Εισαγωγή

Αρχίζοντας από το τρέχον τεύχος, το περιοδικό Σύναψις ανοίγει στους αναγνώστες του τον ειδικό για την ψυχοπαθολογία Φάκελο, που δημιουργήθηκε στο πλαίσιο των εργασιών του Κλάδου της Ψυχοπαθολογίας της Ελληνικής Ψυχιατρικής Εταιρίας, ο οποίος θα περιλάβει εικοσιπέντε μεταφρασμένα κλασικά κείμενα ψυχοπαθολογίας που θα τα συνοδεύει σχετική εισαγωγή. Τα κείμενα θα κατανέμονται σε έξι θεματικούς άξονες: (α) σχιζοφρένεια, (β) ψυχοπαθολογία και φαινομενολογία, (γ) παραλήρημα, (δ) ψυχοπαθολογία και ψυχανάλυση, (ε) η έννοια της αντίδρασης στην ψυχοπαθολογία και (στ) ψυχοπαθολογία και ίδρυμα.

Για ποιο λόγο όμως προχωρήσαμε  στην έκδοση αυτών των κλασικών κειμένων ψυχοπαθολογίας στα ελληνικά; Η διαπίστωση πως η ελληνική βιβλιογραφία δεν διαθέτει ως τώρα ένα τέτοιο συστηματικό εκδοτικό εγχείρημα ανάλογων ξενόγλωσσων εκδόσεων δεν φαντάζει ως επαρκής λόγος ούτε βέβαια το προσωπικό ενδιαφέρον των συγγραφέων των εισαγωγικών κειμένων που θα δημοσιεύσουμε. Γιατί λοιπόν τα κείμενα αυτά αξίζει να διαβαστούν; Η σκοπιμότητα του πονήματος γίνεται ίσως πιο σαφής, αν αναφερθούμε, καταρχάς, στα κίνητρα που διαμόρφωσαν τη συγγραφική ομάδα.

Το 2007 συγκροτήθηκε στο πλαίσιο της Ελληνικής Ψυχιατρικής Εταιρίας ο κλάδος ψυχοπαθολογίας υπό την προεδρία του καθηγητή Νίκου Τζαβάρα και τη συμμετοχή κυρίως ψυχιάτρων, στους οποίους προστέθηκαν αργότερα και άλλα μέλη από άλλους γνωστικούς τομείς. Η πλειονότητα των μελών είχαν την ψυχανάλυση ή την υπαρξιακή ανάλυση ως κύρια αναφορά τους. Κύριο μέλημά τους όμως ήταν η αναφορά της ψυχοπαθολογίας σε μία αντίληψη που να συμπεριλαμβάνει την υποκειμενικότητα τόσο του ασθενούς όσο και του κλινικού· μακριά δηλαδή από την επικρατούσα σύγχρονη τάση αντικειμενοποίησης τόσο του αρρώστου, αλλά και την –εν πολλοίς– επίπλαστη «αντικειμενοποίηση» της ψυχικής ασθένειας.

Ο κλάδος της ψυχοπαθολογίας δημιουργήθηκε με την προοπτική να προάγει αυτού του τύπου την αντίληψη για την ψυχοπαθολογία. Μεταξύ άλλων, η προαγωγή αυτή μπορεί να γίνει διαμέσου της εκ νέου ανάγνωσης και μελέτης των κλασικών κειμένων ψυχοπαθολογίας για τους λόγους που θα προσπαθήσουμε να υποστηρίξουμε και παρακάτω.

Το πρώτο κατά σειρά κείμενο που προτείνεται για ανάγνωση είναι μία ομιλία του Eugene Bleuler στο συνέδριο των φρενολόγων και νευρολόγων της Γαλλίας και των γαλλόφωνων χωρών του 1926 με θέμα τη σχιζοφρένεια. Εδώ θα εκθέσει ο Bleuler τη νοσολογική αυτή κατηγορία που είχε εισαγάγει αρκετά χρόνια νωρίτερα· έννοια βέβαια ιδιαίτερα προβληματική που φέρει στο μέγιστο τις αντιφάσεις της ίδιας της ψυχιατρικής. Η περιγραφή που κάνει όμως ο Bleuler δεν παύει να έχει ενδιαφέρον δεδομένης της τεράστιας κλινικής του εμπειρίας του.

Η υποκειμενικότητα στην ψυχοπαθολογία

Ας αναφερθούμε εν πρώτοις στην υποκειμενικότητα. Στη ψυχιατρική, περισσότερο από κάθε άλλη ιατρική ειδικότητα, οι έννοιες του υποκειμενικού και του αντικειμενικού την αφορούν εξ αρχής από το γεγονός της ίδιας της φύσης του διαγνωστικού της οργάνου, καθότι ο κλινικός λαμβάνει γνώση των συμπτωμάτων διαμέσου, κυρίως, του λόγου του ασθενή. Yπάρχουν τα λεγόμενα αντικειμενικά ευρήματα και για την ψυχιατρική, αλλά η πλειονότητα των παραγόντων που συνιστούν την κλινική εικόνα προκύπτει κυρίως από τη συνέντευξη, κατά την οποία η υποκειμενικότητα του αρρώστου έρχεται σε σύμπραξη με την υποκειμενικότητα του κλινικού διαμέσου κυρίως της επικοινωνίας με τον λόγο. Ο γλωσσικός κώδικας όμως δεν καταγράφει μονοσήμαντα. Δηλαδή, στο βαθμό που οι λέξεις δεν αντιστοιχούν σε πράγματα, αλλά παραπέμπουν σε λέξεις, η παραπομπή αυτή γίνεται διαφορετικά, λίγο έως πολύ, για τους εκατέρωθεν εμπλεκόμενους. Αλλά, πέραν των συνειδητών παραπομπών, οι λέξεις αντηχούν διαφορετικά στον καθένα σύμφωνα με τις συσχετίσεις που γίνονται στο ασυνείδητό του. Η «ψυχοπαθολογία της καθημερινής ζωής», των παραδρομών για παράδειγμα, μας «αποδεικνύει» αυτό το γεγονός με τον πιο απτό τρόπο.

