Προοίμιο

Ο αείμνηστος Καθηγητής Ψυχιατρικής Μάριος Μαρκίδης διατηρούσε και καλλιεργούσε πολλά πνευματικά ενδιαφέροντα. Ένα από αυτά ήταν ο αδιάλειπτος προβληματισμός του πάνω στο θέμα της Κριτικής Ψυχιατρικής, δηλαδή της κριτικής θεώρησης των ψυχιατρικών γνώσεων και της άσκησης της Ψυχιατρικής. Προ πολλών ετών μου είχε προτείνει να συνεργασθούμε πάνω σε αυτό το θέμα. Δεν θυμάμαι την απάντησή μου, αλλά η εν λόγω συνεργασία ουδέποτε έλαβε χώρα. Ωριμότερος πλέον αρκετά χρόνια αργότερα, θα επιχειρήσω στα επόμενα να σκιαγραφήσω συνοπτικά την απάντηση που θα του έδινα σήμερα.

Εισαγωγή

Κατ’ αρχάς η ιδέα της Κριτικής Ψυχιατρικής οφείλει να είναι διπλά «κριτική»: αφ’ ενός επικριτική των «κακώς κειμένων» του πεδίου της Ψυχιατρικής και αφ’ ετέρου έλλογη ή ορθολογική, αφού κάθε ανορθολογική κριτική της Ψυχιατρικής αυτοϋπονομεύεται κατ’ ανάγκη και αυτοακυρώνεται. Αυτό ισχύει ειδικότερα για όλες τις σχετικιστικές και συμβασιοκρατικές θέσεις των πολυάριθμων στις μέρες μας μετα-νεωτερικών επικριτών της Ψυχιατρικής: αν η αλήθεια στο πεδίο της Ψυχιατρικής είναι σχετική ή συμβατική, τότε και αυτή των θέσεών τους δεν είναι παρά σχετική και συμβατική και συνεπώς στερείται της καθολικής ισχύος που αυτοί της αποδίδουν.

Γενικά μιλώντας, το θέμα της Κριτικής Ψυχιατρικής έχει δύο κύριες όψεις: μια «εσωτερική» και μια «εξωτερική» της Ψυχιατρικής. Η εσωτερική πλευρά του καλύπτει την κριτική θεώρηση και αξιολόγηση του πεδίου ψυχιατρικής έρευνας και των γνώσεων και εφαρμογών που πηγάζουν από αυτήν. Κατ’ αντιδιαστολή, η εξωτερική πλευρά του περιλαμβάνει την κριτική εξέταση και αξιολόγηση τόσο των κοινωνικών συστημάτων παραγωγής και παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας όσο και των επιρροών που αυτά ασκούν στην «εσωτερική» πλευρά της (νοσοκομεία, κλινικές, κοινοτικά κέντρα ψυχικής υγιεινής, φαρμακοβιομηχανίες, ινστιτούτα και σχολές ψυχοθεραπειών κ.λπ.). Η ετερογένεια και η συνθετότητα του ψυχιατρικού πεδίου ερευνών, γνώσεων και εφαρμογών καθιστούν επιβεβλημένη –εν όψει της κριτικής εξέτασής του– την προγενέστερη, ακριβέστερη επιστημολογική ανάλυσή του. Η φιλοσοφική ανάλυση που ακολουθεί συνιστά έλλογη ή ορθολογική και όχι ιστορική ανασυγκρότηση του πεδίου της Ψυχιατρικής. Ωστόσο, όπως θα δούμε στη συνέχεια, μόνον αυτή επιτρέπει τη σαφή ανάδειξη και συστηματική αναγνώριση των όψεών του εκείνων που δύνανται και/ή οφείλουν να αποτελέσουν στόχους της Κριτικής Ψυχιατρικής. Πράγματι, η ακριβέστερη ανάλυση του γλωσσικού όρου «Ψυχιατρική» αποκαλύπτει τη σημασιολογική πολυσημία του αφού αυτός υποσημαίνει τουλάχιστον τρεις διακριτές, μολονότι συναφείς, μεταξύ τους έννοιες. Η πρώτη έννοια Ψυχιατρικής είναι συνώνυμη αυτής της Επιστημονικής Ψυχοπαθολογίας, η δεύτερη αναφέρεται σε δέσμες ψυχο-διαγνωστικών και θεραπευτικών τεχνολογιών και η τρίτη στην εξατομικευμένη εφαρμογή τους σε συγκεκριμένους επιμέρους ανθρώπους-χρήστες υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Η προηγούμενη διάταξη εδράζεται στη φιλοσοφική και ακριβέστερα μεθοδολογική σχέση ορθολογικής δικαιολόγησής τους. Κατ’ αντιδιαστολή, ιστορικά θεωρούμενο, το ψυχιατρικό πεδίο χαρακτηρίστηκε από την πρωτοκαθεδρία της δεύτερης έννοιας Ψυχιατρικής, κύριο τροφοδότη της τρίτης, ενώ η πρώτη έννοια Ψυχιατρικής άρχισε να καλλιεργείται συστηματικά μόνο πολύ αργότερα.

