Το 1997, δημοσιεύσαμε στο περιοδικό Pain, το περιοδικό της διεθνούς εταιρείας μελέτης του πόνου (International Association for the study of Pain, IASP), το ιστορικό μιας γυναίκας η οποία άρχισε κάποια στιγμή να νιώθει έντονους πόνους στο ένα της χέρι, σε ένα συγκεκριμένο δηλαδή σημείο του σώματός της.¹ Μόνο που η αιτία των πόνων βρισκόταν σε ένα άλλο, απόμακρο, σημείο του σώματός της, ήταν ένας όγκος στον εγκέφαλό της. Θα μπορούσε κανείς να αναρωτηθεί τι ακριβώς είναι εκείνο που «πονά». Ένα ερώτημα βάζει επίσης ο πόνος αυτός καθαυτός: γιατί και πώς ο συγκεκριμένος πόνος (κι όχι κάποιος άλλος) εμφανίστηκε στην προσωπική της ιστορία. Έτσι, η κλινική μάς οδηγεί σε δύο κατευθύνσεις νευροφυσιολογικής μελέτης: Η πρώτη αφορά το «πού» και θα αφορούσε την περιγραφή ενός «κέντρου» ή ενός κυκλώματος για τον πόνο στον εγκέφαλο. Η δεύτερη φαίνεται να είναι πολύ πιο σύνθετη και συνοψίζεται στο «πώς»: Πώς είναι δυνατόν ένα εξωτερικό –μηχανικό, συναισθηματικό, βιωματικό με οιονδήποτε τρόπο– ερέθισμα να ενεργοποιεί έναν παθολογικό εγκεφαλικό μηχανισμό έκλυσης «επεισοδίων πόνου»;

Η γυναίκα ήταν νέα, 27 ετών, και τα επεισόδια, διάρκειας λίγων λεπτών, άρχισαν να εμφανίζονται στο δεξιό άνω άκρο στην αρχή της πρώτης της εγκυμοσύνης. Στην αρχή συνέβαιναν σπάνια, αλλά, μέσα σε ένα χρόνο, η συχνότητά τους αυξήθηκε πολύ. Όταν την είδα εμφανίζονταν κάθε 20 λεπτά και, μερικές φορές, επεκτείνονταν σε ολόκληρο το δεξιό μισό του σώματός της. Η αντικειμενική της εξέταση ήταν φυσιολογική. Το ηλεκτροεγκεφαλογραφικό διάγραμμα ήταν ασύμμετρο και έτσι πραγματοποιήθηκε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, η οποία αποκάλυψε μια βλάβη στη λευκή ουσία της αντίπλευρης, αριστερής, βρεγματικής καλύπτρας, στην κατώτερη περιοχή του βρεγματικού λοβού.

Υπάρχουν πράγματι αναφορές που συνδέουν βλάβες της βρεγματικής καλύπτρας με επίμονα άλγη θαλαμικού τύπου² ή με απώλεια της αίσθησης του πόνου, σπάνια όμως με επεισοδιακούς πόνους. Οι πόνοι αυτοί έχουν επίσης περιγραφεί σε περιπτώσεις διάφορων βλαβών πάνω από το επίπεδο του θαλάμου (υπερθαλαμικές βλάβες), γεγονός που οδηγεί στο συμπέρασμα ότι τα παροξυσμικά επεισόδια πόνου είναι ίσως συνέπεια της διαταραχής του φυσιολογικού προτύπου των συνδέσεων του θαλάμου με τον φλοιό και, πιο συγκεκριμένα, με τη δεύτερη σωματοαισθητική φλοιική περιοχή (SII), εξαιτίας κάποιας βλάβης στην πορεία τους, στην παρούσα περίπτωση στην υποφλοιική περιοχή της βρεγματικής καλύπτρας.