Πέρα αυτού που προκύπτει από την ιδιαιτερότητα της γλώσσας ως διαγνωστικό όργανο και ακόμη περισσότερο από τη λοιπή ιατρική, στην ψυχιατρική η υποκειμενικότητα ενέχεται δια του τρόπου με τον οποίο ο ασθενής μιλά για τα συμπτώματά του. H παθολογία του αρρώστου επηρεάζει τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζει τον κλινικό, όπως αυτό είναι προφανές για παράδειγμα, σε κάποιες περιπτώσεις μελαγχολίας, παράνοιας και υστερίας. Το αίσθημα ενοχής, η καχυποψία και η απόπειρα σαγήνης, αντίστοιχα, χαρακτηρίζουν το στιλ με το οποίο εκφράζεται ο ασθενής, κάτι που δημιουργεί στον ψυχίατρο εντυπώσεις οι οποίες μπορούν να λειτουργήσουν και διαγνωστικά. Αυτό δεν σημαίνει βέβαια ότι και στην υπόλοιπη ιατρική ο τρόπος που ο ασθενής παρουσιάζει τα συμπτώματά του δεν αποτελεί παράμετρο της διαγνωστικής διαδικασίας. Όπως, φερειπείν, οι περιπτώσεις άρνησης της νόσου ή και οι περιπτώσεις υποχονδρίας ή υστερίας με συμπαρομαρτούσα νόσο, για τις οποίες ο κλινικός καλείται να προσεγγίσει το πραγματικό της αρρώστιας πέραν των αρνήσεων και των φαντασιώσεων του αρρώστου.

Ο ψυχαναλυτής ακούει τα συμπτώματα, τα γλωσσικά ολισθήματα, τις παραπραξίες και τα όνειρα ως αινιγματικές κατασκευές τις οποίες παραγνωρίζει το υποκείμενο της συνείδησης του αναλυόμενου, και για τις οποίες υποθέτει ένα άλλο υποκείμενο – αυτό του ασυνείδητου. Τα μορφώματα αυτά του ασυνείδητου συνιστούν ισάριθμες μεταβιβαστικές προτάσεις στον βαθμό που ο αναλυόμενος επενδύει τον αναλυτή ως υποκείμενο που υποτίθεται ως γνώση.[?] Τα μορφώματα αυτά, κατά τον Λακάν, έχουν δομή λόγου, ενός λόγου όμως που διαφεύγει από τη συνείδηση, έστω και αν η διαλείπουσα, αλλά τακτική επιστροφή του έρχεται να θυμίσει την άλλη σκηνή, δηλαδή το ασυνείδητο. Ο αναλυτής βρίσκεται σε θέση αντικειμένου για τον αναλυόμενο. Tου αντικειμένου γύρω από το οποίο περιστρέφεται ο λόγος του αναλυόμενου· αντικειμένου χωρίς εικόνα και επίσης αντικειμένου που εκκενώνει τις εικόνες που του προβάλει ο αναλυόμενος. Η θέση του αναλυτή πίσω από το ντιβάνι διαμορφώνει ευνοϊκές συνθήκες όσον αφορά την εκκένωση αυτή. Η ψυχιατρική, αν και λειτουργεί κυρίως διαμέσου του λόγου, δεν παύει να ερευνά τις κλινικές εικόνες και είναι ως εκ τούτου, κλινική του βλέμματος, όπως και η υπόλοιπη ιατρική. Ο ψυχίατρος δεν είναι σε αναμονή των σημαινόντων του ασθενή, όπως ο ψυχαναλυτής που συνήθως ακούει τον ελεύθερο συνειρμό του αναλυόμενου με την κυμαινόμενη προσοχή του. Η ακρόαση του ψυχίατρου είναι πιο ενεργή και διερευνητική. Ο Michel Foucault έλεγε στο βιβλίο του, με τίτλο «Η γέννηση της κλινικής, μία αρχαιολογία του ιατρικού βλέμματος», ότι η ιατρική από τότε που έγινε επιστημονική –από τις αρχές του 19^ου αιώνα– απέκτησε ένα βλέμμα που έπαψε να είναι σε αναμονή της παρατήρησης του κλινικού φαινόμενου, όπως συνέβαινε στη μέχρι τότε επικρατούσα ιπποκρατική παράδοση. Το βλέμμα της πλέον γνωρίζει, ονομάζει και επεμβαίνει. Αυτό της επέτρεψε να προοδεύσει ως το σημείο της επιτυχίας που γνωρίζουμε στις ημέρες μας.

Αυτή η καταρχάς θετική και εντυπωσιακή αλλαγή, που υποβοηθήθηκε τα μάλα από την εξέλιξη των τεχνοεπιστημών, είχε μία σοβαρή παρενέργεια. Ο προσανατολισμός της έρευνας μετατοπίστηκε από τον άρρωστο στην αρρώστια κι έτσι οι γιατροί έπαψαν να ακούνε αυτό που για τον ασθενή μπορεί να είναι σημαντικό μέσα στην αρρώστια του. Όπως έλεγε ο Michel Foucault: «Ο γιατρός πλέον δεν ρωτά τι έχετε αλλά που πονάτε». Αυτή η προτίμηση της επιστημονικής ιατρικής για την αρρώστια αντί για τον άρρωστο, όπως λέει ο Jean Pierre Lebrun, δημιούργησε το ρεύμα παράλληλων θεραπειών, λίγο έως πολύ αξιόπιστων, οι οποίες όμως αφήνουν περιθώριο στον άρρωστο να πει όχι μόνο πού πονάει, αλλά και τον πόνο του. Οι δυσμενείς αυτές συνέπειες για την ιατρική υπήρξαν ακόμη δυσμενέστερες για την ψυχιατρική.