Η Ψυχιατρική ως Επιστημονική Ψυχοπαθολογία

Ως τέτοια, η Ψυχιατρική συνιστά ένα πεδίο εφαρμοσμένης επιστημονικής έρευνας που στοχεύει στην ανακάλυψη, περιγραφή και κυρίως επιστημονική εξήγηση των διαφόρων ειδών και τύπων ανθρώπινης ψυχοπαθολογίας (βλέπε διεξοδικότερα Ουλής 2004). Συνακόλουθα, η κριτική αμφισβήτησή της δύναται να επικεντρωθεί στους εξής στόχους:

Αμφισβήτηση της ύπαρξης και κατά μείζονα ακόμη λόγο της ανακάλυψης των διαφόρων ειδών και τύπων ψυχικών διαταραχών. Η εν λόγω αμφισβήτηση ενδέχεται να είναι είτε σφαιρική και γενικευμένη είτε μερική και εξειδικευμένη σε μερικά μόνο είδη ψυχοπαθολογικών διαταραχών.

Η γενικευμένη ή σφαιρική αμφισβήτηση της ύπαρξης ψυχικών διαταραχών χαρακτήρισε πολλά αντι-ψυχιατρικά ρεύματα του προηγούμενου αιώνα με κύριους εκπροσώπους τους Laing και Cooper (βλέπε π.χ. Ξενάκη 2009) και βεβαίως τον αειθαλή Thomas Szasz. Επιπλέον, συνεχίζεται στις μέρες μας από τη ριζοσπαστική κοινωνική κατασκευασιοκρατία (social constructionism), θεωρητική διάδοχο της Αντι-Ψυχιατρικής. Σύμφωνα με τα εν λόγω ρεύματα, οι καλούμενες ψυχικές διαταραχές δεν συνιστούν παρά διαφορετικά, κατά το ποσόν μόνον, φυσιολογικά ψυχο-συμπεριφορικά πρότυπα που επιδεικνύουν ομάδες συνανθρώπων μας. Η ταυτοποίησή τους ως ειδών ψυχικών διαταραχών συνιστά αμιγώς κοινωνική κατασκευή υποκινούμενη από τα κοινωνικά συμφέροντα επαγγελματικών κοινοτήτων όπως αυτά των ψυχιατρικών και επιχειρηματικών ομίλων, όπως αυτά της φαρμακοβιομηχανίας ψυχοφαρμάκων και των ιδιωτικών ψυχιατρικών κλινικών, συνεπικουρούμενων από τους κρατικούς φορείς. Ως σφαιρική αμφισβήτηση της ύπαρξης ψυχικών διαταραχών, η ριζοσπαστική αντι-ψυχιατρική και η κοινωνική κατασκευασιοκρατία αποδεικνύονται εξαιρετικά ευάλωτες τόσο φιλοσοφικά όσο και επιστημονικά (βλέπε διεξοδικότερα Ουλής 2003).

Ωστόσο, η κριτική αμφισβήτηση της ψυχοπαθολογικής φύσης επιμέρους ψυχο-διαγνωστικών κατηγοριών φαντάζει αρκετά εύλογη, όπως π.χ. αυτών της αποφευκτικής και εξαρτητικής διαταραχής προσωπικότητας, της κοινωνικής φοβίας, της δυσθυμίας, της κυκλοθυμίας ή της διαταραχής προσοχής και πολλών μαθησιακών διαταραχών μεταξύ άλλων (βλέπε π.χ. για μια τέτοια κριτική της κοινωνικής φοβίας, Lane 2009). Παρομοίως, δεκτικές τέτοιας κοινωνικής κατασκευασιοκρατικής κριτικής είναι συχνά οι υπό διερεύνηση και φαρμακοθεραπεία «υπο-κλινικές» ή «ελάσσονες» κατηγορίες ψυχικών διαταραχών.