Εισαγωγή

Ο πόνος μπορεί να είναι συνέπεια βλάβης οποιουδήποτε επιπέδου του νευράξονα (Bowsher, 1993). Υπερθαλαμικές βλάβες που προκαλούν πόνο έχουν αναφερθεί στην πρωτοταγή σωματοαισθητική περιοχή, στο άνω βρεγματικό λόβιο, στην περιοχή 5α της άνω οπισθοκεντρικής έλικας, στην προκεντρική έλικα, στην περιοχή 3 κατά Brodmann – στα βάθη της ρολάνδειας αύλακας – και, τέλος, στη βρεγματική καλύπτρα (Biemond, 1956).

Η περίπτωση της Μ.Ν.

Η Μ.Ν. μια γυναίκα 27 ετών, δεξιόχειρ, με ελεύθερο ιστορικό, παραπονιόταν για έναν δυνατό πόνο στο δεξιό της χέρι. Τον περιέγραφε ως συσφιγκτικό, ανυπόφορο, «εσωτερικό». Εμφανιζόταν κατά μεμονωμένα επεισόδια, απότομα, στην άκρα χείρα και ανέβαινε στον καρπό, στο αντιβράχιο και στο βραχίονα. Σε μερικές περιπτώσεις επεκτεινόταν στο δεξιό μισό του προσώπου και στο δεξιό πόδι. Οι «κρίσεις» είχαν ξεκινήσει 13 μήνες νωρίτερα, όταν η Μ.Ν. βρισκόταν στον δεύτερο μήνα της πρώτης εγκυμοσύνης της και νοσηλευόταν για επίμονους εμέτους. Οι πόνοι ξεκίνησαν όταν της έβαλαν ενδοφλέβια ορό στο δεξιό της χέρι. Στους πρώτους δύο μήνες συνέβησαν πέντε επεισόδια. Έμοιαζαν να εξαφανίστηκαν στους επόμενους μήνες της εγκυμοσύνης, μέχρις ότου, αμέσως μετά τον τοκετό έκαναν και πάλι την εμφάνισή τους με αυξανόμενη πλέον συχνότητα. Όταν την είδα εμφανίζονταν κάθε είκοσι λεπτά, μέρα και νύχτα, ξυπνώντας την όταν κοιμόταν.

Ο πόνος ξεκινούσε απότομα χωρίς κανένα πρόδρομο μούδιασμα ή όποιου είδους δυσαισθησία. Η «κρίση» διαρκούσε για 1-2 λεπτά και στη διάρκειά της ούρλιαζε από τον πόνο. Σταματούσε και πάλι απότομα και δεν ακολουθούσαν άλλα φαινόμενα. Η λεπτομερής νευρολογική εξέταση δεν αποκάλυψε ελλείμματα από τις αισθήσεις, την κίνηση ή το αυτόνομο νευρικό σύστημα, ούτε στη διάρκεια των επεισοδίων, ούτε στα μεσοδιαστήματα μεταξύ τους.

Τα ηλεκτροεγκεφαλογραφήματα (ΗΕΓ) μεταξύ των επεισοδίων δεν αποκάλυψαν ενδείξεις επιληπτικής δραστηριότητας, έδειξαν όμως σειρές βραδέων κυμάτων θήτα και στις δύο κροταφικές περιοχές, που μερικές φορές επικρατούσαν αριστερά. Οι ανωμαλίες αυτές οδήγησαν σε μια μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI), η οποία έδειξε έναν περιγεγραμμένο όγκο στην αριστερή βρεγματική καλύπτρα, με ελάχιστο οίδημα. Ο βρεγματικός φλοιός και η νήσος δεν καταλαμβάνονταν από αυτόν. Η ρολάνδεια αύλακα παρεκτοπιζόταν προς τα εμπρός και ο εσωτερικός φλοιός της βρεγματικής καλύπτρας, το μέσο και το οπίσθιο τμήμα της νήσου πιέζονταν από τον όγκο (ΕΙΚΟΝΑ). Τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά του όγκου συνηγορούσαν υπέρ ενός χαμηλού βαθμού αστροκυττώματος του οποίου προτάθηκε χειρουργική αφαίρεση. Χορηγήθηκε εν τω μεταξύ φαινυτοΐνη και κορτικοειδή και τα επεισόδια έπαψαν.