Η ψυχιατρική ως ιατρική ειδικότητα διεκδίκησε το δικαίωμα να κρίνεται τόσο η διαγνωστική της επάρκεια όσο και η θεραπευτική της αποτελεσματικότητα, σύμφωνα με τις νόρμες που ισχύουν και στις υπόλοιπες ιατρικές ειδικότητες, ως προς την πιθανότητα στατιστικού λάθους. Γνωρίζουμε ότι αυτό το επιστημονικό πρόταγμα δημιούργησε τις συνθήκες για την απλοποίηση των διαγνωστικών προσεγγίσεων σε μία αυστηρά εμπειρική βάση. Δηλαδή, προκειμένου να υπάρξει συμφωνία μεταξύ των ψυχιάτρων, διαμορφώθηκαν διαγνωστικά κριτήρια σε μία εξαπλουστευτική και υποτιθέμενα μη θεωρητική βάση. Σύμφωνα με τη λογική αυτή, η συνάθροιση ενός αριθμού κλινικών σημείων και συμπτωμάτων, ανεξαρτήτως του τρόπου παρουσίασης και συν-πλοκής τους, συνεπάγεται τη διάγνωση μιας ψυχικής διαταραχής. Αυτό θα μπορούσε να είναι σκόπιμο, όταν πραγματοποιούνταν επιδημιολογικές έρευνες μεγάλης κλίμακας. Όσον αφορά όμως την καθημερινή κλινική, είναι καταστροφικό. Η απαίτηση για μία συνάθροιση κριτηρίων σε ποσοτική βάση, προκειμένου να γίνει η διάγνωση, μείωσε το ενδιαφέρον των κλινικών για την ψυχοπαθολογία. Δηλαδή παραγκωνίστηκε ο τρόπος που ο κάθε άρρωστος ξεχωριστά εκφράζει την ψυχική ασθένεια σαν αδιέξοδο, αλλά και ως υπαρξιακή διέξοδο της προσωπικής του ιστορίας και των σχέσεων που τη συνιστούν.

Τα ψυχικά συμπτώματα συχνά έχουν έναν χαρακτήρα διεξόδου για το υποκείμενο και αυτό το παραγνωρίζει συστηματικά η ψυχιατρική. Αυτό συμβαίνει εξ αρχής της, αλλά ακόμη περισσότερο σήμερα, που οι υπάρχουσες βιολογικές πρακτικές είναι πιο αποτελεσματικές (αν και σε αρκετές περιπτώσεις είναι περισσότερο «ενεργές» παρά αποτελεσματικές, τουλάχιστον όσον αφορά τη μακροπρόθεσμη στόχευση). Τα ψυχικά συμπτώματα δηλαδή μπορεί να είναι η αφορμή προκειμένου να ακουστεί η προβληματική του υποκειμένου και η προβληματική αυτή έχει να κάνει βέβαια με την προσωπική του ιστορία.

Κάποιες συνέπειες της «αντικειμενοποίησης» του αρρώστου

Το θέμα των συνεπειών της αυστηρά εμπειρικής βάσης της σύγχρονης ψυχιατρικής εκφράζει ο ερευνητής ψυχίατρος Kenneth Kendler με τον εξής τρόπο: «Θα πρέπει να συγκρατηθούμε ως προς την ενδεχόμενη επίπτωση της επιστήμης στη νοσολογία μας. Αρκετά σημαντικά ερωτήματα που αφορούν τη νοσολογία στην ψυχιατρική είναι κατεξοχήν μη εμπειρικά. Ενώ η ψυχιατρική καυχιέται για την εξάπλωση της επιστημονικής νοσολογίας, θα πρέπει να φροντίσουμε να μην υποσχεθούμε περισσότερα από αυτά που μπορούμε να δώσουμε […]· ο ενθουσιασμός μας δεν πρέπει να μας κάνει να ξεχάσουμε τους εγγενείς περιορισμούς των εμπειρικών μεθόδων. Το θεμελιακό πρόβλημα είναι ότι η επιστημονική μέθοδος δεν μπορεί να απαντήσει παρά σε μικρά ερωτήματα. Σε πολλές περιπτώσεις η απάντηση σε μικρά ερωτήματα δεν θα μας δώσει σαφή απάντηση στα μεγάλα ερωτήματα».

Ο βιολογικός προσανατολισμός του ψυχίατρου αυτού δεν τον εμποδίζει να αντιλαμβάνεται τα όρια της επιστήμης του, ευχόμαστε δε και οι υπόλοιποι βιολογικά προσανατολισμένοι ψυχίατροι να έχουν αυτή τη συγκρατημένη στάση. Η επιστημονική ψυχιατρική οφείλει να ανιχνεύει το όριό της. Το όριο όχι με την έννοια της προσωρινής αδυναμίας, που οι εξελίξεις των τεχνοεπιστημών φερειπείν θα εξαφανίσουν κάποτε στο μέλλον. Αλλά το όριο που αφορά τη δυνατότητά της επιστήμης γενικότερα. Θέλουμε να πούμε ότι, για την πραγματοποίηση της επιστημονικής γνώσης, ο επιστήμονας, ερευνητής ψυχίατρος π.χ., είναι υποχρεωμένος, εφαρμόζοντας τις στατιστικές τεχνικές του, να ομοιογενοποιήσει το δείγμα των ασθενών, αλλά και να αποκλείσει παράγοντες που αφορούν τη δική του υποκειμενικότητα. Αυτό προφανώς προκαλεί τον αποκλεισμό της υποκειμενικότητας τόσο του επιστήμονα όσο και του υποκειμένου που ο επιστήμονας επιλέγει να εξετάσει και το οποίο μετατρέπεται, νομοτελειακά, από υποκείμενο σε αντικείμενο γνώσης. Με το εγχείρημά του αυτό, όμως, αποκλείει πολύ σημαντικές συνιστώσες που αφορούν την ψυχοπαθολογία κάθε επιμέρους υποκειμένου.

Όταν ένας ερευνητής ψυχίατρος θεωρεί ότι τα επιστημονικώς αποδεδειγμένα οφείλουν να εξαντλούν το αντικείμενο των ψυχικών παθήσεων, εκτός από το να κάνει ένα σφάλμα συλλογισμού (και να παίρνει τις επιστημονικές ελπίδες του για πραγματικότητα), επιτελεί επίσης έναν αποκλεισμό του υποκειμένου. Του υποκειμένου με τη διττή έννοια: αυτού που ενδεχομένως καλείται να εξετάσει ως κλινικός, αλλά και τη δική του υποκειμενικότητα – η οποία συμπεριλαμβάνει τους λόγους που τον κάνουν να εξιδανικεύει μία τέτοια αντικειμενοποίηση. Δεν είναι μόνο η ψυχιατρική, αλλά η σύγχρονη ιατρική γενικότερα η οποία πάσχει από μια αντίστοιχη τάση «αντικειμενοποίησης» του αρρώστου. Η δε εμπορευματοποίηση της υγείας δεν είναι παρά μία και μόνο παρενέργεια αυτής της αντικειμενοποίησης.