Γενικότερα, οφείλουμε να σημειώσουμε τη γενικότερη τάση συμπερίληψης όλο και περισσοτέρων ψυχο-συμπεριφορικών προτύπων στα σύγχρονα εγχειρίδια ψυχο-διαγνωστικής ταξινόμησης. Πολλά από αυτά, παλαιότερα τουλάχιστον, θεωρούνταν ως ενδεικτικά κακού ή αδύναμου χαρακτήρα των φορέων τους, όπως π.χ.  ο αλκοολισμός, η κατάχρηση άλλων εθιστικών ουσιών, οι διαταραχές προσωπικότητας όπως η ψυχοπαθητική, η ιστριονική, η εξαρτητική ή η αποφευκτική προσωπικότητα κ.ο.κ. Επιπλέον, πολλά από αυτά, μολονότι απλοί παράγοντες κινδύνου ή αυξημένης επιρρέπειας σε μεταγενέστερη σωματική και/ή ψυχική νόσηση των φορέων τους, εκλαμβάνονται ως ήδη ενεργές ψυχικές διαταραχές. Παρομοίως, οι διάφοροι τύποι συναισθηματικής ιδιοσυγκρασίας των ανθρώπων, τείνουν πλέον να εκλαμβάνονται ως υπο-συνδρομικής βαρύτητας διαταραχές της διάθεσής τους στο πλούσιο έργο του Hagop Akiskal (βλ. π.χ.  Rihmer et al 2010).

Εξίσου δεκτικά σε κριτική αμφισβήτηση είναι εξάλλου τα διαγνωστικά κριτήρια επιμέρους διαταραχών όπως π.χ.  αυτά της ιστριονικής και μεταιχμιακής διαταραχής προσωπικότητας ως μεροληπτικά σε βάρος των γυναικών ή αυτά της αντικοινωνικής διαταραχής προσωπικότητας ως μεροληπτικά κατά ανδρών μικρο-παραβατών προερχόμενων από φτωχά λαϊκά κοινωνικά στρώματα.

Αμφισβήτηση της επιστημονικής εγκυρότητας της πλειονότητας των υφιστάμενων ψυχο-διαγνωστικών κατηγοριών. Η εν λόγω αμφισβήτηση είναι όχι μόνο εύλογη, αλλά κοινά παραδεκτή από την ολότητα σχεδόν των μελών της παγκόσμιας ψυχιατρικής ερευνητικής κοινότητας. Ωστόσο, οφείλουμε να σημειώσουμε ότι η εν λόγω αμφισβήτηση, δεν συνεπάγεται αυτή καθ’ εαυτήν την αμφισβήτηση της ψυχοπαθολογικής φύσης των κλινικών εκδηλώσεών τους, αντίθετα από ό,τι υποστηρίζουν αρκετοί κοινωνικοί κατασκευασιοκράτες (βλ. π.χ. Boyle 1990, Bendall 2005). Για παράδειγμα, η επιστημονικά δικαιολογημένη αμφισβήτηση της νοσολογικής ενότητας των σχιζοφρενικών διαταραχών και οι δικαιολογημένες ερευνητικές απόπειρες νοσολογικού κατακερματισμού της ουδόλως συνεπάγονται την αμφισβήτηση της ψυχοπαθολογικής φύσης των συμπτωμάτων και/ή σημείων που αναπαριστώνται στα διαγνωστικά τους κριτήρια.

Διεξοδικότερα, τα πυρηνικά διαγνωστικά συμπτώματα και σημεία των σχιζοφρενικών διαταραχών συνιστούν κλινικές εκδηλώσεις σαφούς διαταραχής των φυσιολογικών ψυχικών λειτουργιών της σκέψης (ανακοπές, χάλαση συνειρμών, ασυναρτησία) και ειδικότερα της συλλογιστικής σκέψης (παραληρητικές ιδέες), της αντίληψης (ψευδαισθήσεις), της βουλητικότητας και των παρωθήσεων (απάθεια, παραμέληση φροντίδας εαυτού) κ.ο.κ. Η σοβαρή κάμψη των εν λόγω θεμελιωδών ψυχικών λειτουργιών, δύσκολα μπορεί να θεωρηθεί ως απλή φυσιολογική ποσοτική υστέρηση έναντι των υπολοίπων ανθρώπων, κοινωνικά κατασκευασμένη ως παθολογική. Οι λίαν σοβαρές αρνητικές συνέπειές της για τους φορείς της εξηγούν άλλωστε την οικουμενική αναγνώρισή τους ως παθολογικών, ανεξαρτήτως των κατεστημένων συστημάτων κοινωνικών αξιών, που κατά τα λοιπά ενδέχεται να παραλλάσσουν σε διαφορετικούς πολιτισμούς.