Η παθολογοανατομική εξέταση του χειρουργικού δείγ-ματος αποκάλυψε ένα χαμηλού βαθμού γλοίωμα. Τρεις μήνες μετά την επέμβαση, πάντα με αγωγή 300mg φαινυτοΐνης, τα επεισόδια δεν είχαν κάνει ξανά την εμφάνισή τους.

Συζήτηση

Σε όλες τις περιπτώσεις συνεχών, «θαλαμικών» πόνων της βιβλιογραφίας, οι εγκεφαλικές βλάβες συνοδεύονταν από έλλειμμα κάποιου ή όλων των αισθητικών «τρόπων» (εν τω βάθει, επιπολής αισθητικότητες), συμπεριλαμβανόμενου ενός ελλείμματος στην αντίληψη του πόνου (36 περιστατικά, από τον Dejerine & Roussy, 1906, έως τους Leijon et al., 1989). Στις σπάνιες περιπτώσεις επεισοδιακού πόνου, τα ελλείμματα αυτά απουσίαζαν μεν, αλλά υπήρχαν είτε επιληπτικά σημεία είτε άλλα παθολογικά νευρολογικά σημεία (7 περιπτώσεις, από τον Souques, 1921, έως τους Gates et al., 1984). Στις περισσότερες αναφορές δεν επιβεβαιώνεται η ύπαρξη επιληψίας, συνήθως όμως επειδή οι αναφορές αυτές είναι παλιές (τέλος 19^ου, αρχές 20ού αιώνα) συχνά δεν υπάρχουν δεδομένα ΗΕΓ. Από την άλλη μεριά όμως, σε δύο μελέτες μεγάλων σειρών επιληπτικών κρίσεων, οι επώδυνες αύρες ή οι μεμονωμένες επώδυνες επιληπτικές κρίσεις φαίνεται να είναι πολύ σπάνιες: Οι Mauguiere & Courjon (1978) βρήκαν 30 σε 8938 ασθενείς (0,34%), αλλά μόνο σε δύο οι αύρες ήταν μεμονωμένες. Στην άλλη σειρά, επώδυνες αύρες στο μισό σώμα, στο πρόσωπο ή στην κοιλιά ανέφεραν 24 στους 858 ασθενείς (2,8%, Young & Blume, 1983).

Η περιοχή της βρεγματικής καλύπτρας του εγκεφάλου εμπλέκεται σπάνια σε παθολογικές καταστάσεις καθώς είναι σχετικά προστατευμένη από τις συνέπειες των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων και ταυτόχρονα αποτελεί σπάνιο τόπο αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Αυτό εξηγεί την εξαιρετική σπανιότητα των κλινικών περιστατικών που σχετίζονται με την περιοχή αυτή. Έτσι, για πρώτη φορά συνδέεται με ανωμαλίες στην αίσθηση του πόνου από τον A. Biemond το 1949 (1949, 1956).

Στις περισσότερες από τις λίγες αυτές περιπτώσεις, ο πόνος είχε θαλαμικά χαρακτηριστικά. Μερικές φορές τα επώδυνα συμπτώματα απουσίαζαν εντελώς και δεν υπήρχε παρά ένα έλλειμμα της αίσθησης του πόνου (το «ψευδοθαλαμικό σύνδρομο» των Foix et al., 1927 ή η «ασυμβολία πόνου» των Schilder & Stengel, 1931). Σε μια «αντίθετη» περίπτωση, ο προϋπάρχων θαλαμικός πόνος εξαφανίστηκε έπειτα από ένα βρεγματικό υποφλοιικό έμφρακτο (Soria & Fine, 1991). Επεισοδιακοί πόνοι έχουν περιγραφεί μόνο σε 4 περιπτώσεις της βιβλιογραφίας, πάντα σε συνδυασμό με άλλα συμπτώματα ή/και σημεία, αλλά στις δύο από αυτές η βλάβη επεκτεινόταν πέραν της καλύπτρας. Στην περίπτωση που περιγράφεται εδώ, η ανάλυση των εικόνων της μαγνητικής τομογραφίας με το σύστημα αναφοράς του Talairach (CA-CP, πρόσθιου-οπίσθιου εγκεφαλικού συνδέσμου, Talairach & Tournoux, 1988, 1993) έδειξε ότι ο όγκος περιοριζόταν μέσα στα όρια της βρεγματικής καλύπτρας.

