Σύντομο ιστορικό

Ο Eugen Bleuler γεννήθηκε και μεγάλωσε στο Zollikon, μικρό χωριό κοντά στη Ζυρίχη, από την Ιατρική Σχολή της οποίας αποφοίτησε το 1881. Προήρχετο από αγροτική οικογένεια, έγινε δε διευθυντής του νοσοκομείου Burgholzli, επίσης κοντά στη Ζυρίχη, σημειώνοντας έτσι μια σημαντική κοινωνική επιτυχία στο μέσο του ευρύτερου κοινωνικού συνόλου στο οποίο ανήκε. Είναι ο εισηγητής του νοσολογικού όρου «σχιζοφρένεια», που θα χάσει κάτι από την ακρίβεια και την καθαρότητα του κάνοντας τον γύρο του κόσμου.

Ο γιός του, Manfred Bleuler, επιχειρώντας να δείξει πως η σχιζοφρένεια μπορεί να γίνει κατανοητή μόνο ως ψυχική διαταραχή, δεν δίστασε να απορρίψει τον «ξεπερασμένο» βιολογισμό του πατέρα του, που δεν απείχε και τόσο πολύ από τις έννοιες του Kraepelin.¹ Ταυτόχρονα, επεδίωξε να εξαλείψει ό,τι επίπλαστο υπήρχε στην έννοια της σχιζοφρένειας και να δείξει, όπως και άλλοι ερευνητές,² πόσο οι διάφορες θεωρίες για τη σχιζοφρένεια «δυσκολεύονταν» να κατασκευάσουν το αντικείμενό της. Αυτό δεν μειώνει φυσικά το έργο του πατέρα του που θα παρουσιάσουμε εδώ.

Η σχιζοφρένεια επιγραμματικά

Ο Bleuler εισήγαγε την έννοια της σχιζοφρένειας για πρώτη φορά σε άρθρο του σχετικό με τις νοσολογικές έννοιες που είχαν αναπτύξει προηγουμένως τα μεγάλα ονόματα της εποχής, Kraepelin και Magnan, και το οποίο δημοσίευσε το 1908.³ Όπως παρατηρούσε πρόσφατα ο Θανάσης Καράβατος, παρά την πρώτη αυτή εμφάνιση του νέου όρου, τα 100 χρόνια του θα γιορταστούν το 2011, καθώς ο νεολογισμός του Bleuler θα γίνει κυρίως γνωστός το 1911 με το κεφάλαιο Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, που έγραψε για το Handbuch der Psychiatrie του Asschaffenburg.⁴

Η θέση που αναπτύσσει στο άρθρο του ο Bleuler συνοψίζεται στα ακόλουθα:

• Η πρώιμη άνοια δεν είναι πάντοτε ούτε άνοια ούτε πρώιμη και η γενική πρόγνωση για μια υποκατηγορία της δεν αντιστοιχεί πάντα σε αυτό που συναντούμε σε ένα δεδομένο πάσχον άτομο: η πρόγνωση δηλαδή είναι εξατομικευμένη. Δεν υφίσταται «αποθεραπευμένος σχιζοφρενής».υπάρχουν μόνο στάσεις στην εξέλιξη της άνοιας, τις οποίες δεν πρέπει να συγχέουμε με την αποθεραπεία. Τόσο οι εκφυλιστικές παθολογίες του Magnan όσο και η παρανοειδής dementia του Kraepelin αποτελούν περιπτώσεις σχιζοφρένειας κακώς διαγνωσμένες. Ο σχιζοφρενής παρουσιάζεται ως ανοϊκός μόνο σε συγκεκριμένα πεδία ή σε συσχετισμό με κάποια «συμπλέγματα», αλλά η «άνοια» αυτή είναι δύσκολο να αξιολογηθεί, γι’ αυτό και το ερώτημα της πρόγνωσης παραμένει άλυτο αν βασιστούμε στην ποσοτική εκτίμηση της άνοιας.
• Στη σχιζοφρένεια, η παθολογική διαδικασία, η οποία δεν καταστρέφει παρά λίγα μόνο (εγκεφαλικά) κυτταρικά στοιχεία (συγκριτικά π.χ. με ό,τι καταστρέφεται στην οστεοπόρωση), παράγει τα πρωτογενή συμπτώματα, ενώ το περιβάλλον και οι ψυχολογικοί παράγοντες παράγουν τα δευτερογενή συμπτώματα (π.χ. το επίπεδο συναίσθημα, την κατατονία, τον αρνητισμό, την αλαλία και τον αυτοματισμό ελέγχου). Έγραφε ο Bleuler: «Σε μια νόσο, όπως η οστεοπόρωση, οι φυσιολογικές και χημικές διαδικασίες, συμπεριλαμβανομένης της απασβέστωσης των οστών, αποτελούν τη νοσηρή διαδικασία». […] Η οστική ευαισθησία είναι άμεση συνέπεια της οστικής αλλοίωσης, αλλά παράγεται από μια κύρτωση ή ένα κάταγμα του οστού μόνο κάτω από την επίδραση εξωτερικών παραγόντων».⁵ Κατά συνέπεια, τα πρωτογενή συμπτώματα αποτελούν την άμεση έκφραση της οργανικής διαταραχής και τα δευτερογενή συμπτώματα το αποτέλεσμα μιας εξασθένησης προκαλούμενης από τις πρωτογενείς διαταραχές. Τα δευτερεύοντα είναι λοιπόν πιο απομακρυσμένα μέσα στην αιτιολογική αλυσίδα και αποδίδονται σε εξωτερικούς παράγοντες. Ο Μanfred Bleuler θα παρατηρήσει πως ο πατέρας του, εκλαμβάνοντας κατά γράμμα την αρχική του μεταφορική σκέψη, έβλεπε τη σχιζοφρένεια σαν (κατ’ αναλογία) «οστεοπόρωση της ύπαρξης».

Όπως φαίνεται και στο κείμενο του Bleuler που ακολουθεί, η αρχική βάση των εννοιών του Bleuler είναι βιολογική, μια βάση που συζητήθηκε – αντικρούστηκε θα μπορούσαμε να πούμε – όσο βρισκόταν ακόμη εν ζωή. Ας σημειώσουμε ότι η επιθυμία του ήταν, χωρίς αμφιβολία, να ανακαλύψει στη σχιζοφρένεια αυτό που είχε ανακαλυφθεί στην προϊούσα γενική παράλυση, δηλαδή μια πραγματική οργανική βάση. Άλλωστε, το φάντασμα της προϊούσας γενικής παράλυσης κατέτρεχε το έργο του Bleuler. Γι’ αυτό αναζητούσε μέσα στη «συνομοσπονδία», που ονόμασε σχιζοφρένεια, μία μονάδα που θα επέτρεπε στους κλινικούς να μάθουν καλύτερα με ποιο είδος δυσφορίας έχουν να κάνουν. Σήμερα, το ερώτημα της ενότητας της έννοιας έχει βέβαια επανατοποθετηθεί.⁶