Αμφισβήτηση των βιολογικών εξηγητικών υποθέσεων και θεωριών των ψυχικών διαταραχών, ιδιαίτερα αυτών που αποδίδουν κύριο αιτιολογικό ρόλο σε γονιδιακούς πολυμορφισμούς. Παρομοίως, η αμφισβήτησή τους ενδέχεται να είναι ολική ή μερική περιοριζόμενη σε ειδικές επιμέρους κατηγορίες ψυχικών διαταραχών. Εύλογο στόχο της Κριτικής Ψυχιατρικής δύναται ασφαλώς να αποτελέσει ο γενετικός ντετερμινισμός των ψυχικών διαταραχών και συνακόλουθα ο «κατωφερής» γενετικός αναγωγισμός ως γενικό πρότυπο επιστημονικής εξήγησής τους. Δυσχερέστερη ωστόσο, και κατά τη γνώμη μου ανέφικτη, είναι η αμφισβήτηση της ουσιώδους εμπλοκής νευροβιολογικών συστημάτων στον εν γένει αιτιολογικό καθορισμό τους είτε πρωτογενώς είτε δευτερογενώς ως αποτέλεσμα των επιδράσεων που ασκούν σε αυτά άλλα συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού ή συστήματα του φυσικού και κυρίως κοινωνικού περιβάλλοντος διαβίωσης των ασθενών.

Επιπλέον, θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι μια σειρά κλασικών αντι-βιολογικών επιχειρημάτων, μολονότι λογικά έγκυρα, είναι γεγονοτικά εσφαλμένα. Πρωτότυπο τέτοιων επιχειρημάτων είναι τα εξής δύο.

Πρώτο επιχείρημα:

• Αν κάποια κατηγορία ψυχικών διαταραχών είναι βιολογικής φύσης τότε θα πρέπει να είναι δεκτική σε βιολογική θεραπεία (πρώτη προκείμενη).
• Δεν διατίθενται αποτελεσματικές βιολογικές θεραπείες καμιάς κατηγορίας ψυχικών διαταραχών (δεύτερη προκείμενη).
• Συνεπώς, καμιά κατηγορία ψυχικών διαταραχών δεν είναι βιολογικής φύσης (συμπέρασμα).

Μολονότι λογικά έγκυρο, το προηγούμενο επιχείρημα είναι εμφανώς εσφαλμένο, αφού είναι απολύτως εσφαλμένη η πρώτη προκείμενή του και μερικώς εσφαλμένη η δεύτερη. Αντιπαράδειγμα: η αδιαμφισβήτητα βιολογική φύση του καρκίνου, παρ’ όλη την έλλειψη ιδιαίτερα αποτελεσματικών αντικαρκινικών βιολογικών θεραπειών.

Δεύτερο επιχείρημα:

• Οι ψυχικές διαταραχές που δεν είναι βιολογικής αιτιολογίας ουδόλως εμπλέκουν τον ανθρώπινο εγκέφαλο (πρώτη προκείμενη).
• Υπάρχουν πολλές τέτοιες κατηγορίες ψυχικών διαταραχών (δεύτερη προκείμενη).
• Πολλές κατηγορίες ψυχικών διαταραχών δεν εμπλέκουν τον ανθρώπινο εγκέφαλο (συμπέρασμα).

Μολονότι εξίσου λογικά έγκυρο, το προηγούμενο επιχείρημα είναι εσφαλμένο αφού είναι εσφαλμένη η πρώτη προκείμενή του. Η σφαλερότητά της έγκειται στην παράβλεψη της κατ’ ανάγκη πραγμάτωσης των ανθρώπινων ψυχικών λειτουργιών –τόσο φυσιολογικών όσο και παθολογικών– από τον ανθρώπινο εγκέφαλο.

Παρομοίως προς τον γενετικό ντετερμινισμό των ψυχικών διαταραχών, εξίσου λίγο εύλογος είναι εξάλλου ο αμιγώς κοινωνικός ντετερμινισμός τους και, συνακόλουθα ο «ανωφερής» κοινωνιολογικός αναγωγισμός ως γενικό πρότυπο επιστημονικής εξήγησής τους.