Μία άλλη επίπτωση είναι η τάση να προσαρμόζονται οι ιατρικές πρακτικές («τα δέοντα», για να χρησιμοποιήσω την έκφραση του Ιπποκράτη) στις τεχνικές δυνατότητες. Κι αυτό, από την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή έως τις επεμβάσεις αλλαγής φύλου. Από τις αλόγιστες επεμβάσεις πλαστικής χειρουργικής έως και την πάση θυσία διατήρηση της ζωής. Σε πολλές πλέον περιπτώσεις, με το δικαιολογητικό ότι είναι τεχνικά (αλλά και οικονομικά) εφικτό, συμβαίνουν υπερβάσεις των ενδείξεων, ενώ η κοινή λογική θα όφειλε να αποτρέπει την πραγματοποίηση του εγχειρήματος.

Για να επανέλθουμε στην ψυχιατρική, στις μέρες μας έχει πάρει ως αντικείμενό της καταστάσεις που ο φρενολόγος του 19ου αιώνα δεν θα φανταζόταν ότι θα μπορούσαν να αφορούν την πρακτική του. Η κατάθλιψη, φερειπείν, έχει γίνει μία διαγνωστική κατηγορία που χρησιμοποιείται, αδιάφορα, για τις πιο ετερόκλητες καταστάσεις ούτως ώστε θεωρήθηκε πλέον ότι είναι επιδημία. Σε αρκετές από αυτές τις καταστάσεις το ζήτημα είναι ότι το καταθλιπτικό υποκείμενο αισθάνεται ότι δεν μπορεί να απολαύσει όσο θα όφειλε. Όμως η σημερινή κοινωνία έχοντας ως πρόταγμά της, όπως σημειώνει ο Charles Melman, τη χωρίς όριο απόλαυση, διαμορφώνει ιδεώδη κατανάλωσης. Ο σύγχρονος άνθρωπος θεωρεί πλέον την έλλειψη ως παθολογική. Πριν μερικές ακόμη δεκαετίες αισθανόταν ότι οφείλει να ανταποκριθεί σε καταστάσεις που τον αφορούσαν υποκειμενικά ως μέλος, για παράδειγμα, του κοινωνικού του αστερισμού. Ανταπόκριση που δεν είχε την απόλαυση ως κύριο μέλημα. Το πρόταγμα απόλαυσης των ημερών μας διαμορφώνει μία εντύπωση ομογενοποιήσης του ιδεώδους. Ενώ οι κοινωνικές και οικονομικές ανισότητες μεσουρανούν, ο καθένας ξεχωριστά έχει την αίσθηση ότι η απόλαυση χωρίς όριο τού είναι εφικτή. Αυτό μεταξύ άλλων γίνεται λόγος για να τον κουράζει ο εαυτός του, ο λίγος εαυτός του, που γίνεται έτσι πηγή κατάθλιψης. Αλλά αν τον κουράζει ο εαυτός του, αυτό συμβαίνει, καταρχάς, γιατί είναι επικεντρωμένος στον εαυτό του και την απόλαυσή του. Η σύγχρονη ψυχιατρική καλείται να καλύψει μεταξύ άλλων αυτό το αίσθημα ανεπάρκειας, ονομάζοντάς το ενίοτε κατάθλιψη, διαταραχή προσαρμογής ή αλλιώς· και χρησιμοποιώντας ουσίες οι οποίες δείχνουν καθημερινά τα όριά τους. Αυτά τα όρια δεν έχουν περιορίσει την αλόγιστη συνταγογράφηση, που λειτουργεί συχνά πλέον με την ίδια πρόθεση που έχει ο τοξικομανής όταν επιδιώκει την απόλαυση με τη χημική ουσία.

Το θέμα δεν είναι να αρνηθεί κανείς τα πλεονεκτήματα των επιστημονικών προσεγγίσεων στην ιατρική και την ψυχιατρική ειδικότερα. Κάθε άλλο, η επιστημονική προσέγγιση, φερειπείν, που ονομάζεται βιολογική ψυχιατρική έχει επιτελέσει σημαντικές προόδους όσον αφορά την ποιότητα ζωής των αρρώστων. Είναι όμως ανάγκη να προσδιοριστεί η θέση των επιστημονικών προσεγγίσεων σε συνάρτηση με τη διάσταση της υποκειμενικότητας στις ψυχικές παθήσεις. Σε πολλές περιπτώσεις ψυχώσεων, τα ψυχοτρόπα φάρμακα μπορούν να αναχαιτίσουν σε κάποιο βαθμό την αλλοτρίωση που αισθάνονται οι ασθενείς, κατά τρόπο ώστε να ευνοούνται οι κοινωνικές σχέσεις. Τα νευροληπτικά, τα οποία κάποια άστοχη και εξίσου κακόγουστη εμπορευματικά προσανατολισμένη μετάφραση τα βάφτισε αντιψυχωτικά, αλλά και άλλα ψυχοτρόπα μπορούν και δρουν κατ’ αυτήν την έννοια. Αντιθέτως, η αλόγιστη χρήση αγχολυτικών και αντικαταθλιπτικών, με το δικαιολογητικό ότι πρόκειται για διαταραχή άγχους ή κατάθλιψη, σε πολλές περιπτώσεις έχει ως επίπτωση την εξουδετέρωση της κινητήριας δύναμης, βάσει της οποίας το υποκείμενο θα μπορούσε να αναρωτηθεί γύρω από σημαντικά ζητήματα της ζωής του. Η λέξη απόγνωση, της ελληνικής γλώσσας, δηλώνει έμμεσα, έχοντας ως συνθετικό της τη λέξη γνώση, τη σχέση που μπορεί να έχει η ψυχική δυσφορία με τη γνώση.