Η υπόθεση του Biemond ήταν ότι η βρεγματική καλύπτρα σχετίζεται με τον πόνο λόγω των ανατομικών συνδέσεών της με την περιοχή SII (Rasmussen & Penfield, 1947; Penfield & Rasmussen, 1950). Η αλήθεια είναι ότι τα κλινικά επιχειρήματα υπέρ της συσχέτισης της περιοχής SII με τον πόνο δεν είναι πολλά: Αν και έχουν περιγραφεί αμφοτερόπλευρες επώδυνες κρίσεις στις οποίες πιθανά εμπλέκεται η SII, χαρακτηριστικό των κρίσεων που διαπιστωμένα γεννώνται εκεί είναι η ταυτόχρονη εκδήλωσή τους σε πολλά μέρη του σώματος και η αμφοτερόπλευρη εμφάνισή τους, με φαινόμενα αδυναμίας ή αιμωδίας, χωρίς όμως επώδυνο χαρακτήρα. Οι μελέτες ηλεκτρικού ερεθισμού του φλοιού έχουν δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα και ο ερεθισμός της ίδιας της SII δεν είχε ως αποτέλεσμα επώδυνες αισθήσεις (Penfield & Rasmussen, 1950; Penfield & Jasper, 1954; Lüders et al, 1985). Ούτως ή άλλως, οι επώδυνες απαντήσεις καταγράφονται εξαιρετικά σπάνια, γεγονός που οδήγησε τους Penfield & Kristiansen (1951) στο συμπέρασμα ότι πιθανά δεν υπάρχει φλοιική αντιπροσώπευση του πόνου. Μια άλλη ερμηνεία είναι ότι η αναπαράσταση του πόνου στο κεντρικό νευρικό σύστημα δεν είναι απαραίτητο να μεταφράζεται, κατά τον τεχνητό ερεθισμό του φλοιού, σε αισθήσεις επώδυνης ποιότητας (Sweet, 1982). Με το θέμα που μας απασχολεί εδώ συνδέεται μία από τις απόψεις που έχουν κατά καιρούς διατυπωθεί, σύμφωνα με την οποία ο ερεθισμός του φλοιού δεν μπορεί να εκλύσει παρά μόνο σωματικές αισθήσεις, οι οποίες έχουν ήδη προϋπάρξει είτε ως επιληπτικές κρίσεις (Cushing, 1909) είτε ως πόνοι (Stone, 1950; Angelergues & Hecaen, 1958; Hamby, 1961; Tasker, 1986), «σαν αυτοί οι πόνοι να έφερναν στην κατάλληλη κατάσταση ανταπόκρισης την αντίστοιχη περιοχή του φλοιού» (Lewin & Phillips, 1952).

Ανεξάρτητα από τα συμβαίνοντα στο επίπεδο του φλοιού, η ίδια η βρεγματική καλύπτρα διερευνήθηκε λεπτομερώς από τον Talairach και τους συνεργάτες του (1960) σε μια πολύ σημαντική και εκτεταμένη (αλλά αγνοημένη διότι βεβαίως είχε δημοσιευτεί στα Γαλλικά) μελέτη η οποία ξεκινούσε από μια αντίστροφη οπτική γωνία: Οι οκτώ ασθενείς που μελετήθηκαν, υπέφεραν από ανθεκτικούς πόνους διαφόρων αιτίων και ο ερεθισμός μιας περιοχής της «λευκής ουσίας» της βρεγματικής καλύπτρας, η οποία αντιστοιχεί με την SII (ίνες που συνδέουν πιθανώς την SII με τον θάλαμο), προκάλεσε πράγματι απαντήσεις παρόμοιες με τον πόνο που ήδη γνώριζαν οι ασθενείς. Απ’ την άλλη μεριά, η σκόπιμη θεραπευτική καταστροφή της περιοχής αυτής υπήρξε αποτελεσματική (Talairach et al., 1960). Η ανάλυση των μαγνητικών τομογραφιών σύμφωνα με τον άξονα CA-CP έδειξε ότι αυτή ακριβώς η περιοχή ήταν η έδρα της βλάβης στην περίπτωση της ασθενούς μας.