Άλλωστε, ο ενδεχόμενος ισχυρός καθορισμός των ανθρώπινων ψυχικών λειτουργιών και των παθολογικών μεταβολών τους υπό το κράτος κοινωνικών παραγόντων διαμεσολαβείται κατ’ ανάγκη από τον αντίκτυπο των δεύτερων στο ανθρώπινο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ) που πραγματώνει τις πρώτες. Ο εν λόγω αντίκτυπος εξηγείται από τη σύγχρονη Κοινωνική Νευροβιολογία μέσω της κατάδειξης της συνεχούς αναδιοργανωσιμότητας (ευπλαστότητας) του ΚΝΣ.

Εξάλλου, εξίσου εσφαλμένο, μολονότι λογικά έγκυρο, είναι το ακόλουθο κοινωνιολογικό επιχείρημα:

• Ψυχικές διαταραχές κοινωνικής αιτιολογίας δεν συνιστούν γνήσιες ψυχικές διαταραχές, αλλά αυθαίρετες κοινωνικές κατασκευές (πρώτη προκείμενη).
• Οι περισσότερες κατηγορίες ψυχικών διαταραχών είναι κοινωνικής αιτιολογίας (δεύτερη προκείμενη).
• Οι περισσότερες κατηγορίες ψυχικών διαταραχών συνιστούν αυθαίρετες κοινωνικές κατασκευές (συμπέρασμα).

Η σφαλερότητά του έγκειται στη σφαλερότητα της πρώτης προκείμενής του, αφού πολυάριθμοι σημαντικοί κοινωνικοί παράγοντες ασκούν ισχυρές επιδράσεις στον ανθρώπινο ψυχισμό (βλέπε παρακάτω).

Συνεπώς, τόσο ο «κατωφερής» βιολογικός όσο και ο «ανωφερής» κοινωνιολογικός αναγωγισμός στερούνται επιστημονικής εγκυρότητας ως γενικά εξηγητικά πρότυπα των ανθρώπινων ψυχικών διαταραχών. Απεναντίας, περισσότερο επιστημονικά εύλογη είναι η αναγκαιότητα απαρτίωσης βιολογικών και κοινωνικών εξηγητικών υποθέσεων της ανθρώπινης ψυχοπαθολογίας στο πλαίσιο μικτών ψυχοβιοκοινωνικών επιστημονικών υποθέσεων και θεωριών. Το γενικό εξηγητικό πρότυπο, γνωστό ως πρότυπο ευπάθειας-ψυχοπιεστικών συμβάντων και διεργασιών (vulnerability–stress model) προσφέρει ακριβώς ένα τέτοιο γενικό εξηγητικό πλαίσιο, επιδεκτό πολλαπλών και ποικίλων εξειδικεύσεών του, αναλόγως του είδους της εκάστοτε υπό διερεύνησης ψυχικής διαταραχής.

Εξειδίκευσης χρήζουν επίσης οι ψυχοπαθολογικές εξηγητικές υποθέσεις ως προς την όψη κάποιας επιμέρους ψυχικής διαταραχής, που στοχεύουν να εξηγήσουν: (α) προνοσηρή ευπάθεια, (β) ανάδυση ενεργού ψυχοπαθολογίας, (γ) βαρύτητα κλινικής πορείας της, (δ) μεταγενέστερη υποτροπή της κ.ο.κ., συνιστούν κατ’ αρχάς διακριτούς, μολονότι συναφείς, εξηγητικούς στόχους και συνεπώς δεν πρέπει να συγχέονται μεταξύ τους. Το ειδικό βάρος βιολογικών και κοινωνικών παραγόντων ενδέχεται να παραλλάσσει ως προς καθεμιά από τις προηγούμενες όψεις. Παραδείγματος χάριν, σύμφωνα με τον Richard Warner, η καπιταλιστική οργάνωση της οικονομίας μιας χώρας ενέχεται κυρίως στις διακυμάνσεις της βαρύτητας της κλινικής πορείας των σχιζοφρενικών διαταραχών. Η εν λόγω πορεία επιδεινώνεται κατά τις περιόδους κρίσεων υπερσυσσώρευσης κεφαλαίου μέσω της αύξησης της ανεργίας και της υποχρηματοδότησης ψυχοκοινωνικών προγραμμάτων αποκατάστασης των ασθενών (Warner 2004) .

