έχει μια ασυνέχεια λόγω των καιρικών και των οικονομικών προβλημάτων. Το παιδί αναπτύσσει μια πολύ καλή σχέση με τη θεραπεύτριά του, η οποία το υπερεπενδύει και ασχολείται μαζί του περισσότερο από οποιοδήποτε άλλον ασθενή. Δεν συμβαίνει όμως το ίδιο και με την μητέρα του Αναστάση, η οποία γίνεται πολύ εχθρικά διακείμενη απέναντι στη μονάδα και μάλιστα επιτίθεται σωματικά στη θεραπεύτρια του παιδιού μετά τη σχολική πτώση που παρουσίασε τον τελευταίο καιρό, αποδίδοντάς την στο ότι οι θεραπευτές είχαν συμβουλέψει τη μητέρα να σταματήσει να το διαβάζει.

Το περιστατικό εξελίσσεται σε κρίση, η μητέρα πολύ θυμωμένη σταματά τη συνεργασία με τη μονάδα και οι θεραπευτές την απειλούν ότι θα προσφύγουν στον εισαγγελέα ανηλίκων καταγγέλλοντας κακοποίηση. Περίπου εκείνη την εποχή, Φεβρουάριο 2008, επαγγελματικές συνθήκες αναγκάζουν τους υπάρχοντες θεραπευτές να διακόψουν τα ταξίδια τους σ’ αυτό το νησί των Κυκλάδων και αντικαθίστανται από άλλους.

Ο Αναστάσης εξακολουθεί να είναι υπερκινητικός, με διάσπαση προσοχής, εναντιωματικός και ελαφρά παραβατικός, με κακή επίδοση στο σχολείο. Η παιδοψυχίατρος που τον αναλαμβάνει διαγιγνώσκει ΔΕΠΥ και συνταγογραφεί αμοξετίνη. Η μητέρα έπειτα από ένα εξάμηνο παρακολούθησης από άλλον ψυχίατρο της μονάδας, αποκτά εμπιστοσύνη στο πλαίσιο, συνεργάζεται και πείθεται να δώσει το φάρμακο στον Αναστάση.

Ο Αναστάσης εδώ και 9 μήνες βρίσκεται σε φαρμακευτική αγωγή, η οποία έχει βελτιώσει την υπερκινητικότητά του και τη διάσπαση προσοχής. Παραμένει παρορμητικός με δυσκολίες στις διαπροσωπικές του σχέσεις, εξακολουθεί να είναι υπέρβαρος και με tics. Άρχισε να παίζει ποδόσφαιρο, κάτι που τον έχει βοηθήσει πολύ στην ψυχοκοινωνική του προσαρμογή. Είναι πάντα μέτριος μαθητής παρά τον υψηλό δείκτη νοημοσύνης του.

Η μητέρα του είναι ήρεμη, καθόλου επιθετική με τον καινούριο ψυχίατρο και μπορεί και υπερασχολείται με τις δουλειές της, όπως ήταν και η επιθυμία της. Ο θεραπευτής της αναφέρει ότι δεν χρήζει καμιάς φαρμακευτικής αγωγής (έπαιρνε μικρή δόση αντιψυχωσικού) και διαγιγνώσκεται χωρίς ψυχοπαθολογία. Προσπαθεί να μην κακοποιεί το παιδί της και αποφάσισε να πάρει διαζύγιο από τον άντρα της. Το γεγονός αυτό το ανακοίνωσε πριν από δύο εβδομάδες στον Αναστάση, ο οποίος παρουσίασε ελαφριά επιδείνωση της συμπτωματολογίας του.

Σήμερα ο Αναστάσης έχει διακόψει το φάρμακο, αν και μετά το διαζύγιο των γονιών του η συμπτωματολογία επανήλθε. Όμως επειδή βρίσκεται αρκετό χρόνο σε ψυχοθεραπεία, τα συμπτώματά του είναι λιγότερο έντονα και έχει καταφέρει να μην δημιουργεί σοβαρά προβλήματα στο περιβάλλον του. Η σχέση με την μητέρα του έχει βελτιωθεί, όμως η παρορμητικότητά του και η δυσκολία συγκέντρωσης εξακολουθούν να υπάρχουν.