Μπορούμε ίσως να εικάσουμε ότι η κλινική ψυχοπαθολογία είναι, εν δυνάμει τουλάχιστον, το ευρύτερο πεδίο δράσης μιας προσέγγισης που θα επιχειρούσε, για παράδειγμα, να εξετάσει τη διάρθρωση των βιολογικών παραγόντων, οι οποίοι παίζουν ρόλο στην εμφάνιση και την πορεία ψυχικών νοσημάτων, με την υποκειμενική θέση που έχει ο άρρωστος. Στο επίπεδο αυτό πρέπει να σημειώσω ότι ο Freud ανέκαθεν αποδεχόταν διαμέσου της έννοιας της «συμπληρωματικής σειράς» τη συν-πλοκή ψυχογενών και βιολογικών παραγόντων. Παρά ταύτα η φροϋδική αυτή έννοια –της «συμπληρωματικής σειράς»– οφείλει να μη γεννά τη φαντασίωση της δυνατότητας μιας ολικής γνώσης, μιας ολιστικής ψυχιατρικής, για παράδειγμα. Δηλαδή, μιας γνώσης που δεν θα αφήσει τίποτα άγνωστο όσον αφορά την ψυχική ασθένεια. Η λακανική έννοια του «μη όλου» –την οποία δεν θα αναπτύξω εδώ– έρχεται σε αντίθεση με μία τέτοια ολιστική προσέγγιση του πραγματικού διαμέσου της γνώσης. Στον Φρόυντ υπάρχει σπερματικά η έννοια αυτή ήδη από το «Σχεδίασμα για μία ψυχολογία», κείμενο του 1896, στο οποίο, αν και μελετά το ψυχικό όργανο με κατεξοχήν επιστημονική ορολογία, ανακαλύπτει αυτό που θα ονομάσει «Το Πράγμα», Das Ding. Κάτι δηλαδή, το οποίο, αν και αφορά με τον πιο πρωταρχικό τρόπο το κάθε υποκείμενό του, παραμένει για πάντα απροσπέλαστο, τόσο όσον αφορά την απόλαυση όσο και τη γνώση.

Οι ίδιοι οι επιστήμονες που ασχολούνται με την καινούργια έκδοση του DSM, δηλαδή του αμερικάνικου συστήματος ταξινόμησης των ψυχικών διαταραχών, βρίσκουν ότι τα νεοκρεπελιανά DSM III και DSM IV δημιουργούν την ψευδή εντύπωση ότι τα κατονομαζόμενα σύνδρομα είναι ασθένειες, ενώ δεν πρόκειται παρά για στατιστικές συναθροίσεις κριτηρίων. Το βάρος που έχει δοθεί από τα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα στις ονομαζόμενες συναισθηματικές διαταραχές τα τελευταία χρόνια, την κατάθλιψη και τη μανιοκατάθλιψη κυρίως, μπορεί να σχετίζεται με δευτερογενείς, όσον αφορά την κλινική πράξη, παράγοντες· όπως την ευκολία στη διαμόρφωση ποσοτικών κριτηρίων σε συνάρτηση με τα συναφή συμπτώματα, την ευκολία της διαγνωστικής προσέγγισης, την ύπαρξη βιολογικών και, συνεπώς, εύκολα εμπορεύσιμων θεραπειών κ.λπ.· δηλαδή, ουσιαστικά, παράγοντες πολύ περισσότερο προσανατολισμένους στον πραγματισμό και την παροχή υπηρεσιών (αλλά και το κέρδος) απ’ ό,τι στον άρρωστο.

Κάποιες γνωσιακές θεωρίες στην ψυχιατρική που εμπνέονται από τις θεωρίες του Jerry Fodor υποθέτουν την ύπαρξη στην ψυχική συσκευή μιας στοιχιακότητας (modularity), δηλαδή επιμέρους οργάνων-εργαλείων που επεξεργάζονται τις προσλαμβάνουσες. Σύμφωνα με κάποια από τις θεωρίες αυτές, υπάρχει ένα τέτοιο «στοιχείο» στον ανθρώπινο εγκέφαλο που επιτρέπει να μπαίνει κάποιος νοητά στη θέση του άλλου. Είναι η λεγόμενη από τους αγγλοσάξονες επιστήμονες « theοry of mind ».Τα μοντέλα αυτά επιχειρούν μια «αντικειμενοποίηση» της –με αυτόν τον τρόπο νοούμενης– «υποκειμενικότητας». Στη βάση αυτή δημιουργήθηκαν μοντέλα για τον αυτισμό, που τον εξηγούν ως ελλειμματικότητα στην κατανόηση της έποψης των άλλων, δηλαδή το πώς κανείς μπαίνει στη θέση του άλλου. Παρά το κάποιο ενδιαφέρον που έχουν οι θεωρίες αυτές έχουν το μειονέκτημα να υπεραπλουστεύουν την κλινική προκειμένου να την εντάξουν στο πλαίσιο ενός απλού γνωσιακού μηχανισμού. Όμως από την απλοποίηση αυτή η διαφορά του αυτισμού από τις νευρολογικού τύπου αγνωσίες, για παράδειγμα, γίνεται δυσανάγνωστη.

Όσον αφορά τη σχέση της ψυχιατρικής με τις άλλες ειδικότητες, και κυρίως τη νευρολογία, ως κλινικοί ψυχίατροι οφείλουμε να εξηγήσουμε αυτό που έχουμε ως υποκειμενικό αίσθημα· τη διαφορά δηλαδή του νευρολογικού από τον ψυχιατρικό άρρωστο, έστω και αν ο νευροψυχολόγος δεν βρίσκει ενίοτε διαφορές στα αποτελέσματα κάποιων δοκιμασιών μεταξύ των δύο αυτών κατηγοριών αρρώστων. Η ψυχοπαθολογία στη βάση αυτή, ιδιαίτερα όταν είναι προσανατολισμένη από την ψυχανάλυση, μπορεί επίσης να συντελέσει στη δημιουργία ορίων μεταξύ της νευροψυχιατρικής και της ψυχιατρικής, τα οποία είναι ασαφή στα σύγχρονα συστήματα ταξινόμησης.