Εξάλλου ισχυρός ταξικός κοινωνικός καθορισμός έχει καταδειχθεί, μέσω επιδημιολογικών ερευνών, στις εξής ψυχικές διαταραχές: μείζων κατάθλιψη, τουλάχιστον στις γυναίκες, ψυχοπαθητική διαταραχή προσωπικότητας –προσαρμοστική για την επιβίωση σε υποβαθμισμένες περιοχές όπου σοβούν εμπορία ναρκωτικών, ληστείες και πορνεία από τη δράση ομάδων του οργανωμένου εγκλήματος–, διαταραχές κατάχρησης ουσιών και αλκοόλ και ορισμένες αγχώδεις διαταραχές (Dohrenwend ed 1998). Μολονότι ασφαλώς ενέχονται στον εν γένει καθορισμό τους οι συνεχείς βιοτικές αντιξοότητες και τα συχνά ψυχοπιεστικά συμβάντα, που συνυφαίνονται με τις κοινωνικές συνθήκες διαβίωσης, παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστη η ακριβής όψη της ψυχοπαθογόνου δράσης τους (αιτιοπαθογένεια, παθοφυσιολογία, μετάπτωση στη χρονιότητα κ.λπ.). Ακόμη πιο εκλεπτυσμένη κοινωνιολογικά, μολονότι όχι ψυχοπαθολογικά, εξηγητική υπόθεση του ταξικού καθορισμού της διαφορικής επιδημιολογικής επίπτωσης πολλών κατηγοριών ψυχικών διαταραχών –ιδιαίτερα αγχωδών και καταθλιπτικών– διατυπώθηκε από τον καταλανό επιδημιολόγο Carles Muntaner. Πέραν των διαφορικών σχέσεων ιδιοκτησίας των μέσων παραγωγής, ο Muntaner θεωρεί εξίσου καθοριστική την ψυχοπαθογόνο επίδραση τόσο του μεγέθους της αποσπώμενης υπερεργασίας, και συνεπώς του μεγέθους της οικονομικής εκμετάλλευσης που υφίστανται οι μισθωτοί εργαζόμενοι στη διαδικασία παραγωγής, όσο και του βαθμού αδυναμίας τους να ασκήσουν έλεγχο στην οργάνωσή της (Muntaner et al 2008).

Τα προηγούμενα ευρήματα της Κοινωνικής Ψυχιατρικής Επιδημιολογίας είναι πολλαπλώς σημαντικά. Μεταξύ άλλων εγείρουν το επιστημονικό ενδεχόμενο ύπαρξης δευτερογενών ψυχικών διαταραχών οφειλόμενων σε δυσμενείς κοινωνικές –ιδιαίτερα ταξικές– συνθήκες διαβίωσης και εργασίας.

Η Ψυχιατρική ως δέσμη Ψυχοτεχνολογιών

Η δεύτερη έννοια Ψυχιατρικής αναφέρεται σε ένα ειδικό και πολύμορφο τεχνολογικό πεδίο έρευνας και γνώσεων. Η εν λόγω έννοια Ψυχιατρικής δεσπόζει τόσο στην ιστορική συγκρότηση του πεδίου της Ψυχιατρικής στην ολότητά του όσο και στην εκπαίδευση και τη δια βίου επιμόρφωση των σύγχρονων ψυχιάτρων. Πρόκειται για ένα ετερόκλητο ερευνητικό πεδίο με κύριο συνεκτικό ιστό την αναζήτηση και επινόηση αποτελεσματικών, ασφαλών και κατά το δυνατόν οικονομικά σύμφορων τεχνικών διάγνωσης, πρόληψης και κυρίως θεραπευτικής αντιμετώπισης της ανθρώπινης ψυχοπαθολογίας (βλ. διεξοδικότερα Ουλής 2006). Πολυάριθμες ψυχο-διαγνωστικές συνεντεύξεις, κλίμακες, ερωτηματολόγια και ποικίλες δοκιμασίες επινοούνται, ελέγχονται ως προς τις ψυχομετρικές ιδιότητές τους, εφαρμόζονται ερευνητικά και διδάσκονται σε νέους επαγγελματίες ψυχικής υγείας ανά την υφήλιο. Εξάλλου το ευρύ πεδίο της Κλινικής Ψυχοφαρμακολογίας περιλαμβάνει τη σύνθεση, δοκιμή και ενδεχόμενη μεταγενέστερη εμπορική εκμετάλλευση πλειάδας ψυχοφαρμακευτικών σκευασμάτων για τη θεραπεία των ψυχικών διαταραχών, σκευασμάτων η συνταγογράφηση των οποίων διέπεται από συστήματα τεχνολογικών κανόνων ενδείξεων, αντενδείξεων, βέλτιστου δοσολογικού σχήματος κ.λπ. Παρομοίως, στο πεδίο των Ψυχοθεραπειών επινοούνται, κωδικοποιούνται και εφαρμόζονται εκατοντάδες ψυχοθεραπευτικές τεχνικές, ενώ σε αυτό των Ψυχο-κοινωνικών παρεμβάσεων σχεδιάζεται και αξιολογείται διεθνώς πλειάδα προγραμμάτων ψυχο-κοινωνικής αποκατάστασης ψυχικά ασθενών ή πρωτογενούς πρόληψης των ψυχικών διαταραχών. Τέλος, η παραγωγή και παροχή όλων των προηγούμενων υπηρεσιών ψυχικής υγείας λαμβάνει χώρα σε ειδικά κοινωνικά συστήματα –Νοσοκομεία, Κλινικές, Κέντρα Ψυχικής Υγείας, Ινστιτούτα κ.λπ.– τα οποία με τη σειρά τους συνιστούν και αυτά προϊόντα τεχνολογικής έρευνας, σχεδιασμού και οργάνωσής τους.