Μπορεί επομένως η βρεγματική καλύπτρα να εμπλέκεται με συγκεκριμένο τρόπο στον πόνο. Βλάβες αυτής της περιοχής συνδυάζονται με πόνο θαλαμικού τύπου, με έλλειμμα στην αντίληψη του πόνου και, στην περίπτωση που περιγράφουμε, με οξέα επεισόδια πόνου. Εντούτοις, κατά παρόμοιο τρόπο περιγράφονται και βλάβες σε άλλα σημεία του εγκεφάλου. Το συμπέρασμα θα ήταν ότι το πρόβλημα δεν προκύπτει λόγω κάποιας βλάβης με συγκεκριμένη εντόπιση, αλλά, όπως το είχε προτείνει ο Le Gros Clark το 1949, «αυτά τα παραισθητικά φαινόμενα […] μπορεί να είναι απλώς το αποτέλεσμα της διαταραχής του φυσιολογικού προτύπου των θαλαμοφλοιικών συνδέσεων».

Η αναπαράσταση του πόνου στον φλοιό θα μπορούσε να είναι διάχυτη και ίσως ακόμη και αμφοτερόπλευρη (Foerster, 1927; Riddoch & Critchley, 1937; Walker, 1943). Υπέρ αυτής της υπόθεσης συνηγορούσε μια μελέτη με μαγνητική τομογραφία και PET, η οποία έδειχνε ότι στην αίσθηση του πόνου παίζουν ρόλο πολλές περιοχές του φλοιού, συμπεριλαμβανομένης της πρώτης (SI) και της δεύτερης (SII) σωματοαισθητικής περιοχής (Talbox et al., 1991). Μπορεί επομένως, πέραν του σημείου της βλάβης – μιας συγκεκριμένης εντόπισης δηλαδή – να απαιτείται ένας ασυνήθης συνδυασμός περιστάσεων για να πυροδοτηθεί η όποια βλάβη ώστε να εκφραστεί κλινικά. Στην περίπτωση της Μ.Ν., η σύμπτωση της έναρξης των επεισοδίων με τον πόνο που προκλήθηκε από την τοποθέτηση του ενδοφλέβιου καθετήρα είναι παράξενη και θέτει ενδιαφέροντα ερωτήματα. Αυτό δεν είναι κάτι πρωτοφανές: Μερικοί παλιότεροι συγγραφείς υπογράμμιζαν ότι επώδυνα ερεθίσματα μπορεί να έχουν ένα εκλυτικό αποτέλεσμα στην αποκάλυψη μιας χρόνιας βλάβης στο κεντρικό νευρικό σύστημα (Holmes, 1927; Collier, 1928; Tas, 1935; Strauss, 1940). Ο Gowers ανέφερε το 1901 παρόμοια περιστατικά και έγραφε ότι «η διέγερση περιφερικών νεύρων, σπλαχνικών ή εξωτερικών» μπορεί να εκλύσει επιληψία, «χρησιμεύοντας ως μικρή διέγερση σε μια ήδη προϋπάρχουσα κεντρική νόσο». Σε μια πιο πρόσφατη περίπτωση, απότομα, απρόοπτα επώδυνα ερεθίσματα προκαλούσαν διαχεόμενο πόνο και οπισθότονο ακαθόριστης φύσεως (Dyken & Green, 1993).