Στη σύγχρονη εποχή της τεράστιας ανάπτυξης των νευροεπιστημών (και μάλλον από περίσσιο ενθουσιασμό) βλέπουμε να δημιουργείται εκ νέου μία ασάφεια στα όρια νευρολογίας και ψυχιατρικής. Ασάφεια που συχνά εξιδανικεύεται από τα πιο επίσημα στόματα, όπως μαρτυρούν διάφορα άρθρα του σχετικού επιστημονικού τύπου. Η ασάφεια αυτή έχει τις πιο απτές επιπτώσεις στην κλινική, φερειπείν στην ευκολία με την οποία αρκετοί ψυχίατροι τείνουν να συγχέουν πλέον τα οργανικά ψυχοσύνδρομα με τις ψυχώσεις ή την υστερική νεύρωση με την ψύχωση. Και για να μιλήσουμε υπό το φως των πρόσφατων ανακαλύψεων των νευροεπιστημών πάνω στην πλαστικότητα του εγκεφάλου, η νευροπαθολογία των ψυχικών νόσων δεν πρέπει να καταργεί την ψυχοπαθολογία· το αντίθετο μάλιστα. Εξάλλου, κατά το πρότυπο των ψυχοσωματικών νόσων, η ύπαρξη ιστοπαθολογικών αλλαγών είναι προϋπόθεση του ορισμού τους ως ψυχοσωματικές.

Ένας κοινωνιολόγος, ο Alain Ehrenberg, και ένας ανθρωπολόγος, ο Fernando Vidal, υποστήριξαν, ανεξάρτητα ο ένας από τον άλλο, την υπόθεση ότι μετά τη δεκαετία του ’60 τείνουμε να ταυτίζουμε την ταυτότητα του υποκειμένου με το σώμα του και κυρίως με τον εγκέφαλό του. Ονόμασαν την υπόθεση αυτή (την ανθρωπολογική αυτή φιγούρα όπως την ονομάζει ο Vidal) «εγκεφαλικό υποκείμενο». Η ιδέα αυτή, πως είμαστε δηλαδή ο εγκέφαλός μας, αν και κατά τους ερευνητές αυτούς έχει την καταγωγή της στη φιλοσοφία της ταυτότητας και της ύλης του 17^ου αιώνα, βρήκε επιστημονικό έρεισμα από τις νευροεπιστήμες μετά τη δεκαετία του ’60. Δημιούργησε δε τις προϋποθέσεις για την εξάπλωση μίας ολόκληρης κουλτούρας –της λεγόμενης νευροκουλτούρας–, που έχει υποκατηγορίες, όπως νευροφιλοσοφία, νευροψυχανάλυση, νευροοικονομία, νευροηθική, κοινωνικές νευροεπιστήμες, νευροθεολογία κ.λπ. Ζούμε δηλαδή στην «εποποιία του εγκεφάλου» (brainhood) και αυτό έχει τις πιο συγκεκριμένες συνέπειες όσον αφορά θέματα που αφορούν από τη διατήρηση της ζωής έως τα συγγραφικά δικαιώματα, και, γενικά ό,τι οφείλει να θεωρείται απαραίτητο για την ταυτοποίηση κάποιου. Aπό το σεξουαλικό του φύλο έως την ομοιότητα που μπορεί να έχει με κάποιον άλλο για να θεωρείται κλώνος του. Έτσι το σώμα μας και ιδιαίτερα ο εγκέφαλός μας –λανθασμένα– στις μέρες μας τείνει να συγχέεται με το «είναι» μας ως ανθρώπινα όντα. Δηλαδή ότι δεν είμαστε επίσης η ιστορία μας, οι κοινωνικές μας σχέσεις, τα σημαίνοντα που μας αφορούν και ούτω καθεξής.

Μία άλλη ιδέα σχετική με αυτήν την εντύπωση είναι ότι έχουμε στη διάθεσή μας το σώμα μας και, κατά συνέπεια, ότι μπορούμε να κάνουμε το σώμα μας ό,τι θέλουμε. Αυτό είναι μία πρόσφατη αντίληψη που δεν παύει να δημιουργεί, μεταξύ άλλων, δικονομικά θέματα. Έχει κάποιος δικαίωμα να πουλήσει το νεφρό του; Έχει κάποιος με γεννητική ανωμαλία δικαίωμα να ζητά αποζημίωση γιατί τον άφησαν να γεννηθεί; Έχουμε δικαίωμα να εκθέτουμε πτώματα, όπως στην –υποτιθέμενα εικαστικού και επιστημονικού ενδιαφέροντος– έκθεση «Bodies», που έγινε πριν από ενάμιση χρόνο στην Αθήνα και προηγουμένως σε άλλες πόλεις;

Για να παραμείνω στην ψυχιατρική θα πω ότι η ιδέα ότι είμαστε ο εγκέφαλός μας έχει διαμορφώσει τις πιο σαθρές βάσεις για την εξέλιξη της κλινικής της (αν όχι για την κατάργησή της), γιατί την εξομοιώνει με τη νευρολογία ή τέλος πάντων με τη νευροψυχιατρική. Για τον λόγο αυτό θεωρήσαμε σκόπιμο εδώ να κάνω αυτή την υπενθύμιση όσον αφορά άλλους παράγοντες της υποκειμενικότητας εκτός από τον εγκέφαλο όσον αφορά την ψυχιατρική.