Η αξιολόγηση των πάσης φύσεως ψυχιατρικών τεχνολογιών, ψυχοδιαγνωστικών, θεραπευτικών και οργανωτικών εδράζεται στην κατάδειξη της αποτελεσματικότητας, της ασφάλειας, της οικονομικής συμφορότητας, αλλά επίσης και της ηθικής δικαιολογησιμότητάς τους.

Η στενή συνύφανση της επινόησης, παραγωγής και εμπορικής εκμετάλλευσης όλων των προηγούμενων κατηγοριών ψυχοτεχνολογιών με τα συμφέροντα –ιδιαίτερα οικονομικά– διεθνών και εγχώριων κοινωνικών τάξεων ή μερίδων τάξεων, καθιστά την κριτική προσέγγιση και εξέτασή τους όχι μόνον απολύτως έλλογη, αλλά και ηθικο-πολιτικά επιβεβλημένη. Η εν λόγω κριτική ενδέχεται να είναι ολική ή εξειδικευμένη σε κάποιες μόνον από αυτές. Επιπλέον, σε κάθε περίπτωση άσκησής της, η κριτική οφείλει να εξειδικεύει τις όψεις των στόχων της. Παραδείγματα: αμφισβήτηση της διαγνωστικής αποτελεσματικότητας κάποιας ψυχοδιαγνωστικής τεχνικής (π.χ. της δοκιμασίας Rorschach, βλ. Wood et al 2003) ή της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας των νεότερων αντικαταθλιπτικών φαρμάκων (π.χ. Ioannidis 2008) ή, ακόμη, και των περισσότερων μείζονων κατηγοριών ψυχοφαρμάκων (π.χ. Montcrieff 2009). Ιδιαίτερα ευάλωτες στην κριτική είναι οι χρηματοδοτούμενες, από φαρμακοβιομηχανικούς πολυεθνικούς κολοσσούς, κλινικές μελέτες νέων πανάκριβων σκευασμάτων που συνιστούν ήπιες παραλλαγές της χημικής σύστασης παλαιότερων, πολύ φθηνότερων και τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματικών ψυχοφαρμάκων. Το θέμα αυτό είναι τεράστιο και δεν περιορίζεται στην Ψυχιατρική, αφού τόσο η βιο-ιατρική έρευνα όσο και η επιμόρφωση των γιατρών έχουν αλωθεί από το κεφάλαιο των πολυεθνικών φαρμακοβιομηχανιών (Krimsky 2004).

Παρομοίως ευάλωτες στην κριτική εξέταση είναι και πάμπολλες ψυχοθεραπευτικές τεχνικές (βλέπε Dawes 1996, Lilienfeld et al 2004), ιδιαίτερα αυτές που είναι μακροχρόνιες, λίαν δαπανηρές και αμφίβολης θεραπευτικής αποτελεσματικότητας.