Η ενότητα εννοιών, ιδεών και συνειρμών στη σχιζοφρένεια

Με τον όρο πρώιμη άνοια ή σχιζοφρένεια, ο Bleuler ονομάζει μια ομάδα χρόνιων ή διαλειπουσών ψυχώσεων που μπορούν να παλινδρομήσουν ή να μένουν στάσιμες, αλλά χωρίς ποτέ να αποκαθίστανται πλήρως. Σε κάθε περίπτωση, όμως, οι ψυχικές λειτουργίες διασπώνται και η προσωπικότητα χάνει την ενότητά της. Συχνά, οι ιδέες δεν αναπτύσσονται παρά μόνο μερικώς και οι αποσπασματικές ιδέες που παράγονται ελλειπτικά συνδέονται κατά μη λογικό τρόπο και δεν κατασκευάζουν κάποια νέα ιδέα. Οι έννοιες χάνουν την πληρότητά τους και μοιάζουν να διασκορπίζονται σε ένα ή περισσότερα από τα απολύτως βασικά στοιχεία τους. Η διαδικασία των συνειρμών λειτουργεί με «ξερά» αποσπάσματα ιδεών και εννοιών, έτσι ώστε ένα κανονικό άτομο να τους εκλάβει ως λανθασμένους, παράξενους και παντελώς απρόβλεπτους. Συχνά, η σκέψη κόβεται στο μέσον μιας ιδέας ή στην απόπειρα να περάσει σε μια άλλη. Επίσης, η σκέψη μπορεί να σταματήσει τελείως, τουλάχιστον σε ό,τι έχει να κάνει με μια συνειδητή διαδικασία (οι λεγόμενοι φραγμοί). Αντί μια σκέψη να μπορεί να διατηρηθεί, καινούργιες ιδέες παρουσιάζονται, τις οποίες ούτε ο ασθενής ούτε ο παρατηρητής μπορεί να τοποθετήσει σε σχέση με την προηγούμενη σκέψη. Εκτός από τα σημάδια της «επιδείνωσης», συναντούμε ψευδαισθήσεις, παραληρήματα, σύγχυση, καταπληξία, μανιακή και μελαγχολική διακύμανση, καθώς και κατατονικά συμπτώματα. Πολλά από αυτά τα δευτερεύοντα συμπτώματα είναι «ιδιαιτέρως σχιζοφρενικά».

Κριτική της έννοιας της σχιζοφρένειας

O Bleuler κατέτασσε στα πρωτογενή συμπτώματα το «εκτός θέματος» ομιλείν και σκέπτεσθαι (Vorbeireden ή Vorbeidenken) παράγοντας τις «κατ’ εφαπτομένη, άτοπες, απρόσφορες ή κατά προσέγγιση» απαντήσεις που δίνει κάποιος, ακόμη και στις πιο απλές και στοιχειώδεις ερωτήσεις, καθώς και τη «λυκοφωτική κατάσταση» (Dämmerzustand) του υστερικού συνδρόμου του Ganser, απορροφώντας το σχεδόν συνολικά στη σχιζοφρένεια. Κατ’ αυτόν, άλλωστε, η διάγνωση της σχιζοφρένειας δεν μπορεί ποτέ να αποκλειστεί με βεβαιότητα, αφού η διαφορά της από την υστερική νεύρωση είναι καθαρά θέμα βαθμού. Το έργο του δεν επιτρέπει, στην ουσία, τη διαφοροποίηση ανάμεσα στην υστερία και τη σχιζοφρένεια επειδή ο ίδιος θεωρούσε ότι η υστερία μπορούσε να έχει μια σχιζοφρενική νευρολογική βάση: ο Bleuler δημιουργεί με τη λογική της ταυτότητας μία ολόκληρη μέθοδο. Μετά βέβαια τον πρώτο παγκόσμιο πόλεμο, η κριτική που του ασκείται είναι ξεκάθαρη.

Έτσι, για παράδειγμα, σύμφωνα με τον Νayrac: «Είναι αντιεπιστημονικό να σκιαγραφούμε μια νόσο από το όνομα ενός εκ των συμπτωμάτων, όταν αυτό το σύμπτωμα δεν είναι εξειδικευμένο και δεν μπορούμε να υποστηρίξουμε –και δεν είναι μόνο ζήτημα αρχής –ότι η σχιζοφρένεια αποτελεί ένα εξειδικευμένο σύμπτωμα πρώιμης άνοιας και τίποτα άλλο. Το να ονομάσουμε την πνευμονία “θωρακική πύκνωση” θα μας οδηγούσε στο να τοποθετήσουμε την οροϊνώδη πλευρίτιδα στο πλαίσιο της πνευμονίας. […] Με τον ίδιο τρόπο, το να ονομάσουμε την πρώιμη άνοια σχιζοφρένεια θα μας οδηγήσει στο να τοποθετήσουμε στην πρώιμη άνοια όλες τις κλινικές εικόνες που παρουσιάζουν μια κάποια αποσύνθεση της προσωπικότητας: ορισμένες μελαγχολίες, το σύνδρομο του Cotard, έναν σεβαστό αριθμό χρόνιων παραληρημάτων και πόσα άλλα. Ολόκληρη η ψυχιατρική τείνει να απορροφηθεί από τη σχιζοφρένεια».⁷ Η μπλοϋλεριανή έννοια γνώρισε επίσης μεγάλη επιτυχία και στη Ρωσία.⁸