Επικαιρότητα των κλασικών κειμένων ψυχοπαθολογίας

Τα κλασικά κείμενα ψυχοπαθολογίας έχουν συχνά την ιδιότητα να συνίστανται σε μία ή περισσότερες εκτενείς κλινικές διηγήσεις με αρκετές λεπτομέρειες και διάφορες κλινικές σκέψεις στο ενδιάμεσο, καθώς και κάποια συμπεράσματα. Ούτως ώστε διατηρούν στη δομή τους ένα, θα λέγαμε, πήγαινε-έλα μεταξύ, αφενός, της περιγραφής του περιστατικού (η οποία συχνά αναφέρει τα ίδια και τα ίδια τα λόγια του ασθενούς) και αφετέρου της θεωρίας. Όπως υπενθυμίζει ο Marc Morali, ο μεγάλος κλινικός ξεχωρίζει από το γεγονός του ότι η περιγραφή του περιστατικού και της ιστορίας του πάει πιο μακριά από αυτό που θα του επέτρεπαν οι ίδιες του οι έννοιες. Αυτή η σκέψη όσον αφορά τον μεγάλο κλινικό μπορεί να γενικευτεί, σύμφωνα με τον ίδιο συγγραφέα, στον βαθμό που κάθε παρατήρηση έχει να κάνει με ένα υπόλοιπο το οποίο σηματοδοτεί πως μια περιγραφή δεν μπορεί να καθοδηγηθεί στην ολότητά της από μία γνώση που προϋπάρχει της διαδικασίας της. Αυτό το υπόλοιπο συμπαραδηλώνει την υποκειμενικότητα του κλινικού ο οποίος δεν βλέπει μόνο ό,τι κοιτάζει. Δηλώνει επίσης τη μερικότητα της γνώσης, γιατί αυτό το υπόλοιπο λειτουργεί ως αίνιγμα προς επίλυση προωθώντας την αναγκαιότητα εμπλουτισμού της γνώσης ή ακόμη και αλλαγής παραδείγματος, παραδείγματος εδώ υπό την έννοια που δίνει στον όρο ο Τ.Kuhn. Δηλώνει επίσης το όριο της θεραπείας.

Η επιστροφή στη μελέτη των κλασικών κειμένων ψυχοπαθολογίας μπορεί να είναι ένα πρόταγμα πάνω σε αυτή τη βάση με γνώμονα το ότι στα κλασικά αυτά κείμενα διατηρείται, ως επί το πλείστον, ο λόγος του αρρώστου ως οδηγός της ακρόασης του κλινικού και ως εκ τούτου δεν επιχειρείται η προσαρμογή της ακρόασης του κλινικού από κριτήρια που «καλουπώνουνε» την καταγραφή του περιστατικού από τον κλινικό. Η λέξη καταγραφή εδώ δεν είναι τυχαία. Καταγράφοντας ο κλινικός δεν κατανοεί οπωσδήποτε αυτά που σημειώνει ούτε θέλει να γνωρίζει, εξαρχής τουλάχιστον, την αιτία των κλινικών φαινόμενων των οποίων γίνεται μάρτυρας. Καταγράφει τα ίχνη του «Πραγματικού» του περιστατικού. Καταγραφή που σχετίζεται, όπως σημειώνει ο Jean-Paul Hiltenbrand, με την γιγνώσκουσα αγνωσία, γιατί είναι ακριβώς, επειδή γνωρίζει να παρατηρεί αντίστοιχες καταστάσεις, που μπορεί και να παραμερίζει τη γνώση του. Για παράδειγμα, καταγράφει τυχόν επαναλήψεις σε αυτό που του παρουσιάζεται από τον άρρωστο, επαναλήψεις που καταρχάς ο κλινικός μπορεί να μην καταλαβαίνει και οι οποίες ενδεχομένως θα αποκτήσουν σημασία (ή καλύτερα κλινική αξία) αργότερα, εκ των υστέρων, στη διάρκεια της ίδιας ή κάποιας άλλης συνέντευξης με τον ίδιο άρρωστο ή κάποιον άλλο. Ούτως ώστε, μην έχοντας ως κύριο μέλημά του την προσαρμογή αυτού που ακούει σε μία διαγνωστική κατηγορία και a fortiori σε μία εκ των προτέρων γνωστή θεραπεία, ο κλινικός αφήνεται να γίνει «γραμματέας του αρρώστου», δίνει περιθώριο στην έκπληξη από αυτό που φέρνει στην κλινική το κάθε περιστατικό. Μαθαίνοντας, δηλαδή, κατ’ουσίαν και από τον άρρωστο και εφευρίσκοντας τη θεραπεία που αρμόζει σ’ αυτόν και όχι εφαρμόζοντας αδρομερώς μία αγωγή ενδεδειγμένη για κάποια διαγνωστική κατηγορία στην οποία ο ασθενής υποτιθέμενα ανήκει. Αυτό δεν σημαίνει βέβαια ότι μια τέτοια προσέγγιση –η οποία κατευθύνεται από την υποκειμενικότητα– αποφεύγει τις γενικεύσεις και ότι, και σε αυτού του τύπου την προσέγγιση, ο κλινικός δεν θα σκεφτεί επίσης στη βάση μίας κατηγορίας για να συνταγογραφήσει, φερειπείν, το τάδε σκεύασμα ή δεν θα συγκρίνει εν γένει το περιστατικό με καταγραφές που αφορούν κάποιο διαγνωστικό «τύπο». Αλλά αυτού του τύπου η ένδειξη και η συνεπεία αυτής κλινική πράξη δεν καταργεί την ιδιαιτερότητα του κάθε ασθενή ούτε τις εξαιρέσεις στους θεραπευτικούς κανόνες. Επίσης, στον ίδιο βαθμό, δεν σπεύδει να συνοψίσει την όποια θεραπεία στα ήδη γνωστά –ή υποτιθέμενα γνωστά– αφήνοντας περιθώριο για νέες προσεγγίσεις ή στην ανανέωση των ήδη υπαρχόντων θεραπευτικών πρακτικών, οι οποίες δεν μπορούν να συνοψίζονται όσον αφορά την ψυχιατρική στις μόνες βιολογικές θεραπείες.