Συζήτηση

Ο Αναστάσης έρχεται σε μας με κύριο σύμπτωμα την υπερκινητικότητα. Η κινητικότητα μαζί με τα σωματικά συμπτώματα είναι η οδός της έκφρασης της ψυχοπαθολογίας του παιδιού. Η ποιότητα της κινητικής έκφρασης καταδεικνύει το επίπεδο της πρώιμης στέρησης (Marcelli, 1993). Ο Αναστάσης χαρακτηρίζεται σαν «δύσκολο» παιδί και η μητέρα του ως «προβληματική». Και τα δύο είναι χαρακτηρισμοί που ελάχιστα βοηθούν στην κατανόηση των στοιχείων που χρειαζόμαστε για να ερμηνεύσουμε τη συμπτωματολογία του, την υπερκινητικότητα, τη διαταραχή συγκέντρωσης και την παρορμητικότητα. Μία γρήγορη διαγνωστική εκτίμηση θα μας οδηγούσε στη διάγνωση ΔΕΠΥ και στην αντίστοιχη φαρμακοθεραπεία. Από το ιστορικό όμως του παιδιού, βλέπουμε ότι πρόκειται για ένα παιδί στα όρια της κακοποίησης. Σαν βρέφος κλαίει συνεχώς, έχει αϋπνίες, παθαίνει συχνές λοιμώξεις, αργεί να μιλήσει και να έχει έλεγχο σφιγκτήρων.

Η μητέρα του, πολύ αμφίθυμη με τη γέννησή του (δεν ήθελε τον πατέρα του παιδιού, δεν κατάλαβε την εγκυμοσύνη, πάθαινε συνεχώς αποκόλληση πλακούντα γιατί σήκωνε βάρη), δεν άντεχε από την αρχή τον Αναστάση και εξακολουθεί να μην τον αντέχει. Εγκλωβισμένη και η ίδια στις δικές της στερήσεις, θυμωμένη και κουρασμένη από τους δικούς της γονείς, έχει δυσκολία στο μητρικό της ρόλο, ίσως λόγω της δικής της κακής σχέσης με τη μητέρα της. Είναι αγχώδης, νευρική, με εκρήξεις θυμού και κακοποιητική ως προς το περιβάλλον της. Οι σχέσεις της με την πυρηνική της οικογένεια είναι κακές, δεν έχει φίλους, απεχθάνεται τον σύζυγό της και εκφράζεται με πολύ θυμό και επιθετικότητα για την Κινητή Μονάδα Ψυχικής Υγείας.

Σαν συνέχεια της ψυχοπαθολογίας της μητέρας έρχονται τα συμπτώματα του Αναστάση και φαίνεται ότι το παιδί «μαθαίνει» να κάνει σχέση με το περιβάλλον με ένα συγκεκριμένο παθολογικό τρόπο. Οι πρώτοι θεραπευτές που έρχονται σε επαφή μαζί του μιλούν για ένα «οριακό παιδί», αναφέρονται δηλαδή στη χαμηλή του ανοχή στη ματαίωση, στην αδυναμία εσωτερίκευσης του αντικειμένου, λόγω της έλλειψης εγκατάστασης μίας εξατομικευμένης σχέσης με τη μητέρα, και στο μεγάλο του άγχος αποχωρισμού από τη μητέρα λόγω της αμφίθυμης σαδομαζοχιστικής τους σχέσης. Συγχρόνως, οι συναισθηματικές ελλείψεις της μητέρας, την εμποδίζουν στον αλεξιερεθιστικό της ρόλο και το παιδί, μη μπορώντας να επεξεργαστεί τα πολλαπλά και αμφιθυμικά συναισθήματα που το κατακλύζουν, τα μετατρέπει σε κίνηση και παρορμητικότητα. Εξάλλου, ένας τρόπος έκφρασης της ψυχικής διέγερσης είναι η ποιότητα και η ένταση της κινητικότητας (Kreisler, 1985). Αυτή η σωματική έκφραση των ανεπεξέργαστων πολλαπλών ερεθισμάτων συμπίπτει και με την άποψη των θεραπευτών που μιλούν για «νεύρωση συμπεριφοράς ανηλίκου» στην ψυχοσωματική δομή. Ο Κρεσλέρ (1991) λέει ότι οι ψυχικές λειτουργίες, που εκφράζονται με ανώμαλες κινητικές οργανώσεις, είναι ενδεικτικές στην έλλειψη ψυχοποίησης και οδηγούν σε μία συμπεριφορική δομή, όπως τα tick και η καταναγκαστική συμπεριφορά.