Παρόλα αυτά, ο Karl Jaspers είχε συνείδηση των κινδύνων του «μπλοϋλερισμού»: «Η έννοια “άρρωστος” συνοψίζει τις πιο ετερογενείς ψυχικές αλήθειες. “Άρρωστος” είναι μια γενική έννοια χωρίς ιδιαίτερη αξία, που περικλείει όλες τις πιθανές αρνητικές αξίες. Η κρίση «άρρωστος» στη γενικότητά της δεν σημαίνει, λοιπόν, απολύτως τίποτα στον χώρο του ψυχικού, μιας και αυτός ο όρος περιέχει το ανόητο και το ευφυές μαζί, περιέχει όλους τους ανθρώπους. […] Με τη λέξη “άρρωστος” χαρακτηρίζουμε πρώτα την ύπαρξη μιας ελαττωματικής αξίας, καταλαβαίνουμε όμως αργότερα ότι το “να είναι κανείς άρρωστος” είναι ένα γεγονός και η διάγνωση της αρρώστιας γίνεται με εμπειρικό τρόπο. Έτσι, διαμορφώνεται η χοντροκομμένη πίστη, κυρίως σε αυτούς που δεν είναι κατ’ επάγγελμα γιατροί, ότι κάποιος είναι ή δεν είναι άρρωστος (απομεινάρι της παλιάς πίστης στους δαίμονες, αλλά σε πιο ορθολογική μορφή)».⁹

Ο φιλόσοφος είναι δίχως έλεος για τους «μπλοϋλεριστές»: «Από όλες αυτές τις δυσκολίες η ιατρική προσπαθεί να διασωθεί δηλώνοντας ότι μόνο τα ψυχικά φαινόμενα που βασίζονται σε παθογενή εγκεφαλικά φαινόμενα είναι παθογενή».¹⁰ Σήμερα, το να διαβάσουμε Bleuler μας επιτρέπει να προσεγγίσουμε μία από τις μεγαλύτερες επιστημονικές διαμάχες του 20^ου αιώνα. Γνώση ή πίστη, το ερώτημα του Jaspers επιβάλλεται γιατί η ιστορία της σχιζοφρένειας θα είναι η ιστορία της ψυχιατρικής.

Ιστορικά στοιχεία της εξέλιξης των ψυχώσεων σχετικά με τη διαφωνία του Freud με τον Bleuler επί του όρου σχιζοφρένεια (1845-1911)

Μια αναλυτική αρχαιολογία της θεωρίας των ψυχώσεων κρίνεται απαραίτητη για να ξεκαθαριστούν οι κινήσεις που απαίτησαν τον βασικό διαχωρισμό της νεύρωσης και της ψύχωσης και άνοιξαν δρόμο σε μια διαμάχη τόσο νοσογραφική όσο και τεχνική σχετικά με την ψυχοπαθολογία, συμπεριλαμβανομένης και της ίδιας της ψυχανάλυσης. Καταρχάς, ο όρος «ψύχωση» εμφανίζεται για πρώτη φορά το 1845. Τον όρο εισάγει ο Εrnst von Feuchtersleben, αυστριακός ψυχίατρος, για να αντικαταστήσει τον όρο «τρέλα». Είναι η πρώτη φορά που αντιπαρατίθεται η ψύχωση με τη νεύρωση για να αποδοθεί, στην ουσία, το σύνολο των λεγόμενων οργανικών-ψυχικών ή ψυχικών ασθενειών, κάτι που στη συνέχεια θα περιοριστεί στις τρείς μεγάλες μοντέρνες μορφές της τρέλας: σχιζοφρένεια, παράνοια και μανιακοκαταθλιπτική ψύχωση. Ήδη από το 1894 ο όρος χρησιμοποιήθηκε από τον ίδιο τον Freud για να περιγράψει την ασυνείδητη ανακατασκευή του υποκειμένου μιας παραληρητικής ή ψευδαισθητικής πραγματικότητας.