Εξυπακούεται ότι ψυχιατρικές τεχνολογίες, πάσης φύσεως, αμφίβολης αποτελεσματικότητας και υψηλού οικονομικού κόστους στερούνται ηθικής δικαιολογησιμότητας, αφού παραβιάζουν τα ηθικά δικαιώματα των ασθενών σε αποτελεσματικές ψυχιατρικές θεραπείες και –επί ισοδύναμης αποτελεσματικότητάς τους– σε αυτές που είναι οικονομικά συμφορότερες. Μάλιστα, η κατάδειξη της αναποτελεσματικότητάς τους εγείρει το πρόβλημα της εξήγησης της διαιώνισης της ευρείας εφαρμογής τους. Στο πλαίσιο αυτό, είναι εκ νέου επιστημονικά θεμιτές κοινωνιολογικές εξηγητικές υποθέσεις, υπό την προϋπόθεση ασφαλώς ότι πληρούν τις γενικές μεθοδολογικές προδιαγραφές της σύγχρονης επιστημονικής και τεχνολογικής έρευνας, όπως σαφήνεια, εσωτερική λογική συνεκτικότητα, συνοχή με τον βασικό κορμό των ευρύτερων επιστημονικών γνώσεων και τέλος, ελεγξιμότητά τους.

Η Ψυχιατρική ως Τέχνη

Η τρίτη έννοια Ψυχιατρικής αναφέρεται στο πεδίο της εξατομικευμένης εφαρμογής των ψυχο-διαγνωστικών και θεραπευτικών ψυχο-τεχνολογικών κανόνων σε επιμέρους ή συγκεκριμένους ψυχικά ασθενείς. Η δημιουργική εφαρμογή των εν λόγω κανόνων απαιτεί τη συνεκτίμηση της ολότητας των ατομικών ιδιαιτεροτήτων, ψυχολογικών, σωματικών και κοινωνικών των επιμέρους ασθενών. Ασφαλώς προϋποτίθεται η άρτια γνώση των ψυχοδιαγνωστικών και θεραπευτικών τεχνικών, επιπλέον, ωστόσο, απαιτείται η κατοχή πλειάδας άλλων γνώσεων και δεξιοτήτων. Οι δεξιότητες αυτές επικεντρώνονται στην ικανότητα συναισθαντικής κατανόησης των ασθενών μέσω της νοερής μετάθεσης των ψυχιάτρων στη βιωματική θέση των ασθενών τους. Η εν λόγω ικανότητα καλλιεργείται και ενισχύεται μέσω πλειάδας άλλων γνώσεων από τις κοινωνικές επιστήμες και τις ανθρωπιστικές σπουδές, συμπεριλαμβανομένης σε περίοπτη μάλιστα θέση της λογοτεχνίας και της ποίησης, τομείς που λάμπρυνε ο Μάριος Μαρκίδης στο πολυσχιδές έργο του.

Βασικός στόχος της Κριτικής Ψυχιατρικής στο εν λόγω πεδίο δύναται να αποτελέσει η κριτική της πλημμελούς κατάρτισης των ψυχιάτρων όταν αυτή γίνεται μέσα από τη «μηχανιστική εφαρμογή διαγνωστικών και θεραπευτικών αλγορίθμων» ή όταν περιορίζεται στην «ενημέρωση των προόδων της ψυχοφαρμακολογίας». Στο πλαίσιο αυτό παραβλέπονται κραυγαλέα η υποκειμενικότητα των ασθενών, σημαντικές όψεις της κλινικής ψυχοπαθολογίας τους, της προνοσηρής προσωπικότητάς τους και των ευρύτερων κοινωνικών συνθηκών διαβίωσής τους.

Συμπέρασμα – Επίλογος

Επιχείρησα στα προηγούμενα να σκιαγραφήσω το πεδίο της Ψυχιατρικής και να αναδείξω τους μείζονες στόχους της Κριτικής Ψυχιατρικής στην εποχή μας. Η σχηματικότητα και η συνοπτικότητα της ανάλυσής μου δεν επιτρέπουν τη συναγωγή επιχειρηματολογικά ασφαλών συμπερασμάτων. Ελπίζω, ωστόσο, ότι επιτρέπουν την καλύτερη κατανόηση τόσο του τεράστιου πλούτου όσο και της πιεστικής επικαιρότητας της ιδέας της Κριτικής Ψυχιατρικής. Δεν γνωρίζω αν θα συμφωνούσε μαζί μου ο αείμνηστος Μάριος Μαρκίδης. Είμαι βέβαιος, ωστόσο, ότι θα χαιρόταν μαθαίνοντας ότι η ιδέα της Κριτικής Ψυχιατρικής συνεχίζει να ενδιαφέρει και να προβληματίζει τους επιγόνους έλληνες συναδέλφους του.