Ο Αναστάσης, παράλληλα με την προαναφερθείσα συμπτωματολογία, φαίνεται να έχει μία μηχανιστική σχέση με τα αντικείμενα και αυτό συμβαίνει γιατί η ισορροπία του διατηρείται μέσω στήριξης του ψυχισμού του στον εξωτερικό κόσμο (Λαζαράτου, 2009). Εξ αιτίας της απουσίας της επαρκούς εσωτερικής σταθερότητας, το παιδί αγκιστρώνεται από τα πρόσωπα, τα πράγματα και τις καταστάσεις, τα οποία χρησιμοποιούνται ως βοηθητικά του ανεπαρκούς Εγώ. Οι δυσκολίες του στο σχολείο φαίνονται σαν αντιδραστικές, όμως αυτό που τον ωθεί σε διαρκή κίνηση και διεκδίκηση είναι η ανάγκη του να υλοποιεί τις ιδέες που του έρχονται εξ αιτίας μίας εξωτερικής αντίληψης, που την αφήνει ανεπεξέργαστη, αλλά τον ωθεί σε δράση, να κάνει πράξεις (acting out) (Kernberg, 1977).

Αντίθετα με τα ψυχωσικά παιδιά, που λειτουργούν σε έναν αρχαϊκό κόσμο πρωτογενούς φαντασίωσης (Winnicott, 2003), ο Αναστάσης έχει απόλυτη πρόσβαση στην προσέγγιση της πραγματικότητας. Τα συμπτώματά του φαίνονται να αποτελούν την έκφραση έλλειψης ψυχικής οργάνωσης. Το γεγονός αυτό, αν δεν αναστραφεί, θα οδηγήσει το υποκείμενο σε αποδιοργάνωση. Η αναστρεψιμότητα της παθολογίας των παιδιών αυτών γίνεται αισθητή όταν βελτιωθούν οι συνθήκες διαβίωσής τους. Πράγματι, όταν στον Αναστάση δόθηκε φάρμακο και καταστάλθηκε η συμπτωματολογία του, η μητέρα του ηρέμησε και άρχισε να λειτουργεί λιγότερο κακοποιητικά απέναντί του. Το γεγονός αυτό, βελτίωσε προσωρινά τη σχέση μεταξύ τους.

Πόσο όμως μία ύφεση θα μπορέσει να θεραπεύσει τα αναπτυξιακά κενά του παιδιού; Η μείωση των ενδοοικογενειακών εντάσεων σίγουρα θα βοηθήσει τον Αναστάση να είναι πιο προσεκτικός στο σχολείο και να συνεργάζεται καλύτερα. Αν όμως δεν γίνει επανόρθωση του ψυχικού τραυματισμού και της αποδιοργάνωσής του, θα μπορέσει ο Αναστάσης να αναπτυχθεί φυσιολογικά;

Οι πρώτοι θεραπευτές του Αναστάση προσπάθησαν να γίνουν ένα επανορθωτικό υποκατάστατο μητέρας, επενδύοντας στο παιδί πέραν του ρόλου τους. Πιθανώς η αντιμεταβιβαστική τους υπερεμπλοκή, η αστάθεια του πλαισίου της Κινητής Μονάδας και η απειρία τους, τους οδήγησαν στον αποκλεισμό και την αντιπαράθεση με την φυσική μητέρα. Το γεγονός αυτό ήταν καταλυτικό για την αποτυχία βελτίωσης του περιστατικού, διότι η φυσική μητέρα, ενώ έπρεπε να υποστηριχθεί, να εκπαιδευτεί και να εμπεριεχθεί από την Κινητή Μονάδα, αποκλείστηκε από τον μοναδικό άνθρωπο στον οποίο προσπάθησε να επενδύσει, το γιο της. Η αίσθηση της παντοδυναμίας των πρώτων θεραπευτών φόβισε τη μητέρα και συνέβαλε στη βίαιη αντίδρασή της.