Στην προσπάθειά του να δώσει στην ψύχωση έναν ορισμό που θα επέτρεπε την ένταξή της στο δομικό πλαίσιο της ψυχανάλυσης (νεύρωση, ψύχωση, διαστροφή), ο Freud προσκρούει στη νοσογραφική διαμάχη που τελειώνει τη διένεξή του με τον Jung και τον Bleuler. Στη θέση του καινούργιου όρου σχιζοφρένεια, που γίνεται περισσότερο γνωστός, όπως είδαμε, κυρίως μετά το 1911, ο Freud θα επιλέξει αυτόν της παράνοιας, όρο που εισήγαγε το 1842 στη γερμανική ψυχιατρική ο Johan Christian Heinroth και στη γαλλική ψυχιατρική, το 1887, ο Jules Seglas. Στην αλληλογραφία του Freud με τον Jung μπορεί κανείς να κατανοήσει με τον καλύτερο τρόπο την επεξεργασία του φροϋδικού δόγματος της ψύχωσης μεταξύ 1909 και 1911. Ενάντια στον Bleuler, ο Freud επιλέγει την ορολογία του Kraepelin, υιοθετώντας την ιδέα μιας διάσπασης της συνείδησης, αλλά ευνοώντας την έννοια της παράνοιας έναντι αυτής της σχιζοφρένειας, την οποία θεωρεί ως το δομικό μοντέλο της ψύχωσης, όπως η υστερία ήταν το πρωτότυπο της νεύρωσης.

Το 1911, ο Freud, αφού αναλύσει τις Αναμνήσεις ενός ψυχοπαθούς, του Schreber, θα περιγράψει την παράνοια ως το παραδειγματικό μοντέλο της ψυχαναλυτικής κλινικής των ψυχώσεων. Θα δώσει, λοιπόν, τη δική του νοσογραφική εκδοχή: «Υποστηρίζω το καθ’ όλα δικαιολογημένο διάβημα του Kraepelin να συγχωνεύσει αυτό που στο παρελθόν ονομάζαμε παράνοια με την κατατονία και άλλες μορφές σε μία νέα κλινική οντότητα, για την οποία για να είμαι ειλικρινής η ονομασία πρώιμη άνοια (dementia praecox) επελέγη με έναν τρόπο ιδιαιτέρως αδέξιο. Ενάντια στη μπλοϋλεριανή ονομασία της σχιζοφρένειας για τον τομέα που αφορά τις ίδιες μορφές, θα μπορούσαμε, με τον ίδιο τρόπο, να φέρουμε ένσταση στο ότι η ονομασία δεν μοιάζει κατάλληλη για χρήση, εδώ και τόσο καιρό μάλιστα ώστε να μην θυμόμαστε τη κύρια σημασία της».¹¹

Έτσι, λοιπόν, ο Freud, επιλέγοντας την παλιά ορολογία της πρώιμης άνοιας και όχι αυτή που πρότεινε ο Bleuler (σχιζοφρένεια) και ευνοώντας στην ουσία τον όρο παράνοια, θα διαφωνήσει με τον Jung, ο οποίος, όπως και ο δάσκαλός του και διευθύνων καθηγητής της διδακτορικής διατριβής του (ο Bleuler), θα αντικαταστήσει τον όρο πρώιμη άνοια με τον όρο σχιζοφρένεια.