Η κλινική των παλαιότερων ήταν σαφώς λιγότερο προσανατολισμένη από την θεραπεία. Είναι αλήθεια βέβαια ότι οι θεραπείες στην εποχή τους ήταν λιγοστές, οπότε και η θεραπευτική θέρμη λιγότερο έκδηλη. Αλλά στη σημερινή εποχή θα λέγαμε ότι ισχύει το αντίθετο. Η θεραπευτική θέρμη υπερβαίνει τις πραγματικές δυνατότητες ίασης και κατακλύζει τις προθέσεις του κλινικού. Ο υπερβάλλων θεραπευτικός ζήλος είναι κατάσταση γνωστή γενικότερα στην ιατρική ως αποτέλεσμα, μεταξύ άλλων, των πολλών προσφερόμενων θεραπευτικών επιλογών. Τα παραπάνω δεν εμπνέονται από μία αόριστη νοσταλγία της «παλιάς σχολής». Ίσως οι ρυθμοί της σύγχρονης ζωής μας ωθούν σε κάποια δίψα για νεωτερικότητα, για καινούργια επιστημονικά επιτεύγματα και η ιπποκρατική στάση αναμονής να ακούγεται, αν όχι ως ανοησία, ως χάσιμο πολύτιμου χρόνου – κατά το «Τime is money» και χρήματος.

Ο Ίταλο Καλβίνο, στο βιβλίο του «Γιατί να διαβάσουμε τους κλασικούς», λέει ότι «είναι κλασικό ό,τι τείνει να εκτοπίζει την επικαιρότητα στη θέση ενός μακρινού θορύβου, αλλά ταυτόχρονα δεν μπορεί να λειτουργήσει χωρίς αυτό τον μακρινό θόρυβο». Ορισμός διόλου άστοχος όσον αφορά το θέμα που μας απασχολεί, αν δηλαδή, πιο συγκεκριμένα για την ψυχοπαθολογία, αναλογιστούμε πόσες φορές έχει βρεθεί «τάχα μου δήθεν» το τάδε γονίδιο, η τάδε υποτιθέμενα αποτελεσματική θεραπεία, το τάδε διαγνωστικό σύστημα για να έλθει στη συνέχεια το επόμενο γονίδιο, η πιο μοντέρνα θεραπεία ή το πιο ακριβές διαγνωστικό σύστημα, να μετατρέψει όλα τα προηγούμενα σε πολύ θόρυβο για το τίποτα (ή μάλλον για την κατανάλωση). Γιατί λοιπόν να μην ακούμε αυτό το θόρυβο προκαταβολικά και όχι μόνο εκ των υστέρων ως μία καλώς εννοούμενη προκατάληψη;

Προκειμένου να μιλήσουμε πιο συγκεκριμένα για τον «θόρυβο» αυτό θα αναφερθούμε περιληπτικά στην κριτική που γίνεται στη σύγχρονη έρευνα από κάποιους από τους πιο επίσημους φορείς της. Σ’ ένα άρθρο των Miller και Holden (2010), της 12^ης Φεβρουαρίου 2010, του διάσημου περιοδικού Science, διαβάζουμε την εξής κριτική γύρω από τις ελπίδες για το DSM-V, όταν είχαν συναντηθεί οι ιθύνοντες για πρώτη φορά το 1999 : « […] οι συμμετέχοντες ήταν πεπεισμένοι ότι θα ήταν σύντομα δυνατόν να υποστηριχθεί η διάγνωση των ψυχικών διαταραχών από βιολογικούς δείκτες, όπως οι γενετικές εξετάσεις ή η διαγνωστική απεικόνιση του εγκεφάλου. Τώρα που γίνεται η συγγραφή του DSM-V, οι υπεύθυνοί της αναγνωρίζουν ότι κανένας βιολογικός δείκτης δεν είναι αρκετά αξιόπιστος για να συμπεριληφθεί στην καινούργια έκδοση». Στο τεύχος του Οκτωβρίου του 2010, του περιοδικού Nature Neuroscience, ο Nestler και ο Hyman (τέως διευθυντής του National Institute of Mental Health) σημειώνουν ότι: «Οι μοριακοί στόχοι των κύριων κατηγοριών των διαθέσιμων σύγχρονων ψυχοτρόπων φαρμάκων προσδιορίστηκαν με βάση τα φάρμακα που είχαν ανακαλυφθεί στη δεκαετία του ’60 με γνώμονα κλινικές παρατηρήσεις». Aπό το γεγονός λοιπόν επίσης ό,τι η πρόσφατη έρευνα στην ψυχοπαθολογία, η οποία βασίστηκε σε αυστηρά επιστημονικές μεθόδους, δεν απέφερε κάποιο σημαντικό αποτέλεσμα στη διάγνωση και θεραπεία των ψυχικών νοσημάτων, αλλά και που οι τυχαίες κλινικές παρατηρήσεις της δεκαετίας του ’60 απέφεραν αποτελέσματα, μεταξύ άλλων στην ανακάλυψη ψυχοτρόπων, τα οποία παραμένουν ακόμη επίκαιρα, ας μην παραγνωρίζουμε –ακόμη και στον τομέα της βιολογικής ψυχιατρικής– τον τρόπο έρευνας των κλασικών κλινικών.

Το σχέδιο μιας ψυχοπαθολογίας, απαλλαγμένης από το υποτιθέμενο ψεγάδι του υποκειμενισμού και βασισμένης σχεδόν αποκλειστικά στις εξελίξεις των νευροεπιστημών, είναι μια Χίμαιρα από την οποία ευχόμαστε να απαλλαγεί η σύγχρονη έρευνα στην ψυχοπαθολογία, και με το σύντομο αυτό άρθρο θελήσαμε να τονίσουμε αυτή την – κατά τη γνώμη μας – αναγκαιότητα. Και λέμε αναγκαιότητα, γιατί απειλούνται τα ίδια τα θεμέλια της ψυχιατρικής ως ανεξάρτητης ειδικότητας από τη νευρολογία, ενώ δεν υπάρχουν επιχειρήματα, όπως τονίζει και ο François Gonod σε σχετικό άρθρο του γύρω από τη βιολογική ψυχιατρική, για μία τέτοια επιστημολογική ρήξη στην ιστορία της ψυχιατρικής. Αλλά επίσης απειλούνται τα θεμέλια της κλινικής ψυχολογίας στον βαθμό που θα βασίζεται σε προκατασκευασμένες απαντήσεις, οι οποίες θα παρακάμπτουν την αλληλεπίδραση της υποκειμενικότητας του αρρώστου μ’αυτήν του κλινικού ψυχολόγου.