Αντίθετα, οι επόμενοι θεραπευτές συμμάχησαν με τη μητέρα και την απενοχοποίησαν, διαγιγνώσκοντας ένα ψυχονευρολογικό σύνδρομο. Ο Αναστάσης έχει μία διαταραχή για την οποία λαμβάνει μία φαρμακευτική αγωγή, γεγονός που είναι πιο κατανοητό από τη μητέρα του και λιγότερο ενοχοποιητικό για αυτήν. Από την πορεία του περιστατικού, όμως, βλέπουμε ότι ο ψυχισμός του παιδιού συνεχίζει να αποτυγχάνει στον προστατευτικό του ρόλο απέναντι στις εξωτερικές πιέσεις και το άγχος, γι’ αυτό και ο Αναστάσης παραμένει ανοργάνωτος και παρορμητικός. Παρά τον υψηλό δείκτη νοημοσύνης του, η ζωγραφική του και η αδυναμία λεκτικοποίησης των προβλημάτων του μας δείχνουν ότι τα άγχη του είναι διάχυτα και στερούνται αναπαραστάσεων. Πολλές φορές, παραπέμπουν στο αρχαϊκό άγχος του βρέφους όταν εξαφανίζεται η μητέρα (Winnicott, 1988). Ενώ ο Αναστάσης υποφέρει από την έλλειψη του πατέρα και από τη σωματική κακοποίηση της μητέρας του, αποφεύγει να αναφερθεί σε αυτά. Αφήνεται στη χλεύη των συμμαθητών του και στον υποτιμητικό χαρακτηρισμό του «αποδιοπομπαίου τράγου». Αποσυνδέει τη σκέψη του από τα έντονα συναισθήματά του, προβάλλοντας μία εικόνα ενός μόνιμα αφηρημένου παιδιού. Χάνεται μέσα στα βιντεοπαιχνίδια, ναρκώνοντας τον ψυχισμό του με στερεότυπες επαναλαμβανόμενες κινήσεις οι οποίες δεν απαιτούν σκέψη. Αυτή η έλλειψη οποιουδήποτε μεσοδιαστήματος μεταξύ σκέψης και πράξης τον οδηγεί σε μία ατέρμονα κινητική δραστηριότητα (Lebovici, Diatkine, Soule, 1985). Η κινητική συμπεριφορά του Αναστάση μοιάζει σαν ένα μουσικό κομμάτι που ακούγεται χωρίς παύσεις. Η έλλειψη παύσεων μετατρέπει τη μουσική σε θόρυβο, χωρίς αυτές δεν θα υπήρχε η έννοια της μελωδίας. Χρειάζεται πολλή εκπαίδευση, πολύς χρόνος και πολλαπλές ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις για να μετατραπεί ο θόρυβος του Αναστάση σε μουσική.

Δίκην συμπεράσματος

Η εύκολη και εν πολλοίς απλουστευτική χρήση της διάγνωσης της ΔΕΠΥ σε παιδιά που παρουσιάζουν μία θορυβώδη συμπτωματολογία για το σχολικό και οικογενειακό τους περιβάλλον, χωρίς να λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψιν η οικογενειακή – ατομική ιστορία, σε συνάρθρωση τόσο με το σχολικό περιβάλλον τους όσο και με μία ευρύτερη κλινική υπόθεση ψυχοπαθολογίας, αποτελεί πλέον ένα σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας.

Η υιοθέτηση μιας μη κριτικής στάσης των κλινικών απέναντι στο βιο-ιατρικό μοντέλο, στην κλινική παιδοψυχιατρική, η απερίσκεπτη χρήση φαρμακευτικής αγωγής σε πρώιμες ηλικίες, όσο και η «υποταγή» σε αιτήματα ομαλοποίησης του σχολικού περιβάλλοντος, διαμέσου της ψυχιατρικοποίησης πολύπλοκων προβλημάτων, πρέπει να αποτελέσουν και στη χώρα μας αντικείμενο επιστημονικής επένδυσης, κατανόησης και επεξεργασίας μιας πολιτικής πρωτοβάθμιας πρόληψης στον εκπαιδευτικό χώρο.

Τέλος, η εμπειρία από τον χώρο των Κινητών Μονάδων μας δείχνει ότι αυτές μπορούν να αποτελέσουν ένα πειραματικό πεδίο εφαρμογής της κλινικής και θεραπευτικής της ΔΕΠΥ στην κοινότητα.